Fadeeva N.I. 1 , Yavorskaya S.D. 1,2 , Dolina O.V. 3 , Luchnikova E.V. 2 , Chubarova G.D. 4 , Ilichev A.V. 4 , Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Russia

2 Consultative and Diagnostic Center of Russian State Medical University, Russia

3 Altai Regional Diagnostic Center, Russia

4 Closed Joint-Stock Company “Sky LTD”, Russia

Adenomyosis: new therapeutic options

Резюме. Проведено открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Эндоферин у 25 пациенток репродуктивного возраста с гистологически подтвержденным диагнозом аденомиоз. Наличие диффузной формы аденомиоза II-III степени выявлено в 11 (44%) случаях и диффузно-узловой формой - в 14 (56%) случаях. В чистом виде аденомиоз встречался в 14 (56%) случаях, в сочетании с миомой матки - в 9 (36%), в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (одна пациентка - с эндометриозом влагалища, одна - с эндометриозом яичника) - в 2 (8%) случаях. По окончанию терапии, в течение 3 менструальных циклов, меноррагии исчезли в 100% случаев, гиперполименорея - в 61%, альгодисменорея - в 53%, у каждой третьей (36%) пациентки уменьшились размеры и объем матки. Клиническая эффективность Эндоферина при аденомиозе подтверждается результатами иммуноморфологического исследования биоптатов миометрия, которые свидетельствуют о снижении распространенности эндометриозных гетеротопий на 20% и активности аденомиоза на 40%. В процессе лечения Эндоферином и после его окончания уровень гормонов (эстрогены и прогестерон) находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках.

Ключевые слова: аденомиоз, медикаментозная терапия.

Summary. An open randomized trial was conducted to evaluate the efficacy and safety of Endoferin in 25 patients of reproductive age with a histologically confirmed diagnosis of adenomyosis. The presence of a diffuse form of adenomyosis of II-III degree was revealed in 11 (44%) cases and diffusive-nodal form - in 14 (56%) cases. In a pure form, adenomyosis occurred in 14 (56%) cases, in combination with uterine myoma - in 9 (36%), in combination with external genital endometriosis (one patient with endometriosis of the vagina, one with endometriosis of the ovary) - in 2 (8%) cases. At the end of therapy, during 3 menstrual cycles, menorrhagia disappeared in 100% of cases, hyperpolymenorea - in 61%, algodismenorea - in 53%, in every third (36%) patients the size and volume of alvus decreased. The clinical efficacy of Endoferin in case of adenomyosis has been confirmed by the results of immunomorphology study of myometrium biopsy specimens, which indicate 20% decrease in the prevalence of endometriotic heterotopia and an adenomyosis activity by 40%. In the course of treatment with Endoferin and after its termination, the level of hormones (estrogens and progesterone) was within the norm, which indicated the absence of a depressive effect of the drug on steroidogenesis in ovaries.

Keywords: adenomyosis, medicamentous therapy.

Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриоидного происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также очаговую, кистозную и узловую формы . Данное заболевание встречается у 7-50% женщин репродуктивного возраста, ассоциируется с наследственным фактором, сочетается с нарушениями гормонального и иммунного гомеостаза . Для больных аденомиозом характерно хроническое течение, клиника дисменореи и меноррагий вплоть до развития анемии, стойкий болевой синдром , следствием которых является ухудшение общего состояния здоровья, снижение работоспособности и качества жизни.

Диагностика аденомиоза основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) матки, а также гистероскопии, выполненной сразу после менструации, что позволяет обнаружить эндометриоидные гетеротопии при их расположении в подслизистом слое стенки матки. Окончательное подтверждение наличия аденомиоза основывается на патоморфологическом исследовании удаленного во время операции органа, реже - при прицельном взятии биоптата миометрия в условиях гистероскопии .

Лечение аденомиоза - длительный и не всегда благодарный процесс. Основное направление - эмпирическая медикаментозная терапия (прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона), которая имеет ряд серьезных противопоказаний и осложнений . После отмены медикаментозного лечения высок риск развития рецидивов, что повышает необходимость хирургического удаления матки .

Таким образом, аденомиоз - хроническая патология. Универсальных методов лечение аденомиоза - заболевания, широко распространенного у пациенток репродуктивного возраста, - сегодня не существует. Зарегистрированные лекарственные средства для лечения аденомиоза имеют ряд противопоказаний и осложнений, что исключает возможность длительного и широкого применения, а их отмена часто приводит к рецидиву заболевания. Поиск новых, эффективных методов лечения аденомиоза, позволяющих, не нарушая гормональный баланс в организме, устранить типичную симптоматику заболевания и восстановить утраченную репродуктивную функцию, представляется чрезвычайно актуальным.

В рамках клинического открытого рандомизированного исследования по эффективности и безопасности эндоферина (ЗАО «Скай ЛТД») у пациенток с эндометриозом были обследованы и пролечены 25 женщин в возрасте от 25 до 45 лет. Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие клиники аденомиоза, гистологическое подтверждение диагноза и добровольное согласие на участие (подписано информированное согласие). Критерии исключения: беременность, медикаментозная гормонотерапия за 6 месяцев до проведения исследования, тяжелая соматическая патология.

Все пациентки получали препарат Эндоферин, который вводился внутримышечно - по 1 инъекции в день в дозе 0,3 мг. Курс составлял по 10 инъекций в первую фазу менструального цикла в течение трех месяцев (всего 30 инъекций).

Эндоферин представляет собой порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного введения по 0,3 мг во флаконах в упаковке №10. Препарат Эндоферин (разработчик ЗАО «Скай ЛТД») является хроматографически очищенным компонентом фолликулярной жидкости крупного рогатого скота. Основой биологического действия препарата является ряд белков суперсемейства TGF -?. Препарат показал высокую эффективность в доклинических испытаниях на индуциpованном эндометpиозе у cамок кpыc линии Виcтаp .

Исходно и после 20 инъекций эндоферина, а также через четыре месяца от начала терапии проводилась оценка клинических характеристик. Был определен уровень эстрадиола в 1-й фазе менструального цикла, прогестерона - во 2-й фазе цикла, онкомаркера СА-125 (повышение характерно для эндометриоза) . Проведена эхография органов малого таза, гистероскопия с биопсией миометрия и его гистологическим исследованием, выполненным на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул), и иммуноморфологическим исследованием, выполненным в НИИ морфологии человека РАМН (Москва).

Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.1. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (?). Значения непрерывных величин представляли в виде М±?. Нормальность распределения признаков оценивали по эксцессу и асимметрии. В случаях нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента. Значения качественных признаков представляли в виде наблюдаемых частот и в процентах, для сравнения которых использовали непараметрические критерии? 2 с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера. При оценке качественных признаков двух связанных выборок (одна группа до и после лечения) использовали критерий Мак-Немара. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р≤0,05.

На момент включения в исследование средний возраст пациенток составил 40,2±5,6 года. Диффузная форма аденомиоза II-III степени выявлена в 11 (44%) случаях, диффузно-узловая в 14 (56%). В чистом виде аденомиоз наблюдали у 14 (56%) пациенток, в сочетании с миомой матки - у 9 (36%); в сочетании с наружным генитальным эндометриозом у 2 (8%) женщин (одна - с эндометриозом влагалища, вторая - с эндометриозом яичника). Ранее 14 (56%) пациенток уже получали различное медикаментозное лечение аденомиоза, в том числе 5 (20%) - агонистами рилизинг-факторов (аГнРГ).

При оценке соматического статуса было установлено, что каждая пятая пациентка имела гипертензию (20%) или нейроциркуляторную дистонию (20%), в сочетании с миокардиодистрофией (16%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у каждой второй (56%), мочевыводящих путей - у каждой третьей (36%). Патология, ассоциированная с нарушениями гормонального статуса, установлена у каждой второй пациентки, в виде дисфункции щитовидной железы - в 44% случаев, метаболического синдрома - в 20%, доброкачественных дисплазий молочных желез - в 36%.

У большинства пациенток гинекологический анамнез был отягощен факторами, способствующими развитию и прогрессированию аденомиоза: хронические воспалительные заболевания органов малого таза - у 16 (64%) женщин, деструктивные вмешательства на шейке матки - у 16 (64%), длительное использование внутриматочных контрацептивов - у 9 (36%). Репродуктивный анамнез также был отягощен медицинскими абортами (64%) и трубной беременностью (8%).

На момент начала исследования клинические проявления аденомиоза были установлены у всех 25 (100%) пациенток: альгодисменорея - у 19 (76%) , в том числе требующая применения анальгетиков у 17 (68%); гиперполименорея - у 18 (72%); скудные кровянистые выделения до и после менструации - у 15 (60%). Хронические железодефицитные анемии как последствие обильных менструаций имели место у каждой пятой пациентки (20%).

По данным УЗИ, у всех 25 (100%) пациенток имелись ультразвуковые критерии аденомиоза, увеличение размеров матки и ее объема. Объем матки меньше 100 см 3 имели 11 (44%) женщин, более 100 см 3 - 14 (56%), в том числе у 4 (16%) из них размеры матки превышали 200 см 3 .

На момент окончания курса терапии препаратом Эндоферин гиперполименорея исчезла у 11 из 18 ее имевших (p=0,004), у 5 (28%) пациенток кровопотеря значительно уменьшилась, оставалась прежней только у двух (11%). Анемия как следствие гиперполименореи после проведения курса лечения установлена только у 1 из 5 пациенток, имеющих ее на момент включения в программу (p=0,1).

Симптом скудных кровянистых выделений до и после менструации как самый характерный для аденомиоза у всех пациенток (100%) отсутствовал (p<0,001).

Болезненные менструации, требующие применения анальгетиков, наблюдались у 17 (68%) женщин. После лечения исчезновение симптома отмечено у 9 (53% от имевших) (p=0,01), улучшение - у 8 (47% от имевших).

При сравнении результатов УЗИ до и после лечения выявлено, что объем матки уменьшился у 12 (48%) пациенток (p=0,0001), у остальных 13 (52%) - остался без изменений. Это было расценено как положительный результат, поскольку у 10 из них отмечался быстрый рост матки до начала лечения и/или значительное ее увеличение за счет диффузно-узловой формы, у 3 пациенток выявлено сочетание аденомиоза и миомы матки.

По данным гистероскопии, перед началом лечения очаги аденомиоза визуально выявлялись в 23 (92%) случаях, тогда как после курса терапии - у 18 (72%) пациенток (p=0,06).

Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у пациенток с аденомиозом до и после терапии эндоферином представлены в таблице.

Таблица. Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у 25 пациенток с аденомиозом до и после лечения Эндоферином

Исследование биоптатов миометрия	До лечения			После лечения
	Аденомиоз отсутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть		Адено- миоз от- сутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть
		активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)		активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)
Гистологическое
Иммуноморфологическое

По окончанию курса терапии, по данным гистологического исследования биоптатов миометрия, аденомиоз отсутствовал у 48% женщин (p=0,0001), у остальных имело место уменьшение эндометриоидных гетеротопий на 20%. По данным иммуноморфологического исследования, активность аденомиоза снизилась на 40% (p=0,1) (рисунок).

В процессе лечения эндоферином и после его окончания уровень половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у всех 25 пациенток находился в нормативных пределах, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках. Кроме того, исчезновение и уменьшение симптомов аденомиоза сочеталось в 5 случаях с нормализацией изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125 (p=0,01).

В ходе исследования на фоне внутримышечного введения препарата Эндоферин были зафиксированы следующие побочные явления: прибавка массы тела (44%); повышение либидо (28%); появление привкуса (металлического, горького) при введении препарата (20%).

Выводы:

1. Эффективность терапии аденомио-за препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов приводит к:

а) клиническому исчезновению меноррагий в 100% случаев, гиперполименореи - в 61%, альгодисменореи - в 53% случаев;

б) стабилизации размеров матки при ее исходно быстром росте в 52% случаев, уменьшению размеров матки - в 36% случаев;

в) уменьшению распространенности эндометриозных гетеротопий, по данным гистологии биоптата эндометрия, у каждой пятой пациентки (20%).

2. Проведение курса лечения аденомиоза препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов (по 10 инъекций - за цикл) у женщин репродуктивного возраста не сопровождается угнетением стероидогенеза в яичниках и способствует нормализации изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125.

3. Продемонстрированная клиническая эффективность Эндоферина в лечении эндометриоза (аденомиоза) при отсутствии его негативного влияния на функцию яичников, а также незначительность побочных эффектов при его применении позволяют рекомендовать этот препарат для терапии пациенток репродуктивного возраста с диффузными и диффузно-узловыми формами аденомиоза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: Клинические рекомендации. - М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. - М., 2006. - 411 с.

3. Ванин А.Ф., Зайратьянц О.В., Сереженков В.А. и др. // Проблемы репродукции. - 2009. - Т.15, №5. - С.52-58.

4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. - М., 2007. - 794 с.

5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C. // Fm. Fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Медицинские новости. - 2017. - №5. - С. 13-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Адамян Л.В.

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классификация; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; традиционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению. Обследование, лечение и мониторинг более 1300 больных эндометриозом позволили определить собственные позиции авторов статьи в отношении морфофункциональных, эндокринологических, иммунологических, биохимических, генетических аспектов эндометриоза и разработать альтернативные программы лечения.

Концепции этиопатогенеза

Определение эндометриоза как процесса, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, сохраняется неизменным на протяжении последнего столетия. Приорететными остаются следующие основные теории возникновения эндометриоза:

имплантационная теория, базирущаяся на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость, описанная в 1921 г. J.A. Sampson. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи, мышц;

метапластическая теория, объясняющая появление эндометриоподобной ткани метаплазией мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей;

дизонтогенетическая теория, основывающаяся на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала. По наблюдениям авторов статьи, эндометриоидное поражение часто сочетается с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки, затрудняющие нормальный отток менструальной крови).

Ключевой момент развития эндометриоза - возникновение эндометриоидной гетеротопии - пока не объяснен ни одной из теорий. Несомненно, что для этого необходимо, чтобы эндометриальные клетки обладали повышенной способностью к имплантации, а защитные силы организма были недостаточны для обеспечения клиренса эктопических эндометриальных клеток. Реализация этих условий возможна под воздействием одного или нескольких факторов: гормонального дисбаланса; неблагоприятной экологии; генетической предрасположенности; расстройств иммунитета; воспаления; механической травмы; нарушений в системах протеолиза, ангиогенеза и метаболизма железа.

Эндометриоз как генетически обусловленная патология - одна из новейших концепций, в основе которой лежит наличие семейных форм заболевания, частое сочетание эндометриоза с пороками развития урогенитального тракта и других органов, а также особенности течения эндометриоза (раннее начало, тяжелое течение, рецидивы, резистентность к лечению) при наследственных формах заболевания.Авторами статьи описаны случаи эндометриоза у матери и восьми дочерей (эндометриоз различной локализации), у матери и двух дочерей (эндометриоидные кисты яичников), эндометриоз у сестер-близнецов. На основании цитогенетических исследований установлены взаимосвязь антигена HLA (Human leucocyte antigen) с эндометриозом, количественные и структурные изменения хромосом в эндометриальных клетках (увеличение гетерозиготности хромосомы 17, анеуплоидия), высказано предположение, что двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать и независимо развиваться из разных клонов. Обнаружение специфических генетических маркеров в перспективе позволит выявлять генетическую предрасположенность, проводить профилактику и диагностировать доклинические стадии заболевания.

Иммунологические аспекты эндометриоза интенсивно изучаются с 1978 г. Представляют интерес данные о наличии у больных эндометриозом изменений общего и местного иммунитета, которым отводится определенная роль в развитии и прогрессировании заболевания. Некоторые исследователи полагают, что эндометриоидные клетки обладают настолько мощным агрессивным потенциалом, что вызывают повреждения иммунной системы.

Полученные авторами статьи прижизненные фазово-интерференционные изображения клеток перитонеальной жидкости и периферической крови больных глубоким инфильтративным эндометриозом убедительно свидетельствуют об активном участии иммунной системы в патогенезе этого заболевания. Большинство современных исследований посвящено роли перитонеальных макрофагов, цитокинов, интегринов, факторов роста, ангиогенеза и протеолиза, благоприятствующих имплантации клеток эндометрия и обусловливающих провоспалительные изменения перитонеальной среды.В последнее время выдвигаются предположения о влиянии неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнения окружающей среды вредными продуктами промышленного производства (в частности, диоксинами), на возникновение эндометриоза.

Таким образом, основными этиопатогенетическими факторами эндометриоза следует считать ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, гематогенное и лимфогенное метастазирование, генетическую предрасположенность, ятрогенную диссеминацию, нарушения системы протеолиза. Факторами риска развития эндометриоза считают гиперэстрогению, раннее менархе, обильные и длительные менструации, нарушения оттока менструальной крови, неблагоприятную экологию, ожирение, курение, стресс.

Терминология и классификации

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, - на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).«Внутренний эндометриоз» в последние годы все чаще рассматривается как совершенно особое заболевание и обозначается термином «аденомиоз». Сравнительный анализ морфофункциональных особенностей внутреннего и наружного эндометриоза позволил ряду исследователей высказать предположение, что ретроцервикальный эндометриоз является «наружным» вариантом аденомиоза (adenomyosis externa). Насчитывается более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе: интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, ни одна из которых не признана универсальной. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия - минимальный эндометриоз (1–5 баллов), II стадия - легкий эндометриоз (6–15 баллов), III стадия - умеренный эндометриоз (16–40 баллов), IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Классификация не лишена недостатков, главные из которых - частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания.Авторы статьи применяют собственные клинические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения эндометриоидных гетеротопий. Несомненно, что истинная тяжесть заболевания определяется той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания.

Малигнизация эндометриоза

Впервые о злокачественном перерождении эндометриоза сообщил J.A. Sampson в 1925 г., определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: присутствие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе; возникновение опухоли в эндометриоидной ткани; полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками.

Клиническое течение малигнизированного эндометриоза характеризуется быстрым ростом опухоли, ее большими размерами, резким повышением уровней онкомаркеров. Прогноз течения неблагоприятный, выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных - 10%. Наиболее частый вариант злокачественных опухолей в эндометриоидных гетеротопиях - эндометриоидная карцинома (около 70%). При распространенном эндометриозе, даже после удаления матки и придатков, сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза, чему может способствовать назначение эстрогенной заместительной терапии.

Экстрагенитальный эндометриоз

Редкими формами эндометриоза, нуждающимися в особом подходе, являются экстрагенитальные очаги, которые могут существовать как самостоятельное заболевание или быть компонентами сочетанного поражения. В 1989 г. Markham и Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза: класс I - кишечный; класс U - мочевой; класс L - бронхолегочный; класс О - эндометриоз других органов. Каждая группа включает варианты заболевания с наличием дефекта (с облитерацией или без) пораженного органа или без такового, что является принципиально важным при определении лечебной тактики.

Диагностика

Ф. Конинкс в 1994 г. предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами, называть «эндометриоидной болезнью». Аденомиоз выявляется в гистологических препаратах у 30% женщин, подвергшихся тотальной гистерэктомии. Частота наружного эндометриоза предположительно составляет 7–10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием и 80% у женщин с тазовыми болями. Эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет), нередко сочетаясь с миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, обструктивными пороками развития половых органов.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза возможен лишь при непосредственной визуализации очагов, подтвержденной гистологическим исследованием, при котором выявляется не менее двух из следующих признаков: эндометриальный эпителий; эндометриальные железы; эндометриальная строма; гемосидеринсодержащие макрофаги. Следует помнить, что в 25% случаев в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% случаев морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины.Окончательный диагноз аденомиоза также устанавливают путем патоморфологического исследования материала при обнаружении следующих признаков: наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2,5 мм от базального слоя эндометрия; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон; увеличение желез и стромы, окружающей гиперплазированные гладкомышечные волокна матки; наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений.

Наиболее важными клиническими симптомами эндометриоза, определяющими показания к лечению, являются тазовые боли, нарушение нормальных менструальных кровотечений, бесплодие, расстройства функции тазовых органов. Степень выраженности и набор проявлений болезни индивидуально варьируют. Характерный для аденомиоза симптом - менометроррагия и перименструальные кровянистые выделения по типу «мазни», обусловлен как циклическими превращениями эктопического эндометрия, так и нарушением сократительной функции матки. Тазовые боли как правило усиливающиеся накануне и во время менструации типичны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза.

Жалобы на диспареунию предъявляют 26–70% пациенток, страдающих эндометриозом с преимущественным поражением ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок. Этот симптом обусловлен как облитерацией позадиматочного пространства спайками, иммобилизацией нижних отделов кишечника, так и непосредственным поражением нервных волокон эндометриозом. Достаточно частое явление - отсутствие болей при эндометриоидных кистах значительных размеров. В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют эндометриозу брюшины малого таза легкой и умеренной степени распространения и, предположительно, обусловлены изменениями секреции простагландинов и другими провоспалительными изменениями перитонеальной среды. При оценке выраженности болей полагаются на субъективную оценку пациентки, которая в значительной степени зависит от ее личностных особенностей (психоэмоциональных, социально-демографических).

Другим симптомом, cвойственным эндометриозу (при отсутствии иных видимых причин), является бесплодие, сопутствующее этой патологии в 46–50%. Причинно-следственные связи между этими двумя состояниями не всегда ясны. Для отдельных вариантов эндометриоза доказано, что бесплодие становится прямым следствием таких анатомических повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами. Более спорна роль факторов, предположительно участвующих в развитии эндометриоза или являющихся его следствием: нарушений соотношения уровней гормонов, приводящих к неполноценной овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; расстройств местного (повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение супрессорно/цитотоксической популяции Т-лимфоцитов, факторов роста, активности системы протеолиза) и общего (снижение количества Т-хелперов/индукторов и активированных Т-лимфоцитов, повышение активности естественных киллеров, увеличение содержания Т-супрессоров/цитотоксичных клеток) иммунитета.

Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику УЗИ и лапароскопии, остается бимануальное гинекологическое исследование, позволяющее обнаружить, в зависимости от формы заболевания, опухолевидное образование в области придатков матки, увеличение матки и ограничение ее подвижности, уплотнение в ретроцервикальной области, болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок. При эндометриозе влагалищной части шейки матки и влагалища при осмотре видны эндометриоидные образования.

Сравнительные исследования эффективности различных методов позволили определить диагностический комплекс, который с наибольшей степенью точности устанавливает клинико-анатомический вариант эндометриоза. УЗИ считают оптимальным и общедоступным скрининговым методом в алгоритме обследования больных с различными формами эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз, аденомиоз), хотя он и не позволяет выявить поверхностные имплантаты. По мере повышения качества диагностики аденомиоза с помощью УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) применение гистеросальпингографии становится все менее актуальным, тем более что диагностическая ценность этого метода ограничена. МРТ и СКТ имеют наибольшую диагностическую значимость при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметрия, позволяя определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние всей полости малого таза. Для диагностики эндометриоза шейки матки ценными методами являются кольпоскопия и гистероцервикоскопия.

Наиболее точным методом диагностики наружного эндометриоза в настоящее время является лапароскопия. В литературе описано более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза: красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папиллярные очаги, классические черные очаги, белые очаги, рубцовая ткань с некоторой пигментацией или без нее, атипичные очаги и др. Наличие синдрома Алена - Мастерса косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически - в 60–80% случаев).

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98–100%. Для ретроцервикального эндометриоза характерна полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.

Аденомиоз, диффузно поражающий всю толщу стенки матки с вовлечением серозной оболочки, обусловливает характерный «мраморный» рисунок и бледность серозного покрова, равномерное увеличение размеров матки или, при очаговых и узловых формах, резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза, гиперплазию миометрия. Эффективность диагностики внутреннего эндометриоза с помощью гистероскопии является спорной, так как визуальные критерии крайне субъективны, а патогномоничный признак - зияние эндометриоидных ходов с поступающим из них геморрагическим отделяемым - встречается крайне редко.

Некоторые авторы предлагают выполнять при гистероскопии биопсию миометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Все большее значение в диагностике эндометриоза и дифференциальной диагностике его и злокачественной опухоли приобретает обнаружение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступно в настоящее время выявление онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 . Авторы статьи разработали методику их комплексного определения с целью мониторинга течения эндометриоза.

Альтернативные методы ведения больных эндометриозом

Лечение эндометриоза в последние годы стало наиболее широко дискутируемым аспектом этой проблемы. Бесспорное на сегодняшний день положение - невозможность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из воздействий, кроме хирургического, тогда как остальные методы лечения обеспечивают у ограниченного контингента больных снижение выраженности симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больной.

В качестве альтернативы можно рассматривать пробное (без верификации диагноза) медикаментозное лечение минимального и умеренного эндометриоза, а точнее, симптомов, предположительно обусловленных этим заболеванием. Такая терапия может быть предпринята лишь врачом, имеющим большой опыт лечения эндометриоза, при условии исключения объемных образований в брюшной полости, отсутствия других (негинекологических) возможных причин симптомов, и только после тщательного обследования больной.Авторы статьи считают недопустимым медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и приводит к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности.

Несмотря на данные ряда авторов о достаточно высокой эффективности гормональной терапии в отношении болевого симптома, преимущества ее положительного воздействия на фертильность перед хирургическим уничтожением очагов не доказаны (сообщаемая частота наступления беременности составляет 30–60% и 37–70%, соответственно), профилактическая ценность в отношении дальнейшего прогрессирования болезни сомнительна, а стоимость курса лечения сопоставима с таковой лапароскопии. С другой стороны, в отсутствие однозначных статистических данных в пользу хирургического или медикаментозного лечения минимального-умеренного эндометриоза право выбора остается за пациенткой.

Авторы статьи предпочитают хирургическое удаление очагов, адекватность которого зависит от опыта и эрудиции хирурга. При случайно выявленном при лапароскопии эндометриозе нужно удалить очаги без травмирования репродуктивных органов. Визуально определяемые границы эндометриоидного очага не всегда соответствуют истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать полноценность выполненного вмешательства.Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз авторы статьи удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическим - влагалищным доступом по собственной методике, по показаниям - с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

При эндометриоидных кистах принципиально важно полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и для предотвращения рецидивов, частота которых после применения альтернативных методик (пункции, дренирование кисты, деструкция капсулы путем различных воздействий) достигает 20%. При узловатой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнять реконструктивно-пластические операции молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.

Допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение больных аденомиозом, а также глубоким инфильтративным эндометриозом после уточнения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования. Лекарственная терапия может стать компонентом лечения, основная нагрузка на который ложится при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы синтетаз простагландинов), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебный эффект которых основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции.

Это гормональные контрацептивы, прогестагены (медроксипрогестерон), производные андрогенов (гестринон), антигонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (трипторелин, бусерелин); в настоящее время проводятся испытания антагонистов ГнРГ и прогестагенов нового поколения. Препарат нужно подбирать строго индивидуально, с учетом побочных эффектов, по возможности начиная с наименее агрессивного.В частности, агонисты ГнРГ следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы, даназол же, хотя и достаточно эффективен, в высоких ежедневных дозах (400–800 мг) оказывает неблагоприятное действие на желудочно-кишечный тракт, а также обладает андрогенизирующим и тератогенным потенциалом.

Дискутируется предоперационное назначение агонистов ГнРГ, сторонники которого обосновывают его целесообразность уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и инфильтративного компонента. С точки зрения авторов статьи это неоправданно, поскольку в результате такого воздействия затрудняются радикальное удаление гетеротопий за счет маскировки мелких очагов, идентификация истинных границ поражения при инфильтративных формах, вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты. Терапия агонистами ГнРГ показана в качестве первого этапа лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов в отсутствие облитерации. При наличии облитерации (частичной или полной) методом выбора является операция с привлечением смежных специалистов, с последующей гормональной терапией.

Послеоперационное лечение агонистами ГнРГ целесообразно проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижению риска повторных операций. Принципы терапии прикрытия (add-back) с целью снижения потери плотности костной ткани и редукции гипоэстрогенных эффектов при терапии агонистами ГнРГ включают: прогестагены; прогестагены + бифосфонаты; прогестагены в низких дозах + эстрогены.

Особое место среди вариантов гормонального лечения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него). Описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения. Принимая во внимание опасность как возможного рецидива, так и малигнизации остаточных очагов, эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения - одна из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленная непредсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой, и, тем более, медикаментозной терапией. С другой стороны, признавая роль системных нарушений в патогенезе эндометриоза, нельзя отрицать возможность появления эндометриоза de novo.

Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разных авторов, от 2% до 47%. Наиболее высока частота рецидивирования (19–45%) ретроцервикального эндометриоза, что связано как с трудностями определения истинных границ поражения при инфильтративных формах эндометриоза, так и с сознательным отказом от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов.

Таким образом, для эндометриоза характерны парадоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения. В самом деле, при доброкачественном характере заболевания возможно агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров - бессимптомным течением; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное их применение подавляет заболевание. Эти загадки стимулируют дальнейшее углубление и расширение как фундаментальных, так и клинических исследований по всем направлениям проблемы эндометриоза.

Cодержание:

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз это состояние, при котором, в толще мышечных стенок матки (миометрии), обнаруживаются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

Причины, по которым ткани слизистой оболочки матки начинают расти и внутри мышечных стенок матки, не установлены окончательно.

Признаки, характерные для очагов аденомиоза в стенках тела матки, выявляются во время УЗИ почти у 40% женщин репродуктивного возраста. У 60% женщин присутствие очагов аденомиоза в тканях матки диагностируется после удаления матки. Исходя из этого, некоторые эксперты предполагают, что такой рост эндометрия может быть нормальным феноменом, и что аденомиоз может быть только УЗИ феноменом, а не самостоятельным заболеванием.

Изображение (нужно показать на рисунке и нормальный эндометрий)

У многих женщин с аденомиозом мелкие очаги эндометрия рассеяны в толще мышечной ткани тела матки (диффузный аденомиоз). Присутствие 1-3 мелких очагов обозначается как аденомиоз I степени, присутствие 4-10 очагов обозначается как аденомиоз II степени, присутствие более 10 очагов обозначается как аденомиоз III степени.

Несколько реже, аденомиоз проявляется присутствием в мышечных стенках матки нескольких крупных очагов (очаговый или узловой аденомиоз). У некоторых женщин, в очагах аденомиоза происходит кровотечение, и в стенках матки образуются небольшие полости, заполненные кровью и разрушенным эндометрием (кистозный аденомиоз).

Какие симптомы могут ассоциироваться с присутствием аденомиоза и как они развиваются с течением времени?

Рост тканей эндометрия внутри полости матки и в очагах аденомиоза зависит от женских половых гормонов эстрогена и прогестерона.

Когда уровень этих гормонов повышается (вскоре после начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза быстро растут.

Когда уровень половых гормонов снижается (незадолго до начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза разрушаются.

Разрушение тканей эндометрия внутри полости матки проявляется менструальным кровотечением.

Циклическое разрушение и разрастание очагов аденомиоза, и связанная с этим воспалительная реакция, приводят к утолщению мышечной ткани матки.

У многих женщин, у которых во время УЗИ обнаруживаются признаки аденомиоза, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этим состоянием.

У некоторых женщин присутствие очагов аденомиоза ассоциируется с такими симптомами, как:

1. Чрезмерно обильные или продолжительные кровотечения из влагалища:

• менструации, которые продолжаются больше 7 дней;
• увеличение количества крови, теряемого во время менструации;
• нерегулярные кровянистые выделения в период между двумя менструациями;
• кровянистые выделения из влагалища после половых отношений.

2. Сильные боли во время менструации, боли во время половых отношений, хронические боли в области малого таза.

3. Трудности с зачатием ребенка.

У женщин репродуктивного возраста симптомы, ассоциированные с аденомиозом, чаще всего, либо остаются без изменения, либо усиливаются.

После наступления менопаузы (), у большинства женщин, обильные или нерегулярные кровянистые выделения, ассоциированные с аденомиозом, прекращаются.

У многих женщин, через несколько месяцев или лет после наступления менопаузы, боли, связанные с аденомиозом, могут пройти или стать слабее.

Возможности лечения для облегчения или устранения обильных кровотечений, болей в животе и/или бесплодия у женщин с аденомиозом

Проблема определения целесообразности лечения у женщин с признаками аденомиоза заключается в следующем:

• В настоящее время в медицинской литературе нет консенсуса относительно критериев диагностики аденомиоза. По мнению ряда авторов, присутствие очагов аденомиоза, может быть вариантом нормальной структуры матки.
• Перечисленные выше симптомы трудно связать непосредственно с аденомиозом, так как, кроме аденомиоза, у женщин репродуктивного возраста часто присутствуют и другие состояния/ заболевания (в том числе миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, нарушения овуляции и пр.), которые также могут вызывать нарушение характера менструации и хронические боли.
• Во многих случаях, во время УЗИ невозможно отличить очаги аденомиоза от миомы.
• Исключение связи перечисленных симптомов с эндометриозом возможно только после проведения операции.
• В настоящее время, единственной возможностью окончательного устранения очагов аденомиоза является операция по полному удалению матки. Для многих женщин репродуктивного возраста такое лечение неприемлемо и единственным вариантом лечения остаются симптоматические средства.

Из-за обозначенных выше диагностических трудностей, эффективность различных методов лечения при аденомиозе изучена весьма ограничено, а стандартизированные алгоритмы лечения не разработаны. Основное количество данных, относительно лечения аденомиоза происходит из низкокачественных исследований, включавших наблюдение за небольшими группами женщин, в течение коротких периодов времени.

Исходя из тех данных, что уже доступны по этому поводу, можно сделать следующие выводы относительно целесообразности продолжения обследования и лечения у женщин с УЗИ признаками аденомиоза:

1. Если у женщины нет никаких симптомов, продолжение какого-либо обследования или лечения по поводу аденомиоза бесполезно. В настоящее время не существует лечения, которое могло бы устранить очаги аденомиоза и представляло бы какую-то пользу для женщин, у которых нет никаких симптомов.

2. Если женщина планирует беременность в ближайшем будущем или если она уже пытается зачать ребенка и испытывает трудности с этим (паре не удалось зачать ребенка в течение 6 месяцев попыток), ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики других проблем, способных провоцировать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар .

Отрицательное влияние аденомиоза на вероятность зачатия окончательно не установлено, однако, если единственным нарушением, которое будет обнаружено у пары, будет аденомиоз у женщины, для пары может быть целесообразным решением выбрать проведение ЭКО с применением длинного протокола приема агонистов ГнРГ. В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что такая тактика может повышать вероятность зачатия.

3. Если женщина планирует беременность в будущем или больше не планирует беременность, и ее беспокоят слишком обильные/ продолжительные менструации, нерегулярные кровянистые выделения из влагалища или боли, ей рекомендуется пройти обследование и пробное симптоматическое лечение согласно алгоритму, представленному в основном руководстве по этой проблеме Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями .

Если симптоматическое лечение не поможет решить проблему, в зависимости от планов завести ребенка в будущем, женщина может воспользоваться несколькими возможностями хирургического лечения (удаление очагов аденомиоза, абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий, ФУЗ абляция, удаление матки), описанными в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин .

В ходе одного исследования, после проведения абляции эндометрия, обильные менструальные кровотечения прекратились у 28 женщин из 34 прошедших лечение.

В другом исследовании резекция эндометрия позволила значительно облегчить маточные кровотечения у 12 из 15 женщин, однако уменьшение болей наблюдалось только у 3 из 8 женщин.

Эффективность эмболизации маточных артерий при аденомиозе была изучена в ходе нескольких исследований. В одном исследовании было проведено наблюдение за 54 женщинами в течение 3 лет (или больше) после проведения эмболизации.

С учетом возрастающей частоты заболевания, генитальный эндометриоз становится одной из ведущих причин бесплодия М.М. Дамиров, 2004. Аденомиоз выявляется у 40-45% женщин с необъяснимым первичным и у 50-58% - со вторичным бесплодием. В.П. Баскаков и соавт., 2002.

Целью нашей работы было применение Ронколейкина (ООО «БИОТЕХ» Санкт-Петербург) в комплексной терапии больных аденомиозом, страдающих бесплодием.

Было проведено обследование и лечение 88 больных аденомиозом репродуктивного возраста. Диагноз был установлен при комплексном клиноко-лабораторном обследовании, с использованием дополнительных методов (гистероскопии, раздельном выскабливании матки, ультразвуковом исследовании по трансвагинальной методике в динамике менструального цикла).

Все пациентки были разделены на две группы: I группа (44 больные) – больные аденомиозом, получавшие получившие традиционную комплексную гормональную терапию,

II (основная) группа (44 больные) – больные аденомиозом в дополнение к традиционному лечению получавшие Ронколейкин.

Всем пациенткам гормональная терапия проводилась неместраном (5 мг еженедельно с кратностью приема 2 раза в неделю) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Дополнительно больным II группы после проведения гистероскопии с раздельным выскабливанием матки на 2, 3, 6, 9 и 11 дни назначали Ронколейкин по следующей методике: 0,25 мг Ронколейкина разводили в 2 мл 0.9% раствора NaCL, доводили объем до 50 мл с добавлением 0,5 мл 10% раствора человеческого альбумина и, через полипропиленовый катетер, введенный в полость матки до уровня дна в течение 6 часов орошали ее со свободным вытеканием жидкости через цервикальный канал. Одновременно 0,5 мг Ронколейкина, растворенного в 2 мл воды для инъекций, вводили подкожно по 0,5 мл в четыре точки. Динамическое наблюдение за пациентками с ультразвуковым контролем проводили в течение курса терапии и 12 месяцев после ее окончания.

Через месяц после окончания курса гормональной терапии - после восстановления менструальной функции, беременность запланировали 16 пациенток I группы и 18 пациенток II группы, страдавших бесплодием, остальные женщины в течение всего периода наблюдения использовали барьерный метод контрацепции.

В первые 3 месяца после окончания основного курса лечения беременность наступила у 10 женщин II группы и только у 2 – I группы, в течение последующих трех месяцев беременность наступила у 7 пациенток II группы и 4 – I группы. За последующие 6 месяцев наблюдения, у одной оставшейся пациентки II группы беременность так и не наступила, а в I группе наступила у 2 женщин. В результате к концу года наблюдения после окончания лечения жалобы на бесплодие предъявляли 8 пациенток первой группы и 1 пациентка второй. В итоге, реализовали свое желание забеременеть 17 пациенток из 18 (94,4%) основной (второй) группы и только 8 пациенток – из 16 (50%) (р0,01) , получавших традиционную терапию.

Таким образом, сочетанное системное и местное (внутриматочное) введение высокоактивного иммунотропного препарата рекомбинантного IL-2 – Ронколейкина открывает новые перспективы в комплексной терапии аденомиоза и дает возможность улучшить результаты лечения, одним из показателей которого является восстановление репродуктивной функции.

Помогите пожалуйста, мужу очень нужен мальчик. У меня старшая дочь от предыдущего брака, потом у нас родилась совместная дочка. Теперь муж прямо требует мальчика. Готов даже на ЭКо с посадкой эмбриона нужного пола. Но мне моя гинекология сказала что ЭКО точно не для меня, гормональная подготовка очень плохо скажется на моих сосудах и давлении. Вплоть до инсульта. Мужу об этом тоже говорила. Он собирается меня везти ща границу из-за того что в наших клиниках (мы были в двух) подсадку по полу сказали могут сделать только по показаниям здоровья, а мое здоровье вообще ЭКО может не перенести. Сестра говорит что надо народные методы попробовать. А мне страшно. Если первое УЗИ не покажет пол, то я не знаю что будет на втором если опять девочка. Вдруг муж будет настолько против девочки что... Или потом пошлет за четвертым? Помогите! Есть же какие-то способы посчитать дни, я тут когда-то читала про нужный день зачатия! Для нужного пола. Если кто пользовался таким методом и если у вас получилось, пожалуйста расскажите очень прошу!

144

Любаха

Привет, девочки.
В общем стала я задумываться о помощнице по хозяйству (я одна с тремя детьми с недавних пор). В принципе всё успеваю, но стоит мне это нервов и больших физических усилий... Выгляжу постоянно как загнанная лошадь....о том, чтобы утром накраситься и волосы уложить можно забыть, не успеваю....и так целый день...тык дыг, тык дык. Чтобы хоть немного облегчить быт подумываю хотя бы на раз в неделю, найти помощницу, уборкой заняться. Первая проблема моя в голове...в том что мне реально стыдно искать себе помощь по дому, так как я физически здорова и в принципе могу всё сделать сама(сейчас же тоже делаю). Вторая моя проблема в голове....буду ли я довольна уборкой? Ведь чужой человек вряд ли станет так же хорошо убираться, как у себя дома. Я не чистюля прям, но у меня никогда не бывает бардака дома....нет разбросанных игрушек, одежды или перекатиполя из пыли)). Я то пол шваброй долго сопротивлялась мыть, потому что считала(да и считаю), что это просто мазюканье грязи из угла в угол.. но физически просто уже не смогу мыть 100кв руками....да и дети мне не дадут столько времени на уборку. С одной стороны я думаю, что как было бы классно, взять детей и пойти гулять, пока дома наводится порядок. А с другой стороны вдруг придётся все потом перемывать по новой....а деньги то не малые.
В общем это всё мои тараканы, согласна. У кого есть помощники по хозяйству и подобные тараканы..., как Вы выбирали, по каким критериям, уборщицу? Часто ли приходилось менять, если приходилось?

142

Ната Сер

Что то я никак не пойму, как так может быть? Около года назад въехали в новую квартиру, наконец большую.Ремонт был сделан до нас, не могу сказать, что все идеально, но в целом нормально. И вот где то приблизительно в августе месяце соседи над нами начали ремонт: гудение и сверление стояло жуткое, грохот шум, но все строго в рабочее время.Сейчас как понимаю, там идут отделочные работы, потому что шум хоть и есть, но уже другой: постукивание и т.п. Но проблема не в этом, месяц назад вот так же в воскресенье,к нам пришел сосед снизу и сказал, что у него в ванной с потолка течет. На тот момент у нас в ванной никто не мылся, но до этого пользовались, ну может полчаса назад... Мы его впустили, он убедился, что под ванной все сухо и в туалете тоже. Но сегодня опять звонок в дверь, опять течет. Да я как раз была в ванной и сегодня все попеременно там были. Но, я и вчера ванну принимала и до этого в разные дни, тоже и ничего не текло.И опять везде сухо. Соседа не пустила, так как была в неглиже и беседовала с ним через дверь. Он возмущается, требует, что бы мы сантехника вызывали. Но нам то он к чему, у нас все сухо. Не может ли это быть из за ремонта, который ведут соседи сверху? И кто все таки должен вызвать сантехника? Мне то не трудно, но не пойму зачем?

94

Sirens

Доброе воскресное утро!

В этот в четверг (который был), я была на консультации психолога в детском саду. Хотела поначалу задать вопросы, но потом поняла,что в принципе у меня еще ребёнок-ромашка, со своими конечно закидонами, хотелками и баловством, конечно и истериками (без этого никуда). После этой консультации, подошли (мамы которые были) к воспитателю и спросили, как они (дети) себя ведут в группе. И вот про мою сказал воспитатель: "Конечно хулиганит, куда же без этого. Упрямится. Но она как та девочка на видео, если ее будут бить, то скорее она ляжет и будет лежать, любит жалеть детей,тех кто плачет". В принципе я порадовалась за дочку. Но, есть небольшое "но", разве это правильно, ее будут бить, а она лежать. Конечно я бы не хотела, чтобы она сама била и участвовала в драках, но и не хочу, чтобы она лежала, а её били. Это можно, как то исправить или не стоит, может зря я это беспокоюсь? Чтобы пускай не сдачу сдавала, а отпор. Вот теперь переживаю, а ведь жизнь то длинная. Конечно в будущем планирую отдать в какой-нибудь кружок, чтобы знала приёмы (на всякий пожарный).

90