Abstract ng disertasyonsa medisina sa paksang Clinic, diagnosis, kurso ng clinically isolated syndrome

Bilang isang manuskrito

ZAKHAROV Alexander Vladimirovich

KLINIK, DIAGNOSTICS, KURSO NG CLINICALLY ISOLATED SYNDROME

Saratov-2011

Ang gawain ay isinasagawa sa State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Samara State Medical University" ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation.

Scientific supervisor Doctor of Medical Sciences, Propesor

Poverennova Irina Evgenievna.

Opisyal na mga kalaban: Doctor of Medical Sciences, Propesor

Sholomov Ilya Ivanovich;

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Burdakov Vladimir Vladimirovich.

Nangungunang organisasyon Federal State

badyet na institusyong pang-edukasyon ng mas mataas na propesyonal na edukasyon "Ulyanovsk State University" ng Ministri ng Edukasyon at Agham ng Russian Federation.

Ang pagtatanggol sa disertasyon ay magaganap "_"_2011 sa_oras sa

pulong ng dissertation council D 208.094.04 sa State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education Saratov State Medical University na pinangalanan. SA AT. Razumovsky Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation sa address: 410012, Saratov, st. B. Kazachya, blg. 112.

Ang disertasyon ay matatagpuan sa aklatan ng Saratov State Medical University na pinangalanan. SA AT. Razumovsky Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation.

Scientific Secretary ng Dissertation Council Doctor of Medical Sciences, Propesor

Muzurova J1.B.

PANGKALAHATANG PAGLALARAWAN NG TRABAHO

Kaugnayan ng problema. Ang multiple sclerosis (MS) ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa mga organikong sugat ng central nervous system. Ang makabuluhang pagkalat ng sakit, ang bata, karamihan sa edad ng pagtatrabaho ng mga pasyente, ang pagiging kumplikado at kawalan ng katiyakan ng maraming aspeto ng pathogenesis, ang iba't ibang mga klinikal na pagpapakita ng sakit, ang mabilis na pagsisimula ng kapansanan, ang kakulangan ng etiotropic therapy at ang pangangailangan para sa mga mamahaling hakbang sa rehabilitasyon ay tinutukoy ang mataas na medikal at panlipunang kahalagahan ng problema (Gusev E.I., Boyko A.N., Stolyarov I.D., 2009; Schmidt T.E., Yakhno N.N., 2010).

Sa mga nagdaang taon, na may kaugnayan sa pag-unlad at pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng mga pamamaraan para sa paggamot at pag-iwas sa mga exacerbations ng MS gamit ang mga high-tech na immunocorrective na gamot, na nagpapahintulot sa pag-optimize ng kurso at pagbabala ng MS na may pangmatagalang paggamit, ang papel ng ang maagang pagsusuri ay tumataas. Kadalasan, ang sakit ay unang nasuri na sa yugto ng tinatawag na maaasahan (ayon sa pamantayan ng McDonald W. et al., 2001) maramihang sclerosis, kung saan mayroong maraming foci ng demyelination sa central nervous system (dissemination). sa espasyo at oras) at pinsala sa ilang functional na sistema ng utak . Kadalasan, ang sakit ay nakakakuha ng isang pangunahin o pangalawang progresibong kurso, kung saan ang paggamit ng mga gamot na nagbabago sa kurso ng maramihang sclerosis ay hindi naaangkop, samakatuwid ang mga isyu ng napapanahong pagsusuri ng MS, pagkilala sa mga unang klinikal na pagpapakita ng sakit, ang so- tinatawag na mga maagang anyo ng MS, sa partikular, clinically isolated syndrome, ay nagiging partikular na kahalagahan.

Ang clinically isolated syndrome (CIS) ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang solong pag-atake ng sakit, na nangyayari na may pinsala sa isang functional system ng utak, nang walang pagpapakalat ng mga pagpapakita ng sakit sa espasyo at oras, iyon ay, sa CIS walang maaasahang PC ayon sa pamantayan ng McDonald et al. (2001), samakatuwid ang mga naturang pasyente ay madalas na nananatili sa labas ng atensyon ng isang espesyalista at hindi tumatanggap ng naaangkop na therapy. Kaugnay nito, ang pag-aaral

klinikal at diagnostic na mga tampok, mga pattern ng kurso at pagbabago ng CIS sa maaasahang MS ay tila isang mahalaga at may-katuturang pang-agham at praktikal na gawain.

Layunin ng pag-aaral. Upang mapabuti ang napapanahong pagsusuri ng clinically isolated syndrome bilang paunang yugto ng multiple sclerosis upang ma-optimize ang kasunod na kurso at pagbabala ng sakit.

Layunin ng pananaliksik:

1. Pag-aralan ang epidemiology ng clinically isolated syndrome at ang papel ng napapanahong pagsusuri ng sakit na ito.

2. Linawin ang mga klinikal na anyo ng clinically isolated syndrome.

3. Bumuo ng diagnostic complex at clinical diagnostic criteria para sa clinically isolated syndrome.

4. Lumikha ng isang mathematical na modelo para sa paghula sa posibleng paglipat ng CIS sa CDRS, batay sa isang set ng mga klinikal at instrumental na palatandaan.

5. Batay sa pag-aaral ng mga pattern ng clinically isolated syndrome at ang mga katangian ng paglipat nito sa tiyak na multiple sclerosis, bumuo ng mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may CIS upang ma-optimize ang karagdagang kurso ng MS sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Scientific novelty ng pananaliksik. Ang malaking klinikal na materyal ay ginagamit upang suriin ang mga isyu ng epidemiology, clinical presentation, diagnosis at kurso ng clinically isolated syndrome bilang isang maagang anyo ng multiple sclerosis.

Ipinakita na ang paggamit ng pamamaraan ng evoked visual, auditory at somatosensory na potensyal ng utak ay nag-aambag sa mas maaga, minsan preclinical, diagnosis ng isang clinically isolated syndrome, pati na rin sa pagkilala ng multisystem na pinsala sa central nervous system sa isang clinically monosymptomatic na kurso ng sakit.

Ang binuo na modelo ng matematika ay ginagawang posible na mahulaan na may mataas na antas ng posibilidad ang panganib ng paglipat ng CIS sa CDRS. Ang data na nakuha ay hindi lamang diagnostic, kundi pati na rin ang prognostic na kahalagahan tungkol sa karagdagang kurso ng multiple sclerosis.

Praktikal na kahalagahan ng mga resulta ng pananaliksik. Ang iminungkahing hanay ng mga diagnostic na pamamaraan ay nag-aambag sa isang maaga at mas kumpletong pagsusuri ng isang clinically isolated syndrome, pati na rin ang pagtukoy sa antas ng panganib at ang rate ng pag-unlad ng maaasahang multiple sclerosis gamit ang isang high-sensitivity mathematical model.

Ang napapanahong pagsusuri ng isang clinically isolated syndrome ay nagsasangkot ng pagkuha ng mga kinakailangang hakbang upang gamutin at i-optimize ang karagdagang kurso ng sakit.

Mga probisyon para sa pagtatanggol:

1. Ang clinically isolated syndrome bilang isang maagang anyo ng multiple sclerosis ay nangangailangan ng napapanahong pagsusuri at pagpaparehistro ng pasyente sa Multiple Sclerosis Center upang matukoy ang hanay ng diagnostic, therapeutic at medical-social na mga hakbang nang paisa-isa para sa bawat pasyente.

2. Sa diagnosis ng isang clinically isolated syndrome, kasama ang mga klinikal at neuroimaging na pamamaraan, ang pamamaraan ng evoked visual, auditory at somatosensory na potensyal ng utak ay lubos na nagbibigay kaalaman, na nag-aambag sa isang mas maaga, minsan preclinical, diagnosis ng isang clinically isolated syndrome, at maaari ring magbunyag ng pinsala sa ilang mga functional na sistema ng utak sa isang clinically monosymptomatic course disease. Ito ay hindi lamang diagnostic, kundi pati na rin ang prognostic na kahalagahan para sa karagdagang kurso ng multiple sclerosis.

3. Ang binuo na modelo ng matematika, batay sa isang hanay ng mga klinikal at instrumental na palatandaan, ay may pinakamainam na ratio ng sensitivity at specificity at maaaring magsilbi bilang isang maaasahang tool para sa paghula ng posibleng paglipat ng isang clinically isolated syndrome sa clinically significant multiple sclerosis.

Pagpapatupad ng mga resulta ng pananaliksik. Ang mga materyales sa pananaliksik ay ginagamit sa mga praktikal na aktibidad ng neurological department, ang departamento ng functional diagnostics at ang Center for Multiple Sclerosis and Demyelinating Diseases batay sa neurological department ng Samara Regional Clinical Hospital na pinangalanan. M.I. Kalinin, pati na rin sa gawaing medikal, mga kurso sa panayam at praktikal na mga klase kasama ang mga mag-aaral, mga klinikal na residente at intern sa Department of Neurology at Neurosurgery ng Samara State Medical University.

Pag-apruba ng trabaho. Ang mga resulta ng pag-aaral ay iniulat sa siyentipiko at praktikal na kumperensya "Mga kasalukuyang isyu sa pagsusuri ng mga sakit sa neurological" (Tolyatti, 2009); sa isang pulong ng Society of Neurologists at Neurosurgeon ng Samara Region (Samara, 2009); XIII Interregional Conference of Neurologists ng Orenburg at Samara Regions "Mga Paksang Isyu ng Neuroinfections at Multiple Sclerosis" (Orenburg, 2010); sa siyentipiko at praktikal na kumperensya na nakatuon sa ika-90 anibersaryo ng Kagawaran ng Neurology at Neurosurgery ng Samara State Medical University (Samara, 2010); sa XVIII All-Russian Conference na "Neuroimmunology. Maramihang esklerosis" (St. Petersburg, 2011).

Mga lathalain. 16 na gawa ang nai-publish sa paksa ng disertasyon, kabilang ang 5 sa peer-reviewed na mga journal na inirerekomenda ng Higher Attestation Commission ng Ministri ng Edukasyon at Agham ng Russian Federation para sa paglalathala ng mga pangunahing resulta ng disertasyon para sa antas ng Kandidato ng Sciences. Mayroong dalawang panukala sa rasyonalisasyon. Ang mga alituntunin para sa mga doktor ay nai-publish.

Istraktura at saklaw ng disertasyon. Ang disertasyon ay ipinakita sa 167 na pahina ng typescript, binubuo ng isang panimula, pagsusuri sa panitikan, materyal at mga pamamaraan ng pananaliksik, 4 na kabanata ng mga personal na obserbasyon, konklusyon, konklusyon, praktikal na rekomendasyon, na may larawan na may 41 na talahanayan at 30 mga guhit. Ang bibliographic index ay naglalaman ng 235 na mapagkukunan, kung saan 83 ay domestic at 152 ay dayuhan.

Ang gawain ay batay sa mga resulta ng isang pag-aaral ng 160 mga pasyente na may clinically isolated syndrome (CIS), na naobserbahan sa Department of Neurology at Neurosurgery ng Samara State Medical University at sa Multiple Sclerosis Center sa Samara Regional Clinical Hospital na pinangalanan. M.I. Kalinin sa panahon ng 2004-2011. Ang lahat ng mga pasyente ay tinukoy para sa isang unang beses na pag-atake ng sakit, na kadalasang sinasamahan ng mga sintomas ng pinsala sa isang functional system (clinically isolated syndrome). Ayon sa magnetic resonance imaging, mayroon silang mula 1 hanggang 9 na foci ng demyelination, na may sukat na higit sa 3 mm, at tipikal para sa lokalisasyon ng MS sa periventricular region na may orientation na patayo sa mahabang axis ng corpus callosum, gayundin sa subtentorial. mga istruktura ng utak. Kaya, ang kategorya ng mga pasyente na isinasaalang-alang, sa kabila ng malinaw na demyelinating na kalikasan ng sakit, ay walang pamantayan para sa maaasahang multiple sclerosis ayon sa W.I. McDonald (2001, 2010); at sila ay na-diagnose na may clinically isolated syndrome. Ang terminong ito ay lumitaw sa pamantayan ng PC para sa W.I. McDonald et al. (2001) - "Isang pag-atake, layunin na klinikal na data tungkol sa pagkakaroon ng isang focus (monosymptomatic onset, clinically isolated syndrome)." Ang mga pasyente na may CIS ay hindi napapailalim sa paggamot na may mga immunomodulatory na gamot. Maaari silang makatanggap ng nonspecific (restorative, vascular, stimulating, bitamina, atbp.) na therapy hanggang sa mabuo ang pangalawang pag-atake at ang CIS ay lumipat sa clinically definite multiple sclerosis (CDMS), kaya ang tanong ng tiyempo ng naturang paglipat, ang antas at mga kadahilanan ng panganib para sa CIS conversion ay may kaugnayan. sa KDRS, tungkol sa mga tampok ng pagmamasid at diagnostic na pamamaraan sa mga pasyenteng may CIS.

Ang pamamahagi ng mga pasyente na may CIS ayon sa edad at kasarian ay ipinakita sa Talahanayan. 1.

Talahanayan 1

Pamamahagi ng mga pasyente na may CIS ayon sa kasarian at edad

Kasarian/Edad sa mga taon Lalaki Babae Kabuuan

Abs. % Abs. % Abs. %

Hanggang 20 19 11.9 29 18.1 48 30.0

21-30 21 13,1 51 31,9 72 45,0

31-40 6 3,8 21 13,1 27 16,9

41-50 2 1,2 11 6,9 13 8,1

Kabuuan 48 30.0 112 70.0 160 100.0

Tulad ng makikita, ang mga kababaihan ay nangingibabaw sa mga pasyente (112 obserbasyon - 70.0%), mayroong 48 lalaki (30.0%). Ang edad ng mga pasyente ay mula 16 hanggang 46 na taon at may average na 25.9+6.8 taon. Kadalasan, ang CIS ay nakarehistro sa edad na 21-30 taon (72 obserbasyon - 45.0%).

Ang CIS ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga klinikal na pagpapakita ng pinsala sa isang functional system (isolated syndrome). Ang mga monosystemic (monofocal) na pagpapakita ng CIS ay naobserbahan sa ~ 102 (63.75%) ng mga pinag-aralan. Sa 58 (36.25%) na mga pasyente, ang mga palatandaan ng pinsala sa 2-3 functional system (multisystem o multifocal manifestations) ay maaaring mapansin, ngunit ayon sa diagnostic na pamantayan ay tumutugma din sila sa isang clinically isolated syndrome.

Ang tagal ng pagmamasid ng mga pasyente ay mula 1 taon hanggang 7 taon. Sa panahong ito, 44 ​​na mga pasyente (27.5%) ang sumailalim sa conversion ng CIS sa CDRS, at sa monofocal CIS ito ay naobserbahan sa 23 mga pasyente (22.5% ng mga kaso), at may multifocal CIS - sa 21 mga pasyente (36.2% ng mga kaso) .

Ang pamamahagi ng mga pasyente ayon sa mga anyo ng CIS at ang dalas ng conversion ng CIS sa CDRS ay ipinakita sa Talahanayan. 2.

talahanayan 2

Pamamahagi ng mga pasyente ayon sa mga anyo ng clinically isolated syndrome at dalas ng conversion ng CIS sa CDRS

Mga anyo ng CIS Monofocal CIS Multifocal CIS Total

Abs. % Abs. % Abs. %

Kabuuang bilang 102 63.75 58 36.25 160 100.0

Conversion sa CDRS 23 22.5 21 36.2 44 27.5

Ang kalubhaan ng mga neurological disorder ay nasuri gamit ang Kurtzke's EDSS scale (Kurtzke J.F., 1983). Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa isang ophthalmological na pagsusuri, magnetic resonance imaging ng utak (at spinal cord, kung kinakailangan), at isang pag-aaral ng multimodal (visual, auditory, somatosensory) na nagpukaw ng mga potensyal ng utak.

Ang pagproseso ng nakuha na data ay isinagawa sa kapaligiran ng isang dalubhasang pakete na "Excel" mula sa Microsoft at ang "Statistica" na sistema mula sa StatSoft (USA). Ang lahat ng mga dami ay na-convert sa mga halaga na tinanggap sa sistema ng SI ng mga yunit. Sa panahon ng pagsusuri sa istatistika, ginamit namin ang pagbuo ng isang modelo ng matematika ng sakit upang malutas ang tanong kung gaano kataas ang posibilidad na magkaroon ng CDRS sa isang pasyente na may CIS. Ang problemang ito ay nalutas gamit ang paraan ng logistic regression at ROC analysis - isang aparato para sa pagsusuri ng kalidad ng itinayong modelo, pati na rin ang pagtukoy ng posibilidad ng paglipat ng CIS sa CDRS. Ang resultang ROC curve ay nagpapakita ng predictive na kakayahan ng modelo, at mula sa hugis nito ay mahuhusgahan ng isa kung gaano kataas ang posibilidad ng paglipat ng CIS sa CDRS sa bawat partikular na klinikal na kaso.

Mga resulta ng pananaliksik

Sa lahat ng mga pasyente na nakarehistro sa Multiple Sclerosis Center ng Samara Region, ang mga pasyente na may CIS ay umabot sa 10.99%. Ang pagkalat ng CIS sa rehiyon ng Samara ay kaya 4.3 bawat 100 libong populasyon.

Sa monofocal CIS, ang pinaka-madalas na sinusunod na anyo ay may mga visual disturbances sa anyo ng retrobulbar neuritis - 30 pasyente (29.4%), na sinusundan ng pinsala sa brainstem, pyramidal, sensory at cerebellar system. Ang mga form na may dysfunction ng pelvic organs at asthenic syndrome ay bihirang naobserbahan (Talahanayan 3).

Talahanayan 3

Pamamahagi ng mga pasyente na may monofocal CIS ayon sa pinsala sa mga functional system

Neurological disorder ng mga indibidwal na functional system Bilang ng mga pasyente

Visual 30 29.4

Stem 20 19.6

Pyramidnaya 18 17.6

Sensitibo 15 14.7

Cerebellar 15 14.7

Asthenic syndrome 2 2.0

Mga function ng pelvic organs 2 2.0

Kabuuan 102 100.0

Ang pamamahagi ng mga pasyente na may monofocal CIS ayon sa mga marka ng EDSS ay ipinakita sa Fig. 1.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

kanin. Fig. 1. Distribusyon ng mga pasyente na may monofocal CIS ayon sa mga marka ng EOBB scale.

Ang pagsusuri ng mga klinikal na sintomas ay isinagawa sa 3 grupo ng mga pasyente na may CIS. Ang unang grupo ay binubuo ng mga pasyente na hindi nagrehistro ng paglipat sa CDRS sa buong panahon ng pagmamasid. Kasama sa ikatlong grupo ang mga pasyente na, sa isang tiyak na yugto ng pagmamasid, ay gumawa ng paglipat sa CDRS, at ang pangalawang grupo ay isinasaalang-alang ang parehong mga pasyente na may CIS bago ang paglipat sa CDRS (na pagkatapos ay gumawa ng paglipat sa CDRS). Ang mga pangkat na ito ay nakilala upang matukoy ang mga posibleng marker, makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga klinikal na pagpapakita ng unang pag-atake ng CIS at ang kanilang epekto sa karagdagang paglipat sa CDRS.

Batay sa mga resulta ng pag-aaral, mapapansin na ang pinakamalaking prognostic na kahalagahan para sa conversion sa CDRS ay ang pag-unlad sa isang pasyente na may CIS ng isang monofocal syndrome na may pinsala sa visual, brainstem at pyramidal system, at kapag ang brainstem at pyramidal ang mga sistema ay naapektuhan, ang antas ng kalubhaan ay gumaganap ng isang papel.

EyvE score para sa monofocal CIS

/ 1 0 " 0........ .. " - -. 0

kalubhaan ng mga sintomas ng neurological. Ang multifocal CIS, tulad ng nabanggit, ay bahagyang mas madalas (36.2%) kaysa sa monofocal (22.5%) na na-convert sa CDRS. Sa mga klinikal na pagpapakita, ang mga pyramidal at cerebellar syndrome ay pinakamahalaga.

Kapag sinusuri ang tiyempo ng pag-convert ng CIS sa CDRS, nabanggit na ang maximum na bilang ng mga "transition" ay naobserbahan 10 buwan pagkatapos ng unang pag-atake - 9 na kaso (39.0%). Ang susunod na "peak" ay naganap sa panahon mula 20 hanggang 50 buwan - 13 obserbasyon (56.5%). Sa mas mahabang panahon, ang paglipat ay nabanggit sa isang pasyente lamang - 84 na buwan (7 taon) mula sa unang pag-atake. Ang ugnayan sa pagitan ng oras ng pagsisimula ng pangalawang pag-atake ng proseso ng demyelinating at ang mga variable, na edad at bilang ng mga sugat, ay nasa mataas na antas ng kahalagahan. Maaari itong ilarawan sa anyo ng isang three-dimensional na graph (Larawan 2), na nagpapakita na ang pinakamababang rate ng pag-unlad ng pangalawang pag-atake ng sakit ay sinusunod sa mga pasyente na may monofocal CIS na may edad na 25 hanggang 47 taon na may bilang ng mga lesyon na nakita sa MRI sa unang pag-atake na mas mababa sa 10, o sa halip, mula 1 hanggang 7.

kanin. Fig. 2. Three-dimensional na graph ng dependence ng rate ng pag-unlad ng pangalawang pag-atake sa edad ng simula at ang bilang ng mga sugat sa monofocal CIS. 12

Kaya, para sa monofocal CIS, ang bilang ng mga sugat na higit sa 7 at edad hanggang 25 taon ay ang pinaka-hindi kanais-nais na mga kadahilanan sa mga tuntunin ng rate ng pagsisimula ng pangalawang pag-atake at paglipat sa CDRS, samakatuwid ang mga taktika para sa pamamahala sa mga pasyenteng ito ay dapat magsama ng isang differential diagnosis ng CIS sa iba pang mga sakit na nagtatakip sa proseso ng demyelinating, at maagang pagsisimula ng paggamot gamit ang mga gamot na nagbabago sa kurso ng multiple sclerosis.

Sa multifocal CIS, sa kaibahan sa monofocal, walang ganoong makabuluhang exponentially dependent na pagtaas sa rate ng conversion sa CDRS mula sa pagtaas ng bilang ng foci (Fig. 3). Ang isang nakababahala na kadahilanan tungkol sa mabilis na pagsisimula ng pangalawang pag-atake ng demielination at ang pagbuo ng CDRS dito ay ang edad na hanggang 25 taon. Ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa katangian sa MRI, edad sa ilalim ng 25 taon, at ang kawalan ng mga sakit na gayahin ang isang katulad na larawan sa MRI ay mapagpasyang mga kadahilanan para sa pagrekomenda | tion ng pagsisimula ng therapy para sa PMTRS sa mga pasyente na may multifocal CIS.

kanin. Fig. 3. Three-dimensional na graph ng pagtitiwala sa oras ng pagsisimula ng pangalawang pag-atake sa edad ng simula at ang bilang ng mga sugat sa multifocal CIS.

30 25 20 15 10 5

Sa 68 na mga pasyente, ang isang pag-aaral ng evoked visual, auditory at somatosensory potensyal ng utak ay isinasagawa, na nag-ambag sa isang layunin na pagtatasa ng lawak ng pinsala sa central nervous system sa panahon ng unang pag-atake ng isang demyelinating disease.

Bilang karagdagan, ang pag-aaral ay nagtakda ng gawain ng pag-aaral ng posibilidad ng paggamit ng paraan ng multimodal evoked potensyal upang matukoy ang pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa espasyo sa kawalan ng mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa isa o ibang functional system; pagtatasa ng mga prospect ng paggamit ng pamamaraan ng multimodal evoked potensyal sa pagtukoy ng pagpapakalat ng proseso ng demyelination sa paglipas ng panahon, at, sa wakas, ang papel na ginagampanan ng mga pagbabago sa multimodal evoked potensyal sa diagnosis ng conversion ng CIS sa CDRS. Ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ay tinasa: latency at interpeak amplitude ng mga potensyal, pati na rin ang mga interpeak latency.

Kapag nag-aaral ng mga visual evoked potential para sa isang reverse checkerboard pattern, isang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa latency ng N75 peak ang nabanggit sa mga pasyenteng may monofocal CIS na gumawa ng paglipat sa CDRS sa panahon ng pagmamasid. Ang peak na ito ay nabuo ng convexital region na umaabot sa ibabaw ng cortex ng Brodmann area 17. Ang pagtaas ng latency ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang proseso ng demyelinating sa mga axon na matatagpuan mula sa postchiasmatic na rehiyon hanggang sa convexital cortex. Ang mga resulta ng pag-aaral ng acoustic brainstem evoked potensyal ay multifaceted; Walang mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika ang natagpuan sa mga pasyente ng mga pangunahing grupo ng pagmamasid.

Ang mga resulta ng isang pag-aaral ng somatosensory evoked potensyal sa panahon ng pagpapasigla ng median nerve sa mga pasyente na gumawa ng paglipat sa CDRS ay nagpakita ng makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa mga latency ng N13 at N20 peak, pati na rin ang interpeak latency 13. Ang mga peak na ito ay nabuo ng mga istruktura na matatagpuan sa spinal cord, pati na rin ang thalamo-cortical

ningning, at ang extension ng kanilang mga latency ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng isang proseso ng demyelinating sa mga istrukturang ito.

Sa 4 na mga pasyente na may monofocal CIS, na may klinikal na "tunog" ng visual system lamang, ang mga pagbabago sa mga latency ng mga pangunahing peak ng evoked potensyal ng iba pang mga modalities ay naitala. Sa isang obserbasyon, sa kawalan ng mga sintomas mula sa sensory system, isang pagtaas sa latency ng N13 peak ay naitala ayon sa somatosensory evoked potensyal. Sa 2 mga pasyente na may pyramidal disorder at sa 1 pasyente na may pinsala sa cerebellar system, ang mga pagbabago sa acoustic brainstem evoked potensyal ay nabanggit. Walang nakarehistrong makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa pagitan ng mga pagbabagong ito, ngunit ang mismong katotohanan ng tumaas na latency ay nagpapahiwatig ng pagpapakalat ng proseso ng demyelination sa espasyo at maaaring magsilbing isa sa mga pamantayan para sa pag-diagnose ng "multiple sclerosis" sa hinaharap.

Kapag nagsasagawa ng logistic discriminant analysis, mula sa buong hanay ng mga variable na nakuha bilang resulta ng isang neurological examination, MRI at ang pag-aaral ng multimodal evoked potensyal, isang bahagi ng mga variable na makabuluhang naiiba sa mga grupo ng paghahambing ay nakilala. Dalawang grupo ng mga pasyente ang inihambing, ang una ay binubuo ng mga pasyente na may CIS na hindi gumawa ng paglipat sa CDRS sa buong panahon ng pagmamasid; Kasama sa pangalawang grupo ang mga pasyente na gumawa ng paglipat sa CDRS. Ang mga resulta ng pagsusuri ay nagbibigay-daan sa amin na sagutin ang isa sa mga tanong na ibinibigay - kung aling mga salik o kumbinasyon ng mga salik ang nakakaimpluwensya sa paglipat ng CIS sa CDRS.

Sa panahon ng pagsusuri ng discriminant function, naging maaasahan ang edad ng debut ng monofocal CIS at ilang latency ng multimodal evoked potentials. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay ginamit upang bumuo ng isang binary classification, ang graphical na pagmuni-muni nito ay ang ROC curve (Fig. 4), na nagpapakita ng pag-asa sa bilang ng mga wastong inuri na positibong halimbawa; sa aming kaso ito ay isang CIS na may

paglipat sa CDRS, mula sa bilang ng mga hindi wastong naiuri na negatibong mga halimbawa - CIS nang walang paglipat sa CDRS.

ROC curve (monofocal CIS). ROC curve (multifocal CIS).

kanin. 4. ROC curves para sa monofocal at multifocal CIS.

Ang pinakamainam na ratio ng sensitivity at specificity sa mga itinayong modelo ay nabanggit. Para sa monofocal CIS, ang sensitivity, iyon ay, ang proporsyon ng mga pasyente na wastong hinulaang umunlad sa CDRS, ay 72.7%. Ang sensitivity ng modelo para sa multifocal CIS ay umabot sa 91.7%. Tulad ng makikita, ang porsyento ng wastong hinulaang mga paglipat sa CDRS ay medyo mataas, na nagpapahiwatig ng mataas na pagiging maaasahan ng iminungkahing modelo sa paghula ng posibilidad ng paglipat ng CIS sa CDRS. Pagtitiyak - ang bilang ng mga pasyenteng may CIS na hindi wastong hinulaang lilipat sa CDRS ay 35.6% para sa monofocal CIS, at 8.8% para sa multifocal CIS. Ito ay nagpapahiwatig ng medyo mababang bilang ng mga obserbasyon na binibigyang-kahulugan ng modelo bilang mga pasyente na hindi gagawa ng paglipat sa CDRS sa hinaharap. Ang modelong ito ay batay sa isang hanay ng mga klinikal at instrumental na mga palatandaan na indibidwal na hindi sumasagot sa tanong; kung ang paglipat ng CIS sa CDRS ay makukumpleto. Tila malinaw at medyo nagbibigay-kaalaman sa mga tuntunin ng paghula sa posibleng paglipat ng CIS sa CDRS.

Bilang isang pagsubok upang ipakita ang pagganap ng modelo, ginamit ito upang suriin ang mga sumusunod na grupo ng mga pasyente na may multifocal CIS: ang mga hindi nag-convert sa CDRS, ang mga sumunod na nag-convert sa CDRS, at ang mga nag-convert sa CDRS ("kondisyon ng CDRS. ”). Halimbawa, ang pasyente ay maaaring "makalimutan" ang tungkol sa unang yugto ng sakit; ang mga umiiral na sugat sa MRI ay maaaring hindi pa natukoy sa ngayon, ngunit ang ipinakita na figure ay nagpapakita na ang itinayong modelo ng matematika ay "naghiwalay" sa lahat ng tatlong grupo ng mga pasyente na may mahusay na katumpakan at mataas na pagiging maaasahan, na malinaw na nakikilala ang grupo ng "kondisyon ng CDRS" (Larawan 5). ).

Cor.1 01 ugat 2

-“sa iifcfi o V s.......v~;> C

SR " " "О" о О о________

Mupt. CIS nang walang paglipat sa KDRS Mula. CIS na may paglipat sa KDRS KDRS

kanin. 5. Modelong matematika para sa multifocal CIS.

Kaya, ang clinically isolated syndrome ay ang unang yugto ng multiple sclerosis at medyo laganap sa populasyon. Sa diagnosis ng CIS, kasama ang mga klinikal at neuroimaging na pamamaraan, ipinapayong gamitin ang pamamaraan ng multimodal evoked potensyal ng utak, na ginagawang posible upang i-object ang umiiral na mga neurological disorder at makilala ang mga karamdaman ng iba't ibang mga functional system sa preclinical stage. Kapag hinuhulaan ang posibilidad ng paglipat ng CIS sa CDRS, maaari kang gumamit ng isang modelo ng matematika na may mataas na sensitivity at pagtitiyak.

1. Ang clinically isolated syndrome (CIS) ay maaaring isang manipestasyon ng pagsisimula ng multiple sclerosis. Sa aming mga obserbasyon, 160 mga pasyente ang na-diagnose na may "clinically isolated syndrome," na umabot sa 10.99% ng kabuuang populasyon ng mga pasyente na may multiple sclerosis na naobserbahan sa Samara Regional Center para sa Multiple Sclerosis at Demyelinating Diseases. Ang pagkalat ng CIS sa rehiyon ng Samara ay 4.3 bawat 100 libong populasyon.

2. Sa 63.75% ng mga pasyente na may CIS, ang mga katangian na monofocal clinical manifestations ay napansin na may pinsala sa visual (29.4%), brainstem (19.6%), pyramidal (17.6%), coordinator (15.0%), at sensitibo (15.0%) system, na may dysfunction ng pelvic organs (2.0%) at asthenic syndrome (2.0%). Sa 36.25%, ang mga palatandaan ng multifocal na pinsala ay ipinahayag, kapag, kasama ng mga pagpapakita mula sa isang functional system, ang banayad na klinikal o subclinical na mga palatandaan ng pinsala sa isa o dalawang higit pang mga functional system ay nakita. Ang diagnosis ng "multifocal CIS" ay batay lamang sa klinikal na data, dahil para sa parehong monofocal at multifocal CIS ay may kakulangan ng kumpletong pamantayan sa neuroimaging para sa maaasahang MS.

3. Sa diagnosis ng clinically isolated syndrome, ang pamamaraan ng evoked visual, auditory at somatosensory brain potentials (EP) ay lubos na nagbibigay-kaalaman, kung saan ang pagbabago sa mga latency ng P100 peak ay nabanggit - hanggang sa 111.64 ms, ang N75 peak - hanggang 86.56 ms. Ang pag-aaral ng EP ay nag-aambag sa maaga, minsan preclinical, diagnosis ng CIS, at maaari ring magbunyag ng pinsala sa ilang functional na sistema ng utak sa isang klinikal na monosymptomatic na kurso ng sakit.

4. Ang multifocal CIS ay medyo mas karaniwan (36.2%) kaysa

Ang nofocal CIS (sa 22.5%) ay na-convert sa tiyak na multiple sclerosis (DSMS). Ang mga kadahilanan ng peligro para sa conversion ng monofocal CIS sa CDRS ay edad sa ilalim ng 25 taon, pinsala sa visual, brainstem at pyramidal system, ang bilang ng demyelination foci sa MRI na higit sa 7, pati na rin ang pagtaas ng amplitude ng N75 peak ayon sa VEP para sa pattern ng checkerboard hanggang 86.56 ms. Para sa multifocal CIS, ang mga kadahilanan ng panganib ay edad sa ilalim ng 25 taon, pyramidal at cerebellar syndromes sa klinikal na larawan ng sakit, mga pagbabago sa P100 at N145 latency, ayon sa data ng VEP.

5. Ang binuo na modelo ng matematika para sa paghula ng posibleng paglipat ng CIS sa CDRS, batay sa isang hanay ng mga klinikal at instrumental na mga palatandaan, ay may pinakamainam na ratio ng sensitivity at specificity. Para sa monofocal CIS, ang sensitivity (ang proporsyon ng mga pasyente na wastong hinulaang uunlad sa CDRS) ay 72.7%, at para sa multifocal CIS umabot ito sa 91.7%. Pagtitiyak, i.e. ang bilang ng mga pasyenteng may CIS na hindi wastong hinulaang lilipat sa CDRS ay 35.6% para sa monofocal CIS, at 8.8% para sa multifocal CIS.

1. Kapag nag-diagnose ng clinically isolated syndrome, ipinapayong i-refer ang pasyente sa MS Center para sa karagdagang pagmamasid. Ang mga taktika sa pamamahala ng pasyente ay tinutukoy nang paisa-isa para sa layunin ng napapanahong pagsusuri ng pag-unlad ng mapagkakatiwalaang nakumpirma na multiple sclerosis.

2. Sa diagnosis ng isang clinically isolated syndrome, kasama ang mga klinikal at neuroimaging na pamamaraan, inirerekumenda na gamitin ang pamamaraan ng evoked visual, auditory at somatosensory na potensyal ng utak, na ginagawang posible na i-object ang umiiral na mga neurological disorder at tukuyin ang mga karamdaman ng isang partikular na functional system sa preclinical stage.

3. Kapag hinuhulaan ang posibilidad ng isang paglipat ng CIS sa isang CDRS, maaaring gamitin ang isang modelong matematikal na nagpapakita ng pag-asa ng bilang ng mga tamang inuri na positibong halimbawa (CIS na may paglipat sa isang CDRS) sa bilang ng mga hindi wastong naiuri na negatibong mga halimbawa ( CIS na walang paglipat sa isang CDRS), na may mataas na sensitivity at pagtitiyak.

4. Ang pag-unlad ng pangalawang pag-atake ng sakit at pagpapakalat ng foci ng demyelination sa espasyo at oras ay nangangailangan ng appointment ng therapy para sa clinically makabuluhang multiple sclerosis gamit ang mga gamot na nagbabago sa kurso ng MS (DMTs).

1. Pagbibigay ng tulong sa mga pasyenteng may multiple sclerosis sa rehiyon ng Samara sa kasalukuyang yugto/I.E. Poverennova, N.I. Kuznetsova, E.V. Khivintseva, A.B. Zakharov // Mga materyales ng kumperensya ng anibersaryo na nakatuon sa ika-50 anibersaryo ng serbisyo ng neurosurgical ng rehiyon ng Samara. - Samara, 2008. - pp. 108-115.

2. Zakharov, A.B. Clinically isolated syndrome. Mga opsyon sa daloy/A.V. Zakharov, E.V. Khivintseva // Mga napiling isyu ng neurolohiya: Mga pamamaraan ng interregional na siyentipiko at praktikal na kumperensya. - Orenburg, 2008. - P.15-17.

3. Zakharov, A.B. Anti-relapse therapy bilang isa sa mga paraan ng pagbibigay ng tulong sa mga pasyenteng may multiple sclerosis / N.I. Kuznetsova, E.V. Khivintseva, A.B. Zakharov/U Mga piling isyu ng neurolohiya: Mga materyales ng interregional na siyentipiko at praktikal na kumperensya - Orenburg, 2008. - P. 17-21.

4. Zakharov, A.B. Ang ilang mga problema sa rehabilitasyon ng mga taong may kapansanan na may multiple sclerosis sa mga institusyong panlipunang proteksyon/I.E. Poverennova, Ya.V. Vlasov, A.B. Zakharov//Journal of Neurology and Psychiatry na pinangalanan. S.S. Korsakov. - 2009. - No. 7, isyu. 2. - pp. 129-134.

5. Ang impluwensya ng kumplikadong rehabilitasyon sa social adaptability at kalidad ng buhay ng mga pasyente na may multiple sclerosis / F.A. Khabirov, Ya.V. Vlasov, R.G. Esin, A.B. Zakharov//Journal of Neurology and Psychiatry na pinangalanan. S.S. Korsakov. - 2009. No. 7, isyu. 2. - P.138-141.

6. Komprehensibong rehabilitasyon ng mga pasyenteng may multiple sclerosis sa mga institusyong medikal/F.A. Khabirov, Ya.V. Vlasov, R.G. Esin, A.B. Zakharov // Neuroimmunology. - 2009. - T.VII, No. 1-2. - p. 63-68.

7. Zakharov, A.B. Mga katangian ng clinical at magnetic resonance imaging ng clinically isolated

go syndrome/A.V. Zakharov, A.B. Elizarov, S.B. Elizarova // Allergology at immunology. - 2009. - T. 10, No. 1. - P. 107.

8. Zakharov, A.B. Clinically isolated syndrome: clinical at instrumental features/A.V. Zakharov // Mga kasalukuyang isyu ng traumatic brain injury: Mga materyales ng interregional conference ng mga neurologist ng Samara at Orenburg na rehiyon. - Samara, 2009. - pp. 31-34.

9. Multiple sclerosis/I.E. Poverennova, Ya.V. Vlasov, E.V. Khivintseva, A.B. Zakharov: Textbook para sa postgraduate na edukasyon. - Samara, 2009. - 54 p.

10. Maagang pagsisimula ng multiple sclerosis: mga klinikal na katangian at ang posibilidad ng pathogenetic therapy/E.V. Khivintseva, N.I. Kuznetsova, T.A. Dolgikh, A.B. Zakharov // Mga kasalukuyang problema ng modernong praktikal na pangangalagang pangkalusugan: Sat. paglilitis ng XVII Interregional Scientific and Practical Conference sa memorya ng Academician H.H. Burdenko. - Penza, 2010. - pp. 385-389.

11. Mga tampok ng rehabilitasyon para sa multiple sclerosis / A.B. Zakharov, N.I. Kuznetsova, E.V. Khivintseva, Ya.V. Vlasov // Non-vrological bulletin. - 2010. - T. XLII, isyu. 1. - P. 110114.

12. Zakharov, A.B. Mga panganib na magkaroon ng multiple sclerosis sa mga pasyenteng may clinically isolated syndrome/A.V. Zakharov, E.V. Khivintseva, N.V. Shilyaeva//Sb. siyentipikong mga gawa para sa ika-90 anibersaryo ng Department of Neurology at Neurosurgery ng SamSMU. - Samara, 2010.-S. 86-89.

13. Zakharov, A.B. Clinically isolated syndrome - mga klinikal at instrumental na tampok/A.V. Zakharov // Neuroinfections at multiple sclerosis: Mga materyales ng XIII interregional na siyentipiko at praktikal na kumperensya ng mga neurologist ng mga rehiyon ng Orenburg at Samara. - Orenburg, 2010. - pp. 33-37.

14. Zakharov, A.B. Mga tampok ng kurso ng clinically isolated syndrome/A.V. Zakharov, E.V. Khivintseva, N.I. Kuznetsova//Sb. mga gawaing pang-agham na nakatuon sa ika-80 anibersaryo ng serbisyong neurological sa Ryazan. - Ryazan, 2010. - pp. 19-23.

15. Multiple sclerosis sa mga bata at kabataan/E.V. Khivintseva, A.B. Zakharov, G.T. Dolgikh, N.I. Kuznetsova//Sb. mga gawaing pang-agham na nakatuon sa ika-80 anibersaryo ng serbisyong neurological sa Ryazan. - Ryazan, 2010. - P.134-136.

16. Zakharov, A.B. Mga klinikal at instrumental na ugnayan ng clinically isolated syndrome // A.V. Zakharov, G.T. Dolgikh, T.A. Dolgikh // Medical almanac. - 2011. - Hindi. 14. - pp. 114-116.

LISTAHAN NG MGA TINATANGGAP NA MGA daglat

EP - nagdulot ng mga potensyal

EDSS - Kurtzke Disability Scale

CDMS - clinically definite multiple sclerosis

CIS - clinically isolated syndrome

MRI - magnetic resonance imaging

Sa kasalukuyan, ang mga konsepto ng radiologically isolated syndrome [RIS] at clinically isolated syndrome [CIS] ay ipinakilala sa klinikal na kasanayan (maaari mong basahin ang tungkol sa RIS).

Ang pagpapabuti ng umiiral at ang pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan ng neuroimaging, pati na rin ang pagbuo ng mga bagong pamantayan sa diagnostic para sa maramihang sclerosis (MS), ay naging posible upang matukoy ito nang maaga. Ang klinikal na pagpapakita ng MS ay hindi palaging nag-tutugma sa aktwal na oras ng pagsisimula nito. Sa humigit-kumulang 90% ng mga kaso ng MS, ang unang yugto ng demyelination ay nangyayari sa anyo ng isang tinatawag na "clinically isolated syndrome", kapag walang mga palatandaan ng "dissemination in time", at ang mga palatandaan ng "dissemination in space" ay alinman. kasalukuyan o wala.

Clinically isolated syndrome ( CIS) [kasalukuyang tinukoy bilang] ay isang monophasic (ibig sabihin, sa unang pagkakataon na may medyo mabilis na pagsisimula) symptomatology, o mas tiyak, isang indibidwal na klinikal na episode na sanhi ng isang malamang na nagpapasiklab na demyelinating disease. Ang "CIS" ay may kasingkahulugan - "first demyelinating episode" (o "first episode of demyelination").

Tandaan! Ang CIS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological sa loob ng 2 hanggang 3 linggo nang walang anumang maliwanag na dahilan at sa kawalan ng lagnat. Ang isang katangian ng CIS ay ang pagbabalik ng mga sintomas.

Ang pinakakaraniwang pagpapakita ng CIS ay unilateral retrobulbar neuritis, trigeminal neuralgia, transverse myelitis, Lhermitte's sign, bilateral internuclear ophthalmoplegia, paroxysmal dysarthria/ataxia, paroxysmal tonic spasms, o sensory disturbances.

(! ) Hindi natin dapat kalimutan na ang CIS ay hindi palaging ang unang pagpapakita ng MS, ngunit maaaring maging isang pagpapakita ng mga sakit tulad ng isang tumor ng utak o spinal cord, cervical spondylosis, cerebral vasculitis, sarcoidosis, mitochondrial encephalopathy, atbp.

Ang mga sintomas na nakita sa panahon ng CIS ay nagsisilbing layunin [clinical] na mga senyales ng isa o higit pang foci ng demyelination sa utak o spinal cord (sa 50-70% ng mga kaso ng CIS, maramihang subclinical foci ng demyelination ang nakita na sa unang MRI); minsan may monosymptomatic CIS, posible ring matukoy ang clinically "silent" foci ng demyelination (ibig sabihin, bukod pa rito, ang mga palatandaan ng maraming mga sugat ng central nervous system ay nakita, na nagpapatunay sa pagpapakalat sa espasyo). Kaya, sa CIS, ang mga pasyente ay maaaring magpakita ng iba't ibang kumbinasyon ng mga sintomas ng neurological at mga natuklasan ng MRI; Bukod dito, sa kabila ng katotohanang posibleng sabay-sabay na tuklasin ang maramihang clinical/paraclinical manifestations [CIS], gayunpaman, ang pagpapakalat sa paglipas ng panahon ay hindi dapat halata. Kaugnay nito, sa modernong pag-uuri ng CIS, ang mga sumusunod na uri (mga variant) ay nakikilala:

uri 1 - klinikal na monofocal; hindi bababa sa 1 asymptomatic MRI lesyon;
uri 2 - clinically multifocal; hindi bababa sa 1 asymptomatic MRI lesyon;
uri 3 - klinikal na monofocal; Maaaring walang patolohiya ang MRI; walang asymptomatic MRI lesyon;
uri 4 -klinikal na multifocal; Maaaring walang patolohiya ang MRI; walang asymptomatic MRI lesyon;
uri 5 - Walang mga klinikal na natuklasan na nagmumungkahi ng demyelinating disease, ngunit may mga nagpapahiwatig ng MRI na natuklasan.

kaya, Ang pamantayan para sa "CIS" ay hindi ang semiotic-topic (syndromic) na paghihiwalay ng mga klinikal na sintomas ng neurological, ngunit ang (i.e. mga sintomas) ay "pansamantala" A Ako ay limitado" - monophasic (i.e., kawalan ng mga palatandaan ng pagpapakalat sa paglipas ng panahon); Ang CIS ay maaaring monofocal o multifocal, ngunit palaging walang mga palatandaan ng pagpapakalat sa paglipas ng panahon, i.e. laging limitado sa oras - monophasic.

Mahirap hulaan kung bubuo ang MS pagkatapos ng unang yugto, ngunit ang kasalukuyang ginagamit na pamantayan ng McDonald (dahil sa malawakang paggamit ng MRI at ang pagtaas ng papel nito sa diagnosis ng MS) ay nagpapahintulot, sa isang tiyak na porsyento ng mga kaso ng CIS , upang magtatag ng diagnosis ng tiyak na MS bago ang pagbuo ng pangalawang klinikal na pag-atake. C. Dalton et al. (2003) natagpuan na ang paggamit ng mga pamantayan ng McDonald ay nagbibigay-daan sa higit sa dalawang beses nang mas madalas upang masuri ang MS sa loob ng unang taon pagkatapos ng pagtuklas ng CIS, nang hindi naghihintay ng pangalawang yugto ng demyelination. Ang pagkakakilanlan ng 9 (siyam) o higit pang mga sugat sa isang tomogram na hindi nakakaipon ng contrast agent ay isang mahalagang prognostic sign ng MS.

Tandaan! Parami nang parami, sa nakagawiang klinikal na pagsasanay, ang mga pasyenteng sumasailalim sa magnetic resonance imaging (MRI) para sa pagsusuri ng mga indikasyon tulad ng traumatic brain injury o migraine ay karagdagang kinikilala para sa white matter pathology sa central nervous system (CNS). Ang mga pagbabagong ito ay maaaring alinman sa nonspecific (inilalarawan ng mga radiologist bilang "hindi kilalang mga light object") o mataas na katangian ng demyelinating pathology, na isinasaalang-alang ang kanilang morphology at localization sa central nervous system. Iminungkahi na i-highlight ang huli sa " radiologically isolated syndrome" (RIS), na nauuna sa clinically isolated syndrome (CIS) at ang unang clinical manifestation ng multiple sclerosis.

tala .

Pierre Duquette at Jolly Proulx-Therrien, Multiple Sclerosis Clinic, Hospital Center de l'Université de Montréal, Canada

Ang isang clinically isolated syndrome ay maaaring tukuyin bilang isang manipestasyon ng simula (harbinger) ng MS.

Ang klinikal na diagnosis ng MS ay nangangailangan ng pagkakaroon ng dalawang pangyayari na pinaghihiwalay sa oras at paglahok ng iba't ibang bahagi ng central nervous system. Sa pagdating ng MRI ng utak at spinal cord, posible na ngayong makilala ang mga indibidwal na nasa panganib na magkaroon ng multiple sclerosis, dahil nagpapakita ito ng clinically isolated syndrome. Mas mahusay na tinukoy ng maraming pag-aaral ang panganib ng "conversion" mula sa clinically isolated syndrome sa multiple sclerosis—katibayan na ang conversion ng paggamot na nagbabago ng sakit sa clinically isolated syndrome stage ay nakakaantala sa parehong conversion ng MS at sa simula ng progresibong yugto.

Likas na agham

Ang klinikal na pagtatanghal ng mga paunang palatandaan ay lubos na nagbabago. Gayunpaman, kadalasan ang mga taong may clinically isolated syndrome ay mga batang Caucasian adults (ang average na edad ng simula ay 30 taon). Sa 46% ng mga kaso, ang clinically isolated syndrome (damage) ay naninirahan sa spinal cord, na mas madalas na nagpapakita ng sensory kaysa sa mga sintomas ng motor. Ang optic nerve ay ang pangalawang pinakakaraniwang site, dahil 21% ng mga taong may clinically isolated syndrome ay may acute optic neuritis. Ang mga multifocal sign (na kinasasangkutan ng higit sa isang site sa central nervous system) ay nakatagpo sa 23% ng mga kaso. Ang iba ay magkakaroon ng pinsala sa stem ng utak, o sa cerebral hemispheres. Pagkatapos ng ilang linggo, ang mga sintomas na ito ay bahagyang nawawala o ganap.

Ang natural na pangmatagalang kasaysayan ng mga taong may clinically isolated syndrome ay mas kilala na ngayon sa pamamagitan ng pagmamasid sa mga grupong may clinically isolated syndrome na sinundan ng hanggang 20 taon. Ang optic neuritis, tulad ng iniulat kamakailan ng Optic Neuritis Study Group, ay nauugnay sa isang pangkalahatang 50% na panganib na magkaroon ng MS 15 taon pagkatapos ng simula. Sa kabilang banda, ang mga sintomas ng cerebellar o multifocal at mahinang paggaling ay kadalasang nauugnay sa isang mahinang pagbabala.

Ang optic neuritis ay maaaring magdulot ng malabong paningin

Pansamantalang pagkabulag at sakit sa likod ng mata

Diagnosis

Dahil ang isang clinically isolated syndrome ay isang posibleng prelude sa multiple sclerosis, ito ay pinakamahalagang ibukod ang iba pang mga kondisyon. Ginagawa ito sa pamamagitan ng kasaysayan, klinikal na pagsusuri, at pagsusuri sa dugo (upang maalis ang systemic at iba pang mga autoimmune na sakit). Ang dalawang pangunahing pagsusuri ay ang MRI ng utak at spinal cord, at pagsusuri sa cerebral fluid. Ang MRI ay nagpapakita ng mga nakakapinsalang sugat na may mga tampok na pare-pareho sa demyelization sa 90% ng mga kaso. Ang mga sugat na ito ay nagtatatag ng klinikal na hinala ng multiple sclerosis at may epekto sa panganib ng conversion sa RRMS at, pagkatapos, sa SPMS. Napagpasyahan ng isang pag-aaral ng 107 tao na 80% ng mga taong may clinically isolated syndrome na may abnormal na MRI, at 20% na may normal na MRI, ay magkakaroon ng clinically definition na multiple sclerosis pagkatapos ng edad na 20. Ang isang mas mataas na bilang ng mga sugat ay nagdadala ng mas mataas na panganib ng MS conversion at isang mas maagang yugto ng pangalawang pag-unlad.

Humigit-kumulang 70 porsiyento ng mga taong may clinically isolated syndrome ay magkakaroon ng MS sa kalaunan anuman ang pagkakaroon ng mga sugat sa MRI. Sa ilang bansa, ang mga lumbar puncture ay hindi gaanong ginagawa sa pagtatatag ng diagnosis ng clinically definite multiple sclerosis at bihira para sa clinically isolated syndrome.

Paggamot

Ang mga steroid, kadalasang may mataas na dosis na IV methylprednisolone, ay ginagamit upang gamutin ang mga talamak na exacerbations na nagdudulot ng mga bagong sintomas o nagpapalala sa mga kasalukuyang sintomas. Ang pagkilala sa mga nasa mataas na panganib ng clinically isolated syndrome at pagpapakilala ng mga maagang therapy na nagbabago ng sakit ay pangunahing kahalagahan.

Maramihang mga klinikal na pagsubok na may interferon beta ay nagpakita ng pagiging epektibo nito sa pagbabawas ng mga rate ng pag-ulit at pagkaantala sa paglala ng sakit. Ang interferon beta ay may mga anti-infammatory properties at maaaring mapabuti ang integridad ng blood-brain barrier.

Ang mga pagsubok sa placebo na ito (mga paksa sa pag-aaral na wala sa aktibong paggamot) ay natagpuan na ang mas mahabang paggamot ay naantala, mas malaki ang panganib ng pag-unlad ng kapansanan. Tatlong klinikal na pagsubok ang nagpakita na ang interferon beta ay maaaring mabawasan ang panganib ng pangalawang yugto ng 50% sa loob ng dalawang taon. Sa katunayan, 40% ng mga taong may clinically isolated syndrome ay magkakaroon ng clinically definite multiple sclerosis sa loob ng dalawang taon. Kung sinimulan ang therapy dalawang taon pagkatapos ng clinically isolated syndrome, mas mataas ang panganib para sa CDMS kung ihahambing sa mga pasyenteng nakatanggap ng maagang paggamot (49% ng mga naantalang paggamot kumpara sa 36% ng mga nagamot nang maaga, hanggang limang taon. Pagkakakilanlan ng ang mga may mataas na panganib ng isang clinically isolated syndrome at ang pagpapakilala ng maagang therapy na nagbabago ng sakit ay pangunahing kahalagahan.

Ang mga katulad na resulta, sa mga taong may clinically isolated syndrome at MS, ay nakamit glatiramer acetate- isang sintetikong anyo ng myelin protein na nagdudulot ng suppressive response laban sa mga lymphocytes na reaktibo sa mga antigen sa central nervous system.

Ang Natalizumab, isang humanized monoclonal antibody na pumipigil sa pagpasok ng mga activated lymphocytes sa buong blood-brain barrier sa central nervous system, ay hindi pa nasusubukan sa mga taong may clinically isolated syndrome.

Sa konklusyon: ang clinically isolated syndrome ay kinikilala na ngayon bilang ang unang pagpapakita ng multiple sclerosis na may clinically isolated syndrome, ang mga may infammatory lesion sa MRI ng utak o spinal cord, ay nasa mataas na panganib ng maagang pagbabalik sa clinicallyidentified MS, posibleng maging sa isang naunang yugto ng pangalawang pag-unlad. Ang pag-aaral sa mga taong ito na may interferon beta o may glatiramer acetate ay nagpapabagal sa mga kaganapang ito.

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL ORIGINAL RESEARCHES/

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

YEVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO ML.2, YEVTUSHENKO I.S.3

1 Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education

2 Regional Center para sa Demyelinating Diseases, Donetsk

3 DonNMU im. M. Gorky

MULA SA CLINICALLY ISOLATED SYNDROME HANGGANG MAAASAHANG DIAGNOSIS NG MULTIPLE SCLEROSIS AT ANG EFFECTIVE THERAPY NITO SA MGA BATA

Buod. Inilalahad ng artikulo ang mga resulta ng 30 taong karanasan sa maagang pagsusuri ng multiple sclerosis sa mga bata gamit ang magnetic resonance imaging, visual at cognitive evoked potentials, biochemical at immunological na pag-aaral ng dugo at cerebrospinal fluid. Ang mga may-akda ay naglalarawan ng mga variant ng pagsisimula ng hindi maiiwasang sakit na ito sa mga bata. Ang mga regimen sa paggamot ay ipinakita, kabilang ang pulse therapy na may solu-medrol, plasmapheresis at intravenous immunoglobulin, pati na rin ang karanasan sa paggamit ng mga immunomodulators sa mga bata.

Mga pangunahing salita: multiple sclerosis, mga bata, diagnosis, paggamot.

Ang Multiple sclerosis (MS) ay isang talamak na progresibong demyelinating disease ng nervous system, na nagsisimula pangunahin sa isang bata (kabilang ang pagkabata), ay nailalarawan sa pamamagitan ng multi-focal lesions ng white matter ng central nervous system, isang remitting-progressive course. , pagkakaiba-iba ng mga sintomas ng neurological at humahantong sa maagang kapansanan at pagkasira ng kalidad ng buhay. Ito ang dahilan kung bakit makabuluhan sa lipunan ang problema sa MS. Ito ay lalong mahalaga na maging maingat sa MS sa neurological pediatric practice, dahil sa mga nakaraang taon ay may patuloy na kalakaran patungo sa pagtaas ng saklaw ng MS sa mga bata. Mula 1978 hanggang 2005, 53 batang may edad na 7 hanggang 18 taong gulang ang nasa ilalim ng aming pangangasiwa (personal na archive), at mula 2006 hanggang 2014, ang tiyak na MS ay na-diagnose sa 63 na bata sa aming klinika. Ang pagtaas sa bilang ng mga batang may MS ay nauugnay

kapwa sa pagtaas ng saklaw at sa pagpapabuti ng mga kakayahan sa diagnostic. Mayroong mga tampok ng kurso ng sakit, mayroong isang mataas na peligro ng pagbuo ng patuloy na hindi maibabalik na kakulangan sa neurological at kapansanan sa pagkabata.

Sa kasamaang palad, kahit ngayon ay maraming kontrobersyal, hindi malinaw at hindi nalutas na mga isyu sa konsepto ng pinagmulan ng multiple sclerosis. Gayunpaman, ang isang higanteng pambihirang tagumpay ay ginawa sa pagtuklas ng mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng nagpapasiklab-mapanirang proseso sa mapanlinlang na sakit na ito. RS sa na-

Evtushenko Stanislav Konstantinovich E-mail: [email protected]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © "International Neurological Journal", 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

Sa kasalukuyan, ito ay itinuturing na isang multifactorial na sakit na may namamana na predisposisyon na natanto sa pamamagitan ng isang polygenic system na responsable para sa immune response at uri ng metabolismo (HLA-BCG). Ang "trigger link" ng proseso ng pathological ay kadalasang kinabibilangan ng mga nakakahawang ahente, pangunahin ang mga virus (EVU, NNU type VI, JC virus, retrovirus, tigdas, rubella virus, atbp.). Sa mesa Ipinapakita ng 1 ang homology ng peptide 08P 114-120 na may mga peptides ng ilang mga virus na nauugnay sa etiology ng multiple sclerosis.

Talahanayan 1. Homology ng 114-120 peptide OBP na may peptides ng ilang mga virus (Bronstein I.M. et al., 1999) na nauugnay sa etiology ng multiple sclerosis

Mga virus/peptide Pagkakasunod-sunod ng amino acid

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barr virus PVAKRRR

Coxsackie SA GVPKNRR

Human immunodeficiency virus I GVAKKLR

Human immunodeficiency virus II GLAKKRR

Herpes simplex virus II GSAKRRR

Mahalaga ang mga salik sa heograpiya at kapaligiran, na may pangmatagalang epekto at humuhubog sa mga katangian ng immunoregulation at metabolismo. Mas karaniwan ang MS sa mga rehiyong may mahalumigmig, malamig na klima kumpara sa basa, tuyo o malamig, tuyo na klima. Mayroong tinatawag na latitude gradient - pagtaas ng saklaw mula hilaga hanggang timog at mula kanluran hanggang silangan. Ito ay kilala na ang panganib ng pag-unlad ay nauugnay hindi lamang sa lugar ng paninirahan, kundi pati na rin sa pag-aari sa isang partikular na lahi o pangkat etniko. Ang sakit ay mas karaniwan sa mga puting populasyon ng Earth. Napatunayan na ang pagtaas ng antas ng bitamina D sa katawan ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng MS (maaaring dahil dito, ang insidente ng sakit ay tumataas sa distansya mula sa ekwador at mas kaunting pagkakalantad sa sikat ng araw). Ang bitamina B ay isang malakas na regulatory factor na pinipigilan ang immunopathological reactions (labis na aktibidad ng CB3 + T cells, na humahantong sa pinsala sa myelin sheath ng mga neuron).

Ang kadahilanan sa pagpapatupad ng proseso ng pathological (myelino- at axonopathy, neurodegeneration) ay immunopathological at nagpapasiklab na mekanismo na may pakikilahok ng mga activated T cells, CD25, CD95, cytokines, autoidiotypic antibodies. Ang batayan ng sakit ay progresibong demyelination ng mga pathway, na tinatawag na "exposed nerve disease," na may klinikal na larawan ng multifocal damage sa utak at spinal cord. Mayroong 5 pangunahing yugto

immunopathogenesis ng MS: activation ng T cells at ang kanilang pagkita ng kaibhan sa CD4 T cells; paglaganap ng mga activated T cells; paglahok ng mga selulang B at monocytes sa proseso ng pathological; paglipat ng mga T cells sa hadlang ng dugo-utak; reactivation ng T cells sa CNS at induction ng demielination.

Kasabay nito, ang pinsala sa axonal ay ang batayan para sa pagbuo ng mga kakulangan sa neurological sa mga unang yugto ng MS. Iyon ang dahilan kung bakit ang pathogenesis ng pangunahin at pangalawang progresibong MS ay nagsasangkot ng progresibong pagkawala ng mga axon at kanilang mga receptor, habang ang produksyon ng cerebral trophic factor ay may kapansanan. Sa kasamaang palad, bihira nating "mahuli" ang unang progresibong nagpapasiklab na reaksyon na nagsisimula, dahil ito sa una ay nakakapinsala sa utak nang diffusely at nagpapakita ng sarili nito sa lokal. Ngunit nasa stage II na ng progresibong proseso ng nagpapasiklab-degenerative, ang mga nakalantad na axon ay naging target para sa glutamate-mediated cytotoxicity, na humahantong sa axonal degeneration. Ang pagtukoy sa antas ng excitotoxicity ngayon ay isang marker ng pagbabala at pagpili ng therapy para sa MS. Ang katibayan ng axonal degeneration ay: pagkasayang ng utak at spinal cord (kaugnay ng neurological deficit ayon sa morphology at magnetic resonance imaging (MRI)), isang pagbaba sa antas ng neuronal marker na K-acetylaspartate ayon sa MR spectroscopy.

Ang pinakamahalagang klinikal na pamantayan para sa pag-diagnose ng MS sa aspeto ng edad ay: ang pagsisimula ng sakit sa pagkabata at kabataan, polymorphism ng clinical manifestations, "pagkutitap" ng mga sintomas kahit sa buong araw, parang alon na kurso ng sakit, at ang presensya. ng mga klinikal na paghihiwalay. Ang mga pangunahing (paunang) klinikal na sintomas ng MS, sa kasamaang-palad na hindi hinihiling ng mga batang neurologist, ay hindi rin nawala ang kanilang kahalagahan: Charcot's tetralogy (hindi isang triad) - nystagmus, intensyon na panginginig, na-scan na pagsasalita, mas mababang paraparesis; Marburg pentad - nystagmus, intensyon na panginginig, kawalan o tamad ng mga reflexes ng tiyan, pagpapaputi ng temporal halves ng optic nipples, spastic paresis ng mga binti; Markov sextad - mga kaguluhan sa paningin na may pagpapaliit ng mga visual field sa mga kulay, vestibulopathy, mga sakit sa oculomotor (lumilipas na double vision), pinsala sa pyramidal system, nakahiwalay na pagbaba sa sensitivity ng vibration.

Kung ang isang pasyente ay pinaghihinalaang may MS, iginigiit namin na suriin ang mga klasikong klinikal na sintomas at reflexes na malinaw na tinukoy ang mga reflex arc, dahil nagbibigay-daan ito sa amin na malinaw na matukoy ang nagkakalat na organikong pinsala sa nervous system. Iyon ang dahilan kung bakit ang lahat ng mga bata ay kailangang sumailalim sa isang masusing pagsusuri sa neurological na may pag-aaral ng cranial innervation, kabilang ang isang pagtatasa ng mga sintomas ng posterior at anterior internuclear ophthalmoparesis, supranuclear na pinsala sa cranial nerves (mga sintomas ng oral automatism: proboscis reflex, ankylosing spondylitis,

Oppenheim labial reflex, Karchikyan distance-oral reflex, Toulouse-Wurp reflex, Marinescu-Radovici palmar-submental reflex). Bilang karagdagan sa pag-aaral ng tendon, periosteal at abdominal reflexes, isang pagtatasa ng surface at vibration sensitivity, muscle-articular sensation, isang mandatory check ng Tom-Jumenti, Lhermitte symptom, carpal reflexes (Jacobson-Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo , Venderovich, Wartenberg) ay kinakailangan. pathological foot signs (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), automatism reflexes (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), mga pagsusuri para sa ataxia at asynergia (simple

at sensitized Romberg test, knee-heel test, Stewart-Holmes test, Babinsky asynergy test).

Ang diagnosis ng lahat ng mga pasyente ay itinatag ayon sa pamantayan ng C.M. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (Tables 2, 3).

Ang isa sa pinakamahalagang palatandaan ng multiple sclerosis ay ang clinical dissociation. Ang mga pangunahing klinikal na dissociations sa MS sa mga bata ay nakilala:

1. Mataas na reflexes na may clonus na may banayad hanggang katamtamang kapansanan ng saklaw ng paggalaw.

2. May kapansanan sa sensitivity ng vibration sa mga braso at binti na may incoordination ng dynamic na performance

Talahanayan 2. Pamantayan sa diagnosis para sa multiple sclerosis (C.M. Poser et al., 1983)

Clinically maaasahan 2 exacerbations + 2 klinikal lesyon; 2 exacerbations + 1 clinical lesion + 1 paraclinical lesion (nakarehistro gamit ang MRI o evoked potentials)

Maaasahan, kinumpirma ng laboratoryo ang 2 exacerbations + 1 clinical focus o paraclinical focus + oligoclonal bands o tumaas na synthesis ng 1dO sa CSF; 1 exacerbation + 2 clinical lesions + oligoclonal bands o tumaas na synthesis ng 1dO sa CSF; 1 exacerbation + 1 clinical focus + 1 paraclinical focus + oligoclonal bands o tumaas na synthesis ng 1dO sa CSF

Clinically probable 2 exacerbations + 1 clinical focus; 1 exacerbation + 2 klinikal na sugat; 1 exacerbation + 1 clinical focus + 1 paraclinical focus

Malamang, kinumpirma ng laboratoryo ang 2 exacerbations + oligoclonal bands o tumaas na synthesis ng 1dO sa CSF

Klinikal na larawan Karagdagang data

> 2 exacerbations, layunin klinikal na data sa pagkakaroon ng > 2 lesyon Hindi kinakailangan

> 2 exacerbations, layunin klinikal na katibayan ng pagkakaroon ng 1 sugat at makatwirang klinikal na katibayan ng isang nakaraang exacerbation sa kasaysayan Hindi kinakailangan

> 2 exacerbations, layunin klinikal na data tungkol sa pagkakaroon ng 1 lesyon Dissemination sa espasyo, na maaaring kumpirmahin sa pamamagitan ng: - Ang pagkakaroon ng > 1 T2-hyperintense lesion na matatagpuan sa hindi bababa sa 2 sa 4 na mga zone na katangian ng MS (juxtacortical, periventricular , infratentorial, spinal cord) o - naghihintay para sa susunod na clinical exacerbation

1 exacerbation, layunin na klinikal na katibayan ng pagkakaroon ng > 2 mga sugat Pagkakalat sa paglipas ng panahon, na maaaring kumpirmahin sa pamamagitan ng: - Ang presensya sa isang kasunod na MRI ng isang bagong T2-hyperintense lesyon at/o isang lesyon na nag-iipon ng kaibahan, kumpara sa nakaraang MRI, anuman ang timing ng baseline scan o - ang presensya sa MRI ng isang asymptomatic lesion (s) accumulating contrast at isang lesyon na hindi nag-iipon ng contrast o - naghihintay para sa susunod na clinical exacerbation

Talahanayan 3. Pamantayan para sa pagtatatag ng diagnosis ng tiyak na multiple sclerosis

(W.J. McDonald, 2010)

Dulo ng mesa. 3

1 exacerbation, layunin klinikal na data tungkol sa pagkakaroon ng 1 lesyon (clinically isolated syndrome - CIS) Dissemination sa oras at espasyo: - > 1 T2-hyperintense lesion na matatagpuan sa hindi bababa sa 2 sa 4 na zone na katangian ng MS (juxtacortical, periventricular, infratentorial , sa spinal cord) o - pag-asam ng susunod na clinical exacerbation at - ang pagkakaroon sa isang kasunod na MRI ng isang bagong T2-hyperintense lesion at/o isang lesyon na nag-iipon ng contrast, kumpara sa nakaraang MRI, anuman ang timing ng baseline scan o - ang pagkakaroon ng asymptomatic lesion sa MRI ( ov), nag-iipon ng contrast, at isang lesyon na hindi nag-iipon ng contrast, o - naghihintay para sa susunod na clinical exacerbation

Kawalan ng mga exacerbations na may unti-unting pag-unlad ng mga sintomas ng neurological Pag-unlad ng sakit sa loob ng 1 taon (retrospectively o prospectively) at ang pagkakaroon ng hindi bababa sa 2 sa 3 pamantayan: - 1 T2-hyperintense lesion na matatagpuan juxtacortical, o periventricular, o infratentorial; - > 2 T2 hyperintense lesyon sa spinal cord; - mga pagbabago sa katangian sa CSF (pagkakaroon ng mga oligoclonal IgG na grupo sa CSF o tumaas na IgG index)

mic test habang pinapanatili ang joint-muscular sensation (tuning fork 128 Hz).

3. Pathological reflexes na may pinababang tuhod at carporadial reflexes.

4. Binibigkas ang mga sintomas ng pyramidal sa anyo ng mas mababang paraparesis na may nabawasan na tono ng kalamnan.

5. Iba't ibang antas ng hyperreflexia sa upper at lower extremities.

6. Dissociations sa pagitan ng mababaw at malalim na reflexes ng tiyan.

7. Pallor ng temporal na kalahati ng mga optic disc, pagkasayang na may normal na visual acuity o pagbaba ng visual acuity na may normal na fundus.

8. Ang pagkakaroon ng mga pelvic disorder sa mahinang ipinahayag na pyramidal syndrome.

9. Nagkakalat na pagbaba sa tono ng kalamnan at pagkakakilanlan ng sintomas ng "jackknife".

10. MRI-negatibong simula ng MS (walang pagbabago sa MRI na may malinaw na clinical manifestations ng multifocal brain damage).

11. Ang pagkakaroon ng maraming lesyon sa MRI na may monosymptomatic na simula.

12. Ang paglitaw ng mga sugat sa MRI at ang kanilang regression ay hindi nag-tutugma sa oras sa mga klinikal na yugto ng pagpalala at pagpapatawad (pagkakaiba sa pagitan ng klinikal na kalubhaan at nakitang mga sugat ng utak).

13. Pagkakaiba sa pagitan ng klinikal at neurological na larawan at ang lokalisasyon ng natukoy na foci ng demyelination sa utak ayon sa data ng MRI.

Ang mga karaniwang klinikal na pagpapakita ng MS sa mga bata ay: motor at ataxic disorder, vibration sensitivity disorder, brainstem, visual at cortical na sintomas, psychoneurological

gical disorder at progresibong cerebral at peripheral autonomic failure.

Batay sa 30 taong karanasan sa pagsubaybay sa mga batang dumaranas ng multiple sclerosis, natukoy namin ang 4 na variant ng debut nito. Ang mga probisyong ito, sa isang tiyak na lawak, ay nagpapakilala sa MS sa mga bata mula sa MS sa mga matatanda.

Clinically isolated syndrome bilang debut ng multiple sclerosis sa mga bata na may monosymptomatic onset nito (ayon sa aming data, hanggang 50% ng mga pasyente)

1. Retrobulbar optic neuritis (mga 35%, ayon sa aming data).

2. Mga sensitibong karamdaman sa anyo ng pakiramdam ng pamamanhid ng puno ng kahoy, limbs at/o mukha (mga 25%).

3. Paresis ng upper o lower limb, kabilang ang afferent paresis na may hitsura ng pakiramdam ng awkwardness sa paa (mga 15%).

4. Oculomotor disorder na may diplopia (mga 8%).

5. Ataxia (mga 3%).

6. Facial nerve neuropathy (mga 3%).

7. Cephalgia na may cerebrospinal fluid hypertension syndrome (mga 3%).

8. Dysfunction ng pelvic organs sa anyo ng pagpapanatili ng ihi (mga 3%).

9. Pagkahilo (hanggang 2%).

10. Epileptic syndrome (hanggang 1%).

11. Neuropsychiatric disorders (acute psychotic states, aphasia, cognitive impairment) (hanggang 1%).

12. Dysarthria (bilang isang pagpapakita ng pseudobulbar syndrome) (hanggang sa 1%).

Maaaring ipakita ng MRI ang solong at maramihang foci ng demyelination sa utak at/o spinal cord. Ayon sa aming datos, cerebral

Figure 1. Foci ng demyelination sa utak at spinal cord

Ang monosymptomatic form ng MS ay sinusunod sa 33% ng mga bata, at ang cerebrospinal form - sa 67% ng mga pasyente.

Mga unang sintomas ng polysymptomatic debut ng multiple sclerosis sa mga bata (ayon sa aming data, hanggang 44% ng mga pasyente)

Naobserbahan namin sa aming mga pasyente ang isang kumbinasyon ng ataxia, paresis sa mga limbs, sensory disorder, retrobulbar neuritis, oculomotor disorder, pagkahilo, dysarthria, dysfunction ng pelvic organs at cognitive impairment.

1. Opticomyelitis (optic neuropathy + lower paraparesis + dysfunction ng pelvic organs).

2. Retrobulbar optic neuritis + paraparesis.

3. Ataxia + retrobulbar optic neuritis + paraparesis.

4. Ataxia + lower paraparesis.

5. Ataxia + paraparesis + dysfunction ng pelvic organs.

6. Ataxia + paraparesis + cognitive impairment.

7. Ataxia + oculomotor disorder (karaniwan ay nasa anyo ng abducens nerve neuropathy) + hemiparesis.

8. Ataxia + sensory disturbances (sa anyo ng pamamanhid ng trunk, limbs at/o mukha).

9. Ataxia + paraparesis + epileptic syndrome.

Maaaring ihayag ng MRI ang parehong single at

maramihang foci ng demyelination sa utak at/o spinal cord. Ayon sa aming data, ang cerebral form ng MS na may polysymptomatic na simula ay sinusunod sa 17% ng mga bata, at ang cerebrospinal form - sa 83% ng mga pasyente.

Nabura ang mga unang sintomas nang walang makabuluhang neurological na larawan at mga reklamo, ngunit may gross randomly detected demyelinating foci ng pinsala sa utak sa MRI (ayon sa aming data, hanggang 2% ng mga pasyente)

Sa oras ng pagsusuri, ang mga pasyente ay hindi nagpakita ng anumang mga espesyal na reklamo!

Mga halimbawa ng mga sitwasyon kung saan na-diagnose namin ang MS sa mga bata na walang reklamo sa panahon ng pagsusuri:

a) sa panahon ng isang medikal na pagsusuri, ang pediatric neurologist ay nagpahayag ng mataas na reflexes (nang walang mga reklamo!) at ni-refer ang bata para sa konsultasyon sa klinika. Ang MRI ay nagpapakita ng periventricular confluent foci ng demyelination;

b) ang batang lalaki ay hindi sinasadyang nakatanggap ng isang mahinang suntok sa ulo gamit ang isang libro. Lumilitaw ang katamtamang pananakit ng ulo, na nawala sa loob ng isang araw. 20 days after that, aksidente kong natamaan ulit yung ulo ko. Muling lumitaw ang pananakit ng ulo. Katayuan: posterior nuclear ophthalmoparesis, sintomas ng Marinesko-Radovici ++,

nadagdagan ang mga reflexes. Ang MRI ay nagpapakita ng 4 na foci ng demyelination. Pagkatapos ng pangangasiwa ng Magnevist, ipinakita ng MRI ang mga aktibong sugat (Larawan 1);

c) sa isang masikip na silid, isang 12 taong gulang na batang babae ang nawalan ng malay. Wala nang mga reklamo pa. Sa katayuan ng neurological mayroong nakatagong posterior ophthalmoparesis. Tumaas na reflex, nabawasan ang sensitivity ng vibration hanggang 12 segundo. Ang mga pag-aaral ay isinagawa: pagsusuri ng fundus, EEG, ECG, pagsusuri sa ultrasound ng mga sisidlan ng leeg at ulo - walang nakitang patolohiya. Inihayag ng MRI ang foci ng demyelination sa parehong hemispheres ng utak at spinal cord (Larawan 1).

MRI-negatibong simula ng MS (mga tipikal na sintomas ng MS, ngunit walang nakitang patolohiya sa MRI sa oras ng pagsusuri) (ayon sa aming data, hanggang 4% ng mga pasyente)

Sa ganitong mga kaso, kinakailangang pag-aralan ang cerebrospinal fluid na may polymerase chain reaction upang matukoy ang DNA ng herpes group virus at matukoy ang intrathecal synthesis ng immunoglobulin O. Kinakailangang pag-aralan ang visual evoked potentials at long-latency cognitive potentials upang matukoy. nakatagong foci. Ang form na ito ay dapat ituring na malamang na multiple sclerosis. Para sa mga sintomas ng manifest pyramidal at ataxic syndrome (o iba pang mga manifestations), inirerekomenda ang paggamot (corticosteroids, immunoglobulins para sa intravenous administration, acelysin, milgamma).

Mayroong 4 na uri ng MS, karaniwan para sa mga matatanda at bata:

1. Relapsing-remitting. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang parang alon na kurso na may malinaw na tinukoy na mga exacerbations at kasunod na kumpleto o bahagyang pagpapanumbalik ng kapansanan sa pag-andar nang walang mga palatandaan ng pag-unlad sa panahon ng pagpapatawad. Ang ganitong uri ng kurso ay sinusunod sa 90% ng mga batang may MS sa mga unang yugto ng sakit.

2. Pangunahing progresibo (mula sa simula ng sakit ay may tuluy-tuloy na pag-unlad, nang walang malinaw na mga panahon ng pagpalala at pagpapatawad).

3. Pangalawang progresibo (pagkatapos ng yugto ng exacerbations at remissions, ang yugto ng talamak na pagtaas sa mga sintomas ng neurological ay nagsisimula).

4. Progressive na may exacerbations (laban sa background ng patuloy na pag-unlad, ang mga malinaw na panahon ng exacerbation ay nangyayari, pagkatapos ng kaluwagan kung saan mayroong unti-unting pagtaas sa mga sintomas ng sakit).

Napansin namin ang mga malignant na anyo ng MS sa mga bata (sa isang kaso na may nakamamatay na kinalabasan).

Klinikal na halimbawa.

Ang pasyenteng A., 11 taong gulang, ay unang dumating sa aming klinika na may mga reklamo ng strabismus at double vision, na lumitaw mga 3 linggo na ang nakakaraan. Sa pagpasok, ang neurological status ay nagsiwalat ng posterior internuclear ophthalmoparesis, monocular nystagmus ng kaliwang mata, convergent strabismus dahil sa kanang mata, horizontal diplopia; nabawasan ang reflexes ng tiyan, tuhod, mataas ang Achilles reflexes, S D, banayad na paresis ng kaliwang paa. Walang mga pagbabago sa pathological ang nabanggit sa fundus. Ang pagpapaliit ng mga visual field sa mga kulay ay ipinahayag. Ang isang MRI ng utak ay nagsiwalat ng walang patolohiya. Sa panahon ng therapy, nalutas ang diplopia. Ang batang babae ay pinalabas na may diagnosis ng brainstem demyelinating encephalitis. Ang isang monosymptomatic na simula ng maramihang sclerosis ay pinaghihinalaang sa kawalan ng mga pagbabago sa MRI ng utak.

Kasunod nito, ang bata ay nagsisimulang makaranas ng madalas (bawat 2-5 na buwan) mga exacerbations ng sakit sa anyo ng retrobulbar neuritis (unilateral at bilateral), dysfunction ng pelvic organs, lower paraparesis at tetraparesis, ataxia; bubuo ang pagkasayang ng optic nerves. Ang dinamika ng larawan ng MRI: ang isang maliit na pokus ng demyelination ay lilitaw sa kanan sa projection ng tulay, pagkatapos ay ang foci ng demyelination ay tinutukoy sa lugar ng tulay sa kanan hanggang sa 0.5 cm, sa lugar ng ​ang corpus callosum hanggang 0.3 cm at periventricular zone ng demyelination hanggang 0.45 cm ang lapad. Ang MRI ng cervical spinal cord ay nagsiwalat ng foci ng demyelination na mula sa 0.3 cm hanggang 0.4 cm ang lapad mula sa antas ng C2 vertebral body hanggang sa itaas na gilid ng C5 vertebral body. Kasunod nito, ang MRI ng spinal cord ay nagsiwalat ng maramihang mga confluent lesyon hanggang sa 1.0 cm sa buong cervical spine, pati na rin ang maraming mga zone ng demyelination sa thoracic at lumbar regions. Sa mga unang yugto ng therapy, ang isang epekto ay naobserbahan sa anyo ng isang makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng neurological, ngunit ang tagal ng mga remisyon ay nabawasan, ang mga exacerbations ay polysymptomatic, at pagkatapos ng 4 na taon ng sakit ang bata ay namatay na may mga klinikal na palatandaan ng cerebral edema. Isang autopsy ang nagsiwalat ng foci ng demyelination. Ang mga pangunahing pagbabago ay nabanggit sa cervical at upper thoracic spinal cord.

Dapat pansinin na ang mga bata ay mas madalas (hanggang sa 75% ng mga kaso) ay may benign form ng MS.

Ang pinakakaraniwang tampok ng kurso ng MS sa mga bata ay ang mga sumusunod:

1. Sa mga bata, ang mga monosymptomatic na unang pagpapakita ng MS ay mas karaniwan (hanggang sa 65%).

2. Ang pinaka-mahina na edad ay 11-14 na taon, mas madalas sa mga batang babae (m/d = 1: 3).

3. Sa mga bata sa simula ng sakit, kahit na may malubhang polysymptomatic manifestations, ang kumpletong pagbawi ng neurological deficit ay mas madalas na sinusunod.

4. Sa paunang yugto, nananaig ang kursong nagre-remit na may madalas na paglala at panandaliang pagpapatawad (2-4 na buwan).

5. Sa panahon ng exacerbation, ang kahinaan sa lower extremities (pyramidal syndrome), ataxia, at sakit ng ulo ay nabanggit.

6. 20% lamang ng mga pasyente ang may mga reklamo tungkol sa mga karamdaman ng pelvic organs.

7. Halos lahat ng mga pasyente ay may positibong reaksyon sa pangangasiwa ng corticosteroids.

8. Ang pagbabala (hanggang sa 75% ng mga kaso) ay maaaring maging kanais-nais, nang walang makabuluhang exacerbations para sa 5-10 taon na may tamang therapy.

9. 20% ng buong populasyon ng mga batang may MS ay may mga pangunahing progresibong anyo na mahirap gamutin.

Tatlong antas ng pagiging maaasahan ng pagkilala sa PC ayon sa McAlpin (2000):

Maaasahang MS - progresibong lower paraplegia, isang kumbinasyon ng mga pyramidal at cerebellar disorder, pinsala sa optic nerve, ang pagkakaroon ng mga remisyon;

Malamang na MS - multifocal onset na may mahusay na pagpapatawad at "pagkutitap" ng parehong mga sintomas nang walang mga palatandaan ng pagbabalik at pag-unlad sa loob ng isang taon o higit pa;

Nagdududa na MS - progresibong lower paraplegia, kawalan ng malinaw na mga remisyon.

Ang mga sumusunod na yugto ng MS ay nakikilala: exacerbation (exacerbation), remission, chronic progression, stabilization, debut ng MS, pseudo-exacerbation (decompensation).

Ang mga functional system ay binibigyang marka gamit ang Kurtske scale (Expanded Disability Status Scale, EDSS, 1983).

Isang halimbawa ng diagnosis: multiple sclerosis, cerebrospinal form, relapsing-remitting course, acute stage with lower paraparesis, ataxia, partial atrophy ng optic nerves, lowered vibration sensitivity, with multiple foci of demyelination sa parehong hemispheres ng utak ayon sa MRI , kalubhaan ayon sa EDSS 3.5 puntos (pyramidal system - 3 puntos, cerebellar function - 3 puntos, brain stem - 2 puntos, pandama - 2 puntos, visual function - 1 punto, pelvic organ function - 0 puntos, cerebral function - 1 punto) .

Ang diagnosis ng MS sa mga bata ay mas klinikal kaysa instrumental, at dapat gawin ng isang konseho ng mga karampatang doktor at mananaliksik na kasangkot sa problemang ito. Kadalasan, sa simula ng MS, ang mga bata ay tinutukoy sa amin para sa pagsusuri sa iba pang mga diagnosis (retrobulbar neuritis, encephalitis, lumilipas na aksidente sa cerebrovascular, atbp.).

Palaging kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis ng MS sa iba pang mga sakit ng nervous system. Nasuri namin ang 87 (sa 203 na tinukoy sa klinika na may pinaghihinalaang MS) na mga bata na may edad 7 hanggang 17 taong gulang na may mga sumusunod na sakit:

Disseminated encephalomyelitis - 33;

Mga tumor sa utak - 10;

Mga bukol ng spinal cord - 3;

Tuberous sclerosis - 4;

Neurofibromatosis type 1 na may spinal cord compression - 2;

Paraplegia plus:

Sakit ni Strumpel - 4;

Charleois - Sajenot - 2;

Vascular malformation ng spinal cord/utak - 3;

Dandy-Walker syndrome - 2;

Olivopontocerebellar degeneration - 4;

Adrenoleukodystrophy - 3;

Neuroborreliosis - 2;

Sakit ni Leber - 2;

Hepatolenticular degeneration - 5;

Leukoencephalopathy na nauugnay sa HIV - 2;

Cerebral vasculitis - 3;

Mitochondrial encephalomyopathy (sakit ni Leigh) - 2;

Hereditary leukoencephalopathy na may hyperkeratosis - 1.

Ang differential MRI diagnosis ng foci ng demyelination, dysmyelination at metabolic disorder sa mga bata na may mga sumusunod na sakit ay lalong mahirap:

Subacute sclerosing panencephalitis Van Bogart;

Talamak na disseminated encephalomyelitis;

Neuroborreliosis;

Adrenoleukodystrophy;

Leber optoencephalitis;

Multifocal leukoencephalopathy;

optomyelitis ni Devic;

Schilder's leukoencephalitis.

Diagnostic na halaga ng mga klinikal na instrumento

Mga tagapagpahiwatig para sa maramihang sclerosis:

1. Mga klinikal na pagpapakita - 75%.

2. Magnetic resonance imaging ng utak at spinal cord - 85% (Larawan 2).

Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng demyelination foci sa utak sa mga bata na sinusunod sa klinika, ayon sa data ng MRI:

Periventricular - 100% ng mga kaso;

Subcortically sa hemispheres ng utak - 83%;

Sa cerebellum - 42%;

Sa corpus callosum - 24%;

Sa cerebral peduncles - 22%;

Sa puno ng kahoy - 20%.

Kapag ang mga periventricular lesyon lamang ang nakita sa MRI (lalo na sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita ng multifocal na pinsala sa utak), madalas mayroong isang pagpapalagay tungkol sa perinatal genesis ng mga sugat. Nangangailangan ito ng paulit-ulit na pagsusuri sa MRI na may intravenous contrast (Gadovist, Magnevist) at mandatoryong pagsubaybay sa MRI pagkatapos ng 6 na buwan.

Depende sa oras ng pagsisimula ng sakit sa parehong pasyente, posible na makilala ang tatlong uri ng mga plaka batay sa data ng MRI:

Talamak (aktibo, bagong foci ng demyelination), luma (permanente, talamak, hindi aktibong foci);

Ang mga lumang talamak na sugat na may mga palatandaan ng pansamantalang (immanent) na pag-activate sa kahabaan ng periphery ng plaka, na maaaring ituring bilang isang pagpapatuloy ng paglaki ng plaka;

Ang mga anino ng mga plake (tulad ng penumbra sa ischemic stroke) ay isang lugar ng pagnipis ng myelin.

Figure 2. Foci ng demyelination sa utak at spinal cord

Figure 3. Visual evoked potensyal na pag-aaral para sa chess pattern reversal

Ang mga pag-aaral ng MRI ay nagpapakita na ang pathological na proseso sa MS ay nagpapakita ng mabagal ngunit halos pare-parehong aktibidad. Ayon sa pagsubaybay ng MRI, posibleng magrehistro ng mga bagong sugat o paglaki ng mga luma hanggang 10 beses sa isang taon. Iyon ang dahilan kung bakit ang kadahilanan ng patuloy na aktibidad ng proseso ng demyelinating ay tumutukoy sa pangangailangan para sa patuloy na paggamot ng MS. Ang kawalan ng mga bagong sintomas sa panahon ng klinikal na pagpapatawad ng MS ay hindi sumasalamin sa pag-stabilize ng proseso ng pathological, ngunit, mas malamang, ay dahil sa kawalan ng gross impulse conduction disturbances sa mga sugat o ang lokalisasyon ng mga sugat sa functionally insignificant na mga lugar. ng utak. Sa pagsasaalang-alang na ito, ito ay ipinag-uutos na magsagawa ng isang MRI na may intravenous contrast at pag-aaral evoked potensyal, na kung saan ay matukoy ang antas ng aktibidad ng proseso.

Gayunpaman, ang pagsusulatan sa pagitan ng kalubhaan ng MS at ang intensity ng pinsala sa proseso ng demyelinating ng utak at spinal cord ayon sa data ng MRI ay sinusunod lamang sa 65-70% ng mga kaso.

3. Ang visual evoked potentials at long-latency evoked cognitive potentials sa isang makabuluhang stimulus - 80%.

Maaaring matukoy ng visual evoked potential testing para sa checkerboard pattern reversal ang mga clinically silent lesion sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang proseso ng demyelinating (Fig. 3).

Ang pag-aaral ng long-latency cognitive potentials sa isang makabuluhang stimulus ay nagbibigay-daan para sa isang layunin na quantitative assessment ng perception at pagproseso ng impormasyon ng utak (Fig. 4).

4. Pagbawas ng sensitivity ng vibration (tuning fork 128 Hz) - 80%.

5. Ginagawang posible ng transcranial magnetic stimulation na matukoy hindi lamang ang mga antas ng pinsala sa pyramidal tract, kundi pati na rin ang kalubhaan ng pinsala (Larawan 5).

7. Pananaliksik sa laboratoryo: oligoclonal IgO - 90%, nilalaman ng FLC-c - 95%, index ng FLC-c - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Figure 4. Pag-aaral ng long-latency cognitive potentials sa isang makabuluhang stimulus

Larawan 5. Transcranial magnetic stimulation

Sa kasamaang palad, ang mga pag-aaral na ito ay hindi madaling magagamit sa medikal na kasanayan. Isinasaalang-alang namin ang isang alternatibo upang matukoy ang pagkamatagusin ng hadlang ng dugo-utak at intrathecal synthesis ng IgO. Ipinakilala namin ang isang paraan para sa pagtukoy ng albumin at immunoglobulin O, ang kanilang ratio sa dugo at cerebrospinal fluid, na isang tiyak na neurogenic marker, at sa ilang mga kaso ay kinukumpirma ang pagtitiyak ng mga sugat ng nervous system, lalo na kapag ang mga sakit na autoimmune ay pinaghihinalaang. Ang isang pagtaas sa ratio ng IgO/albumin ay sinusunod sa 80% ng mga kaso ng multiple sclerosis.

Sa isang tiyak na lawak, ang antas ng intrathecal synthesis ng ]eO ay maaaring ituring na katumbas ng oligoclonal IgO. Nadagdagang intrathecal

IgG synthesis ay nagpapahiwatig ng isang nagpapasiklab, nakararami sa autoimmune lesyon ng central nervous system.

Ang isang ipinag-uutos na pattern ng pagsusuri ay upang matukoy ang antas ng pag-igting ng immune, pati na rin ang kalubhaan ng proseso ng nagpapasiklab na autoimmune at demyelination. Ang pinakamahalagang populasyon ng mga CD cell sa pag-aaral ng cellular immunity sa mga batang may pinaghihinalaang MS:

CD3 (T-lymphocytes) - mature T-lymphocytes, kabuuang bilang;

CD4 (T-helpers) - ay responsable para sa pagkahinog ng T-killer cells, pag-activate ng cytotoxic function ng macrophage, pagtatago ng mga interleukin at iba pang mga cytokine;

CD8 (T-suppressors) - mga inducers na pumipigil sa immune response (nagpipigil sa produksyon ng mga antibodies dahil sa pagkaantala sa paglaganap at pagkita ng kaibhan ng B-lymphocytes);

CD4/CD8 - immunoregulatory index;

CD20 (B-lymphocytes) - pakikilahok sa humoral immune reactions, produksyon ng antibody;

CD16CD56+ (NK cells - natural killers) - pagkasira ng mga cell na kulang sa mga molekula ng pangunahing histocompatibility complex sa ibabaw ng malignant na mga cell at mga cell na binago ng virus;

CD3+CD25+ (activated T-lymphocytes) - pagpapasigla ng pagbuo ng antibody at cytotoxicity;

CD22+CD25+ (activated B lymphocytes) - isang tagapagpahiwatig ng aktibidad ng immune response sa panahon ng autoimmune at atopic na pamamaga;

CD14 (monocytes, macrophage) - pagbubuklod ng mga macromolecule sa mga unang yugto ng pamamaga;

CD95 (apoptosis factor) - aktibidad ng proseso ng apoptotic;

Ang HLA-DR (activated lymphocytes) ay mga mature na T lymphocytes.

Ang pinaka-madalas na sinusunod pagbaba sa antas ng CD4 at CD8, pagtaas sa antas ng CD95 lymphocytes. Ang pagtaas ng aktibidad ng suppressor ng mga lymphocytes (katumbas ng T-autoreactivity ng mga cell), pag-activate ng mga killer T cells, depression ng immunoglobulin G sa dugo, ngunit may pagtaas sa intrathecal synthesis ng IgG at isang pagbawas sa IgG/albumin index ay lubos na mapagkakatiwalaan na nagpapahiwatig ang pag-activate ng proseso ng nagpapasiklab. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay bumubuo ng batayan para sa pagpili ng mga regimen ng paggamot para sa MS sa mga bata.

7. Ang isang pag-aaral ng cerebrospinal fluid na may polymerase chain reaction upang makita ang DNA ng mga herpes virus (HSV type 1-2, HHV type 6, CMV, EBV) ay kinakailangan hindi mula sa punto ng view ng paglilinaw ng etiology ng MS, ngunit upang matukoy ang tamang mga taktika sa paggamot. Ayon sa aming data, sa 5-7% ng mga kaso sa mga batang may MS ay may kaugnayan sa mga virus, na nangangailangan ng partikular na antiviral therapy. Ang isang pamamaraan ay pinagkadalubhasaan para sa pagtukoy ng DNA ng human polyomavirus 2 (JC virus, JCV) sa dugo at cerebrospinal fluid. Ito ay napakahalaga para sa tamang pagpili ng immunomodulatory therapy, na isinasaalang-alang ang posible

ang posibilidad ng pag-activate ng JCV sa pagbuo ng progresibong multifocal leukoencephalopathy.

Ang paggamot sa MS ay isang kumplikado at sunud-sunod na proseso, ang mga yugto nito ay:

1) napapanahong pagtuklas ng sakit sa mga unang yugto at pagtatatag ng isang maaasahang diagnosis ng MS;

2) kaluwagan ng mga exacerbations na may corticosteroids;

3) pag-iwas sa mga exacerbations sa tulong ng mga modernong immunomodulators (pangmatagalang binagong therapy);

4) pagsasagawa ng symptomatic therapy at rehabilitasyon.

Therapy para sa simula at exacerbation ng MS sa mga bata

Kapag ang DNA ng mga herpes virus ay nakita sa cerebrospinal fluid at/o dugo gamit ang polymerase chain reaction method (HSV type 1-2, HHV type 6, CMV, EBV) sa yugto ng pag-diagnose ng MS, ipinapayong magsagawa ng intravenous kurso ng acyclovir sa isang solong dosis ng 10 mg/kg (hindi hihigit sa 250 mg) 3 beses sa isang araw para sa 5-7 araw.

Sa simula ng MS o exacerbation ng sakit, ang therapy ay isinasagawa na may solu-medrol (methylprednisolone) 10-20 mg/kg (hindi hihigit sa 1000 mg) intravenously drip tuwing ibang araw No. 3-5 kasama ng plasmapheresis ( 2-3 mga pamamaraan), lalo na kung ang mataas na antas ay napansin na nagpapalipat-lipat ng mga immune complex sa dugo at pinatataas ang pagkamatagusin ng BBB. Sa kaso ng hindi kumpletong pagpapanumbalik ng mga function, lumipat sa oral administration ng corticosteroids (metipred, medrol) 16-24 mg na may unti-unting pagbawas ng dosis o isang kurso ng synacthen depot (0.5-1.0 mg IM isang beses sa isang linggo No. 8, pagkatapos ay 1 isang beses tuwing 2 linggo No. 4).

Ang Acelysin ay ginagamit 0.5-1.0 g intramuscularly isang beses sa isang araw No. 5-7 (binabawasan ang produksyon ng mga prostaglandin at pinasisigla ang synthesis ng mga anti-inflammatory interleukin).

Ang mga intravenous immunoglobulins (IVIG) ay ginagamit upang gamutin ang mga pasyenteng may MS. Ang mga IVIG ay isang 100% biological na produkto ng dugo at isang medyo ligtas na paraan ng therapy na inaprubahan para gamitin sa mga bata.

Ang ilang mga mekanismo ng pagkilos ng IVIG sa mga sakit na autoimmune ay inilarawan: pagsugpo sa sistema ng pandagdag; pagsugpo sa paggawa ng mga proinflammatory cytokine ng monocytes; pagpapasigla ng paggawa ng mga anti-inflammatory cytokine ng monocytes at macrophage; nagbubuklod sa mga antibodies sa autoantigens at hinaharangan ang mga ito; nabawasan ang produksyon ng mga autoantibodies (bilang resulta ng pagbubuklod ng mga anti-idiotypic antibodies na nilalaman sa IVIG sa mga antigenic determinants at immunoglobulins G at M sa B lymphocytes); induction ng apoptosis ng mga linya ng B at T cell; pagsugpo ng superantigen-mediated T cell activation. Naglalaman din ang IVIG ng mga antibodies sa variable at stable na mga rehiyon

CD4, na tumutukoy sa immunoregulatory effect ng gamot. Pinipigilan ng mga IVIG ang proseso ng autoimmune sa MS sa pamamagitan ng pagpigil sa labis na naka-activate na pandagdag, pasiglahin ang mga anti-namumula na interleukin, sugpuin ang mga antibodies sa mga receptor ng AMDA, bawasan ang aktibidad ng cytokine TNF at pasiglahin ang paglaganap ng mga oligodendrocytes, na nagpapahusay sa produksyon ng myelin. Sa ngayon, maraming randomized, placebo-controlled na pag-aaral ang isinagawa upang suriin ang kakayahan ng IVIG na maiwasan ang mga exacerbations, paglala ng sakit, bawasan ang aktibidad ng MRI sa iba't ibang uri ng MS, pati na rin ang kakayahan ng IVIG na pasiglahin ang remyelination sa central nervous system. at ibalik ang mga nawalang function sa multiple sclerosis. Ipinakita na ang dalas ng mga exacerbations ng MS sa paggamit ng IVIG ay bumaba ng 48-63% kumpara sa placebo. Ang mga pasyente na may clinically isolated syndrome na may mataas na panganib na magkaroon ng MS na nakatanggap ng IVIG sa loob ng isang taon ay nagkaroon ng 64% na pagbawas sa posibilidad na magkaroon ng tiyak na MS. Ang bisa ng IVIG sa relapsing-remitting MS ay napatunayan na (klase I ng ebidensya).

Ang mga pag-aaral ay isinagawa ng mga pagbabago sa MRI sa mga pasyente na gumagamit ng IVIG. Ang isang pagbaba sa bilang ng mga bago at aktibong sugat, isang pagbagal sa pagtaas ng dami ng sugat, at isang pagbagal sa pagkasayang ng utak ay ipinakita sa mga pasyente na tumatanggap ng IVIG kumpara sa placebo.

Ayon sa Mga Alituntunin ng European Federation of Neurological Sciences, inirerekomenda ang IVIG bilang 2nd o 3rd line therapy sa mga pasyenteng may relapsing-remitting MS na hindi nagpaparaya sa ibang therapy, gayundin sa panahon ng pagbubuntis at pagpapasuso, kapag walang ibang naaprubahang therapy. Ang IVIG ay nananatiling ang tanging aprubadong gamot para sa paggamot ng MS sa panahon ng pagbubuntis at habang nagpapasuso. Kasama sa protocol ng mga pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyenteng may MS sa Russia ang kurso ng IVIG (klase II ng ebidensya). Inirerekomenda na pangasiwaan ang gamot isang beses sa isang buwan (dosis 0.15-0.4 g/kg) para sa 2 o higit pang mga taon.

Upang gamutin ang aming mga pasyente, gumagamit kami ng immunoglobulin para sa intravenous administration na ginawa sa Ukraine (ginawa ng Biopharma, Kiev) - bioven-mono (5% solution) o bioven (10% solution). Ang gamot ay ibinibigay sa isang dosis na 0.4 g/kg bawat ibang araw No. 3-5 (depende sa kalubhaan ng MS), na sinusundan ng pag-uulit ng kurso pagkatapos ng 3-6 na buwan.

Ang paggamit ng IVIG ay isang alternatibo sa pangmatagalang immunomodulatory therapy na may interferon-beta at glatiramer acetate.

Mga regimen sa paggamot para sa mga batang may MS sa simula ng sakit at sa panahon ng mga exacerbations:

1. Para sa katamtamang kalubhaan ng exacerbation:

Pulse therapy (solu-medrol o methylprednisolone 500-1000 mg intravenously tuwing ibang araw No. 3-5).

2. Sa kaso ng matinding exacerbation na may binibigkas na mga pagbabago sa immunogram na may kumbinasyon na may mataas na antas ng CEC:

Pulse therapy + plasmapheresis (2-3 procedure bawat ibang araw)

Pulse therapy + plasmapheresis + intravenous administration ng immunoglobulin 0.4 g/kg bawat ibang araw No. 3-5.

3. Sa kaso ng matinding exacerbation na may mga pagbabago sa immunogram at isang hindi naipahayag na pagtaas sa antas ng CEC):

Pulse therapy + intravenous immunoglobulin.

Sa mga unang yugto ng MS, lalo na mahirap hulaan ang susunod na paglala ng sakit, lalo na sa pagkabata. Ito ay para sa kadahilanang ito na ang panandalian at pangmatagalang pagbabala ng sakit ay maaaring maging mahirap. Ang pinaka-kaalaman na tagapagpahiwatig ng MS prognosis ay ang kurso ng sakit sa unang 3-5 taon, pati na rin ang pagiging epektibo ng paggamot. Ayon sa panitikan, sa mga may sapat na gulang, ang isang benign na kurso ng sakit na may bihirang mga exacerbations ay sinusunod sa 20% ng mga pasyente, isang remitting course na may madalas na exacerbations - sa 30%, isang progresibong kurso - sa 50%. Ang dami ng namamatay 25 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit ay mula 15 hanggang 26%. Ang impormasyon sa saklaw ng banayad at malubhang MS sa mga bata ay labis na kasalungat. Ngunit sa parehong oras, ang malubhang MS sa mga bata ay nagiging mas karaniwan. Ayon sa aming data, ang isang malubhang kurso ng MS na may madalas na mga exacerbations at ang mabilis na pagbuo ng isang paulit-ulit na neurological deficit sa mga bata ay sinusunod sa 25% ng mga kaso, at ang pagbabago ng relapsing-remitting sa isang pangalawang progresibong kurso sa unang 2 taon ng ang sakit ay sinusunod sa 13% ng mga pasyente.

Ngayon, ang isang neurologist ay may isang hanay ng mga modernong immunomodulatory na gamot na maaaring baguhin ang kurso ng MS: bawasan ang dalas ng mga exacerbations, pabagalin ang pagtaas ng kapansanan at maiwasan ang napaaga na kamatayan. Gayunpaman, hindi pa posible na radikal na malutas ang problema ng paggamot sa malubhang sakit na ito. Sa kasamaang palad, ito ay nahahadlangan ng hindi sapat na pinag-aralan na isyu ng maagang maaasahang pagsusuri at paggamot ng mga batang may MS. Ang mga kasalukuyang nakarehistrong gamot para sa paggamot ng mga pasyenteng may MS ay hindi palaging epektibo at walang mga side effect.

Ang pangunahing prinsipyo ng therapy para sa mga pasyente na may MS ngayon ay ang maagang pangangasiwa ng mga immunomodulators upang maiwasan ang mga exacerbations, patatagin ang kondisyon, maiwasan ang pagbabago sa isang progresibong kurso at pabagalin ang pagtaas ng kapansanan. Para sa layuning ito, kasalukuyang karaniwang tinatanggap para sa paggamot ng parehong mga pasyenteng nasa hustong gulang at mga bata na magreseta ng interferon beta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferon beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) at glatiramer acetate (Copaxone , glatimer) (Talahanayan 4).

Talahanayan 4. Mga gamot para sa immunomodulatory therapy sa mga pasyenteng may MS

IFN-ßnb (betaferon) 8 milyong IU 16 ml IU Tuwing araw, subcutaneously

IFN-|-1a (Rebif) 22 mcg (6 million IU) 44 mcg (12 million IU) 3 beses sa isang linggo, subcutaneously

IFN-|-1a (avonex) 6 milyong IU isang beses sa isang linggo, intramuscularly

Glatiramer acetate (Copaxone) 20 mg Araw-araw, subcutaneous

Ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng P-interferon (betaferon, Rebif, Avonex):

Pagpigil at modulasyon ng aktibidad ng cytokine gamma interferon (ang pangunahing pro-inflammatory cytokine na nag-aambag sa mga exacerbations ng MS);

Pag-iwas sa mga molekula ng costimulation na kinakailangan para sa pag-activate ng T lymphocytes at pagtaas ng apoptosis ng autoreactive T lymphocytes;

Pagpapalakas ng aktibidad ng suppressor ng T-lymphocytes;

Nabawasan ang pagpapahayag ng mga pangunahing histocompatibility complex na mga molekula sa mga cell na nagpapakita ng antigen;

Pagbara ng matrix metalloprotease at mga molekula ng adhesion, na pumipigil sa pagtagos ng mga aktibong selula sa tisyu ng utak sa pamamagitan ng hadlang ng dugo-utak.

Ang immunomodulatory effect na ito ay nagpapahintulot sa amin na pahinain ang epekto ng mga antibodies sa mga pangunahing bahagi ng myelin, na sa huli ay binabawasan ang aktibidad ng nagpapasiklab na proseso sa MS.

Ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng glatiramer acetate (isang standardized na halo ng synthetic peptides ng apat na amino acids: L-alanine, L-glutamine, L-lysine, L-tyrosine):

Ang pagbuo ng isang malapit na koneksyon sa trimolecular complex ng mga lamad ng antigen-presenting cells na may pagbuo ng isang maling target para sa T-lymphocytes;

Paglaganap ng mga partikular na T cell na pumipigil sa aktibidad ng iba pang mga autoaggressive na linya ng cell at nagagawang tumagos sa hadlang ng dugo-utak at lumikha ng pagpigil sa background;

Apoptosis ng activated T1 lymphocytes;

Pagpigil sa proinflammatory effect ng γ-IFN at IL-2;

Pagpapasigla ng paggawa ng mga neurotrophic na kadahilanan (neuroprotective effect).

Ang isang bilang ng mga randomized multicenter na pag-aaral ay isinagawa upang pag-aralan ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga immunomodulatory na gamot sa mga matatanda: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. Sa klinika ng mga sakit sa nerbiyos ng Donetsk National Medical University noong 2001-2003. Ang klinikal na pagsusuri ng betaferon ay isinagawa sa mga kabataan, kabilang ang mga bata. Ang mga resulta ay nakuha na nagpapahiwatig ng magandang tolerability ng gamot.

Sa nakalipas na 6 na taon, 24 na bata sa ilalim ng aming pangangasiwa ang nakatanggap ng immunomodulatory therapy:

Interferon-beta-1b (betaferon) - 10 pasyente;

Interferon beta-1a (Rebif, Avonex) - 6 na bata;

Glatiramer acetate (Copaxone) - 8 mga pasyente.

Ang isang positibong epekto sa anyo ng pagpapahaba ay nabanggit

remissions, kasiya-siyang tolerability ng therapy. 1 pasyente lamang sa 10 tumatanggap ng betaferon ang kailangan upang ihinto ang gamot dahil sa isang masamang reaksyon (cardiopathy). Dahil sa isang reaksiyong alerdyi sa Copaxone, ang immunomodulatory therapy ay hindi na ipinagpatuloy sa 2 bata. Sa 6 na pasyente (25%), sa kabila ng paggamit ng mga immunomodulators, ang sakit ay naging pangalawang progresibo. Para sa natitirang mga pasyente, ang immunomodulatory therapy ay ipinagpatuloy pagkatapos ng kanilang paglipat sa kategoryang pang-adulto ng mga pasyente.

Dalawang bata kung saan ang mga immunomodulators ay hindi na ipinagpatuloy dahil sa pagbabago ng kurso ng MS mula sa relapsing-remitting sa pangalawang progresibo ay binigyan ng mga kurso ng immunostatic therapy na may mito-xantrone (12 mg/m2 body intravenously):

Sa 1 bata (isang 17-taong-gulang na babae) nagkaroon ng pansamantalang pagkasira sa kondisyon (hanggang 2 buwan) na may kasunod na pagpapapanatag;

Ang pangalawang pasyente (isang 16-taong-gulang na batang babae) ay may matatag na pagpapatawad na may pagbaba sa neurological deficit.

Batay sa data ng literatura at sa aming sariling karanasan, itinuturing naming ipinapayong magreseta ng immunomodulatory therapy sa pagkabata lamang pagkatapos magtatag ng isang maaasahang diagnosis ng MS at isang paunang masusing pagsusuri sa somatic. Nakita namin na ang pagsisimula ng therapy na may kaunting mga dosis at mas mabagal (kaysa sa mga nasa hustong gulang) na titration ng dosis ay nagbibigay ng mas mahusay na tolerability ng mga immunomodulatory na gamot.

Kamakailan, isang bilang ng mga bagong gamot ang lumitaw para sa paggamot ng mga pasyente na may MS: tysabri (natalizumab), rituximab, alemtuzumab, teriflunomide, fingolimod (Gilenia), laquinimod, BG12. Ang pagsusuri sa mga gamot na ito sa mga batang may MS ay nagsisimula pa lamang. At sa mga may sapat na gulang, kapag gumagamit ng mga gamot na ito, hindi lamang mga epekto ang naitala, kundi pati na rin ang malubhang pagkasira sa kalusugan. Sa partikular, sa panahon ng paggamot na may natalizumab, ang pagbuo ng progresibong multifocal leukoencephalopathy dahil sa pag-activate ng human polyomavirus 2 (JC virus) laban sa background ng nabawasan na kaligtasan sa sakit ay inilarawan.

Talahanayan 5. Symptomatic therapy para sa MS

Mga klinikal na sintomas Therapy

Spasticity ^rdalud, baclofen, valproates (Depakine, Konvulsofin, Konvulex), glycine Dysport (para sa matinding spasticity) Therapeutic gymnastics

Mabilisang pag-ihi, kawalan ng pagpipigil at kawalan ng pagpipigil sa ihi Oxybutin (driptan, sibutin) Adiuretin SD Pagsasanay sa kalamnan ng pelvic floor

Hirap sa pag-ihi ng Galantamine, neuromidin Magnetic at electrical stimulation ng pantog

Ataxia at panginginig Milgamma, Magne-B6, glycine, tenoten, cognum Carbamazepine Therapeutic gymnastics

Pagkahilo Betaserc, Fezam, Thiocetam

Intracranial hypertension syndrome Diacarb, glycerin, L-lysine escinate

Talamak na fatigue syndrome, mga kondisyong tulad ng neurosis, kapansanan sa pag-iisip Semax, adaptol, noofen, glycine, stimol, gamalate-B6 Cognum

Ang pagpaparehistro ng gamot na Movectro (cladibrine) ay nakansela dahil sa mga kaso ng kanser sa mga pasyenteng tumatanggap ng gamot na ito.

Matapos mapawi ang exacerbation, ang neuroprotective therapy (Semax, Thiocetam, Cerebrolysine), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltican), paggamot na may nicotinamide, lipoic acid, cytoflavin, carnitine chloride (Carniel, Agvantar, Elkar) ay isinasagawa. Isinasaalang-alang ang emosyonal at nagbibigay-malay na mga kapansanan na katangian ng mga bata na may MS at ang pangangailangan para sa pag-iniksyon ng mga gamot (na lumilikha ng karagdagang nakababahalang sitwasyon para sa bata), mga gamot na pinagsasama ang nootropic at sedative effect - paghahanda ng hopantenic acid (Cognum) - kamakailan ay naging malawak na ginagamit. Mayroon silang mga nootropic at anticonvulsant effect, pinatataas ang resistensya ng utak sa hypoxia at ang mga epekto ng mga nakakalason na sangkap, pinasisigla ang mga anabolic na proseso sa mga neuron, pinagsama ang isang sedative effect na may banayad na stimulating effect, at binabawasan ang mga manifestations ng extrapyramidal disorder at neurogenic urination disorder.

Ang symptomatic therapy ay ipinakita sa talahanayan. 5.

Ang naipon na maraming taon ng karanasan ng mga kawani ng Donetsk National Medical University na pinangalanan. M. Gorky sa diagnosis at paggamot ng mga bata na may MS at iba pang mga demyelinating na sakit ay naging posible upang ayusin noong 2011, sa batayan ng neurological department ng klinikal na ospital ng mga bata sa rehiyon, ang Center para sa demyelinating at degenerative na sakit ng nervous system sa mga bata. Ang layunin ng sentro ay upang matiyak ang napapanahong pagsusuri at pagbutihin ang kalidad ng paggamot para sa mga batang may demyelinating at degenerative na sakit ng nervous system.

Ang sentro ay nagbibigay ng espesyal na tulong sa mga batang may multiple sclerosis, multiple

encephalomyelitis at iba pang anyo ng talamak, subacute at talamak na disseminated demyelination; demyelinating polyradiculoneuropathy; namamana na neuropathies; myasthenia; namamana ataxias; mga degenerative na sakit na may extrapyramidal disorder (kabilang ang juvenile form ng Parkinson's disease, dystonia), spinocerebellar degeneration at iba pang degenerative na sakit ng nervous system.

Upang masuri ang mga sakit na ito, ang Center, bilang karagdagan sa mga klinikal, ay gumagamit ng mga instrumental at mga pamamaraan ng pagsusuri sa laboratoryo:

MRI ng utak at spinal cord na may intravenous contrast (Gyroscan Intera T10 device, Holland);

Pag-aaral ng mga evoked visual na potensyal para sa pagbaliktad ng isang pattern ng chess (computer diagnostic complex "Expert", Tredex, Ukraine);

Pag-aaral ng long-latency cognitive potensyal sa isang makabuluhang stimulus (computer diagnostic complex "Expert", Tredex, Ukraine);

Electroencephalography (device "Tredex", Ukraine) at electroencephalographic monitoring sa panahon ng pagpupuyat at pagtulog (device "Axon M", Ukraine);

Electroneuromyography (Neuro-MVP-micro device, Russia);

Transcranial magnetic stimulation;

Pag-aaral ng cellular at humoral immunity (laboratories ng CSTO, "New Diagnostics", "Diagnostic Pasteur");

Pag-aaral ng cerebrospinal fluid na may polymerase chain reaction para makita ang DNA ng cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes virus type 1-2 at 6, JC virus (JCV, human polyomavirus type 2) at Rubella virus RNA (Novaya laboratories) diagnostics", " Diagnostician Pa-

nabura"). Noong 2013, sa unang pagkakataon sa Ukraine, pinagkadalubhasaan ang isang pamamaraan para sa pagtukoy ng JCV;

Pag-aaral ng permeability ng blood-brain barrier: level ng albumin, immunoglobulin G, indicator ng intrathecal synthesis ng IgG (New Diagnostics laboratory).

Isang rehistro ng mga bata sa rehiyon ng Donetsk na may tiyak na MS, pati na rin ang mga bata na inoobserbahan para sa malamang na MS, ay nilikha. Mula noong itinatag, ang sentro ay sinusubaybayan ang 33 mga bata na may tiyak na MS.

Sa paggamot ng mga demyelinating disease, bilang karagdagan sa pulse therapy, plasmapheresis at intravenous administration ng immunoglobulin (Bioven mono, Bioven) ay malawakang ginagamit. Ang mga regimen ng paggamot na may intravenous immunoglobulin ay binuo na ang kurso ay paulit-ulit pagkatapos ng 3-6 na buwan. Ang pamamaraan ng immunomodulatory therapy ay pinagkadalubhasaan sa paggamot ng mga bata na may MS gamit ang lahat ng mga grupo ng immunomodulators: interferon beta-1a (Rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferon beta-1b (betaferon, betabioferon-1b, betferon-1b) 1c, P-interferon-1c), glatiramer acetate (co-paxone, glatimer), kabilang ang titration ng mga dosis ng gamot at pag-alis ng mga exacerbations laban sa background ng patuloy na immunomodulatory therapy.

Ang gawain ng sentro ay ginagawang posible na magsagawa ng maagang pagsusuri ng mga demyelinating at degenerative na sakit ng sistema ng nerbiyos sa mga bata, upang ipakilala ang mga bagong modernong pamamaraan ng paggamot, na nagbibigay-daan sa pagkamit ng isang mas mahusay na epekto ng therapy, mas mahabang mga remisyon, pagkaantala at kung minsan ay pinipigilan ang kapansanan ng mga bata na may ganitong malubhang neurological na patolohiya.

Isinasaalang-alang namin na kinakailangan upang ipakilala ang mga programang pang-edukasyon upang sanayin ang mga pediatric neurologist sa pagsusuri ng maaasahang multiple sclerosis at mga paraan ng paggamot para sa mga batang may MS. Ang nasabing pagsasanay ay isinasagawa sa mga pampakay na advanced na kurso sa pagsasanay para sa mga doktor, at ang mga seminar ay ginaganap para sa mga pangkalahatang practitioner at pediatric neurologist sa Center for Demyelinating Diseases. Itinuturing din naming napakahalaga na maglaan ng mga pondo sa badyet ng estado para sa pagsusuri (magnetic resonance imaging sa paggamit ng mga contrast agent, immunological na pag-aaral, pagtuklas ng viral DNA sa dugo at cerebrospinal fluid) at paggamot sa mga pasyenteng ito, kabilang ang hindi lamang interferon-beta. at glatiramer acetate, ngunit at intravenous immunoglobulin.

Bibliograpiya

1. Boyko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Pathogenetic na paggamot ng maramihang sclerosis: kasalukuyan at hinaharap // Journal. neurol. at psychiatrist. sila. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, isyu 2). - P. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Draft protocol para sa paggamot ng pediatric disseminated

sclerosis // Int. neur. magazine. - 2012. - No. 8 (54). - pp. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Maramihang sclerosis: mga nakamit ng dekada // Journal. neurol. at psychiatrist. sila. S.S. Korsakov. Maramihang sclerosis (dagdag sa journal). - 2007. - P. 4-13.

4. Evtushenko S.K. Multiple sclerosis sa mga bata: 25 taong karanasan sa diagnosis at paggamot //International. neur. magazine. - 2006. - No. 3 (7). - p. 29-37.

5. Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Maramihang esklerosis sa mga bata (klinika, pagsusuri, paggamot). - K.: V1POL, 2009. - 254 p.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. Pangunahing paggamot para sa mga batang dumaranas ng multiple sclerosis//Ukrainian neurological journal. - 2007. - Hindi. 2. - P. 22-27.

7. Multiple sclerosis: Mga alituntunin sa klinika/Sa ilalim. ed. E.I. Gusev. - M.: Real-time, 2011. - 528 p.

8. Sepehri Nur Sepideh. Mga tampok na klinikal, neurological at magnetic resonance imaging ng clinically isolated syndrome // Clinical Medicine. - 2012. - Bilang 4. - P. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Mga tampok na klinikal at diagnostic ng maramihang sclerosis depende sa tiyempo ng pagsisimula ng sakit // Practicing physician. - 2013. - Hindi. 1. - P. 21-24.

10. Studenikin V.M., Pak L.A., Shelkovsky V.I., Kuzen-kova L.M., Tursunkhuzhaeva S.Sh., Gutnov S.R., Shatilova N.N. Pediatric multiple sclerosis: ano ang bago? // Dumadalo sa manggagamot. - 2012. - Hindi. 9. - P. 30-33.

11. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Paggamot ng maramihang sclerosis sa mga bata at kabataan na may mga beta-interferon na gamot // Journal. neurology at psychiatry na pinangalanan. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, No. 9. - P. 23-31.

12. Schmidt T.E. Multiple sclerosis sa pagkabata at mga katulad na sakit//Doktor ng mga bata. - 2010. - P. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. Isang nakakatawang tugon sa oligodendrocyte-specific na protina sa MS: isang potensyal na molecular mimic // Neurology. - 1999. - Vol. 53. - R. 154-161.

14. Neurology ng Bata. - ika-7 ed. /Ed. ni J.H. Menkes, H.B. Sar-nat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Maramihang sclerosis: paghula ng panganib at pagkaantala sa pag-unlad // Neurology. - 2010. - 9(1). - P. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. Mga alituntunin ng EFNS para sa paggamit ng intravenous immunoglobulin sa paggamot ng mga sakit sa neurological: EFNS task force sa paggamit ng intravenous immunoglobulin sa paggamot ng mga sakit sa neurological // Eur. J. Neurol. - 2008. - Set. 15 (9). - P. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. et al. Genetic at environmental na mga kadahilanan at ang pamamahagi ng maramihang esklerosis sa Europa // European J. ng Neurology. - 2010. - Hindi. 17. - P. 1210-1214.

18. Namumula at Autoimmune Disorder ng Nervous System sa mga Bata / Ed. ni R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - P. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. Epekto ng maaga kumpara sa naantalang interferon beta-1b na paggamot sa kapansanan pagkatapos ng unang klinikal na kaganapang nagpapahiwatig ng multiple sclerosis: isang 3-taong follow-up na pagsusuri ng BENEFIT study///Lancet. - 2007. - 370. - P. 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhofF, Chang P. et al. Ang REGARD trial: isang randomized assessor-blinded trial na naghahambing ng interferon beta-1a at

glatiramer acetatein relapsing-remitting multiple sclerosis//23rd Congress of the European Committee for the Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). - 2007. - Abstract P. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D na antas at panganib ng multiple sclerosis // JAMA. - 2006. - 296. - P. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Multiple sclerosis sa pagkabata at ang pagbabala nito

sis // International neurological journal. - 2007. - Hindi. 2(12). - pp. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® sa MS na may triple-dose gadolinium at 3-T MRI Endpoints (BECOME): anunsyo ng panghuling resulta ng pangunahing pag-aaral. 2007 // Ika-23 Kongreso ng European Committee para sa Paggamot at Pananaliksik sa Maramihang Sclerosis (ECTRIMS). - 2007. - Poster P. 206.

Natanggap noong 01/04/15 ■

Svtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtushenko 1.S.3

1 Khark1all medical academician! Nakumpleto ko na ang aking diploma

2 Regional center dem1el!n1zuyuchikh may sakit, Donetsk metro station

3 DonNMU 1m. M. Gorky

vGd CL|N|CHNO ¡ZOLOVAN SYNDROME hanggang V|ROG1DNOT D1DIAGNOSTICS NG ROSATE SCLEROSIS AT BISA NG THERAPY SA D|TEIRS

Buod. Nai-post ni Statt ang mga resulta ng 30 taong gulang na maagang pagsusuri ng pink sclerosis sa Dggey mula sa Wikoristan, magnetically resonant! tomography, visual at cognitive vi-clic potency, biochemical at immunological na dugo at spinal cerebrovascular! rshchini. Inilalarawan ng mga may-akda ang isang variant ng simula ng mahalagang nalulunasan na sakit na ito sa mga bata. Ang mga therapeutic regimen ay binuo, na kasama ang pulse therapy na may Solu-Medrol, plasmapheresis at intravenous immunoglobulin, pati na rin ang karagdagang paggamit ng mga immunomodulators sa mga araw.

Mga pangunahing salita: multiple sclerosis, bata, diagnosis, medikal na paggamot.

Yevtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Yevtushenko I.S.3

1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv

2 Regional Center of Demyelinating Diseases, Donetsk, Ukraine

3 Donetsk National Medical University na pinangalanang M. Horkyi, Donetsk

MULA SA CLINICALLY ISOLATED SYNDROME HANGGANG TUMPAK NA DIAGNOSIS NG MULTIPLE SCLEROSIS AT ANG EFFECTIVE THERAPY NITO SA MGA BATA

Buod. Ang mga resulta ng 30-taong karanasan sa maagang pagsusuri ng multiple sclerosis sa mga bata gamit ang magnetic resonance imaging, visual at cognitive evoked potentials, biochemical at immunological na pag-aaral ng dugo at cerebrospinal fluid ay inilarawan sa artikulo. Ang iba't ibang mga variant ng pagsisimula ng mahirap gamutin, hindi pagpapagana ng sakit sa mga bata ay inilarawan ng mga may-akda. Ang mga scheme ng therapy, kabilang ang solu-medrol pulse therapy, plasmapheresis at intravenous immunoglobulin, pati na rin ang karanasan sa paggamit ng mga immunomodulators sa mga bata, ay tinukoy.

Mga pangunahing salita: multiple sclerosis, mga bata, diagnosis, paggamot.

Maaaring baguhin ng mga modernong gamot ang kurso ng malubhang sakit na ito

Tumagal si Michelle Maglioni ng tatlong taon upang linawin ang diagnosis ng multiple sclerosis.

Ang kanyang unang exacerbation ay naganap noong 1988, nang makaranas siya ng nakakatakot na pag-atake ng pamamanhid sa ibabang bahagi ng katawan, simula sa ibabang likod. Pagkatapos ay nagpasya siya na siya ay nagdusa ng isang displacement ng isang vertebra o isang pinched nerve mula sa ilang biglaang paggalaw. Siya ay tinukoy sa isang neurologist, na kinumpirma na siya ay may herniated disc at inireseta ang physical therapy. Pagkaraan ng ilang buwan, nawala ang pamamanhid. Si Maglioni ay 30 taong gulang noon, aktibong nagtrabaho siya sa isa sa mga pampublikong organisasyon ng New York. Pinilit niyang alisin sa isip niya ang nangyari.

Ngunit ang sakit ay naghiganti dahil sa kawalan ng atensyon, na nagparamdam muli sa sarili nang bumisita si Michelle sa mga kaibigan sa Europa. “Sa pagkakataong ito ay bumigay ang aking kanang braso at kaliwang binti,” ang paggunita niya. Pag-uwi, bumaling siya sa isa pang neurologist, na opisyal na nag-diagnose sa kanya ng multiple sclerosis noong Hunyo 2001. Pagkaraan ng isang buwan, nagsimula siyang regular na umiinom ng bagong gamot na nagpapabago ng sakit na may napatunayang kakayahang pabagalin ang pag-unlad ng multiple sclerosis.

Maswerte sa diagnosis

Nakakagulat, itinuturing ni Maglioni ang kanyang sarili na masuwerte. "Sa pagitan ng diagnosis at paggamot, nagsimula akong mawalan ng peripheral vision," sabi niya. "Para sa akin, ito ay mas masahol pa kaysa sa lahat ng mga pisikal na sintomas na mayroon ako." Pagkatapos ng dalawang buwan ng paggamot, ang peripheral vision ay naibalik, at ilang iba pang mga sintomas ay nawala. Mayroon pa ring ilang mga sintomas ng sakit - halimbawa, isang pangingilig sa kanyang kaliwang palad - ngunit alam ni Michelle na ang mga bagay ay maaaring maging mas malala kung ang kanyang diagnosis ay nanatiling hindi malinaw sa mahabang panahon.

Hanggang kamakailan lamang, hindi magiging mahalaga kung ang Maglioni ay nasuri sa maaga o huli na yugto ng sakit. "Wala kaming mga paggamot, at ang tanging inaasahan niya sa teorya ay ilang insurance at mga benepisyo sa trabaho," ang paggunita ni Dr. Patricia Coyle, isang propesor ng neurology sa State University of New York sa Stony Brook at direktor ng Center for Comprehensive Treatment of MS sclerosis sa Stony Brook.

Ngayon lahat ay nagbago. Ang mga eksperto ay nagkakaisa na ngayon na ang paggamit ng mga pangunahing gamot para sa paggamot ng multiple sclerosis (kabilang ang Avonex, Betaseron, Copaxone, Novantrone at Rebif) ay nagbibigay ng pinakamahusay na pagkakataon na maantala ang pag-unlad ng sakit, sa kondisyon na ang paggamot ay nagsimula nang maaga. Iminumungkahi ng kamakailang siyentipikong pananaliksik na ang pinakamahusay na proteksiyon na epekto ay makakamit kung ang mga gamot na ito ay ibinigay kaagad pagkatapos ng unang klinikal na yugto (clinically isolated syndrome), bagaman ang isang pormal na diagnosis ng multiple sclerosis ay hindi maaaring gawin hanggang ang pasyente ay dumanas ng hindi bababa sa dalawang pag-atake ng sakit. .

Ano ang "clinically isolated syndrome"?

Ang clinically isolated syndrome (CIS) ay maaaring ituring na "unang pag-atake" ng multiple sclerosis, paliwanag ni Dr. Coyle. Ito ay isang solong clinical exacerbation, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga pagbabago sa demyelinating (pagkasira ng proteksiyon na sangkap na sumasaklaw sa mga nerve endings sa utak at spinal cord). Halimbawa, ang unilateral optic neuritis o pamamanhid sa isang bahagi ng katawan ay maaaring ituring na CIS. Ang isang clinically isolated syndrome ay karaniwang hindi sinamahan ng anumang iba pang mga klinikal na palatandaan o sintomas, at (tulad ng nangyari sa Maglioni), maraming iba pang mga paliwanag para sa biglaang pamamanhid sa isang braso o malabong paningin ang maaaring isipin. Gayunpaman, sinabi ni Dr. Coyle na kung ang iyong doktor ay pinasiyahan ang iba pang mga posibleng dahilan at ang isang MRI scan ay nagpapakita ng mga pagbabago sa katangian, ang isang episode ng CIS ay dapat mag-prompt ng isang talakayan sa iyong doktor tungkol sa posibleng pagsisimula ng therapy sa pagbabago ng sakit para sa multiple sclerosis.

Mga benepisyo ng maagang paggamot para sa multiple sclerosis

Ayon kay Dr. Coyle, ang pananaliksik ay nagmumungkahi na ang mga kabataan na mayroon lamang isang clinically isolated syndrome, ngunit may ilang mga pagbabago sa MRI ng utak, ay may napakataas na panganib na magkaroon ng multiple sclerosis. "Nagkaroon ng tatlong malalaking, independiyenteng, phase 3 na pagsubok, at lahat ng tatlo ay nagpakita ng mas mahusay na pagbabala para sa mga pasyente sa grupong ito na may mga gamot na nagpapabago ng sakit na MS kumpara sa placebo," sabi niya. Ang mga pag-aaral na ito, na nagsuri sa mga epekto ng mga gamot na Avonex, Betaseron at Rebif, ay natagpuan na ang paggamit ng alinman sa mga ito sa mga pasyente na dumanas ng isang klinikal na yugto ay nakatulong upang maantala ang pagsisimula ng overt multiple sclerosis. Kung gaano katagal maaaring tumagal ang proteksiyon na epektong ito ay nananatiling matutukoy sa pamamagitan ng patuloy na siyentipikong pananaliksik.

Kapag ang isang taong may multiple sclerosis ay nagkaroon ng "clinically isolated syndrome" (isang halimbawa ay ang pamamanhid ng ibabang bahagi ng katawan ni Michelle Maglioni noong 2001), nangangahulugan ito na ang sakit ay umuunlad na sa utak sa loob ng ilang panahon. Inihahambing ni Dr. John Richert, vice president ng pananaliksik at mga programa sa Multiple Sclerosis Society of America, ang proseso sa paggalaw ng isang lokomotibong lumiligid pababa. "Kapag nagsimula na, ang reaksyon ng autoimmune ay bubuo pa tulad ng isang tren na dumadaan sa isang bulubundukin. Mas madaling i-preno ito sa pinakadulo simula ng pagbaba kaysa sa paglaon kapag nakakuha ito ng hindi makontrol na acceleration,” sabi niya.

Pabagalin ang multiple sclerosis

Sa kabila ng katotohanan na ang paggamot ay hindi sinimulan pagkatapos ng unang pag-atake noong 2001, naniniwala si Maglioni na ang pagsisimula ng pangunahing therapy para sa multiple sclerosis, kahit na sa yugto kung saan ito ginawa, ay naging posible na "pabagalin" ang "lokomotiko" ng kanyang sakit. na nagsimula nang bumilis - ayon sa hindi bababa sa ilang sandali. "Mula nang simulan ang pag-inom ng gamot, wala akong kahit isang halatang exacerbation. At walang mga bagong plaka sa MRI sa huling dalawang taon, "sabi niya. "Ito ang pinakamainam na maaasahan ko: gumagana ang gamot ayon sa nararapat - pinapabagal nito ang pag-unlad ng sakit at pinipigilan ang mga exacerbation mula sa pag-unlad."

Ngunit nabigo ang multiple sclerosis na "pabagalin" ang mahahalagang aktibidad ni Maglioni. Ngayon siya ay vice president ng komunikasyon para sa New York chapter ng Multiple Sclerosis Society of America. Aktibo siyang nakikilahok sa mga kaganapan sa pangangalap ng pondo, nag-oorganisa ng mga koponan na magmartsa laban sa multiple sclerosis at kahit na lumalangoy ng tatlong milyang distansya sa buong Hudson bilang bahagi ng isang kampanya upang makalikom ng pera para sa pananaliksik at iba pang mga programa sa multiple sclerosis.

"Naaalala ko kung ano ang naramdaman ko noong una kong narinig ang aking diagnosis - literal na nadurog ako nito. Ngunit kung sakaling masuri na may multiple sclerosis ay maituturing na mapalad, ito ay sa ating panahon lamang, kung kailan napakaraming pangunahing gamot ang nalikha na nagbabago sa kurso ng sakit. At ang mga bagong gamot ay paparating na, at marami pang kaalaman tungkol sa sakit na ito ngayon kaysa 10 taon na ang nakakaraan, "sabi niya. "Marami nang magagawa ang mga doktor para makontrol ang ating sakit, ngunit tayong mga nabubuhay sa sakit na ito ay dapat kumilos kasama nila."