• | Email |
• | selyo

Suture ng nerve (neurorrhaphy). Ang gawain ng operasyon ay upang tumpak na ihambing ang mga cross section ng central at peripheral na dulo ng transected nerve trunk.

May mga epineural at perineural sutures. Ang mga epineurial suture ay inilalagay sa epineurium - ang pinakamalakas na nerve sheath na ligtas na humahawak sa mga tahi. Perineural interfascicular sutures - sutures sa pagitan ng mga indibidwal na bundle ng nerves - naging posible sa pagbuo ng microsurgical techniques. Ang huli ay kadalasang ginagamit sa nerve plasticy, kapag ang mga libreng autografts ay natahi sa depekto sa pagitan ng mga dulo ng nasirang nerve - interfascicular autotransplantation.

May mga pangunahing nerve sutures na inilagay sa oras ng paunang surgical treatment at delayed sutures, na maaaring maaga kung gagawin ang mga ito sa mga unang linggo pagkatapos ng pinsala, at huli kung gagawin ang mga ito pagkalipas ng 3 buwan. mula sa araw ng pinsala. Ang mga pangunahing kondisyon para sa pagtahi ay isang malinis na sugat, isang lugar ng pinsala na walang mga durog na lugar, at isang mataas na kwalipikadong pangkat ng mga surgeon na nilagyan ng modernong microsurgical equipment. Sa kawalan ng mga kundisyong ito sa mga unang yugto pagkatapos ng pinsala, ang pagkaantala ng tahi ay dapat isaalang-alang ang paraan ng pagpili.

Ang mga indikasyon para sa isang nerve suture ay mga palatandaan ng isang kumpletong anatomical break o pagkagambala sa pagpapadaloy ng nerbiyos nang walang panlabas na mga palatandaan ng isang break sa nerve trunk na may hindi maibabalik na kalikasan ng proseso, na itinatag ng mga extra- at intraoperative electrophysiological diagnostic na pamamaraan.

Ang kinalabasan ng mga operasyon ay depende sa uri ng pinsala, ang laki ng depekto, ang antas ng pinsala, ang edad ng pasyente, ang tagal ng operasyon, nauugnay na mga pinsala, tumpak na pagkakakilanlan at paghahambing ng mga istrukturang intraneural.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam. Ang nasirang nerve ay nakahiwalay sa scar tissue sa parehong pagkakasunud-sunod tulad ng sa panahon ng neurolysis. Karamihan sa non-projection surgical access ay ginagamit. Sa mga kaso ng makabuluhang pag-unlad ng peklat tissue sa lugar ng pinsala sa nerbiyos, ang mga peklat ay excised layer sa pamamagitan ng layer sa isang solong ellipsoidal block. Kasunod nito, ang paghihiwalay ng proximal at distal na mga segment ng nerve ay nagsisimula mula sa antas ng malusog na tisyu at unti-unting umabot sa lugar ng traumatic neuroma. Ang pamamaraan na ito ay binabawasan ang panganib ng pinsala sa malalaking daluyan ng dugo na nakahiga malapit sa nerve, pagkatapos ay ang peklat na tissue sa paligid ng nerve ay natanggal at ang neuroma ay nakahiwalay. Kung ang mga dulo ng nerve ay hindi konektado sa isa't isa sa pamamagitan ng isang cicatricial bridge, kung gayon, hinawakan ang bawat isa sa mga dulo na may sipit, i-cross ang mga ito gamit ang isang matalim na scalpel o razor blade sa loob ng malusog na mga tisyu. Kung mayroong panlabas na pagpapatuloy ng nerve sa lugar ng neuroma, ang excitability ng peripheral segment ay sinusuri ng isang faradic current. Kung walang tugon sa kasalukuyang, ang proximal at distal na mga segment ng nerve ay kinukuha ng goma o gauze strips at tumawid sa itaas at ibaba ng neuroma sa loob ng malusog na mga lugar. Ang hindi nagbabago na nerve sa cross section ay may butil-butil na hitsura, ang mga sisidlan ng epineurium at perineurium ay dumudugo - ito ay nagpapahiwatig ng kumpletong pag-alis ng neuroma.

Susunod, sinimulan nilang pakilusin ang mga nerve segment upang matiyak ang walang tensyon na pagtahi. Ang katulong ay kinukuha ang gitnang at paligid na mga bahagi ng nerbiyos gamit ang kanyang mga daliri at pinagsasama-sama ang mga ito hanggang sa sila ay magkatabi, at ang siruhano ay naglalagay ng dalawang guide suture na gawa sa manipis na sutla o nylon sa mga gilid ng magkadugtong na dulo, na kinukuha lamang ang epineurium. Para sa panghuling suturing, depende sa kapal ng nerve, 2-3 intermediate epineural sutures ang idinagdag (4-5 sutures ang kinakailangan para sa suturing ng sciatic nerve). Sa panahon ng operasyon, ang sugat ay binasa ng mga napkin na binasa ng mainit na isotonic solution. Upang maiwasan ang posibleng nerve entrapment dahil sa postoperative growth ng scar tissue, ang nakahiwalay na nerve at ang suture area ay nakabalot sa manipis na fibrin film. Ang sugat ay tinatahi ng mahigpit.

Kapag nagpapakilos ng mga nerve segment, iwasang ilantad ang nerve trunk sa isang malaking lugar at labis na pag-igting sa mga nerve segment para sa pagtahi. Ang lahat ng ito ay humahantong sa pagkagambala ng suplay ng dugo sa nerve trunk at pinalala ang mga kondisyon para sa pagbabagong-buhay ng axon.

Samakatuwid, sa kaso ng malalaking depekto ng nerve trunk pagkatapos alisin ang neuroma, mas mainam na paglapitin ang mga segment ng nerve sa pamamagitan ng pagyuko ng paa sa kasukasuan. Sa ganitong paraan, posible na makamit ang convergence ng mga nerve segment sa pagkakaroon ng isang depekto na 6-9 cm.Ang pagbaluktot sa mga joints ay pinapayagan sa loob ng tamang anggulo. Sa ilang mga kaso, kung mayroong isang malaking diastasis sa pagitan ng mga segment ng nerve, ginagamit nila ang paglipat ng nerve sa isa pang kama, halimbawa, ang ulnar nerve mula sa ulnar groove hanggang sa medial na bahagi ng cubital fossa. Para maiwasan ang pagkaputol ng tahi at mabawasan ang pananakit, ilapat sa inoperahang paa sa loob ng 3-4 na linggo. plaster splint.

Ang pagbabala ay kanais-nais sa maraming mga kaso, bagaman para sa mga depekto sa nerbiyos na mas malaki kaysa sa 5 cm, ang porsyento ng mga positibong resulta ay kapansin-pansing bumababa.

11218 0

Ang trauma, na sinamahan ng isang paglabag sa integridad ng peripheral nerve fibers, ay nagsisimula sa mga proseso ng pagkabulok at pagbabagong-buhay sa kanila. Ang mga phenomena ng pagkabulok ay bubuo pangunahin sa peripheral area ng cut nerve.

Nababahala ang mga ito sa parehong axial cylinder, na nawasak sa maliliit na butil, at sa myelin sheath nito, na bumubuo ng mga sumisipsip na fat droplets. Tanging ang malungkot na lamad ng Schwann ay napanatili, na, kapag lumalaki, ay sumasaklaw sa transverse na seksyon ng nerve na may pagbuo ng isang pampalapot - schwannoma. Ang mga inilarawang proseso ay magsisimula sa unang 24 na oras pagkatapos ng pinsala at magtatapos sa katapusan ng unang buwan, kapag ang buong larawan ng pagkabulok ng nerbiyos ay nakikita na.

Ang medyo kumplikadong mga proseso ng multi-vector ay nangyayari sa gitnang bahagi ng nerve. Sa isang banda, ito ay sumasailalim sa periaxonal degeneration, na ipinahayag sa pamamagitan ng disintegration ng myelin sheath, at sa kabilang banda, ang proseso ng centrogenic regeneration ng nerve ay sabay na nangyayari. Ilang oras pagkatapos ng pinsala, ang gitnang dulo ng axial cylinder ay lumapot na parang club at lumalaki patungo sa peripheral na segment. Sa kawalan ng diastasis, ang mga axial cylinder ay tumagos sa Schwann sheaths ng peripheral end ng nerve.

Ang pagpapadaloy sa kahabaan ng nerbiyos ay naibalik. Kung hindi, ang mga fragment ng buto, mga banyagang katawan, siksik na peklat, atbp. ay lumikha ng hindi malulutas na mga hadlang sa paglaki ng mga axon. Sa gitnang dulo ng nerve, ang isang hyperplastic na pampalapot ay nabuo - isang neuroma, na nakakagambala sa kondaktibiti ng nerve. Batay dito, ang kakanyahan ng operasyon ng pagtahi sa mga dulo ng nasirang nerve ay upang pagsama-samahin (tama ihambing!) Ang mga gitnang at peripheral na mga segment nito, na may normal na istraktura. Sa kasong ito, ang mga axon na lumalaki mula sa gitnang dulo ng nerve ay tumagos sa mga lamad ng peripheral na dulo nito.

Ang radial at musculocutaneous nerves ay may pinakamahusay na regenerative na kakayahan. Mababang - katangian ng ulnar, sciatic at karaniwang peroneal nerves. Ang operasyon upang maibalik ang integridad ng peripheral nerve ay binubuo ng ilang mga yugto:
- neurolysis;
- excision ng neuroma (resection "refresh" ng mga nasirang dulo);
- kahanga-hanga.

Ang neurolysis ay ang paghihiwalay ng nerve mula sa nakapaligid na mga tisyu at mga peklat upang lumikha ng mga paborableng kondisyon para sa pagbabagong-buhay at paggana nito. Depende sa likas na katangian ng pinsala at ang oras na lumipas pagkatapos ng pinsala, ang panlabas, panloob na neurolysis o kumbinasyon ng pareho ay isinasagawa. Ang kirurhiko na kakanyahan ng panlabas na neurolysis ay ang pagpapakilos ng nerbiyos, pinalaya ito mula sa extraneural na peklat na nagreresulta mula sa pinsala sa mga kalapit na organo. Ang pamamaraang ito ay nagpapagaan ng tensyon sa nerbiyos at ginagawa sa isang gumaling na sugat. Ang panloob na neurolysis ay naglalayong mapawi ang axonal compression at bumaba sa pagtanggal ng interfascicular fibrous tissue. Ang isa sa mga pangunahing kondisyon para sa matagumpay na kinalabasan ng neurolysis ng isang nasugatan na peripheral nerve ay ang sapat na pag-access dito.

Pinapayagan ka nitong maingat na suriin ang aktwal na substrate ng operasyon at magsagawa ng isang de-kalidad na pamamaraan ng kirurhiko - suturing. Ang haba at hugis ng paghiwa upang ma-access ang napinsalang nerve ay kinakalkula na isinasaalang-alang ang pangangailangan para sa maximum na pagkakalantad ng nerve sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala. Upang ilantad ang malalim na nerbiyos na sakop ng mga kalamnan, inirerekomenda na gumamit ng direktang diskarte. Upang lapitan ang mga putot ng nerbiyos na sumasakop sa isang medyo mababaw na posisyon, makatuwiran na gumamit ng isang roundabout na diskarte (sa labas ng projection ng nerve papunta sa balat). Sa kasong ito, ang posibilidad ng presyon mula sa postoperative scar sa nerve trunk ay nabawasan. Sa isang sariwang sugat (walang mga palatandaan ng impeksyon), gamitin ang access na ginawa sa panahon ng pangunahing kirurhiko paggamot.

Ang pagkakaroon ng natiyak na sapat na pag-access, ang nerve ay nakahiwalay sa buo na tissue at ang lawak ng neurolysis ay tinutukoy. Ang mga dulo ng transected nerve ay matatagpuan sa isang sariwang sugat. Ang mga hangganan ng kinakailangang nerve resection ay tinutukoy - ang lawak ng hindi maibabalik na mga pagbabago (pagkasunog, pagdurugo, atbp.). Upang linawin ang lalim ng pinsala, ginagamit ang intraoperative electrodiagnostics. Upang gawin ito, ang ugat sa itaas ng lugar ng pinsala ay inis. Ang pag-urong ng mga kalamnan na innervated ng nerve na ito ay nagpapahiwatig ng patency nito. Ang extraneural na peklat ay hinuhukay gamit ang isang scalpel. Ang nerve, na pinipiga ng mga fragment ng buto, ay pinalaya mula sa callus gamit ang isang pait.

Susunod ay ang yugto ng panloob na neurolysis. Upang makita ang lokalisasyon ng panloob na peklat, ang mga iniksyon ng 0.25% na solusyon sa novocaine ay ginagamit sa ilalim ng epineurium. Ang solusyon ay malayang tumagos sa ilalim ng kaluban ng buo na nerve at humihinto sa lugar ng intraneural scar. Ito ay lalo na malinaw na nakikita kapag gumagamit ng intraoperative microscopy. Ang pagputol ng mga nasirang dulo ay isinasagawa gamit ang isang talim ng pang-ahit o panistis.

Sa kasong ito, ang neuroma ay tinanggal sa gitnang dulo at ang schwannoma sa peripheral na dulo. Ang paglalagay ng mga butil na may mainit na solusyon sa asin ay humihinto sa hindi maiiwasang pagdurugo. Ang pangunahing pamantayan para sa sapat na resection (excision) ay ang pagdurugo ng mga vessel ng epi- at ​​perineurium, pati na rin ang isang butil na cross-section ng nerve na may kakaibang ningning. Sa panahon ng intraoperative microscopy, makikita ang mga indibidwal na bundle ng axon.

Ang mga koneksyon sa pagitan ng mga dulo ng nasirang peripheral nerve ay naaabot sa pamamagitan ng interrupted epineural sutures (Larawan 17.1).

kanin. 17.1. Epineural suture

Ang operasyon ay binubuo ng tumpak na paghahambing ng mga cross-section ng central at peripheral na dulo ng nasirang nerve trunk. Bago ang pagtahi, ang mga dulo ng nerve ay inilalagay sa kanilang orihinal na posisyon nang walang pag-twist sa kahabaan ng axis, na nagpoprotekta laban sa hindi pagkakatugma ng mga istruktura ng intra-trunk. Para sa stitching, isang atraumatic needle na may sintetikong mga thread (10/0) ​​​​ay ginagamit. Ang parehong materyal na hindi sumisipsip ng tahi ay pinili (ipinapaliwanag ito sa pamamagitan ng isang mas mababang reaksyon ng tissue) at nasisipsip.

Depende sa diameter ng nerve, 2-4 manipis na tahi ang inilalapat. Ang mga unang tahi ay inilalagay nang simetriko kasama ang lateral at medial na mga gilid ng nerve. Ang iniksyon at pagbutas ay isinasagawa sa epineurally kasama ang nerve sa layo na 2-4 mm mula sa gilid. Ang mga tahi na ito ay pansamantalang nagsisilbing mga may hawak, sa tulong kung saan ang nerve ay maingat na pinaikot sa kahabaan ng axis nito sa pamamagitan ng 180 ° patungo sa katulong upang maglapat ng karagdagang mga tahi (unang hulihan, pagkatapos ay anterior).

Pagkatapos nito, ang siruhano at ang kanyang katulong, nang sabay-sabay na hinila ang thread, pinagsasama ang mga dulo ng nerve, na nag-iiwan ng distansya na 1-2 mm sa pagitan nila. Ang mga thread ay nakatali. Kung ang mga tahi ay pinutol, ito ay posible na mag-aplay hindi paayon, ngunit hugis-U na epineural Nageotte sutures. Gayunpaman, kapag ginagawa ang mga ito, may panganib na ma-trap ang mga bundle ng nerve fibers sa tahi.

Kapag pinipigilan ang mga buhol, ang mga konektadong dulo ng nerve ay hindi dapat i-compress, baluktot o baluktot.

Ang tahi ay inilalagay sa posisyon ng paa na lumilikha ng kaunting pag-igting sa nerbiyos. Ang posisyon na ito ay pinananatili gamit ang isang plaster splint para sa 3-4 na linggo pagkatapos ng operasyon. Kung sa panahon ng paunang paggamot ng sugat ay walang mga kondisyon para sa paglalapat ng isang pangunahing tahi, ang isang maagang naantala na tahi ng nerbiyos ay inilapat 3-4 na linggo pagkatapos ng pinsala. Nalalapat ito sa mga pasa, kontaminado at sugat ng baril. Sa mga unang araw pagkatapos ng isang sugat ng baril, mahirap matukoy ang mga hangganan ng kinakailangang pagputol ng mga hindi maibabalik na nasira na mga seksyon ng nerbiyos. Ang mga pagkagambala sa pagpapadaloy ay maaaring sanhi ng concussion nito. Sa ibang pagkakataon, ang kondaktibiti ay maaaring kusang gumaling.

Ang pangalawang nerve suture ay ginagamit sa iba't ibang oras pagkatapos ng pinsala - mula 4-6 na linggo hanggang ilang taon. Ang kakanyahan ng pangalawang tahi ay upang i-excise ang nerve scar at tahiin ang "na-refresh" na mga dulo nito. Sinasamantala nito ang naantalang tahi sa mga ugat. Una, ito ay karaniwang ginagawa ng isang doktor na may karanasan sa operasyon ng peripheral nervous system, at, pangalawa, ang panganib ng mga postoperative infectious na komplikasyon ay nabawasan, dahil ang nagpapasiklab na proseso, bilang panuntunan, ay maaaring ihinto sa oras na ito.

Sa isang gumaling na sugat, ang mga peklat ay unang hinuhukay at ang nerve trunk ay inihanda sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala sa loob ng malusog na tisyu. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng mga nakahiwalay na bahagi ng nerve sa mga may hawak ng goma o gauze, nagsisimula ang neurolysis.

Ang mandatory excision ng neuroma mula sa scar adhesions ay ginaganap. Para sa surgical treatment ng central neuroma, ang epineurium ay unang inalis sa pamamagitan ng pagbabalot nito paitaas sa anyo ng cuff (Fig. 17.2).

kanin. 17.2 Pagbabalot ng epineurium sa anyo ng isang cuff sa panahon ng kirurhiko paggamot ng isang neuroma

Pagkatapos i-refresh ang peripheral segment ng nerve, tatlo o apat na U-shaped interrupted sutures ang inilapat, na dumadaan sa base ng cuff (Fig. 17.3). Kapag tinali ang mga thread, ang peripheral segment ng nerve ay pumapasok sa cuff ng central segment. Lumilikha ito ng magandang kontak sa pagitan ng mga nerve fibers. Ang mga gilid ng cuff ay inilipat sa peripheral na dulo ng nerve at tinatahi na may hiwalay na interrupted sutures sa epineurium nito (Fig. 17.4).

kanin. 17.3 Pag-uugnay sa mga dulo ng nerbiyos na may makasagisag na tahi na dumadaan sa base ng cuff

kanin. 17.4 Pag-aayos ng cuff. Pagtahi ng peripheral nerve pagkatapos gamutin ang isang neuroma

Ang stitched nerve ay dapat ilagay sa isang muscle sheath upang maiwasan ang pagsasanib sa mga aponeuroses, fascia at balat.

BALILIK- BALILIK, brachium, bahagi ng itaas na paa sa loob ng mga hangganan sa pagitan ng nakahalang na linya na iginuhit sa ibabang gilid ng pectoralis major na kalamnan, latissimus dorsi at teres major na kalamnan (sa itaas), at ang parehong linya na iginuhit ng dalawang nakahalang daliri sa itaas... ...

NEUROLYSIS- NEUROLYSIS, neurolysis (mula sa Greek neuron ■ nerve at lysis release), paglabas ng nerve mula sa scar tissue na pumipilit dito. Pumasok sa operasyon. magsanay halos sabay-sabay sa nerve resection at suture. Sa ngayon, ang oras ni N. ay kumakatawan sa isa sa mga mahalagang... ... Great Medical Encyclopedia

Paralisis- (paralyses; Greek paralysis relaxation) mga karamdaman sa paggana ng motor sa anyo ng kakulangan ng boluntaryong paggalaw dahil sa kapansanan sa innervation ng kaukulang mga kalamnan. Sa ilang anyo ng P., ang kawalan ng boluntaryong paggalaw ay pinagsama sa... ... Ensiklopedya sa medisina

NERVOUS SUMMATION- NERVE SUCH, isang teknikal na paraan ng pagkonekta sa isang nerve trunk, ang kondaktibiti kung saan kasama ang isang tiyak na haba ay may kapansanan bilang resulta ng pinsala o sakit nito. Indikasyon para sa N. sh. ay pangunahing mga paglabag sa integridad ng kinakabahan... ... Great Medical Encyclopedia

SPINELLI- (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), kilalang Italyano na gynecologist, makikinang na surgeon, isa sa mga pioneer ng operative gynecology, b. katulong sa sikat na Morisani. Natanggap ni Sgoschelli ang kanyang medikal na edukasyon sa Naples, kung saan mula 1900 hanggang... ... Great Medical Encyclopedia

VVGBTATNVTs-AYA- HEt BHiH S I S YEAR 4 U VEGETATIVE NEGPNAN CIH TFMA III y*ch*. 4411^1. Jinn RI"I ryagtskhsh^chpt* dj ^LbH )