Неуточненные причины смерти российского населения от инфекционных и неинфекционных заболеваний по данным официальной статистики

Для оценки реальной демографической ситуации требуется достоверная информация о причинах смерти населения. По статистике смертности можно судить о качестве диагностики и лечения заболеваний, послуживших причинами смерти. Статистика причин смерти основана на концепции «первоначальной причины смерти», которая указывается в «Медицинском свидетельстве о смерти» (учетная форма № 106/у-08). Порядок и правила заполнения этого свидетельства регламентируются приказами, рекомендациями, а также рядом методических документов, в том числе – по отдельным классам заболеваний. Однако неудовлетворительное качество статистических данных о смертности является проблемой, значимой для российского здравоохранения. Излишне частые погрешности оформления медицинского свидетельства, неточности в выборе кодов первоначальной причины смерти ведут к искажению структуры смертности, а, следовательно, и к искажению статистических данных об умерших.

После перехода на кодирование причин смерти в соответствии с МКБ-10 неудовлетворительное качество кодирования в ряде случаев объяснялось несовпадением формулировок диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-X , отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти , ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм . Было показано, что количество ошибок гораздо больше для гипертензивной болезни, нарушений мозгового кровообращения, ишемических болезней сердца, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения и относительно меньше для новообразований . При этом, сопоставление точности врачебной регистрации причин смерти умерших от злокачественных новообразований в медицинском свидетельстве о смерти с первичной медицинской документацией выявило ошибки в регистрации причин смерти более чем в десятой части случаев .

В практике регистрации причин смерти в нашей стране специфичность далеко не всегда является критерием выбора диагноза для регистрации первоначальной причины смерти. При статистических разработках смертности используются четырехзначные подрубрики МКБ-X кодов причин смерти, знак.9 в четвертой позиции кода чаще всего обозначает «неуточненное состояние». Кроме того, ряд подрубрик с другими окончаниями и ряд трехзначных рубрик также обозначают «неуточненное состояние». Использование большого количества таких рубрик и подрубрик при кодировании говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний . Так, детальный анализ исходной информации, содержащейся в медицинских свидетельствах о смерти в ДТП, показал, что доля неуточненных данных о причинах смерти превышает 40% . Анализ медицинской документации об умерших от болезней системы кровообращения выявил наличие ошибочных стереотипов заполнения медицинского свидетельства о смерти (прослежена тенденция к установлению в качестве основной причины смерти ”малоспецифичных” терминов ”ИБС” и ”ЦВБ”), при этом в пятой части случаев установления причины смерти использовался термин ”неуточненный диагноз” без последующего проведения патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования . В другом исследовании на основе анализа медицинских свидетельств о смерти показано, что более 40% причин смерти от болезней системы кровообращения кодируются как не уточненные, при этом не только фельдшеры, но и паталогоанатомы излишне часто используют подрубрики с четвертым знаком ”.9” .

Долгая практика низкого качества кодирования причин смерти привела к искажению данных статистики, к неправильной оценке ситуации о состоянии здоровья российского населения. Поэтому усиление внимания к проблеме качества медицинской статистики в последние годы вполне оправдано. Предполагается, что действующие с 2008 года рекомендации по порядку выдачи и заполнения Медицинского свидетельства о смерти привели к некоторому улучшению качества кодирования причин смерти. В связи, с чем было проведено исследование, имевшее целью оценку качества кодирования причин смерти на основе международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра в 2010 году.

В данной статье приведены результаты этого исследования, касающиеся анализа частоты неуточненных диагнозов смерти от основных классов соматических и инфекционных болезней по данным официальной статистики смертности Росстата. Целью проведенного анализа было выявление информации, которая наиболее часто теряется в результате использования неуточненных причин смерти.

Материалы и методы

Анализировались случаи смерти российского населения в 2010 году. Рассмотрены 9 классов причин смерти (I, II, IV, V, VI, IX, X, XI и XIV), для которых число умерших за год достаточно для статистически обоснованных выводов (более 2000). Для анализа базы данных использовалась программа Microsoft Office Access 2003.

В исследовании проанализирована частота встречаемости неуточненных причин смерти, к которым относятся, во-первых, большинство причин с кодами, оканчивающихся на.9 в четвертом знаке. Во-вторых, причины с другими кодами, если они означают неуточненные локализацию, характер течения или иную характеристику патологического процесса. В-третьих, причины с кодами, содержащих звездочку, эти причины не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках. В-четвертых, причины, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, то есть они должны быть маркированы другими кодами при достаточном уточнении причины смерти.

Злокачественные и остальные новообразования проанализированы раздельно, поскольку в классификаторе МКБ-Х класс II «Новообразования» разделен на две части, и новообразования неопределенного или неизвестного хaрaктерa отнесены ко второй части.

Доля неуточненных диагнозов внутри класса причин анализировалась в зависимости от места смерти умершего, его возраста, категории специалиста, установившего причину смерти.

Доли неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р <0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ демонстрирует высокую частоту неуточненных диагнозов смерти от причин разных классов, при чем эта частота не зависит от уровня смертности населения (табл. 1). Болезни системы кровообращения обуславливают более половины смертности населения, и четверть причин этого класса являются не уточненными. В то же время болезни органов дыхания занимают не более 5% в структуре смертности, а доля неуточненных диагнозов смерти от них составляет более 60%. Несмотря на то, что болезни органов дыхания является лидирующей причиной обращения населения за медицинской помощью, частота не достаточно точно диагностированных причин смерти от них наибольшая.

Таблица 1. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от причин разных классов, их доля в структуре смертности 2010 год

Причины смерти	Доля неуточненных диагнозов		Доля причин в структуре смертности
	Муж-чины	Жен-щины	Муж-чины	Жен-щины
Злокачественные новообразования (С00-С77, С80)
Другие новообразования (D00-D48)
КЛАСС IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
КЛАСС V. Психические расстройства и расстройства поведения
КЛАСС VI. Болезни нервной системы
КЛАСС IX. Болезни системы кровообращения
КЛАСС X. Болезни органов дыхания
КЛАСС XI. Болезни органов пищеварения
КЛАСС ХIV. Болезни мочеполовой системы

В классификаторе десятого класса причин смерти «Болезни органов дыхания» исходно заложено больше возможностей для кодирования неуточненных диагнозов, что в какой-то степени связано с необходимостью идентификации возбудителя ряда болезней органов дыхания. Рубрики J18 с трехзначными кодами «Пневмония без уточнения возбудителя», J22 «Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненнaя», J40 «Бронхит, не уточненный как острый или хронический», J42 «Хронический бронхит неуточненный» и J64 «Пневмокониоз неуточненный» целиком представляют собой не достаточно уточненные диагнозы смерти. Кроме того, к неуточненным диагнозам относится причина J11.8 «Грипп с другими проявлениями, при котором вирус не идентифицирован». В то же время стандартное обозначение неуточненных причин с помощью.9 в четвертом знаке в классификаторе болезней органов дыхания не во всех случаях относятся к неуточненным диагнозам. Причина J43.9 «Эмфизема (легкого)» включает в себя кроме эмфиземы без дополнительного уточнения также буллезную и везикулярную эмфизему, эмфизематозный пузырек. Причина J67.9 «Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью» не может быть отнесена к недостаточно расследованным, поскольку определение вида органической пыли зависит от используемых технологий и не всегда относится к компетенции учреждений здравоохранения. Причина J86.9 «Пиоторaкс без фистулы» является достаточно определенной. На неуточненные диагнозы, кодируемые с использованием.9 в четвертом знаке (без трех упомянутых подрубрик), приходится около трети всех причин смерти этого класса, еще около трети – на пять вышеперечисленных рубрик.

Новообразовaния неопределенного или неизвестного хaрaктерa отнесены ко второй части рубрикатора класса II «Новообразования». Тем не менее, доля неуточненных причин смерти от злокачественных новообразований, отнесенных к первой части, очень высока. Неуточненные диагнозы, оканчивающиеся на.9 в четвертом знаке, в 2010 году ставились в 35,8 и 37,0% случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований, всего для 55 подрубрик. Неуточненные диагнозы онкологических образований в первой части рубрикатора обозначаются еще десятью подрубриками с разными цифрами в четвертом знаке (злокачественные новообрaзовaния C38.3 «средостения неуточненной части», C44.3 «кожи других и неуточненных частей лица», C47.6 «периферических нервов туловища неуточненные», C48.2 «брюшины неуточненной части», C49.6 «соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локaлизaции», C57.4 «придатков матки неуточненных», C43.3 «Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица», C78.8 «Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов пищеварения», C85.1 «В-клеточная лимфома неуточненнaя» и C95.7 «Другой лейкоз неуточненного клеточного типа») и двумя рубриками (C76 «Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций» и C80 «Злокачественное новообразование без уточнения локaлизaции»). Эти диагнозы встречались существенно реже. Код C80 используется для определения вторичных и множественных злокачественных новообразований при отсутствии указания на первичную опухоль, что возможно в случае позднего выявления патологии. Доля таких причин составляет лишь 2,1 и 2,0% от всех причин смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований.

В большинстве случаев неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований отсутствует конкретизация топографии рака указанного органа. Наиболее часто характеристики болезни не указывался при злокачественных новообразованиях неуточненных локализаций в бронхах или легких, желудке, мочевом пузыре, матке. Доля причин с большей неопределенностью патологического процесса, без указания на локализацию процесса до уровня органа внутри указанных систем или без уточнения характера течения неоплазии (то есть отражающих причину смерти более грубо), составляет менее 5%. В то же время, доля подрубрик, указывающих на «другую» локализацию процесса, отличную от наиболее распространенных (для кодов новообразований имеющих.7 в четвертом знаке), составляет 3,2 и 4,5% от всех причин смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований. Такую ситуацию можно объяснить тем, что онкологи в своей работе используют шестизначные морфологические коды злокачественных новообразований (МКБ-О), позволяющие определять гистологический тип (первые четыре знака), характер течения опухоли (пятый знак), степень дифференциации солидных опухолей (шестой знак). В связи с чем, процесс кодирования на основе стандартной рубрикации может вызывать у них как психологические, так когнитивные трудности.

Более вероятным объяснением большой частоты неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований представляется объяснение с позиции ошибок в ходе диагностического процесса. Во-первых, коды вторичных злокачественных новообразований C77–C79 и код С97 «Злокачественные новообрaзовaния самостоятельных (первичных) множественных локализаций» не должны использоваться в качестве первоначальной причины смерти. Тем не менее, в 2010 году они были использованы для кодирования 3,1% случаев смерти мужчин и 2,0% случаев смерти женщин. Во-вторых, неуточненные диагнозы злокачественных новообразований в большинстве случаев (83,3%) ставились врачами, лишь выписывающими свидетельсва о смерти, которые обычно не обладают диагностической информацией в полном объеме. Как следует из данных литературы, в 25,7% случаев медицинские свидетельства на умерших дома онкологических больных выдаются врачами поликлиник до составления посмертных эпикризов; в 1,8% случаев врачебные свидетельства выдаются до вскрытия, т.е. без учета его результатов; в 2,2% случаев среди умерших диагноз злокачественного новообразования не подтверждается морфологически, в 11,2% случаев врачебная регистрация причин смерти не соответствует информации, содержащейся в первичной медицинской документации о злокачественных новообразованиях умерших .

Ошибками в ходе диагностического процесса при установлении первоначальной причины смерти объясняется и большая доля неуточненных диагнозов в классе причин «Болезни системы кровообращения». В этом классе подрубрики, оканчивающиеся на.9 в четвертом знаке, не во всех случаях относятся к неуточненным диагнозам смерти. Шесть причин смерти с таким кодом означают вполне конкретный диагноз, не требующий дальнейшего уточнения. К ним относятся причины I02.9 «Ревматическая хорея без вовлечения сердца», I11.9 «Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности», I12.9 «Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности», I26.9 «Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце» (альтернативой которой является лишь причина I26.0 «Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце»), I83.9 «Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления» и I85.9 «Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения». Без учета этих подрубрик неуточненные причины, коды которых оканчиваются на.9 в четвертом знаке, составили в 2010 году 18,6% всех случаев смерти мужчин и 17,6% всех случаев смерти женщин от болезней системы кровообращения. Кроме этого, не достаточно определенные причины смерти были представлены в 2010 году пятью подрубриками с.8 в четвертом знаке: I39.8* «Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках», I51.8 «Другие неточно обозначенные болезни сердца», I69.8 «Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней», I71.8 «Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная», а также I84.8 «Геморрой с другими осложнениями неуточненный». Их доля составила 0,40 и 0,74% в смертности мужчин женщин. К неуточненным диагнозам относятся также три рубрики: I38 «Эндокардит, клапан не уточнен», I64 «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» и I99 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения». Эти рубрики определили 5,5% случаев смерти мужчин и 9,0% случаев смерти женщин среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения.

Наиболее часто неуточненные диагнозы встречались при хронической ишемической болезни сердца и инсульте. Случаи смерти от хронической ишемической болезни сердца (I25) составляют более 40% от всех причин IX класса, доля не достаточно уточненных диагнозов в этой рубрике составляет 15,7 и 14,7% в мужской и женской смертности соответственно. Внутри рубрики I42 «Кaрдиомиопaтия» доля неуточненных причин составляет 29,3% для мужской смертности и 32,4% для женской смертности. Прижизненное уточнение диагноза рубрик I25 и I42 предполагает знание этиологии заболевания, что требует инструментального обследования с использованием достаточно распространенных методов и не должно вызывать трудностей. Напротив, прижизненное уточнение диагноза I63 «Инфaркт мозгa» (при котором доля неуточненных причин составляет 35,2% для мужской и 36,1% для женской смертности) часто требует применения дорогостоящей томографии. Однако, по мнению специалистов, несоответствующая требованиям современной медицины профессиональная подготовка врачей и недостаток базовых знаний в сфере общей патологии более часто являются причиной неверного диагноза, чем объективная недоступность высокоинформативных и "затратных" методов инструментальной диагностики . Посмертная диагностика указанных причин смерти требует обследования при вскрытии, однако частота вскрытий в нашей стране явно не достаточна. Согласно литературным данным, в ходе эпидемиологического исследования было выявлено, что частота проведения аутопсии при регистрации хронических форм ишемической болезни сердца составила 31,3% в мужской и 12,1% в женской популяции; в 13,5% зарегистрированной смертности от болезней системы кровообращения отсутствовала объективная информация о состоянии здоровья умерших и обстоятельствах смерти, при этом ни в одном случае не было выдано направление на аутопсию, а в последующем в четырех из пяти таких случаев причины смерти регистрировались как хронические формы ишемической болезни сердца (в 42,3% случаев был присвоен код I25.9) или инсульты .

Большое число неуточненных диагнозов наблюдается при кодировании причин смерти от болезней мочеполовой системы. Кроме кодов подрубрик, оканчивающиеся на.9 в четвертом знаке (на которые приходится соответственно 34,7 и 37,7% причин смерти мужчин и женщин от болезней этого класса), пять рубрик относится к разряду не достаточно определенных причин смерти: N05 «Нефритический синдром неуточненный», N12 «Тубулоинтерстициaльный нефрит, не уточненный кaк острый или хронический», N19 «Почечнaя недостaточность неуточненнaя», N23 «Почечнaя коликa неуточненнaя» и N26 «Сморщеннaя почкa неуточненнaя». (Еще две подрубрики, определяющие не вполне уточненные диагнозы: N34.3 «Уретрaльный синдром неуточненный» и N92.6 «Нерегулярные менструaции неуточненные», в 2010 году не использовались для кодирования причин смерти). По крайней мере, в четверти случаев специальные лабораторные исследования (биопсия или аутоспия почек) при лечении больных или установлении причины их смерти не проводились, о чем свидетельствует суммарное число неуточненных причин рубрик N00 - N07. В случае наиболее частой причины смерти от болезней этого класса N11 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит» не уточненные диагнозы составляют более половины (51,6 и 50,7%), здесь не идентифицирован механизм развития патологического процесса, что требует дополнительных методов обследования. Как и в случае инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания, в этом классе причиной плохой диагностики чаще всего являлось отсутствие специальных лабораторных исследований.

Таким образом, распространение неуточненных причин смерти свидетельствует, что недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование сказываются на низком качестве кодирования причин смерти российского населения.

Второй причиной неудовлетворительного качества кодирования причин смерти является плохое владение врачами практикой кодирования с использованием классификации. Об этом свидетельствует наличие диагнозов, которые не могут использоваться в качестве причины смерти; диагнозов, которые не используются, если известна первоначальная причина; а также диагнозов, коды которых помечены звездочкой и не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках. Коды, не используемые для кодирования первоначальной причины смерти, были, тем не менее, использованы в 2010 году в 9 случаях смерти от инфекционных заболеваний, в 2 случаях смерти от болезней органов дыхания и в 16 случаях смерти от болезней органов пищеварения. Коды, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, были использованы в 9,9% всех случаев смерти мужчин и 37,9% случаев смерти женщин от психических заболеваний, в 41 случае смерти от болезней нервной системы, в 254 случаях смерти мужчин и 330 случаях смерти женщин от болезней системы кровообращения. Рубрики со звездочкой были использованы для кодирования причин 50 случаев смерти от болезней системы кровообращения, одного случая смерти от болезней органов пищеварения и 13 случаев смерти от болезней мочеполовой системы. Возможно, в части случаев выбор причин, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, или классифицированы в других рубриках, был сделан как альтернатива причине R54 – старость. Хотя в целом такая ситуация свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти и об отсутствии достаточного контроля правильности кодирования причин смерти.

Недостаточный контроль правильности кодирования причин смерти сказывается также на небрежном и неполном заполнении свидетельств о смерти. Частота неуточненных диагнозов определяется не только низкой квалификацией врачей в кодировании причин смерти, но и их халатным отношением к этому мероприятию. Для большинства классов причин наибольшая частота неуточненных диагнозов отмечается среди тех случаев, где не указано место смерти больного (табл. 2). Исключение составляют причины IV и V классов - «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и «Психические расстройства и расстройства поведения».

Таблица 2. Доля неуточненных диагнозов смерти (%) от причин разного класса в зависимости от места смерти, 2010 год

Классы причин смерти	Смерть последовала:
	в стационаре		дома		не указано

Логично предположить, что частота неуточненных диагнозов для случаев смерти, последовавшей в стационаре, больше, чем для случаев смерти, последовавшей дома, в силу более полного обследования больных, находящихся в стационаре на лечении. Так, существенно меньшая доля неуточненных диагнозов смерти больных, находящихся в стационаре, наблюдается для злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а также болезней мочеполовой системы. Однако для остальных причин такой закономерности не наблюдается, а для болезней органов дыхания проявляется противоположная тенденция. Возможно, здесь проявляется квалификация врачей, устанавливающих смерть, приобретенная в практической работе по лечению заболеваний разных классов.

Что касается квалификации врачей в сфере кодирования причин смерти, то не наблюдается существенных различий в частоте неуточненных диагнозов, поставленных врачами, лишь выписывающими свидетельство о смерти, и врачами, лечившими больного перед смертью (табл. 3). Наибольшая разница показателей для этих категорий врачей наблюдается для случаев смерти населения от психических расстройств, эндокринных заболеваний, болезней органов дыхания и болезней мочеполовой системы. Однако эти различия статистически не достоверны. То есть, врачи используют неуточненные диагнозы для определения причины смерти не зависимо от уровня знаний о состоянии здоровья умершего до его смерти.

Таблица 3. Доля неуточненных причин смерти (%) среди всех диагнозов, поставленных врачами разной категории, в зависимости от класса причин смерти, 2010 год

Классы причин смерти	Причина смерти установлена:
	врачом, освидетельство-вавшим смерть		врачом, лечившим умершего		паталогоана-томом		судмедэкспертом

Закономерно, что паталогоанатомы используют коды неуточненных причин реже, чем лечащие врачи. Однако достоверно меньшая частота неуточненных диагнозов наблюдается не для всех классов причин. Найдены статистически значимые различия в доле неуточненных диагнозов паталогоанатомов и врачей, лечивших умерших, для случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований (p <0,0001), болезней системы кровообращения (p< 0,0001), а также для случаев смерти мужчин от болезней органов пищеварения (p< 0,0001) и для случаев смерти женщин от психических расстройств (p =0,04).

Судебно-медицинские эксперты сравнительно редко устанавливают причину в случае смерти от соматических заболеваний, однако и они используют коды неуточненных причин. Лишь для нескольких классов причин судмедэксперты ставят неуточненные диагнозы смерти реже, чем другие категории врачей. Найдены статистически значимые различия (p< 0,0001) в доле неуточненных диагнозов, поставленных судмедэкспертами и паталогоанатомами, для случаев смерти мужчин и женщин от болезней системы кровообращения, болезней органов пищеварения, болезней нервной системы и психических расстройств. Данные различия можно объяснить как неодинаковым оснащением учреждений разных ведомств диагностической аппаратурой, так и разными целевыми функциями сравниваемых категорий специалистов. Если на заключение паталогоанатомов может влиять ожидание совпадения с врачебным диагнозом, то заключение судмедэкспертов чаще всего направлено на дифференциальную диагностику естественной и внешней причин смерти, что предполагает более широкий спектр диагностических исследований.

Можно предположить, что наибольшая частота неуточненных причин смерти будет наблюдаться среди диагнозов смерти пожилого населения. Однако, как показали результаты анализа, это не всегда так. Частота неуточненных диагнозов смерти не одинакова у разных возрастных групп умерших, но она не всегда наибольшая в смертности лиц пенсионного возраста. В частности, доля неуточненных диагнозов от болезней органов дыхания среди населения в возрасте 60 лет и старше наименьшая, а в возрасте 30-49 лет - наибольшая (табл. 4). Среди анализируемых классов причин наибольшая доля неуточненных диагнозов смерти пожилого населения наблюдается для «Других новообразований» и для класса «Психические расстройства и расстройства поведения». Доля неуточненных диагнозов смерти от болезней органов пищеварения наибольшая в детской смертности, наименьшая среди мужчин в возрасте 30-49 лет и среди женщин в возрасте 50-59 лет. В смертности пожилого населения от болезней органов пищеварения доля неуточненных диагнозов несколько больше, чем в смертности населения трудоспособного возраста, но существенно меньше, чем в детской смертности.

Таблица 4. Доля неуточненных диагнозов (%) среди причин смерти от болезней разных классов в разных возрастных группах населения, 2010 год

Причина смерти:		Возраст (лет)
						60 и более
Инфекционные болезни
Другие новообразования
Эндокринные болезни
Психические расстройства
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни мочеполовой системы

* - всего два случая
** - всего три случая

Доля неуточненных диагнозов от злокачественных новообразований наибольшая для лиц, умерших в среднем возрасте (рис. 1). Для пожилых мужчин доля неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований снижается с возрастом, для пожилых женщин – относительно стабильна. В раннем трудоспособном возрасте доля не достаточно конкретизированных диагнозов смерти женщин существенно больше, чем диагнозов смерти мужчин, что, по-видимому, связано с ростом в этом возрасте женской смертности от злокачественных новообразований шейки матки и мужской смертности от злокачественных новообразований других половых органов (кроме предстательной железы). Возрастная структура смертности от злокачественных новообразований, не относящихся к половой сфере, в раннем трудоспособном возрасте не имеет выраженных гендерных различий.

Рисунок 1. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований, 2010 год

Доля неуточненных диагнозов смерти взрослого населения от болезней нервной системы снижается с возрастом умерших, и среди диагнозов смерти пожилого населения доля неуточненных диагнозов наименьшая (рис. 2). При этом наибольшие уровни смертности наблюдаются в позднем трудоспособном и раннем пенсионном возрасте. Доля неуточненных диагнозов смерти наибольшая среди причин смерти детей и молодежи.

Рисунок 2. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от болезней нервной системы, 2010 год

Доля неуточненных диагнозов смерти от болезней системы кровообращения мало варьирует в смертности населения старше 35 лет, хотя в смертности населения в возрасте 40-60 лет она несколько меньше, чем в более старшем возрасте (рис. 3). Наибольшая частота неуточненных причин наблюдается среди случаев смерти детей школьного возраста. В возрасте с 15 до 17 лет наблюдается различие в частоте неуточненных диагнозов юношей и девушек: у девушек она наименьшая из всех показателей на всем возрастном интервале.

Рисунок 3. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от болезней системы кровообращения, 2010 год

Таким образом, частота неуточненных диагнозов смерти преимущественно определяется различием структуры смертности разных возрастных групп населения, фактор меньшего обследования лиц пожилого возраста не проявляется. В ряде исследований было показано, что доступность медицинской помощи для лиц пожилого возраста ограничена , поэтому факт отсутствия в их смертности выраженного роста доли неуточненных диагнозов можно трактовать так, что при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших.

Заключение

В России качество диагностики причин смерти является неудовлетворительным по многим критериям, в частности, по частоте неуточненных диагнозов среди причин смерти. Наиболее часто они встречаются среди причин смерти от болезней органов дыхания, сравнительно редко - среди причин смерти от болезней органов пищеварения. Уровень смертности населения от причин разных классов не коррелирует с долей среди них неуточненных диагнозов.

Анализ встречаемости кодов, определяющих неуточненные причины смерти, позволил определить информацию, которая наиболее часто теряется в результате их использования, что в свою очередь позволило выявить основные проблемы, которые сказываются на низком качестве кодирования причин смерти населения.

Во-первых, частые случаи неустановленного инфекционного агента патологического процесса свидетельствуют о неудовлетворительном качестве лабораторных тестов по определению возбудителя и не достаточной частоте их проведения. Спектр неуточненных причин смерти свидетельствует о недостаточных объемах инструментального обследования не только с использованием высокотехнологических методов, но и с использованием простых методов исследования. Недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование обуславливают накопление ошибок в ходе диагностического процесса.

Во-вторых, использование кодов, которые не могут использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти и об отсутствии достаточного контроля правильности их кодирования. Частота использования неуточненных диагнозов при определении причины смерти врачами, лишь выписывающими справку о смерти, и врачами, лечившими больного перед смертью, мало зависит от наличия данных о состоянии здоровья умершего до его смерти. Кроме того, повозрастное распределение неуточненных диагнозов позволяет заключить, что при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших. То есть, дополнительные данные для конкретизации причины смерти на практике не востребованы.

В-третьих, отсутствие информации, необходимой для разработки смертности на популяционном уровне также свидетельствует о небрежном отношении медицинских работников к диагностике причин смерти. Медицинские работники всех категорий не всегда добросовестно заполняют справки о смерти: врачи, лишь выписывающие свидетельство о смерти, чаще одновременно не уточняют причину смерти и не указывают место смерти; врачи, лечившие умершего, чаще не указывают место смерти; паталогоанатомы чаще не указывают возраст больных. При наличии действенного контроля правильности кодирования врачам, устанавливающим причину смерти, пришлось бы дополнять отсутствующую информацию по каждому случаю, что неизбежно повысило бы дисциплину в оформлении учетных документов.

Таким образом, снижение доли неуточненных причин смерти зависит от улучшения лабораторной и инструментальной диагностики патологических процессов, повышения профессионализма медицинских работников в области кодирования причин смерти с использованием МКБ-10, повышения их ответственности за качество кодирования, а также от улучшения методов контроля за качеством кодирования и его ужесточения.

Решению задачи улучшения качества кодирования причин смерти может способствовать также издание русской версии МКБ-X 2010 года, в котором пристальное внимание уделено проблеме контроля за качеством кодирования . МКБ-X 2010 года, выпущенное Всемирной организацией здравоохранения, включает обновления, введенные между 1996 и 2010 годами. В новой версии МКБ-X внесены поправки в правила кодирования смертности и правила для выбора первоначальной причины, приводящей к смертельному исходу. Составлены специальные таблицы для использования при кодировании, добавлен ряд пятизначных (а иногда и шестизначных) подрубрик, внесен ряд поправок в глоссарий определений рубрик и подрубрик. Второй том издания содержит инструкции по кодированию смертности и основные принципы для представления и интерпретация данных . Практическое использование инструкций, приведенных во втором томе, поможет изменить сложившуюся практику кодирования причин смерти, увеличить долю конкретизированных диагнозов смерти. Однако необходимым условием этого является практическая востребованность достоверной информации, и, соответственно, наличие проверки правильного кодирования причин смерти на всех уровнях государственной регистрации смерти.

ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
Федеральная служба государственной статистики, Москва.
Приказ МЗ РФ от 27.05.1997 г. № 170 “О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». . URL: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14919 (Дата посещения 18.07.2012); Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х". . URL: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc6027.html (Дата посещения 18.07.2012).
Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. №1. С. 43-47; Хромушин B.А., Погорелова Э. И., Секриеру Е. М. Возможности дополнительного повышения достоверности данных по смертности населения //Вестник новых медицинских технологий. 2005 №2 (XII). С. 95-96.
Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., А.Н. Редько. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006. №6. С. 31-38; Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. №2. С. 11-19.
Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В., Вирин М.М., Ундрицов В.М., Онищенко П.И., Потиевский Б.Г., Смирнова Н.Л., Михайлова Р.Ю. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, МЗ и СР России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме //Российский кардиологический журнал. 2005. №2. C. 5-17.
Данилова Т.В. Медико-статистические аспекты учета смертности онкологических больных: Дисс. канд. биол. наук Москва. 2003. 174 с.
Руководство по кодированию причин смерти. М.: РИО ЦНИИОИЗ; 2008. 74 с.
Семенова В.Г. Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал].2007. Том 2. №2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (Дата посещения 18.07.2012).
Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Маревичев М.М., Никулина Н.Н., Кильдишева Е.В. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) //Бюллетень Российского кардиологического научно-производственного комплекса. 2008. №2. Том 3 (XV). С. 31-38.
Лопаков К.В. Оценка достоверности кодирования причин смерти (по материалам пилотного исследования). //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2011. Том 18. №2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/292/30/lang,ru/ (Дата посещения 18.07.2012).
Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008года № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». . URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ (Дата посещения 18.07.2012).
Верткин А.Л., Вовк Е.И., Зайратьянц О.В. Возрождение клинико - морфологических сопоставлений как необходимое условие подготовки клинициста. Consilium Medicum. 2007. Том 9. №3. URL: http://www.consilium-medicum.com/article/13348 (Дата посещения 18.07.2012)
Никулина Н.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти //Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7. №1. С. 91-96.
Гаджиев Р.С., Рагимова Р.Ш. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. №2. С. 36-39; Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. №3. С. 3-7.
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. . URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (Дата посещения 18.07.2012)
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. . URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf (Дата посещения 18.07.2012)

Следует отметить: В данную подрубрику включаются случаи, которые не полностью соответствуют всем критериям делирия, описываемым в МКБ 10 (F05.). F05.90 Неуточненный делирий в связи с травмой головного мозга F05.91 Неуточненный делирий в связи с… …

F29 Неорганический психоз неуточненный - Включается: психоз БДУ. Исключаются: психическое расстройство БДУ (F99.9); органический психоз неуточненный (F09); симптоматический психоз неуточненный (F09) … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

F03.3х Пресенильный психоз неуточненный - Следует отметить: В этот подраздел включается психоз у лиц в возрасте 45 64 лет, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания. Включается: пресенильный психоз БДУ … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

F03.4х Сенильный психоз неуточненный - Следует отметить: В этот подраздел включается психоз у лиц в возрасте 65 лет и старше, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания. Включается: сенильный психоз БДУ … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный - Включается: мания БДУ … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный - Включаются: депрессия БДУ; депрессивное расстройство БДУ … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

F03.1х Пресенильная деменция неуточненная

/F05.0/ Делирий не на фоне деменции, так описанный

F05.90 Неуточненный делирий в связи с травмой головного мозга

В связи с сосудистым заболеванием головного мозга

/F06.0/ Органический галлюциноз

F06.00 Галлюциноз в связи с травмой головного мозга

/F06.30/ Психотическое маниакальное расстройство органической природы

F1х.03х Острая интоксикация с делирием

F10.07 Патологическое опьянение (алкогольное)

F13.0хх Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств

F15.0хх Острая интоксикация,

F19.0хх Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических

/F1х.1/ Пагубное (с вредными последствиями) употребление

/F1х.2/ Синдром зависимости

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна /f1х.3/ Абстинентное состояние (синдром отмены)

F1х.39х Абстинентное состояние

F11.3х Синдром отмены опиоидов

F12.3х Синдром отмены каннабиноидов

F14.3х Синдром отмены кокаина

F15.3хх Синдром отмены других стимуляторов (включая кофеин)

F16.3хх Синдром отмены галлюциногенов

1) Помрачения сознания и расстройства внимания, как они определяются критерием

/F1х.7/ Резидуальные и отсроченные психические расстройства

F1х.70х "Флэшбэк"

F1х.71х Расстройство личности и поведения

F1х.73х Деменция

F1х.74х Другое стойкое когнитивное нарушение

/F1x.8/ Другие психические расстройства и расстройства поведения

F1х.81х Другие психотические расстройства

F1х.91х Неуточненные психотические расстройства

/F20/ Шизофрения

/F20.0/ Параноидная шизофрения

/F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

/F20.2/ Кататоническая шизофрения

/F20.3/ Недифференцированная шизофрения

/F20.4/ Постшизофреническая депрессия

/F20.5/ Остаточная шизофрения

/F20.6/ Простой тип шизофрении

/F20.8/ Другой тип шизофрении

F21.2 Шизофреническая реакция

F21.8 Шизотипическое личностное расстройство

/F22/ Хронические бредовые расстройства

/F22.0/ Бредовое расстройство

F22.01 Паранойя

F22.02 Поздняя парафрения

F22.81 Инволюционный параноид f22.82 Паранойяльная шизофрения

F22.88 Другие хронические бредовые расстройства

/F23/ Острые и преходящие психотические расстройства

/F25.0/ Шизоаффективное расстройство,

Смешанный тип

F25.8 Другие шизоаффективные расстройства f25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное

F28 Другие неорганические психотические расстройства

/F30/ Маниакальный эпизод

F30.0 Гипомания

F30.1 Мания без психотических симптомов

/F30.2/ Мания с психотическими симптомами

/F31.2/ Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

/F31.5/ Биполярное аффективное расстройство,

/F32.0/ Депрессивный эпизод легкой степени

/F32.3/ Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

/F33/ Рекуррентное депрессивное расстройство

/F33.0/ Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

/F33.1/ Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

/F33.3/ Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

/F34/ Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства)

F34.0 Циклотимия

(Аффективное расстройство)

/F40/ Фобические тревожные расстройства

/F40.0/ Агорафобия

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

/F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство

(Навязчивые ритуалы)

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства f42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное /f43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.0 Острая реакция на стресс

/F43.2/ Расстройство приспособительных реакций

С преобладанием нарушения других эмоций

F43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения

F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная /f44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

F44.3 Транс и одержимость

/F50 - f59/

F50.0 Нервная анорексия

F50.1 Атипичная нервная анорексия

F50.2 Нервная булимия

F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.8 Другие расстройства приема пищи

F50.9 Расстройство приема пищи неуточненное /f51/ Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0 Бессонница неорганической этиологии

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5 Кошмары

F51.8 Другие расстройства сна неорганической этиологии

/F52/ Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями

F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения

/F52.4/ Преждевременная эякуляция

F52.7 Повышенное половое влечение

Связанные с послеродовым периодом,

Не классифицированные в других рубриках

Не классифицированные в других рубриках

Не классифицированные в других рубриках

/F55/ Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

F55.0 Злоупотребление антидепрессантами

/F60/ Специфические расстройства личности

F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности

F60.1х Шизоидное расстройство личности

F60.2х Диссоциальное расстройство личности

/F60.3/ Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.4х Истерическое расстройство личности

F60.5х Ананкастное расстройство личности

F60.7х Расстройство типа зависимой личности

F60.8х Другие специфические расстройства личности

F60.9х Расстройство личности неуточненное

F62.8 Другие стойкие изменения личности

F62.9 Стойкое изменение личности неуточненное /f63/ Расстройства привычек и влечений

F63.0 Патологическое влечение к азартным играм

F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)

F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

/F64/ Расстройства половой идентификации f64.0 Транссексуализм

F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)

/F64.2/ Расстройство половой идентификации в детском возрасте

F64.8 Другое расстройство половой идентификации f64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

/F65/ Расстройства сексуального предпочтения

F65.1 Фетишистский трансвестизм

/F65.2/ Эксгибиционизм

/F66/ Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием

F66.2х Расстройство сексуальных отношений

F66.8х Другие расстройства психосексуального развития

/F68/ Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

/F70 - f79/ Умственная отсталость

/F70/ Умственная отсталость легкой степени

/F70.0/ Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность

С другими нарушениями поведения

Без указаний на нарушение поведения

/F71.0/ Умственная отсталость умеренная с указанием на отсутствие или слабую выраженность

На отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения,

Со значительными нарушениями поведения,

С другими нарушениями поведения

/F72.0/ Умственная отсталость тяжелая с указанием на отсутствие или слабую выраженность

На отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения,

Со значительными нарушениями поведения,

/F73.0/ Умственная отсталость глубокая с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения

Со значительными нарушениями поведения,

Без указаний на нарушение поведения

/F78.0/ Другие формы умственной отсталости с указанием на отсутствие или слабую выраженность

На отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения,

Со значительными нарушениями поведения,

Без указаний на нарушение поведения

/F79.0/ Умственная отсталость неуточненная с указанием на отсутствие или слабую выраженность

На отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения,

Обусловленная фенилкетонурией

Без указаний на нарушение поведения

/F80 - f89/ Расстройства психологического (психического) развития

/F80/ Специфические расстройства развития речи и языка

F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции

F80.1 Расстройство экспрессивной речи

F80.2 Расстройство рецептивной речи

/F80.З/ Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера)

F80.82 Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфичческими

F80.88 Другие расстройства развития речи и языка

F80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные

/F81/ Специфические расстройства развития учебных навыков

F81.0 Специфическое расстройство чтения

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования

F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков

F81.8 Другие расстройства развития учебных навыков

F81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное

(Психического) развития

/F84.0/ Детский аутизм

F84.02 Детский аутизм вследствие других причин /f84.1/ Атипичный аутизм

F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью

F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости

F84.2 Синдром Ретта

F90.0 Нарушение активности и внимания

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства f90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

/F91/ Расстройства поведения

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство

F91.8 Другие расстройства поведения f91.9 Расстройство поведения неуточненное

/F92/ Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

/F93/ Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста

F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества

F94.0 Элективный мутизм

F95.0 Транзиторные тики

F95.8 Другие тики f95.9 Тики неуточненные

F98.0 Энурез неорганической природы

F98.1 Энкопрез неорганической природы

/F99/ Неуточненные психические расстройства

Неуточненные психические расстройства (f99.Х)

Имеются практические причины, по которым потребовалось включение в МКБ-10 рубрики для "неуточненного психического расстройства"; тем не менее, это ставит проблему, связанную с тем, что все классификационное пространство Класса V разбито на 10 разделов, каждый из которых охватывает особую область психической патологии. Было решено, что наименее неудовлетворительным вариантом будет использование для неуточненного психического расстройства последней цифровой рубрики классификации, то есть F99.-.

В ходе консультаций с экспертами и обзора литературы, которые предшествовали разработке проектов Класса V МКБ-10, были сделаны многочисленные предложения по изменению классификации. Целый ряд факторов повлиял на принятие решений по включению этих предложений в классификацию или отвержению их. К ним относились результаты апробации классификации в национальных центрах, консультации с руководителями сотрудничающих центров ВОЗ, результаты переводов классификации на другие.

/F00 - F09/

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Введение

Этот раздел включает группу психических расстройств, сгруппированных вместе на основании того, что у них общая, четкая этиология, заключающаяся в церебральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может быть первичной, как при некоторых заболеваниях, травмах и инсультах, которые поражают мозг непосредственно или предпочтительно; или вторичной, как при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг только как один из многих органов или систем организма. Расстройства мозга, обусловленные употреблением алкоголя или наркотиков, хотя логически и должны были быть включены в эту группу, классифицируются в разделе F10 - F19, исходя из практического удобства, заключающегося в том, чтобы объединить все расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в один раздел.

Несмотря на широту спектра психопатологических проявлений состояний, включенных в этот раздел, основные черты этих расстройств составляют две основные группы. С одной стороны есть синдромы, где наиболее характерными и постоянно присутствующими являются либо поражение когнитивных функций, таких как память, интеллект и обучаемость, либо нарушения осознавания, такие как расстройства сознания и внимания. С другой стороны - есть синдромы, где наиболее ярким проявлением являются расстройства восприятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения. Когнитивные или сенсорные дисфункции при этом минимальны, или трудно устанавливаемы. Последняя группа расстройств имеет меньше оснований быть причисленной к этому разделу, чем первая, т.к. многие расстройства, включенные сюда, симптоматически похожи на состояния, отнесенные к другим разделам (F20 - F29, F30 - F39, F40 - F49, F60 - F69) и могущие возникнуть без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции. Однако, имеются все возрастающие доказательства того, что многие церебральные и системные заболевания причинно связаны с возникновением таких синдромов и это достаточно оправдывает их включение в этот раздел с точки зрения клинически ориентированной классификации.

В большинстве случаев расстройства, отнесенные в этот раздел, по крайней мере теоретически, могут начаться в любом возрасте, кроме по-видимому раннего детства. Практически большинство из этих расстройств, как правило, начинаются во взрослом или позднем возрасте. Хотя некоторые из этих расстройств (при современном состоянии наших знаний) представляются необратимыми, ряд других преходящи или положительно реагируют на существующие в настоящее время методы лечения.

Термин "органический", который используется в оглавлении этого раздела, не означает, что состояния в других разделах этой классификации являются "неорганическими" в том смысле, что не имеют церебрального субстрата. В настоящем контексте, термин "органический" означает, что синдромы, которые так квалифицированы, могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием или расстройством. Термин "симптоматический" относится к тем органическим психическим расстройствам, при которых центральная заинтересованность является вторичной по отношению к системному экстрацеребральному заболеванию или расстройству.

Из вышеизложенного следует, что в большинстве случаев, регистрация диагноза какого-либо расстройства этого раздела потребует использование 2-х кодов: один для характеристики психопатологического синдрома, а второй - для лежащего в его основе расстройства. Этиологический код должен выбираться из других соответствующих глав классификации МКБ-10.

Следует отметить:

В адаптированном варианте МКБ-10 для регистрации психических расстройств, перечисленных в этой рубрике, обязательно использование дополнительного шестого знака для характеристики "органического", "симптоматического" заболевания (имеются в виду психические нарушения в связи с соматическими заболеваниями, традиционно обозначаемые как "соматогенные расстройства") , лежащих в основе диагностируемого психического расстройства:

F0х.хх0 - в связи с травмой головного мозга;

F0х.хх1 - в связи с сосудистым заболеванием головного мозга; F0х.хх2 - в связи с эпилепсией;

F0х.хх3 - в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; F0х.хх4 - в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфек-

F0х.хх5 - в связи с нейросифилисом;

F0х.хх6 - в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями;

F0х.хх7 - в связи с другими заболеваниями;

F0х.хх8 - в связи со смешанными заболеваниями;

F0х.хх9 - в связи с неуточненным заболеванием.

Деменция

В этой части дается общее описание деменции, чтобы обозначить минимальные требования для диагностики деменции любого типа. Далее следуют критерии, по которым можно определить как диагностировать более специфический тип деменции.

Деменция является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций. Этот синдром встречается при болезни Альцгеймера, цереброваскулярном заболевании и при других состояниях, первично или вторично воздействующих на мозг.

При оценке наличия или отсутствия деменции, особое внимание должно быть уделено тому, чтобы избегнуть ошибочную положительную квалификацию: мотивационные или эмоциональные факторы, особенно депрессия, в дополнение к двигательной заторможенности и общей физической слабости, могут быть причиной неудовлетворительной продуктивности в большей степени, чем потеря интеллектуальных способностей.

Деменция приводит к отчетливому снижению интеллектуального функционирования и чаще всего также к нарушению повседневной деятельности, как например: умывания, одевания, навыков в еде, личной гигиены, самостоятельного отправления физиологических функций. Такое снижение в значительной степени может зависеть от социальной и культуральной среды, в которой живет человек. Изменения в ролевой деятельности, как например, снижение способности продолжить или искать работу, не должны использоваться как критерий деменции из-за значительных кросс-культуральных различий, которые существуют при определении что соответствует адекватному поведению в данной ситуации; часто внешние влияния воздействуют на возможность получения работы даже в рамках той же культуральной среды.

Если присутствуют симптомы депрессии, но они не отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.0х - F32.3х), их наличие должно быть отмечено пятым знаком (то же относится к галлюцинациям и бреду):

F0х.x0 без дополнительных симптомов;

F0х.x1 другие симптомы, преимущественно бредовые;

F0х.x2 другие симптомы, преимущественно галлюцинаторные;

F0х.x3 другие симптомы, преимущественно депрессивные;

F0х.x4 другие смешанные симптомы.

Следует отметить:

Выделение пятым знаком дополнительных психотических симптомов при деменции относится к рубрикам F00 - F03, при этом в подрубриках

F03.3х и F03.4х пятый знак уточняет, какое именно психотическое расстройство наблюдается у больного, а в F02.8хх после пятого знака необходимо использовать также и шестой знак, который будет указывать на этиологическую природу наблюдаемого психического расстройства.

Диагностические указания:

Основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.

Нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знакомый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания. Деменция - это нечто большее, чем дисмнезия: имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления. Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую. Если деменция - единственный диагноз, то необходимо констатировать наличие ясного сознания. Однако, двойной диагноз, как например, делириозное состояние на фоне деменции встречается достаточно часто (F05.1х). Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо иметь в виду:

Депрессивное расстройство (F30 - F39), которое может обнаруживать многие из признаков, присущих ранней деменции, особенно нарушение памяти, замедление мышления и отсутствие спонтанности;

Делирий (F05.-);

Легкую или умеренную умственную отсталость (F70 - F71);

Состояния субнормальной когнитивной деятельности, связанные с серьезным обеднением социального окружения и ограниченной возможностью обучаться;

Ятрогенные психические расстройства, обусловленные медикаментозным лечением (F06.-).

Деменция может наступить вслед за любым органическим психическим расстройством, классифицированным в этом разделе, или сосуществовать с некоторыми из них, в частности с делирием (смотри F05.1х).

Следует отметить:

менция при других болезнях, квалифицированных в других разделах) отмечены звездочкой ( * ).

В соответствии с главой 3.1.3. Сборника инструкций ("Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр" (т.2, ВОЗ, Женева,1995, с.21) главным кодом в этой системе является код основной болезни, он помечен "крестиком" ( + ); факультативный дополнительный код, относящийся к проявлению болезни, помечен "звездочкой" ( * ).

Код со звездочкой никогда не должен употребляться самостоятельно, а вместе с кодом, обозначенным крестиком.

Использование того или иного кода (со звездочкой или крестиком) в статистической отчетности регламентируется в утвержденных Минздравом России инструкциях по составлению соответствующих форм.

/F00 * / Деменция при болезни Альцгеймера

(G30.- + )

Болезнь Альцгеймера (БА) является первичным дегенеративным церебральным заболеванием неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками. Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), однако заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте). В случаях с началом заболевания до 65-70 лет имеется вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной области, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется более общим поражением высших корковых функций. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА.

Отмечаются характерные изменения мозга: значительное уменьшение популяции нейронов, особенно в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (аргентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); грануловаскулярных телец. Обнаружены также нейрохимические изменения, к которым относятся значительное уменьшение фермента ацетил-холин-трансферазы, самого ацетилхолина и других нейротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Как было уже описано, клинические признаки обычно сопровождаются также и повреждениями мозга. Однако, прогрессирующее развитие клинических и органических изменений не всегда идет параллельно: может иметь место бесспорное присутствие одних симптомов с минимальным наличием других. Тем не менее клинические признаки БА таковы, что очень часто можно поставить предположительный диагноз только на основании клинических данных.

В настоящее время БА необратима.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих признаков:

а) Наличие деменции, как это описано выше.

б) Постепенное начало с медленно нарастающим слабоумием. Хотя время начала заболевания установить трудно, обнаружение окружающими существующих дефектов, может наступить внезапно. В развитии заболевания может отмечаться некоторое плато.

в) Отсутствие данных клинического или специальных исследований, которые могли бы говорить в пользу того, что психическое состояние обусловлено другими системными или мозговыми заболеваниями, приводящими к деменции (гипотиреоидизм, гиперкальциемия, дефицит витамина В-12, дефицит никотинамида, нейросифилис, гидроцефалия нормального давления, субдуральная гематома).

г) Отсутствие внезапного апоплектического начала или неврологических симптомов, связанных с повреждением мозга, таких как гемипарезы, потеря чувствительности, изменения полей зрения, нарушение координации, возникающих рано в процессе развития заболевания (правда, такие симптомы могут в дальнейшем развиваться и на фоне деменции).

В некоторых случаях могут присутствовать признаки БА и сосудистой деменции. В таких случаях - должна иметь место двойная диагностика (и кодирование). Если сосудистая деменция предшествует БА, то диагноз БА не всегда может быть установлен на основании клинических данных.

Включается:

Первичная дегенеративная деменция альцгеймеровского типа.

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду:

Депрессивные расстройства (F30 - F39);

Делирий (F05.-);

Органический амнестический синдром (F04.-);

Другие первичные деменции, такие как болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона (F02.-);

Вторичные деменции, связанные с рядом соматических болезней, токсических состояний и т.д. (F02.8.-);

Легкие, умеренные и тяжелые формы умственной отсталости (F70 - F72).

Деменция при БА может сочетаться с сосудистой деменцией (следует использовать код F00.2х), когда цереброваскулярные эпизоды (мультиинфарктные симптомы) могут накладываться на клиническую картину и данные анамнеза, указывающие на БА. Такие эпизоды могут обусловливать внезапное обострение проявлений деменции. По данным вскрытия сочетание обоих типов деменции обнаруживается в 10-15 % всех случаев деменции.

F00.0х * Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

(G30.0 + )

Деменция при БА с началом до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и с множественными выраженными расстройствами высших корковых функций. В большинстве случаев на относительно ранних этапах деменции проявляются афазия, аграфия, алексия и апраксия.

Диагностические указания:

Следует иметь в виду картину деменции, приведенную выше, с началом заболевания до 65 лет и быстрым прогрессированием симптомов. Данные семейного анамнеза, указывающие на наличие в семье больных БА, могут быть дополнительным, но не обязательным фактором для установления данного диагноза, точно также как и сведения о наличии болезни Дауна или лимфоидоза.

Включаются:

Болезнь Альцгеймера, тип 2;

Первичная дегенеративная деменция, тип Альцгеймера, пресенильное начало;

Пресенильная деменция альцгеймеровского типа.

F00.1х * Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1 + )

Деменция при БА, где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет (обычно в 70 лет и позднее). Отмечается медленное прогрессирование с нарушениями памяти как основная черта болезни.

Диагностические указания:

Необходимо следовать описанию деменции, приведенному выше, с особым вниманием к наличию или отсутствию симптомов, дифференцирующих ее от деменции с ранним началом заболевания (F00.0).

Включаются:

Болезнь Альцгеймера, тип 1;

Первичная дегенеративная деменция, тип Альцгеймера, сенильное начало;

Сенильная деменция альцгеймеровского типа.

F00.2 х * Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8 + )

Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 или F00.1, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.

Включается:

Атипичная деменция, тип Альцгеймера.

F00.9х * Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная

(G30.9 + )

/F01/ Сосудистая деменция

Сосудистая (прежняя артериосклеротическая) деменция, включая и мультиинфарктную, отличается от деменции при болезни Альцгеймера имеющимися сведениями о начале заболевания, клинической картиной и последующим течением. В типичных случаях отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной потерей сознания, нестойкими парезами, потерей зрения. Деменция также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизодов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной деятельности. Начало (деменции) может быть внезапным, вслед за каким-нибудь одним ишемическим эпизодом, или же деменция имеет более постепенное начало. Деменция обычно является результатом инфаркта мозга вследствие сосудистого заболевания, включая гипертензивную цереброваскулярную болезнь. Инфаркты обычно небольшие, но обладают кумулятивным эффектом.

Диагностические указания:

Постановка диагноза предполагает наличие деменции, как это указано выше. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны. Острое начало или ступенчатое ухудшение, также как и наличие очаговых неврологических знаков и симптомов увеличивают вероятность диагноза. Подтверждение диагноза может быть в некоторых случаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конечном итоге, патологоанатомическими данными.

К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помрачненного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами. Считается, что личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность.

Включается:

Артериосклеротическая деменция.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо учитывать:

Делирий (F05.хх);

Другие формы деменции, и в частности болезнь Альцгеймера (F00.хх);

- (аффективные) расстройства настроения (F30 - F39);

Легкую и умеренную умственную отсталость (F70 - F71);

Субдуральную геморрагию травматическую (S06.5), нетравматическую (I62.0)).

Сосудистая деменция может сочетаться с болезнью Альцгеймера (кодировать F00.2х), если сосудистые эпизоды возникают на фоне клинической картины и анамнеза, указывающих на наличие болезни Альцгеймера.

 Остеоартроз (ОА). Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава - хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
 ОА характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление), приводящими к развитию заболевания.
 ОА представляет собой сложный патологический процесс, поражающий все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающий в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов . В развитии ОА ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, вырабатываемые не только хондроцитами и синовиоцитами, но и клетками жировой (адипоциты) и костной ткани (остеобласты) ткани. Хронический воспалительный процесс, в свою очередь, приводит к изменению метаболизма клеточных структур всех тканей сустава (хондроцитов, синовиоцитов, остеобластов), и нарушению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях в сторону преобладания последних, что в конечном итоге приводит к развитию заболевания.
 ОА - самое частое заболевание суставов, которым страдают более 10% населения земного шара ; 81 млн. Больных ОА зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. Больных – в России, Бразилии, Индии и Китае. По данным официальной статистики с 2000 по 2010 гг. В Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти в 2,5 раза . В России, по данным последнего эпидемиологического исследования, распространенность ОА коленных и (или) тазобедренных суставов составила 13% среди населения старше 18 лет , что значительно превышает данные официальной статистики Минздрав Российской Федерации.
 ОА – самое частое заболевание суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата. В настоящее время ОА рассматривается как заболевание, при котором происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящом, и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, синовиальной оболочке, связках, мышцах.
 Существует две основные формы ОА: первичный и вторичный ОА, который возникает на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичный ОА развивается, как правило, после 45 лет. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Женщины чаще мужчин страдают ОА коленных суставов и суставов кистей. Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину заболевания.
 По современным представлениям ОА возникает в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточный вес). Особое место среди факторов риска развития ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением ОА коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Это относится и к тазобедренным суставам. Установлено, что избыточный вес способствует не только возникновению заболевания, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидности.
 Лечение ОА заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает в себя применение не медикаментозных и медикаментозных методов, а при необходимости – хирургическое вмешательство. И хотя ОА является хроническим заболеванием, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни. Важно, чтобы ОА у Вас диагностировал врач, поскольку существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям на него.
 Больным ОА рекомендовано посещать «школы для пациентов», в которых можно получить исчерпывающую информацию о своем заболевании, о целесообразности снижения веса (при избыточной массе тела), обучиться лечебной физкультуре (ЛФК), правильному питанию и образу жизни. Специалисты разъяснят принципы терапии, а также ответят на ваши вопросы.
 Необходимо помнить, что мероприятия по снижению веса обязательно нужно сочетать с ЛФК, проводимой с учетом определенных правил для больных ОА. Физические методы лечения играют важную роль в лечении ОА, поскольку способствуют улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц. Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах, но начинать занятия лучше всего под руководством специалиста по лечебной физкультуре, например, в группах здоровья. Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в течение дня. При ОА коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу на 25 см в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («воздушный велосипед»); упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить нужно с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30-60 минут (пять – семь дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению веса. Больные также должны знать об особенностях двигательного режима при ОА, основной принцип которого заключается в разгрузке пораженного сустава. Не рекомендуется длительная ходьба, стояние на ногах, частые подъемы на лестницу. Больному с выраженной болью в суставах и контрактурами необходима консультация специалиста по ЛФК для составления индивидуальной программы занятий.
 При ОА чрезвычайно важно уменьшение нагрузки на суставы, что достигается применением различных приспособлений. Следует носить обувь на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой, что позволяет гасить удар, который распространяется по ноге при ходьбе и травмирует хрящ. Обувь должна быть достаточно широкой и мягкой сверху. При поражении коленных суставов рекомендуется ношение наколенников, которые фиксируют суставы, уменьшают их нестабильность, замедляют прогрессирование заболевания. Для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой. Трость нужно держать в руке, противоположной пораженному суставу. Кроме того, очень важно правильно подобрать высоту трости, так рукоятка трости должна находиться на уровне основания первого пальца руки. При двустороннем тяжелом поражении тазобедренных или коленных суставов рекомендуется хождение с помощью костылей «канадского типа». При наличии плоскостопия рекомендуется постоянное ношение специальной обуви (дома и на улице) с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на сустав), а в определенных случаях – индивидуальные стельки, сделанные на заказ.
 Что касаемо медикаментозной терапии, то она индивидуально подбирается специалистом. Не занимайтесь самолечением и обращайтесь за помощью: чем правильнее и своевременнее назначено лечение, тем больше шансов вернуть утраченное качество жизни.

Здравствуйте, Этот диагноз G93. 4 энцефалопатия неуточненная. Её симптомы? Признаки? Последствия.

Николай, Москва

ОТВЕТИЛ: 22.08.2016

Здравствуйте, вы не указали ваши жалобы. Клинические признаки заболевания вы сможете найти, задав вопрос в поисковике. Ежели есть проблема- подробно сообщите о ней, выложите результаты ранее проведенных исследований

Уточняющий вопрос

ОТВЕТИЛ: 22.08.2016 Кравцов Александр Васильевич Хабаровск 0.0 психиатр-нарколог

Здравствуйте, Николай! Точнее: G93.4 "Энцефалопатия неуточненная" - это когда исключены другие: энцефалопатия алкогольная (G31.2) и токсическая (G92). Энцефалопа́тия, также называют "органи́ческое пораже́ние головно́го мо́зга" - общее название для невоспалительных (в отличие от энцефалита - воспаление) заболеваний головного мозга. Энцефалопатия бывает врождённая и приобретённая (например, органические поражения головного мозга, связанные с отравлениями, инфекциями, алкоголизмом, травмами, гиповитаминозами, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нехваткой витамина В1). Энцефалопатия - заболевание, при котором дистрофически изменяется ткань мозга, что приводит к нарушению его функции. Симптомы энцефалопатии носят самый разнообразный характер. Самыми частыми считаются: Расстройства памяти и сознания; Отсутствие инициативы; Головная боль; Желание умереть; Головокружения; Шум в голове; Депрессии. Больные с подобными симптомами часто жалуются на быструю утомляемость, раздражительность, рассеянность, слезливость, плохой сон, общую слабость. При этом отмечается апатия, вязкость мысли, многословие, сужение круга интересов и критики, дневная сонливость, трудность произношения некоторых слов. Последствия и прогноз: Прогрессирующее течение энцефалопатии приводит к угнетению мозговых функций и инвалидизации. Однако при адекватном и своевременном лечении при условии соблюдения больным рекомендаций специалистов серьезных последствий можно избежать.

Уточняющий вопрос

Похожие вопросы:

Дата	Вопрос	Статус
22.02.2012	Здравствуйте! Меня беспокоит хронический фарингит, обостряющийся каждый зимне-весенний и осенне-зимний период. Я очень не хочу подозревать в некомпетентности (или халатности) наших местных врачей, но уже в очередной раз они прописывают стандартный набор средств: аспирин, полоскание, отказ от острой пищи. Никаких адекватных мероприятий не назначают (я уж не говорю о бесплатности, за дополнительные анализы могу и заплатить). Поэтому, обращаясь к Вам как к квалифицированным и ответственным специали...
05.10.2012	Здраствуйте,пожалуйста помогите разобраться и посоветуйте к какому врачу надо обращаться. Моему сыну 3 года,у нас стоял диагноз адениоды 3 степени.С начала этого месяца с ребенком происходит следующее:вялый,не играет,плохо ест,много спит,сильно похудел.Стул один раз за 4 дня.Сдали анализы:биохимия,клиничекий,ОАК,ОАМ,рентген гр.клетки,УЗИ брюшной полости.Все в норме,кроме как немного увеличена селезенка.Два дня назад удалили аденоиды,ребенок все равно в таком состоянии.В чем может быть причина?
06.11.2012	Здравствуйте! Помогите пожалуйста консультацией. У моего сына 8 лет диагноз по зрению - стабильная врожденная анизометропическая миопия средней степени правого глаза, сложный астигматизм дальнозоркий слабой степени левого глаза, анизометропическая амблиопия средней степени с нецентральной фиксацией правого глаза. Зрение на правом глазу минус 3 , на левом 0,5 . Можно ли с таким заболеванием заниматься хоккеем с шайбой?
03.12.2012	Возможно ли лечение при диагнозе: фироза- саркома брюшной полости соединительных тканей. Мужчина 54 лет. Диагноз установлен в сентябре этого года, размер опухоли 15 см. Врачи Сыктывкарского центра говорят, что она не операбельна.
07.01.2013	Здравствуйте! 3. 01. 2013 был на приеме у венеролога, поставлен диагноз кандидоз крайней плоти(жалобы на болезненность крайней плоти, гиперемию, боли при подмывании водой, гиперчувствительность крайней плоти) назначено флуконазол 150 мг однократно, местно мазь тридерм, но вот уже сегодня 4 день, а улучшения нет. ВЫделений и налета нет и не было, при подмывании водой с мылом 1 раз в день- большая болезненность, может еще какие рекомендации подскажете?
26.01.2013	Добрый день. Ситуация такая: ребенок(девочка 3 года и 2 месяца) болеет с середины ноября - насморк, кашель, тепмература 38, сначала педиатр поставила диагноз обструктивный бронхит, назначила реаферон, эреспал, аквалор, протаргол 2%, делали снимок - бронхит, после ухудшения самочувствия положили нас в больницу. Там лечили клацидом, бромгексином, ингаляции - беродуал и лазолван, выписались домой в идеальном состоянии, через неделю, после 2-х дневного посешения садика, опять начался насморк, кашель...