Острый вялый паралич развивается в результате поражения периферического нерва в любом месте. ОВП является осложнением многих заболеваний, включая полиомиелит.

Вялый паралич развивается из-за действия энтеровирусов. Патология возникает из-за поражения нейронов спинного мозга и участков периферических нервов.

Часто встречаемая причина развития – это полиомиелит.

К ОВП относят все параличи, сопровождающиеся стремительным развитием. Условием для постановки такого диагноза является развитие патологии в течении трех-четырех суток, не более. Болезнь встречается у детей до 15 лет в результате полиомиелита, а также у взрослых, по многим причинам.

К острым вялым параличам не относят:

• парезы мимических мышц;
• паралич, приобретенный при рождении в результате травмы;
• травмы и повреждения, которые провоцируют развитие паралича.

Различают несколько видов ОВП в зависимости от причины поражения нервов.

Симптомы

ОВП диагностируется при наличии следующих симптомов:

• отсутствие сопротивление пассивным движения пораженной мышцы;
• ярко выраженная атрофия мышцы;
• отсутствие либо значительное ухудшение рефлекторной деятельности.

Специфическое обследование не выявляет нарушения нервной и мышечной электровозбудимости.

Локализация паралича зависит от того, какой отдел мозга поврежден. При повреждении передних рогов спинного мозга, развивается паралич одной ноги. При этом пациент не может совершать движения стопой.

При симметричном поражении спинного мозга в шейном отделе возможно развитие паралича одновременно и нижних, и верхних конечностей.

Перед появлением паралича больной жалуется на острую мучительную боль в спине. У детей патология сопровождается следующими симптомами:

• нарушение глотательной функции;
• слабость мышц рук и ног;
• дрожь в руках;
• нарушение дыхания.

От появления первых симптомов до развития паралича проходит не более трех-четырех дней. Если болезнь проявляется позже четырех суток с начала недомогания, об остром вялом виде речи быть не может.

Патология опасна своими осложнениями, среди которых:

• уменьшение размера пораженной конечности либо части тела из-за того, что мышцы атрофированы;
• затвердевание мышц в пораженной области (контрактура);
• затвердевание суставов.

Избавиться от осложнений, вызванный вялым параличом, в большинстве случаев невозможно. Успешность лечения во многом зависит от причины нарушения, своевременного обращения в клинику.

Виды вялого паралича

Различают несколько видов патологии, в зависимости от причины ее развития:

• полиомиелит;
• миелит;
• полинейропатия;
• мононейропатия.

Паралич у детей развивается из-за полиомиелита, спровоцированного вирусом, а также при заболевании неуточненной этиологии.

Воспаление спинного мозга (миелит) является причиной нарушения связей ЦНС и ПНС, что вызывает развитие паралича и нарушение чувствительности некоторых частей тела.

Вялый паралич также сопровождает поли- и мононейропатию. Эти заболевания характеризуются поражением участков периферической нервной системы. При полинейропатии диагностируются множественные поражения, спровоцированные вирусами или инфекциями. Мононейропатия характеризуется поражением одного нерва, обычно нарушение затрагивает лучевой или локтевой нерв, провоцируя паралич соответствующей части тела.

Паралитический полиомиелит

Полиомиелит – это опасное заболевание, которое может привести к развитию паралича у детей. Диагностируется в детском возрасте до 15 лет, однако нередки случаи появления запоздалых осложнений полиомиелита спустя несколько десятков лет после перенесенного заболевания.

Заболевание сопровождается поражением двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, чем и обусловлено развитие вялого паралича при полиомиелите.

Пути заражения вирусом полиомиелита – от человека к человеку и бытовым путем, когда слюна больного попадает на продукты или посуду. При комнатной температуре вирус, провоцирующий это заболевание, остается опасен в течении нескольких суток.

На слизистых оболочках носоглотки вирус сохраняется до двух недель, что и обуславливает высокую вероятность заражения от больного человека.

Защититься от вируса можно лишь одним способом – путем вакцинации. В редких случаях «живая» вакцина также провоцирует развитие паралича.

Вирусологическое обследование

Обследованию на наличие вируса в обязательном порядке подлежат:

• дети до 15 лет с вяло текущим параличом;
• беженцы из зон с высоким риском заражения (Индия, Пакистан);
• пациенты с клиническими признаками болезни и их окружение.

Для анализа необходима сдача фекалий. В начале развития болезни концентрация вируса в фекалиях больного достигает 85%.

Больные полиомиелитом, или пациенты с подозрениями на эту болезнь, должны обследоваться повторно через сутки после первичного анализа.

Симптомы полиомиелита:

• лихорадка;
• воспаление слизистой оболочки носоглотки;
• нарушение двигательной активности шейных мышц и спины;
• спазмы и судороги мышц;
• боль в мышцах;
• нарушение пищеварения;
• редкое мочеиспускание.

К острым симптомам относят трудности при дыхании и паралич мышц.

ОВП при полиомиелите

Заболевание характеризуется стремительным развитием, симптомы быстро нарастают в течении 1-3 дней. На четвертый день диагностируется вялый паралич. Для постановки диагноза необходимо подтвердить:

• внезапное появление паралича;
• вялый характер нарушения;
• асимметричное поражение тела;
• отсутствие патологий со стороны органов таза и чувствительности.

Первую неделю до развития паралича отмечается лихорадка, вялость, боли и мышечные спазмы. Затем стремительно развивается паралич, тяжесть которого зависит от особенностей повреждения спинномозговых нейронов. При патологии общие симптомы полиомиелита, как правило, стихают. Постепенное восстановление двигательной функции наблюдается спустя неделю после развития паралича. Прогноз зависит от того, какая часть нейронов пострадала. Если из-за болезни погибло 70% нейронов или более, двигательная функция пораженной части тела не восстанавливается.

О прогнозе выздоровления можно судить спустя 10 дней после развития паралича. Если в этот период начинают появляться произвольные движения мышц пораженной части тела, высока вероятность полного восстановления подвижности со временем. Пик восстановления приходится на первые три месяца после болезни. Остаточные симптомы могут сохраняться до двух лет. Если по прошествии 24 месяцев двигательная функция пораженной конечности не восстановилась, остаточные явления не подлежат лечению. После полиомиелита наблюдаются деформации конечностей, нарушение подвижности сустава, контрактура.

ОВП у детей

Благодаря обязательной вакцинации, полиомиелит у ребенка в нашей стране не представляет такой опасности, как в Индии или Пакистане. Но полиомиелит не является единственной причиной развития вялого паралича у детей. Патология развивается под действием разных энтеровирусов. Существуют различные нейротропные вирусы, поражающие нервную систему и вызывающие тяжелый парез с последующей атрофией мышц. Особую опасность представляют именно энторовирусы неполиомиелитической природы.

Лечение ОВП

Терапия направлена на восстановление функции периферических нервов, пораженных вирусным заболеванием. С этой целью применяют:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапию;
• массаж;
• народные средства.

Совокупность этих методов позволяет получить хороший терапевтический эффект, но только при условии своевременного лечения. Если в результате вирусной инфекции погибло более 70% нейронов, восстановление подвижности и чувствительности пораженной области невозможно.

Медикаментозная терапия включает лечение нейротропными и вазоактивными препаратами. Терапия направлена на улучшение метаболизма и проводимости нервных волокон, улучшение кровообращения и стимуляцию деятельности нервной системы.

Препараты вводятся либо внутривенно, либо внутримышечно. Возможно введение препаратов с помощью капельницы при обширном поражении нейронов.

Обязательно назначается витаминная терапия. Показано введение витаминов группы В, которые стимулируют обновление клеток и укрепляют нервную систему.

В период реабилитации показано ношение бандажа или ортеза, для фиксации конечности в физиологически правильном положении. Такая мера позволит избежать видимой деформации сустава из-за ослабления мышц.

Физиотерапия и массаж

Ускорить восстановление двигательной активности и восстановить чувствительность помогают физиотерапевтические методы лечения. При параличах успешно применяются методы электростимуляции – гальванизация, бальнеотерапия. Такие терапевтические методы улучшают проводимость нервных волокон, способствуют ускорению регенерации и восстановлению клеток. Курс такого лечения проводится только после купирования основного заболевания, повлекшего за собой паралич.

Для нормализации мышечной активности и с целью предотвращения развития атрофии применяют массаж. Пациентам показан интенсивный массаж, с длительным разминанием поврежденных мышц и сильным растиранием.

При массаже важно помнить, что скованные параличом мышцы нельзя подвергать травмирующему воздействию. Массаж должен быть интенсивным, но без чрезмерных усилий. Травмирующее воздействие на пораженные мышцы может возыметь обратный эффект.

Для восстановления мышечной активности показан длительный курс массажа, вплоть до полугода. При регулярности процедур результат станет заметен спустя первые 5 сеансов.

Помимо классического массажа, хороший результат достигается путем точечного воздействия на болевые узлы человеческого тела. В этом случае также нельзя воздействовать непосредственно на скованную мышцу. Такая методика улучшает обменные процессы в мышечных волокнах, стимулируя скорейшее восстановление подвижности и чувствительности. Максимальный эффект достигается путем применения одновременно двух методик, с чередованием.

Народные средства для скорейшего выздоровления

Народными методами можно дополнить лечение, но только после консультации с лечащим врачом. Самостоятельно вылечить паралич одними только народными методами не получится. Часто пациенты, предпочитая траволечение, игнорируют предписания врача, что приводит к ухудшению ситуации и невозможности дальнейшего восстановления медикаментозными средствами.

1. Сделать отвар из столовой ложки корня шиповника с добавлением такого же количества ягод и 500 мл воды. После остывания, отвар разбавляют с 5 литрами воды и применяют как ванночку для скованных параличом конечностей.
2. Пион уклоняющийся применяется для ускорения выздоровления. Для этого необходимо приготовить отвар из корневища растения, из расчета 1 ложка сухого корня на 600 мл кипятка. После того, как отвар настоится и остынет, его следует принимать трижды в день перед каждым приемом пищи по одной маленькой ложке.
3. Свежие листья красильного сумаха заливают стаканом кипятка и настаивают 2 часа в тепле. После остывания, отвар принимают по маленькой ложке каждые 5 часов, независимо от приема пищи.

Перед началом такого лечения следует убедиться в отсутствии аллергической реакции на ингредиенты рецептов.

Профилактика и прогноз

Прогноз во многом зависит от степени поражения нейронов спинного мозга. При умеренной гибели нейронов, возможно добиться восстановления двигательной активности, однако лечение будет длительным, вплоть до нескольких лет. При лечении паралича важную роль играет своевременное обращение в клинику и правильная диагностика проблемы.

Профилактические меры заключаются в своевременном лечении любого инфекционного и вирусного заболевания. Наличие в организме любого очага инфекции опасно ее распространением по всему организму с током крови, в результате чего возможно развитие воспалительного поражения периферических нервов.

При появлении первых симптомов развивающегося паралича (слабость мышц, судороги, боль в мышцах и спине) необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Полиомиелит - вирусное заболевание, которое поражает нервные клетки спинного мозга и сопровождается нарушением нервно-мышечной передачи импульсов. Инфицирование происходит чаще всего в детском возрасте, после чего люди остаются на всю жизнь инвалидами, прикованными к коляске. Опасность заболевания способствовала разработке средств иммунопрофилактики, к которым относится инактивированная и живая полиомиелитная вакцина. Своевременное использование и полный охват населения прививкой устраняет циркуляцию возбудителя среди человеческого населения.

Название вакцины, состав и форма выпуска

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) выпускается в форме флаконов по 2 мл (10 доз). В стандартной упаковке находится 10 флаконов (100 доз). Раствор препарата - от оранжевого до малиново-красного цвета, прозрачный, без видимых патологических примесей.

Важно! 1 доза вакцины (0,2 мл) - 4 капли.

В стандартной дозе находится полиомиелитных вирусных частиц:

• 1-го штамма - не менее 1 000 000 инфекционных единиц.
• 2-го штамма - более 100 000 инфекционных единиц.
• 3-го штамма - более 100 000 инфекционных единиц.

Стабилизирующие и вспомогательные вещества: Канамицин (антибиотик для предотвращения развития бактериальной флоры во флаконе), магния сульфат (стабилизатор жидкого состояния).

Характеристика пероральной вакцины от полиомиелита

Живая прививка от полиомиелита - биологический препарат, который используется для создания искусственного активного иммунитета. Для создания вакцины используется культура почечных клеток африканских зеленых мартышек, зараженных 3-мя типами вируса, патогенных для человека.

Зараженные ткани после изъятия растворяются (путем гидролиза - обменом между веществом и водой), очищаются и консервируются с раствором белка.

Раствор обладает иммунологическими свойствами. После попадания возбудителя в желудочно-кишечный тракт, через слизистую оболочку в лимфатическую систему и кровь - стимулируется выработка лимфоцитами вируснейтрализующих белков (антител).

На фоне созданного первичного иммунитета (после инактивированной инъекционной вакцины) иммунная реакция наступает быстрее, и живой возбудитель не вызывает вакциноассоциированного заболевания.

Совет врача. Запрещается использовать пероральную вакцину без предыдущей инъекционной прививки. Отсутствие иммунитета приведет к развитию полиомиелита у ребенка

Адекватная концентрация циркулирующих антител в крови предотвращает развитие полиомиелита от диких штаммов.

Показания для введения вакцины

Постоянная циркуляция возбудителя в крови, тяжелые последствия заболевания и доступные пути передачи инфекции (фекально-оральный механизм - через грязные руки, игрушки) требуют создания коллективного иммунитета и проведения плановой вакцинации всему населению.

Живая пероральная полиомиелитная вакцина показана:

• Детям в возрасте 6 месяцев (после 2-х вакцинаций ИПВ - инъекционной полиомиелитной вакциной в 3 и 4,5 месяцев).
• По эпидемическим показаниям - людям, находящимся в области полиомиелитной вспышки.
• Для ревакцинации населения.
• Людям, которые уезжают или приехали из эндемической по полиомиелиту области.
• Работникам научных вирусологических лабораторий, которые работают с вирусом полиомиелита (в том числе - дикими штаммами).

Охват полиомиелитной вакцинацией населения более 90% способствует формированию коллективного иммунитета и препятствует развитию заболевания у не привитых людей.

Способ применения ОПВ и дозы

Специфическая иммунопрофилактика населения от полиомиелита проводится в 2 этапа:

• Введение инактивированной вакцины с ослабленным возбудителем - для создания гуморального (за счет вируснейтрализующих белков - иммуноглобулинов) и клеточного иммунитета. Препарат имеет менее выраженный эффект, поскольку концентрация антител меньше, чем при использовании живой. Применение объясняется отсутствием риска развития вакцинии (заболевания, вызванного прививкой). Препарат вводится парентерально (инъекцией).
• Живая полиомиелитная вакцина для перорального введения, которая содержит большое количество живых ослабленных вирусных частиц (всех трех типов, вызывающих заболевание у человека). Попадание возбудителя природным путем (в пищеварительный тракт) в достаточной концентрации способствует выработке напряженного иммунитета с высоким количеством циркулирующих иммуноглобулинов.

Перед введением препарата требуется разрешение педиатра или семейного врача - на основании осмотра и исключения противопоказаний для проведения вакцинации. Доктор осматривает состояние слизистой оболочки ротоглотки, периферических лимфатических узлов и температуру тела.

Живая полиомиелитная вакцина 1, 2 и 3-го штаммов используется только для перорального применения. Согласно национальному календарю вакцинации - первое использование препарата допускается в возрасте ребенка 6 месяцев.

Стандартная доза препарата - 0,2 мл (4 капли), которые капают в рот ребенку за час до еды. В течение часа нельзя пить или употреблять пищу.

Важно! ОПВ не используется при наличии язв, ранок или других повреждений слизистой оболочки ротовой полости

Противопоказания для введения вакцины ОПВ

Использование в вакцинации живого возбудителя трех штаммов и тяжелое течение природного заболевания формирует список противопоказаний для применения препарата:

• Неврологические расстройства (парезы, параличи, мышечная слабость), которые развились после предыдущего использования ОПВ.
• Иммунодефицитные состояния: врожденная гипогаммаглобулинемия, синдром Брутона, синдром Ди-Джорджи.
• Злокачественные заболевания (рак и саркома различной локализации и стадии).
• Заболевания, требующие иммуносупресcивной терапии химиотерапевтическими средствами или кортикостероидами: системные патологии соединительной ткани, бронхиальная астма, гломерулонефрит.
• Аллергическая реакция на компоненты прививки.

Детям с обострениями хронических болезней или острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ) проведение вакцинации допускается после нормализации температуры и отсутствия клинических симптомов.

Побочные эффекты вакцины от полиомиелита

После использования вакцинных препаратов последствия разделяют на две группы:

• Реакция организма на вакцину - процессы, которые возникают в ответ на введение биологического материала и не сопровождаются риском для жизни или здоровья человека. Для ОПВ поствакцинальных реакций не обнаружено.
• Осложнения - патологические состояния, что развиваются из-за нарушений со стороны вакцины или гиперчувствительности организма.

Мышечный паралич - характерное последствие полиомиелита (фото: www.geneticliteracyproject.org)

Частые нежелательные последствия после применения поливалентной (состоит из 3-х разных типов вируса) живой полиомиелитной вакцины:

• Крапивница - аллергическая реакция в форме распространенной сыпи папулезного (узелкового) характера, сопровождающаяся зудом.
• Ангионевротический отек Квинке - аллергическая реакция, вызванная повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом части крови в мягкие ткани. Состояние требует неотложной медицинской помощи с внутривенным введением антигистаминных и кортикостероидных препаратов.
• Вакциноассоциированный полиомиелит - заболевание, которое развилось после использования ОПВ. Частота встречаемости осложнения - менее 0,01%. Чаще всего состояние развивается у детей, которым введение живой вакцины проводилось без предыдущего использования ИПВ.

Важно! Препарат прививки ОПВ содержит 3 типа вируса, вызывающих заболевание у человека. В случае введения монопрепаратов существует риск заражения патогенным вирусом, для которого не создан искусственный иммунитет

Применение ОПВ

Данных по вакцинации женщин во время беременности и лактации нет, поэтому проведение процедуры в данном периоде не рекомендуется.

Национальный календарь вакцинации требует проведения полного курса иммунопрофилактики от полиомиелита с помощью 6-разового введения препаратов.

4,5 месяца
6 месяцев
18 месяцев	ОПВ (ревакцинация)
20 месяцев	ОПВ (ревакцинация)
	ОПВ (ревакцинация)

Важно! Для детей с ВИЧ-инфекцией третий этап вакцинации и последующие ревакцинации проводятся исключительно ИПВ

Контактным лицам в области полиомиелитной вспышки (детям до 18, лицам без определенного места жительства, медицинским работникам и др.) проводится одноразовая ревакцинация ОПВ - при условии наличия данных о предыдущей ИПВ.

За и против: мнение врачей

Распространение отказов родителей от вакцинации ребенка из-за возможных последствий повышает риск возникновения новой вспышки полиомиелита.

Согласно мнению врачей вакцинация ОПВ необходима, потому что:

• Полиомиелит - неизлечимое заболевание, поражающее детей в раннем возрасте.
• Полиомиелит - инвалидизирующая патология в 85% случаев.
• ОПВ - безопасный препарат при соблюдении техники введения и подготовки пациента к вакцинации.
• Пероральное введение вакцины минимизирует риск развития местных или генерализованных реакций, заражений бактериальной флорой.
• Частота нежелательных последствий меньше, чем риск возникновения заболевания.
• Широкий охват населения вакцинацией способствует выработке коллективного иммунитета из-за распространения «ослабленных» вирусных частиц. Выделение возбудителя с калом привитых детей способствует пассивной иммунизации контактных лиц.

Отказ от вакцинации аргументирован только в случае наличия абсолютных или относительных противопоказаний, острых инфекций или сильных аллергических реакций (анафилактический шок, отек Квинке) в анамнезе.

Особые указания и взаимодействие с другими средствами иммунопрофилактики

Пероральное применение живой вакцины от полиомиелита сопровождается последующим выделением ослабленного возбудителя с калом, поэтому необходимо:

• Оповестить родителей о предстоящей вакцинации, чтобы предупредить возможность инфицирования живым штаммом не вакцинированного человека.
• Изоляция вакцинированного ребенка от людей с первичными или вторичными иммунодефицитами.
• Соблюдение личной гигиены и частичная изоляция привитого (отдельный горшок, постельное белье и одежда) на период до 60-ти дней.

Удобство использования прививки и большое количество необходимых вакцин в течение первого года жизни требуют комбинаций введения препаратов. Применение ОПВ допускается в комплексе с АКДС или другими инактивированными, субъединичными вакцинами. Одновременное введение препаратов не нарушает иммуногенных свойств, не влияет на возникновение побочных реакций.

Использование прививки от полиомиелита с другими живыми биопрепаратами (прививки от туберкулеза или ротавирусной инфекции - БЦЖ или Ротатек) категорически запрещено.

Условия хранения вакцины ОПВ

Распространение ОПВ проводится только в лечебно-профилактических заведениях и сети аптек (со специализированной доставкой курьером в прививочный кабинет). Флаконы с препаратом хранятся при температуре минус 20° С в течение 2-х лет. Допускается транспортировка вакцины при температуре от 2 до 8° С с последующим замораживанием.

Хранение в условиях 2-8° С - 6 месяцев. Вакцина не используется после истечения срока пригодности или изменения органолептических свойств (цвет, прозрачность, появление патологических примесей).

Об утверждении
санитарно-эпидемиологических
правил СП 3.1.1.2343-08

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст.1650; 2002, № 1 (ч.1), ст.1; 2003, № 2, ст.167; № 27 (ч.1), ст.2700; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 19, ст.1752; 2006, № 1, ст.10; № 52 (ч.1), ст.5498; 2007, № 1 (ч.1), ст.21, ст.29; № 27, ст.3213; № 46, ст.5554; № 49, ст.6070) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст.3295, 2005, № 39, ст.3953)

ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила CП 3.1.1.2343-08 — «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период» (приложение).
2. Ввести в действие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08 с 1 июня 2008 года.
3. С введением в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2343-08 считать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила — «Профилактика полиомиелита. СП 3.1.1.1118-02*».

Г.Г. Онищенко

__________________________________________________________________
* Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 14 мая 2002 года, регистрационный № 3431
Приложение

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Главного
государственного санитарного
врача Российской Федерации
от 5 марта 2008 года № 16

ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА
В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Санитарно-эпидемиологические правила
СП З.1.1.2343-08

I. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно- профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает поддержание свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации.
1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.3. Контроль за выполнением санитарных правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. После сертификации ликвидации полиомиелита в Европейском Регионе (2002 год), в том числе в Российской Федерации, основную угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию страны представляет завоз дикого полиовируса из стран (территорий), эндемичных по полиомиелиту, или из стран (территорий), неблагополучных по полиомиелиту, куда дикий полиовирус был завезен и получил распространение (далее - эндемичные (неблагополучные) по полиомиелиту страны (территории).
В связи с неблагополучной в ряде стран мира эпидемиологической ситуацией по полиомиелиту, реальной возможностью завоза инфекции в Российскую Федерацию мероприятия по предупреждению возникновения и распространения полиомиелита необходимо проводить в полном объеме, повсеместно, вплоть до глобальной сертификации ликвидации этого инфекционного заболевания.

2.3. В целях совершенствования мероприятий по профилактике полиомиелита функционирует система реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации (приложение).
2.4. В субъектах Российской Федерации реализацию мероприятий по профилактике полиомиелита осуществляют органы управления здравоохранением, лечебно-профилактические организации, органы и учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучии человека в соответствии с установленными требованиями.

III. Организационные мероприятия

3.1. Мероприятия по профилактике полиомиелита в постсертификационный период осуществляются в рамках реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, соответствующих планов действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъектов Российской Федерации и установленных требований в сфере диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита.
3.2. В каждом субъекте Российской Федерации разрабатывается и утверждается в установленном порядке План действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации
(далее — План действий).
3.3. План действий разрабатывается в развитие основных положений Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, с учетом конкретных местных условий, эпидемиологической ситуации. Мероприятия должны быть конкретными по срокам реализации и исполнителям. Необходимо определить должностных лиц, ответственных за выполнение разделов Плана действий, порядок контроля руководителей органов и учреждений здравоохранения, органов, осуществляющих государственный санитарно- эпидемиологический надзор за его реализацией.
3.4. План действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации должен содержать следующие разделы:
организационные мероприятия;
иммунизация против полиомиелита детей;
эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП);
выявление завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения;
мероприятия в случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения;
- безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом;
- эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями.

3.4. В каждом субъекте Российской Федерации создается Комиссия по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта Российской Федерации.
Основной задачей данной Комиссии является анализ и оценка медицинской документации больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, с подозрением на эти заболевания (история развития ребенка, история болезни, карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита, ОВП, подозрения на эти заболевания, результаты лабораторных исследований и др.) и установление окончательного диагноза.
3.5. С учетом местных условий, при необходимости, создается Комиссия по безопасному лабораторному хранению диких полиовирусов Основной задачей данной Комиссии является анализ и оценка состояния мероприятий по обеспечению биологической безопасности работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом, разработка рекомендаций по совершенствованию этой работы, контроль за их реализацией.
3.6. В каждом субъекте Российской Федерации:
-организуется и проводится подготовка медицинских работников, повышение их квалификации по вопросам диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита в постсертификационный период;
- готовится и представляется в установленном порядке соответствующая документация по подтверждению свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации;
- контролируется выполнение в вирусологических лабораториях установленных требований работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом или сохраняющих такие материалы;
- анализируется деятельность медицинских учреждений по вопросам диагностики и профилактики полиомиелита;
- организуется информационно-просветительная работа среди населения по вопросам профилактики полиомиелита.
IV. Плановая иммунизация против полиомиелита детей
4.1. Организация и проведение плановых профилактических прививок против полиомиелита детей, их регистрация, учет и отчетность об иммунизации осуществляется в соответствии с установленными требованиями.
4.2. Вакцинации и ревакцинации против полиомиелита проводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинами, разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке.
4.3. Иммунизацию против полиомиелита целесообразно проводить одновременно с вакцинацией и ревакцинацией против коклюша, дифтерии, столбняка.

4.4. В целях профилактики вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАНН) при приеме в лечебно- профилактические и другие организации детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, их необходимо изолировать от детей, привитых оральной полиовакциной (ОПВ) в течение последних 60 дней.
4.5. При возникновении случая ВАНН у реципиента в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека немедленно представляется внеочередное донесение о случае поствакцинального осложнения. Проводится эпидемиологическое расследование в установленном порядке. Копия акта расследования случая поствакцинального осложнения направляется в национальный орган контроля.
4.6. Основными критериями оценки качества и эффективности плановой иммунизации против полиомиелита детей являются своевременность и полнота охвата иммунизацией в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок:
- не менее 95% от общего количества детей, подлежащих вакцинации в возрасте 12 мес.;
- не менее 95% от общего количества детей, подлежащих второй ревакцинации в возрасте 24 мес.
4.7. В целях достижения и обеспечения устойчивого уровня популяционного иммунитета к полиомиелиту необходимо постоянно проводить многоуровневый надзор (контроль) за состоянием вакцинопрофилактики против этой инфекции.
На уровне субъекта Российской Федерации - надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе городов, районов.
На уровне города, муниципального образования (района) - надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе районов города, населенных пунктов, лечебно-профилактических, дошкольных образовательных организаций, врачебных, фельдшерских участков.
V. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей
5.1. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей с ОПВ в масштабах всей страны или в отдельных субъектах Российской Федерации проводится в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, в котором определяются возраст детей, подлежащих дополнительной иммунизации, сроки, порядок и кратность ее проведения.
5.2. Показаниями для проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ являются:
низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес. и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес. в среднем по субъекту Российской Федерации;

Низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес. и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес. в городах, районах, населенных пунктах, лечебно-профилактических, дошкольных образовательных организациях, на врачебных, фельдшерских участках субъекта Российской Федерации;
- низкий (менее 80%) уровень серопозитивных результатов серологического мониторинга отдельных возрастных групп детей;
- неудовлетворительные качественные показатели
эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ПОЛИО/ОВП).
5.3 Дополнительной однократной иммунизации против полиомиелита ОПВ подлежат также дети в возрасте до 5 лет:

Из семей прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомиелита;
при отрицательных результатах серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту (серонегативные к одному или всем типам полиовируса).
5.4. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей ОПВ проводится независимо от срока прибытия, при выявлении, без проведения предварительного или дополнительного серологического исследования.
5.5. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей ОПВ проводится вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний.
5.6. Сведения о дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ заносятся в соответствующую учетную медицинскую документацию с указанием показаний для дополнительной иммунизации.
5.7. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках Национального календаря профилактических прививок. При совпадении сроков проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита детей с возрастом, регламентированным Национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая.
5.8. Отчет о проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ представляется по установленной форме и в установленные сроки.
5.9. Основными критериями оценки качества и эффективности дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ является своевременность и полнота охвата - не менее 95% от общего количества детей, подлежащих дополнительной иммунизации.
VI. Иммунизация против полиомиелита детей по эпидемическим
показаниям
6.1. Однократной иммунизации ОПВ по эпидемическим показаниям подлежат дети в возрасте до 5 лет, общавшиеся в эпидемических очагах с больным полиомиелитом, ОВП, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном, лечебно-профилактической организации (далее — в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП), а также общавшиеся с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий).
6.2. Показаниями для проведения иммунизации детей ОПВ по эпидемическим показаниям также являются:
- регистрация случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом;
- выделение дикого полиовируса в материалах от людей или из объектов окружающей среды.
6.3. В этих случаях иммунизация детей ОПВ по эпидемическим показаниям проводится в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяются возраст детей, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям, сроки, порядок и кратность ее проведения.
6.4. Иммунизация против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям проводится вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний.
6.5. Сведения об иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям заносятся в соответствующую учетную медицинскую документацию с указанием показаний для иммунизации по эпидемическим показаниям.
6.6. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках Национального календаря профилактических прививок. При совпадении сроков проведения иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям с возрастом, регламентированным Национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая.
6.7. Отчет о проведении иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям представляется по установленной форме и в установленные сроки.
6.8. Основными критериями оценки качества и эффективности иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям является своевременность и полнота охвата - не менее 95% от общего количества детей, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям.

VII. Серологический мониторинг популяционного иммунитета к
полиомиелиту
7.1. В рамках осуществления надзора и контроля за организацией и проведением вакцинопрофилактики полиомиелита, получения объективных данных о состоянии иммунитета населения к полиомиелиту, проводится серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту.
7.2. Серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту организуют и проводят органы и учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, органы и организации здравоохранения в соответствии с установленными требованиями.
7.3. Результаты серологических исследований необходимо заносить в соответствующую учетную медицинскую документацию.
7.4. Отчет о проведении серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту представляется по установленной форме и в установленные сроки.

VIII. Безопасность иммунизации

8.1. В целях сохранения качества и эффективности вакцин для профилактики полиомиелита при их хранении и транспортировании следует обеспечить оптимальные температурные условия («холодовая цепь»), а также безопасность для пациента, медицинского персонала и окружающей среды при проведении иммунизации.
8.2. Мероприятия по соблюдению условий «холодовой цепи» и безопасности иммунизации обеспечивают лечебно-профилактические и другие организации в соответствии с установленными требованиями.

IX. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, с подозрением на эти заболевания

XI. Мероприятия в отношении больных полиомиелитом, острым вялым параличом с подозрением на эти заболевания
11.1. Больной ПОЛИО/ОВП подлежит обязательной госпитализации в инфекционную больницу (отделение) или в отдельный бокс (палату) неврологического отделения.
11.2. В направлении на госпитализацию больного ПОЛИО/ОВП указываются: анкетные данные, дата заболевания, первоначальные симптомы заболевания, дата наступления паралича, проведенное лечение, сведения о всех профилактических прививках против полиомиелита, об общении с больным ПОЛИО/ОВП, о посещении им эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий), а также об общении с лицами, прибывшими из таких стран (территорий).
11.3. При выявлении больного ПОЛИО/ОВП в лечебно- профилактической и другой организации или при поступлении больного ПОЛИО/ОВП в стационар немедленно проводится (с интервалом 24 - 48 ч.) сбор двух проб фекалий для вирусологического исследовании.
При подозрении на полиомиелит (в т.ч. вакциноассоциированный) кроме вирусологического исследования проводится исследование парных сывороток крови. Первую сыворотку отбирают при поступлении больного в стационар, вторую - через 3 недели. При подозрении на ВАПП проводят также иммунологическое исследование. В случае летального исхода заболевания необходимо взять секционный материал в первые часы после смерти.
11.4. Забор материала для вирусологического и серологического исследований и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляется в соответствии с установленными требованиями.
11.5. Повторный осмотр больного ПОЛИО/ОВП проводится через 60 дней от начала болезни, при условии, если паралич не восстановился ранее с внесением данных осмотра в соответствующую медицинскую документацию ребенка и в карту эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП.
11.6. Повторный осмотр и отбор проб фекалий для вирусологического исследования от больных ВАПП проводится на 60 и 90 дни от начала болезни с внесением данных осмотра и результатов вирусологических исследований в соответствующую медицинскую документацию ребенка.
11.7. Окончательный диагноз в каждом случае устанавливается на основании анализа и оценки медицинской документации (история развития ребенка, история болезни, карта эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП, результаты лабораторных исследований и др.) Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта Российской Федерации, а также Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
11.8. Подтвержденный диагноз доводится до сведения врачей, установивших первоначальный диагноз, и вносится в соответствующую медицинскую документацию ребенка.
XII. Санитарно-противоэпидемические (профилактические)
мероприятия
12.1. По результатам эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, определяет границы эпидемического очага, круг общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП лиц и назначает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП.
12.2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП включают:
- медицинский осмотр врачами педиатром и неврологом (инфекционистом) детей в возрасте до 5 лет;
медицинское наблюдение в течение 20 дней с 2-кратной регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации;
однократная вакцинация детей в возрасте до 5 лет ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний;
забор одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для вирусологического исследования.
12.3. Забор одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для вирусологического исследования в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП проводится в случаях:
позднего выявления и обследования больных ПОЛИО/ОВП (позже 14 дня с момента появления паралича);
неполного обследования больных ПОЛИО/ОВП (1 проба стула);
- при наличии в окружении беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
- при регистрации приоритетных («горячих») случаев ОВП;
- при регистрации случаев полиомиелита, с подозрением на это заболевание.
12.4. Вирусологическое исследование проб фекалий проводится до иммунизации по эпидемическим показаниям, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита.

12.5.Забор проб фекалий для вирусологического исследования и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляются в соответствии с установленными требованиями.
12.6. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция препаратами, зарегистрированными в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.
Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.
12.7. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП проводят лечебно- профилактические и другие организации под контролем органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
XIII. Порядок вирусологических и серологических исследований
13.1. В Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита подлежат исследованиям материалы из всех субъектов Российской Федерации:
13.2. вирусологическим исследованиям пробы фекалий от:
- больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания;
больных приоритетными («горячими») случаями ОВП;
общавшихся в эпидемическом очаге с больным полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания, приоритетным («горячим») случаем ОВП.
13.3. идентификации:
изоляты полиовирусов, выделенных в пробах фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), ОВП, энтеровирусными инфекциями, с подозрением на эти заболевания, а также от общавшихся с ними в эпидемических очагах;
изоляты полиовирусов, выделенных в пробах сточной воды;
5-10 изолятов прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий от людей, сточной воды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусных инфекций.
13.4. В региональном центре эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП подлежат исследованиям из обслуживаемой территории и прикрепленных субъектов Российской Федерации:
13.5. вирусологическим исследованиям пробы фекалий от:
- больных ОВП, с подозрением на это заболевание, а также от общавшихся с ними в эпидемическом очаге;
- детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
здоровых детей по эпидемическим показаниям.

13.6. вирусологическим исследованиям:
- пробы сточной воды (в рамках эпидемиологического надзора, по эпидемическим показаниям и в рамках оказания практической помощи).
13.7. идентификации:
-нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в пробах фекалий, сточной воды.
13.8. серологическим исследованиям:
-парные сыворотки от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), лиц, с подозрением на эти заболевания.
13.9. Региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП также обеспечивает доставку из обслуживаемой территории и прикрепленных субъектов Российской Федерации в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита проб фекалий, а также изолятов полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов для проведения вирусологических исследований и идентификации.
13.10. В федеральном государственном учреждении здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации подлежат исследованиям материалы из обслуживаемой территории:
13.11. вирусологическим исследованиям:
- пробы фекалий от больных энтеровирусными инфекциями, с подозрением на эти заболевания, пробы сточной воды (в рамках эпидемиологического надзора, по эпидемическим показаниям).
13.12. серологическим исследованиям:
- сыворотки от здоровых лиц в рамках серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту.
13.13. Федеральное государственное учреждение «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации также обеспечивает доставку из обслуживаемой территории:
13.14. В соответствующий Региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП:
- проб фекалий от больных ОВП, с подозрениями на это заболевание, общавшихся с ними в эпидемических очагах;
- проб фекалий от детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, прибывших из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту территорий;
- проб фекалий от здоровых детей по эпидемическим показаниям;
- проб сточной воды (по эпидемическим показаниям и в рамках оказания практической помощи);
- парных сывороток от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрениями на эти заболевания;
- сывороток здоровых лиц для проведения серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту (в рамках оказания практической помощи);
нетипируемых штаммов прочих (неполио) энтеровирусов.

13.15. В Национальный центр по лабораторной диагностике:
- пробы фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания;
- пробы фекалий от больных ВАПП на 60 и 90 дни после начала заболевания;
- изоляты полиовирусов, выделенные в пробах фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания, от больных энтеровирусными инфекциями, от лиц, общавшихся с ними в эпидемических очагах;
- изоляты полиовирусов, выделенные в пробах сточной воды;
- 5-10 изолятов прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий от людей, сточной воды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции.

XIV. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами
14.1. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП заключается в непрерывном наблюдении за эпидемическим процессом с целью оценки, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения, распространения, а также в ликвидации заболеваний паралитическим полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом.
14.2. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП включает: - выявление, клиническую и вирусологическую диагностику,
регистрацию и учет заболеваний ПОЛИО/ОВП;
активный и систематический сбор, анализ и оценку соответствующей информации;
текущий и ретроспективный анализ заболеваемости ПОЛИО/ОВП;
вирусологические исследования проб из окружающей среды (прежде всего сточной воды);
- мониторинг циркуляции полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий и из объектов окружающей среды (прежде всего сточной воды);
- идентификацию штаммов полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов;
- многоуровневый надзор (контроль) за состоянием иммунизации против полиомиелита (плановой, дополнительной, по эпидемическим показаниям);
- серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту;
- контроль, оценку качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- надзор (контроль) выполнения требований биологической безопасности работы вирусологических лабораторий;
- принятие и реализация управленческих решений;
- прогнозирование эпидемиологической обстановки.
14.3. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с установленными требованиями.
14.4. Основными критериями качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП являются следующие показатели:
- выявление и регистрация случаев ПОЛИО/ОВП — не менее 1,0 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет;
своевременность выявления больных ПОЛИО/ОВП (не позднее 7 дней от начала заболевания) - не менее 90%;
адекватность отбора проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП для вирусологического исследования (забор 2 проб стула не позднее 14 дней от начала заболевания) - не менее 90%;
полнота вирусологических исследований проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП (2 пробы фекалий от одного больного) в региональных центрах эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП- не менее 100%;
своевременность (не позднее 72 часов с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от приоритетных («горячих») случаев ПОЛИО/ОВП в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;
своевременность (не позднее 72 часов с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП в региональный центр эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;
удовлетворительное качество проб фекалий — не менее 90%;
своевременность (не позднее 28 дней с момента поступления пробы) представление результатов исследований проб фекалий - не менее 90%;
эпидемиологическое расследование случаев ПОЛИО/ОВП в течение 24 ч. После регистрации - не менее 90%;
повторный осмотр больных ПОЛИО/ОВП через 60 дней от начала болезни - не менее 90%;
повторный осмотр и вирусологическое исследование проб фекалий больных ВАНН на 60 и 90 дни от начала болезни - не менее 100%;
окончательная классификация случаев ПОЛИО/ОВП через 120 дней от начала болезни - не менее 100%;
- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке ежемесячной информации о заболеваемости ПОЛИО/ОВП (в т.ч. нулевой) - не менее 100%;
- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке копий карт эпидемиологического расследования случаев заболеваний ПОЛИО/ОВП - не менее 100%;

Полнота представления в установленные сроки и в установленном порядке изолятов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды - не менее 100%.
XV. Выявление завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов
вакцинного происхождения
15.1. В целях своевременного выявления завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения осуществляются:
- постоянное информирование лечебно-профилактических и других организаций о глобальной эпидемиологической ситуации по полиомиелиту;
активный эпидемиологический надзор в лечебно- профилактических и других организациях;
подворные (поквартирные) обходы по эпидемическим показаниям;
дополнительные вирусологические исследования проб фекалий на полиовирусы, прочие (неполио) энтеровирусы отдельных групп населения;
вирусологические исследования объектов окружающей среды;

Идентификация всех штаммов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды;
надзор и контроль за выполнением установленных требований в биологической безопасности работы в вирусологических лабораториях.
15.2. Дополнительное вирусологическое исследование проб фекалий на полиовирусы, прочие (неполно) энтеровирусы проводятся у детей в возрасте до 5 лет:
из семей беженцев, вынужденных переселенцев;
из семей кочующих групп населения;
- из семей прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
- здоровых детей (по эпидпоказаниям).
15.3. Вирусологические исследования проводятся независимо от срока прибытия, при выявлении, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита.
15.4. Вирусологические исследования проб фекалий здоровых детей на полиовирусы, прочие (неполио) энтеровирусы должны проводиться с учетом местных условий, эпидемиологической ситуации.
15.5. Эпидемиологическими показателями для проведения вирусологических исследований проб фекалий здоровых детей на полиовирусы, прочие (неполно) энтеровирусы являются:
- отсутствие выявления и регистрации случаев острых вялых параличей;
- низкие показатели качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП;
- низкие показатели иммунизации против полиомиелита детей;
- неудовлетворительные результаты серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиовирусу.
15.6. Организация и проведение вирусологических исследований проб фекалий, материала из объектов окружающей среды и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляются в соответствии с установленными требованиями.

XVI. Мероприятия в случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения
16.1. В случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения организуется и проводится комплекс организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции.
16.2. Основными мероприятиями при этом являются:
расширение перечня объектов активного эпидемиологического надзора;
увеличение кратности и масштабов подворных (поквартирных) обходов;
- расширение контингентов населения для вирусологического исследования проб фекалий, увеличение объема исследований;
расширение перечня объектов окружающей среды для вирусологических исследований, увеличение объема исследований;
- идентификация всех штаммов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды;
- эпидемиологическое расследование случаев заболеваний, подозрительных на полиомиелит, случаев выделения дикого полиовируса, полиовирусов вакцинного происхождения в пробах фекалий, материала из объектов окружающей среды;
- проведение адекватных эпидемиологической ситуации санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- дополнительная иммунизация против полиомиелита детей в соответствии с эпидемиологической ситуацией, результатами оценки состояния прививочной работы;
- усиление надзора и контроля за выполнением установленных требований биологической безопасности работы в вирусологических лабораториях;
- усиление работы по гигиеническому воспитанию и обучению граждан по вопросам профилактики полиомиелита.

XVII. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями
17.1. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями является важным направлением в системе мероприятий по профилактике полиомиелита в постсертификационный период.
17.2. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями включает:
- мониторинг заболеваемости;
- наблюдение за циркуляцией энтеровирусов, включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных;
- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- прогнозирование эпидемиологической ситуации.
17.3. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями проводится органами, осуществляющими государственный санитарно- эпидемиологический надзор, в соответствии с установленными требованиями.

XVIII. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом

18.1. В целях предупреждения внутрилабораторной контаминации диким полиовирусом, попадания возбудителя в человеческую популяцию из вирусологических лабораторий, работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом, или сохраняющих такие материалы, должны проводиться в соответствии с требованиями биологической безопасности.

Приложение (справочно)

Система реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации:

1. Координационный центр ликвидации полиомиелита (ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

2. Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита и острых вялых параличей (ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова» РАМН).

3. Региональные центры эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в гг. Москве, Санкт-Петербурге, Ставропольском, Хабаровском краях, Омской, Свердловской областях (управления Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера).

3. Комиссия по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей (Роспотребнадзор, ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научный центр охраны здоровья детей РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

4. Комиссия по безопасному лабораторному хранению диких полиовирусов (Роспотребнадзор, Институт биологии гена РАН, ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Минобороны России, управление Роспотребнадзора по Московской области, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

5. Комиссия по сертификации ликвидации полиомиелита (ИМТиТМ им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова, НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея РАМН, ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, ЦНИИЭ).

Деятельность Координационного центра, Национального и региональных центров, Комиссий осуществляется в соответствии с положениями, определяющими их задачи и функции, отчетность.

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ФГУЗ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

Анализ диагностических и тактических ошибок при ведении больных с полиомиелитом и другими острыми вялыми параличами.

Информационно - аналитическое письмо.

Составители:

д.м.н. профессор зав. каф.

детских инфекций. Л.А Гульман,

к.м.н. доцент Т.С.Крившич ,

эпидемиолог ФГУЗ "Центра гигиены и эпидемиологии Красноярского края" Дранишникова Н.А.

Красноярск, 2005г.

В мае 2002 г. Россия получила сертификат зоны свободной от полиомиелита. Несмотря на это, снижать внимание медицинских работников к проблеме полиомиелита и острых вялых параличей (ОВП) не следует, так как не исключена возможность завоза диких штаммов вирусов полиомиелита из других стран, где он еще встречается. Кроме того, следует помнить о циркуляции среди населения вакцинных штаммов вирусов полиомиелита, и о возможности развития вакцинассоциированного полиомиелита у лиц непривитых и со сниженным поствакцинальным иммунитетом, а также у реципиентов при вакцинации их живой полиомиелитной вакциной и заболевания у лиц, контактировавших с привитыми.

В письме Национальной комиссии экспертов по диагностике полиомиелита (от 03.10.03 г.) отмечено, что в 2002 и 2003 г.г. в России были случаи вакцинассоциированного полиомиелита у реципиентов и у контактных. Контактные не были привиты против полиомиелита и общались с привитыми детьми. Один ребенок был инфицирован в условиях клинической больницы, куда он поступил с диагнозом ОРВИ. На 21 день контакта, находясь в боксе с ребенком, привитым против полиомиелита, он заболевает острым паралитическим вакцинассоциированным полиомиелитом и выделяет III серотип вакцинного полиовируса. Таким образом, непривитые дети подвергаются большому риску заражения вакцинными штаммами полиовирусов. В России в 2002 г и в 2003 г наблюдалось по 11 случаев вакцинассоциированного полиомиелита и, соответственно 402 (1,6 на 100 тыс.) и 346 случаев ОВП (1,43 на 100 тыс.) На территории Красноярского края, в г. Красноярске, диагностировано 3 случая вакцинассоциированного полиомиелита у реципиентов: в 1999 г., 2004 г. и 2005 г.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что получение сертификата о ликвидации полиомиелита ни в коей мере не умоляет значимость эпиднадзора за всеми заболеваниями и состояниями, сопровождающимися развитием вялых парезов и параличей.

Основные направления эпиднадзора за ОВП включают :

Своевременное выявление больных ОВП (в первые 7 дней пареза, паралича)

Регистрацию всех случаев в течение 12 часов по месту выявления больного.

Своевременное и качественное вирусологическое обследование (фекалии - 2х кратное исследование с интервалом 24 - 48 часов в первые 14 дней)

Своевременные клинические осмотры с участием инфекциониста, невропатолога, члена экспертной комиссии в острый период и через 60 дней.

Своевременное и полное проведение комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.

Качественные показатели эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП в Красноярском крае за период 1998-2004г.г.

								Нормативы ВОЗ
Показатель заболеваемости на 100 тыс. детей								1,0 на 100 тыс. до 15 лет
Показатель своевременности выявления больных ОВП в первые 7 дней.								Не менее 80%
Число больных, у которых взято 2 пробы стула с интервалом 24-48 часов.								Не менее 80%
Число проб собранных в первые 14 дней от начала паралича.								Не менее 80%
Доля случаев ОВП, обследованных клинически через 60 дней.

Из таблицы следует, что за период 1998-2000г.г. качественные показатели эпиднадзора в крае вполне удовлетворительны. Между тем, за последние 3 года (2002-2004) Краевая экспертная комиссия по диагностике полиомиелита и ОВП отмечает ухудшение диагностики ОВП, позднюю госпитализацию этой группы больных, несвоевременное обследование и позднее проведение противоэпидемических мероприятий. Причиной такой ситуации чаще всего является неправильная диагностика и тактика ведения этой группы больных врачами поликлиник.

Так, из 7 историй болезней больных с ОВП, рассмотренных на заседании экспертного совета в 2002г., в 3 случаях имела место поздняя диагностика (43%) и поздняя госпитализация (Смирнова Вика г. Красноярск – 30 день болезни, Косухо Юлия Красноярский край – 17 день болезни, Дущак Аня г. Красноярск - 12 день болезни). В 2003г. из 6 больных ОВП -3 (50%) госпитализированы поздно (Смирнов Иван г. Красноярск - 45 день болезни, Петров Саша г. Красноярск - 26 день болезни, Проводко Аня г. Красноярск - 14 день болезни).

В 2004г. из 5 больных с ОВП 3 (60%) госпитализировано поздно (Андриянова Дарья г. Красноярск - 16 день болезни, Колониченко Егор г. Красноярск - 30 день болезни, Маликов Алексей г.Канск - 10 день болезни). В 2005г. среди 2х госпитализированных больных Даниленко Николай (г. Красноярск) поступает - 21 день, Курзин Игорь (г. Ачинск) - - 11 день болезни.

Фактически все больные, имеющие симптомы вялых параличей или парезов, должны направляться в стационар МУЗ ГК ДИБ №1 с участка с диагнозом ОВП.

Предварительный диагноз врача приемного покоя формулируется согласно МКБ-X по топическому очагу поражения периферической нервной системы. В стационаре после изучения эпиданамнеза, прививочного анамнеза, комиссионного осмотра больных инфекционистом, невропатологом, членом экспертного совета, после наблюдения в динамике, лабораторного обследования (ликвор, 2х- кратное вирусологическое исследование фекалий, при подозрении на полиомиелит 2х-кратное серологическое исследование на нарастание титра антител к полиовирусам) и получения результатов, оформляется клинический диагноз с указанием топики поражения нервной системы и этиологии заболевания

Из 18 рецензируемых историй с участка с диагнозом ОВП было направлено только 9 больных (50%). Остальные поступали с различными другими диагнозами: энтеровирусная инфекция (2), неврит седалищного нерва (4), последствия ангины (1), вторичный инфекционный энцефалит на фоне ветряной оспы (1), нарушение кровообращения в периферических сосудах (1).

В стационаре после наблюдения и обследования выставлены следующие, диагнозы:

"Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента, спинальная, тяжелая форма" (2004г. Красноярск) - 1

"Острый паралитический полиомиелит, другой неполиомиелитной этиологии (Коксаки В), спинальная форма". Норильск 2002г. - 1

"Энцефаломиелополирадикулоневрит, синдром вялого тетрапареза" - 2

"Инфекционно - аллергическая полинейропатия " (синдромом Гийена-Барре) - 8

"Посттравматическая нейропатия малоберцового нерва"- 6

Обращает на себя внимание неправильная, не профильная госпитализация этой группы больных. Согласно приказа Управления здравоохранения администрации Красноярского края от сентября 2000 г. № 313 госпитализация больных ОВП должна проводиться в ГК ДИБ № 1 г. Красноярска. На самом деле большинство больных поступает вначале в КДБ № 1 (5) или неврологическое отделение БСМП (6), а затем они переводятся в ГК ДИБ № 1.

Результатом непрофильной госпитализации является:

Риск заражения детей соматических стационаров и неврологических отделений.

Необходимость проведения комплекса противоэпидемических мероприятий там, где находился больной ОВП (КДБ, БСМП).

Потеря времени для проведения обследования.

Опасность заражения окружающих при переводе детей с ОВП городским транспортом и отрицательные реакции родителей.

Приводим несколько конкретных примеров поздней диагностики и неправильной врачебной тактики:

Петров Саша: 14 лет г.Красноярск, ул.Новая 32-20. Находился в ДИБ№1 с 24.11.-5. 12.2003г. Против полиомиелита получил 9 прививок, R 4 - в мае 2003г.

Заболел 28.10.03., в день проведения прививки против клещевого энцефалита, с повышения температуры до 40 о, появления боли в плече, горле. 29.10. осмотрен участковым врачом, выставлен диагноз "ОРВИ". 29. и 30.10. получал инъекции пенициллина в/м (делал инъекции не медицинский работник). Появилась боль в ягодице, чувство онемения в правой ноге. Участковым педиатром осматривался 30 и 31.10. - Улучшение по "ОРВИ". Записи о боли в ноге нет.

3.11. осмотр в поликлинике. "Здоров по ОРВИ". Дана справка в школу. Но боли в правой ноге и чувство онемения сохранялись и 20.11. больной вновь обратился к педиатру. DS: "Нарушение кровообращения в периферических сосудах?" В этот же день осмотрен хирургом, невропатологом, выставляется DS: "Нейроинфекция". Больной направляется в ДНО БСМП. В приемном покое осмотрен невропатологом, поставлен диагноз ОВП, ребенок направлен в ГК ДИБ № 1, где он появился только 24.11. т.е. поступил больной на 24 день болезни.

При поступлении нарушена походка - "степпаж", не встает на правую пятку, сила мышц по основным группам 5 баллов, а в сгибателях правой стопы – 3 балла. Ликвор без патологии. Результаты вирусологических исследований: фекалии на полиовирусы от 26.11. и 27.11. отрицательные. Исследование проведено поздно: на 26 и 27 день болезни. DS клинический и комиссии экспертов: "Посттравматическая (постинъекционная) нейропатия правого малоберцового нерва".

По данному случаю экспертная комиссия делает следующие замечания:

Участковым педиатром, несмотря на появление болевого синдрома и анестезию в правой ноге, после внутримышечной инъекции пенициллина 29-30.10., не придается должного внимания этим симптомам, а выставляется диагноз "ОРВИ".

03.11. мальчик признан здоровым по "ОРВИ", выписан в школу, хотя в это время было нарушение походки, чувство онемения в правой ноге. Это свидетельствует о поверхностном осмотре больного.

20.11. больной вновь на приеме у участкового педиатра с этими же жалобами. Врачу следовало в первую очередь подумать об "ОВП", а он ставит диагноз: "Нарушение периферического кровообращения" и направляет больного на консультацию к невропатологу.

Невропатолог поликлиники, так же не ставит "ОВП", диагностирует "Нейроинфекцию" и дает направление в ДНО БСМП.

В неврологическом отделении ему выставляется диагноз "ОВП", ребенок направляется в МУЗ ГК ДИБ №1, но экстренное извещение в ЦСЭН не подается.

В ДИБ №1 больной появляется только 24.11. Если бы врачом БСМП было подано экстренное извещение, то больной не был бы потерян на 4 дня.

В итоге: поздняя диагностика, поздняя госпитализация (24 день болезни), позднее вирусологическое обследование (26 и 27 день болезни), позднее проведение противоэпидемических мероприятий.

Смирнов Иван, 13 лет. г. Красноярск, Ленинский район, Ленинградская 15-66. Ребенок привит против полиомиелита 8 раз

Находился на госпитализации в ДИБ№1 с 14.10-24.10. 03г. Поступил с жалобами на слабость в правой стопе, невозможность ходить на пятках. Данные жалобы появились в конце августа 2003г. Обратился к врачу-хирургу только 24 сентября (через месяц). Осмотрен, сделана R-графия правого голеностопного сустава. Рекомендована консультация невропатолога. Из-за большой очереди, осмотрен невропатологом только 14.10. т.е. еще через 3 недели. DS: "Нейропатия малоберцового нерва справа".

Отправлен, на госпитализацию в БСМП, а затем в ДИБ №1. Госпитализирован через 45-50 дней с момента заболевания и 20 дней - с момента обращения к врачу-хирургу.

При поступлении в неврологическом статусе: снижение тонуса и силы мышц сгибателей правой стопы до 3 баллов. Снижение сухожильных рефлексов справа, походка "степпаж", гипостезия по типу "носок".

Ликвор от 14.10. без патологии, вирусологическое исследование фекалий на полиовирусы – отрицательные от 15 и 16. 10. (на 50 день болезни). На фоне лечения состояние улучшилось, наросла сила мышц, объем активных движений правой стопы. Сила мышц в сгибателях стопы 4 - балла. Сухожильные рефлексы D=S. Походка не изменена, но еще плохо ходит на пятках. Повторно осмотрен невропатологом ГК ДИБ № 1 через 3,5 месяца – остаточных явлений нет. DS клинический и экспертного совета: "Мононевропатия малоберцового нерва справа, неуточненной этиологии".

DS комитета экспертов МЗ РФ: "Острый вялый парез правого малоберцового нерва."

Замечания комиссии экспертов :

Позднее обращение больного, примерно через месяц с момента появления признаков ОВП.

Хирург, который осматривал больного 24 сентября 2003г., не обеспечил немедленной консультации невропатолога.

Невропатолог, который осматривал больного, через 50 дней с момента заболевания, ставит правильный диагноз (нейропатия малоберцового нерва справа), но направляет ребенка не в ДИБ №1, а в БСМП

Отметки о подаче экстренного извещения нет ни в направлении невропатолога, ни в направлении БСМП.

Вирусологическое обследование проведено очень поздно: на 50 день болезни и 20 день с момента обращения за медицинской помощью.

Злобин Дима, 6 месяцев, г.Красноярск, Свердловский район, Матросова,20. Находился в ДИБ №1 с 15.01.04.-13.02.04.

Ребенок от первых срочных родов, с ППЦНС гипоксически-ишемического генеза, гипертензионным синдромом, натальной травмой ШОП, спастическим тетрапарезом.

В ноябре-декабре 2003г. переносит ОРВИ, осложненную бронхитом, левосторонним катаральным отитом.

24.12.03. - выздоровление. На следующий день - (25.12.) привит v 1 АКДС + v 1 полиомиелит.

9.01.04. (на 14 день после прививки) заболевает: Т-38,4, слабость, снижение аппетита. Родители обращаются к участковому педиатру. DS: "ОРВИ". Неврологический статус практически не описан педиатром. 12.01. (на 4 день болезни) мама заметила отсутствие движений в правой ноге. 13.01. вновь обращается в поликлинику, где осматривается педиатром, неврологом. Подозрения на полиомиелит или ОВП не возникает несмотря на наличие явных жалоб и предшествующей прививки. 14.01. и 15.01.04. осматривается уже в другой поликлинике (в центре реабилитации I ГДБ) педиатром, невропатологом. Выставляется диагноз "ОВП", ребенок направляется в ДИБ № 1, оформляется экстренное извещение. Поступил 15.01.04 в ГК ДИБ № 1 больной на 6-7 день с момента заболевания, 3-4 день развития паралича и на 20-21 день с момента проведения прививки.

При поступлении в соматическом статусе без патологии. Со стороны нервной системы: в правой ноге движения практически отсутствуют, в руках и левой ноге двигательная активность сохранена. В правой ноге диффузная мышечная гипотония, больше выражена в проксимальных отделах. Коленный рефлекс справа не вызывается, ахиллов - снижен. Болевая чувствительность сохранена. Объемы конечностей равны. Анализ ликвора от 16.01 цитоз 10 клеток в 1 мкл, белок 580 мг/л. Вирусологическое исседование фекалий от 16 и 17.01.04 - обнаружены полиовирусы вакцинного штамма II и III типов. При серологическом исследовании в парных сыворотках в PH обнаружено нарастание титра антител ко II типу вируса полиомиелита. Через 2 месяца (10.03.04) - сохраняются остаточные явления в виде снижения мышечного тонуса в приводящих мышцах правого бедра и правой ягодице, снижение правого коленного рефлекса, гипотрофия верхней трети правого бедра до 1 см.

Клинический диагноз, подтвержденный краевой экспертной комиссией: "Острый паралитический полиомиелит, вакцинассоциированный у реципиента, спинальная, тяжелая форма".

Сопутствующий диагноз: "ППЦНС, гипертензионный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, спастического тетрапареза, восстановительный период".

Замечания экспертной комиссии:

Ребенок с резко измененным преморбидным фоном, (ППЦНС, натальная травма ШОП, гипертензионный синдром) только что перенес ОРВИ, осложненную бронхитом, отитом, прививается на следующий день после выздоровления (24.12.04), что вероятно. и явилось причиной развития вакцинассоциированного полиомиелита.

Ребенок заболевает на 14 день после прививки. Он должен быть осмотрен на дому, а не в поликлинике, ему выставлен диагноз "ОРВИ", неврологический статус в амбулаторной карте не описан.

Ребенок 6 месяцев, даже с "ОРВИ" должен осматриваться активно в течении 3 дней на дому, что не было сделано.

У привитого ребенка через 3 дня от начала заболевания и на 17 день после прививки исчезает двигательная активность в правой ноге, а он вновь осматривается в поликлинике 13.01, а 14.01.-15.01 - в реабилитационном отделении I ДГБ, где ему ставят диагноз "ОВП".

Обращает на себя внимание, что ребенок, заболевший после прививки против полиомиелита на 14 день посещает детскую поликлинику 9.01., 13.01, 14.01., 15.01. Сколько детей с ним контактировало в 2х поликлиниках, и сколько детей не привитых подвергались риску инфицирования вакцинассоциированным штаммом полиовируса?!!!

Противоэпидемические мероприятия проводились только в семейном очаге, а следовало их проводить еще и в 2х поликлиниках.

Даниленко Николай 1 год 8 месяцев . г.Красноярск, ул. Говорова 40-44.

Находился в ГК ДИБ №1 с 14.01.05-11.02. 2005г. Против полиомиелита привит 3х кратно. Мальчик заболел 23.12. 2004г. с появления разжиженного стула до 3-4 раз в сутки. С 25.12. Т 37-38 о, кашель, насморк. Через 3 дня заметили, что ребенок стал плохо ходить, появилась слабость в ногах, стал падать. 27.12. впервые обратились к врачу, выставлен диагноз ОРВИ. Неврологический статус не описан, консультация невропатолога не проведена. С 31.12. мальчик перестал ходить, появилась слабость в руках, сохранялись катаральные симптомы, субфебриллитет.

Повторно обратились к участковому педиатру только 12.01.05. Ребенок не ходит, не сидит, не держит в руках игрушки. Назначается анализ крови, мочи. ДЗ: "ОРВИ", описания неврологического статуса нет, консультация невропатолога не проводится. 14.01. (на 17 день с момента развития паралича) направляется в ДИБ№1 с диагнозом: "Последствия перенесенной лакунарной ангины".

При поступлении - симптомы ОРВИ. и явная неврологическая симптоматика. Ребенок самостоятельно не садится, опоры на ноги нет, не переворачивается. Имеется диффузная мышечная гипотония больше выраженная в дистальных отделах рук и ног. Коленные рефлексы - слабые, быстро истощаются, ахилловы-отсутствуют, сила мышц в проксимальных конечностях снижена до 3 баллов, в дистальных - до 2 баллов. Убедительных расстройств чувствительности не выявлено.

В ликворе: цитоз 3кл в 1 мкл, белок - 815 мг/л. Результаты вирусологического исследования фекалий от 15.01.-16.01. на полиовирусы- отрицательные.

DS клинический, подтвержденный комиссией экспертов: "Инфекционно-аллергическая полинейропатия (синдром Гийена-Барре), тяжелая форма". Имеет место позднее поступление (на 17 день с момента развития параличей)

Замечания комиссии экспертов :

DS направления абсурдный: ангина не зафиксирована, имеет место глубокая неврологическая симптоматика (ребенок не сидит, не ходит) и ставится DS "Последствия перенесенной лакунарной ангины".

Вызывает недоумение режим наблюдения за ребенком: впервые мама обратилась за помощью к участковому педиатру 27.12. когда ребенок стал плохо ходить, появилась слабость в ногах, при этом ему ставят DS: "ОРВИ". Неврологическая симптоматика не описывается, не проводится консультация невропатолога.

Симптомы поражения нервной системы в динамике нарастают, повторно мама обращается к врачу только 12.01.05г. В эти дни мальчик не сидит, не ходит, не держит в руках игрушки, а врач назначает анализ мочи, крови. больной обследуется в поликлинике, вместо того, чтобы его сразу направить в ДИБ № 1 с диагнозом: "ОВП" или хотя бы срочно показать невропатологу.

В итоге с тяжелыми параличами, нарастающими по меньшей мере 2 недели, ребенок госпитализируется на 17 день с момента развития параличей.

Вирусологическое обследование проводится так же поздно - на 18 и 19 день параличей.

Таким образом, Краевая комиссия экспертов по диагностике полиомиелита и других острых вялых параличей отмечает, что результаты работы за период 2002-2004г. не утешительные, так как имеет место поздняя диагностика ОВП, она составляет 43% в 2002г и 60% в 2004году. Страдает своевременность вирусологического обследования, регистрации и проведения противоэпидемических мероприятий. Поздно начатое лечение является причиной остаточных явлений у больных, требуется длительная их реабилитация.

Все эти недочеты должны быть немедленно устранены, тем более что они не требуют материальных затрат. Необходима определенная настороженность к группе больных ОВП, неукоснительное выполнение таких нормативных, методических и распорядительных документов, как: "Санитарно-эпидемиологических правил СПЗ.1.1.1118-02. "Профилактика полиомиелита", Приказа МЗ РФ №24 от 25.01.99г. "Об усилении работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году.", "Алгоритмов действий сотрудников лечебно-профилактических учреждений Госсанэпиднадзора при регистрации больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами и прибывших из эндемичных территорий" МЗ РФ от 31.10.2003 г., Методических рекомендаций "Диагностика, острых вялых параличей у детей и алгоритм действий врачей при данной патологии" (г.Красноярск, 2005г.)

Описание:

Острый вялый (ОВП) развивается в результате поражения периферического нерва в любом месте. ОВП является осложнением многих заболеваний, включая .

Причины острого вялого паралича:

Вялый паралич развивается из-за действия энтеровирусов. Патология возникает из-за поражения нейронов спинного мозга и участков периферических нервов.

Наиболее часто встречаемая причина развития паралича – это полиомиелит.

К ОВП относят все параличи, сопровождающиеся стремительным развитием. Условием для постановки такого диагноза является развитие паралича в течении трех-четырех суток, не более. Болезнь встречается у детей до 15 лет в результате полиомиелита, а также у взрослых, по многим причинам.

К острым вялым параличам не относят:

Парезы мимических мышц;
паралич, приобретенный при рождении в результате травмы;
травмы и повреждения, которые провоцируют развитие паралича.

Различают несколько видов ОВП в зависимости от причины поражения нервов.

Симптомы острого вялого паралича:

ОВП диагностируется при наличии следующих симптомов:

Отсутствие сопротивление пассивным движения пораженной мышцы;
ярко выраженная мышцы;
отсутствие либо значительное ухудшение рефлекторной деятельности.

Специфическое обследование не выявляет нарушения нервной и мышечной электровозбудимости.

Локализация паралича зависит от того, какой отдел мозга поврежден. При повреждении передних рогов спинного мозга, развивается паралич одной ноги. При этом пациент не может совершать движения стопой.

При симметричном поражении спинного мозга в шейном отделе возможно развитие паралича одновременно и нижних, и верхних конечностей.

Перед появлением паралича больной, как правило, жалуется на острую мучительную боль в спине. У детей патология сопровождается следующими симптомами:

Нарушение глотательной функции;
слабость мышц рук и ног;
дрожь в руках;
нарушение дыхания.

От появления первых симптомов до развития паралича проходит не более трех-четырех дней. Если болезнь проявляется позже четырех суток с начала недомогания, об остром вялом параличе речи быть не может.

Патология опасна своими осложнениями, среди которых:

Уменьшение размера пораженной конечности либо части тела из-за того, что мышцы атрофированы;
затвердевание мышц в пораженной области (контрактура);
затвердевание суставов.

Как правило, избавиться от осложнений, вызванный вялым параличом, в большинстве случаев невозможно. Успешность лечения во многом зависит от причины нарушения, а также своевременного обращения в клинику.

Диагностика:

Обследованию на наличие вируса в обязательном порядке подлежат:

Дети до 15 лет с вяло текущим параличом;
- беженцы из зон с высоким риском заражения (Индия, Пакистан);
- пациенты с клиническими признаками болезни и их окружение.

Для анализа необходима сдача фекалий. В начале развития болезни концентрация вируса в фекалиях больного достигает 85%.

Больные полиомиелитом, или пациенты с подозрениями на эту болезнь, должны обследоваться повторно через сутки после первичного анализа.

Симптомы полиомиелита:

Лихорадка;
- воспаление слизистой оболочки носоглотки;
- нарушение двигательной активности шейных мышц и спины;
- спазмы и мышц;
- боль в мышцах;
- нарушение пищеварения;
- редкое мочеиспускание.

К острым симптомам относят трудности при дыхании и паралич мышц.

Лечение острого вялого паралича:

Терапия направлена на восстановление функции периферических нервов, пораженных вирусным заболеванием. С этой целью применяют:

Медикаментозную терапию;
физиотерапию;
массаж;
народные средства.

Совокупность этих методов позволяет получить хороший терапевтический эффект, но только при условии своевременного лечения. Если в результате вирусной инфекции погибло более 70% нейронов, восстановление подвижности и чувствительности пораженной области невозможно.

Медикаментозная терапия включает лечение нейротропными и вазоактивными препаратами. Такая терапия направлена на улучшение метаболизма и проводимости нервных волокон, улучшение кровообращения и стимуляцию деятельности нервной системы.

Как правило, препараты вводятся либо внутривенно, либо внутримышечно. Возможно введение препаратов с помощью капельницы при обширном поражении нейронов.

Обязательно назначается витаминная терапия. Показано введение витаминов группы В, которые стимулируют обновление клеток и укрепляют нервную систему.

В период реабилитации показано ношение бандажа или ортеза, для фиксации конечности в физиологически правильном положении. Такая мера позволит избежать видимой деформации сустава из-за ослабления мышц.