Пограничные показатели интеллекта (IQ в зоне 70-80 ед.) требуют выделе­ния ведущего патопсихологического симптомокомплекса.

В отличие от тотального поражения при У.О. органический симптомокомплекс характеризуется таким основным признаком, как мозаичность поражения психической деятельности.

Задержанное развитие (органического генеза) проявляется в отставании развития наиболее молодых структур мозга (функции регуляции, контроля), не­грубом органическом повреждении мозга с выпадением структурных и функцио­нальных элементов, необходимых для осуществления анализа, синтеза, абстраги­рования и других интеллектуальных процессов. В то же время, потенциальные интеллектуальные возможности (способность к обучению, принятию помощи, пе­реносу) остаются относительно сохранными.

Явления интеллектуальной недостаточности в структуре органического симптомокомплекса формируются на фоне дефицита памяти, внимания в форме отвлекаемости, истощаемости, «мерцающего» характера продуктивной деятель­ности. Характерны нарушения эмоционально-волевых (неуправляемость, раздра­жительность, «обнаженность», неуравновешенность) и других компонентов фор­мирующейся личности.

2. У.О. следует дифференцировать с деменцией, представляющей снижение интеллектуальных функций. Под деменцией обычно понимают стойкое, малооб­ратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение, упадок вследствие деструктивных изменений в мозговой ткани. Деменция характеризуется утратой когнитивных способностей вследствие болезненного процесса, поражающего го­ловной мозг, причем эта утрата носит настолько выраженный характер, что при­водит к нарушениям социальной и профессиональной деятельности больного.

Полная клиническая картина деменции у детей включает ослабление по­знавательной деятельности в творческом мышлении, способности к абстрагиро­ванию вплоть до невозможности выполнения простых логических задач, наруше­ниях памяти и критики к своему состоянию с определенными личностными изме­нениями, а также в обеднении чувств. В далеко зашедших случаях психика пред­ставляет собой «развалины душевной организации».

В отличие от умственной отсталости при деменции утрата ранее приобре­тенных интеллектуальных способностей соотносится не со средней величиной, а с преморбидом, т.е. до начала развития заболевания (например энцефалита, эпилеп­сии) больной ребенок имел более высокий уровень интеллектуального развития.

3. Умственную отсталость часто приходится дифференцировать с аутистическим расстройством, отличительным признаком которого являются тяжелые нарушения межличностных контактов и грубый дефицит коммуникативных на­выков, что не наблюдается при интеллектуальном недоразвитии.

Кроме того, для аутистического симптомокомплекса характерны рас­стройства социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными дви­жениями и действиями, тяжелые нарушения социально-эмоционального взаимо­действия, специфические нарушения речи, творчества и фантазии. Часто аутистический симптомокомплекс сочетается с интеллектуальным недоразвитием.

4. Церебральные приступы, при которых отмечаются преходящие нару­шения когнитивных функций. Критерий - данные ЭЭГ в комбинации с наблюде­нием за поведением и соответствующие экспериментально-психологические ме­тодики.

Синдром Ландау-Клеффнера (наследственная афазия с эпилепсией): дети после периода нормального речевого развития утрачивают речь, но интеллект может оставаться сохранным. Вначале это расстройство сопровождается пароксизмальными нарушениями на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими приступами. Заболевание начинается в возрасте 3-7 лет, причем утрата речи может происходить в течение нескольких дней или недель. Предположительная этиология - воспалительный процесс (энцефалит).

5. Наследственные дегенеративные заболевания, нейроинфекции: тща­тельный сбор анамнеза, выраженность органического фона, неврологическая микросимптоматика, а также серологическое исследование крови на опреде­ленные маркеры инфекционных заболеваний.

6. Умственную отсталость необходимо отличать от интеллектуальной недос­таточности, развивающейся вследствие выраженной безнадзорности и недос­таточных требований к ребенку, лишении его стимулирующих факторов среды - например при сенсорной или культурной депривации.

Лечение

Так как в большинстве случаев лечение является не этиотропным, а сим­птоматическим, то в терапевтический план необходимо включать те сферы, кото­рые наиболее доступны терапии и в которых пациент испытывает больше затруд­нений в повседневной жизни.

Целями медикаментозного лечения являются преходящие тяжелые наруше­ния поведения, аффективная возбудимость, неврозоподобные расстройства. Среди других видов терапевтических вмешательств применяется поведенческая терапия, направленная на развитие самостоятельности, умения заботиться о себе, делать покупки, занимать себя.

В качестве психолого-педагогической коррекции предлагается максимально ранняя помощь больным детям и их родителям. Эта помощь включает в себя сен­сорную, эмоциональную стимуляцию, упражнения по развитию речи и моторики, овладению навыками чтения и письма. Занятия по обучению чтению способству­ют развитию устной речи. Предлагаются специальные приемы, облегчающие ус­воение этих навыков больными детьми: чтение целыми короткими словами (без звукобуквенного анализа), усвоение счета механически и на наглядном материале и т. д.

Проводится семейное консультирование близких лиц и социального окру­жения, что опосредованно стимулирует развитие детей, способствует достижению реальных установок в отношении детей, страдающих умственной отсталостью, и обучению адекватным способам взаимодействия с ними. Не все родители могут самостоятельно справиться с таким горем. Кроме того, в этих семьях часто растут и интеллектуально сохранные дети. Они также нуждаются в психологической поддержке.

Обучение детей проводится по специальным программам, чаще дифферен­цированно в специальных школах.

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих лег­кой степенью У.О., эксперты сталкиваются с необходимостью применения специ­альных познаний не только в общей, медицинской и социальной психологии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихо­логия детей и подростков, психология развития. Это предопределяет предпочти­тельность проведения в подобных случаях комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, учитывающей не только глубину имеющегося дефекта, но и возможности прогнозирования подростком последствий своих по­ступков и наличие других выявляемых у него клинических особенностей. При легкой степени У.О. невменяемыми признаются единицы подростков. Подростки, признанные вменяемыми, учитываются судом согласно ст.22 УК РФ, нуждаются в повышенном внимании в ходе предварительного следствия, заслуживают снис­хождения и нередко во время исполнения наказания им показано лечение.

Реабилитация

Под реабилитацией понимают применение всех мероприятий, которые при умственной отсталости помогают приспосабливаться к требованиям обучения, профессиональной и общественной жизни. Отдельные компоненты реабилитации при умственной отсталости, как правило, выделяют с учетом международной классификации ВОЗ. В ней различают повреждение (impairment), ограничения функций индивида (disability) и социальную несостоятельность (handicap). Так как повреждение, как правило, устранить уже невозможно, реабилитационные ме­роприятия направлены на два последних компонента - улучшение функциональ­ных возможностей индивида и уменьшение отрицательных социальных воздейст­вий. С этой целью разработаны ступенчатые программы, с помощью которых ин­тегрируют пациентов в профессиональную деятельность и в общество. Следует назвать разные виды специальных школ, интегративных школ, специализирован­ных интернатов для обучения профессии и получения профессионального образо­вания, лечебно-трудовые мастерские, которые имеют рабочие места, оборудован­ные в соответствии со способностями и возможностями больных.

Динамика и прогноз зависят от вида и степени выраженности интеллекту­ального недоразвития, от возможной прогредиентности расстройства и от условий развития. В последние годы произошло изменение отношения к обслуживанию умственно отсталых детей в плане большей интеграции их в общество. В детские коллективы.

Инвалидность: легкая степень умственной отсталости не является показа­нием для направления на медико-социальную экспертизу. Легкая умственная от­сталость с нарушением поведения может быть представлена на МСЭ после обсле­дования и лечения в условиях дневного и круглосуточного стационаров при не­достаточной эффективности проведенной терапии в амбулаторных условиях. Ин­валидами являются дети с умеренной, тяжелой и глубокой формами умственной отсталости.

Профилактика умственной отсталости

Первичная профилактика умственной отсталости:

1. серьезная угроза УО – употребление беременной женщиной наркотиков, алкоголя, табачных изделий и многих лекарственных препаратов, а также дейст­вие сильного магнитного поля, токов высокой частоты.

2. Риск для плода представляют многие химические вещества (моющие ве­щества, инсектициды, гербициды), случайно попадающие в организм будущей матери, соли тяжелых металлов, йододефицитное состояние матери.

3. Тяжелое повреждение плода вызывают хронические инфекционные бо­лезни беременной женщины (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез и др.). Опасны также острые вирусные инфекции: краснуха, грипп, гепатит.

4. Своевременная диагностика и лечение энзимопатий (диета и замести­тельная терапия).

5. Предупреждение недоношенности плода и правильное ведение родов.

6. Генетическое консультирование.

Профилактика осложнений умственной отсталости:

1. Предупреждение воздействия дополнительных экзогенных повреждаю­щих факторов: травмы, инфекции, интоксикации и д.р.

2. Создание психологически благоприятных условий для гармоничного раз­вития ребенка, страдающего умственной отсталостью, проведение его профес­сиональной ориентации и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский О.Г. «Психиатрия. Социальные аспекты», М: Вузовская книга, 2007

2. Гиллберг К., Хеллгрен Д. «Психиатрия детского и подросткового возраста», ГЭОТАР-Медиа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психиатрия. Справочник для врачей», Медпресс-информ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Детская психиатрия»,Триада-Х,2008.

5. Долецкий С.Я. Морфофункциональная незрелость организма ребенка и ее значение в патологии// Нарушение созревания структур и функций детского организма и их значение для клиники и социальной адаптации. - М.: Медицина, 1996.

6. Жариков Н.Н., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия», МИА, 2009

7. Исаев Д.Н. «Психопатология детского возраста», Медпресс-информ, 2006

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Детская и подростковая психиатрия\ пер. с нем. Т.Н.Дмитриевой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.

11. Снежневский А.В. «Общая психопатология», Медпрес-информ, 2008

12. Сухарева Г.Д. «Клинические лекции по психиатии детского возраста», Медпресс-информ, 2007

13. Ушаков Г.К. «Детская психиатрия», Медицина, 2007

К пограничным формам психотических расстройств, или пограничным состояниям, как правило, относят разлицные невротические нарушения. Такое понятие не является общепризнанным, но все же его применяют многие рофессионалы в области здравоохранения. Как правило, его используют для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными, или буферными фазами или стадиями основных психозов, а представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

Характерные расстройства для пограничных состояний:

• преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении за болевания;
• ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
• взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
• взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
• наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» для развития и декомпенсации болезненных нарушений;
• сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
• Наряду с этим при пограничных состояниях может полностью отсутствовать психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний, например, и .

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может иметь разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом используют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка), а также анализируют течение пограничного состояния, его остроту, стабилизацию, динамическую взаимосвязь различных клинических проявлений.

Клиническая диагностика

В силу неспецифичности многих симптомов, наполняющих синдромальную и нозологическую структуры пограничных состояний, внешние, формальные различия астенических, вегетативных, диссомнических и депрессивных расстройств незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований ни для дифференциации нарушений психики при физиологических реакциях здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях, ни для всесторонней оценки состояния больного и определения прогноза. Ключом для диагностики становится динамическая оценка того или иного болезненного проявления, обнаружение причин возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями, а также другими психопатологическими нарушениями.

В реальной врачебной деятельности зачастую нелегко ответить на важнейший для дифференциально-диагностической оценки вопрос: когда началось то или иное расстройство; является ли оно усилением, заострением личностных особенностей или принципиально ново в индивидуальном своеобразии психической деятельности человека? Ответ на этот на первый взгляд банальный вопрос требует, в свою очередь, решения ряда задач. В частности, необходимо оценить типологические и характерологические особенности человека в доболезненный период. Это позволяет видеть индивидуальную норму в предъявляемых невротических жалобах или не связанные с преморбидными особенностями качественно новые уже собственно болезненные нарушения.

Уделяя большое внимание доболезненной оценке состояния человека, пришедшего на прием к врачу в связи с имеющимися у него невротическими проявлениями, необходимо учитывать особенности его характера, претерпевающие динамическое изменение под влиянием возрастных, психогенных, соматогенных и многих социальных факторов. Анализ преморбидных особенностей позволяет создать своеобразный психофизиологический портрет больного, ту точку отсчета, которая необходима для дифференциальной оценки болезненного состояния.

Оценка наличествующих симптомов

Имеет значение не сам по себе отдельно взятый симптом или синдром, а его оценка во взаимосвязи с другими психопатологическими проявлениями, их видимыми и скрытыми причинами, темпом нарастания и стабилизацией общеневротических и более специфических психопатологических расстройств невротического уровня (сенестопатии, навязчивости, ипохондрия). В развитии указанных расстройств имеют значение как психогенные, так и физиогенные факторы, чаще всего их разнообразное сочетание. Причины невротических нарушений далеко не всегда видны окружающим, они могут крыться в личных переживаниях человека, обусловленных прежде всего несоответствием идейно-психологической установки и физических возможностей реальной действительности. Это несоответствие может рассматриваться следующим образом:

1. с точки зрения отсутствия заинтересованности (в том числе моральной и экономической) в той или иной деятельности, в непонимании ее целей и перспектив;
2. с позиции нерациональной организации целенаправленной деятельности, сопровождающейся частыми отвлечениями от нее;
3. с точки зрения физической и психологической неподготовленности к выполнению деятельности.

Что включают в пограничные расстройства

С учетом многообразия различных этиопатогенетических факторов к пограничным формам психических расстройств относятся невротические реакции, реактивные состояния (но не психозы), неврозы, акцентуации характера, патологическое развитие личности, психопатии, а также широкий круг неврозоподобных и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях. В МКБ-10 указанные расстройства рассматривают, как правило, в качестве различных вариантов невротических, связанных со стрессом и соматоформных нарушений, поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами, и расстройств зрелой личности и поведения у взрослых.

В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в том числе вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют клиническое течение также неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.

Что необходимо учитывать при диагностике:

• начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
• стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного (являются ли они дальнейшим развитием последних или не связаны с доболезненными акцентуациями);
• взаимообусловленность и динамика невротических расстройств в условиях сохранения травмирующих и значимых соматогенных факторов либо субъективного снижения их актуальности.

Психотические расстройства - это группа серьезных психических заболеваний. Они приводят к нарушению ясности мышления, способности делать правильные суждения, эмоционально реагировать, общаться с людьми и адекватно воспринимать реальность. Люди с ярко выраженными симптомами заболевания часто не способны справляться с повседневными задачами. Интересно, что чаще всего подобные отклонения наблюдаются у жителей развитых стран.

Однако даже тяжело протекающие виды заболеваний в той или иной мере поддаются медикаментозному лечению.

Определение

Расстройства психотического уровня охватывают ряд заболеваний и связанных с ними симптомов. По сути, подобные расстройства представляют собой некоторые формы измененного или искаженного сознания, которые сохраняются в течение значительного периода времени и препятствуют нормальному функционированию человека как полноценного члена общества.

Психотические эпизоды могут проявляться, как единичный случай, но чаще всего они являются признаком значительного отклонения в психическом здоровье.

К факторам риска возникновения психотических расстройств относят наследственность (особенно это касается шизофрении), частые случаи употребления наркотиков (преимущественно галлюциногенных препаратов). Начало психотического эпизода также могут спровоцировать стрессовые ситуации.

Виды

Психотические расстройства полностью еще не рассмотрены, некоторые моменты различны в зависимости от подхода к их изучению, поэтому могут возникать определенные разногласия в классификациях. В особенности это касается по причине противоречивых данных о природе их возникновения. Кроме того, не всегда возможно четко определить причину той или иной симптоматики.

Тем не менее можно выделить следующие основные, наиболее распространенные, виды психотических расстройств: шизофрения, психоз, биполярное расстройство, полиморфное психотическое расстройство.

Шизофрения

Данное заболевание диагностируется в случаях проявления таких симптомов, как бред или галлюцинации, в течение по крайне мере 6 месяцев (при этом как минимум 2 симптома должны провяляться беспрерывно в течение месяца или больше), с соответствующими изменениями в поведении. Чаще всего в результате возникают сложности с выполнением повседневных задач (например, на работе или в ходе обучения).

Диагностика шизофрении часто осложняется тем, что подобные симптомы могут возникать и при других нарушениях, а также часто пациенты могут лукавить насчет степени их проявления. Например, человек может не хотеть признаваться в том, что слышит голоса из-за параноидального бреда или страха стигматизации и так далее.

Также выделяют:

• Шизофрениформное расстройство. Оно включает в себя но длится меньший промежуток времени: от 1 до 6 месяцев.
• Шизоаффективное расстройство. Оно характеризуется симптомами, как шизофрении, так и таких заболеваний, как биполярное расстройство.

Психоз

Характеризуется некоторым искаженным чувством реальности.

Психотический эпизод может включать в себя так называемые положительные симптомы: зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи, параноидальные рассуждения, дезориентированность мышления. К отрицательным симптомам относят трудности в построении косвенной речи, комментировании и поддержании связного диалога.

Биполярное расстройство

Характеризующееся резкими перепадами настроения. Состояние людей с подобным заболеванием обычно резко меняется от максимального возбуждения (мании и гипомании) до минимального (депрессии).

Любой эпизод биполярного расстройства может характеризоваться, как «острое психотическое расстройство», но не наоборот.

Некоторые психотические симптомы могут провялятся только во время проявления мании или депрессии. Например, во время маниакального эпизода человек может испытывать грандиозные чувства и считать, что он обладает невероятными способностями (например, способностью всегда выигрывать в любой лотерее).

Полиморфное психотическое расстройство

Его часто можно ошибочно принять за проявление психоза. Так как развивается оно, как психоз, со всеми сопутствующими симптомами, но также при этом не является шизофренией в изначальном ее определении. Относится к типу острых и переходящих психотических расстройств. Симптомы проявляются неожиданно и постоянно изменяются (например, человек каждый раз видит новые, совершенно отличные друг от друга галлюцинации), общая клиническая картина заболевания обычно складывается довольно быстро. Длится подобный эпизод, как правило, от 3 до 4 месяцев.

Выделяют полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без. В первом случае заболевание характеризуется наличием признаков шизофрении, таких как длительные устойчивые галлюцинации и соответствующее изменение в поведении. Во втором случае они неустойчивы, видения часто обладают нечеткой направленностью, настроение человека постоянно и непредсказуемо меняется.

Симптомы

И при шизофрении, и при психозе и всех прочих подобных видах заболеваний, у человека всегда присутствуют следующие характеризующие психотическое расстройство симптомы. Часто их называют «положительными», но не в том смысле, что они хороши и полезны для окружающих. В медицине подобное название используется в контексте ожидаемых проявлений заболевания или нормального типа поведения в его крайне форме. К положительным симптомам относят галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движения (кататонический ступор), своеобразную речь и странное или примитивное поведение.

Галлюцинации

Включают в себя ощущения, которые не имеют соответствующей объективной реальности. Галлюцинации могут проявляться в различных формах, параллельных человеческим чувствам.

• Зрительные галлюцинации включают в себя обман зрения и видение несуществующих объектов.
• К слуховым, наиболее распространенному виду, относятся голоса в голове. Иногда два этих типа галлюцинаций могут смешиваться, то есть человек не только слышит голоса, но и видит их обладателей.
• Обонятельные. Человек ощущает несуществующие запахи.
• Соматические. Название произошло от греческого «сома» - тело. Соответственно данные галлюцинации являются телесными, например, ощущение присутствия чего-либо на коже или под кожей.

Мании

Данный симптом чаще всего характеризует острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Мании - это сильные иррациональные и нереалистичные убеждения человека, которые тяжело поддаются изменению, даже при наличии неоспоримых доказательств. Большинство не связанных с медициной людей считает, что мании - это только паранойя, мания преследования, чрезмерная подозрительность, когда человек считает, что все вокруг него - заговор. Однако к данной категории также относятся необоснованные верования, маниакальные любовные фантазии и ревность, граничащая с агрессией.

Мания величия - распространенное иррациональное убеждение, в результате которого различными способами преувеличивается важность человека. Например, больной может считать себя президентом или царем. Часто мания величия приобретает религиозный подтекст. Человек, может считать себя мессией или, например, искренне уверять окружающих в том, что он реинкарнация Девы Марии.

Также часто могут возникать заблуждения, связанные с характеристиками и функционированием организма. Были случаи, когда люди отказывались есть из-за убеждения, что все мышцы в горле полностью парализованы и все, что они могут проглотить - вода. При этом никаких реальных оснований к этому не было.

Прочие симптомы

Иные признаки, как правило, характеризуют краткосрочные психотические расстройства. К ним относятся странные движения тела, постоянные гримасы и нехарактерные человеку и ситуации выражения лица или, как противоположность, кататонический ступор - отсутствие движения.

Имеют место быть искажения речи: неправильная последовательность слов в предложении, ответы, которые ни имеют смысла или не относятся к контексту разговора, передразнивание оппонента.

Также часто присутствуют аспекты детскости: пение и прыжки в неподходящих обстоятельствах, капризность, нестандартное применение обычных предметов, например, создание шапочки из фольги.

Конечно же, у человека с психотическими расстройствами не будут одновременно наблюдаться все симптомы. Основанием для постановки диагноза является присутствие одного или нескольких симптомов на протяжении долгого времени.

Причины

Выделяют следующие основные причины возникновения психотических расстройств:

• Реакция на стресс. Время от времени, при сильном продолжительном стрессе, могут проявляться временные психотические реакции. При этом причиной стресса могут быть как, ситуации с которыми множество людей сталкивается на протяжении жизни, например, смерть супруга или развод, так и более тяжелые - стихийное бедствие, нахождение в местах военных действий или в плену. Обычно психотический эпизод завершается по мере уменьшения стресса, но иногда такое состояние может затянуться или перейти в хроническое.
• Послеродовой психоз. У некоторых женщин значительные гормональные изменение в результате родов могут вызвать К сожалению, подобные состояния часто неправильно диагностируются и лечатся, в результате чего происходят случаи, когда новоиспеченная мать убивает ребенка или совершает самоубийство.
• Защитная реакция организма. Считается, что люди с расстройствами личности более восприимчивы к стрессам, они менее приспособлены к взрослой жизни. В итоге, когда жизненные обстоятельства ужесточаются, может произойти психотический эпизод.
• Психотические расстройства, обусловленные культурными особенностями. Культура - важный фактор в определении психического здоровья. Во многих культурах, то, что обычно считается отклонением от общепринятой нормы психического здоровья является частью традиций, верований, отсылкой к историческим событиям. Например, в некоторых регионах Японии очень сильно, вплоть до мании, верование, что гениталии могут сжаться и втянуться в тело, став причиной смерти.

Если то или иное поведение приемлемо в данном обществе или религии и происходит в соответствующих условиях, то оно не может быть диагностировано как острое психотическое расстройство. Лечение, соответственно, при таких условиях не требуется.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать психотическое расстройство врачу общей практики необходимо провести беседу с пациентом, а также проверить общее состояние здоровья, чтобы исключить иные причины возникновения подобной симптоматики. Чаще всего производят анализ крови и мозга (например, с помощью МРТ), чтобы исключить механические повреждения мозга и наркоманию.

Если никаких физиологических причин подобного поведения не найдено, пациента направляют к психиатру для дальнейшей диагностики и определения действительно ли у данного человека имеется психотическое расстройство.

Лечение

Чаще всего для лечения психотических расстройств используется комбинация медикаментозного лечения и психотерапии.

В качестве лекарственного средства специалистами чаще всего назначаются нейролептики или атипичные антипсихотики, эффективные для купирования таких тревожных симптомов, как бред, галлюцинации и искаженное восприятие реальности. К их числу относятся: "Арипипразол", "Азенапин", "Брекспипразол", "Клозапин" и так далее.

Одни препараты выпускаются в форме таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, другие - в виде инъекций, которые достаточно ставить один или два раза в месяц.

Психотерапия включает в себя различные виды консультирования. В зависимости от личностных особенностей пациента и тому, как протекает психотическое расстройство, может быть назначена индивидуальная, групповая или семейная психотерапия.

В большинстве своем люди с психотическими расстройствами проходят амбулаторное лечение, то есть они не находятся постоянно в медицинском учреждении. Но иногда, при наличии сильно выраженных симптомов, угрозе нанесения вреда себе и близкими или если пациент не способен о себе позаботится, производится госпитализация.

Каждый пациент, проходящий лечение от психотического расстройства, может по-разному реагировать на терапию. У кого-то прогресс заметен с первого дня, кому-то потребуются месяцы лечения. Иногда, при наличии нескольких тяжелых эпизодов, может потребоваться принимать лекарства на постоянной основе. Обычно в таких случаях назначается минимальная доза, чтобы максимально избежать побочных эффектов.

Предотвратить психотические расстройства нельзя. Но чем быстрее обратиться за помощью, тем легче будет проходить лечение.

Людям с высоким риском возникновения подобных расстройств, например тех, у кого есть шизофреники среди близких родственников, следует избегать употребления алкоголя и любых наркотических средств.

Целью данного обзора является рассмотрение феноменологии психоза с позиций нвролога и врача общей практики, что позволит применять некоторые тезисы, изложенные здесь, для ранней диагностики психотических расстройств и своевременного привлечения психиатра к курации пациента .

Ранняя диагностика психических заболеваний имеет ряд специфических особенностей.

Острые состояния в психиатрии в значительном большинстве случаев протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения, часто достигающей степени возбуждения, которое по традиции называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах.

Возбуждение является одним из наиболее частых симптомов, входящих неотъемлемой составной частью в структуру синдромов острых психотических состояний, и служит отражением определенных звеньев патогенеза заболевания. В его возникновении, развитии, продолжительности несомненную роль играют не только эндогенные факторы, как это, например, имеет место при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе, но и экзогенные вредности - интоксикации и инфекции, хотя отчетливую грань между экзогенным и эндогенным провести трудно. Чаще всего наблюдается сочетание этих и ряда других факторов.

Вместе с тем дезорганизация поведения психически больного связана не только с внутренними факторами болезни, но и с реакцией личности на заболевание в связи с тем, что внезапно начавшийся психоз резко меняет восприятие больным окружающего мира.

Реально существующее искажается, оценивается патологически, часто приобретает угрожающий, зловещий для больного смысл. Остро развивающиеся бред, галлюцинации, нарушения сознания ошеломляют больного, вызывают недоумение, растерянность, страх, тревогу.

Поведение больного быстро приобретает патологический характер, оно теперь детерминируется не реальностью окружающей больного среды, а его патологическими переживаниями. Утрачивается равновесие, нарушается гомеостаз личности, начинается «инакобытие» в новых условиях психического заболевания.

В этих условиях функционирование личности больного обусловлено не только ее собственным искаженным восприятием окружающего, но и реакцией окружающих лиц на внезапно психически заболевшего, что часто выражается в страхе, панике, попытках связать больного, запереть его и пр. Это в свою очередь усугубляет нарушившиеся взаимодействия личности больного с окружающим его миром, способствует усилению психопатологической симптоматики, дезорганизации поведения, нарастанию возбуждения. Таким образом, как бы создается ситуация «порочного круга».

В эти сложные взаимоотношения включаются и другие факторы: фактор самой болезни, страдания целостного организма с нарушением обычного взаимодействия органов и систем, нарушениями регулирующего влияния центральной нервной системы, разбалансированностью вегетативной нервной системы, вызывающей в свою очередь дополнительную дезорганизацию в работе внутренних органов. Возникает ряд новых патогенетических факторов, которые усиливают как психические, так и соматические нарушения.

Следует учитывать и то, что острые психотические состояния могут развиваться у лиц, страдавших до этого соматическими заболеваниями, психоз может явиться осложнением терапевтического, хирургического или инфекционного заболевания. В связи с этим еще более усложняются взаимодействия патогенных факторов, усугубляя течение как психического, так и соматического заболевания.

Можно было бы привести еще ряд особенностей острых психотических состояний, но и сказанного достаточно, чтобы отметить специфику ранней диагностики и неотложной терапии в психиатрии, отличающихся от таковых в соматической медицине.

И так, под психозами или психотическими расстройствами понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Если более методично подойти к рассматриваемой проблеме, то психотические расстройства (психозы) характеризуются :

грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности, процессам, явлениям, ситуациям; наибоее грубой дезинтеграции психичесой деятельности соответствует ряд симптомов – так назыаемые формальные признаки пихоза: галлюцинации, бред (см. далее), однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию – параноидный, онейроидный и иные синдромы

исчезновением критики (некритичностью) – невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия

исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.

С точки зрения выделенных А. В. Снежневским позитивных и негативных психопатологических синдромов – психотические расстройста включают:

1. Позитивные синдромы :
психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня
синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома – IX уровень)

2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы :
имбицильность и идиотия
синдромы приобретенного психического дефекта с V – VI по X уровень

Что бы выше указанные критерии были более понятны, привожу модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм, которая А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга :

позитивных - эмоционально-гиперэстетические (в центре - астенический синдром, присущий всем болезням) (I); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические (III); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX);

негативные - истощаемость психической деятельности (I), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II-III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI-VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX).

Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям.

Синдромы I-III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза
I-IV - сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией)
I-V - шизофрении
I-VI - экзогенным психозам
I-VII - клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами
I-VIII - эпилептической болезни
I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга

Основными проявлениями психозов являются:

1. Галлюцинации
В зависимости от анализатора выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные.
Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены).
Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В большинстве случаев голоса воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто больные подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.

2. Бредовые идеи
Это возникшие на болезненной почве суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения.
Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются :
бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры)
бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи)
бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры)
ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства)
встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.

3. Двигательные расстройства
Проявляются в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).

4. Расстройства настроения
Проявляютя депрессивными или маниакальными состояниями:
депрессия характеризуется , в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве
маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи)

Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях .

Приведенные ниже признаки начинающегося психотического состояния могут появляться при заболевании все без исключения, либо же по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций :
Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я подевал очки?").
Смех без видимой причины.
Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.
Встревоженный, озабоченный вид; невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
Впечатление, что пациент видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам :
Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.
Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)
Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.
Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.
Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.
Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.
Активная сутяжническая деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей, сослуживцев и т.д.).

Что касается расстройств настроения депрессивного спектра в рамках психотического состояния, то в данной ситуации у пациентов могут возникать мысли о нежелании жить . Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность .

О возможности суицида предупреждают следующие признаки :
Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.
Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.
Наличие голосов, советующих или приказывающих покончить с собой.
Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.
Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.

Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обуславливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия.

Как при психотических так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают - это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика.

Социальные последствия психотических и непсихотических расстройств различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесения заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т.п. Поэтому так важно раннее выявление пациентов с признаками психотического расстройства.

Максутова Э.Л., Железнова Е.В.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств – первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного – без причинно–следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;

2) обсессивно – фобические расстройства;

3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно–тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже – сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких–либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1–2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно–фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что–то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно–фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро–вегетативных припадках. Среди других обсессивно–фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно–фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно–фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения, обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории. Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено–ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры – 3,5%, в структуре приступа – 22,8%, в постприпадочном периоде – 29,8%, в интериктальном – 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями – нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно–приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно–эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ–10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно–дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно–рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже – вегетативно–висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии. Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления – тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично–реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно–фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально–личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично–реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

развития припадка на улице, на работе

получить увечье или умереть во время припадка

сойти с ума

передачи болезни по наследству

побочного влияния противосудорожных средств

вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из–за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов, обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама, который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты. При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно–компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.