Психопатологические синдромы

Актуальность темы: Одним из важнейших этапов диагностики в психиатрии явля­ется установление ведущего психопатологического синдрома. Умение правильно квали­фицировать симптомы нарушений психической деятельности позволяет обеспечить свое­временное назначение неотложной терапии, а также дальнейшее проведение диагности­ческих и лечебных мероприятий.

Общая цель : научиться определять ведущий синдром психических нарушений и оказывать адекватную помощь больным.

Теоретические вопросы:

1. Пограничные непсихотические синдромы, астенический, невротические (неврастенический, обсессивно-фобический, дисморфофобический, истерический), де­прессивные, ипохондрические, соматоформные.

2. Психотические синдромы: депрессивные, маниакальные, параноидные, па­ранойяльные, дисморфоманические, кататонические, гебефренические, делириозные, онейроидные, аменгивные, астенической спутанности сознания, сумеречного состояния сознания, галлюциноза.

3. Дефектно-органические синдромы: психоорганические, Корсаковский амнестический, олигофрении, деменции, психического маразма.

4. Основные психопатологические синдромы детского возраста: невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, нервной анорексии, инфантилизма.

5. Значение диагностики психопатологического синдрома для выбора метода
неотложной терапии и дальнейшего обследования больного.

Психопатологический синдром - это более или менее устойчивая совокупность па­тогенетически связанных между собой симптомов. Определение синдрома (синдромологический диагноз) - начальный этап диагностического процесса, имеющий большое прак­тическое значение.

Существуют различные классификации синдромов: по преимущественному пораже­нию той или иной психической функции, по глубине поражения личности.

Классификация психопатологических синдромов по преимущественному пора­жению отдельных психических функций

1. Синдромы с преобладанием расстройств ощущений и восприятий.

Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного).

Синдромы дереализации и деперсонализации.

2. Синдромы с преобладанием мнестических расстройств

Корсаковский амнестический синдром.

3. Синдромы с преобладанием нарушений мышления.

Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, Кандинского-Клерамбо, ипохондрический, дисморфоманический и т.д.);

Паранойяльный;

Парафренный;

4. Синдромы с преобладанием нарушений интеллекта.

Синдром инфантилизма;

Психоорганический (энцефалопатический) синдром;

Олигофренический синдром;

Синдром деменции.

5. Синдромы с преобладанием эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений.

Невротический (астенический и неврастенический, истерический, синдром навязчивости);

Психопатоподобный;

Апатико-абулический;

Гебефренический;

Кататонический.

6. Синдромы с преобладанием нарушений сознания.

Непсихотические синдромы (обморок; оглушенность; сопор; кома)

Психотические синдромы (делириозный; онейроидный; аментивный; сумереч­ного состояния сознания)

Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности.

I. Непсихотические пограничные синдромы :

1. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический).

2. Апатико-абулический.

3. Невротические и неврозоподобные (неврастенический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондрический).

4. Психопатические и психопатоподобные.

II. Психотические синдромы:

1. Синдромы помрачения сознания:

1. астенической спутанности;

2. синдром растерянности;

3. делириозный;

4. аментивный;

5. онейроидный;

6. сумеречного состояния сознания.

2. Депрессивный (психотический вариант);

3. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного);

4. Маниакальный;

5. Параноидный (в т.ч.галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо);

6. Паранойяльный;

7. Парафренный;

8. Гебефренический;

9. Кататонический.

Ш. Дефектно-органические синдромы:

1. Психоорганический (эксплозивный, апатический, эйфорический, астениче­ский варианты);

2. Корсаковский амнестический;

3. Олигофрении;

4. Деменции (тотальной и лакунарной).

Психопатологический симптом представляет собой единичный клинический признак нарушения психической деятельности. Психопатологический синдром - совокупность патогенетически связанных между собой симптомов.

Астенический синдром (греч. а-отсутствие, steno - сила) проявляется выраженной физической и психической утомляемостью, возникающей уже после незначительных на­грузок. Больным трудно сосредоточиться и поэтому они плохо запоминают. Появляется эмоциональная несдержанность, лабильность, повышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при реше­нии сложных интеллектуальных задач.

При астено-невротических состояниях к описанным явлениям астении присоеди­няются вспыльчивость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность.

При астено-депрессивных состояниях явления астении сочетаются со сниженным настроением.

При астено-ипохондрическом - астенические симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают большое значение различ­ным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко возникают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания.

При астено-абулическом синдроме больные, начиная какую-либо работу, так быст­ро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и стано­вятся практически бездеятельными.

Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических, экзогенно-органических, психогенных заболеваниях.

Невротический синдром - симптомокомплекс, включающий явления неустойчиво­сти эмоциональной, волевой и эффекторной сфер с повышенной психической и физиче­ской истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению

В зависимости от особенностей личности невротический синдром может иметь нев­растенический, истерический и психастенический характер.

Неврастенический синдром (синдром раздражительной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой стороны повы­шенной истощаемостью, плаксивостью, безволием.

Истерический синдром - характеризуется повышенной эмоциональной возбудимо­стью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным параличам и парезам и т.п.

Синдром навязчивости (обсессивный синдром) - проявляется навязчивыми мыс­лями, фобиями, навязчивыми желаниями и действиями. Явления навязчивости возникают, как правило, внезапно, не соответствуют содержанию мыслей больного в данный момент, больной критически относится к ним и борется с ними.

Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга.

Дисморфофобический синдром - больные переоценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психоген­ному механизму. Например, если подростки убеждены в том, что у них избыточный вес, они жестко ограничивают себя в еде (психическая анорсксия).

Депрессивно-ипохондрический синдром - характеризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого даже неизлечимого заболевания, которые сопро­вождаются тоскливым настроением. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, тре­буют различных обследований, назначения лекарственной терапии.

Психопатоподобный синдром - симптомокомплекс эмоциальных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющий основ­ной тип нервно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватно­го реальной ситуации. Включает в себя повышенную эмоциональную возбудимость, не­адекватность произвольных действий и поступков, повышенную подчиняемость инстинк­тивным влечениям.

В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий вос­питания может иметь астенический, истерический, психастенический, возбудимый, пара­нойяльный или шизоидный характер. Является основой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхождения. Нередко сопро­вождается половыми и другими извращениями.

Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) - галлюцинаторное пом­рачение сознания с преобладанием истинных зриnельных галлюцинаций, зрительных ил­люзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания.

Аментивный синдром - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами вос­приятия и признаками резкого физического истощения.

Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость пережива­ний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.

Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: подавленным, гру­стным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенно­стью.

Маниакальный синдром - х арактерна маниакальная триада: эйфория (неадекватно повышенное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к дея­тельности.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз )- наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, так­тильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хро­нический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических пораже­ниях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.

Параноидный синдром - характеризуется наличием несистемати­зированных бредовых идей различного содержания в сочетании с галлю­цинациями, псевдогалюцинациями. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью пара­ноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автома­тизма , т.е. ощущений, что мыслями и поступками больного кто-то руководит, наличием псевдогаллюцинаций, чаще всего слуховых, бредовых идей воздействия, ментизма, симптомов открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружающим людям) и вложенности мыс­лей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему).

Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизи­рованного бреда, при отсутствии нарушений восприятия и психических автоматизмов. Бредовые идеи основаны на ральных фактах, однако страдает способность больных к объяснению логических связей между явлениями реальности, факты отбираются односторонне, в соответствии с фабулой бреда.

Парафренный синдром - сочетание систематизированного или не­систематизированного бреда с психическими автоматизмами, вербальны­ми галлюцинациями, конфабуляторных переживаний фантастического содержания, склонностью к повышению настроения.

Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недостатка, бред отношения, пониженное настроение. Больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении опера­ции иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении.

Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического нелепого и бес­смысленного возбуждения или ступора, или периодической смены этих состояний. На­блюдается при шизофрении, инфекционных и других психозах.

Гебефренический синдром - сочетание гебефренического возбуждения с дурашли­востью и разорванностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении.

Апатико-абулический синдром - сочетание равнодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ослабления побуждений к деятельности (абулии). Наблюдается при исто­щающих соматических заболеваниях, после черепно-мозговых травм, при интоксикациях, шизофрении.

Психоорганический синдром - характеризуется негрубыми нарушениями интел­лекта. У больных снижается внимание, фиксационная память, они с трудом вспоминают события о своей жизни и общеизвестные исторические события. Замедляется темп мыш­ления. Больные испытывают затруднения в приобретении новых знаний и навыков. Про­исходи либо нивелировка личности, либо заострение черт характера. В зависимости от­того, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксплозивный вариант - у больных отмечается взрывчатость, грубость, агрессивность; эйфорический вариант (не­адекватная веселость, беспечность), апатический вариант (безразличие). Возможна час­тичная обратимость, чаще происходит постепенное утяжеление и развитие синдрома деменции. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга.

Корсаковский амнестический синдром -включает нарушения памяти на текущие события (фиксационную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псевдореминисценции, конфабуляции, и амнестическую дезориентировку.

Слабоумие - стойкое снижение уровня интеллекта. Различают два вида слабоумия - врожденное (олигофрения) и приобретенное (деменция).

К приобретенному слабоумию приводят шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания, при которых имеют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий пси­хозы, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тя­желые черепно-мозговые травмы).

Синдром растерянности характеризуется недопониманием происходящего, недоосмыслением задаваемых вопросов, не всегда адекватными ответами. Выражение лица больных растерянное, недоумевающее. Они часто задают вопросы: "а что это?", "а зачем", "а почему?". Встречается при выходе из комы, а также при параноидном синдроме.

Лобный синдром - сочетание признаков тотальной деменции с аспонтанностью или наоборот - с общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга - опухоли, ЧМТ, болезнь Пика.

Получив необходимые сведения о больном, врач подвергает их критической оценке, выделяя основные признаки болезни и второстепенные. Выявленные признаки группируются по степени их важности и взаимной логической связи. Признаки болезни объединяются в синдромы. Среди выявленных синдромов выделяются патогномоничные для данной болезни.

Практически во всех случаях распознавания болезней используется дифференциальная диагностика. Она является основой диагностики конкретного заболевания.

При проведении дифференциального диагноза врач должен стремиться учесть все выявленные симптомы, синдромы и симптомокомплексы у пациента и соотнести их с другими болезнями, при которых они могут встречаться.

В проведении дифференциальной диагностики выделяется 5 фаз.

• Первая фаза - определение ведущего симптома или синдрома, наблюдаемого у больного, и сопоставление его при других заболеваниях.
• Вторая фаза - изучение всех симптомов, выявленных у больного.
• Третья фаза - сравнение данного заболевания с рядом симптомосходных заболеваний.
• Четвертая фаза - исключение первоначально предполагавшегося заболевания при более глубоком исследовании больного.
• Пятая фаза - обоснование выставляемого диагноза.

Трудности дифференциального диагноза

Трудности дифференциального диагноза возникают при наличии как малого числа (1-2) синдромов, например лихорадка, ускоренная СОЭ, которые отражают в основном общепатологический процесс, так и большого (диффузные болезни соединительной ткани, болезни крови, метастатический рак и др.). При таких состояниях необходим критический анализ полученных данных и проведение дополнительного обследования пациента с использованием современных клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и других методов исследования.

Врач должен стремиться поставить ранний и достоверный диагноз. От этого во многом зависит успех лечения.

Успех диагностики заключается в правильном сочетании субъективных данных и объективных методов обследования. В диагностическом процессе кроме знаний и умения определенную роль играют опыт и личностные особенности врача - быстрота реакции, аналитическая способность, умение установить психологический контакт с больным. Недооценка того или иного фактора в диагностическом процессе может привести к диагностической ошибке.

Клинические проявления

Основной клинической особенностью больных ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур.

Частые симптомы ВСД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегетативно-сосудистые пароксизмы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отёчность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, обмороки.

Наиболее устойчивые признаки: 1) кардиалгии; 2) сердцебиения; 3) сосудистая дистония; 4) вегетативные дисфункции; 5) дыхательные расстройства; 6) системно-невротические нарушения.

Проявления вегето-сосудистой дистонии весьма многообразны. В зависимости от нарушений деятельности той или другой системы органов их подразделяют на несколько групп, хотя проявляться эти симптомы могут как изолированно, так и вместе:

Кардиальные (сердечные) проявления - боль в области сердца, учащенное сердцебиение (тахикардия), чувство замирания сердца, перебои в работе сердца;

Респираторные (дыхательные) проявления - учащенное дыхание (тахипное), невозможность сделать глубокий вдох или наоборот, неожиданные глубокие вдохи; ощущение нехватки воздуха, ощущение тяжести, заложенности в груди; резкие приступы одышки, похожие на приступы бронхиальной астмы, но провоцируемые другими ситуациями: волнением, страхом, пробуждением, засыпанием;

Дисдинамические проявления - колебания артериального и венозного давления; нарушения циркуляции крови в тканях;

Терморегуляторные проявления - непредсказуемые колебания температуры тела: она может повышаться до 37-38 градусов С или понижаться до 35 градусов С и ниже. Колебания могут быть постоянными, длительными или кратковременными;

Диспепсические проявления - расстройства работы желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, отрыжка, запоры или поносы);

Сексуальные расстройства, например, аноргазмия - отсутствие оргазма при сохраняющемся половом влечении; разнообразные нарушения функций мочевой системы - учащенное, болезненное мочеиспускание при отсутствии какой-либо реальной патологии и пр.;

Психоневрологические проявления - слабость, вялость, сниженная работоспособность и повышенная утомляемость при небольшой нагрузке, плаксивость, раздражительность, головные боли, головокружение, повышенная чувствительность к смене погоды, нарушения цикла сон-бодрствование, беспокойство, вздрагивания во время сна, который чаще всего бывает поверхностным и недолгим.

Ведущие клинические синдромы

Для ваготонии характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и прибавке в массе. Наблюдаются апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чувствительность, склонность к депрессии, лучшая производственная деятельность в утренние часы. Обобщение отдельных вегетативных нарушений в указанные синдромы способствовало развитию клинической вегетологии. Учение о симпатикотонии и ваготонии подвергалось частой критике, основу которой составляли представления о редкости в реальной практике таких чистых синдромов. Исходя из этого, Гийом выделяет промежуточный симптомокомплекс - невротонию, а Да-ниелопуло обозначает его как гипер- или гипоамфотонию. Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими или парасимпатическими проявлениями, однако нередко удается выделить преимущественную направленность нарушений либо разную направленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активацию в кардиоваскулярной и парасимпатическую в гастроинтестинальнои системах). При всех оговорках и добавлениях следует признать, что принцип выделения вегетативных нарушений по симпатикотоническим и ваготоническим проявлениям остался плодотворным и сегодня.

Второй принцип связан с перманентностью и пароксизмальностью вегетативных нарушений. Если последние представляют собой очерченные во времени и интенсивные вегетативные бури, то обозначение остальных нарушений как перманентных в известной мере условно. Все вегетативные симптомы подвижны. Это относится и к гипергидрозу, и к частоте сердечных сокращений, и к артериальному давлению. Таким образом, перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные показатели, а их частые колебания, не улавливаемые клинически и не достигающие уровня вегетативных кризов. Последние описаны в специальной литературе достаточно давно и обозначаются как ваговазальные кризы Говерса, симпатические кризы Барре и смешанные симпатико-вагальные приступы Польцера.

Симпатико-адреналовые кризы характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки, головы, тахикардией, подъемом АД, мидриазом, ознобоподобным гиперкинезом, выраженными ощущениями страха, тревоги. Завершается приступ по-лиурией (моча светлая).

Вагоинсулярные кризы проявляются головокружением, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, затруднением дыхания, желудочно-кишечными дискинезиями.

Нередко кризы носят смешанный характер, когда черты симпатической и вагальной активации возникают одновременно либо фазно сменяют друг друга.

Вегетативные нарушения могут быть генерализованными, системными или локальными. Первые проявляются одновременно во всех висцеральных системах, включая и кожные вегетативные расстройства, и нарушения терморегуляции. Нередко вегетативные проявления преимущественно захватывают какую-либо одну систему. Прежде всего речь идет о кардиоваскулярной системе, наиболее динамичной и психологически значимой для больного. Клиника складывается из сердцебиения, болей в левой половине грудной клетки, астении, раздражительности, нарушений сна, головной боли, головокружения, парестезии, отрыжки. Отчетливых соматических нарушений обнаружить при этом не удается.

Описана и нейропищеварительная астения, или нейрогастральная дистония, где на первый план выступают субъективные жалобы со стороны пищеварительного тракта, а объективно имеется дискинетический синдром.

Вегетативные расстройства могут преимущественно проявляться в терморегуляторной среде: длительные постнейроинфекционные субфебрилитеты, фебрильные кризы.

Локальные вегетативные нарушения могут возникнуть в одной половине головы, дистальных отделах конечностей, преимущественно в виде латерализованных проявлений на туловище и конечностях.

Симпатические, парасимпатические, смешанные перманентные и пароксизмальные синдромы, носящие генерализованный, преимущественно системный или локальный характер, и объединяются нами в синдром вегетососудистой дистонии.

Синдром вегетососудистой дистонии не является нозологической формой и лишь синдромально отражает наличие конституциональной или приобретенной вегетативной дисфункции. Диагностика его складывается из двух этапов.

1. При наличии характерных жалоб и определенных объективных симптомов нарушения функции различных систем организма необходимо исключение органической патологии определенных висцеральных систем. Таким образом, диагноз базируется на позитивном анализе имеющихся проявлений болезни и негативной диагностике соматического органического заболевания. Как правило, этот этап диагностики проходит вполне удовлетворительно.

2. Нозологический и топографический анализ синдрома вегетососудистой дистонии (анализ уровня вовлечения) является более сложным. Однако он необходим как с теоретических, так (и особенно) с практических позиций. Хорошо известны достаточная устойчивость вегетативных нарушений, их слабая курабельность. Все это является часто следствием попыток лечения непосредственно вегетативных расстройств без учета их природы.

Факторы, вызывающие синдром вегетососудистой дистонии, и основные этапы ее проявлений представлены на схеме 1.

1. Синдром вегетососудистой дистонии конституциональной природы.

Он обычно проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров. Быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания частоты сердечных сокращений и АД, боли и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Эти расстройства носят семейно-наследственный характер. С возрастом при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно стигматизированными. Однако иногда имеются и очень тяжелые вегетативные нарушения. Речь идет о семейной дизавтономии, синдроме Рилея - Дея, при котором возникают грубейшие нарушения во внутренней среде организма, несовместимые с жизнью.

2. Синдром вегетососудистой дистонии, возникающей на фоне эндокринных перестроек организма.

К ним относятся периоды пубертата и климакса. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокршгао-вегетативных взаимоотношений, требующих формирования других интегративных патернов, и быстрая, часто акселерированная, прибавка роста - при этом создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными проявлениями являются вегетативные нарушения на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств, колебания АД, ортостатические синдромы с предобморочными и обморочными состояниями, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции.

Вегетативные процессы обострены и в период климакса, что связано с физиологическим эндокринным и эмоциональным сопровождением этого состояния. Вегетативные расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер, а среди последних, помимо характерных приливов, чувства жара и обильной потливости, могут возникать вегетососудистые кризы.

3. Синдром вегетососудистой дистонии при первичном поражении висцеральных органов.

Речь идет о заболеваниях, не имеющих в своем патогенезе в качестве ведущего нейрогенного фактора. К числу их относятся желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диафрагмальыая грыжа, хронический аппендицит, почечнокаменная болезнь. Механизмы, вызывающие вегетативные нарушения, сводятся к раздражению вегетативных рецепторов, имеющихся в указанных органах, вовлечению в процесс ближайших вегетативных образований, хронически существующему алги-ческому(синдрому. При хроническом течении заболевания возникают сначала рефлекторные локальные, а затем и генерализованные вегетативные нарушения. Излечение основного заболевания часто сопровождается и улучшением или исчезновением вегетативной дисфункции.

4. Синдром вегетососудистой дистонии при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез: щитовидной, надпочечников, яичников, гормонально активных отделов поджелудочной железы. Снижение либо усиление секреции указанных желез влечет за собой нарушения эндокринно-вегетативного равновесия. Выброс в кровь активных биологических веществ (тироксина, ка-техоламинов, стероидов, инсулина), тесно взаимодействующих с вегетативными системами, снижение их секреции являются факторами, способствующими возникновению вегетативных нарушений генерализованного характера.

5. Аллергия.

Это заболевание часто сопровождается вегетативными нарушениями. Аллергия является следствием многих факторов: массовых вакцинаций, изменений окружающей среды, применения препаратов, являющихся продуктами органической химии, соприкосновения в быту со многими продуктами химической промышленности и т. д. Вегетативная нервная система при аллергии, с одной стороны, участвует в патогенезе формирования вегетативных нарушений. Известна роль в этом отношении недостаточности симпатико-адреналовых влияний. С другой стороны, сформировав-шуюся аллергию сопровождают отчетливые вегетативные расстройства, часто носящие характер развернутых симпатико-адреналовых кризов.

6. Синдром вегетососудистой дистонии при патологии сегментарной вегетативной нервной системы.

Последняя состоит из вегетативных центров, расположенных в центральной нервной системе (вегетативные ядра III, IX и X черепных нервов, боковые рога спинного мозга), преганглионарных и постганглионарных волокон, симпатической цепочки и вегетативных сплетений. Тяжелые, часто витальные, нарушения со стороны дыхательной и кардиоваскулярной систем обнаруживаются при патологии бульбарных отделов ствола мозга. Клиническое значение вегетативных расстройств при поражении спинного мозга (опухолевый процесс, сирингомиелия) относительно невелико и они перекрываются массивными двигательными и чувствительными расстройствами.

Чаще других вовлекаются в процесс преганглионарные волокна на уровне передних корешков спинного мозга. Как правило, причиной вегетативных расстройств указанного уровня является остеохондроз позвоночника. Возникающие при этом корешковые нарушения включают в себя и симпаталгические проявления, и вегетативно-сосудистые симптомы. Последние могут быть локальными, преимущественно проявляясь в зоне пораженных корешков, но могут вызывать и более генерализованные нарушения. Особенно это относится к осложнениям шейного остеохондроза, при котором могут возникать общие вегетативно-сосудистые кризы, связанные с вовлечением в процесс вегетативных сплетений позвоночной артерии (задний симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре).

Патология передних корешков и проходящих с ними вегетативных волокон может проявиться и рядом псевдовисцеральных синдромов, при которых возникают болевые ощущения определенной локализации. Наиболее изучен синдром «шейной стенокардии», проявляющийся болями в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда левую половину головы. Клинически этот синдром можно отличить от истинной стенокардии по следующим признакам: боли носят длительный характер, обостряются при волнениях и менее связаны с физической нагрузкой, локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, толерантны к спазмолитическим препаратам (но могут быть уменьшены обезболивающими средствами), на ЭКГ отсутствуют патологические сдвиги, имеются позитивные признаки шейного остеохондроза, напряжение и болезненность грудных мышц. Хотя все указанные признаки являются достаточно убедительными, следует помнить, что синдром «шейной стенокардии», чаще развиваясь у людей среднего и старшего возраста, может сочетаться с истинной коронарной недостаточностью. Могут и при корешковом уровне поражения возникать болевые симпаталгические феномены в брюшной полости, имитируя заболевания внутренних органов. Следует отметить, что органическая патология висцеральных систем оказывает определенное влияние на возникновение латерализованных корешково-симпаталгических синдромов. Последние чаще возникают на шейном уровне слева, правосторонние же поражения обычно сопутствуют патологии печени и желчных путей. Оказывают влияние и односторонние легочные процессы, почечнокаменная болезнь, хронический аппендицит, патология яичников.

Важным разделом вегетологии всегда были синдромы, связанные с поражением симпатической цепочки (ганглиониты, трунциты). Однако в клинической практике они встречаются редко и, как правило, их описывали в «доостеохоидрозную эру». Возникновение их может быть обусловлено спаечным, опухолевым и воспалительным процессами. Локализация клинических проявлений (симпаталгические и вегетативно-сосудистые расстройства) определяется топикой поражения определенных узлов. Так, при синдроме звездчатого узла слева возникает выраженный болевой синдром в левой половине грудной клетки и руке.

Причиной патологии являются обычно спаечные процессы, возникающие при висцеральных заболеваниях. Клиническая картина солярита складывается из перманентных болевых и дискенетических нарушений в области живота и возникающих на этом фоне общих вегетативно-сосудистых пароксизмов, включающих в себя неприятные ощущения и боли в области сердца, подъемы АД, чувство нехватки воздуха. Указанные приступы сопровождаются и яркими эмоциональными проявлениями. Имеется локальная болезненность в зонах солнечного сплетения на линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Характерными являются и синдромы поражения вегетативных узлов в области лица. Это прежде всего вовлечение крылонебного узла (синдром Сладера) и носоресничного (синдром Шарлена). Общим признаком для них являются резкие, симцаталгические боли в одной из половин лица, возникающие приступообразно и сопровождающиеся вегетативными симптомами (слезотечение и ринорея) на стороне болевого приступа. Для синдрома Сладера характерны боли в области глаза, щеки, верхней и нижней челюстей, распространяющиеся на шею и руку с соответствующей стороны, а также миоклонии мягкого неба. При синдроме Шарлена боль локализуется преимущественно в области виска, глаза, возникают трофические нарушения на роговице.

7. Синдром вегетососудистой дистонии при органическом поражении головного мозга.

Практически всегда, при любых формах церебральной патологии возникают вегетативные нарушения. Однако они наиболее выражены при поражении глубинных систем мозга (мозгового ствола, гипоталамуса и ринэнцефалона), являющихся важными структурными звеньями лимбико-ретикулярного комплекса. Указанные системы обозначаются как вегетативные надсегментарные образования, в которых отсутствуют специфические вегетативные центры, а имеются интегративные мозговые системы, осуществляющие вегетативное обеспечение различных форм поведения.

При заинтересованности каудальных отделов ствола мозга достаточно ярко проявляются вестибуловегетативные нарушения. В возникающих при этом кризах имеются две особенности: 1) часто криз начинается с головокружения; 2) в самом пароксизме преобладают вагоинсулярные проявления. Это же характерно для перманентных симптомов, имеющих место при этой локализации патологического процесса. При патологии мезэнцефальных структур ярко проявляются симпатико-адреналовые пароксизмальные и перманентные нарушения, близкие к тем, которые наблюдаются при гипоталамической недостаточности. Объяснение этому мы находим не только в топографической близости, но и в тесной функциональной связи оральных отделов и гипоталамуса. Особенное значение для практики имеет патология гипоталамуса. В связи с имеющейся в практике тенденции к гипердиагностике гипоталамических синдромов появилась необходимость формулировки диагностических критериев. К ним относятся: 1) нейроэндокринные синдромы при исключении первичного поражения периферических желез внутренней секреции; 2) мотивационные нарушения (голод, жажда, либидо); 3) нейрогенные нарушения терморегуляции; 4) патологическая сонливость пароксизмального характера. Каждый из выделенных критериев становится патогномоничным при исключении эндокринных, висцеральных и невротических нарушений. Важно подчеркнуть, что даже яркие вегетативные расстройства в виде вегетативно-сосудистых кризов не являются достаточно характерными для диагностики гипоталамической патологии, и мы их не включаем в критерии для диагностики. Однако при гипоталамическом синдроме часто наблюдаются яркие перманентные и пароксизмальные нарушения, сочетающиеся с указанными выше патогенными проявлениями. Обычно имеет место преобладание симпатических нарушений.

Риэнцефальная патология проявляется прежде всего синдромом височной эпилепсии. В отличие от всех описанных до сих пор вегетативных расстройств, носящих неэпилептический характер, вегетативные нарушения при височной эпилепсии могут входить в модель эпилептического приступа как его аура. Наиболее характерными при этом являются абдоминальные (резкие боли в эпигастральной области) или кардиоваскулярные (неприятные ощущения в области сердца, аритмии) проявления. Перманентные нарушения относительно мягки, носят часто субъективный характер, по симптоматике они в основном вагоинсулярные. Имеются и сочетанные ринэнцефально-гипоталамические поражения, когда вслед за эпилептической вегетативной аурой развертывается яркий вегетативный криз, позволяющий думать о вовлечении и гипоталамической области.

8. Неврозы и синдром вегетососудистой дистонии.

Скорее всего, именно неврозы чаще других причин вызывают вегетативные нарушения, которые являются облигатным его проявлением. Особая связь вегетативной и эмоциональной сфер подмечена достаточно давно. В последнее время это находит отражение в формулировке психовегетативного синдрома. При этом подчеркивается обязательность сочетания указанных нарушений. Однако механизм формирования этого синдрома может быть различным. Так, при многих из рассмотренных нами факторах первично могут возникнуть вегетативные нарушения (патология внутренних органов, сегментарные вегетативные синдромы), а вслед за ними развиться и эмоциональные расстройства. В других случаях и те и другие проявления могут появиться одновременно (патология надсегментарных образований, эндокринная возрастная перестройка), и, наконец, эмоциональные нарушения могут быть первичными, а вегетативные следуют за ними. Последние зависят от формы и интенсивности невротических расстройств. Практически важно помнить, что в число симптомов, характеризующих вегетативную дистонию, облигатно входят астенические, депрессивные, фобические, ипохондрические проявления, нарушения сна. Клинические проявления вегетативных расстройств описаны в разделе неврозов. Следует подчеркнуть лишь несколько факторов. При неврозах имеется яркая перманентная и пароксизмальная дисфункция, носящая либо полисистемный, либо преимущественно моносистемный характер. Ведущими являются симпатико-адреналовые проявления.

Ведущим клиническим синдромом обморока является кратковременная утрата сознания . В развитии обморока можно выделить три стадии.

Предобморочное состояние (начинающееся нарушение кровоснабжения ГМ). В ряде случаев обмороку предшествует ряд клинических симптомов – головокружение, слабость, тошнота, зевота, усиление перистальтики кишечника, ощущение «дурноты», нарушение зрения в виде диплопии, потемнения или затуманивания перед глазами, ярких вспышек света, шум и звон в ушах. Некоторые обмороки развиваются внезапно без каких-либо предвестников. Иногда полной утраты сознания не наступает и всё ограничивается вышеописанной симптоматикой, т.н. липотимия.

Состояние обморока (гипоксия ГМ). Отмечается бледность кожи, нередко гипергидроз. Мышечная гипотония, гипорефлексия, больной медленно оседает. Пульс слабый, малый, м.б. нитевидный, синусовая аритмия, умеренная бради- или тахикардия, артериальная гипотония. Дыхание поверхностное, учащённое либо редкое, в тяжелых случаях м.б. дыхание типа Чейн-Стокса. Глубина утраты сознания бывает различной. Зрачок узкий, однако, если обморок затягивается свыше 3 мин, то зрачок расширяется, иногда появляется нистагм. При продолжительности обморока свыше 3 мин нередко отмечается судорожный синдром в виде тонических/клонических судорог, возможны слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Послеобморочный период (восстановление кровоснабжения ГМ). Восстановление сознания после обморока может быть быстрым или постепенным. Нередко сохраняется общая слабость, головокружение, ощущение «дурноты», бледность кожи. Амнезия отсутствует.

4. Диагностические критерии обморока:

внезапная утрата сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

бледность кожи, гипергидроз, капли пота, холодные конечности;

зрачки сужены (могут расширяться при утрате сознания более 3 мин);

зрачковые и роговичные рефлексы снижены или отсутствуют;

болевая чувствительность снижена, но не утрачена;

дыхание поверхностное, чаще редкое;

пульс слабый, малый, может не определяться на периферических артериях;

АД обычно снижено, но может быть в пределах индивидуального обычного;

при продолжительности обморока свыше 3 мин – тонические судороги, иногда единичные клонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

полное восстановление сознания после выхода из обморока.

В повседневной практике врача-терапевта наиболее актуальным является дифференцирование обморока от эпилептического припадка и истерии (табл. 48).

Таблица 48

Дифференциально-диагностические признаки обморока, эпилептического припадка и истерии

Признаки	Обморок	Эпилептический припадок	Истерия
Предвестники	Потемнение в глазах, онемение пальцев рук и ног, резкая слабость, шум или звон в голове	Может быть аура – зрительная, обонятельная, слуховая, вкусовая
	Плохая переносимость ортостаза, духоты	Повторяющиеся припадки, со слов больного или родственников	Демонстративность и истероидные черты психики
Наследственность	По вегетативной дисфункции	По эпилепсии
Судороги	Редко, тонические	Генерализованные тонико-клонические	В демонстративных целях
Прикус языка
Непроизвольное мочеиспускание
Время развития	Обычно днем	В любое время	На публике
		Нормальное или повышенное	Нормальное
	Слабый, малый или нитевидный	Напряжен	Не изменен или умеренная тахикардия
Нарушение дыхания	Поверхностное,	Остановка дыхания в тонической фазе
Длительность приступа	От нескольких секунд до нескольких минут		Вариабельна, зависит от ситуации
Сонливость после приступа
Постприступная			Нет, но возможна симуляция
Травматизация при падении
Прикус языка
Вегетативные	Гипергидроз, бледность кожи	Цианоз лица	Не выражены
Зрачковые реакции	Отсутствуют	Отсутствуют	XIII. предварительный диагноз. дифференциальнАЯ диагностикА со синдромно-сходными заболеваниями. После того, как выделены ведущие синдромы оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой либо системе организма или отдельно взятом органе (например, печени, сердце, почке, легких, костном мозге и пр.) Синдромы позволяют определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, бронхиальную обструкцию, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, иммунное или инфекционное воспаление и пр.). Это приближает куратора к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет куратору сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике. Таким образом, выделяя симптомы и синдромы куратор постоянно (по мере получения информации) сравнивает их с «эталонами» болезни и решает, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании больного «образ» болезни пациента. При этом могут возникнуть 2 ситуации: Ø «образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента, полностью тождественен определенному (одному) заболеванию. Это, так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Ø более характерна иная ситуация: «образ» болезни «похож» на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, и куратор проводит дифференциальную диагностику, определяет какому из дифференцируемых заболеваний его информация соответствует в наибольшей степени. XIV. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз должен быть поставлен после проведения дифференциальной диагностики со синдромно-сходными заболеваниями в течение 3 дней пребывания больного в стационаре. При его постановки учитываются общепринятые классификации болезни. В формулировке клинического диагноза должны быть выделены: 1.Основное заболевание 2. Осложнения основного заболевания 3. Сопутствующие заболевания За формулировкой клинического диагноза следует его фрагментарное обоснование, т.е. каждая часть диагноза обосновывается по отдельности. XV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ План обследования состоит из нескольких разделов: I. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным. II. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные методы исследования). III. Консультации специалистов. К обязательным исследованиям относятся: Ø общий анализ крови Ø общий анализ мочи Ø анализ кала на яйца глист Ø биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, холестерин, билирубин, креатинин. Ø анализ крови на RW, Rh – фактор, ВИЧ инфекцию. Ø рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определяется перечень необходимых биохимических, иммунологических, ферментативных и др. исследований; инструментальные исследования (спирография, бронхоскопия, компьютерная томография, допплерэхокардиография и др.). В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а так же выполнять сложные исследования: магнитнорезонасная томография, сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, каронароангиография.