Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

УЗИ-синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Синдром дислокации полого органа . О дислокации органаговорят в том случае, когда имеет место нарушение егоположения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией сосœедних органов. Определœение положения органа следует проводить скелœетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода . Смещения пищевода в шейном отделœе обычно обусловлены щитовидной желœезы (зоб), лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделœе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, новообразованиями средостения (тератодермоиды), поражениями лимфоузлов 9метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие). аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и гастроэнтерогенные кисты.

Дислокации желудка. Смещение желудка влево характерно для увеличения левой доли печени, смещение только привратника с луковицей может быть при патологии ижелчного пузыря, новообразованиях головки поджелудочной желœезы. Смещения желудка вправо бывают обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной желœезы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной желœезы, ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но крайне важно помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх имеет место при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах диафрагмы или её отсутствия.

Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) бывают вызваны аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, опухолями и кистами поджелудочной желœезы, желчного пузыря, забрюшинными новообразованиями.

Дислокации кишечника характерны для аномалий развития – общая брыжейка кишечника, когда петли тонкрой кишки расположены преимущественно в правой половинœе живота͵ а петли толстой – в левой, инœетрпозиции толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная. Помимо этого причиной дислокации кишечника могут опухоли забрюшинного пространства, кистах брыжейки, завороте кишечника.

Синдром расширения просвета органа . Выделяют диффузное (просвет расширен на половину пищевода или желудка и на 1/3 тонкой или толстой кишки, и локальное расширение.

Диффузное расширение характерно для атонии пищевода (ожог в острой стадии, поражения нервной системы), склеродермии, ахалазии пищевода (правда при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделœе). Причинами диффузного увеличения желудка являются поражения вагуса (ятрогенной или другой этиологии), стенозы привратника – врожденный, язвенный, опухолевый). В последнем случае выявляется симптом «чаши с молоком» вследствие скопления контрастногого вещества в растянутом антральном отделœе желудка. В кишечнике причинами диффузного расширения являются дуоденостаз, нарушения всасываемости в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), атонические запоры, непроходимость кишечника (артериомезентиальная, механическая, динамическая), пороки развития (долигосигма, мегаколон, болезнь Гиршспрунга).

Локальное расширение обычно связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые бывают как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными. К этому же синдрому относится и симптом «ниши» - локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, при распадющихся раках.

Синдром сужения просвета органа . Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузное сужение пищевода характерно для его спастических состояний (расстойства акта глотания, globus isterikus), для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиакстинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые состояния, после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются притнеспецифическом язвенном колите (НЯК), спастическом колите, тебуркулезе мезенетериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина),

Локальное сужение прежеде всœего характерно для эндофитных раков, когда выступающая в просвет органа опухоль не дает возможности заполнить контрастному препарату весь поперечник органа (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцееобразный). Вместе с тем, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (симптом указательного перста при рубцовом втяжении стенки возле язвы желудка или луковицы двенадцатиперстной кикши, деформации желудка по типу кисета или песочных часов), для локальных спазмов при острых воспалительных процессах, для гранулематозного энтероколита (болезнь Крона) .

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. В случае если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделœение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение или огибание складками какого-то прпятствия. Характерно для варикоза вен пищевода или желудка, для доброкачественных опухолей (полипы, леомиомы).

Обрыв или отсутствие складок . Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков:

1. Выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность) , даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы.

2. Патологические образования –характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.), их локализация, форма, контур, структура и эхогенность.

В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры органов) должны быть указаны обязательно.

Результат УЗИ, с которым имеет дело практический врач – протокол, состоящий из описательной части и резюмирующей части.

При этом в резюмирующей части формулируется не диагноз, а обобщаются в единую «картину» те признаки, которые были выявлены. Фактически в резюмирующей части приводится ряд сонографических синдромов, нередко общих для различных нозологий.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы.

Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинœекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии (см. ниже). При отсутствии портальной гипертензии вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем крайне важно попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II-III ст.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может отдаленно напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всœех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всœех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различной эхогенности и увеличения эхогенности перипортальных зоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Синдром объёмного образования печени наблюдается при выявлении в паренхиме печени объемного образования, по структуре и эхогенности отличающееся от окружающей паренхимы. Такие образования бывают как одиночными, так и множественными.

При наличии четкого контура, однородной структуры, высокой эхогенности и наличия эффекта дорсального псевдоусиления более вероятен доброкачественный характер поражения (к примеру, гемангиома). При наличии значительного размера с неровным и нечётким контуром, гипоэхогенного «гало» или венчика, неоднородной структуры и высокого звукопоглощения более вероятен злокачественный процесс. Мультилокулярный характер поражения свойственен метастическому процессу, который, как правило, сопровождается выявлением синдрома свободной жидкости, портальной гипертензии и холестаза смешанного характера.

Синдром объёмного обравзования в ряде случаев наблюдается и при травматическом поражении печени вследствие формирования внутрипеченочный гематомы, что нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Синдром холестаза . Визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, образуя характерные «двустволки» с сопутствующими венозными сосудами. При этом отмечается увеличение диаметра долевых и общего печеноного протоков и холедоха в зависимости от уровня обтурации (дилатация выше уровня обтурации). Наиболее часто выявляется дистальный блок холедоха, сопровождающийся появлением синдрома Курвуазье – увеличенного напряженного желчного пузыря. При проксимальных блоках (на уровне ворот) желчный пузырь спавшийся.

Дистальный блок холедоха вызывается холедохолитиазом либо опухолью головки поджелудочной желœезы (выявляется ее увеличение). Проксимальные блоки, как правило,являются результа-том опухолевого поражения ворот печени либо стриктуры общего печеночного протока.

При длительно существующей обструкции появляются признаки диффузного поражения печени, обусловленные развитием обструктивного холангита.

Синдром воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах (особенно поперечник), в его просвете визуализируются конкременты, при этом часто удается выявить конкремент, вклинœенный в область шейки пузыря. Конкременты визуализируется в виде четко очерченной гиперэхоструктуры с эффектом акустической тени. Конкременты крайне важно дифференцировать с полипами желчного пузыря – фиксированными к стенке пузыря по его внутреннему контуру высокоэхогенными образованиями, не имеющими акустической тени и не изменяющими свою локализацию на стенке пузыря при полипозиционном исследовании.

Деструктивные изменения проявляется неравномерным увеличением толщины стенки желчного пузыря и появлением ее слоистости. В просвете пузыря появляется эхогенная взвесь, при углублении воспалительно-деструктивных изменений – аморфные эхогенные массы – детрит, либо уровень эхогенной взвеси. При генерализация воспалительно-деструктивного процесса в паравезикулярной паренхиме печени появляются анэхогенные очаги, а в околопузырном пространстве – скоплений свободной жидкости.

Синдром билиодигестивного соустья. Чаще всœего билиодигестивные свищи являются результатом наложения соотвествующих анастомозов. Реже такие свищи формируются спонтанно, как результат деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Для этого синдрома характерна пневмоблия, эхографически проявляющаяся появлением на фоне паренхимы печени гиперэхогенных точек с феноменом «хвоста кометы», соответствующих пузырькам газа в желчных протоках. Газ в виде гиперэхогенной полосы может выявляться в просвете крупных желчных протоков. При наличии холецистодигестивных свищей желчный пузырь спавшийся, а в его просвете имеется неоднородное содержимое и гиперэхогенные скопления газа.

Синдром диффузного поражения поджелудочной желœезы эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры, повышенной эхогенностью. Контуры желœезы четкие, бывают неровными, размеры обычные или несколько увеличены.характерна

Данная эхографическая картина характерна для банального хронического панкреатита͵ стеатоза поджелудочной желœезы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях желœезы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной желœезы . При этом синдроме эхографически желœеза может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов желœезы (чаще в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность желœезы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. - дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур.

Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза.

Вариантом очагового поражения желœезы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной желœезы. В этом случае желœеза увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен. В ряде случаев желœеза становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной желœезы. Эхографически характеризуется появлением участка локального увеличения объема желœезы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками механического холестаза и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

В подавляющем большинстве случаев данный синдром указывает на наличие злокачественной опухоли.

Синдром панкреатогенного жидкостного образования . В данном случае в проекции поджелудочной желœезы лоцируется четко очерченное, различной формы анэхогенное образование – киста. В просвете кисты лоцируются гиперэхогенные массы. По мере «старения» кисты она приобретает практически шарообразную или овоидную форму, размер может достигать гиганстких размеров (до 3,0- 4,0 литров), количество внутрипросветных включений уменьшается.

В большинстве случаев кисты являются исходом деструктивного панкреатита - панкреонекроза. При наличии толстой, неравномерной толщины капсулы, пристеночных «вегетаций» в просвете кисты крайне важно проводит дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой.

Распространенность рака поджелудочной железы среди населения развитых стран возрастает. Этиология заболевания неизвестна, хотя большее число случаев выявлено среди мужчин-курильщиков и в меньшей степени - среди пациентов с хроническим панкреатитом или диабетом.

Ранние симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто ставят после появления выраженной потери веса, ассоциированной с механической желтухой в результате вовлечения в процесс общего желчного протока. В отдельных случаях пальпацией обнаруживают образование в эпигастральной области. Очень редко опухоль вызывает явный острый панкреатит или преимущественные проявления мальабсорбции.

Тесно связан с повышенной склонностью к тромбообразованию (отсюда объяснение Труссо мигрирующего тромбофлебита у себя). Опухоль поджелудочной железы обычно легко обнаружить с помощью УЗИ или компьютерной томографии. ЭРХП больше не применяют в диагностике, но метод сохраняет решающую роль в паллиативном лечении, так как большинство опухолей поджелудочной железы неоперабельные.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезно, особенно в случаях с предполагаемой резекцией, а большинство хирургов, проводящих операции на поджелудочной железе, добавили бы к компьютерной томографии и ангиографию, чтобы исключить вовлечение дренирующих вен.

Приблизительно в двух третях случаев рак возникает в головке поджелудочной железы . Опухоли обычно плохо отграничены, представлены сероватыми твердыми массами, на разрезе - с вариабельными кровоизлиянием и некрозом. Окклюзия панкреатического протока с вышерасположенной дилатацией, а также признаки хронического панкреатита создают так называемый симптом «двустволки», когда оба протока - панкреатический и общий желчный - расширены, что обнаруживают при визуализации.

К моменту, когда рак поджелудочной железы диагностируют, он обычно распространяется на соседние структуры. К сожалению, в большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие инвазии.

Диагноз подтверждают, по крайней мере, в 75% случаев, либо цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), либо гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографии). Приблизительно 80% случаев рака поджелудочной железы - протоковые аденокарциномы, различающиеся по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию сквамозных элементов или гигантских клеток. Реже опухоли имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую.

Все виды рака поджелудочной железы прогностически неблагоприятны, 5-летняя выживаемость практически отсутствует. Резекция у некоторых пациентов может привести к излечению, если при исследовании поджелудочной железы случайно обнаружили внутрипротоковую опухоль на ранней стадии.

а - Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в - Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.
а - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока.
Видно локальное сужение общего желчного протока протяженностью 18 мм.
Проксимальная часть желчных путей значительно расширена. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока. Видна локальная стриктура в дистальной части общего желчного протока.
Проксимальная часть желчных путей расширена. Главный панкреатический проток пока в норме. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
в - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией главного панкреатического протока. Короткая (5 мм) стриктура видна в головке поджелудочной железы.
Главный панкреатический проток расширен влево от стриктуры. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Картина эндоскопического ультразвукового исследования ранней стадии внутрипротокового рака поджелудочной железы, который не визуализировался при обычном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Окружение сосуда опухолью у пациента с раком .
Ангиограмма
Гистологические образцы рака поджелудочной железы.
Типичная высокодифференцированная опухоль (а), умеренно дифференцированное поражение с гнездами клеток, образующих сквамоидную форму (б) и аденокарциному с плотной фиброзной стромой (в).
В случае преобладания фиброзной стромы результат тонкоигольной аспирационной биопсии, по крайней мере, дает возможность отличить опухоль от хронического панкреатита.
Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
а - Макроскопическая картина рака хвоста поджелудочной железы
б - Макроскопическая картина рака тела поджелудочной железы

Очень характерный признак; вытянутые параллельные трубочки соответствуют веточке портальной венулы и расширенному желчному протоку; который в норме не виден.

холестаз

Не совсем согласен. В норме мы видим протоки, не расширенные, практически до субсегментарных.(конечно есть зависимость от уровня УЗ прибора, но даже на портативных старого выпуска долевые ичаще всего сегментарные видны всегда.)

"Симптом двухстволки" при холестазе УЗИ.

Доктoр Архангельский; давайте обсудим ваш коммент. Я не согласен с вами что в норме можно видеть переферические нерасширенные желчные протоки; да и еще и вплоть до суб-сегментарных. Исключением являются состояния после холецистэктомии или после ЭРХПГ с сфинктеротомией. Если можно; приведите литературный источник или ссылку, которые бы могли подтвердить ваше суждение. С уважением Админ.

Ниже я приведу цитату из наиболее уважаемого американского издания в области УЗ диагностики:

Clinical Sonography a Practical Guide 4th edition (R.C. Sanders & T. Winter) Lippincot Williams & Wilkins 2007

Chapter 10. page 96 Biliary tree: normally only a small segemnt of the biliary tree is seen by ultrasound within the liver-the common bile duct , which is formed by the confluence of the left and right hepatic ducts....

Chapter 10. page 99 Intrahepatic ducts: Although intrahepatic ducts will often only be seen if they are dilated, as the resolution of newer equipment increases, it is becoming easier to visualize nondilated intrahepatic main ducts.....

Симптом двухстволки

Английским к сожалению не владею, но в общих чертах понял. Литературный источник или ссылки не приведу, т.к. мое мнение основано только насобственном опыте 13 летней работы в областном гепатологическом центре в качестве зав. отделением УЗИ. Долевые протоки видны всегда, даже не расширенные, сегментарные в большенстве случаев, на счет суб - согласен редко, но их визуализация иногда возможна. Опыт работы на приборах Алока, Филлипс, Волюсон, Лоджик.

Т.ч. это было собственное мнение и взгляд на вопрос.

Н.В. Викторов, Т.Ю. Викторова.

Медицинский центр «Арт-Мед», Москва.

Основные принципы метода и физические характеристики

Ультразвук - высокочастотные колебания, лежащие в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20 000 Гц). Излученные в тело пациента, ультразвуковые колебания отражаются от исследуемых тканей, крови, а также поверхностей, таких как границы между органами, и, возвращаясь в ультразвуковой сканер , обрабатываются и измеряются после их предварительной задержки для получения фокусированного изображения. Результирующие данные поступают на экран монитора, позволяя производить оценку состояния внутренних органов. Даже несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды как воздух или другие газы, а также кости, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей. Использование ультразвуковых гелей и других жидкостей одновременно с улучшением характеристик датчиков, увеличивает области применения для различных медицинских обследований.

Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты. Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот , отраженных от исследуемых тканей.

В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения . Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков.

В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков, представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.

Традиционно и в основном используются пять типов датчиков

• Механические секторные датчики.
• Датчики с фазированным сканированием.

Эти пять основных видов датчиков различаются согласно

• методу формирования ультразвуковых колебаний;
• методу излучения;
• создаваемому ими формату изображения на экране монитора.

Форматы изображения, получаемые при помощи различных датчиков

Механические секторные датчики

* Темным фоном выделены зоны с наилучшим разрешением.

В диагностических целях обычно используют датчики с частотами: 3.0 МГц, 3.5 МГц, 5.0 МГц, 6.5 МГц, 7.5 МГц. Кроме того, в последние годы на рынке ультразвуковой техники появились приборы, оснащенные высокочастотными датчиками 10-20 МГц.

Области применения датчиков

• 3.0 МГц (конвексные и секторные) используются в ;
• 3.5 МГц (конвексные и секторные) - в абдоминальной диагностике и исследованиях органов малого таза;
• 5.0 МГц (конвексные и секторные) - в ;
• 5.0 МГц с коротким фокусом могут применяться для обследования молочной железы;
• 6.0-6.5МГц (конвексные, линейные, секторные, аннулярные) - в полостных датчиках;
• 7.5МГц (линейные, датчики с водной насадкой) - при исследовании поверхностно расположенных органов - щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы.

Основные параметры настройки изображения

• Gain - "усиление" детектированного сигнала за счет изменения отношения амплитуд входного и выходного сигналов. (Чрезмерно высокий уровень усиления приводит к размытости изображения, которое становится "белым").
• Dynamic range (динамический диапазон) - диапазон между регистрируемыми сигналами с максимальной и минимальной интенсивностью. (Чем он шире, тем лучше воспринимаются сигналы, мало отличающиеся по интенсивности).
• Контрастность - характеризует способность системы различать эхосигналы с небольшим различием амплитуды или яркости.
• Фокусировка - используется для улучшения разрешающей способности в конкретной исследуемой области. (Увеличение количества фокусных зон повышает качество изображения, но снижает частоту кадров).
• TGC - усиление, компенсированное по глубине.
• Frame average (усреднение кадров) - позволяет сглаживать изображение за счет наложения определенного количества кадров друг на друга в единицу времени или делать его жестким, приближая к реальному масштабу времени.
• Direction - меняет ориентацию изображения на экране (слева направо или сверху вниз).

При проведении диагностики, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения , а также наблюдаются некоторые акустические явления.

Артефакты изображения

• Реверберация. Наблюдается в случае, когда ультразвуковая волна попадает между двумя или более отражающими поверхностями, частично испытывая многократное отражение. При этом на экране появятся несуществующие поверхности, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии, равном расстоянию между первым и вторым. Наиболее часто это происходит при прохождении луча через жидкостьсодержащие структуры.
• Зеркальные артефакты. Это появление на изображении объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны. Это явление часто возникает около диафрагмы.
• "Хвост кометы". Так называют мелкие эхопозитивные сигналы, появляющиеся позади пузырьков газа и обусловленные их собственными колебаниями.
• Артефакт преломления. Проявляется, если путь ультразвука от датчика к отражающей структуре и обратно не является одним и тем же. При этом на изображении возникает неправильное положение объекта.
• Артефакт эффективной отражательной поверхности. Заключается в том, что реальная отражательная поверхность больше, чем отображенная на изображении, так как отраженный сигнал не всегда весь возвращается к датчику.
• Артефакты толщины луча. Это появление, в основном в жидкость-содержащих структурах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур.
• Артефакты скорости ультразвука. Усредненная скорость ультразвука в мягких тканях 1,54 м/с, на которую запрограммирован прибор, несколько больше или меньше скорости в той или иной ткани. Поэтому небольшое искажение изображения неизбежно.
• Артефакт акустической тени. Возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами.
• Артефакт дистального псевдоусиления. Возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур.
• Артефакт боковых теней. Возникает при падении луча по касательной на выпуклую поверхность структуры, скорость прохождения ультразвука в которой значительно отличается от окружающих тканей. Происходит преломление и, иногда, интерференция ультразвуковых волн.

Основные термины, применяемые для описания акустических характеристик образований и патологических процессов

• анэхогенный;
• гипоэхогенный;
• изоэхогенный;
• гиперэхогенный;
• кистозное образование;
• солидное образование;
• кистозно-солидное образование;
• эхоплотное образование с акустической тенью;
• диффузное поражение;
• узловое (очаговое) поражение;
• диффузно-узловое поражение.

Эхогенность - характеристика тканей, отражающая их способность формировать эхо.
Гомогенная структура - область, формирующая однородное эхо.

Некоторые ультразвуковые симптомы патологических процессов и образований

• "Халло". Представляет собой ободок сниженной эхогенности вокруг образования, например метастаза печени.
• Симптом "бычьего глаза". Подобным образом выглядит объемное образование неравномерной акустической плотности с гипоэхогенным ободком и гипоэхогенной областью в центре, наблюдается при метастазах в печени.
• Симптом "псевдоопухоли". На фоне выраженной жировой инфильтрации печени гипоэхогенный участок неизмененной паренхимы, располагающийся как правило вблизи , может представляться как дополнительное образование.
• Симптом "рельс". Имеет место при выраженной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, когда вена печени и проток представлены в виде параллельных трубчатых структур.
• Симптом "двустволки". Так выглядит значительно расширенный холедох и портальная вена в проекции ворот печени.
• Симптом "снежных хлопьев". Множественные мелкие образования повышенной эхогенности в просвете желчного пузыря, появляющиеся сразу после изменения положения тела пациента, наблюдающиеся при хронических холециститах.
• Симптом "снежной бури". Участки повышенной эхогенности в печени с нечеткими контурами неопределенной формы и различной величины, наблюдающиеся при циррозе. Также множественные неоднородные образования овальной формы, повышенной эхогенности, расположенные в полости матки при пузырном заносе или в яичниках при лютеиновых кистах.
• Симптом "псевдопочки". Проявляется при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. При поперечном сканировании изображение пораженного участка кишки напоминает почку - периферическая зона низкоэхогенна, а центральная имеет повышенную эхогенность.

Термины для описания расположения анатомических структур

• краниальный (верхний);
• каудальный (нижний);
• вентральный (передний);
• дорсальный (нижний);
• медиальный (срединный);
• латеральный (боковой);
• проксимальный (описание структур, расположенных близко от места их происхождения или прикрепления);
• дистальный (описание структур, расположенных далеко от места их происхождения или прикрепления).

В ходе исследования оценивают

• расположение и взаиморасположение органов и их частей;
• их форму и размеры;
• контуры;
• структуру (с оценкой звукопроводимости);
• наличие или отсутствие дополнительных образований;
• состояние внутри- и околоорганных сосудов.

Основные плоскости сканирования

• сагиттальная (продольная) - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована в направлении голова - ноги пациента;
• фронтальная - плоскость сканирования, когда датчик расположен на боковой поверхности тела пациента при ориентации его длинной оси голова - ноги;
• поперечная - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента.