Ayon sa American Heart Association (AHA), ang coronary heart disease ay ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan at bumubuo ng 52% ng mga pagkamatay mula sa cardiovascular disease.

Ang myocardial infarction ay kadalasang nabubuo kapag ang ibabaw ng isang atheromatous plaque sa coronary artery ay nasira, na naglalantad sa subendothelial layer, ang platelet activation at aggregation factor ay inilabas, at isang namuong namuong dugo sa nasirang plaka. Kapag ang isang thrombus na nakagapos ng fibrin thread ay ganap na humaharang sa arterya, ang pokus ng myocardial necrosis ay mabilis na lumalaki.

Ang myocardial infarction na sanhi ng kumpletong occlusion ng coronary artery ay bubuo pagkatapos ng 15-30 minuto ng matinding ischemia, at kung ang occlusion ay tumatagal ng higit sa 30 minuto, ang hindi maibabalik na pinsala sa myocardial ay nangyayari.

Napatunayan na ang rate ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa panahon ng occlusion ng isang arterya na nauugnay sa infarct ay ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa panghuling laki ng myocardial infarction at ang pagbuo ng mga komplikasyon. Sa isang mas maliit na lawak, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay apektado ng pag-unlad ng collateral na daloy ng dugo. Tinutukoy nito ang mga taktika ng paggamot para sa kumpletong occlusion ng coronary artery - pagkamit ng maaga at matatag na reperfusion ng occluded vessel, na magpapanatili sa myocardium o mabawasan ang pagkalat ng necrosis zone at maiwasan ang pag-unlad ng heart failure at electrical instability ng myocardium.

Ang kadahilanan ng oras ay isang pangunahing kadahilanan ng tagumpay

Mayroong dalawang paraan ng myocardial reperfusion - thrombolytic therapy (TLT) at angioplasty na sinusundan ng stenting ng coronary arteries. Ang mga pamamaraang ito ngayon ay hindi eksklusibo sa isa't isa at maaaring umakma sa isa't isa.

Natuklasan ng mga French registries na ang mga pasyenteng ginagamot sa maagang prehospital thrombolysis ay may mga resulta na maihahambing sa pangunahing angioplasty at stenting. Samakatuwid, ang pagtukoy sa kadahilanan ng reperfusion ay timing, hindi paraan. Ang mas maagang reperfusion therapy ay sinimulan, mas magiging epektibo ang resulta.

Ang angioplasty at stenting ay nangangailangan ng makabuluhang teknikal na kagamitan at propesyonal na pagsasanay; ang pamamaraang ito ay posible lamang sa mga dalubhasang sentro. Mayroong data na nagbibigay-daan sa amin na sabihin na kung, sa ilalim ng pantay na mga kondisyon ng oras, ang mga pangunahing percutaneous coronary intervention (PCI) ay may mga pakinabang kaysa sa TLT, pagkatapos ay bawat 10 minuto. ang mga pagkaantala sa PPCI ay nagbabawas ng benepisyo ng kaligtasan ng 1%. Kaya, ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng huli na PCI ay inihambing sa kaligtasan ng buhay pagkatapos ng maagang TLT. Ang pagbabawas ng oras upang simulan ang TLT ng 1 oras ay may kasamang 17% na pagbaba sa 30-araw na pagkamatay.

Ang pharmacological reperfusion - ang paggamit ng mga thrombolytic na gamot - ang pinakasimple at pinakamabilis na paraan upang maibalik ang daloy ng dugo sa panahon ng myocardial infarction. Ang posibilidad ng paggamit nito sa yugto ng prehospital ay nagbibigay ng karagdagang halaga sa pamamaraan.

Sa konteksto ng aktibong pag-unlad ng invasive cardiology, ang prehospital thrombolysis (DHTL) ay nagkakaroon ng bagong kahulugan at ito lamang ang unang hakbang patungo sa kumpletong myocardial reperfusion o nililimitahan ang infarction zone.

Sa ospital, sa kaso ng hindi kumpletong pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, ayon sa mga resulta ng coronary angiography, ang coronary stenting ay dapat isagawa sa loob ng 3-24 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng DHT. Sa pamamaraang ito, ginagawang posible ng DHTL na bawasan ang lugar ng hindi mabubuhay na myocardium, maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay at bawasan ang dami ng namamatay.

Ang isang meta-analysis ng 22 thrombolysis na pag-aaral (Boersma et al., 1996), kasama ang 50,246 na mga pasyente, ay nagpakita ng isang malinaw na pangangailangan para sa maagang paggamot ng myocardial infarction. Ang kamag-anak na pagbawas sa 35-araw na dami ng namamatay ay pinakamalaki kapag ang thrombolytic ay pinangangasiwaan 1 oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas at umabot sa 48%. Ang thrombolysis na isinagawa sa 2 oras ay nabawasan ang dami ng namamatay ng 44%, at kalaunan ang pagkalusaw ng thrombus ay nagbigay lamang ng 20% ​​na pagbawas sa dami ng namamatay. Ang bilang ng mga buhay na nailigtas sa bawat 1000 pasyente na ginagamot sa TLT sa unang 30-60 minuto mula sa pagsisimula ng mga sintomas ay 6580, ang TLT ay nagligtas ng 37 mga pasyente sa pagtatapos ng ika-2 oras, at 26 na mga pasyente sa pagtatapos ng ika-3 oras.

Ayon sa French national registry para sa acute myocardial infarction FAST-MI (n=1713), binawasan ng maagang DHT ang 30-araw na pagkamatay mula sa myocardial infarction hanggang 3.0%. Para sa in-hospital thrombolysis at PCI, ang dami ng namamatay ay 7.3 at 5.0%, ayon sa pagkakabanggit. Ang PCI sa 3-24 na oras pagkatapos ng DHTL ay binawasan ang dami ng namamatay sa isang mababang talaan na 1.4%. Ang bentahe ng pharmacoinvasive na diskarte na ito ay pangmatagalang resulta: ang isang makabuluhang pagkakaiba sa pagbawas sa panganib ng kamatayan ay nananatili pagkatapos ng 6 na buwan at pagkatapos ng 1 taon ng follow-up (USIC registry 2000).

Ang mga rehistro ng FAST-IM at USIC 2000 ay nagpakita na ang maagang thrombolysis sa isang ambulansya na sinundan ng PCI sa ospital ay nagbawas din ng in-hospital mortality sa 3.0%, na 1.5-2.5 beses na mas mataas laban sa background ng hospital thrombolysis o PCI . Malinaw, ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang angioplasty at stenting ay naganap sa isang pangkat ng mga pasyente na may mas kaunting mga komplikasyon at isang mas maliit na lugar ng hindi mabubuhay na myocardium pagkatapos ng paunang maagang thrombolysis, at isang agwat ng oras sa pagitan ng mga pamamaraan na hindi bababa sa 3 oras iniiwasan ang mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Ang mga resulta mula sa mga pag-aaral sa Europa ay nagpapakita na ang average na pagkaantala sa pagitan ng prehospital at reperfusion ng ospital ay humigit-kumulang 1 oras. Ayon sa Vienna registry VIENNA, 14.6% lamang ng mga pasyente ang tumatanggap ng PCI sa unang 2 oras, at ang prehospital thrombolysis ay maaaring gawin sa 50.5% ng mga pasyente. Sa French FAST-MI registry, sa unang 2–3 oras pagkatapos ng pagsisimula ng sintomas, ang rate ng PCI ay 8–22%, ang in-hospital thrombolysis ay 24–47%, at ang rate ng pre-hospital thrombolysis ay 59– 82%.

Ang malaking American NRMI registry ay sumasalamin sa epekto ng pagkaantala ng oras sa dami ng namamatay sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente: 40 minuto lamang. Ang mga pagkaantala sa reperfusion sa mga pasyenteng mas bata sa 65 taong gulang na may anterior myocardial infarction at sintomas na simula wala pang 2 oras ang nakalipas ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan. Ito ay pinaniniwalaan na bawat 10 minuto. ang mga pagkaantala sa PCI ay nagbabawas ng kaligtasan ng buhay ng 1%, at ang mga pagkaantala sa reperfusion ng 60 minuto. pinatataas ang panganib ng kamatayan ng 17%.

Sa totoong kasanayan sa Russia, ang pagkamit ng reperfusion sa isang ospital gamit ang PCI o TLT sa unang 2 oras ay halos imposible dahil sa mga pagkaantala na nauugnay sa transportasyon, kundisyon ng kalsada, lagay ng panahon, pagsisikip ng highway sa mga oras ng peak, kawalan ng libreng X-ray laboratoryo o team, mga paghihirap sa vascular access, kawalan ng karanasan ng surgical team, atbp.

Ang bilang ng mga pasyente na sa unang 90 min. pagkatapos ng pag-unlad ng mga sintomas, posible na magkaroon ng oras upang buksan ang arterya gamit ang angioplasty, kahit na ayon sa Western registers, hindi ito lalampas sa 15%. Ang maagang prehospital thrombolysis ay nagiging mahalagang bahagi ng algorithm para sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente sa unang 3-4 na oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas sa ibang bansa at sa pangangalagang pangkalusugan ng Russia.

Sa pagdating ng fibrin-specific thrombolytics at ang pagnanais na bawasan ang oras sa reperfusion, ang konsepto ng " nagambala myocardial infarction"- kumpletong pagpapanumbalik ng daloy ng dugo. Ang figure na ito ay 25% para sa mga pasyente na ginagamot ng thrombolytics sa loob ng 1 oras, 17-20% sa ika-2 oras, at sa pagtatapos ng ika-3 oras ay bumaba ito sa 10%.

Yung. Ang thrombolysis sa yugto ng prehospital ay humahantong sa abortive myocardial infarction sa bawat 4-5 na pasyente. Ang 30-araw na dami ng namamatay sa mga naturang pasyente ay 5-6 beses na mas mababa kaysa sa lahat ng iba pang mga pasyente.

Ang mga palatandaan ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ay kinabibilangan ng mga direktang palatandaan, ayon sa coronary angiography, at hindi direktang mga palatandaan ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo. Ang patency ng coronary arteries ay tinasa sa panahon ng coronary angiography ayon sa pag-uuri ng TIMI mula 0 hanggang III degrees. Ang TIMI II-III ay tumutugma sa pagpapanumbalik ng coronary blood flow.

Sa mga hindi direktang pamamaraan para sa pagtatasa ng myocardial perfusion, ang pinakasimpleng at pinaka-epektibo ay ang pagsubaybay sa dynamics ng QRST complex. Ang isang mabilis na pagbaba sa ST segment ay nagpapahiwatig ng myocardial reperfusion. Ang dynamics ng ST segment ay tinasa pagkatapos ng 90 at 180 minuto. Ang antas ng coronary reperfusion ay maaaring hatulan ng rate at kalubhaan ng pagbaba ng ST segment ng 30%, 50% o 70%. Sa kumpletong reperfusion, ang boltahe ng mga R wave ay maaaring manatili sa parehong antas ("abortive" myocardial infarction).

Ang iba pang mga hindi direktang palatandaan ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, tulad ng reperfusion arrhythmias at ang dynamics ng biochemical marker ng myocardial necrosis, ay nagbibigay ng hindi gaanong maaasahang ideya ng reperfusion.

Ang ilang mga pasyente ay maaaring makaranas ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng isang malaking pangunahing arterya na nagsusuplay sa apektadong lugar, ngunit ang microcirculation ay nananatiling may kapansanan at walang pagbawas sa ST segment. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng reperfusion therapy (TLT o PCI), ang microemboli ay maaaring makabara sa peripheral vascular bed, potentiate spastic reactions ng maliliit na vessel at/o patuloy na ischemia ay nagpapataas ng interstitial edema, nonspecific na pamamaga at nag-aambag sa pagbuo ng maramihang maliliit na myocardial. nekrosis.

May tinatawag na phenomenon walang-reflow- kawalan ng pagbaba sa ST segment na may kasiya-siyang daloy ng dugo sa pamamagitan ng pangunahing arterya (TIMI II-III) na nagbibigay ng apektadong lugar. Ang posibilidad ng mga komplikasyon at pagkamatay sa mga naturang pasyente ay maihahambing sa mga pasyente na hindi sumailalim sa reperfusion.

Napansin na ang no-reflow phenomenon ay hindi gaanong nangyayari at hindi gaanong binibigkas sa maagang pagpapanumbalik ng coronary blood flow. Ang bawat oras ng pagkaantala sa reperfusion, kahit na sa kaso ng matagumpay na pagbubukas ng arterya, ay nagdaragdag ng panganib ng myocardial "blockade" sa antas ng capillary ng 16% (p = 0.0005, Gibson, JACC 2004). Ito ay isang karagdagang argumento na pabor sa maagang thrombolysis sa isang ambulansya, dahil Ang PCI na isinagawa pagkatapos ng 2-4 na oras sa ospital ay maaaring maibalik ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng pangunahing arterya, ngunit hindi ito hahantong sa klinikal na pagpapabuti kung sa oras na iyon ang myocardium ay naharang ng edema, pamamaga at nekrosis.

Prehospital thrombolysis: ratio ng benepisyo-panganib

Upang magpasya sa paggamit ng thrombolytics, kinakailangan upang masuri ang myocardial infarction na may ST segment elevation sa isang ECG na tumatagal ng 6-12 na oras at suriin ang ganap at kamag-anak na mga kontraindiksiyon sa TLT.

Ang posibilidad ng malayuang paghahatid ng isang ECG para sa pagkuha ng kwalipikadong payo ay lubos na nagpapadali sa pagsusuri sa yugto ng emerhensiya at nag-aalis ng mga hadlang sa thrombolysis ng isang ambulance team sa anumang antas, kabilang ang mga line at paramedic team.

Ganap na contraindications sa thrombolysis ay

• intracranial hemorrhage o stroke ng hindi kilalang etiology ng anumang petsa,
• nasuri na may tumor sa gitnang sistema ng nerbiyos,
• mga pagbabago sa intracranial vessel o ischemic stroke sa nakalipas na anim na buwan,
• traumatikong pinsala sa utak,
• malubhang pinsala o operasyon sa huling 3 linggo,
• gastrointestinal dumudugo sa nakaraang buwan,
• hinala ng aortic dissection,
• mga sakit ng sistema ng coagulation.

Mga kamag-anak na contraindications ay

• refractory arterial hypertension (systolic blood pressure na higit sa 180 mm Hg, diastolic blood pressure na higit sa 110 mm Hg),
• lumilipas na ischemic attack sa nakalipas na anim na buwan,
• mga hakbang sa traumatikong resuscitation at resuscitation na tumatagal ng higit sa 10 minuto,
• patuloy na paggamit ng hindi direktang anticoagulants,
• pagbubuntis o unang linggo pagkatapos ng panganganak,
• exacerbation ng gastric o duodenal ulcers,
• infective endocarditis,
• malubhang sakit sa atay.

Minsan ang mga kamag-anak na kontraindikasyon sa thrombolysis ay maaaring mapabayaan sa ospital, kung saan ang mga benepisyo ay mas malaki kaysa sa mga panganib at mayroong higit pang mga pagpipilian para sa masinsinang pangangalaga kung ang pagdurugo ay nangyayari. Sa yugto ng prehospital, may mga makabuluhang mas kaunting mga pagkakataon upang makaalis sa isang matinding sitwasyon at kailangan mong maging mas matulungin sa mga kamag-anak na contraindications.

Kapag gumagawa ng desisyon tungkol sa thrombolysis, ang mga espesyal na idinisenyong questionnaire upang masuri ang ganap at kamag-anak na mga kontraindiksiyon ay nakakatulong na huwag kalimutan ang ilang mga salik na nakakaimpluwensya sa panganib ng pagdurugo at tinutulungan ang doktor at ang paramedic na gumawa ng tamang desisyon.

Ang pangalawang limitasyon sa emerhensiyang thrombolysis ay kadalasan ang takot ng mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan tungkol sa reperfusion arrhythmias. Ang takot na ito ay labis na pinalaki, dahil ang gayong mga arrhythmias ay madalas na panandalian, nalutas sa kanilang sarili, walang makabuluhang epekto sa hemodynamics at hindi batayan para sa paglilimita sa pamamaraan.

Ang arrhythmia, na nangyayari dahil sa malubhang myocardial ischemia na may kumpletong occlusion ng coronary artery, ay mas malignant, kadalasang nagbabanta sa buhay, may malaking epekto sa hemodynamics, hindi humihinto sa sarili nito at nagpapalubha sa kalubhaan ng kondisyon.

Kaya, para sa lahat ng mga pasyente na may myocardial infarction, ang oras ay ang pinakamahalagang prognostic criterion, na nagbibigay-diin sa pangangailangan para sa reperfusion sa lalong madaling panahon. Samakatuwid, ang talakayan tungkol sa posibilidad ng pagsasagawa ng thrombolysis sa yugto ng prehospital ng mga cardiological, medikal at paramedic na mga koponan ay dapat na maging trabaho sa mga teknikal at materyal na kagamitan ng ambulansya: paglalagay ng mga electrocardiograph, isang remote na sistema ng paghahatid ng ECG, mga gamot na pang-emergency, kabilang ang pinakaligtas at pinakasimpleng thrombolytics, at pagtaas ng antas ng edukasyon sa lahat ng mga ambulansya team.

Ang bawat emergency medical team (EMS), kabilang ang mga paramedic, ay dapat na maging handa para sa thrombolysis sa kaso ng myocardial infarction. Ang mga probisyong ito ay makikita sa mga internasyonal na rekomendasyon ng mga cardiologist (ACC/AHA, European Society of Cardiology) at sa pinakabagong edisyon ng mga rekomendasyong Ruso ng VNOK "Diagnostics at paggamot ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction na may ST-segment elevation" (2007). ).

Ang Ministri ng Kalusugan at Pag-unlad ng Panlipunan ay nagsabatas ng posibilidad ng DGTL sa pamamagitan ng Order No. 599 ng Setyembre 19, 2009 (Appendix No. 2 "Pamamaraan para sa pagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga sa populasyon ng Russian Federation para sa mga sakit ng circulatory system ng cardiological profile ”).

Ayon sa Order No. 599, ang bawat emergency medical service team (specialized cardiology, medical, paramedic), na nakagawa ng diagnosis ng ACS, ay dapat na handa na aktibong gamutin ang isang pasyente na may myocardial infarction: mapawi ang sakit, simulan ang antithrombotic na paggamot, kabilang ang pangangasiwa. ng thrombolytics kung kinakailangan, kung ito ay bumuo ng mga komplikasyon - mga pagkagambala sa ritmo ng puso o talamak na pagpalya ng puso - magsagawa ng mga hakbang sa cardiopulmonary resuscitation.

Yung. anumang pangkat ng EMS ay dapat magbigay ng buong tulong, na itinatag ng pamantayan ng EMS para sa mga nauugnay na sakit. Ang prinsipyo ng ganap na pagtiyak sa pagpapatupad ng lahat ng pang-emerhensiyang paggamot at mga diagnostic na aksyon na may reserbang dalawang pasyente, anuman ang komposisyon ng pangkat, ay dapat mapanatili.

Pagkatapos ng thrombolysis sa yugto ng prehospital at pagpasok sa isang espesyal na ospital, ang pasyente ay dapat sumailalim sa coronary angiography sa loob ng unang 24 na oras at magpasya sa pangangailangan at posibilidad ng angioplasty at stenting.

Mekanismo ng pagkilos ng thrombolytics

Ang paglusaw ng intravascular thrombi ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng plasmin, na nagbabagsak ng hindi matatag na fibrin sa mga natutunaw na produkto. Ang plasminogen ay nabuo kapag ang plasminogen ay naisaaktibo ng mga plasminogen activator.

Mayroong 2 pathways ng plasminogen activation - panloob at panlabas. Ang intrinsic pathway ay na-trigger ng parehong mga kadahilanan na nagpasimula ng pamumuo ng dugo, lalo na ang factor XIIa, na nagko-convert ng plasminogen sa plasmin sa buong systemic na sirkulasyon. Ang pag-activate sa kahabaan ng panlabas na landas ay isinasagawa dahil sa tissue plasminogen activator (tPA), na na-synthesize sa mga vascular endothelial cells.

Ang tPA ay may isang malakas na affinity para sa fibrin at nagbubuklod dito upang bumuo ng isang fibrin-plasminogen-tPA ternary complex. Ang pagbuo ng complex ay humahantong sa conversion ng plasminogen sa plasmin nang direkta sa thrombus at proteolytic degradation ng fibrin.

Ang pangalawang plasminogen activator kasama ang extrinsic pathway ay isang urokinase-type activator, na, hindi katulad ng tPA, ay walang affinity para sa fibrin. Ang pag-activate ng plasminogen ay nangyayari sa ibabaw ng mga endothelial cells at mga selula ng dugo. Ang nagreresultang plasmin ay nabubuhay sa daloy ng dugo sa loob ng 0.1 segundo at sa panahong ito ay humahantong sa proteolysis ng hindi lamang fibrin, kundi pati na rin ang fibrinogen, mga kadahilanan ng coagulation V, VIII at iba pang mga protina ng plasma.

Ang plasma na umiikot sa daluyan ng dugo ay hindi aktibo ng a2-antiplasmin. Ang isang karagdagang mekanismo para sa paglilimita sa fibrinolysis ay ang pagsugpo ng mga plasminogen activators. Ang pinaka-pisyolohikal na makabuluhan ay ang endothelial-type plasminogen activator inhibitor, na na-synthesize sa mga endothelial cells, platelet, at monocytes.

Ang pharmacological dissolution ng mga clots ng dugo ay maaaring makamit gamit ang intravenous infusion ng plasminogen activators, kung saan mayroong kasalukuyang 5 henerasyon.

Mga kinatawan ng 1st generation- urokinase at streptokinase - walang kapansin-pansing pagkakaugnay para sa fibrin at humantong sa systemic activation ng plasminogen.

Mga kinatawan ng ika-2 henerasyon- tPA at prourokinase - may kaugnayan sa fibrin at direktang i-activate ang plasminogen sa namuong dugo.

Mga kinatawan ng ikatlong henerasyon nakuha sa pamamagitan ng mga paraan ng paglikha ng recombinant DNA at chemical synthesis ng biomacromolecules at naiiba sa natural na anyo ng plasminogen activators. Kabilang dito ang binagong urokinase-fibrinogen, tenecteplase, reteplase at lanoteplase (mutant forms ng tPA), saruplase (mutant form ng prourokinase), chimeric forms ng fibrinogen activators, na pinagsasama ang mga catalytic na bahagi ng plasminogen activators sa mga fragment ng iba pang mga molekula ng protina na kumikilala sa thrombosis zone, nagbubuklod at nag-iipon ng thrombolytic sa lugar ng trombosis.

Mga kinatawan ng henerasyong IV nakuha gamit ang kumbinasyon ng biological at chemical synthesis techniques.

Mga kinatawan ng henerasyong V ay mga komposisyon ng iba't ibang plasminogen activators na may pantulong na mekanismo ng pagkilos at isang pharmacokinetically different profile.

Thrombolytics sa pamamagitan ng prisma ng gamot na nakabatay sa ebidensya

Ang kasaysayan ng thrombolytic therapy ay nagsimula noong 50s sa paggamit ng unang henerasyong thrombolytics - streptokinase at urokinase.

Sa malawak na uri ng thrombolytics na umiiral ngayon, isang limitadong bilang ng mga gamot ang nakatanggap ng praktikal na paggamit sa myocardial infarction. Pangunahing ito ay dahil sa dami ng gamot na nakabatay sa ebidensya na umiiral para sa bawat isa sa mga thrombolytics. Sa ating bansa, apat na thrombolytics ang inaprubahan para magamit sa myocardial infarction - streptokinase, alteplase, tenecteplase at binagong prourokinase.

Streptokinase- ang unang thrombolytic na ginamit upang gamutin ang myocardial infarction. Isa sa mga unang pag-aaral ng thrombolytic therapy ay ang GISSI I study (n = 11,806). Gamit ang streptokinase bilang isang halimbawa, ang pagiging epektibo ng TLT ay napatunayan kumpara sa kawalan nito; ang pagbawas sa panganib ng kamatayan ay 18%.

Ang pagpapanumbalik ng patency ng isang nasirang daluyan ay nakakatulong na mapabuti ang natitirang pag-andar ng kaliwang ventricle, binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon ng myocardial infarction, mortalidad at nagpapalawak ng pag-asa sa buhay pagkatapos ng myocardial infarction. Ang late reperfusion ng ischemic area (sa pagitan ng 6-12 na oras pagkatapos ng pag-atake ng anginal) ay nagdudulot din ng pagbawas sa myocardial necrosis, pagpapanatili ng contractile function at pagbaba sa panganib ng mga komplikasyon.

Bilang resulta ng malinaw na positibong epekto ng thrombolysis, ang karagdagang pag-aaral at pagpapabuti ng TLT ay naganap kumpara sa streptokinase. Kasama ang mga pakinabang nito, ang isang bilang ng mga disadvantages ng streptokinase ay kilala, na ngayon ay nililimitahan ang paggamit nito sa klinikal na kasanayan.

kasi Ang Streptokinase ay nakuha mula sa isang kultura ng β-hemolytic streptococcus ng grupo C - mayroon itong mga antigenic na katangian. Ang paulit-ulit na pangangasiwa ng streptokinase ay maaaring magdulot ng mga immune reaction mula sa banayad na endotoxic, na ipinakikita ng hypotension, panginginig, pagduduwal, hanggang sa matinding anaphylactic shock.

Ang pagiging handa para sa isang reaksiyong alerdyi ay bubuo pagkatapos ng 5 araw at maaaring magpatuloy sa buong buhay. Kahit na may banayad na mga pagpapakita ng alerdyi, ang pagkakaroon ng mga antibodies sa streptokinase ay maaaring sinamahan ng pagbawas sa pagiging epektibo nito. Ang mga antibodies ay maaaring naroroon sa dugo ng isang tao na hindi pa nakatanggap ng gamot dati, na nauugnay sa mataas na pagkalat ng mga impeksyon sa streptococcal sa populasyon.

Inirerekomenda ng European Society of Cardiology ang pagbibigay ng streptokinase nang isang beses lamang sa isang buhay. Ang katotohanang ito ay isang malubhang balakid sa malawakang paggamit ng thrombolytics, dahil ang saklaw ng paulit-ulit na myocardial infarction ay halos 70% ng lahat ng infarction. Bilang karagdagan sa myocardial infarction, maaaring kasama sa kasaysayan ng pasyente ang pulmonary embolism (PE) at deep vein thrombosis (DVT) na ginagamot sa streptokinase.

Urokinase ay isang double-chain urokinase-type plasminogen activator na nakahiwalay sa ihi ng tao. Ang paggamit ng urokinase ay hindi naging laganap dahil sa mataas na halaga ng gamot na nauugnay sa proseso ng paggawa at paglilinis nito, pati na rin ang panganib ng kontaminasyon ng viral.

Walang malalaking pag-aaral na may urokinase. Mayroong 2 maliit na paghahambing na pag-aaral ng urokinase na may alteplase: GUAUS (1988) na may 246 na mga pasyente at TIMIKO (1998) na may 618 na mga pasyente. Sa pag-aaral ng GUAUS, ang urokinase ay inihambing sa 70 mg alteplase, na makabuluhang mas mababa kaysa sa nakarehistrong dosis at samakatuwid ay hindi pinapayagan ang maaasahang mga konklusyon na iguguhit kapag binibigyang kahulugan ang mga resulta.

Ang pag-aaral ng TIMIKO, na posible dahil sa napakaliit na sample ng mga pasyente, ay hindi nagpakita ng makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng urokinase at alteplase at hindi nagsilbing springboard para sa karagdagang pag-aaral ng urokinase sa paggamot ng myocardial infarction at pagrehistro ng mga indikasyon.

Ang isa sa pinakamalaking pag-aaral na sumusuri sa pagiging epektibo ng thrombolytic therapy sa myocardial cardiology ay ang GUSTO-1 na pagsubok sa 41,000 pasyente na may myocardial infarction: isang paghahambing ng pagiging epektibo ng alteplase at streptokinase, kabilang ang mga paghahambing sa sabay-sabay na IV o SC heparin at aspirin.

Sa pangkat ng alteplase, ang dalas ng recanalization ng arterya na nauugnay sa infarct ay makabuluhang tumaas sa pinakamahalagang agwat ng oras - 90 minuto (81.3 at 59%, ayon sa pagkakabanggit). Sa ika-180 minuto, halos magkapareho ang bisa. Gayunpaman, ang mas mabilis na pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ay nagresulta sa isang makabuluhang pagbawas sa dami ng namamatay sa mga pasyente na tumatanggap ng alteplase (14% sa pangkalahatan).

Ayon sa iba pang kinokontrol na pag-aaral, ang paggamit ng alteplase ay nagpapatunay ng pagtaas ng kaligtasan sa ika-30 araw ng sakit, isang pagtaas sa kaliwang ventricular ejection fraction sa ika-10-22 araw pagkatapos ng pagbuo ng myocardial infarction, at isang nabawasan na panganib ng mga komplikasyon. tulad ng cardiogenic shock, arrhythmias, at pericarditis.

Ang karagdagang pananaliksik sa thrombolytics ay humantong sa pagbuo ng reteplase- isang genetically modified tPA na may mas mahabang kalahating buhay kaysa sa alteplase, na nagpapahintulot na ito ay ibigay bilang double bolus. Ang paghahambing ng reteplase sa streptokinase sa pagsubok ng INJECT ay nagpakita ng walang pakinabang sa pagbawas ng dami ng namamatay. Ang paghahambing ng pagpapalit sa alteplase ay nagpakita ng walang klinikal na kalamangan sa alteplase. Ang Reteplase ay hindi pa nakarehistro sa Russia.

Sa pagdating ng tenecteplase, na pinangangasiwaan ng iisang bolus, ang mga clinician ay nagkaroon ng thrombolytic agent na katumbas ng mortality reduction sa alteplase, ngunit mas mataas sa safety profile at kadalian ng paggamit sa prehospital setting.

Tenecteplase ay isang genetically modified form ng human tPA na ginawa gamit ang recombinant DNA technology gamit ang Chinese hamster ovarian cells. Ang pagbabago ng tPA sa tatlong pangunahing posisyon ay nagresulta sa isang molekula na sa mga modelo ng hayop ay may 4- hanggang 8-tiklop na pagtaas ng clearance ng plasma, 14-tiklop na pagtaas ng pagtitiyak ng fibrin, at 80-tiklop na mas mataas na pagtutol sa hindi aktibo ng plasminogen activator inhibitor-1. sa natural na plasminogen activator alteplase.

Ang mga pag-aaral sa isang rabbit arteriovenous shunt model ay nagpakita na ang isang bolus ng tenecteplase ay gumagawa ng 50% lysis sa loob ng isang-katlo ng oras na kinakailangan para sa alteplase infusion. Kung ikukumpara sa alteplase sa isang modelo ng occluded artery, ang tenecteplase ay nagdudulot ng mas mabilis at mas kumpletong recanalization nang walang pagtaas ng systemic plasmin synthesis at pagtaas ng peripheral bleeding at binabawasan ang panganib ng re-occlusion pagkatapos ng matagumpay na thrombolysis, dahil hindi potentiate o potentiate sa isang maliit na lawak ng collagen-sensitized platelet aggregation.

Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang pagtaas ng pagtitiyak ng fibrin ay nagresulta sa isang pinababang panganib ng malaking pagdurugo, dahil ang aktibidad ng thrombolytic ay nililimitahan ng plasmin sa substrate ng fibrin. Ang paglaban sa hindi aktibo ng plasminogen activator inhibitor-1 ay nagpapahintulot sa gamot na magamit bilang isang intravenous bolus infusion sa loob ng 5-10 segundo.

Ang ASSENT-2, isang malaking pag-aaral na sinusuri ang kaligtasan at pagiging epektibo ng tenecteplase at alteplase, ay kasama ang 16,949 na pasyente na may talamak na myocardial infarction na inireseta ng alinman sa 100 mg ng alteplase o 30-50 mg ng tenecteplase, dosed ayon sa timbang ng katawan - 0.50-0.5 mg. /kg.

Ang dosing regimen na ito ay pinag-aralan sa TIMI 10B at ASSENT-1 na pag-aaral at kapareho ng regimen na inirerekomenda sa mga tagubilin para sa paggamit ng tenecteplase. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita ng katumbas ng dalawang thrombolytics para sa 30-araw na dami ng namamatay at ang pinagsama-samang endpoint ng dami ng namamatay at hindi nakamamatay na stroke sa lahat ng mga pangkat ng pasyente.

Gayunpaman, ang isang makabuluhang mas mababang rate ng namamatay na may tenecteplase ay naobserbahan sa mga pasyente na tumanggap ng paggamot 4 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng mga sintomas: isang makabuluhang (p=0.018) na pagbawas sa dami ng namamatay ay 24% kumpara sa pangkat na tumatanggap ng alteplase (7.0 at 9.2%, ayon sa pagkakabanggit. ). Kaya, sa kaso ng late thrombolysis, ang tenecteplase ay maaaring ang piniling gamot.

Ang pag-aaral na ito ay kapansin-pansin din na ang 30-araw na dami ng namamatay ay ang pinakamababa sa anumang malaking pagsubok sa TLT, na maaaring sumasalamin sa mas epektibong paggamit ng kasabay na antithrombotic therapy (aspirin, clopidogrel, glycoprotein receptor blockers). Pagkatapos ng tenecteplase therapy, isang makabuluhang mas maliit na bilang ng mga pasyente (p=0.026) ay nagkaroon ng mga komplikasyon sa anyo ng talamak na pagpalya ng puso sa itaas ng Killip class I.

Sa pagtatasa ng kaligtasan, ang tenecteplase at alteplase ay may maihahambing na rate ng intracranial hemorrhage at fatal stroke. Gayunpaman, ang tenecteplase ay may makabuluhang mas mababang saklaw ng pangunahing non-cerebral bleeding (26.4% kumpara sa 28.9%, 9% na pagbabawas ng panganib) at ang mga pasyente ay nangangailangan ng makabuluhang mas kaunting mga pagsasalin ng dugo (4.3% kumpara sa 5.5, 22% na pagbabawas ng panganib %) kaysa sa mga tumatanggap ng alteplase.

Kaya, ang mas partikular na fibrin na tenecteplase sa isang dosis na nababagay sa timbang ay nagmumungkahi ng mga pakinabang sa kaligtasan sa patuloy na pagbubuhos ng alteplase sa paggamot ng talamak na myocardial infarction.

Ang mga predicate para sa panganib ng malaking pagdurugo bilang tugon sa TLT ay kinabibilangan ng mas matandang edad, mababang timbang ng katawan, at babaeng kasarian. Ang benepisyo sa kaligtasan ng tenecteplase ay sapat at malinaw sa lahat ng mga subgroup ng pasyente. Mahalaga na ang pagkakaibang ito ay totoo lalo na para sa subgroup na may mataas na peligro ng pagdurugo - mga kababaihan sa edad na 67 taong gulang na may timbang sa katawan na mas mababa sa 67 kg. Dalawang kadahilanan ang malamang na maging dahilan: mas mataas na pagtitiyak at iskedyul ng dosis batay sa timbang ng pasyente.

Sinusuri ng isang bagong pagsusuri ng mga pag-aaral ng ASSENT-3 at ASSENT-3 PLUS ang epekto ng DHTL sa rate ng pagkagambala ng proseso ng pathological sa myocardial infarction. Sa pag-aaral ng ASSENT-3, ang paggamot sa tenecteplase ay pinangangasiwaan sa ospital at ang median na oras sa paggamot ay 162 minuto, at ang pangkalahatang rate ng pagkabigo ng myocardial infarction ay 13.3%. Sa mga pasyente na ginagamot sa loob ng 60 minuto ng pagsisimula ng sintomas, ang rate ng aborted infarction ay 25%.

Sa pag-aaral ng ASSENT-3 PLUS, ang paggamot sa tenecteplase ay pinangangasiwaan ng prehospital at ang median na oras sa paggamot ay 115 minuto at ang kabuuang saklaw ng aborted myocardial infarction ay 20%. Kaya, 1 sa bawat 4-5 na pasyente na may myocardial infarction na nakatanggap ng tenecteplase na paggamot sa unang 1-2 oras ay hindi nagkaroon ng myocardial necrosis.

Sa pag-aaral ng ASSENY-3 PLUS, 53% ng mga pasyente ang nakatanggap ng therapy sa loob ng dalawang oras sa setting ng prehospital, isang makabuluhang pagpapabuti kumpara sa ASSENT-3, kung saan 29% lamang ng mga pasyente na ginagamot sa ospital ang nakatanggap ng therapy sa loob ng parehong agwat ng oras. Ang maagang pagsisimula ng paggamot ay nauugnay sa pinabuting mga resulta. Ang 30-araw na dami ng namamatay sa ASSENT-PLUS ay 4.4% sa mga ginagamot sa loob ng 0-2 oras, 6.2% sa mga ginagamot sa loob ng 2-4 na oras at 10.4% sa mga ginagamot sa loob ng 4-6 na oras. h.

Bukod pa rito, sa pag-aaral ng ASSENT-3 PLUS, walang makabuluhang pagkakaiba sa mga resulta o komplikasyon sa pagitan ng mga emergency team na may tauhan ng mga doktor o paramedic. Ang paggamot na may tenecteplase sa setting ng prehospital ay ligtas at nagreresulta sa mas maikling oras ng paggamot. Ang mortalidad na 4.4% sa mga ginagamot na pasyente sa pagitan ng 0-2 oras mula sa pagsisimula ng masakit na pag-atake ay isang bagong rekord para sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa mga klinikal na pagsubok na may thrombolytics.

Ang ika-apat na thrombolytic na nakarehistro sa Russian Federation para sa paggamot ng MI ay recombinant prourokinase.

Prourokinase ay isang single-chain na urokinase proenzyme na nahiwalay noong 1977 mula sa mga kultura ng ihi at embryonic kidney ng tao. Para sa pang-industriyang produksyon, ang gamot ay nakuha sa pamamagitan ng DNA recombinant genetic engineering.

Ang Prourokinase ay may mas mataas na pagtitiyak ng fibrin kaysa sa streptokinase at urokinase, ngunit mas mababa sa indicator na ito sa alteplase at higit pa sa tenecteplase. Ang systemic na epekto ng prourokinase ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na sa katawan ito ay na-convert sa double-chain urokinase, na walang fibrin specificity.

Ang unang ulat ng paggamit ng prourokinase sa mga tao ay ginawa ni Van de Werf noong 1986. Sa mga kasunod na taon, ang isang bilang ng mga paghahambing na pag-aaral ng prourokinase na may streptokinase at alteplase ay isinagawa. Ang pag-aaral ng PRIMI (n=402, 1989) ay inihambing ang pagiging epektibo ng prourokinase at streptokinase. Ang pagbubukas ng daluyan ng 90 minuto, pagkatapos ng 24 at 36 na oras ay maihahambing sa isang mas malaking bilang ng mga intracranial bleedings sa prourokinase.

Ang magkatulad na mga resulta ay nakuha sa mas malaking pag-aaral ng COMPASS (n=3089, 1998) na may maihahambing na 30-araw na dami ng namamatay sa pagitan ng mga pangkat ng prourokinase at streptokinase, ang antas ng intracranial hemorrhages ay 3 beses na makabuluhang mas mataas sa prourokinase (0.9 at 0.3%, ayon sa pagkakabanggit).

Ang pag-aaral ng SESAM (n=473, 1997) ay inihambing ang rate ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, mga rate ng reocclusion, at mortalidad sa pagitan ng prourokinase at alteplase. Ang mga gamot ay maihahambing sa mga tuntunin ng antas ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, ang dalas ng reocclusions at ang dalas ng hemorrhagic hemorrhages. Gayunpaman, ang panganib ng kamatayan ay 23.7% na mas mataas sa prourokinase group kumpara sa alteplase (4.7% at 3.8%, ayon sa pagkakabanggit). Pagkatapos ng isang taon ng pag-follow-up, tumaas ang pagkakaibang ito sa 43.8% na relatibong panganib (6.9 at 4.8%, ayon sa pagkakabanggit).

Walang karagdagang mga klinikal na pagsubok ang isinagawa sa prourokinase, at dahil sa mas mababang kaligtasan nito kumpara sa streptokinase, ang EMEA ay hindi nagbigay ng pag-apruba para sa klinikal na paggamit ng prourokinase sa paggamot ng MI. Hindi rin nakatanggap ng lugar ang Prourokinase sa mga alituntunin ng ACC/AHA.

Sa pang-eksperimentong produksyon ng mga medikal at biological na gamot sa Russian Cardiocomplex noong 2000, nilikha ang isang binagong molekula ng katutubong prourokinase. Ipinaliwanag ng mga mananaliksik na ang pagbabago ng pagkakasunud-sunod ng amino acid sa molekula ng prourokinase ay inalis ang pag-activate ng paglipat ng endothelial cell na maaaring sanhi ng katutubong prourokinase.

Ngunit hindi ito nakakaapekto sa pangalawang istraktura ng molekula at, nang naaayon, ang mga enzymatic at fibrinolytic na katangian nito. Ang isang mahalagang resulta ng pagbabago ng istraktura ng molekula ay ang pagpapalawig ng kalahating buhay ng 3 beses: mula 9 hanggang 30 minuto.

Ang mga karaniwang toxicological na pag-aaral ay nagpakita ng kawalan ng mutagenic, immunogenic at teratogenic na mga katangian ng binagong prourokinase. Sa isang bukas na pagmamasid, 237 mga pasyente na may MI ay nakatanggap ng prourokinase 20 mg bolus at pagkatapos ay 60 mg sa pamamagitan ng intravenous infusion sa loob ng 1 oras. Ang pagkamit ng coronary reperfusion ay nasuri ng dalawang hindi direktang mga palatandaan: ang pagbaba sa ST segment sa ECG ay humahantong pagkatapos ng 3 oras ng higit sa 50% ng paunang elevation at ang pagkamit ng isang peak activity ng CPK MB fraction sa loob ng 16 na oras mula sa pagsisimula ng sakit.

Ang angiographic na pagsusuri ng pagiging epektibo ng binagong prourokinase ay isinagawa sa 21 mga pasyente lamang at inihambing sa 30 mga pasyente na tumatanggap ng streptokinase. Nabanggit ng pag-aaral na sa pagpapakilala ng binagong prourokinase, sa kabila ng kamag-anak na pagtitiyak ng fibrin, mayroong mga palatandaan ng systemic fibrinolysis: sa 28% ng mga pasyente ang antas ng a2-antiplasmin ay bumaba, at ang antas ng fibrinogen ay mas mababa sa 1 g / l.

Sa kasamaang palad, walang data mula sa malalaking multicenter na pag-aaral ng binagong prourokinase; ang pagkakapareho ng tPA ay hindi pa napatunayan. Ilang oras pagkatapos mailabas ang gamot, ang mga rekomendasyon sa dosis ay binago mula sa kabuuang dosis na 80 mg hanggang sa isang dosis na 60 mg. Kinakailangang ipagpatuloy ang karagdagang pananaliksik at pag-aaral ng binagong prourokinase upang maihambing ito sa mga thrombolytics na matatagpuan sa International Guidelines for the Treatment of Myocardial Infarction.

Thrombolysis o PCI: pamantayan sa pagpili

Ang pag-unlad ng mga mataas na teknolohiya, tulad ng PCI at CABG, ay naging posible upang makamit ang mga positibong resulta sa paggamot ng myocardial infarction. Ang sentralisadong (buo o bahagyang) probisyon ng thrombolytics sa mga institusyong medikal, ang muling pamamahagi ng mga pasyente sa yugto ng prehospital sa mga dalubhasang ospital ay nagbubunga din ng mga resulta sa anyo ng pagbawas sa dami ng namamatay at kapansanan.

Gayunpaman, ayon sa WHO, sa parehong binuo at umuunlad na mga bansa, 40 hanggang 75% ng lahat ng mga pasyente na may myocardial infarction ay namamatay bago makarating sa ospital. Ang pinaka-mapanganib na anyo ng myocardial infarction ay ACS na may ST elevation, kapag nangyari ang kumpletong occlusion ng coronary artery. Sa ganitong mga kaso, ang isang desisyon sa mga taktika ng reperfusion therapy ay dapat gawin na sa yugto ng prehospital, lalo na kung ang pasyente ay ipinakita sa unang 3-4 na oras mula sa simula ng mga sintomas.

Sa kabila ng malawakang pagpapakilala ng PCI, ang papel ng thrombolytics sa pagliligtas ng buhay ng mga pasyente na may myocardial infarction ay nananatiling nangingibabaw at ang napakaraming bilang ng mga pasyente, lalo na sa mga unang oras ng atake sa puso, ay tumatanggap ng reperfusion ng gamot, dahil Ang oras na kinakailangan para sa isang pasyente na makarating sa laboratoryo ng catheterization ay ang pinakamahalagang hadlang sa malawakang paggamit ng PCI.

Gayunpaman, sa mga pasyente na may mas mataas na panganib ng kamatayan, ang mga invasive na taktika ay mas kanais-nais, halimbawa, sa pagbuo ng cardiogenic shock at talamak na pagpalya ng puso ng Killip class III o higit pa, sa mga matatandang pasyente at may mababang timbang sa katawan.

Kinakailangan din na isaalang-alang ang katotohanan na sa paglipas ng panahon, ang mga clots ng dugo sa coronary arteries ay lumalapot at nagiging mas lumalaban sa pagkilos ng thrombolytics. Samakatuwid, ang kagustuhan ay maaaring ibigay sa PCI kung higit sa 3 oras ang lumipas mula nang magsimula ang sakit.

• wala pang 3 oras ang lumipas mula nang magsimula ang mga sintomas at posible ang pagkaantala sa coronary angiography at PCI;
• posibleng pagkaantala bago ang coronary angiography at PCI ng higit sa 1 oras, lalo na sa maagang paggamot mula sa simula ng mga sintomas (transportasyon, organisasyon);
• posibleng mga problema sa PCI (ang X-ray operating room ay hindi gumagana/abala, ang pangkat ng mga X-ray surgeon ay walang karanasan).

Mas mainam ang isang invasive na diskarte kung:

• available ang isang X-ray operating room na may karanasang koponan;
• malubhang myocardial infarction na may heart failure class III ayon sa Killip;
• may mga kontraindiksyon sa thrombolysis;
• higit sa 3 oras ang lumipas mula nang magsimula ang mga sintomas;
• ang diagnosis ng myocardial infarction ay nagdududa bago ang coronary angiorrhaphy.

Ang pagpili ng pharmacological reperfusion ay hindi nagbubukod ng isang invasive na diskarte. Sa unang 3-24 na oras pagkatapos ng TLT, coronary angiography at, kung kinakailangan, PCI ay dapat isagawa. Ang taktika na ito ay tinatawag na pharmaco-invasive na diskarte at malawak na ipinapatupad sa buong mundo.

Ang pharmaco-invasive na diskarte ay nakatanggap ng positibong pagtatasa batay sa mga resulta ng mga pag-aaral at nagrerehistro ng CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Kapag ginamit ayon sa ipinahiwatig, ang kumbinasyon ng dalawang pamamaraan ng reperfusion ay nagbibigay ng karagdagang pagbawas sa panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may myocardial infarction.

Konklusyon

Ang pagpili ng paraan ng reperfusion at ang pagnanais na bawasan ang pagkaantala ng reperfusion ay ang pinakamahalagang bahagi ng algorithm ng paggamot para sa mga pasyente na may myocardial infarction. Ang mortalidad, kapansanan at kalidad ng buhay ng mga pasyente ay nakasalalay sa kawastuhan ng desisyong ito.

Samakatuwid, ang pagpili ay dapat na batay sa malinaw na pamantayan, at ang mga katangian ng isang thrombolytic para sa prehospital na yugto ng paggamot ng myocardial infarction ay dapat magsikap para sa ideal - pagiging simple at bilis ng pangangasiwa, minimal na panganib ng hemorrhagic at allergic na komplikasyon, maximum na pagbubukas ng coronary. daloy ng dugo at pagbabawas ng panganib ng mga komplikasyon sa lahat ng grupo ng mga pasyente.

Ang malinaw na pamantayan para sa pagpili ng TLT sa yugto ng prehospital ay ang unang 3 oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng myocardial infarction at/o isang posibleng pagkaantala ng reperfusion sa ospital na may kaugnayan sa yugto ng prehospital ng 1 oras o higit pa sa kawalan ng mga kontraindikasyon sa thrombolysis . Pagkatapos ng DHTL, kinakailangang magsagawa ng coronary angiography sa unang 3-24 na oras at PCI ayon sa mga indikasyon.

Ang pamantayan para sa pagpili ng iminungkahing PPCI sa yugto ng prehospital ay isang maaasahang pagkakataon na magsagawa ng PPCI sa unang 2 oras mula sa paghingi ng tulong medikal, kontraindikasyon sa TLT, higit sa 3 oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng myocardial infarction, napapailalim sa pagkaantala sa reperfusion ng PCI na mas mababa sa 1 oras, malubhang myocardial infarction na may Killip class III na pagpalya ng puso at isang kaduda-dudang diagnosis ng myocardial infarction.

Sa mga thrombolytics na umiiral ngayon, ang tenecteplase ay pinakamalapit sa pamantayan para sa perpektong thrombolytic - mabilis na pangangasiwa ng bolus, ang pinakadakilang pagtitiyak ng fibrin, maximum na pagtutol sa type 1 plasminogen activator inhibitor, nabawasan ang panganib ng non-cerebral hemorrhages, nabawasan ang panganib ng talamak na pagpalya ng puso sa itaas Ang Killip class I ay inihambing sa alteplase at isang pagbawas sa dami ng namamatay sa mga pasyente na nakatanggap ng thrombolysis pagkalipas ng 4 na oras, pati na rin ang kakulangan ng immunogenicity at base ng ebidensya.

Ang isang karagdagang bentahe sa pagpili ng isang thrombolytic para sa DHTL ay ang antas kung saan ang tenecteplase ay pinag-aralan sa yugto ng prehospital at may isang pharmacoinvasive na diskarte sa paggamot.

I.G. Naberezhnova, S.D. Mayanskaya

Ang pangunahing layunin ng paggamot para sa myocardial infarction ay upang maibalik ang coronary blood flow sa infarct-related artery. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng paggamit ng mga thrombolytic agent: streptokinase, streptodecase, urokinase,tissue plasminogen activator(TAP).

Ang paggamit ng thrombolytics ay ang karaniwang paggamot para sa talamak na myocardial infarction.

Mga indikasyon para sa thrombolytic therapy:

Isang tipikal na pag-atake ng anginal na tumatagal ng higit sa 30 minuto at kinakailangang katumbas ng mga pagbabago sa ECG:

pagtaas ng segmentST, sa hindi bababa sa 2 lead at/o

ang hitsura ng isang "sariwang" blockade ng kaliwang binti ng bundle ng Kanyang.

Ang tagal ng sakit na sindrom (myocardial infarction) ay hindi hihigit sa 6 na oras, ngunit kung ang sakit ng angina ay nagpapatuloy at ang talamak na yugto ng myocardial infarction ayon sa ECG ay hanggang 12 oras. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakakamit sa loob ng unang 4 na oras.

Kung ang thrombolytic therapy ay isinasagawa sa unang oras, pagkatapos ay 51% ng myocardium ang nai-save, sa loob ng ika-2 oras - 26%, sa loob ng

3 oras - 13% lamang.

Contraindications sa thrombolytic therapy:

ganap:

Pagdurugo, hemorrhagic syndrome.

Cerebral hemorrhage, ischemic stroke (hanggang 3 buwang gulang).

Allergy sa thrombolytics.

Gastric ulcer at 12 s.c. sa talamak na yugto.

Kamag-anak:

Edad 75 at mas matanda.

Mga sariwang malubhang pinsala, operasyon o "tiyan" na biopsy.

Hindi makontrol na hypertension, presyon ng dugo> 180/100.

Tumor.

Pagbubuntis o mga kondisyon pagkatapos ng panganganak.

Diabetic hemorrhagic retinopathy.

Talamak o talamak na pagkabigo sa bato.

Ang pagbunot ng ngipin ay hindi mas maaga kaysa sa 14 na araw.

Matagal na cardiopulmonary resuscitation.

Ang paggamit ng thrombolytics para sa maliit na focal infarction at hindi matatag na angina ay hindi makatwiran, dahil ang kanilang pagiging epektibo sa mga kondisyong ito ay hindi pa napatunayan.

Mga gamot na thrombolytic.

Isang gamot	kasingkahulugan	Iskema ng pagtatalaga	Dalas ng recanalization
Streptokinase	Streptase Avelizin	1.0 milyon - 1.5 milyon IV drip bawat 100.0 ml ng physiological solution sa loob ng 30 minuto.
Urokinase	Abbokinase	1.5 milyon bilang bolus. 1 milyong IV infusion - 1 oras.
APSAC	Anistreplase Eminase	30 mg sa loob ng 2-3 minuto
tPA (tissue plasminogen activator	Alteplase I-activate	Bolus 15 mg, pagkatapos ay pagbubuhos ng 0.75 mg/kg/min sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay 0.5 mg/kg/min sa loob ng 1 oras

Bago ipasok streptokinase Ang prednisolone 60 - 90 mg ay ibinibigay.

Sa loob ng tatlong taon, 21 systemic thrombolysis (ST) ang isinagawa kasama ang Streptokinase sa dosis na 1.5 milyon. Sa kasamaang palad, ang halaga ng gamot ay hindi sapat, ngunit mayroong higit sa 70% ng mga pasyente na may contraindications para sa CT.

Mga komplikasyon ng thrombolytic therapy.

Mga reaksiyong alerdyi.

Hemorrhages: intracranial at systemic.

Kapag ang streptokinase ay pinangangasiwaan, ang panganib ay 1%, na may TAP(tissue plasminogen activator) - 1.3%.

Pag-iwas sa pagdurugo: tamang pagpili ng mga indikasyon, huwag magsagawa ng intramuscular injection, huwag magsagawa ng central venous catheterization.

Paggamot ng pagdurugo: cryoprecipitate 10 units. (fibrinogen at kadahilanan VIII). Ang pangangasiwa ng cryoprecipitate ay ipinahiwatig lamang sa mga unang ilang oras pagkatapos ng paggamit ng thrombolytics. Pangangasiwa ng sariwang frozen na plasma.

Ang paggamot na may epsilonaminocaproic acid (ACA) ay ginagamit lamang kapag ang lahat ng iba pang mga hakbang ay nabigo, dahil maaari itong magdulot ng refractory thrombosis. Ang AMK ay pinangangasiwaan sa isang loading dose na 5 g, pagkatapos ay isang pagbubuhos ng 0.5 - 1 g / oras ay isinasagawa hanggang sa huminto ang pagdurugo. Hemotransfusion na may mga pulang selula ng dugo na may hematocrit na 25% at mas mababa.

3. Reperfusion syndrome – sindrom ng pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa arterya na nauugnay sa infarct. Palatandaan: Pag-alis ng sakit na sindrom. Mga palatandaan ng ECG: paglipat sa subacute stage. Mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy hanggang sa ventricular fibrillation.

Paggamot: ang paggamit ng mga antiarrhythmic na gamot depende sa uri ng arrhythmias, electrical pulse therapy. Pag-iwas: mahigpit na kontrol sa pagsubaybay, ang epekto ng antioxidants at preductal ay pinag-aralan.

Sa mga thrombolysis na isinagawa sa aming departamento, bukod sa reperfusion syndrome, 2 pasyente (1.9%) ang walang ibang komplikasyon.

Ang mga trobolytic (fibrinolytic) na gamot ay mga gamot na nakakatunaw ng mga namuong dugo na binubuo ng mga hibla ng fibrin, na mga coagulated na protina. Ang trombosis ay isang natural na proseso ng katawan ng tao, dahil ito ay mga namuong dugo na nag-aambag sa pagbara ng mga mekanikal na napinsalang mga daluyan sa mga sugat. Gayunpaman, kapag nalantad sa mga negatibong salik o ang tao mismo ay may predisposisyon, nabubuo ang mga namuong dugo sa mga buo na ugat at arterya. Unti-unting nagiging mas malaki, ang thrombus ay unang bahagyang at pagkatapos ay ganap na isinasara ang lumen ng daluyan, na pumipigil sa sirkulasyon ng dugo.

Sa matinding talamak na kondisyon, kapag ang isang namuong dugo ay ganap na nakaharang sa isang malaking daluyan, ang mga doktor ay may ilang oras lamang upang magsagawa ng operasyon at iligtas ang buhay ng pasyente.

Ang mga thrombolytics ay dapat na nakikilala mula sa iba pang mga gamot na may katulad na mga epekto, na pumipigil lamang sa pag-unlad ng sakit sa cardiovascular na humahantong sa trombosis. Ang mga gamot na ito ay nakikilala rin sa katotohanan na ang mga ito ay mga pang-emergency na gamot at direktang ini-inject sa vascular system upang mabilis na matunaw ang namuong dugo.

Ang mga fibrinolytic na gamot ay ginagamit sa mga kaso kung saan ang katawan ng tao ay hindi makayanan ang mga namuong dugo sa sarili nitong dahil sa kahinaan na nauugnay sa katandaan o dahil sa malaking sukat ng namuong dugo. Ang trombosis ay mapanganib dahil maaari itong maging sanhi ng ischemia ng isa o ibang organ - isang kondisyon kung saan ang sirkulasyon ng dugo dito ay masisira, at samakatuwid ay magaganap ang gutom sa oxygen. Ang isang namuong dugo ay maaari ding kumalas at humarang sa isang ugat o arterya na humahantong sa isang mahalagang organ. Ang kundisyong ito ay tinatawag na embolism o thromboembolism.

Mga indikasyon at contraindications

Bago kunin ito o ang lunas na iyon, kailangan mong pag-aralan ang mga indikasyon at contraindications na mayroon ito. Sa kaso ng thrombolytics, ito ay ginagawa ng dumadating na manggagamot, dahil ang mga ito ay ibinibigay mula sa mga parmasya sa pamamagitan lamang ng reseta. Ang mga gamot na ito ay maaaring gamitin sa ilang lugar ng medisina, ngunit sa karamihan ng mga kaso ay ginagamit ang mga ito para sa trombosis at thromboembolism. Ang mga indikasyon para sa thrombolytic therapy ay ang mga sumusunod:

• Atake sa puso;
• tserebral stroke;
• pulmonary embolism (PE);
• pagbuo ng mga clots ng dugo sa mababaw o malalaking vessel sa iba't ibang sakit ng cardiovascular system;
• thrombophlebitis.

Ang isang namuong dugo ay maaari ding mangyari pagkatapos ng isang malubhang pinsala o kahit na isang matagumpay na operasyon. Sa isang matagal na kurso ng varicose veins, ang thrombophlebitis ay maaaring mabuo - pamamaga ng vascular wall na may kasunod na pagbuo ng isang namuong dugo. Ang panganib ng mga clots ng dugo ay maaaring hindi sila magpakita ng mga sintomas ng kanilang pag-iral sa loob ng mahabang panahon, at ang pasyente ay mapapansin ang isang matalim na pagkasira sa kondisyon lamang kapag ang daluyan ng dugo ay ganap na naharang.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay ganap na contraindications sa pagkuha ng thrombolytics:

1. Ang malubhang pagdurugo ay nangyayari kapwa sa oras ng inilaan na pangangasiwa ng gamot at sa nakaraang dalawang linggo. Kabilang dito ang pagdurugo ng gastrointestinal, paglabas ng ihi, at malalaking pagdurugo ng ilong. Kung balewalain mo ang contraindication na ito, maaari silang tumindi hanggang sa punto ng isang kritikal na kondisyon - hemorrhagic shock.
2. Anumang mga pinsala at operasyon na ginawa sa loob ng nakaraang 10 araw, sa kaso ng interbensyon sa utak o spinal cord, ang panahon ng limitasyon ay umabot sa 2 buwan.
3. Hemorrhagic stroke na nagaganap sa loob ng nakaraang 6 na buwan.
4. Hindi makontrol na mataas na presyon ng dugo.
5. Mga sakit na nauugnay sa mga karamdaman sa pagdurugo at mas mataas na panganib ng pagdurugo.
6. Hinala ng pancreatitis.
7. Nabawasan ang mga antas ng platelet sa dugo.
8. Ang posibilidad na magkaroon ng pericarditis, aneurysm at aortic dissection.
9. Indibidwal na hindi pagpaparaan sa mga gamot (mga reaksiyong alerdyi).

Mayroon ding mga kamag-anak na contraindications sa thrombolytic therapy, iyon ay, ang mga paghihigpit kung saan ang gamot ay dapat na inireseta nang may pag-iingat at sa mga kaso lamang kung saan ang posibleng benepisyo ay mas malaki kaysa sa potensyal na pinsala. Kasama sa pangkat na ito ang mga sumusunod na kadahilanan:

• talamak na sakit sa atay, bato o puso;
• advanced na edad, lalo na higit sa 75 taong gulang;
• pagbubuntis;
• kumplikadong diabetes mellitus;
• kamakailang mga bali ng buto;
• maramihang pagkasunog;
• thrombolytic therapy na isinagawa sa nakaraang 9 na buwan.

Kung ang pasyente ay may anumang malalang sakit o indibidwal na mga reklamo, kinakailangang ipaalam ito sa doktor bago simulan ang thrombolytic therapy. Gayundin, ang espesyalista sa pagpapagamot ay dapat magtanong tungkol sa mga umiiral na allergy sa mga gamot upang maiwasan ang mga komplikasyon.

Pag-uuri ng thrombolytics at mga pangunahing gamot

Ang kakilala sa mga ahente ng fibrinolytic at ang kanilang paggamit ay nagsimula sa kalagitnaan ng huling siglo. Simula noon, ang mga gamot na ito ay unti-unting napabuti, at ngayon, ayon sa mekanismo ng pagkilos, ang mga thrombolytics ay nahahati sa 4 na grupo, na tinatawag ding mga henerasyon. Sa kabila ng katotohanan na ang mga bagong gamot ay itinuturing na pinaka-epektibo, ang mga luma ay ginagamit pa rin nang hindi gaanong epektibo.

Kasama sa unang henerasyon ang tinatawag na natural na mga enzyme; ang mga gamot na ito ay tinatawag ding systemic. Tumutulong sila sa pag-activate ng mga natural na proseso na nagpapasigla sa natural na tugon ng katawan sa mga namuong dugo. Ang kahirapan ng paggamit ng mga naturang gamot ay, una, maaari silang maging sanhi ng anaphylactic shock, tulad ng mga dayuhang protina, at pangalawa, maaari silang magdulot ng pagdurugo, dahil ina-activate nila ang buong dami ng enzyme ng dugo. Ang pinakakilala ay Streptokinase, Urokinase, Streptodecase at Fibrinolysin.

Ang ikalawang henerasyon ng thrombolytics ay nilikha gamit ang genetic engineering at biotechnology. Pinapayagan nila ang mga kinakailangang gene na maipasok sa E. coli bacteria, na nagreresulta sa synthesis ng nais na sangkap. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga pangalawang henerasyong gamot at ang una ay ang mga enzyme lamang na naka-localize nang direkta sa lugar ng iniksyon ang ginagamit. Kaya, ang mga gamot ay kumikilos nang lokal at hindi sistematiko, na nag-iwas sa ilang mga side effect. Pangunahing ginagamit ang Alteplase, Actilyse at Recombinant Prourokinase.

Ang ikatlong henerasyon ay mas napabuti, dahil posible na makamit ang mas mahabang pagkilos ng mga aktibong sangkap at ang kanilang pumipili na epekto nang direkta sa namuong dugo. Ang pinakatanyag sa ikatlong henerasyon ay Tenecteplase, Lanoteplase at Reteplase. Kasama sa ikaapat na henerasyon ang mga kumbinasyong gamot na kumikilos nang mas mabilis, tumpak at sa mahabang panahon, isang halimbawa ay Urokinase-Plasminogen.

Sa ngayon, ang pinakamainam na solusyon sa karamihan ng mga kaso ay ang paggamit ng second-generation thrombolytics. Sa kabila ng katotohanan na mayroong mas moderno at progresibong mga gamot, ang ikalawang henerasyon ay nasubok na, lahat ng posibleng epekto at komplikasyon ay pinag-aralan. Ang mga mas batang gamot ay hindi pa perpekto; maaari silang magkaroon ng hindi inaasahang epekto sa isang partikular na organismo.

Ang thrombolytic therapy para sa ischemic stroke, myocardial infarction at iba pang mga sakit ay maaaring systemic o lokal. Sa unang kaso, ang gamot ay iniksyon sa isang ugat at kumakalat sa daloy ng dugo sa buong network, habang ang paghahatid ng mga aktibong sangkap sa namuong dugo ay tumatagal ng mas matagal. Ang lokal na pangangasiwa ay isinaayos gamit ang isang catheter, at ang gamot ay direktang itinuturok sa namuong dugo, na nagtataguyod ng mabilis na thrombolysis.

Ang bisa at komplikasyon

Upang malaman kung ang nais na resulta ay nakamit sa pamamagitan ng paggamot na may thrombolytics, ang doktor ay dapat magreseta ng mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri. Ang pinakakaraniwang ginagamit ay magnetic resonance imaging (MRI) at computed tomography (CT). Gayundin, 1-2 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot, isinasagawa ang coronary angiography. Ito ay isang paraan ng pagsusuri sa mga coronary arteries na nagbibigay sa puso gamit ang X-ray na may paunang pagpapakilala ng isang contrast agent sa sisidlan. Mayroong ilang mga antas ng pagiging epektibo:

• 0 - ang kaibahan ay hindi gumagalaw sa pamamagitan ng sisidlan na hinarangan ng isang thrombus;
• 1 – isang maliit na halaga ng contrast agent na dumaan sa thrombus;
• 2 – higit sa kalahati ng contrast ang dumaan sa thrombosed area;
• 3 - ang patency ay ganap na naibalik, ang kaibahan ay gumagalaw sa daloy ng dugo.

Ang thrombolytic therapy ay hindi nagiging epektibo para sa lahat ng mga pasyente; sa ilang mga kaso, lumitaw ang mga komplikasyon - mga reaksiyong alerdyi, mababang presyon ng dugo, pagdurugo, lagnat. Kung mangyari ang mga ganitong kondisyon, hindi ka dapat magpagamot sa sarili; dapat kang kumunsulta sa isang doktor.



Ang thrombolysis para sa ischemic stroke ay ang proseso ng pag-aalis ng mga namuong dugo gamit ang mga espesyal na gamot. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay nakakatulong na maibalik ang paggana ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng isang daluyan na malinaw na hinarangan ng isang namuong dugo.

Batay sa punto kung saan nagsisimula ang paggamot na may thrombolysis, ang mga pamamaraan ng pagpapatupad ay nahahati sa dalawang uri:

1. Selective thrombolysis. Ang pamamaraan ay nagaganap sa unang anim na oras.
2. Hindi pumipili na uri. Isinasagawa ito sa unang tatlong oras pagkatapos mangyari ang isang hemodynamic disturbance.

Batay sa uri ng pag-access sa lokasyon ng namuong dugo, ang pamamaraan ay nahahati sa dalawang uri:

• Systemic thrombolysis. Sa kasong ito, ang mga gamot na may thrombolytic effect ay pumapasok sa katawan sa pamamagitan ng intravenous injection. Hindi na kailangang tukuyin ang tiyak na lokasyon ng namuong dugo.
• Lokal na thrombolysis. Ang mga gamot ay inilalagay nang napakalapit sa lokasyon ng namuong dugo.

Anong mga gamot ang may epekto?

Ang thrombolytics na ginagamit ng mga medikal na propesyonal ay pinapabuti bawat taon. Nahahati sila sa apat na uri ayon sa paraan ng epekto nito sa katawan:

Mga likas na enzyme ng natural na pinagmulan. Ang ganitong mga thrombolytics ay tinatawag ding systemic. Ang mga ito ay inireseta nang naaayon para sa systemic therapy. Ang mga ito ay nahahati sa Streptokinase, Streptokinase, at Urokinase. Mayroon silang epekto na naglalayong ipagpatuloy ang proseso ng fibrinolysis at may kakayahang baguhin ang plasminogen sa mga plasmin.

Ito ay nagkakahalaga na tandaan na ang epekto na ito ay hindi nagtatapos sa namuong dugo. Bilang karagdagan, ang mga alerdyi ay maaaring mangyari, dahil ang batayan ng materyal ay hemolytic streptococcus (kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa streptokinases). Samakatuwid, ang mga naturang gamot ay may mga paghihigpit sa kanilang paggamit.

Mga tool sa genetic engineering at biotechnological na gamot. Ang kanilang pangalawang pangalan ay selective fibrin. Kabilang dito ang Alteplase at Actilis. Pinipili nilang i-renew ang gawain ng fibrinogen sa mga namuong dugo at sa kanilang mga tisyu. Wala silang pangkalahatang epekto.

Isang pinahusay na iba't-ibang may pumipili at matagal na epekto. Kabilang dito ang Reteplase at Lanoteleplase.

Mga pinagsamang gamot. Kabilang dito ang Plasminogen at Urokinase.

Sa kasamaang palad, imposibleng tumpak na matukoy kung aling mga gamot ang gumagana nang mas mahusay. Ang isa sa mga pinaka-pinag-aralan at pinag-aralan na mga grupo ay ang kinabibilangan ng mga tool sa genetic engineering. Ang ibang mga grupo ay naiiba sa kanilang makitid na naka-target na pagkilos para sa mga partikular na kaso.

Gayunpaman, batay sa rate ng lysis, mayroon silang mas mataas na bilis kaysa sa mga gamot na natural na pinagmulan. Ginagamot sila ng mga doktor nang may matinding pag-iingat, dahil nagdudulot sila ng maraming komplikasyon.

Mga indikasyon

Pag-usapan natin ang mga pangkalahatang indikasyon para sa thrombolysis. Ang mga ito ay pinagsama ng iba't ibang mga vascular pathologies na may pagbuo ng mga clots ng dugo, na humantong sa mga pagbabago sa mga panloob na organo. Upang mailigtas ang buhay ng pasyente, ang pinakamahalagang pagsusuri ay:

• talamak na atake sa puso;
• thromboembolism;
• ischemic stroke;
• pagharang ng shunt;
• thromboembolism.

Upang simulan ang thrombolysis para sa myocardial infarction sa isang yugto kapag ang pasyente ay hindi pa na-admit sa ospital, mayroon lamang isang solusyon - kung may pangangailangan para sa pangmatagalang transportasyon ng pasyente.

• Sa panahon ng atake sa puso, bigyang pansin ang mga sintomas tulad ng:
  Sakit na tumatagal ng higit sa tatlumpung minuto.
• Ang kanyang bundle block sa kaliwang bahagi.
• Mga pagpapakita ng atake sa puso sa ECG.
• Mga problema ng pulmonary artery at presyon sa loob nito.

Ang ischemic stroke ay naiiba:

• Mga klinikal na sintomas sa anyo ng paresis, paralisis, mga problema sa paningin at pagsasalita.
• Ang mga sintomas ay isang uri ng neurological, na tinutukoy ng isang neurologist.
• Ang katawan ay hindi tumutugon sa paglunok ng mga gamot na nagpapalawak ng mga daluyan ng dugo.

Batay sa mga tagubilin, maaari nating tapusin na ang mga pasyente na may pulmonary embolism at mas mataas na panganib ng kamatayan ay may ipinag-uutos na indikasyon para sa thrombolysis, sa kabila ng katotohanan na, sa katunayan, ang pamamaraan ay kontraindikado. Pinag-uusapan natin ang mga sitwasyon tulad ng pagdurugo ng gastrointestinal, kamakailang mga operasyon na isinagawa sa loob ng tatlong linggo.

Contraindications

Pagkatapos matunaw ang mga namuong dugo, maaaring magsimula ang bagong pagdurugo ng tiyan, pagdurugo ng matris at iba pang paglabas ng dugo sa pasyente sa nakalipas na anim na buwan.

Contraindications para sa thrombolysis:

• Paglala ng mga sakit na ipinahayag ng pagkakaroon ng paglabas ng dugo.
• Mga kamakailang interbensyon sa kirurhiko.
• Mga kahihinatnan ng mga hakbang sa resuscitation sa nakalipas na anim na buwan.
• Mga pinsala sa bungo na tumatagal ng hanggang dalawang linggo.
• Mga problema sa pamumuo ng dugo.
• Arterial hypertension.
• Paggamit ng anticoagulants.
• Aktibong gastric ulcer.
• Mga malalang sakit na nakakaapekto sa pagkalat ng mga pagbubuhos ng dugo (pancreatitis, aortic aneurysm, mababang kalidad na mga bukol).

Ang thrombolysis ay walang contraindications sa thrombolysis batay sa mga pamantayan tulad ng edad. Gayunpaman, mayroong isang pinakamataas na limitasyon, na 75 taon.

Kung ang pasyente ay alerdyi sa mga iminungkahing gamot, kung gayon ito ay nagsisilbing dahilan para sa ganap na pagtanggi sa thrombolysis. May mga espesyal na contraindications para sa pagsasagawa ng pulmonary embolism.

Kung paano ito gawin?

Ang pamamaraan ay isinasagawa sa dalawang paraan: lokal at sistematiko. Ang thrombolysis para sa systemic stroke ay naiiba dahil ang gamot ay ginagamit kahit na walang tiyak na impormasyon tungkol sa lokasyon ng namuong dugo.

Kasama ng daluyan ng dugo, kumakalat ang gamot sa buong katawan at tinutunaw ang namuong dugo sa anumang punto. Ngunit sa ganoong sitwasyon, kinakailangang gumamit ng malaking dosis ng gamot, na nagdaragdag ng stress sa sistema ng daloy ng dugo.

Gamit ang lokal na pamamaraan, ang mga gamot ay iniksyon sa lugar kung saan matatagpuan ang namuong dugo. Ang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang catheter.

Ang bentahe ng pamamaraang ito ay mababa ang invasiveness nito at maaaring gamitin kahit na ang pasyente ay may mga kumplikadong malalang sakit.

Ayon sa mga internasyonal na pamantayan, ang tagal ng oras mula sa sandaling ang pasyente ay na-admit sa ospital hanggang sa ibigay ang gamot ay dapat na isang oras.

Ito ang pinakamahabang panahon na mayroon ang mga doktor para sa diagnosis at konsultasyon. Sa pamamagitan lamang ng pinag-ugnay na trabaho matutugunan ng mga doktor ang naturang deadline.
Dapat sundin ng mga doktor ang mga sumusunod na patakaran sa paggamot:

• Kung kinakailangan, ang pasyente ay binibigyan ng urinary catheter o probe. Ang pamamaraang ito ay isinasagawa bago ang thrombolysis. Dahil ang paggamit ng mga gamot, ang anumang pinsala sa mauhog lamad ay maaaring humantong sa pagtaas ng pagdurugo.
• Hindi mo dapat isagawa ang pamamaraan para sa pagbibigay ng intramuscular injection.
• Ang isang catheter para sa malalaking ugat ay hindi dapat gamitin sa unang dalawampu't apat na oras pagkatapos ng pamamaraan.
  Ang ganitong mga pamantayan ay pareho para sa pulmonary embolism at para sa mga stroke at atake sa puso.

Ang gamot ay may sariling pinakamainam na dosis, na kinakalkula batay sa timbang ng pasyente. Karaniwan, humigit-kumulang sampung porsiyento ng kabuuang dosis ay ibinibigay gamit ang jet method, pagkatapos ang natitirang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng pagtulo sa loob ng isang oras.

Huwag gumamit ng iba pang mga gamot kasama ng thrombolysis. Minsan inirerekomenda na magreseta ng paghinga gamit ang humidified oxygen mixture.

Ang pasyente ay sinusubaybayan sa buong araw. Ang pasyente ay sinusubaybayan para sa mga naturang tagapagpahiwatig tulad ng:

• presyon ng dugo;
• pulso at paghinga, ang kanilang dalas;
• Temperatura ng katawan.

Mga posibleng komplikasyon

Ang thrombolytic therapy para sa ischemic stroke, myocardial infarction at PE ay nagbibigay ng ilang mga komplikasyon, nag-aalok kami sa iyo ng isang listahan ng mga pinaka-karaniwan sa kanila:

• Matinding pagdurugo, kung saan ang antas ng hemoglobin at mga platelet ay bumababa nang malaki.
• Maliit na pagdurugo, halimbawa mula sa gilagid o malapit sa sugat kung saan ipinasok ang catheter.
• Tumaas na temperatura ng katawan, nanginginig sa katawan.
• Hypotension – pagbaba ng presyon ng dugo. Ang sanhi ay ang epekto ng Streptokinase.
• Maaaring lumitaw ang isang pantal sa balat. Kung malubha ang kaso, magrereseta ng corticosteroids.
  Batay sa malamang na mga komplikasyon, ang mga malinaw na contraindications para sa thrombolysis ay maaaring maitatag.

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot

Ang resulta at pagiging epektibo pagkatapos ng paggamot na may thrombolysis ay tinasa batay sa mga resulta ng MRI at CT scan ng utak ng tao, kung ang pinag-uusapan natin ay isang stroke. Pagkatapos ng atake sa puso, kinakailangan na magsagawa ng coronary angiogram at alamin ang tungkol sa kalubhaan ng sakit - dapat itong bumaba.

Ang coronary angiography ay isinasagawa isa at kalahating oras pagkatapos ng thrombolysis. Ginagawa nitong posible na dahan-dahang ibalik ang kapasidad ng daluyan sa pamamagitan ng namuong dugo. Ang pagbuo ng isang namuong dugo ay nagpapatuloy, ngunit ito ay nagkakahalaga ng pagpuna na ang pagkabulok ay nangyayari din.

Ang mga doktor ay nakabuo ng isang sukat ng pagiging epektibo ng paggamot:

0 – Hindi makakadaan ang mga contrast sa site na hinarangan ng namuong dugo.
1 - ang mga kaibahan ay tumagos nang bahagya sa pamamagitan ng mga namuong dugo.
2 – lumilitaw ang mabagal ngunit kapansin-pansing pagdaloy ng dugo.
3 - ang vascular bed ay ganap na puno ng dugo, ang patency ng daluyan ay naibalik.

Ngayon alam mo na kung ano ang thrombolysis. Ang problema ng thrombolytic na paggamot ay isa sa mga umiiral na problema sa modernong pangangalagang pangkalusugan.

Gayunpaman, ang pagsasagawa ng gayong pamamaraan, kahit na isinasaalang-alang ang mga limitadong kondisyon, ay ginagawang posible na mabawasan ang dami ng namamatay mula sa mga atake sa puso ng limampung porsyento (isinasaalang-alang ang pagkakaloob ng therapy sa unang oras).

Kapag ang paggamot ay ibinigay sa unang tatlong oras, ang posibilidad ng kamatayan ay nababawasan ng dalawampu't limang porsyento. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga nangungunang medikal na mananaliksik mula sa buong mundo ay nalilito sa pagbuo ng isang tablet na gamot na maaaring magamit sa bahay.

Habang tumatanda tayo, nangyayari ang ilang proseso sa katawan ng tao na negatibong nakakaapekto sa kalusugan. Sa partikular, ang mga daluyan ng dugo ay nawawala ang kanilang pagkalastiko, ang mga plake ng kolesterol ay nabubuo sa kanilang mga dingding, at ang dugo ay maaaring maging malapot.

Ang kinahinatnan ng naturang mga proseso ay maaaring pagbuo, na maaaring bahagyang o ganap na harangan ang lumen ng daluyan, sa gayon ay pumipigil sa normal na sirkulasyon ng dugo. Ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay. Sa ganitong mga kaso, maaaring magreseta ang mga espesyalista ng thrombolysis; pag-uusapan natin kung ano ito at kung paano ito isinasagawa pa.

Thrombolysis- ito ay isang pamamaraan para sa pagbibigay ng mga gamot na maaaring matunaw na nabuo sa dugo

Sanggunian. Ang natural na proseso ng thrombolysis ay isinasagawa ng mga espesyal na enzyme sa dugo, ngunit maaari lamang nilang makayanan ang maliliit na solong dugo clots.

Ang mga malalaking pamumuo ng dugo ay maaaring bahagyang o ganap na humarang sa lumen ng daluyan, na nagreresulta sa kapansanan sa sirkulasyon ng dugo. Ito naman ay humahantong sa pagkagambala sa suplay ng mga tisyu na may mga sustansya at oxygen.

Ang disfunction ng mga apektadong bahagi ng utak, kalamnan ng puso at iba pang organ ay maaaring humantong sa kapansanan o kamatayan.

Ang thrombolysis ay ginagamit upang matunaw ang isang namuong dugo na nakakasagabal sa suplay ng dugo sa mga tisyu ng organ.

Ang napapanahong paggamot ay napakahalaga dito, samakatuwid, sa mga ganitong kaso, ang thrombolysis therapy ay kadalasang ginagamit bilang isa sa mga epektibong paraan ng pag-aalis ng mga mapanganib na clots sa circulatory system.

Ang pamamaraan na ito ay nagsimulang mabuo noong ikadalawampu siglo, at unang isinagawa upang gamutin ang isang pasyente noong 1995 sa USA. Nang malaman kung ano ang thrombolysis, magpatuloy tayo upang isaalang-alang ang mismong pamamaraan at ang mga tampok ng mga layunin nito.

Nagsasagawa ng thrombolysis

Ngayon sa gamot, ang thrombolytic therapy ay isinasagawa gamit ang 2 pamamaraan:

• sistematiko;
• lokal.

Gamit ang sistematikong pamamaraan, ang gamot ay iniksyon sa isang ugat sa siko

Systemic na pamamaraan isinasagawa sa mga sitwasyon kung saan walang tumpak na impormasyon tungkol sa lokasyon ng namuong dugo.

Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously, ipinamamahagi sa buong sirkulasyon ng dugo at dissolves ang namuong kahit saan.

Ang pamamaraan ay teknikal na simple upang maisagawa, ngunit nangangailangan ng paggamit ng mas mataas na dosis ng gamot, na lumilikha ng karagdagang stress sa sistema ng sirkulasyon.

Sanggunian. Ang mga disadvantages ng pamamaraang ito ay kinabibilangan ng mas mataas na panganib ng pagdurugo.

Lokal na pamamaraan ay mas kumplikado, dahil ang gamot ay ibinibigay nang mas malapit hangga't maaari sa lugar kung saan matatagpuan ang namuong dugo.

Ang substance ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang catheter, at ang isang contrast agent ay karagdagang ipinapasok sa sisidlan. Kaayon, isinasagawa ang transluminal catheter angiography.

Ang mga komplikasyon ay mas malamang na magkaroon ng lokal na thrombolysis

Sinusubaybayan ng doktor ang progreso ng pamamaraan gamit ang X-ray equipment.

Sanggunian. Ang bentahe ng pamamaraan ay ang mababang posibilidad ng pagdurugo at ang posibilidad ng paggamit kahit na para sa malubhang malalang karamdaman.

Pagkatapos ng pamamaraan, ang kagalingan ng pasyente ay sinusubaybayan sa buong araw. Ang mga sumusunod na parameter ay sinusukat sa pasyente:

• Temperatura ng katawan.

Ang epekto ay ipinahayag sa pagpapanumbalik ng daloy ng dugo at ang pag-aalis ng sakit sa loob ng 1 oras pagkatapos ng pamamaraan.

Mga gamot para sa thrombolysis

Ang mga thrombolytic agent na ginagamit sa gamot ay patuloy na pinapabuti.

Ngayon, ang mga gamot para sa thrombolysis ay inuri sa 4 na grupo batay sa likas na katangian ng kanilang epekto sa katawan ng tao:

Ang mga ahente ng thrombolytic ay nahahati sa 4 na uri, ang bawat isa ay may sariling aplikasyon

• mga likas na enzyme(“Fibrinolysin”, “Streptokinase”, “Streptodecase”, “Urokinase”) - ginagamit sa sistematikong pamamaraan. Kumilos sila na naglalayong ibalik ang proseso ng fibrinolysis. Naaapektuhan nila hindi lamang ang namuong dugo, kaya maaaring mangyari ang pagdurugo. Ang mga reaksiyong alerdyi ay sinusunod din. Ang ganitong mga tampok ay naglilimita sa kanilang paggamit;
• genetically engineered na mga gamot("Actilyse", "Alteplase", "Prourokinase") - piling ibalik ang fibrinogen sa isang namuong dugo. Hindi magkaroon ng pangkalahatang epekto;
• pinahusay na grupo ng mga pondo("Reteplase", "Tenecteplase", "Lanoteleplase") - nailalarawan sa pamamagitan ng pumipili at pangmatagalang epekto;
• kumbinasyon ng mga gamot("Urokinase - Plasminogen") - pinagsasama ang ilang mga gamot.

Ang pangalawang pangkat ang pinakamaraming pinag-aralan. Bagama't mayroon silang pinakamataas na rate ng dissolution, ginagamit ang mga ito nang may pag-iingat dahil kadalasang nagiging sanhi ng iba't ibang komplikasyon.

Ang natitirang mga grupo ay may makitid na naka-target na epekto, at ang kanilang paggamit ay isinasaalang-alang sa bawat partikular na kaso.

Contraindications

Ang mga kontraindikasyon para sa thrombolysis ay ang lahat ng mga sitwasyon kung saan may panganib ng hindi inaasahang pagdurugo:

Ang pamamaraan ay hindi maaaring isagawa sa ilang mga kaso

1. - tumaas na presyon ng dugo.
2. Diabetes.
3. Allergy reaksyon sa mga gamot.
4. Diabetic retinopathy.
5. Oncology.
6. Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo.
7. Panahon ng pagbubuntis.
8. Pagkabigo sa bato at atay.
9. Ulcer sa tiyan.
10. Mga kamakailang interbensyon sa kirurhiko.
11. Pag-inom ng anticoagulants.
12. Ang mga talamak na pathology na nakakaapekto sa paglitaw ng pagdurugo (talamak na pancreatitis, aortic aneurysm, pericarditis).
13. Traumatic na pinsala sa utak na tumatagal ng hanggang 2 linggo.

Ang pamamaraan ay walang mga paghihigpit sa edad. Ngunit sa parehong oras Ang limitasyon sa edad ay nakatakda sa 75 taon.

Mga komplikasyon

Ang ilang mga komplikasyon ay maaaring mangyari sa thrombolysis therapy, ang pinakakaraniwan sa mga ito ay:

• dumudugo- matindi (na may pagbaba sa hemoglobin, platelet) o hindi gaanong mahalaga (dumudugo ang mga gilagid sa lugar ng iniksyon);
• pagtaas ng temperatura ng katawan, panginginig;
• - pagbaba sa presyon ng dugo;
• pantal sa balat- kung ang kaso ay malubha, ngunit ang corticosteroids ay inireseta.

Ang insidente ng mga komplikasyon