Hindi natukoy na inguinal hernia, hindi natukoy na inguinal hernia
RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2013
Unilateral o hindi natukoy na inguinal hernia na walang sagabal o gangrene (K40.9)
Gastroenterology, Surgery
Pangkalahatang Impormasyon
Maikling Paglalarawan
Inaprubahan ng katitikan ng pulong
Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan
No. 23 mula 12/12/2013
Hernia- ito ay isang congenital o nakuha na depekto sa muscular aponeurotic na integridad ng dingding ng tiyan, na ginagawang posible para sa anumang pormasyon na lumabas dito, na sa ilalim ng normal na mga kondisyon ay hindi nangyayari dito.
Ang inguinal hernia ay isang uri ng hernia ng anterior abdominal wall, kung saan ang hernial sac ay napupunta sa inguinal canal.
Pangunahing criterion para sa hernia- pagkakaroon ng isang depekto sa dingding ng tiyan sa lugar ng inguinal canal. Sa kasong ito, ang pagkakaroon ng isang hernial sac ay hindi kinakailangan, bagaman kadalasan ang mga bahagi ng isang hernia ay: ang hernial orifice, ang hernial sac, at ang mga nilalaman ng hernial sac.
Hernial orifice- congenital o nakuha na depekto sa muscular aponeurotic layer ng dingding ng tiyan.
Hernial sac- bahagi ng parietal peritoneum na nakausli sa hernial orifice.
Mga nilalaman ng hernial sac ay maaaring kinakatawan ng anumang organ ng cavity ng tiyan, ngunit kadalasan sa pamamagitan ng isang strand ng mas malaking omentum o isang loop ng maliit na bituka.
Mga shell ng hernial sac- mga layer na sumasakop sa hernial sac.
Makilalaang mga sumusunod na uri ng hernias:
- Ang isang asymptomatic inguinal hernia ay hindi sinamahan ng kakulangan sa ginhawa o sakit;
- Inguinal hernia na may kaunting sintomas - ang pagkakaroon ng mga reklamo na hindi nakakaapekto sa pang-araw-araw na aktibidad ng isang tao;
- Symptomatic inguinal hernia - ang pagkakaroon ng mga sintomas na katangian ng isang inguinal hernia;
Ang irreducible inguinal hernia ay isang inguinal hernia kung saan ang mga nilalaman ng hernial sac ay hindi nababawasan sa cavity ng tiyan. Sa mga talamak na kaso - fused, sa mga talamak na kaso - strangulation.
Ang strangulated inguinal hernia ay isang inguinal hernia na hindi mababawasan at ipinapakita ng mga sintomas ng strangulation (vascular disturbances ng mga nilalaman ng hernial sac) at/o intestinal obstruction.
Ang mga sumusunod na uri ng hernioplasty ay nakikilala:
- Anterior plastic surgery - plastic surgery ng inguinal canal ayon sa Lichtenstein (Liechtenstein);
- Posterior plastic surgery - endoscopic plastic surgery ng inguinal canal;
- IPOM - intraperitoneal onlay mesh (intraperitoneal hernioplasty gamit ang "onlay" na paraan;
- TEP - kabuuang sobrang peritoneal na plastik. Ganap na extraperitoneal endoscopic hernioplasty, kung saan ang parehong access sa inguinofemoral region at paglalagay ng prosthesis ay extraperitoneal;
- TAPP - transabdominal preperitoneal. Transabdominal preperitoneal endoscopic surgery para sa inguinal hernia, kung saan ang access sa inguinofemoral region ay transabdominal (transabdominal), at ang huling paglalagay ng prosthesis ay extraperitoneal (extraperitoneal).
I. PANIMULANG BAHAGI
Pangalan ng protocol: Inguinal hernia
Protocol code:
ICD 10 code:
K40 Inguinal hernia
K40.0 Bilateral inguinal hernia na may sagabal na walang gangrene
K40.1 Bilateral inguinal hernia na may gangrene
K40.2 Bilateral inguinal hernia na walang sagabal o gangrene
K40.3 Unilateral o hindi natukoy na inguinal hernia na may sagabal na walang gangrene
K40.4 Unilateral o hindi natukoy na inguinal hernia na may gangrene
K40.9 Unilateral o hindi natukoy na inguinal hernia na walang sagabal o gangrene
Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
HIV - human immunodeficiency virus;
CT - computed tomography;
MRI - magnetic resonance imaging;
PG - inguinal hernia;
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound;
ECG - electrocardiography;
IPOM - intraperitoneal onlay mesh;
TAPP - transabdominal preperitoneal (transabdominal preperitoneal hernia repair);
TEP - ganap na extraperitoneal (ganap na extraperitoneal hernia repair).
Petsa ng pagbuo ng protocol: 04/19/2013
Kategorya ng pasyente: mga pasyenteng nasa hustong gulang na may unilateral o bilateral inguinal hernia na walang sagabal o gangrene.
Mga gumagamit ng protocol: isang surgeon sa isang ospital o outpatient surgery center na nagbibigay ng regular na pangangalaga sa pag-opera sa mga nasa hustong gulang.
Tandaan: Ang mga sumusunod na grado ng rekomendasyon at mga antas ng ebidensya ay ginagamit sa protocol na ito:
Mayroong isang espesyal na sistema ng Oxford ng "gamot na nakabatay sa ebidensya" (tulad ng binagong noong Marso 2009) na may mga antas ng ebidensya (Talahanayan 1), na tinutukoy sa pamamagitan ng pagsusuri sa siyentipikong panitikan, at pagpili ng antas ng rekomendasyon (Talahanayan 2), na depende sa antas ng ebidensya.
Ang layunin ng pagkakategorya ng mga rekomendasyon sa mga antas ay upang matiyak ang transparency sa pagitan ng mga rekomendasyon at ang ebidensya kung saan ginawa ang mga ito.
Talahanayan 1. Mga antas ng ebidensya
| Antas | Therapy/Prevention, Etiology/Risk |
| 1a | Systematic Review (na may homogeneity) ng mga randomized na klinikal na pagsubok (RCTs) |
| 1b | Mga napiling RCT |
| 1c | Isang serye ng mga kaso ng "all-or-none results". |
| 2a | Mga Systematic na Pagsusuri (na may Homogeneity) ng Cohort Studies |
| 2b | Mga piling pagsubok sa Cohort (kabilang ang mga mababang kalidad na RCT, hal.<80% follow-up) |
| 2c | Mga ulat sa pananaliksik. Pag-aaral sa kapaligiran |
| 3a | Mga Systematic na Review (na may homogeneity) ng Case-Control Studies |
| 3b | Napiling Pag-aaral sa Pagkontrol ng Kaso |
| 4 | Serye ng kaso (at mababang kalidad na cohort at case-control na pag-aaral) |
| 5 | Opinyon ng eksperto nang walang tumpak na kritikal na pagtatasa, o batay sa pisyolohiya at iba pang mga prinsipyo |
Dapat tandaan na kapag tinutukoy ang grado ng rekomendasyon, walang direktang kaugnayan sa pagitan ng antas ng ebidensya ng data at ng grado ng rekomendasyon. Ang ebidensya mula sa randomized controlled trials (RCTs) ay hindi palaging namarkahan bilang grade A na rekomendasyon kapag may mga metodolohikal na bahid o hindi pagkakasundo sa pagitan ng mga nai-publish na resulta sa maraming pag-aaral. Gayundin, ang kawalan ng mataas na antas na katibayan ay hindi humahadlang sa posibilidad na gumawa ng isang rekomendasyon sa antas A kung mayroong malawak na klinikal na karanasan at naabot ang pinagkasunduan. Bilang karagdagan, maaaring may mga pambihirang sitwasyon kung saan hindi maaaring isagawa ang mga pag-aaral sa pagkumpirma, marahil para sa etikal o iba pang mga kadahilanan, kung saan ang mga tiyak na rekomendasyon ay itinuturing na kapaki-pakinabang.
Tandaan:
Ang "Extrapolation" ay kapag ang data ay ginagamit sa isang sitwasyon kung saan maaaring may mga klinikal na makabuluhang pagkakaiba kaysa sa malinaw na iniulat sa orihinal na pag-aaral.
Pag-uuri
Klinikal na pag-uuri
Ang inguinal hernias ay nahahati sa:
- congenital,
- binili
- paulit-ulit.
Congenital inguinal hernia ay nabuo kapag ang vaginal process ng peritoneum ay hindi ganap na gumaling, na nagiging hernial sac. Kung ang pagsasanib nito ay hindi segmental, kung gayon ang mga cyst ng spermatic cord ay nabuo. Ang congenital inguinal hernias ay madalas na pinagsama sa hydrocele.
Nakuha ang inguinal hernias May mga pahilig at tuwid. Ang mga ito ay nabuo sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan sa panahon ng kumpletong pagsasanib ng proseso ng vaginal ng peritoneum. Sa kasong ito, ang hernial sac ay isang protrusion ng parietal peritoneum sa lugar ng medial o lateral inguinal fossa. Mayroon ding pinagsamang inguinal hernias, na mayroong ilang mga hernial sac na nakikipag-ugnayan sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng magkahiwalay na bukana.
Ang kumbinasyon ng hindi direkta at direktang hernias ay mas karaniwan. Ang mga bihirang uri ng inguinal hernias ay kinabibilangan ng intramural (intraparietal), encysted (Cooper's hernias) at panlabas na supravesical inguinal hernias.
Ang intrawall inguinal hernias ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-usli ng hernial sac mula sa mga lamad ng spermatic cord sa pagitan ng mga layer ng anterior abdominal wall. Mas madalas ang gayong mga hernia ay nangyayari sa cryptorchidism. Ang isang encysted hernia ay may dalawang sac na nakapaloob sa isa sa loob ng isa. Ang panloob na sac lamang ang nakikipag-ugnayan sa lukab ng tiyan.
Ang isang panlabas na supravesical inguinal hernia ay lumalabas sa pamamagitan ng supravesical fossa.
Ang mga hernia ay dumaan sa ilang mga yugto sa kanilang pag-unlad.
Mayroong 4 na yugto sa pagbuo ng isang hindi direktang inguinal hernia:
1) nagsisimulang luslos - nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng isang tumor-tulad ng pagbuo sa inguinal kanal kapag straining;
2) canal hernia - ang ilalim ng hernial sac ay umabot sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal;
3) cord hernia (hernia ng spermatic cord) - ang hernia ay lumabas sa pamamagitan ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal at matatagpuan sa iba't ibang taas ng spermatic cord;
4) inguinal-scrotal hernia - ang hernial sac ay matatagpuan sa scrotum.
Batay sa istraktura ng panloob na dingding ng hernial sac, ang ordinaryong at sliding hernias ay nakikilala. Bahagi ng panloob na dingding ng sliding hernias ay karaniwang ang pantog (para sa mga direktang luslos), ang pataas at pababang colon (para sa mga pahilig na luslos).
Ang mga nilalaman ng inguinal hernia ay kadalasang maliit na bituka o omentum, ngunit may mga kaso kung saan lumalabas ang cecal o sigmoid hernia, na mahirap.
Paulit-ulit na inguinal hernias walang malinaw na anatomical features. Ang kanilang mga katangian ay nakasalalay sa uri ng plastic surgery na isinagawa at ang mga dahilan para sa pagbabalik sa dati.
Ayon sa klinikal na kurso, ang mga hernia ay nahahati sa:
- hindi kumplikado (nababawasan)
- magulo.
Ang huli ay kinabibilangan ng hindi mababawasan at strangulated hernias.
Ayon sa klasipikasyon ng L.M. Nyhus L.M. lahat ng hernias ay nahahati sa apat na uri:
Uri I - hindi direktang inguinal hernias, higit sa lahat ay matatagpuan sa mga bata, kabataan, at kabataan. Sa ganitong uri, ang panloob na inguinal ring, bilang panuntunan, ay hindi pinalawak, at ang hernial protrusion ay umaabot mula sa panloob na inguinal ring hanggang sa gitnang katlo ng inguinal canal (sa panitikan ng Russia, ang ganitong uri ay tinatawag na "canal inguinal hernia" ).
Uri II - pahilig na inguinal hernia na may makabuluhang pinalawak na panloob na inguinal ring. Sa ganitong uri, ang hernial sac ay hindi bumababa sa scrotum, ngunit sa straining, ang isang hernial protrusion ay napansin sa ilalim ng balat sa lugar ng singit.
Ang Uri III ay nahahati sa direkta at pahilig na inguinal, pati na rin ang femoral hernias:
Uri IIIa - lahat ng uri ng direktang inguinal hernias. Sa mga hernias na ito, mayroong kahinaan at pag-uunat ng transverse fascia, na humahantong sa pagkagambala sa istraktura ng posterior wall ng inguinal canal;
Uri IIIb - oblique inguinal hernias ng malalaking sukat, kadalasang inguinal-scrotal. Sa ganitong uri, mayroong isang depekto sa parehong anterior at posterior wall ng inguinal canal. Ang panloob na inguinal ring ay makabuluhang pinalawak. Ang mga sliding hernia ay madalas na sinusunod. Ang direktang at pahilig na inguinal hernias ay maaaring mangyari nang sabay-sabay, na sa banyagang panitikan ay tinatawag na "pantaloon hernia";
Uri ng IIIc - lahat ng femoral hernias;
Uri IV - paulit-ulit na hernias:
Uri IVa - paulit-ulit na direktang inguinal hernia;
Uri ng IVb - paulit-ulit na hindi direktang inguinal hernia;
Uri ng IVc - paulit-ulit na femoral hernia;
Uri IVd - isang kumbinasyon ng paulit-ulit na direktang, pahilig na inguinal at femoral hernias.
Pag-uuri ayon sa L.M. Nihusa ay nagbibigay-daan sa iyo upang tumpak na matukoy ang uri ng hernia at, kapag nag-aaral ng iba't ibang uri ng hernioplasty, upang masuri ang mga pakinabang at disadvantages ng bawat pamamaraan depende sa uri ng hernia.
Mga diagnostic
II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot
Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures
Basic:
1. Pagkuha ng kasaysayan
2. Pagsusuri sa lugar ng singit
3. Palpation ng groin area na may digital na pagsusuri sa panlabas na inguinal ring
4. Percussion ng hernial protrusion
5. Pagsusuri sa tumbong
6. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo
7. Pangkalahatang pagsusuri sa ihi
8. ECG
9. Microreaction
10. Pagsusuri ng dugo para sa HIV
11. Fluorography
12. Pagpapasiya ng glucose sa dugo
13. Coagulogram
14. Mga dumi sa mga itlog ng uod
Bukod pa rito:
1. Ultrasound ng inguinal canals (spaces) at scrotum (sa mga lalaki)
2. Magnetic resonance imaging o computed tomography gamit ang Valsalva maneuver
3. X-ray contrast herniography
4. Irrigoscopy
5. Ultrasound ng tiyan at pelvis
6. Mga konsultasyon (ayon sa mga indikasyon) ng isang oncologist, urologist; gynecologist; therapist
Mga pamantayan sa diagnostic para sa PG
Mga reklamo at anamnesis
Ang mga pasyente ay nagrereklamo ng pamamaga sa lugar ng singit sa itaas ng Pupart ligament, na tumataas sa straining at pag-ubo. Ang mga pasyente ay nag-uulat ng pananakit kapag pilit at umuubo. Sa malalaking luslos, ang mga reklamo ng abala kapag lumilitaw ang paglalakad at dyspeptic disorder.
Sa isang hernia na kinasasangkutan ng pantog, ang mga sintomas ng isang inguinal hernia ay napaka-tiyak: ang dysuria ay nangyayari kapag umiihi.
Kapag pinindot ang hernial protrusion, lumilitaw ang pagnanasa na umihi. Maaaring may dugo ang ihi. Ang mga instrumental na pag-aaral ay nagpapatunay sa antas ng paglahok ng pantog sa luslos.
Eksaminasyong pisikal
Sa panahon ng pagsusuri sa lugar ng singit, ang isang tumor-tulad ng pagbuo ng malambot-nababanat na pagkakapare-pareho ay ipinahayag, na, sa isang pahalang na posisyon ng pasyente o may presyon, ay nabawasan sa lukab ng tiyan. Gayunpaman, kapag ang pag-ubo at pagpupuna ay lilitaw muli. Ang oblique inguinal hernias ay madalas na unilateral, may isang pahaba (oval) na hugis, ay matatagpuan sa isang pahilig na direksyon, na tumutugma sa kurso ng inguinal canal, at madalas na umaabot sa ilalim ng scrotum. Ang spermatic cord sa gilid ng hernia ay lumapot. Ang direktang inguinal hernias, bilang panuntunan, ay nangyayari nang sabay-sabay sa magkabilang panig, mas malapit sa midline ng tiyan, malapit sa medial na bahagi ng inguinal ligament, medially sa spermatic cord. Ang hugis ng hernia ay bilog. Ang hernia ay bihirang bumaba sa scrotum.
Ang isang digital na pagsusuri ng panlabas na inguinal ring ay nagpapakita ng isang makabuluhang pagpapalawak ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, isang positibong sintomas ng isang salpok ng ubo. Sa mga pasyente na may hindi direktang inguinal hernia, ang isang salpok ng ubo ay nararamdaman sa lugar ng malalim na pagbubukas ng inguinal canal. Ang pulso a ay tinutukoy sa gitna mula sa daliri. mababa ang epigastric. Para sa isang direktang inguinal hernia, ito ay tipikal na magkaroon ng ubo salpok malapit sa mababaw na pagbubukas ng inguinal canal, at pulsation a. epigastric inferior - sa gilid ng gilid.
Ang supravesical inguinal hernias ay may bilog na hugis. Matatagpuan ang mga ito sa itaas ng pantog, malapit sa midline ng tiyan.
Ang digital na pagsusuri para sa mga paunang luslos ay nagpapahintulot sa siruhano na matukoy ang pagpapalawak ng panlabas na inguinal ring, ang direksyon nito, haba, laki at hugis ng panlabas, at sa ilang mga kaso panloob, openings ng inguinal canal. Ang sintomas ng isang "ubo salpok" ay nakita sa isang daliri.
Ang tamang diagnosis ng mga bihirang uri ng inguinal hernia ay itinatag, bilang panuntunan, sa panahon lamang ng operasyon.
Pananaliksik sa laboratoryo: Karaniwan, ang isang unstrangulated (uncomplicated) inguinal hernia ay hindi nakakaapekto sa mga resulta ng isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi.
Instrumental na pag-aaral
(Antas 1b): Kung may halatang hernial protrusion, sapat na ang isang non-instrumental na pagsusuri. Ang differential diagnosis ng direkta at hindi direktang luslos ay hindi kinakailangan.
Sa kaso lamang ng hindi malinaw na sakit at/o kakulangan sa ginhawa sa lugar ng protrusion sa lugar ng singit, kinakailangan ang isang mas masusing pagsusuri.
Sa modernong klinikal na kasanayan, ang sensitivity at specificity ng ultrasound para sa pag-diagnose ng inguinal hernia ay mababa. Ang computed tomography (CT) ay may limitadong lugar sa diagnosis ng inguinal hernias. Ang magnetic resonance imaging (MRI) ay sensitibo sa higit sa 94% ng mga kaso para sa pag-diagnose ng inguinal hernias at ginagamit din upang masuri ang iba pang musculotendinous pathologies. Ang herniography ay may mataas na sensitivity at specificity para sa paglilinaw ng diagnosis, ngunit hindi nakikilala ang ligament lipomas.
Ang ultratunog ng inguinal canals (spaces) at scrotum (sa mga lalaki) ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang uri ng hernia, ang laki at nilalaman ng hernial sac. Ang paggamit ng pagsusuri sa ultrasound ng mga inguinal space bago ang operasyon ay nagpapadali sa pagpili ng paraan ng hernioplasty.
Ang magnetic resonance imaging o computed tomography na may Valsalva maneuver ay ginagawa sa mga kaso ng mababang impormasyon na nilalaman ng ultrasound.
Ang X-ray contrast herniography ay ang pagpapakilala ng isang espesyal na ahente ng contrast (Sodium amidotrizoate, Iohexol) sa lukab ng tiyan at gumaganap ng radiography upang suriin ang inguinal hernia. Ang herniography ay dapat gamitin upang makilala at linawin ang uri ng bilateral hernia ng inguinal-femoral region sa diagnostically mahirap na mga kaso (kung ang ultrasound, MRI, CT ay hindi nagbibigay ng kumpletong impormasyon). Ginagawa ang irrigoscopy para sa differential diagnosis ng inguinal hernia at colon pathology. Ang ultratunog ng mga pelvic organ ay ginagawa din para sa differential diagnosis at pagtuklas ng pelvic pathology.
Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
- konsultasyon sa isang oncologist para sa differential diagnosis ng inguinal hernia mula sa mga tumor lesyon ng inguinal lymph nodes;
- konsultasyon sa isang urologist upang matukoy ang adenoma at kanser sa prostate;
- konsultasyon sa isang gynecologist para sa differential diagnosis ng inguinal hernia at gynecological pathology, kabilang ang tumor genesis;
- konsultasyon sa isang therapist upang linawin ang pangkalahatang kondisyon ng somatic at matukoy ang antas ng panganib sa operasyon.
Differential diagnosis
Differential diagnosis ng inguinal hernias
Ang inguinal hernias ay madalas na naiiba mula sa femoral hernias, sa mga lalaki - na may hydrocele ng testicular membranes, varicocele, sa mga kababaihan - na may cyst ng round ligament ng matris.
Ang akumulasyon ng likido sa mga pasyente na may hydrocele ay nagbibigay sa scrotum ng isang bilog o hugis-itlog na hugis. Ang mga nagresultang pormasyon ay walang sakit, na may makinis na ibabaw, siksik na nababanat na pagkakapare-pareho. Ang testicle ay itinutulak pabalik at pababa. Ang pagtambulin sa itaas ng dropsy ay nagpapakita ng mapurol na tunog. Sa panahon ng diaphanoscopy, ang dropsy ay may mapula-pula na kulay.
Ang Varicocele ay sinusunod pangunahin sa kaliwa at sinamahan ng paglitaw ng mga node ng dilat na mga ugat sa kahabaan ng spermatic cord, na magkakaugnay sa bawat isa. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa sagging ng scrotum, na tumataas kapag naglalakad, bigat, sakit sa singit, sakit sa scrotum o kasama ang spermatic cord. Ang sakit ay lumalabas sa ibabang likod, perineum, ari ng lalaki, ibabang bahagi ng tiyan. Sa palpation, ang varicose veins ay makikita sa scrotum, na bumagsak kapag ang scrotum ay itinaas o pinindot.
Ang mga cyst ng bilog na ligament ng matris ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang siksik na pagkakapare-pareho at hindi nagbabago ng laki sa pahalang na posisyon ng mga pasyente. Sa pagtambulin, ang tympanitis ay napansin sa ibabaw nito.
Paggamot sa ibang bansa
Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA
Kumuha ng payo sa medikal na turismo
Paggamot
Layunin ng paggamotpara sa inguinal hernia- pag-aalis ng hernial protrusion sa pamamagitan ng inguinal space, pagbawas ng mga panloob na organo sa cavity ng tiyan at plastic surgery ng hernial orifice.
Mga taktika sa paggamot sa kirurhiko
Level 1A: Ang hernioplasty na may mesh ay nagreresulta sa mas mababang rate ng pag-ulit kaysa sa mga diskarteng wala nito. Ang shouldice hernioplasty ay ang pinakamahusay na walang paggamit ng mesh. Ang endoscopic hernioplasty ay nauugnay sa pinakamababang posibilidad ng impeksyon sa sugat, mga hematoma at nagtataguyod ng mas maagang pagbabalik sa normal na buhay kaysa sa Lichtenstein hernioplasty, ngunit mas mahaba ang tagal at nauugnay sa mas malaking panganib ng mga seroma.
Level 1B: Ang pag-aayos ng mesh hernia ay binabawasan ang panganib ng malalang pananakit sa halip na dagdagan ito. Ang mga endoscopic technique ay nauugnay din sa isang napakababang panganib ng malalang sakit. Sa pangmatagalang postoperative period (3-4 na taon), ang talamak na sakit ay bumababa, ngunit nabawasan ang sensitivity (kung naroroon sa maagang postoperative period) ay hindi nawawala sa paglipas ng panahon.
Para sa paulit-ulit na hernias pagkatapos ng karaniwang open hernioplasty, binabawasan ng endoscopic technique ang panganib ng postoperative pain at nagtataguyod ng mas mabilis na paggaling kaysa sa Lichtenstein plastic surgery.
Ang mga magaan na mesh ay may mga pakinabang hinggil sa tagal ng discomfort at foreign body sensation sa lugar ng paglalagay, ngunit kadalasang pinapataas ng mga ito ang panganib ng paulit-ulit na inguinal hernia (maaaring dahil sa hindi sapat na fixation at/o coverage area).
Iba pang open hernia repairs na may mesh: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), sa mga unang yugto ay mas madalas na nauugnay sa mga relapses kumpara sa Lichtenstein technique.
Sa mga kabataang lalaki (18-30 taong gulang) na may unilateral inguinal hernia, ang panganib ng pag-ulit ay humigit-kumulang 5% sa hernioplasty nang hindi gumagamit ng mesh (follow-up sa loob ng 5 taon).
Level 2C: Ang pag-aayos ng endoscopic hernia gamit ang isang maliit na mesh (hindi hihigit sa 8x12 cm ang laki) ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng pag-ulit kumpara sa Lichtenstein technique. Ang mga kababaihan ay nasa mas mataas na panganib ng pag-ulit (inguinal o femoral hernias) kaysa sa mga lalaki. Bukod dito, ang femoral hernias ay mas karaniwan sa mga kababaihan.
Para sa malalaking scrotal (irreducible) inguinal hernias na may kasaysayan ng kamakailang operasyon sa tiyan at sa mga kaso kung saan hindi posible ang general anesthesia, ang Lichtenstein operation ang napiling paraan.
Para sa mga paulit-ulit na hernias pagkatapos ng posterior repair, ang kagustuhan ay ibinibigay upang buksan ang anterior repair na may alternatibong paghahanda ng tissue at mesh implantation. Ang operasyon ng Stoppa ay pa rin ang pagpipiliang operasyon para sa pinagsamang hernias.
Paggamot na hindi gamot
Bago ang operasyon, sa yugto ng paghahanda para sa paggamot sa kirurhiko - may suot na espesyal na bendahe, inirerekomenda na maiwasan ang pisikal na aktibidad, at ibukod ang mga kadahilanan na nagpapataas ng presyon ng intra-tiyan (pag-iwas sa ubo, paninigas ng dumi).
Paggamot sa droga:
Maaaring isagawa ang open hernioplasty sa ilalim ng local anesthesia na may 0.5% na lidocaine solution o sa ilalim ng epidural anesthesia na may 2% na lidocaine solution. Sa postoperative period, ang mga analgesic na gamot ay inireseta, kabilang ang mga narcotic na gamot sa unang araw pagkatapos ng operasyon.
Sa laparoscopic hernioplasty, ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng general anesthesia gamit ang neuroleptanalgesia (NLA) na may artipisyal na pulmonary ventilation (ALV).
Level 1B: Ang anterior open tension-free inguinal hernia alloprosthesis ayon kay Lichtenstein ay maaaring gawin sa ilalim ng local anesthesia, maliban sa mga nababalisa na pasyente na may morbid obesity at strangulation.
Ang regional anesthesia na gumagamit ng mataas na dosis at/o mga gamot na matagal nang kumikilos ay walang bentahe sa open hernia repairs at pinatataas ang panganib ng pagpigil ng ihi. Ang spinal anesthesia na may mataas na dosis ng long-acting anesthetics ay dapat na iwasan.
Level 1B: ang infiltration anesthesia sa panahon ng operasyon ay humahantong sa pagbaba ng sakit sa postoperative period.
Level 1A: Sa tradisyunal na pag-aayos ng luslos (walang mesh), ang antibiotic prophylaxis ay hindi makabuluhang binabawasan ang saklaw ng impeksyon sa sugat.
Level 1B: Para sa open mesh hernia repair sa mga pasyenteng mababa ang panganib, hindi gaanong binabawasan ng antibiotic prophylaxis ang insidente ng impeksyon sa sugat.
Level 2B: na may endoscopic hernioplasty, ang antibiotic prophylaxis ay hindi rin makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga kaso ng impeksyon sa sugat.
Iba pang paggamot
Ang konserbatibong paggamot (hernia banding) at follow-up ay katanggap-tanggap para sa mga lalaking may asymptomatic o minimally symptomatic inguinal hernias (Level 1B).
Sa mga matatandang pasyente na higit sa 65 taong gulang na nagsusuot ng hernia band, ang panganib ng pagkamatay mula sa inguinal hernia ay hindi mas malaki kaysa sa mga pasyente na sumasailalim sa inguinal herniorrhaphy (Antas 3).
Mga prinsipyo ng paggamot sa kirurhiko
Sa kaso ng nakuha na inguinal hernias, ang bukas na operasyon ay isinasagawa sa apat na yugto.
1. Ang unang yugto ay paghahanda ng pag-access sa inguinal canal. Ang isang paghiwa ay ginawa sa balat, subcutaneous tissue, at mababaw na fascia ng tiyan na may sukat na 8-12 cm at 2 cm sa itaas at parallel sa inguinal ligament. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ay hinihiwalay parallel sa kurso ng mga hibla. Gamit ang isang tamper, ang panloob na flap ng aponeurosis ay nababalatan mula sa panloob na pahilig na kalamnan at nakahalang kalamnan, ang panlabas na isa ay nababalat mula sa spermatic cord, habang sabay na itinatampok ang uka ng inguinal ligament sa pubic tubercle.
2. Ang ikalawang yugto ng hernioplasty ay ang paghihiwalay at pagtanggal ng hernial sac. Ang fascia cremasterica, m. ay pinutol kasama ang spermatic cord. cremaster, nakahalang fascia. Ang nakalantad na hernial sac ay dahan-dahang pinaghihiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu mula sa ibaba patungo sa leeg. Pagkatapos ay binuksan ito. Ang mga nilalaman ng hernial sac ay sinusuri at ipinasok pabalik sa lukab ng tiyan. Ang dingding ng hernial sac ay pinutol sa leeg. Sa antas ng leeg, ang hernial sac ay tinatahi sa ilalim ng visual na kontrol at may benda. Ang bahagi ng hernial sac na matatagpuan distal sa inilapat na ligature ay excised.
3. Ang ikatlong yugto ng pag-aayos ng luslos ay tinatahi ang malalim na inguinal ring sa normal na laki. Ito ay pinaka-maginhawa upang maisagawa ito gamit ang paraan ng Ioffe: ang mga clamp ay inilalapat sa itaas at mas mababang mga gilid ng medial na bahagi ng malalim na inguinal opening (gilid ng transverse fascia). Sa ilalim ng mga clamp, na may isang manipis na thread (mas mabuti atraumatic), ang butas ay sutured na may isang wrapping suture sa nais na diameter. Ang lamad ng spermatic cord ay nakuha din sa tahi.
4. Ang ikaapat na yugto ng hernioplasty ay plastic surgery ng inguinal canal. Maraming mga paraan ng inguinal canal plastic surgery ang binuo. Ang mga ito ay nahahati depende sa: 1) ang access na ginamit sa hernial sac: a) inguinal; b) preperitoneal (extraperitoneal, extraperitoneal); 2) mga paraan ng plastic surgery ng inguinal canal: a) kasama at walang pagbubukas nito; b) sa pagpapalakas ng posterior o anterior wall ng inguinal canal.
(Level 1A) Ayon sa internasyonal na karanasan sa herniology at batay sa mga modernong klinikal na alituntunin, ang paggamit ng tension free na teknolohiya ay inirerekomenda, na binabawasan ang posibilidad ng pag-ulit ng hernia at may mas mahusay na pangmatagalang (pangmatagalang) resulta.
Kasabay nito, ayon sa mga klinikal na patnubay ng European Society of Herniology, ang pagpili ng surgical technique ay maaaring ang mga sumusunod:
1. Pangunahing unilateral o bilateral inguinal hernia: Ang paggamit ng tension-free mesh replacement gamit ang Lichtenstein method o ang paggamit ng endoscopic hernioplasty (TER o TAPP) ay ipinahiwatig. Para sa inguinal-scrotal hernia, lalo na sa mga kontraindiksyon sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, inirerekomenda ang operasyon ng Lichtenstein. Sa mga kababaihan, ang endoscopic na bersyon ng operasyon ay mas pinipili dahil sa panganib ng femoral hernia. Para sa mga endoscopic na pamamaraan, dapat gumamit ng mesh na may sukat na hindi bababa sa 10 × 15 cm.
2. Paulit-ulit na inguinal hernia: kung ang anterior wall ay pinalakas, pagkatapos ay buksan ang extraperitoneal alloplasty na may pagpapalakas ng posterior wall o endosurgical technique (TER o TAPP) ay ginagamit, at kung ang posterior wall ay pinalakas, ang Lichtenstein operation o endoscopic technique ( TER o TAPP) ang ginagamit.
Mga uri ng paggamot sa kirurhiko
1. Operation Liechtenstein
American surgeon I.L. Ang Lichtenstein (1986) ay binuo, sinubukan at ipinakilala sa malawakang pagsasanay ng isang surgical technique para sa inguinal hernias na may pagpapalakas ng posterior wall ng inguinal canal na may polypropylene mesh. Ang pamamaraan ay kasalukuyang kinikilala bilang "Gold standard" para sa bukas na paggamot ng inguinal hernia.
Hindi tulad ng mga pamamaraan ng E. Bassini, E.E. Shouldice, S.B. McVay et al., plastic surgery para sa inguinal hernias gamit ang paraan ng I.L. Ang Lichtenstein ay ginagawa nang walang pag-igting sa mga tisyu (aponeurosis, kalamnan, ligaments) sa pamamagitan ng pagtahi ng mesh na materyal sa hernia defect.
Noong 1993 I.L. Inilarawan ng Liechtenstein ang mga sumusunod na teknikal na detalye ng operasyon. Ang operasyon ay karaniwang ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang isang paghiwa ng balat na 5-6 cm ang haba ay ginawa sa projection ng inguinal canal parallel sa inguinal ligament. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay sa karaniwang paraan. Ang itaas na dahon nito ay nakahiwalay mula sa nakapaloob na panloob na pahilig na kalamnan na 3-4 cm pataas. Ang sapat na pagpapakilos ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ay nagpapahintulot sa visualization ng iliohypogastric nerve at lumilikha ng sapat na espasyo para sa paglalagay ng mesh prosthesis. Susunod, ang spermatic cord at inguinal ligament ay nakahiwalay. Kapag nagsasagawa ng interbensyon hibla m. Ang cremaster ay tumawid sa antas ng panloob na pagbubukas ng inguinal canal. Kung ang hernia ay pahilig, kung gayon ang hernial sac ay matatagpuan at nakahiwalay sa mga elemento ng spermatic cord. Ang isang maliit na bag ay inilubog lamang sa lukab ng tiyan. Para sa inguinal-scrotal hernias, kung ang paglabas ng sac ay hindi nagiging sanhi ng kahirapan, ito ay excised. Para sa malalaking inguinal-scrotal hernias, kapag ang paglabas ng hernial sac ay traumatiko, ito ay tumawid sa gitna ng inguinal canal. Ang proximal na bahagi ay nakahiwalay at nakalubog sa lukab ng tiyan, ang distal na bahagi ay pinutol nang pahaba at iniwan sa lugar. Matapos ihiwalay ang hernial sac, ang inguinal canal ay maingat na sinusuri, at sa pamamagitan ng Borgos space, ang femoral canal ay sinusuri para sa pagkakaroon ng femoral hernias. Sa mga direktang luslos, ang hernial sac ay invaginated sa lukab ng tiyan pagkatapos ng paglabas. Ang polypropylene mesh ay na-modelo, at ang nilalayon nitong lateral edge ay pinutol nang pahaba. Sa kasong ito, ang lapad ng itaas na sangay ay 2/3 ng nakahalang laki ng mesh, at sa ibaba - 1/3. Ang mesh ay inilalagay sa ilalim ng spermatic cord at unang naayos na may tuluy-tuloy na tahi sa pubic tubercle at inguinal ligament sa panloob na inguinal ring (Fig. 1, A). Sa medial na bahagi ng sugat, dapat na takpan ng mesh ang pubic bone ng 1.5-2 cm. Nabanggit na ang hindi sapat na kumpletong coverage ng pubic bone ay maaaring humantong sa pag-ulit ng luslos. Ang periosteum ng pubic bone ay hindi dinadala sa tahi. Gamit ang hiwalay na mga tahi ng hindi nasisipsip na materyal, ang mesh ay naayos na may apat hanggang limang tahi sa tendon na bahagi ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan at sa kaluban ng rectus na kalamnan. Ang itaas na sangay ng mesh ay inilalagay sa itaas ng spermatic cord at sa likod ng panloob na inguinal na singsing ito ay naayos sa inguinal ligament (tingnan ang Fig. 1, b). Ang isang mahalagang criterion para sa kalidad ng plastic surgery ay ang kulubot ng mesh pagkatapos ng pagtatapos ng yugto ng pag-aayos nito, na nagsisiguro na walang tensyon na plastic surgery. Ang labis na prosthesis sa kahabaan ng lateral edge ay pinutol, na nag-iiwan ng hindi bababa sa 5-7 cm ng mesh sa likod ng panloob na inguinal ring. 
Fig1. Operation I.L. Liechtenstein: A- ang mas mababang gilid ng mesh prosthesis ay naayos sa inguinal ligament na may tuluy-tuloy na tahi; b- na may hiwalay na mga tahi, ang itaas at medial na mga gilid ng mesh ay tinatahi sa kaluban ng rectus abdominis na kalamnan at ang tendinous na bahagi ng panloob na pahilig na kalamnan, na nag-aayos sa itaas na sangay ng mesh prosthesis sa inguinal ligament.
Ang mga sanga ng mesh prosthesis ay nakatago sa lateral na direksyon sa ilalim ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, na pagkatapos ay sutured sa ibabaw ng spermatic cord na may isang hindi nasisipsip na end-to-end suture nang walang pag-igting. Ang pamamaraan na inilarawan ay basic. Matapos lumaki ang mesh na may connective tissue, ang intra-abdominal pressure ay pantay na ipinamamahagi sa buong lugar ng synthetic prosthesis. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay matatag na humahawak sa mesh sa lugar, na kumikilos bilang isang panlabas na suporta kapag tumataas ang presyon ng intra-tiyan.
Level 1B: Ang mga magaan na mata ay may mga pakinabang tungkol sa tagal ng discomfort at sensasyon ng banyagang katawan sa bukas na pag-aayos ng luslos (kung ang talamak na pananakit lang ang kasangkot).
Level 2A: Ang prophylactic resection ng ilioinguinal nerve ay hindi nakakabawas sa panganib ng malalang pananakit pagkatapos ng pagkumpuni ng hernia.
Level 2B: Ang pagkilala sa lahat ng inguinal nerves sa panahon ng open hernia repair ay binabawasan ang panganib ng nerve damage at ang paglitaw ng postoperative chronic groin pain.
2. Transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair (TAPP)
Ang posisyon ng pasyente sa operating table ay nasa kanyang likod habang magkadikit ang kanyang mga paa. Ang dulo ng ulo ng talahanayan ay binabaan ng 20°. Ang monitor ay inilalagay sa mga binti ng pasyente sa gilid ng luslos, ang siruhano ay nakatayo sa gilid sa tapat nito. Pagkatapos ng rebisyon ng cavity ng tiyan, ang table plane ay ikiling 15-20° sa direksyon na kabaligtaran sa lokasyon ng hernia. Ang instrumentasyon para sa pagsasagawa ng laparoscopic hernioplasty ay kinabibilangan ng:
1) trocars 12, 10 at 5 mm;
2) hubog na gunting;
3) paghawak ng forceps, dissector;
4) teleskopyo na may pahilig na optika;
5) herniostapler. 
kanin. 2. Mga site ng pag-install ng Trocar para sa TAPP
Ang operasyon ay nagsisimula sa pag-install ng unang trocar (10 mm) para sa pagpasok ng laparoscope, na ginagawa kaagad sa itaas ng pusod. Pagkatapos ng pagpasok ng laparoscope, ang isang inspeksyon ng cavity ng tiyan ay ginaganap. Mahalagang suriin ang parehong mga lugar ng singit upang hindi makaligtaan ang isang nagsisimulang luslos sa kabaligtaran. Ang mga pangunahing palatandaan ng lugar ng singit (maliban sa hernial sac mismo) ay ang mas mababang epigastric vessel at ang spermatic cord. Posibleng magpasok ng trocar sa ibaba ng pusod. Ang pangalawa at pangatlong trocar ay naka-install sa kanan at kaliwang iliac na rehiyon. Ang isang 5 mm trocar ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa gilid ng luslos. Depende sa uri ng hernia stapler na ginamit (Endouniversal, Protack, atbp.), Ang ikatlong port na may diameter na 12 mm o 5 mm ay ginagamit. Ang mga punto ng pag-install ng Trocar ay ipinapakita sa Fig. 2. Posibleng mag-install ng mga side port nang pararectally sa antas ng pusod o bahagyang nasa ibaba nito.
Ang interbensyon ay nagsisimula sa paghawak at paghila sa hernial sac papunta sa cavity ng tiyan (Larawan 3, A). Pagkatapos ang isang paghiwa ay ginawa sa parietal layer ng peritoneum sa itaas ng itaas na gilid ng hernial orifice (tingnan ang Fig. 3, b), na umaabot sa arcuate na paraan sa medial at lateral na direksyon. Sa kasong ito, ang paghiwa ay dapat pumunta sa paligid ng lateral at medial inguinal fossae. Ang peritoneal flap kasama ang hernial sac ay tahasang nahihiwalay mula sa pinagbabatayan na mga tisyu pababa. Sa kaso ng pahilig na hernias, ang dingding ng hernial sac ay inihanda mula sa mga elemento ng spermatic cord. Ang mga siksik na fibrous cord ay tinawid gamit ang gunting na may coagulation. Kabilang sa mga naturang kurdon, ito ay nagkakahalaga ng noting ang minsan differentiated obliterated vaginal proseso ng peritoneum, na maaaring mapagkamalan para sa ductus deferens. Ang pagkakaiba ay nagsisimula ito sa peritoneum. Dapat alalahanin na ang electrocoagulation, dahil sa kalapitan ng mga elemento ng spermatic cord, ay dapat gamitin lamang kung malinaw na kinakailangan. Ang paghihiwalay ng blunt tissue ay mas banayad at mas ligtas. Kapag pinapakilos ang peritoneal flap, dapat gawin ang pag-iingat na hindi makapinsala sa mas mababang epigastric vessel. Kailangan mo ring maging maingat kapag tinutukoy ang mga anatomical na istruktura sa lugar ng "fatal triangle". Ang isa pang mapanganib na lugar ay ang lugar ng pubic tubercle at Cooper's ligament, kung saan posible ang pinsala sa dingding ng pantog. Ito ay pinadali ng isang binibigkas na proseso ng pagkakapilat sa malalaking direkta at paulit-ulit na mga hernia, pati na rin ang mga nakaraang interbensyon sa kirurhiko sa ibabang palapag ng lukab ng tiyan.
Ang hernial sac ay nakahiwalay hanggang sa hindi na ito umaabot sa inguinal canal (tingnan ang Fig. 3, V). Ang hernial sac ay dapat na malayang matatagpuan sa lukab ng tiyan. Kung ang pagdurugo ay nangyayari mula sa maliliit na sisidlan, ito ay itinigil sa pamamagitan ng electrocoagulation. Ang pagkakaroon ng kumpletong hemostasis pagkatapos ng paghihiwalay ng hernial sac ay mahalaga upang maiwasan ang hematomas ng scrotum, preperitoneal space at pagdurugo sa cavity ng tiyan. Kinakailangan na magsikap para sa kumpletong pagkakakilanlan ng mga anatomical na istruktura kung saan ikakabit ang mesh. Titiyakin nito ang maaasahang pag-aayos ng mesh prosthesis. Kapaki-pakinabang din na paghiwalayin ang itaas na gilid ng peritoneum mula sa pinagbabatayan na tisyu upang mailagay ang mesh sa ilalim. 
A b
V G
Fig.3 TARR (kaliwang inguinal hernia): A- ang hernial sac ay hinila sa lukab ng tiyan; b- peritoneal incision line; V- ang peritoneum ay nahihiwalay mula sa pinagbabatayan na mga tisyu, isang kama para sa mesh ay nabuo; G- naka-install at naayos ang mesh prosthesis
Gamit ang isang dissector o gunting, ang crescent aponeurosis (Arcus aponeurosis transversalis) ay nakahiwalay, i.e. ang itaas na limitasyon ng Hesselbach triangle. Ang ligament ng Cooper at ang pubic tubercle ay dapat na malinaw na naiiba. Ang inferior epigastric vessels ay ang hangganan sa pagitan ng medial at lateral inguinal fossae. Laterally mula sa panloob na inguinal ring, ang mas mababang gilid ng transverse na kalamnan ng tiyan at ang iliopubic tract ay nakikilala. Ang laki ng synthetic mesh prosthesis ay dapat na hindi bababa sa 10 × 15 cm o higit pa depende sa mga lokal na katangian ng lugar ng operasyon. Ang mesh prosthesis ay inihanda para sa plastic surgery. Sa kasong ito, maaaring gamitin ang iba't ibang uri ng materyal na hiwa, at posible ring gumamit ng mesh nang walang hiwa nito. Ang prosthesis ay madalas na pinutol tulad ng sumusunod (tingnan ang Fig. 3, G). Sa pag-atras ng 1/3 mula sa mahabang gilid ng mesh, isang hiwa na halos 5 cm ang haba ay ginawa sa maikling gilid nito upang ilagay ang mga istruktura ng spermatic cord. Ang mga gilid ng prosthesis ay maaaring bilugan gamit ang gunting. Ang hindi pinutol na mata ay inilalagay sa mga elemento ng spermatic cord. Kung ang isang hiwa ay ginawa, ang spermatic cord ay inilalagay sa cut hole. Kapag gumagamit ng isang cut mesh prosthesis, ang mga elemento ng spermatic cord ay nakahiwalay sa punto kung saan sila yumuko sa gilid ng panloob na inguinal ring. Sa kasong ito, madalas na ginagamit ang isang dissector. Pagkatapos ihanda ang prosthesis, ito ay pinagsama sa isang tubo at, gamit ang isang insertion sleeve, ipinasok sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng isang 10 o 12 mm trocar. Ang mesh ay itinuwid at inilagay sa inihandang kama sa nais na posisyon. Kasabay nito, dapat itong sagana sa saklaw ng lahat ng mga lugar ng posibleng paglabas ng inguinal at femoral hernias (medial, lateral inguinal at femoral fossae) at mga fixation point. Ang mas makitid na sangay ng cut prosthesis ay hinila sa ilalim ng mga mobilized na elemento ng spermatic cord sa lateral side (tingnan ang Fig. 3, G). Ang isang herniostapler ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang trocar. Ang pinaka-maginhawa ay hernial stapler na may function ng pag-ikot at pagbabago ng geometry ng nagtatrabaho bahagi (Endouniversal, atbp.). Ang pagkakaroon ng maayos na pagkakalagay ng mesh, ito ay naayos sa dingding ng tiyan na may mga clip ng papel na may kabuuang mula 5 hanggang 10 piraso. Ang pag-aayos ay karaniwang nagsisimula sa pinutol na bahagi ng mesh, na kumukuha ng parehong mga sanga sa mga staple. Ipinagpapatuloy ito sa kahabaan ng perimeter hanggang sa transverse fascia, pubic tubercle, iliopubic tract at Cooper's ligament. Ang hindi sinasadyang pagtahi ng lower epigastric vessels at paglalagay ng mga staples sa projection ng "fatal triangle" at "triangle of pain" ay iniiwasan. Kapag ikinakabit ang mesh, minsan ginagamit ang isang katamtamang "presyon sa likod" na pamamaraan, kapag ang dingding ng tiyan ay inilipat patungo sa gumaganang bahagi ng hernia stapler gamit ang iyong libreng kamay. Kung ang mesh ay hindi pinutol (Larawan 4, A) at ito ay inilalagay sa harap ng spermatic cord (mas madalas na may direktang inguinal hernias), mahalaga na una ay ayusin ang mesh sa Cooper's ligament at transverse fascia. Pagkatapos ilakip ang mesh, ang peritoneum ay naibalik gamit ang isang herniostapler (Larawan 4, b). Sa yugtong ito ng plastic surgery ay maaaring ituring na kumpleto. Ang mga instrumento ay tinanggal mula sa lukab ng tiyan. Ang mga sugat ng anterior na dingding ng tiyan ay tinatahi.
(Antas 2B) Walang siyentipikong ebidensya na sumusuporta sa paggamit ng slit mesh incision para sa laparoscopic inguinal hernia alloplasty.
(Antas 2B) Natuklasan ng isang pag-aaral na ang ilang pag-ulit ng hernia ay nauugnay sa hindi sapat na pagsasara ng mesh slit incision. Kaya't ipinapayong huwag putulin ang mesh, dahil hindi ito nagbibigay ng anumang teknikal na kalamangan para sa siruhano o mas mahusay na mga klinikal na resulta para sa pasyente.
Sa mga kaso ng matinding incompetence ng posterior wall ng inguinal canal o malalaking hernial orifices, ito ay itinuturing na kinakailangan upang tahiin ang depekto gamit ang isang manual laparoscopic suture na sinusundan ng plastic surgery. Ang transabdominal preperitoneal inguinal hernioplasty ay may makabuluhang pakinabang: bilis ng pagpapatupad na may wastong karanasan, banayad na sakit na sindrom sa maagang postoperative period at, bilang kinahinatnan, maagang social at labor rehabilitation. 
kanin. 4. TARR (direktang inguinal hernia sa kaliwa): A- uncut mesh prosthesis; b- naibalik ang peritoneum
3. Kabuuan (ganap) extraperitoneal repair para sa inguinal hernias (TER)
Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang pasyente ay nasa posisyon ng Trendelenburg sa operating table. Ang paglalagay ng operating team ay kapareho ng para sa TAPP hernioplasty. Ang unang trocar ay inilalagay sa ilalim ng pusod sa midline (Larawan 5). Ito ay iniksyon sa preperitoneal space nang hindi pumapasok sa cavity ng tiyan. Ang pinakamadaling paraan upang gawin ito ay ang "bukas" na paraan. Sa kasong ito, ang isang mini-incision na 1-2 cm ay ginawa sa balat, tissue, at anterior wall ng rectus abdominis vagina sa gilid ng hernia. Ang rectus na kalamnan ay inilipat sa gilid at inilipat pababa upang lumikha ng espasyo na may balloon dissector o endoscope. Pagkatapos ang posterior wall ng rectus sheath ay butas-butas sa punto kung saan ang transversalis fascia ay bumubuo ng isang arcuate line ng rectus sheath. Ang peritoneum ay hindi nabubuksan, ngunit maingat na tinatanggal mula sa transversalis fascia gamit ang isang balloon dissector o endoscope. 
kanin. 5. Mga site ng pag-install ng Trocar para sa TEP
Ang isang trocar na may diameter na 10 mm ay ipinasok sa preperitoneal space sa pamamagitan ng nabuo na channel, at isang endoscope na may beveled optics ay ipinasok sa pamamagitan nito. Ang dulo ng endoscope ay gumagawa ng mga paggalaw sa gilid, na bumubuo ng isang maliit na bulsa sa lugar ng pagpapasok. Maaari mo ring alisin ang endoscope at lumikha ng espasyo na may espesyal na trocar na may dissector balloon, patungo din sa buto ng pubic (Larawan 6, A). Ang dissector balloon o endoscope ay ipinapasa sa pubis (tingnan ang Fig. 6, b). Pagkatapos nito, sa ilalim ng presyon sa pamamagitan ng isang regular na trocar o sa pamamagitan ng pagpapalaki ng isang espesyal na lobo na tinatawag na spacemaker, kasama ang pagpapakilala ng carbon dioxide o solusyon sa asin, lumikha ako ng isang working space (tingnan ang Fig. 6, V). Ang proseso ng peritoneal detachment ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol ng imahe na nakuha sa screen ng monitor sa pamamagitan ng isang endoscope na ipinasok sa pamamagitan ng trocar nang direkta o sa pamamagitan ng cavity ng balloon (tingnan ang Fig. 6, V). Ang lobo ay pinananatiling napalaki sa loob ng 3-4 minuto. Pagkatapos lumikha ng isang working space, dalawang gumaganang trocar na may diameter na 10-12 at 5 mm ay naka-install sa kahabaan ng midline (tingnan ang Fig. 5). Ang pangalawang trocar na may diameter na 10-12 mm ay inilalagay sa kahabaan ng midline sa antas ng tuwid na linya na nagkokonekta sa anterior superior iliac spines; ang pangatlo, na may diameter na 5 mm, ay inilalagay sa kahabaan ng midline sa isang punto na matatagpuan 3 nakahalang mga daliri sa itaas ng buto ng pubic. 
a b
sa g
Fig.6. TER. Access sa pagpapatakbo: A- pagpasok ng endoscope sa preperitoneal space; b- isang endoscope na may isang lobo ay ipinasa sa pubis; V- ang lobo ay napalaki; G- isang trocar na may isang obturator ay ipinasok sa preperitoneal space
Pagkatapos lumikha ng isang working space, ang isang trocar na may espesyal na obturator ay ipinasok sa sugat sa ilalim ng pusod, na nagpapahintulot sa pagpapanatili ng presyon ng carbon dioxide sa preperitoneal space (Larawan 6d). Sa kaso ng walang lobo na lugar ng pagtatrabaho, ang trocar sa ilalim ng pusod ay tinatakan sa pamamagitan ng pagpasok ng gauze swab.
Kapag nagsasagawa ng isang interbensyon, napakahalaga na hindi makapinsala sa peritoneum o hindi para sa instrumento na mahulog sa lukab ng tiyan, kung hindi, ang pagpapatuloy ng operasyon gamit ang isang purong preperitoneal na pamamaraan ay nagiging mahirap. Ang mga kinakailangang instrumento ay ipinakilala sa preperitoneal space sa pamamagitan ng gumaganang trocars, ang mga maluwag na adhesions ay bluntly na pinaghihiwalay, ang hernial sac, mga elemento ng spermatic cord at transverse fascia ay nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu. Ang isang mesh prosthesis ay ipinapasok sa pamamagitan ng 10 o 12 mm trocar, na itinutuwid at nakaposisyon sa parehong paraan tulad ng para sa laparoscopic hernioplasty. Matapos ituwid at ilagay ang prosthesis sa tamang posisyon, ito ay naayos na may herniostapler (Larawan 7). Sa ganitong uri ng hernioplasty, mas maginhawang gumamit ng herniostapler na may gumaganang bahagi na umiikot at yumuko sa isang anggulo na 45° (Endouniversal, atbp.). Ang bentahe ng ganitong uri ng surgical technique ay ang posibilidad ng pagsasagawa ng endoscopic inguinal hernioplasty para sa mga adhesion sa ibabang palapag ng cavity ng tiyan. 
kanin. 7. TER. Ang mesh ay naayos sa lugar ng hernia defect
Ang IPOM hernia repair technique ay unang iminungkahi noong 1991 bilang isang paraan upang bawasan o alisin ang mga teknikal na paghihirap o posibleng komplikasyon ng preperitoneal technique at mapanatili ang "tension-free" na konsepto.
(Antas 1B) Gayunpaman, batay sa mataas na kalidad na literatura na nakabatay sa ebidensya, ang rate ng pagbabalik sa dati sa 41 buwan ay 43% para sa IPOM at 15% para sa bukas na pamamaraan.
(Antas 1B) Kapag ikinukumpara ang IPOM at TAPP, ipinahayag na kung pagkatapos ng 32 buwan ay walang mga relapses sa TAPP, pagkatapos ay sa parehong panahon kapag ginamit ang IPOM technique, 11.1% ng mga kaso ng pag-ulit ng hernia ay natukoy.
Dahil sa mataas na rate ng pangmatagalang relapses, hindi dapat malawakang gamitin ang IPOM technique.
Mga aksyong pang-iwas
(Antas 1b) Dapat alisan ng laman ng pasyente ang pantog bago ang operasyon.
Ang transversalis fascia ay inihiwa nang may pag-iingat sa panahon ng bukas na operasyon para sa direktang luslos. Ang pantog ay maaaring mga nilalaman ng isang luslos; kung mayroong isang malaking hernial sac, ito ay inilipat sa distal na bahagi upang maiwasan ang ischemic orchitis. Ang pinsala sa mga istruktura ng spermatic cord ay dapat na iwasan.
Ang mga pasyente na may kasaysayan ng major surgery sa lower abdomen o radiation therapy sa pelvic organs ay ipinagbabawal na sumailalim sa endoscopic hernioplasty. Para sa endoscopic hernioplasty, ang TEP technique ay ginagamit upang maiwasan ang pagdikit ng bituka at ang panganib ng pagbara ng bituka. Ang mga depekto ng anterior na dingding ng tiyan pagkatapos ng pagpasok ng isang trocar na 10 mm o higit pa ay dapat na tahiin.
Ang unang trocar sa endoscopic TAPP hernioplasty technique ay dapat na mai-install gamit ang isang open technique.
Panahon ng rehabilitasyon pagkatapos ng operasyon
Bilang karagdagan sa pagtanggal ng sakit, sa unang araw pagkatapos ng operasyon, ang mga lalaking pasyente ay dapat magsuot ng espesyal na jockstrap o trunks upang mapanatiling nakataas ang scrotum. Inirerekomenda na gumising ng maaga at maglakad nang dahan-dahan sa loob ng ward.
Bilang isang patakaran, pagkatapos ng endoscopic alloprosthetics, tatlong oras pagkatapos ng operasyon ang pasyente ay maaari nang maglakad nang nakapag-iisa.
Ang pagbibihis ay nagaganap araw-araw, na tumatagal ng hanggang siyam na araw. Ang mga tahi ay tinanggal sa mga araw na 7-9, depende sa edad at magkakatulad na patolohiya.
Pagkatapos ng operasyon, hindi dapat buhatin ng pasyente ang anumang mabigat (maximum na timbang hanggang limang kilo) sa loob ng dalawa hanggang tatlong linggo. Ang normal na pisikal na aktibidad ay dapat ibalik nang unti-unti sa loob ng isang buwan. Hindi ka maaaring magbuhat ng mga timbang sa loob ng anim na buwan, dahil hindi pa malakas ang dingding ng tiyan ng lugar na inoperahan. Pagkatapos ng anim na buwan maaari kang makisali sa full-time na pisikal na paggawa
Level 1A: ang endoscopic hernioplasty ay nagtataguyod ng mas maagang pagbabalik sa mga normal na aktibidad kaysa sa Lichtenstein hernioplasty. Samakatuwid, kapag kinakailangan ang mabilis na pagbawi pagkatapos ng operasyon, inirerekomenda ang endoscopic hernioplasty.
Level 3: Ang mga pansamantalang paghihigpit sa sports o trabaho pagkatapos ng pag-aayos ng hernia ay hindi kinakailangan. Ang kailangan lang ay isang paghihigpit sa mabigat na pagbubuhat sa loob ng 2-3 linggo.
Class B: na may bukas na hernioplasty, kinakailangan ang surgical evacuation ng hematoma, dahil ang hematoma ay maaaring humantong sa pag-igting ng balat. Ang pagpapatapon ng sugat ay ginagamit lamang kapag ipinahiwatig (napakalaking pagkawala ng dugo, coagulopathies).
Class C: Huwag mag-aspirate ng mga seroma.
Level 1B: Ang panganib ng malalang pananakit ay mas mababa sa pag-aayos ng mesh kaysa sa walang mesh. Ang panganib ng malalang sakit sa mga endoscopic technique ay mas mababa kaysa sa bukas na operasyon.
Level 2A: Ang kabuuang saklaw ng malalang pananakit pagkatapos ng pagkumpuni ng hernia ay 10-12%. Ang panganib ng malalang sakit pagkatapos ng pag-aayos ng hernia ay bumababa sa edad.
Level 2B: Ang sakit bago ang operasyon ay maaaring tumaas ang panganib ng malalang pananakit pagkatapos ng pagkumpuni ng hernia.
Ang preoperative presence ng malalang sakit ay nauugnay sa pag-unlad ng malalang sakit sa postoperative period. Ang matinding sakit sa maagang postoperative period ay nauugnay sa pag-unlad ng malalang sakit. Ang mga kababaihan ay mas malamang na magkaroon ng talamak na sakit na sindrom pagkatapos ng pagkumpuni ng hernia kaysa sa mga lalaki.
Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
1. Pagkawala ng mga pagpapakita ng hernia pagkatapos ng operasyon
2. Pagpapagaling ng isang postoperative na sugat sa pamamagitan ng pangunahing intensyon
3. Kawalan ng ligature fistula at pagpapakita ng pag-ulit ng hernia sa pangmatagalang postoperative period
4. Buong pagpapanumbalik ng kapasidad sa pagtatrabaho
Pag-ospital
Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
1. Ang pagkakaroon ng symptomatic unilateral o bilateral inguinal hernia na walang mga palatandaan ng strangulation ay isang indikasyon para sa elective surgical treatment (Antas 1b).
2. Ang strangulated inguinal hernias (na may mga palatandaan ng strangulation at/o intestinal obstruction) ay dapat maoperahan kaagad (Antas 1b).
Impormasyon
Mga mapagkukunan at literatura
- Mga minuto ng pagpupulong ng Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2013
- 1. Tension-free hernioplasty / Sa ilalim ng pangkalahatan. ed. V.N. Egieva. – M.: Medical practice – 2002. – 148 p. 2. Mga tampok ng pag-uuri ng hernia sa modernong operasyon (pagsusuri sa panitikan) / A.V. Protasov [at iba pa] // Endoscopic surgery. –2007. – Hindi. 4. – P. 49–52. 3. Plastic surgery ng inguinal canal ayon sa Lichtenstein at mga pagbabago nito / D.V. Chizhov [et al.] // Herniology. – 2004. – Hindi. 1. – P. 43–51. 4. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Mga hernia sa dingding ng tiyan. – M.: Medisina, 1990. – 269 p. 5. Shalashov S.V. Inguinal hernias sa mga matatanda: Isang gabay para sa mga doktor / S.V. Shalashov; Ed. ang prof. OK. Kulikova. – Novosibirsk: Nauka, 2011. –136 p. 6. Bittner R.,at lahat. Mga alituntunin para sa laparoscopic (TAPP) at endoscopic (TEP) na paggamot ng inguinal Hernia)