Peritonitis- talamak na pamamaga ng peritoneum, na sinamahan ng parehong lokal at pangkalahatang sintomas ng sakit, malubhang dysfunction ng pinakamahalagang organo at sistema ng katawan. Ang terminong "peritonitis" ay tumutukoy sa isang talamak na proseso ng diffuse na dulot ng microbial flora.

Etiology Ang peritonitis ay nangyayari bilang isang resulta ng isang paglabag sa integridad o pagkamatagusin ng mga dingding ng mga guwang na organo ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space, mga pagkalagot ng mga cyst at diverticula, mga pinsala sa mga organo ng tiyan, at hindi sapat na mga tahi pagkatapos ng operasyon. Ang pinakakaraniwang sanhi ng peritonitis ay acute appendicitis. Sa ika-2 lugar ay ang mga sakit at pinsala sa tiyan at duodenum (pagbubutas, sugat), gallbladder at pancreas, pagbubutas ng mga ulser at bituka nekrosis, ectopic na pagbubuntis, atbp.

Pag-uuri:(Yu. M. Lopukhina at V. S. Savelyeva), ang peritonitis ay inuri ayon sa sumusunod na pamantayan:

Ayon sa klinikal na kurso:talamak;talamak.

Ayon sa likas na katangian ng impeksyon: pangunahin (impeksyon hematogenously o lymphogenously);

pangalawa (impeksyon dahil sa trauma at mga sakit sa kirurhiko ng lukab ng tiyan:

nakakahawang-namumula peritonitis; butas-butas na peritonitis; traumatikong peritonitis; postoperative peritonitis. tersiyaryo (sa mga mahihinang pasyente na sumailalim sa matinding operasyon, mga pinsala. Na may malinaw na pagkaubos ng mga mekanismo ng pagtatanggol na anti-infective)

Ayon sa microbiological na katangian: microbial (bacterial); aseptiko;

Sa pamamagitan ng likas na katangian ng exudate: serous; fibrinous; purulent; hemorrhagic.

Ayon sa likas na katangian ng peritoneal lesyon:

sa pamamagitan ng demarkasyon: limitadong peritonitis - abscess o infiltrate;

undelimited - walang malinaw na hangganan at tendensya sa delimitasyon.

sa pamamagitan ng paglaganap: lokal (demarcated at undemarcated) - sumasakop lamang ng isang anatomical na seksyon ng cavity ng tiyan; laganap - sumasakop sa 2-5 anatomical na mga seksyon ng cavity ng tiyan; pangkalahatan (kabuuan) - kabuuang pinsala sa peritoneum - 6 o higit pang mga bahagi ng lukab ng tiyan.

!!! Ang detalyadong pag-uuri ay masyadong mahirap para sa clinician, kaya sa operasyon ang pinaikling bersyon nito ay ginagamit - ang mga salitang "acute", "secondary" at "infectious-nonspecific" ay karaniwang tinanggal.

PATHOGENESIS.

1. Inisyal(reaktibo) - hanggang 24 na oras (para sa pagbubutas - 12 oras). Sa yugtong ito, ang mga depensa ng katawan ay aktibong pinapakilos (exudation, pagpapasigla ng mga puwersa ng immune, limitasyon ng proseso ng nagpapasiklab.

2. Nakakalason(2-3 araw, na may pagbubutas - 12-24 na oras) Sa yugtong ito, bumababa ang immune defense (bumababa ang phagocytic activity ng leukocytes).

3. Terminal(mamaya 72 oras, pagkatapos ng 3-4 na araw, na may perforated peritonitis - pagkatapos ng 24 na oras). Ang mga kaguluhan sa hemodynamic ay sumasakop sa isang sentral na lugar.

KLINIK.Depende din sa 3 yugto:

1.reaktibo. Sa mga unang oras mula sa pagsisimula ng sakit, nangingibabaw ang sakit. Ang pagduduwal, dumi at pagpapanatili ng gas ay sinusunod. Ang dingding ng tiyan ay nagiging tense, lumilitaw ang mga sintomas ng peritoneal irritation, tachycardia, at lagnat. Ang dila ay nagiging tuyo. Tumataas ang leukocytosis na may neutrophilic shift sa kaliwa;

2.nakakalason, 2-3 araw ng pagkakasakit. Lumalala ang kondisyon, ang pasyente ay hindi mapakali, lumilitaw ang igsi ng paghinga, ang mga tampok ng mukha ay nagiging matalas, ang dila ay tuyo. Lumilitaw ang mga palatandaan ng paresis ng bituka - ang tiyan ay namamaga, ang pag-igting sa dingding ng tiyan ay hindi gaanong binibigkas, ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay nagpapatuloy, ang motility ng bituka ay hindi na maririnig, at mayroong pagpapanatili ng dumi at mga gas. Lumalakas ang pagsusuka at nagiging kulay kape ang suka. Ang leukocytosis ay tumataas na may matalim na neurophilic shift at ang hitsura ng iba pang mga anyo. Ang pagkalasing ay humahantong sa pagkagambala sa mga pag-andar ng iba pang mga organo at, una sa lahat, sa kababalaghan ng hepatic-renal failure. Ang mga kaguluhan sa electrolyte at metabolismo ng protina ay tumataas, at tumindi ang acidosis. Bumababa ang diuresis, lumalabas ang protina, cast, at pulang selula ng dugo sa ihi;

3.terminal. Ito ay maaaring mangyari sa iba't ibang paraan. Bilang resulta ng paggamot, sa pamamagitan ng 3-6 na araw mula sa sandali ng sakit, ang nagpapasiklab na proseso ay limitado sa pagbaba ng pagkalasing at isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente.

Habang nagpapatuloy ang proseso sa mga araw na 4-5, at kung minsan ay mas maaga, nangyayari ang isang haka-haka na pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente. Ang sakit sa tiyan ay bumababa, ngunit ang mga layunin na indikasyon ay nagpapahiwatig ng matinding pagkalasing. Matulis ang mga tampok ng mukha, lumubog ang mga mata, masakit na mukha, matigas na posisyon ng katawan, madalas na pagsusuka o regurgitation ng berde o kayumangging likido. Ang tiyan ay namamaga, malambot, ang dila ay tuyo, pinahiran, ang pulso ay madalas, mahina ang pagpuno, ang paghinga ay mababaw, ang dingding ng tiyan ay hindi nakikilahok sa paghinga. Ang kamatayan ay nangyayari sa mga araw 4-7.

Mga diagnostic. Kapag sinusuri ang tiyan, ang pansin ay iginuhit sa limitadong kadaliang mapakilos ng anterior na dingding ng tiyan sa panahon ng paghinga, at kung minsan ay kawalaan ng simetrya ng tiyan.

Kapag palpating ang tiyan, ang proteksiyon na pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay natutukoy. Ang tiyan ay parang tabla kapag may butas-butas na organ. Lumilitaw ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg. Nawawala ang hepatic dullness sa akumulasyon ng fluid sa cavity ng tiyan o pagkakaroon ng gas sa ilalim ng diaphragm.

Sa dugo ay may leukocytosis, na may paglipat ng formula sa kaliwa, pinabilis na erythrocyte sedimentation rate. Pagtaas ng hemoglobin at hematocrit. Ang balanse ng acid-base ay nabalisa, ang nilalaman ng creatinine at urea ng dugo ay tumataas.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isinasagawa pangunahin sa maagang yugto (reaktibo) ng pag-unlad ng peritonitis. Ang peritonitis ay naiiba sa talamak na pancretitis, thromboembolism ng mesenteric vessels, acute intestinal obstruction, renal at hepatic colic, intra-abdominal bleeding, acute pneumonia at pleurisy, at ilang anyo ng myocardial infarction.

Pangkalahatang mga prinsipyo ng paggamot ng peritonitis: Ang lahat ng mga pasyente na may peritonitis ay ipinadala sa departamento ng kirurhiko. !! Mahigpit na ipinagbabawal na magbigay ng mga gamot o analgesics sa mga naturang pasyente, dahil ginagawang kumplikado ang karagdagang pagsusuri. !!Sa pagkakaroon ng pagbagsak o nakakalason na pagkabigla, kinakailangang simulan ang mga hakbang sa resuscitation bago at sa panahon ng transportasyon (reopolyglucin, glucose solution, insulin, paghahanda ng bitamina, hydrocortisone, strophanthin, oxygen breathing).

Ang paggamot ay kumplikado - corrective therapy at agarang operasyon. Sa presensya ng lokal na peritonitis ang mga pasyente ay inooperahan nang walang espesyal na paghahanda, kaagad pagkatapos ng pagpasok.

Sa panahon ng nakakalason at mga yugto ng terminal peritonitis, ang preoperative na paghahanda ay isinasagawa upang itama ang mga kapansanan sa pag-andar, kung saan ang interbensyon sa kirurhiko ay ang pinaka-mapanganib para sa pasyente. Gayunpaman, dapat itong isagawa mula 1 hanggang 3-4 na oras; ang karagdagang pagkaantala ng interbensyon sa kirurhiko ay hindi katanggap-tanggap!

Preoperative na paghahanda: 1. Pagsipsip ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura at paghuhugas gamit ang isang probe 2. Pagsasagawa ng mga hakbang sa kalinisan, pag-ahit sa tiyan, pagsasagawa ng enema sa paglilinis, pagpapalit ng damit na panloob. ), mga solusyon sa asin (Ringer -Lokka) 500-1000 ml na may ascorbic acid (hanggang sa 500 mg) 4. Ang mga paghahanda ng protina ay inilalagay sa intravenously: 200-300 ml ng plasma, albumin, protamine, atbp. acidosis, 200-300 ml ng 4% bikarbonate solution ay inilalagay sa intravenously sodium.6. Na may makabuluhang pagbaba sa presyon ng dugo, 50-60 mg ng prednisolone, 100-150 mg ng hydrocortisone, 1-2 mg ng dopamine sa isang 5% Ang glucose solution ay ibinibigay sa intravenously. 7. Broad-spectrum antibiotics (cephalizin, ceprolex, mexaform, Tienam).8.Oxygen therapy.

Pangkalahatang gawain at yugto ng operasyon: 1. Laparotomy at rebisyon ng cavity ng tiyan.2. Pag-alis o paglilimita sa pinagmulan ng peritonitis.3. Pag-alis ng exudate, sanitation at paghuhugas ng cavity ng tiyan.4. Pagpapasok ng malawak na spectrum na antibiotics sa lukab ng tiyan. 5. Intestinal decompression (naso-gastrointestinal intubation). 6. Rational drainage ng cavity ng tiyan.7. Naka-program na laparosasyon.

Sa artikulong isasaalang-alang natin ang mga yugto ng pag-unlad ng peritonitis. Ang patolohiya na ito ay isang nagkakalat o lokal na pamamaga ng serous na takip ng peritoneum. Ang mga pangunahing palatandaan ng patolohiya ay sakit ng tiyan, pag-igting ng kalamnan, pagduduwal at pagsusuka, pagpapanatili ng gas, lagnat, at malubhang kondisyon.

Paglalarawan

Ang proseso ng peritonitis ay sinamahan ng malubhang sintomas at pag-unlad ng pagkabigo ng organ. Ang dami ng namamatay ay humigit-kumulang 20-30%, at sa malubhang anyo ay umabot sa 50%.

Ang peritoneum ay nabuo sa pamamagitan ng dalawang serous layer - parietal at visceral, na sumasakop sa mga panloob na organo at dingding ng lukab. Ito ay isang semi-permeable, aktibong lamad na gumaganap ng maraming mga pag-andar: pagsipsip ng exudate, bakterya, mga produkto ng lysis, pagtatago ng serous fluid, mekanikal at antimicrobial na proteksyon ng mga organo, atbp. Ang isang mahalagang proteksiyon na ari-arian ay ang kakayahan ng peritoneum na limitahan ang pamamaga dahil sa mga adhesion at peklat, pati na rin ang humoral at cellular na mga mekanismo.

Bago isaalang-alang ang mga yugto ng peritonitis, pag-usapan natin ang mga sanhi ng sakit.

Mga dahilan para sa pag-unlad ng peritonitis

Ang pangunahing sanhi ng peritonitis ay isang bacterial infection na kinakatawan ng nonspecific microflora ng digestive tract. Ang mga ito ay maaaring Enterobacter, Pseudomonas o Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus, aerobes, eubacteria, peptococcus, clostridia. Sa 80% ng mga kaso, ang peritonitis ay pinukaw ng isang samahan ng mga pathogenic microbes. Hindi gaanong karaniwan, ang paglitaw ng prosesong ito ay sanhi ng tiyak na microflora - mycobacteria tuberculosis, hemolytic streptococcus, gonococci, pneumococci. Samakatuwid, kapag pumipili ng rational therapy para sa peritonitis, ang pangunahing papel ay nilalaro ng bacteriological culture na may pagpapasiya ng sensitivity sa mga antibacterial na gamot.

Isasaalang-alang namin ang mga yugto ng peritonitis sa ibaba.

Isinasaalang-alang ang etiology, ang pangunahin at pangalawang peritonitis ay nakikilala. Ang mga pangunahing ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos ng bakterya sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng hematogenous o lymphogenous na ruta o sa pamamagitan ng mga fallopian tubes. Ang pamamaga ng peritoneum ay maaaring nauugnay sa enterocolitis, salpingitis, tuberculosis ng maselang bahagi ng katawan o bato. ay madalang na sinusunod.

Ang huling yugto ng peritonitis ay lubhang mapanganib.

Sa medikal na kasanayan, ang pangalawang peritonitis ay mas madalas na nakatagpo, na bubuo bilang isang resulta ng isang mapanirang-namumula na proseso o pinsala. Kadalasan, ang peritonitis ay nangyayari pagkatapos ng apendisitis (phlegmonous, butas-butas, gangrenous), butas-butas na gastric ulcer, pyosalpinx, ovarian rupture, bituka obstruction, occlusion ng mesenteric vessels, Crohn's disease, phlegmonous-gangrenous cholecystitis, diverticulitis pathologies, pancreatitis, at pancreatic necrosis.

Maaaring mangyari ang post-traumatic peritonitis dahil sa bukas o saradong mga pinsala sa organ. Ang sanhi ng postoperative peritonitis ay maaaring isang depekto sa aplikasyon ng mga ligature, pinsala sa peritoneum, impeksyon sa lukab, atbp.

Ang pag-uuri ng peritonitis at ang mga yugto ng kurso nito ay ipinakita sa ibaba.

Pag-uuri

Sa klinikal na gamot, may ginawang pagkakaiba sa pagitan ng abacterial (toxic-chemical, aseptic) at bacterial peritonitis. Ang dating ay nabubuo dahil sa pangangati ng peritoneum ng mga hindi nakakahawang ahente (dugo, apdo, gastric o pancreatic juice, ihi). Ang nasabing peritonitis ay mabilis na nagkakaroon ng bacterial character bilang resulta ng pagdaragdag ng isang impeksiyon mula sa lumen ng gastrointestinal tract.

Isinasaalang-alang ang likas na katangian ng peritoneal effusion, serous, hemorrhagic, fibrinous, apdo, fecal, purulent, putrefactive peritonitis ay nakikilala.

Depende sa kurso ng patolohiya na ito, nahahati ito sa talamak at talamak na peritonitis. Isinasaalang-alang ang pagkalat ng mga sugat sa peritoneum, lokal (pelvic, subphrenic, subhepatic, appendicular, interintestinal) at nagkakalat ay nakikilala. Maaari nating pag-usapan ang tungkol sa diffuse peritonitis kapag ang pamamaga ay hindi limitado at walang malinaw na mga hangganan.

Mga yugto ng peritonitis

Paano nangyayari ang patolohiya na ito?

Ang unang yugto ng peritonitis ay reaktibo, na tumatagal ng hindi hihigit sa 24 na oras. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding sakit sa tiyan, na pinipilit ang pasyente na kumuha ng sapilitang posisyon - sa kanyang tagiliran na ang kanyang mga binti ay nakatungo sa kanyang tiyan. Ang sakit ay kumakalat sa buong lukab ng tiyan.

Sa reaktibong yugto ng peritonitis, sinusuri ng siruhano ang pasyente at kinikilala ang mga sumusunod na palatandaan ng pamamaga ng peritoneum:

1. Mga sintomas ng Blumberg-Shchetkin - pinipilit ng doktor ang tiyan, inaayos ang kanyang mga daliri sa harap na dingding sa loob ng 2 segundo. Ang isang matalim na haltak ng kamay ay nagdudulot ng matinding sakit sa isang pasyente na may peritonitis.
2. Ang mga sintomas ni Mendel ay pag-tap sa tiyan, na sa patolohiya na ito ay nagdudulot ng mas mataas na sakit at tumutulong upang maitaguyod ang lokalisasyon ng proseso.
3. Sintomas ng Frenicus - presyon sa supraclavicular area. Ang isang katulad na pag-sign ay nailalarawan sa pamamagitan ng pangangati ng phrenic nerve, na nangyayari sa mga talamak na proseso sa peritoneum, kahit na sa unang yugto ng peritonitis.
4. - kapag ang pasyente ay huminga, pinapatakbo ng espesyalista ang kanyang mga daliri mula sa mga tadyang patungo sa ilium. Ang pagtaas ng sakit ay nagpapahiwatig ng pangangati ng lukab ng tiyan.

Sa yugtong ito, lumilitaw ang pagsusuka, pagduduwal, hyperthermia, pagtaas ng presyon ng dugo, at pagtaas ng tibok ng puso.

Ang Stage II ng peritonitis ay nakakalason, na tumatagal ng humigit-kumulang 2-3 araw. Ang pagtaas ng pagkalasing ay nagtutulak sa mga lokal na sintomas sa background. Ang pananakit ng tiyan at mga sintomas na nagpapahiwatig ng peritoneal irritation ay nagiging hindi gaanong malinaw. Ano ang mga sintomas na natukoy sa nakakalason na yugto ng peritonitis?

Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng paresis ng bituka at utot na may paninigas ng dumi, at ang suka ay nakakakuha ng mabahong amoy. Ang pulso ay tumataas nang malaki, bumaba ang presyon.

Ang yugto III ng peritonitis ay terminal, na nangyayari pagkatapos ng tatlong araw. Ang pagkalasing ay nagdudulot ng matinding dehydration. Ang tissue ischemia, acidosis at mas mataas na pamumuo ng dugo ay nabubuo, na humahantong sa maraming organ failure. Ang paghinga ng pasyente ay nagiging madalas at mababaw, ang kanyang presyon ay bumaba sa mga kritikal na antas. Sa yugto ng terminal ng peritonitis, kapag nagsusuka, ang mga nilalaman ay inilikas, ang mga nilalaman ay lubhang namamaga, ang peristalsis ay hindi matukoy kahit na nakikinig sa isang phonendoscope. Ang sistema ng nerbiyos ay tumutugon sa pagkalasing sa adynamia. Ang pasyente ay maaaring maging euphoric nang hindi nakakaramdam ng sakit. Siya ay nakakaranas ng kalituhan at pagkahibang.

Sa pinakamahirap, terminal na yugto ng pag-unlad ng peritonitis, ang kondisyon ng pasyente ay nagiging lubhang seryoso: ang balat at mauhog na lamad ay nakakakuha ng isang hindi malusog na mala-bughaw, maputla o madilaw-dilaw na tint, ang dila ay tuyo, at isang madilim na makapal na patong ay lilitaw sa ibabaw nito. Mayroon ding binibigkas na pamamaga ng mga panloob na organo, bilang isang resulta kung saan ang proseso ng paglabas ng ihi ay nagambala, ang igsi ng paghinga ay bubuo, ang tibok ng puso ay tumataas sa mga kritikal na antas, at ang pasyente ay pana-panahong nawawalan ng malay. Ang yugtong ito ay itinuturing na lubhang mapanganib at ang pagbabala ay lubhang nakakabigo. Kung hindi ginagamot, ang pasyente ay mamamatay sa loob ng 24 na oras. Sa ibaba ay isinasaalang-alang namin ang peritonitis ng ihi, mga yugto ng pag-unlad at klinikal na larawan.

Urinary peritonitis

Ang pinsala sa mga ureter at pagbubutas ng pantog ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng tinatawag na "urinary" peritonitis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagas ng ihi sa lukab ng tiyan. Gayunpaman, ang mga naturang phenomena ay madalas na nananatiling hindi nakikilala sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko - sa 4 lamang sa 23 kababaihan, ang mga pinsala sa mga ureter ay nakilala sa intraoperatively, sa 16 na mga pasyente na may genitourinary fistula - sila ay nabuo bilang isang resulta ng pinsala sa mga organo ng ihi na hindi natukoy. sa panahon ng operasyon. Ang kanilang pinsala ay ipinahiwatig ng pagtagas ng ihi sa iba't ibang panahon pagkatapos ng operasyon.

Ang kumpletong paghihiwalay ng mga ureter ay kadalasang nagreresulta sa hindi nakakapagpagaling na cicatricial stenoses at fistula, na nagiging sanhi ng hydronephrotic na pagbabago at urinary peritonitis.

Kapag ang ihi ay tumalsik sa periureteral space, maaari itong ma-encapsulated ng isang fibrous capsule, kaya bumubuo ng urinoma, na kadalasang sumasakop sa buong retroperitoneal space at maaaring bumaba sa pelvis. Sa kasong ito, ang karamdaman, sakit sa kaukulang bahagi ng tiyan, at kung minsan ang mga sintomas ng talamak na tiyan ay bubuo. Ang ganitong pormasyon, na nangyayari bilang resulta ng mga pinsala sa ureter, ay nagdudulot ng malubhang mapanirang pagbabago sa mga bato at daanan ng ihi sa halos bawat pangalawang pasyente.

Sa yugto ng pag-unlad ng peritonitis ng ihi, ang paggamot sa kirurhiko ay lumbotomy, na sinamahan ng pag-alis ng urinoma.

Ang mga aksyon ng mga surgeon ay kapareho ng para sa anumang iba pa, ang pagkakaiba lamang ay sa mga sintomas at tagal ng proseso ng pathological.

Diagnosis ng peritonitis

Ang palpation ng tiyan ay tumutulong upang makilala ang mga positibong sintomas ng peritoneal: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Ang pag-tap dito ay nailalarawan sa pamamagitan ng dulling ng sound sensations, na nagpapahiwatig ng pagbubuhos sa libreng peritoneum; Ang auscultatory na larawan ay nagpapahiwatig ng pagbaba o kumpletong kawalan ng anumang mga tunog ng bituka; ang mga sintomas ng "nakamamatay na katahimikan" at "tumatak na ingay" ay maririnig. Ang pagsusuri sa vaginal at rectal sa patolohiya na ito ay nagpapahintulot sa isa na maghinala ng isang nagpapasiklab na proseso sa pelvis (pelvioperitonitis), ang pagkakaroon ng exudate sa supot ng Douglas o dugo.

Ang plain radiography ng peritoneum sa panahon ng peritonitis, na sanhi ng pagbubutas ng mga organo, ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng libreng gas (sickle symptom) sa ilalim ng diaphragm; na may sagabal sa bituka ang mga ito ay sinusunod.Ang isang hindi direktang radiological sign ng peritonitis ay isang limitadong ekskursiyon ng diaphragm, ang mataas na katayuan nito at ang pagkakaroon ng effusion sa pleural sinus. Maaaring matukoy ang libreng likido sa peritoneum sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound.

Ang mga pagbabago sa mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo sa panahon ng peritonitis (leukocytosis, pagtaas ng ESR, neutrophilia) ay nagpapahiwatig ng purulent na pagkalasing.

Laparocentesis

Bilang karagdagan, kapag sinusuri ang patolohiya na ito, ang laparocentesis ay ginaganap, na isang pagbutas ng lukab ng tiyan, pati na rin ang diagnostic laparoscopy. Ang pamamaraan na ito para sa pag-diagnose ng peritonitis ay ipinahiwatig sa mga kaso ng kawalan ng katiyakan at nagpapahintulot sa amin na makilala ang sanhi at likas na katangian ng proseso ng pathological.

Paggamot ng peritonitis - mga pamamaraan at gamot

Kapag nag-diagnose ng peritonitis, hindi lamang ang mga sintomas ng sakit ang dapat isaalang-alang. Ang diagnosis ay ginawa batay sa mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo (makabuluhang leukocytosis), ultrasound at x-ray ng peritoneum (ang lugar ng mga naipon na exudate ay ipinahayag). Kung ang diagnostic data ay kaduda-dudang, ang siruhano ay dapat magsagawa ng pagbutas at laparoscopy.

Mga yugto ng operasyon

Ang paggamot ng purulent peritonitis ay kadalasang bumababa upang i-prompt ang interbensyon sa kirurhiko. Ang operasyon ay binubuo ng mga sumusunod na hakbang:

1. Paghahanda kung saan ibinibigay ang anesthesia at isinasagawa ang paglilinis ng bituka.
2. Pag-aalis ng pangunahing sanhi ng pag-unlad ng peritonitis, na maaaring pagputol ng ulser, pagtanggal ng apendiks, atbp.
3. Pag-alis ng exudate mula sa peritoneum at banlawan ng mga antiseptic agent.
4. Pag-install ng paagusan para sa kasunod na pagpapatuyo ng naipon na likido.
5. Bilang karagdagan sa interbensyon sa kirurhiko, ang pasyente ay inireseta ng drug therapy.
6. Ang paglaban sa nakakahawang impeksiyon ay kinabibilangan ng pagkuha ng mga antibacterial agent (Ampicillin, Ceftriaxone, Gentamicin).
7. Detoxification, na isang intravenous infusion ng calcium chloride, hemodez, ringer's solution o glucose. Kung kinakailangan, isinasagawa ang plasmapheresis at hemosorption.
8. Mga hakbang sa pagpapanumbalik upang gawing normal ang komposisyon ng dugo, kung saan ang pasyente ay inireseta ng mga gamot na protina ("Hydrolysin", "Albumin"), plasma, bitamina K.
9. Pag-iwas sa karagdagang akumulasyon ng labis na likido sa lukab ng tiyan. Sa kasong ito, ang pasyente ay inireseta ng diuretics (Furosemide, Lasix).
10. Symptomatic na paggamot, na kinabibilangan ng pag-inom ng mga antiemetic na gamot (Cerucal), non-steroidal na gamot (Ibuprofen), at pag-aalis ng bituka paresis (Proserin).

Sa mga kaso, maraming mga interbensyon sa kirurhiko ang madalas na ginagawa hanggang sa ganap na masugpo ang exudation. At kahit na ang medikal na agham at kasanayan ay umabot sa isang medyo mataas na antas ngayon, ang isang kabuuang proseso ng pamamaga sa peritoneum ay naghihikayat ng kamatayan sa halos 50% ng mga kaso. Sa limitado, lokal na peritonitis, ang kamatayan ay sinusunod lamang sa 5% ng mga kaso, pangunahin sa mga pasyente na may immune failure at matinding pagkahapo.

Kasama sa postoperative recovery ng mga pasyente ang antibacterial at infusion therapy, pangangasiwa ng immunocorrectors, ozonated solution at leukocyte transfusion. Para sa antimicrobial therapy, ang isang kumbinasyon ng aminoglycosides, cephalosporins at metronidazole ay ginagamit, na nagsisiguro ng pagkakalantad sa buong spectrum ng mga potensyal na pathogens.

Pag-iwas at pagbabala ng peritonitis

Ang tagumpay ng therapy para sa pathological na kondisyon na ito ay higit sa lahat ay nakasalalay sa timing ng surgical intervention at ang pagkakumpleto ng saklaw ng postoperative treatment. Ang dami ng namamatay sa mga kaso ng malawak na peritonitis ay napakataas - halos bawat ikalawang pasyente ay namamatay, at ang kamatayan ay nangyayari mula sa matinding purulent na pagkalasing at pagkabigo ng lahat ng mga organo.

Dahil ang karamihan sa peritonitis ay pangalawa, ang kanilang pag-iwas ay nangangailangan ng agarang pagsusuri at paggamot ng pinagbabatayan na patolohiya - gastric ulcers, apendisitis, cholecystitis, pancreatitis, atbp. Ang pag-iwas sa postoperative peritonitis ay dapat magsama ng sapat na hemostasis, kalinisan ng peritoneum, at pagtatasa ng pare-pareho ng anastomoses.

Etiological na katangian:

• · pangunahin;
• · pangalawa;
• · tersiyaryo.
• - Pagkalat:
  • · lokal: limitado, walang limitasyon;
  • laganap (nalaglag).
• - Katangian ng exudate:
• · serous-fibrinous;
• · fibrinous-purulent;
• · purulent;
• dumi
• · apdo;
• · hemorrhagic;
• · kemikal.
• - Yugto ng daloy ng proseso:
• · kawalan ng sepsis;
• · sepsis;
• · malubhang sepsis;
• · septic (infectious-toxic) shock.

Ang batayan ng pag-uuri ay ang pagkakakilanlan ng tatlong etiological na kategorya ng pangunahin, pangalawa, at tertiary peritonitis.

Ang pangunahing peritonitis (1-5%) ay itinuturing na mga anyo ng sakit kung saan umuunlad ang proseso ng pamamaga nang hindi nakompromiso ang integridad ng mga guwang na organo, at ang peritonitis ay resulta ng kusang hematogenous na pagpapakalat ng mga mikroorganismo sa peritoneal cover o translocation ng isang tiyak na monoinfection mula sa ibang mga organo. Bilang isang uri ng pangunahing peritonitis, ang kusang peritonitis sa mga bata, ang kusang peritonitis sa mga matatanda at tuberculous peritonitis ay nakikilala. Ang mga pathogen ay karaniwang kinakatawan ng monoinfection.

• · Ang "kusang" peritonitis sa mga bata ay nangyayari sa panahon ng neonatal o sa edad na 4-5 taon. Sa huling kaso, ang pagkakaroon ng mga sistematikong sakit (lupus erythematosus) o nephrotic syndrome ay maaaring isang predisposing factor.
• · Ang kusang peritonitis sa mga nasa hustong gulang ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng pagpapatuyo ng mga ascites na sanhi ng cirrhosis ng atay, gayundin sa matagal na paggamit ng catheter para sa peritoneal dialysis. Kasama rin sa form na ito ang peritonitis, na nabubuo sa mga kababaihan dahil sa pagsasalin ng bakterya sa lukab ng tiyan mula sa puki sa pamamagitan ng mga fallopian tubes.
• · Ang tuberculous peritonitis ay bunga ng hematogenous infection ng peritoneum na may mga partikular na lesyon sa bituka, gayundin ng tuberculous salpingitis at tuberculous nephritis.

Ang pangalawang peritonitis ay ang pinakakaraniwang kategorya; pinagsasama nito ang ilang uri ng peritonitis.

• - Peritonitis na sanhi ng pagbubutas at pagkasira ng mga organo ng tiyan.
• - Postoperative peritonitis.
• - Post-traumatic peritonitis:
• dahil sa saradong (mapurol) na trauma ng tiyan;
• dahil sa tumatagos na mga sugat sa tiyan.

Ang postoperative peritonitis ay itinuturing na hiwalay sa post-traumatic peritonitis, bagaman ang operasyon ay isang pinsala din. Ang katotohanan ay na sa panahon ng operasyon, ang antas ng mga negatibong kahihinatnan ng pinsala sa tissue ay makabuluhang nabawasan sa pamamagitan ng pagpapabuti ng mga pamamaraan at instrumento ng kirurhiko, at ang reaksyon ng katawan sa pinsala ay na-level out ng multicomponent anesthesia.

Ang tertiary peritonitis ay partikular na mahirap i-diagnose at gamutin. Ang terminong ito ay tumutukoy sa pamamaga ng peritoneum, na isang "paulit-ulit" na kalikasan, kung minsan ay tinutukoy bilang "patuloy" o "paulit-ulit" na peritonitis. Ito ay kadalasang nabubuo sa postoperative period sa mga pasyente (o nasugatan, mga biktima) na nakaligtas sa matinding, kritikal na mga sitwasyon, at may binibigkas na pag-ubos ng mga anti-infective defense mechanism. Ang kurso ng naturang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malabong klinikal na larawan, posibleng maramihang organ dysfunction at ang pagpapakita ng endotoxicosis na matigas ang ulo sa therapy. Ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng tertiary peritonitis ay itinuturing na malnutrisyon (pagkapagod) ng pasyente, isang pagbawas sa konsentrasyon ng albumin sa plasma, ang pagkakaroon ng mga may problemang pathogens, kadalasang lumalaban sa karamihan ng mga antibiotic na ginagamit, at pagbuo ng organ failure.

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng pangalawang at tertiary peritonitis ay ang klinikal na larawan ng pangalawang peritonitis ay sanhi ng proteksiyon na reaksyon ng katawan sa anyo ng pagpapalabas ng isang malaking bilang ng mga pro-inflammatory cytokine bilang tugon sa pagpasok ng isang nakakahawang ahente at ang pagbuo. mapanirang proseso sa isa sa mga seksyon ng lukab ng tiyan. Habang ang tertiary peritonitis, ayon sa karamihan ng mga may-akda, ay itinuturing na kawalan ng kakayahan ng katawan ng pasyente na bumuo ng sapat na tugon sa systemic at lokal na antas bilang resulta ng paglaganap ng mga anti-inflammatory cytokine (bilang resulta ng pagkaubos ng pro- nagpapaalab na pool ng mga cytokine) bilang tugon sa isang pagbuo ng nakakahawang proseso sa lukab ng tiyan. Sa panahon ng operasyon, hindi laging posible na matukoy ang pinagmulan ng tertiary peritonitis.

Sa mga praktikal na termino, ang paghahati ng peritonitis sa lokal at laganap (pagkalat) ay maaaring ituring na pangunahing mahalaga. Sa kasong ito, ang lokal na peritonitis ay nahahati sa limitado (namumula na infiltrate, abscess) at walang limitasyon, kapag ang proseso ay naisalokal lamang sa isa sa mga peritoneal pockets. Kung sa lokal na peritonitis, simula sa pag-access, kasama ang pag-aalis ng pinagmulan, ang gawain ay nabawasan sa kalinisan ng apektadong lugar lamang na may mga hakbang na ginawa upang maiwasan ang pagkalat ng proseso, pagkatapos ay sa malawakang peritonitis, ang malawak na sanitasyon ay kinakailangan, madalas na may paulit-ulit na paghuhugas ng lukab ng tiyan.

Ang klinikal na kurso ng peritonitis at ang naaangkop na mga taktika sa paggamot ay nakasalalay sa likas na katangian ng nagpapaalab na exudate at mga pathological na dumi na nagmumula sa mga guwang na organo ng tiyan. Ang mga katangian ng mga exudate na nakalista sa pag-uuri (serous-fibrinous, fibrinous-purulent, purulent) ay sumasaklaw sa mga pangunahing uri ng peritonitis na ginagamit ng mga praktikal na surgeon na may pagtuon sa prinsipyo ng pag-uuri na ito kapag gumagawa ng postoperative diagnosis.

Ang listahan ng mga katangian depende sa mga pathological impurities (fecal, apdo, hemorrhagic at chemical peritonitis) ay kinabibilangan din ng mahahalagang bahagi na tumutukoy sa mga pagkakaiba-iba ng husay sa klinikal na kurso ng peritonitis at nakakaapekto sa pagbabala. Samakatuwid, ang mga ito ay karaniwang ipinahiwatig sa postoperative diagnosis. Ang diagnosis ng fecal peritonitis ay ginawa kapag may makabuluhang kontaminasyon ng exudate sa mga nilalaman ng colon o ileum.

Ang pathological admixture na ito ay naglalarawan ng isang malubhang klinikal na kurso dahil sa masaganang pagpasok ng anaerobic at gram-negative microflora sa exudate, na isang masustansiyang daluyan ng protina. Ang isang admixture ng uninfected apdo ay maaaring maging sanhi ng isang panandaliang kemikal na nakakainis na epekto sa peritoneum, pagkatapos ng pagbagay kung saan ang nagpapasiklab na proseso sa lukab ng tiyan ay maaaring hindi umusad nang medyo mahabang panahon (hanggang sa ilang linggo) hanggang sa mangyari ang pangalawang impeksiyon ng exudate. . Ang hemorrhagic peritonitis (kapag ang dugo na dumanak sa lukab ng tiyan ay halo-halong may exudate) ay nauugnay sa panganib ng mabilis na kolonisasyon ng microflora sa mga kondisyon ng isang enriched nutrient medium (dugo) at isang thermostable na rehimeng katangian ng mga panloob na kapaligiran ng katawan.

Sa wakas, angkop na pag-usapan ang tungkol sa kemikal na peritonitis sa mga unang yugto ng hindi nahawaang pancreatic necrosis o pagbubutas ng gastroduodenal ulcers. Ang mga agresibong kemikal na dumi ay nakakatulong sa maagang klinikal na pagpapakita ng ganitong anyo ng peritonitis, na nagreresulta sa mga maagang operasyon (para sa mga butas-butas na ulser) o pag-alis ng exudate sa panahon ng laparoscopic revision (para sa mapanirang peritonitis), at ito naman ay lumilikha ng mas kanais-nais na mga kondisyon para sa epektibong paggamot.

Matapos ang pagpapakilala ng konsepto ng "abdominal sepsis" sa lokal na panitikan sa mga nakaraang taon, naging posible na may sapat na katiyakan na makilala sa pagitan ng mga yugto ng pag-unlad ng proseso ng pathological sa panahon ng peritonitis, depende sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng sepsis at nito. kalubhaan.

Bilang karagdagan sa mga ipinahiwatig na katangian ng peritonitis, ang klinikal na diagnosis ay dapat munang ipahiwatig ang nosological na sanhi nito (ang pinagbabatayan na sakit).

Mga produkto ng aktibidad ng microbial at mga autolytic na proseso na nangyayari sa panahon ng peritonitis ay humantong sa pagkalasing. Ang pagpapakilos ng mga vascular-active substance ay nangyayari, tulad ng adrenaline, norepinephrine, adrenal hormones, histamine at kinins. Ang huli ay nagiging sanhi ng isang malakas na pagpapalawak ng mga capillary at nadagdagan ang pagkamatagusin ng kanilang mga pader. Bilang isang resulta, ang isang malaking halaga ng likido na may mataas na nilalaman ng mga elemento ng morphological at protina ay naipon sa lukab ng tiyan. Kasabay nito, ang likido at mga electrolyte ay nawawala sa pamamagitan ng pagsusuka, pati na rin bilang isang resulta ng pagpapanatili ng isang makabuluhang halaga ng mga sangkap na ito sa bituka, dahil sa pagtaas ng bituka na atony o paralytic obstruction. Ang malaking pagkawala ng likido ay humahantong sa pag-aalis ng tubig ng katawan, na makikita sa isang pagbawas sa dami ng nagpapalipat-lipat na plasma. Nagkakaroon ng hypovolemia, hemoconcentration at microcirculation disorder. Ang kapansanan sa reabsorption ng tubig at exudate sa bituka ay nagpapalubha ng hypovolempia.

Matinding pagbabago sa functional kalikasan ng iba't ibang organo at neuroendocrine regulation sa panahon ng peritonitis ay nakasalalay hindi lamang sa pangangati ng peritoneal receptors at hypovolemia, kundi pati na rin sa pagkalasing na dulot ng mga sangkap na nabuo sa cavity ng tiyan at bituka bilang resulta ng aktibidad ng microbes, autolytic na proseso at perversion ng tissue metabolism. Ang mga mikrobyo at ang kanilang mga lason ay pumapasok sa lymphatic tract at dugo sa maraming dami. Ang isang makabuluhang bahagi ng mga ito ay tumagos sa atay sa pamamagitan ng portal vein system. Ang atay ang pinakamakapangyarihang organ na nagde-detox at ang unang hadlang sa iba't ibang lason. Ang mga pagbabago sa atay dahil sa pagtaas ng mga nakakalason na epekto dito ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa antitoxic function nito. Ang kakayahang bumuo ng urea ay bumababa, ang synthesis ng protina ay nagambala, at ang mga proseso ng enerhiya ay nasira.

Ang resulta nakakapinsalang nakakalason na epekto ang atay ay unti-unting nawawala ang pag-andar ng hadlang, na humahantong sa pagtaas ng pagkalasing kapwa dahil sa progresibong peritonitis at bilang isang resulta ng pagkagambala sa mga proseso ng metabolic sa atay mismo at iba pang mga organo. Ang tubular apparatus ng mga bato ay apektado. Ang tubular insufficiency ay nagdudulot ng kapansanan sa reabsorption. Lumilitaw ang polyuria na may hypostenurin, nangyayari ang azotemia, at nabubuo ang metabolic acidosis. Ang pagpasok sa dugo ng iba't ibang mga lason (toxins, ammonia, oppressants at iba pang mga metabolites) ay humahantong sa karagdagang pagsugpo sa mga proseso ng metabolic sa lahat ng mga tisyu, nakakaapekto sa pag-andar ng cardiovascular system, nag-aambag sa pagpapalalim ng mga kaguluhan sa balanse ng electrolyte at acid- base na estado, kung minsan ay nagreresulta sa hindi maibabalik na mga pagbabago sa homeostasis .

Sa pathogenesis ng peritonitis Kasama ng hypovolemia at nakakalason na mga kadahilanan, ang dysfunction ng gastrointestinal tract (functional obstruction) ay napakahalaga. Ang paresis ng bituka ay humahantong sa pagtaas ng pagpapalabas ng ammonia at histamine, ang mga proseso ng pagsipsip at parietal digestion ay nagambala, bilang isang resulta kung saan ang isang malaking halaga ng nilalaman ay naipon sa bituka, na nabubulok at nagsisilbing isang mahusay na kapaligiran para sa pagbuo ng mga microorganism. Ang lahat ng ito ay nagpapahusay sa mga umiiral na microcirculation disorder.

kaya, peritonitis ay isang kumplikadong mga morphological disorder at functional na mga pagbabago kung saan ang isang kumplikadong interaksyon ng mga reaksyon ng neuroendocrine, hypovolemia, pagkalasing, paralytic intestinal obstruction ay ipinahayag, na patuloy na nakakaimpluwensya sa isa't isa at humahantong sa hemodynamic insufficiency, paghinga, at pagkagambala ng mga metabolic na proseso sa mga tisyu ng katawan. Sa lokal at encysted peritonitis, ang buong kumplikadong kumplikadong mga karamdaman ay hindi palaging sinusunod; mas madalas na nangyayari ang mga ito na may banayad na pangkalahatang pagpapakita.

Klinika ng Peritonitis

Ang kurso at sintomas ng peritonitis depende sa maraming dahilan: ang uri at virulence ng microbes, ang estado ng immunobiological na pwersa ng katawan, nakaraang paggamot, atbp. Ang oras na lumipas mula noong simula ng pamamaga ng peritoneum ay walang alinlangan na nakakaapekto sa likas na katangian ng mga klinikal na pagpapakita at samakatuwid bumubuo ng batayan para sa paghahati ng peritonitis sa mga yugto ng pag-unlad nito. Ang dibisyon na ito ay medyo arbitrary, dahil ang nagpapasiklab na proseso ng peritoneum ay hindi palaging sumasailalim sa lahat ng mga yugto ng pag-unlad at, bilang isang resulta ng paggamot, ay maaaring magtapos sa isang yugto o iba pa. Bilang karagdagan, walang malinaw na mga hangganan para sa paglipat ng isang yugto patungo sa isa pa. Sumusunod kami sa opinyon ni V.I. Struchkov, na naniniwala na ito ay pinaka ipinapayong hatiin ang peritonitis sa tatlong yugto. Ang unang yugto ay tumatagal ng 1-2 araw. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang limitadong proseso ng pamamaga, na ipinakita ng hyperemia ng peritoneal cover at ang pagbuo ng serous o fibrinous-purulent exudate, sa pagsipsip kung saan ang banayad na pagkalasing ay sinusunod.

Sa klinika Ang ilang pagkabalisa ng pasyente, isang katamtamang pagtaas sa temperatura, pagtaas ng rate ng puso, at mga pagbabago sa komposisyon ng dugo (leukocytosis, neutrophilia) ay nabanggit. Ang pasyente ay nagreklamo ng matinding pananakit ng tiyan, lalo na sa lugar ng pinagmulan ng peritonitis, at pagduduwal. Ang pagsusuka, pag-igting ng kalamnan ng tiyan, at ang sintomas ng Bloomberg-Shchetkin ay lilitaw. Ang pangalawang yugto ay karaniwang tumatagal mula sa ika-3 hanggang ika-5 araw ng sakit. Dahil sa ang katunayan na sa panahong ito ang pagtaas ng bahagi ng peritoneum ay kasangkot sa nagpapasiklab na proseso, ang pagkalasing ay tumataas at humahantong sa pagkagambala ng mga mekanismo ng kompensasyon. Una sa lahat, ito ay ipinahayag sa paralisis ng mga capillary at mas malaking mga sisidlan ng mga organo ng tiyan, ang pagtitiwalag ng dugo sa kanila at isang matalim na pagkagambala sa sirkulasyon ng dugo. Ang pulso ay bumibilis sa 120-140 bawat minuto, bumababa ang pagpuno nito. Lumalala ang kondisyon ng pasyente, at patuloy ang pagsusuka. Ang sakit sa tiyan ay nagiging laganap, ang mga bituka ay namamaga nang husto, ang sintomas ng Blumberg-Shchetkin ay nasa buong tiyan. Sa pamamagitan ng pagtambulin, ang pagbubuhos ay napansin sa mga sloping area ng tiyan. Ang matinding hyperleukocytosis at neutrophilia ay sinusunod.

Ikatlong yugto ng peritonitis nagpapatuloy nang iba. Sa ilang mga kaso, bilang isang resulta ng kumplikadong paggamot, na sa ika-4-6 na araw mula sa sandali ng sakit, ang delimitation at pagbawas ng purulent-inflammatory na proseso ay natutukoy. Kaugnay nito, mabilis na bumababa ang pagkalasing, bumuti ang kondisyon ng pasyente at natapos ang proseso. Sa ibang mga kaso, ang sakit ay umuunlad, ang pagkalasing ay tumataas, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagkasira sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente: ang kamalayan ay nagiging nalilito o ang euphoria ay lilitaw, ang pulso ay may sinulid, ang presyon ng dugo ay bumaba nang husto. Sa kabila ng matalim na pamumulaklak, ang sakit at pangangati ng peritoneum ay hindi gaanong binibigkas. Ang mga pag-andar ng mga bato at atay ay malubhang napinsala, na nagreresulta sa mabilis na pagkamatay. Kapag gumagamit ng antibiotics, ang mga nabura na anyo ng pamamaga ng peritoneum ay sinusunod, na nagpapahirap sa pagtukoy sa yugto ng peritonitis. Mahirap ding tuklasin ang phase nature ng proseso sa mga bihirang fulminant form ng peritonitis, kapag ang kamatayan ay nangyayari sa loob ng 1-2 araw.

25993 0

Sa pamamagitan ng etiological factor:

• pangunahin(kusang peritonitis sa mga bata at matatanda, tuberculosis);
• pangalawa(sanhi ng pagbubutas at pagkasira ng mga organo ng tiyan, postoperative, post-traumatic);
• tersiyaryo(persistent o tamad).

Ayon sa pagkalat:

• nililimitahan(infiltrate o abscess);
• walang hangganan:
  - lokal (sinasakop ang mas mababa sa 3 sa 9 na anatomical na lugar ng cavity ng tiyan)
  - laganap (sinasakop ang 3 o higit pang mga anatomical na lugar ng cavity ng tiyan).

Ayon sa likas na katangian ng mga pathological na nilalaman sa peritoneal cavity:

• serous;
• serous-fibrinous;
• fibrinous-purulent;
• purulent;
• dumi;
• hemorrhagic;
• kemikal.

Ayon sa microbiological factor:

• hindi tiyak, sanhi ng mga microorganism ng gastrointestinal tract:
  - aerobic gram-negative (Escherichia o Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);
  - aerobic gram-positive (staphylococcus, streptococcus);
  - anaerobic gram-negative (bacteroides, fusobacteria, veillonella);
  - anaerobic gram-positive (clostridia, eubacteria, lactobacilli, peptostreptococci, peptococci);
• tiyak(gonococci, hemolytic streptococcus, mycobacterium tuberculosis).

Ayon sa kalubhaan ng mga pangkalahatang klinikal na pagpapakita:

• walang mga palatandaan ng sepsis;
• sepsis;
• malubhang sepsis(pagkakaroon ng maraming organ failure, na nagpapahiwatig ng dami at antas ng multiple organ dysfunction);
• nakakahawang-nakakalason na pagkabigla.

Ayon sa presensya at likas na katangian ng mga komplikasyon:

• intra-tiyan;
• infection ng sugat;
• impeksyon sa upper at lower respiratory tract(tracheobronchitis, nosocomial pneumonia);
• angiogenic infection;
• impeksyon sa ihi.

Ang klinikal na pag-uuri ay inilaan upang kilalanin at i-systematize ang lahat ng mga pangunahing kadahilanan sa pag-unlad ng proseso ng pathological, at, dahil dito, ang mga direksyon ng magkakaibang paggamot at mga taktika ng diagnostic. Sa pangkalahatang kahulugan, ang terminong "peritonitis" ay nagpapahiwatig ng anumang anyo at antas ng pamamaga ng peritoneum, at doon nakasalalay ang panganib ng paglabo ng pagtatalaga ng klinikal na problema. Ang mataas na reaktibiti ng peritoneum, ang kakayahang tumugon ng higit pa o hindi gaanong binibigkas na pamamaga sa anumang nakakainis na epekto, ay nagpapahintulot sa amin na bigyang-kahulugan ang konsepto ng "peritonitis" sa isang medyo malawak na kahulugan. Kaya't ang pangangailangan ay lumitaw upang tukuyin ang paksa ng talakayan sa pamamagitan ng isang makatwirang klinikal na pag-uuri (o kung hindi man, systematization) ng mga klinikal na anyo ng peritonitis.

Ang basehan pag-uuri ng peritonitis ayon sa etiological na prinsipyo nakikilala ang 3 kategorya - pangunahin, pangalawa At tersiyaryo peritonitis.

Sa ilalim pangunahing peritonitis Iminungkahi na maunawaan ang malawakang pamamaga ng peritoneum na dulot ng hematogenous o iba pang pagsasalin ng mga pathogen mula sa extraperitoneal focus. Ang "kusang" peritonitis sa mga bata ay nangyayari sa panahon ng neonatal o sa edad na 4-5 taon. Sa huling kaso, ang mga systemic na sakit (lupus erythematosus) o nephrotoxic syndrome ay maaaring isang predisposing factor. Ang spontaneous adult peritonitis ay nangyayari sa pangmatagalang paggamit ng peritoneal dialysis o dahil sa pagsasalin ng bacteria sa cavity ng tiyan mula sa ari sa pamamagitan ng fallopian tubes sa mga babae. Ang tuberculous peritonitis ay bunga ng hematogenous infection ng peritoneum na may mga partikular na lesyon sa bituka, pati na rin sa tuberculous salpingitis at nephritis.

Pangalawang peritonitis- ang pinakakaraniwang kategorya (higit sa 80%), na pinagsasama ang ilang mga uri ng peritonitis: sanhi ng pagbubutas at pagkasira ng mga organo ng tiyan, na nagaganap pagkatapos ng isang "malinis" na operasyon o pagkatapos ng pagtagos ng mga sugat o sarado (mapurol) na trauma ng tiyan. Ang postoperative peritonitis ay sadyang isinasaalang-alang nang hiwalay mula sa post-traumatic peritonitis, bagaman ang operasyon ay isang pinsala din. Ang katotohanan ay ang trauma ng kirurhiko ay naidulot sa pasyente sa ilalim ng mga espesyal na kondisyon: ang antas ng mga negatibong kahihinatnan ng pinsala sa tissue ay makabuluhang nabawasan dahil sa pagpapabuti ng mga pamamaraan at instrumento ng kirurhiko, at ang negatibong reaksyon ng katawan sa pinsala ay pinigilan ng multicomponent anesthesia. Ang pagkakakilanlan ng anyo ng post-traumatic peritonitis ay sumasalamin sa mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng peritonitis bilang isang komplikasyon ng trauma sa tiyan at peritonitis na dulot ng sunud-sunod na pagbuo ng mga nagpapaalab na mapanirang sakit, o postoperative peritonitis. Ang mga pagkakaiba ay pangunahing nauugnay sa immune status ng mga pasyente. Sa kaso ng pinsala, ang isang paglabag sa integridad ng mga guwang na organo ay nangyayari bigla, laban sa background ng kamag-anak na kalusugan at aktibong buhay. Bukod dito, sa kaso ng malubhang pinagsamang pinsala, ang isang tipikal na bahagi ng reaksyon ng katawan ay nagiging pansamantalang (4-5 araw) na pagsugpo sa mga hindi tiyak na mekanismo ng pamamaga at immunogenesis. Ang physiological na kahulugan ng naturang mga pagbabagong-anyo ay upang limitahan ang pangalawang necrobiosis sa mga nasira na tisyu, na sa isang antas o iba pa ay nawawala ang kanilang indibidwal na pagtitiyak at samakatuwid ay nakakakuha ng mga antigenic na katangian. Sa kaso ng mga nagpapaalab-mapanirang sakit ng mga organo ng tiyan, sa kabaligtaran, ang paunang nagpapasiklab na reaksyon ng peritoneum ay nagsisilbing isang mekanismo para sa pag-trigger ng immunogenesis.

Tertiary peritonitis ay partikular na mahirap para sa diagnosis at paggamot. Ang terminong ito ay tumutukoy sa pamamaga ng peritoneum, kung minsan ay tinutukoy bilang "peritonitis na walang pinagmumulan ng impeksyon," "persistent" o "sluggish" peritonitis. Karaniwan itong bubuo sa postoperative period sa mga pasyente (mga biktima o nasugatan) na nakaranas ng matinding sitwasyon, na sinamahan ng isang binibigkas na pagsugpo sa mga anti-infective defense mechanism. Ang kurso ng naturang peritonitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malabong klinikal na larawan, maagang multiple organ dysfunction at ang pagpapakita ng refractory endotoxicosis. Sa panahon ng operasyon, hindi laging matukoy ang pinagmulan ng tertiary peritonitis. Ang terminong "tertiary peritonitis" mismo ay dahil sa ang katunayan na sa etiology nito, ang mga microorganism na nakaligtas sa pangunahing cycle ng empirical antibiotic therapy at ang pangalawang cycle ng antimicrobial therapy, batay sa mga resulta ng microbiological studies, ay dumating sa unahan. Ang "tertiary" microflora na ito ay kadalasang kinakatawan ng mga multi-resistant strains ng staphylococci, enterobacteria, pseudomonads o fungi, na karaniwan para sa nosocomial infection. Ang pagsasagawa ng antibacterial therapy sa kasong ito ay nagdudulot ng isang espesyal na problema.

Pag-uuri ayon sa pagkalat nagpapahiwatig ng paghahati ng peritonitis sa limitado (infiltrate o abscess) at hindi limitado - lokal at laganap. Ang pagkakaroon ng isang abscess ay nagsasangkot ng pagbubukas at pag-draining ng abscess cavity. Ang paghihiwalay ng lokal at malawakang peritonitis ay nagbibigay-daan sa amin na pag-iba-ibahin ang mga taktika sa paggamot. Kung sa lokal na peritonitis, kasama ang pag-aalis ng pinagmulan, ang gawain ay nabawasan sa kalinisan ng apektadong lugar lamang na may pagpapatupad ng mga hakbang na pumipigil sa pagkalat ng proseso, kung gayon ang laganap na peritonitis ay nangangailangan ng malawak, kumpletong kalinisan ng buong lukab ng tiyan.

Pag-uuri ayon sa likas na katangian ng mga nilalaman ng tiyan dahil sa ang katunayan na ang klinikal na kurso ng peritonitis at ang kaukulang mga taktika ng paggamot ay nakasalalay sa parehong mga katangian ng nagpapasiklab na exudate at ang likas na katangian ng mga pathological impurities na nagmumula sa mga guwang na organo ng cavity ng tiyan. Ang mga katangian ng exudates na nakalista sa pag-uuri (serous-fibrinous, fibrinous-purulent, purulent) ay sumasakop sa mga pangunahing uri ng peritonitis na ginagamit ng mga praktikal na surgeon kapag gumagawa ng postoperative diagnosis. Kasama rin sa listahan ng mga katangian ng mga pathological impurities (fecal, bile, hemorrhagic at chemical peritonitis) ang mga mahahalagang bahagi na tumutukoy sa mga pagkakaiba-iba ng husay sa klinikal na kurso ng peritonitis at nakakaapekto sa pagbabala. Ang diagnosis ng fecal peritonitis ay ginawa kapag may makabuluhang kontaminasyon ng exudate sa mga nilalaman ng colon o ileum. Ang pathological admixture na ito ay naglalarawan ng isang malubhang klinikal na kurso dahil sa masaganang pagpasok ng anaerobic at gram-negative microflora sa exudate, na isang masustansiyang daluyan ng protina. Ang isang admixture ng uninfected apdo ay maaaring maging sanhi ng isang panandaliang kemikal na nakakainis na epekto sa peritoneum, pagkatapos ng pagbagay kung saan ang nagpapasiklab na proseso sa lukab ng tiyan ay maaaring hindi umusad nang medyo mahabang panahon, hanggang sa ilang linggo, hanggang sa mangyari ang pangalawang impeksiyon ng exudate. . Ang hemorrhagic peritonitis ay nauugnay sa panganib ng mabilis na kolonisasyon ng mga tisyu ng mga microorganism sa mga kondisyon ng isang enriched nutrient medium (dugo) at isang thermostable na rehimen na sapat sa panloob na kapaligiran ng katawan. Sa wakas, angkop na pag-usapan ang tungkol sa kemikal na peritonitis sa mga unang yugto ng pancreatic necrosis o pagbubutas ng gastroduodenal ulcers. Ang mga agresibong kemikal na dumi ay nakakatulong sa mabilis na klinikal na pagpapakita ng ganitong uri ng peritonitis. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga maagang operasyon (para sa mga butas-butas na ulser) o pagtanggal ng exudate sa panahon ng laparoscopy (para sa mapanirang pancreatitis) ay lumikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa epektibong paggamot.

Pag-uuri ng peritonitis ayon sa kalubhaan ng klinikal na kurso ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap dahil sa pagiging kumplikado ng prosesong ito ng pathological at ang pangangailangan na higit pa o hindi gaanong mapagkakatiwalaan na mahulaan ang kinalabasan nito. Ang pagpapakilala ng konsepto ng sepsis ng tiyan ay nagpapahintulot sa amin na makilala sa pagitan ng mga yugto ng pag-unlad ng peritonitis, na medyo malinaw na nauugnay sa kinalabasan ng sakit. Ang paghatol tungkol sa kalubhaan ng abdominal sepsis sa peritonitis ay kinukumpleto ng pagtukoy ng mga komplikasyon sa extra-abdominal: impeksyon sa sugat, impeksyon sa respiratory tract at baga (nosocomial pneumonia), impeksyon sa angiogenic at impeksyon sa ihi.

Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng diagnosis

Gangrenous-perforated appendicitis, pangalawang malawakang fibrinous-purulent peritonitis, malubhang sepsis ng tiyan na may hepatorenal at enteral dysfunction, suppuration ng surgical wound, right-sided pleuropneumonia.

B.C. Savelyev, P.V. Podagin, A.I. Kiriyenko