Basahin din:
|
Extrapleural– nang hindi binubuksan ang pleura. Advantage: walang depressurization ng pleural cavity, hindi na kailangang ilipat ang pasyente sa artipisyal na paghinga. Disadvantage: napakalimitadong larangan ng pagkilos para sa surgeon.
Transpleural– pagbubukas ng 1 o parehong pleural cavity. Kinakailangan ang suporta sa kawalan ng pakiramdam. Ang operasyon at postoperative period ay mas mahirap.
Malawak na intercostal incisions at dissection ng sternum - sternotomy. Ang mga diskarte kapag ang pasyente ay nakaposisyon sa likod ay tinatawag na anterior, sa tiyan - posterior, sa gilid - lateral.
Sa isang anterior approach, ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod. Ang braso sa gilid ng operasyon ay nakatungo sa magkasanib na siko at naayos sa isang nakataas na posisyon sa isang espesyal na stand o arko ng operating table.
Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong rib cartilage mula sa parasternal line. Ang isang paghiwa ay ginagawa sa paligid ng ilalim ng utong sa mga lalaki, at ang mammary gland sa mga kababaihan. Ang paghiwa ay ipinagpatuloy sa kahabaan ng ikaapat na intercostal space hanggang sa posterior axillary line. Ang balat, tissue, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - ang pectoralis major at ang serratus anterior - ay pinaghiwa-hiwalay sa mga layer. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila sa gilid gamit ang isang mapurol na kawit. Susunod, ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at parietal pleura ay hinihiwalay sa kaukulang intercostal space. Ang sugat sa dibdib sa dingding ay binubuksan gamit ang isa o dalawang dilator.
Para sa posterior approach, ang pasyente ay inilagay sa kanyang tiyan. Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa kahabaan ng paravertebral line sa antas ng mga spinous na proseso ng III-IV thoracic vertebrae, pumupunta sa paligid ng anggulo ng scapula at nagtatapos, ayon sa pagkakabanggit, sa gitna o anterior axillary line sa antas ng VI-VII rib. . Sa itaas na kalahati ng paghiwa, ang mga pinagbabatayan na bahagi ng trapezius at rhomboid na mga kalamnan ay pinutol sa bawat layer, sa ibabang kalahati - ang latissimus dorsi na kalamnan at ang serratus na nauuna na kalamnan. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng isang dating resected rib. Sa posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi na may bahagyang ikiling sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa midclavicular line sa antas ng ikaapat - ikalimang intercostal space at nagpapatuloy sa kahabaan ng mga tadyang hanggang sa posterior axillary line. Ang mga katabing bahagi ng pectoralis major at serratus anterior na mga kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan at ang scapula ay hinila pabalik. Ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at pleura ay hinihiwalay halos mula sa gilid ng sternum hanggang sa gulugod, ibig sabihin, mas malawak kaysa sa balat at mababaw na kalamnan. Ang sugat ay binubuksan gamit ang dalawang dilator, na inilalagay na magkaparehong patayo.
Mga operasyon sa baga.
Ang pag-access sa mga organo ng thoracic cavity ay maaaring pleural at extrapleural. Ang mga diskarte sa intrapleural ay nagbibigay ng mahusay na pagkakalantad, ngunit may panganib ng pus na tumagos sa pleura at ang pagbuo ng retropulmonary shock. Ang mga extrapleural na diskarte ay walang mga disadvantages na ito, ngunit ang kanilang mga pamantayan ay nabawasan nang husto kumpara sa mga nauna at mahirap itong makamit.
Pulmonectomy.
Mga indikasyon: kanser sa baga, maraming abscesses, laganap na bronchiectasis, pulmonary tuberculosis.
Access: anterolateral, posterolateral.
Pamamaraan: Isinasagawa ang Thoracotomy gamit ang lateral approach sa kahabaan ng 5th intercostal space, posterior access sa 6th intercostal space, o anterior approach sa 4th o 5th intercostal space. Ang baga ay ganap na nakahiwalay, ang pulmonary ligament ay ligated at dissected. Dorsal sa phrenic nerve at kahanay nito, ang mediastinal pleura ay hinihiwa sa itaas ng ugat ng baga. Sa panahon ng right-sided pneumonectomy, pagkatapos ng dissection ng mediastinal pleura, ang anterior trunk ng right pulmonary artery ay natuklasan sa itaas na bahagi ng ugat ng baga. Sa mediastinal tissue, ang kanang pulmonary artery ay matatagpuan at nakahiwalay, pinoproseso, pinagtali sa suturing, at inilipat. Ang superior at inferior pulmonary veins ay ginagamot din at hinahati. Ang kanang pangunahing bronchus ay nakahiwalay sa trachea, tinatahi ng UO apparatus at inilipat. Ang linya ng tahi ay pleurized na may isang mediastinal pleura flap. Sa left-sided pneumonectomy, pagkatapos ng dissection ng mediastinal pleura, ang kaliwang pulmonary artery at pagkatapos ay ang superior pulmonary vein ay agad na nakahiwalay, naproseso at na-transected. Ang paghila sa lower lobe sa gilid, ang inferior pulmonary vein ay ihiwalay, ginagamot at inililipat. Ang bronchus ay hinila palabas mula sa mediastinum at ihiwalay sa tracheobronchial angle, pinoproseso at inilipat. Hindi na kailangang i-pleurize ang tuod ng kaliwang pangunahing bronchus, dahil napupunta ito sa mediastinum sa ilalim ng aortic arch.
Lobectomy. Video-guided thoracoscopy (VTK) - isang bagong diskarte sa thoracic surgery .
Mga indikasyon. Ang imposibilidad ng pagsasagawa ng radical surgery at peripheral localization ng tumor na mas mababa sa 4 cm ang laki, tuberculous cavities, echinococcal at bronchogenic cysts. Contraindications isama ang hindi pagpaparaan ng pasyente sa pagbagsak ng baga, paglaki ng tumor sa dibdib, pagsalakay ng tumor sa proximal ng lobar bronchus, matinding pleural adhesions, calcification, o matinding pagbabago sa pamamaga sa mga lymph node.
Access: anterolateral na may intersection ng ika-5 at ika-6 na tadyang.
Pamamaraan: Ang pasyente ay inilagay sa kanyang kaliwang bahagi. Ang baga ay dapat na ganap na gumuho. Ang unang trocar ay naka-install sa VII intercostal space sa kahabaan ng anterior axillary line. Para sa upper, middle o lower lobectomy, ang mga incision ay ginagawa sa IV-V intercostal space sa kahabaan ng posterior axillary line. Ang 6-7 cm na haba ng thoracotomy ay isinasagawa mula sa mid-axillary line patungo sa nauuna na ibabaw ng dibdib. Ang isang incision na 1.5 cm ang haba ay ginawa sa 5th intercostal space sa kahabaan ng posterior axillary line. Upang mag-install ng drainage tube pagkatapos ng operasyon, maaaring kailanganin ang karagdagang trocar, na ipinasok sa pamamagitan ng 7th intercostal space sa kahabaan ng posterior axillary line. Gamit ang trocars at thoracotomy, sinusuri ang dibdib para sa pagkakaroon ng pleural dissemination, metastases sa mga lymph node at pulmonary nodes.
kanang itaas na lobectomy. Ang baga ay hinila pabalik, ang phrenic nerve ay nakahawak sa isang lalagyan. Pagkatapos ng double ligation, ang superior pulmonary vein ay ligated at nahahati. Ang anterior trunk ng pulmonary artery ay ligated at tumawid mula sa harap, ang isang may hawak ay ipinasok sa ilalim ng azygos vein at ang ugat ay hinila pabalik, pagkatapos kung saan ang ligation at intersection ay ginanap. Pagkatapos ng ligation at paghihiwalay ng pulmonary artery, ang bronchus ng upper lobe ng baga ay kinuha sa isang holder at ang pamamaraan ay nakumpleto sa pamamagitan ng suturing. Ang lugar sa paligid ng bronchus ay nakilala, ang may hawak ay dumaan sa mas mababang hiwa at pinaghihiwalay ng isang clip-on na plicator. Ang paghihiwalay ng bronchus ay isinasagawa kasama ng lymph node dissection.
Gitnang lobectomy. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng ligation at intersection ng gitnang lobe vein, pagkatapos ay ang dissection ng pulmonary artery at middle lobe bronchus ay isinasagawa kasama ang mga ugat na lymph node na matatagpuan sa paligid ng gitnang lobe bronchus.
Upper lobectomy sa kaliwa. Pagkatapos ng pag-aani ng phrenic nerve, ang operasyon ay nagsisimula sa ligation at dibisyon ng pulmonary vein. Kung ang pulmonary vein ay may isang maikling puno ng kahoy, ito ay hiwalay na ligated at hinati. Posibleng mag-aplay ng tahi na may stapler kung maaari itong dumaan sa ilalim ng daluyan ng dugo, kung hindi man ay ginagamit ang mga clamp.
Mas mababang lobectomy. Sa kanan at kaliwang bahagi na mga operasyon, ang double ligation ay karaniwang ginagawa, na sinusundan ng paghahati ng pulmonary artery sa pamamagitan ng interlobar fissure.
Segmentectomy.
Mga indikasyon: tuberculous cavity, echinococcal at bronchogenic cyst sa loob ng segment.
Access: depende sa lokasyon ng apektadong segment.
Pamamaraan: Isang ultrasonic scalpel ang ginagamit. Ang mga Thoracoport ay nakaposisyon sa parehong paraan tulad ng sa panahon ng isang lobectomy; ang mediastinal pleura ay binubuksan kasama ang anterosuperior semicircle ng root lobe, ngunit mas malayo kaysa sa panahon ng isang lobectomy. Ang gitnang segmental na ugat ay nakilala, ginagamot sa mga clip at transected. Pagkatapos ang segmental artery ay nakahiwalay. Pagkatapos ng pagputol at paghati sa arterya, ang isang segmental na bronchus ay ihiwalay at pansamantalang i-clamp ng isang malambot na endoscopic clamp. Gamit ang isang maliit na hininga na may isang Ambu bag sa bronchial canal ng endotracheal tube, ang tamang paghihiwalay ng bronchus at ang hangganan ng tinanggal na segment ay sinusubaybayan. Ang bronchus ay tinatahi gamit ang Endo-GIA 2 Roticulator stapler, pagkatapos ay ang traksyon ng segment ay nilikha paitaas ng bronchus at ang intersegmental plane ay pinaghihiwalay ng isang ultrasonic scalpel. Ang kalamangan ay isang ganap na selyadong intersegmental na eroplano, hindi na kailangan ng detalyadong topographic orientation sa intersegmental veins, dahil Kapag hinahati ang intersegmental plane na may ultrasonic scalpel, tanging ang mga ugat na nagmumula sa segment na aalisin ay intersected.
Mga panganib at komplikasyon: sa dumudugo, n kawalan ng kakayahan ng bronchial tuod, pneumothorax , P neumpleuritis.
RADICAL LUNG OPERATIONS
Ang mga radikal na operasyon sa baga ay pangunahing ginagawa para sa mga malignant neoplasms, bronchiectasis, at pulmonary tuberculosis
Ang mga operasyon sa baga ay kabilang sa mga pinaka-kumplikadong surgical intervention na nangangailangan ng doktor na magkaroon ng mataas na antas ng pangkalahatang pagsasanay sa kirurhiko, mahusay na organisasyon ng operating room at mahusay na pangangalaga sa lahat ng yugto ng operasyon, lalo na kapag ginagamot ang mga elemento ng ugat ng baga. Kapag tinutukoy ang dami ng interbensyon sa kirurhiko, dapat magsikap ang isa na mapanatili ang pinakamaraming malusog na tissue ng baga hangga't maaari at limitahan ang sarili sa pag-alis ng apektadong bahagi ng baga. Kasabay nito, ang pagtatatag ng mga hangganan ng pagkalat ng proseso sa baga ayon sa klinikal, radiological at iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik ay hindi laging posible; samakatuwid, ang mga "ekonomiko" na operasyon (pag-alis ng isang bahagi ng isang bahagi ng umbok ng baga) ay may limitadong mga indikasyon, lalo na sa paggamot ng mga tumor sa baga. Para sa mga nag-iisa na tuberculous na lukab, ang mga segmental na resection ng baga ay malawakang ginagamit.
Upang magsagawa ng operasyon sa mga baga, bilang karagdagan sa mga pangkalahatang instrumento sa pag-opera, kailangan mo ng mga naka-window na clamp para sa paghawak sa baga, mahabang kurbadong clamp na may at walang ngipin: mahabang hubog na gunting; dissectors at Fedorov clamps para sa paghihiwalay ng mga pulmonary vessel at pagsasagawa ng mga ligature; Vinogradov's sticks; mahabang may hawak ng karayom; mga may hawak ng bronchial; probe para sa paghihiwalay ng mga elemento ng ugat ng baga; hook-scapula para sa mediastinal abduction; bronchial constrictor; retractors ng sugat sa dibdib; mga kawit para sa pagsasama-sama ng mga tadyang at isang vacuum apparatus para sa pagsipsip ng plema mula sa bronchi.
Pangpamanhid. Ang mga operasyon sa baga ay pangunahing ginagawa sa ilalim ng intratracheal anesthesia gamit ang mga antipsychotic substance, relaxant at kontroladong paghinga. Kasabay nito, ang sakit at neuro-reflex na mga reaksyon ay pinipigilan sa pinakadakilang lawak, at ang sapat na bentilasyon ng mga baga ay natiyak.
Sa kabila ng magandang inhalation anesthesia, napakahalaga na dagdagan ang pagpasok ng mga reflexogenic zone sa lugar ng ugat ng baga at aortic arch na may 0.5% na solusyon sa novocaine, pati na rin ang pagharang sa intercostal nerves kapwa sa simula ng operasyon at sa simula ng operasyon. tapusin ito upang maalis ang postoperative pain. Ang mga surgical intervention sa baga ay maaari ding isagawa sa ilalim ng local infiltration anesthesia.
Para sa mga radikal na operasyon sa baga, ang lukab ng dibdib ay maaaring buksan gamit ang isang anterolateral o posterolateral incision. Ang bawat isa sa kanila ay may sariling mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng isang surgical approach ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon sa pamamagitan nito: pag-alis ng baga o umbok nito, paggamot ng malalaking pulmonary vessel at bronchus. Kinakailangan din na isaalang-alang, bilang karagdagan sa mga teknikal na kaginhawahan kapag nagsasagawa ng operasyon, ang posisyon ng pasyente sa operating table, na kanais-nais na ibigay sa kasong ito. Ito ay mahalaga, halimbawa, sa panahon ng mga operasyon para sa purulent na mga sakit sa baga, kapag may mga makabuluhang akumulasyon ng nana sa mga pathological cavity ng baga at bronchus. Sa ganitong mga kaso, ang posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng paghihiwalay ng baga mula sa mga adhesions, ang nana ay maaaring dumaloy sa malusog na baga. Para sa kadahilanang ito, sa kaso ng mga purulent na sakit (bronchiectasis, maramihang mga abscesses), mas ipinapayong gumamit ng posterolateral incision, kung saan inilalagay ang pasyente sa kanyang tiyan.
Ang nakahiga na posisyon (na may anterolateral access) ay minimal na nililimitahan ang dami ng mga paggalaw ng paghinga ng malusog na baga at ang aktibidad ng puso, habang kapag nakaposisyon sa gilid, ang mga mediastinal na organo ay lumilipat at ang excursion ng malusog na kalahati ng dibdib ay mabilis. limitado.
Ang posterolateral surgical approach ay mas traumatiko kaysa sa anterolateral one.
matic, dahil nauugnay ito sa intersection ng mga kalamnan sa likod. Kasabay nito, ang posterolateral approach ay mayroon ding mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Para sa kadahilanang ito, ang paggamit ng isang posterolateral na diskarte ay lalo na ipinahiwatig kapag inaalis ang mas mababang mga lobe ng baga, pati na rin kapag nag-resect ng mga segment na matatagpuan sa mga posterior na bahagi ng baga.
Anterolateral na diskarte. Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o sa kanyang likod. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong tadyang, bahagyang palabas mula sa linya ng parasternal. Mula dito, ang paghiwa ay ginawa pababa sa antas ng utong, sa paligid nito mula sa ibaba at ang linya ng paghiwa ay nagpapatuloy sa itaas na gilid ng ika-4 na tadyang hanggang sa gitna o posterior axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay dumadaan sa ilalim ng mammary gland, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Ang mammary gland ay binawi pataas. Pagkatapos ng pag-dissect sa balat, fascia at pectoralis major na kalamnan sa posterior section ng sugat, ang serratus anterior na kalamnan ay pinutol. Ang nakausli na gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila palabas gamit ang isang kawit; kung napakahalaga na palawakin ang pag-access, gumagamit sila sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito, ang malambot na mga tisyu ay hinihiwalay sa ikatlo o ikaapat na intercostal space at ang pleural cavity ay binuksan. Ang pagpili ng intercostal space para sa pagbubukas ng pleural cavity ay tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na interbensyon sa kirurhiko. Upang alisin ang itaas na umbok, ang isang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng ikatlong intercostal space; upang alisin ang buong baga o ang mas mababang umbok nito, ang pleura ay ihiwa sa kahabaan ng ikaapat o ikalimang intercostal space. Una, ang pleura ay pinutol sa isang maikling distansya na may isang scalpel, at pagkatapos ay ang paghiwa na ito ay pinalawak na may gunting. Sa gitnang sulok ng sugat, iwasan ang pinsala sa panloob na daluyan ng mammary, na maaaring magdulot ng labis na pagdurugo. Kung ito ay magiging lubhang mahalaga upang palawakin ang access, ang IV o V costal cartilage ay intersected, 2-3 cm mula sa sternum, o isang tadyang ay resected kasama ang buong haba ng sugat.
Posterior - lateral access. Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o tiyan. Ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng IV thoracic vertebra kasama ang paravertebral line at nagpapatuloy sa anggulo ng scapula. Ang pagkakaroon ng paglibot sa sulok ng scapula mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa kasama ang ikaanim na tadyang hanggang sa anterior axillary line. Kasama ang paghiwa, ang lahat ng mga tisyu ay nahahati sa mga buto-buto: ang mas mababang mga hibla ng trapezius at mga pangunahing kalamnan ng rhomboid, sa pahalang na bahagi ng paghiwa - ang malawak na kalamnan ng dorsi at bahagyang ang kalamnan ng serratus. Ang tadyang VI o VII ay tinatanggal.
Isinasaalang-alang ang pag-asa ng lokalisasyon ng proseso ng pathological at ang likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko, ang pleural cavity na may mga posterolateral approach ay binuksan sa iba't ibang antas: para sa pneumonectomy, halimbawa, ang VI rib ay madalas na napili, kapag inaalis ang itaas na umbok. - ang III o IV rib, at ang lower lobe - ang VII rib. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng kama ng resected rib. Kung ito ay lubhang mahalaga upang palawakin ang access, isang karagdagang 1-2 ribs ay tumawid malapit sa kanilang vertebral dulo.
Para sa mga radikal na operasyon sa baga, ang lukab ng dibdib ay maaaring buksan gamit ang isang anterolateral o posterolateral incision. Ang bawat isa sa kanila ay may sariling mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng isang surgical approach ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon sa pamamagitan nito: pag-alis ng baga o umbok nito, paggamot ng malalaking pulmonary vessel at bronchus. Bilang karagdagan sa mga teknikal na kaginhawahan kapag nagsasagawa ng isang operasyon, dapat ding isaalang-alang ng isa ang posisyon ng pasyente sa operating table, na kung saan ito ay kanais-nais na ibigay sa kasong ito. Ito ay mahalaga, halimbawa, sa panahon ng mga operasyon para sa purulent na mga sakit sa baga, kapag may mga makabuluhang akumulasyon ng nana sa mga pathological cavity ng baga at bronchus. Sa ganitong mga kaso, ang pagpoposisyon ng pasyente sa malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng pagpapakawala ng baga mula sa mga adhesion, ang nana ay maaaring dumaloy sa isang malusog na baga. Samakatuwid, para sa mga purulent na sakit (bronchiectasis, maraming abscesses), mas ipinapayong gumamit ng posterolateral incision, kung saan inilalagay ang pasyente sa kanyang tiyan.
Ang posisyong nakahiga (na may anterolateral na diskarte) ay minimal na nililimitahan ang dami ng paggalaw ng paghinga ng malusog na baga at ang aktibidad ng puso, habang kapag nakaposisyon sa gilid, ang mga mediastinal na organo ay lumilipat at ang ekskursiyon ng malusog na kalahati ng dibdib ay mahigpit na limitado.
Ang posterolateral surgical approach ay mas traumatiko kumpara sa anterolateral one, dahil ito ay nauugnay sa intersection ng mga kalamnan sa likod. Gayunpaman, ang posterolateral approach ay mayroon ding mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Samakatuwid, ang paggamit ng posterolateral access ay lalo na ipinahiwatig kapag inaalis ang mas mababang mga lobe ng baga, pati na rin kapag ang pagputol ng mga segment na matatagpuan sa mga posterior na bahagi ng baga.
Anterolateral na diskarte
Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o sa kanyang likod. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas III tadyang, bahagyang palabas mula sa linya ng parasternal. Mula dito, ang paghiwa ay ginawa pababa sa antas ng utong, sa paligid nito mula sa ibaba at ang linya ng paghiwa ay nagpapatuloy sa itaas na gilid ng ika-4 na tadyang hanggang sa gitna o posterior axillary line. . Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay ginawa sa ilalim ng mammary gland, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Ang mammary gland ay binawi pataas. Pagkatapos dissecting ang balat, fascia at pectoralis pangunahing kalamnan sa posterior bahagi ng sugat, ang m. serratus anterior. Projecting gilid m. Ang latissimus dorsi sa posterior na bahagi ng paghiwa ay hinila palabas gamit ang isang kawit; kung kinakailangan, upang mapalawak ang pag-access, gumamit sila sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito, ang malambot na mga tisyu ay hinihiwalay sa ikatlo o ikaapat na intercostal space at ang pleural cavity ay binuksan. Ang pagpili ng intercostal space para sa pagbubukas ng pleural cavity ay tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na interbensyon sa kirurhiko. Upang alisin ang itaas na umbok, ang isang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng ikatlong intercostal space; upang alisin ang buong baga o ang mas mababang umbok nito, ang pleura ay ihiwa sa kahabaan ng ikaapat o ikalimang intercostal space. Una, ang pleura ay pinutol sa isang maikling distansya na may isang scalpel, at pagkatapos ay ang paghiwa na ito ay pinalawak na may gunting. Sa gitnang sulok ng sugat, ang pinsala sa vasa thoracica interna, na maaaring magdulot ng labis na pagdurugo, ay dapat na iwasan. Kung may pangangailangan na palawakin ang access, ang IV o V costal cartilage ay intersected, 2-3 cm mula sa sternum, o isang tadyang ay resected kasama ang buong haba ng sugat.
Posterolateral na diskarte
Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o tiyan. Ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng IV thoracic vertebra kasama ang paravertebral line at nagpapatuloy sa anggulo ng scapula. Pagpunta sa paligid ng sulok ng scapula mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa sa kahabaan ng VI rib hanggang sa anterior axillary line . Kasama ang paghiwa, ang lahat ng mga tisyu ay nahahati sa mga buto-buto: ang mas mababang mga hibla ng trapezius at rhomboid na mga pangunahing kalamnan, sa pahalang na bahagi ng paghiwa - ang latissimus dorsi na kalamnan at bahagyang ang serratus na kalamnan. Ang tadyang VI o VII ay tinatanggal.
Depende sa lokalisasyon ng proseso ng pathological at sa likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko, ang pleural cavity ay binuksan sa iba't ibang antas gamit ang mga posterolateral approach: para sa pneumonectomy, halimbawa, ang VI rib ay madalas na pinili, kapag inaalis ang itaas na lobe, ang III o IV rib, at ang lower lobe, ang VII rib. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng kama ng resected rib. Kung kinakailangan upang palawakin ang pag-access, isang karagdagang 1-2 tadyang ay tumawid malapit sa kanilang vertebral end.
Pag-alis ng baga - pneumonectomy (pneumonectomia)
Mga indikasyon. Kanser sa baga, maraming abscesses, laganap na bronchiectasis, pulmonary tuberculosis.
Pamamaraan para sa pag-alis ng kanang baga (ayon kay Kupriyanov)
Binubuksan ang pleural cavity gamit ang isa sa mga approach. Ang mga gilid ng sugat ay kumakalat sa isang dilator at ang pleural cavity at baga ay sinusuri. Kung may mga adhesions sa pagitan ng baga at ng parietal pleura, ang mga ito ay bluntly na pinaghihiwalay o tinawid gamit ang gunting sa pagitan ng dalawang ligatures. Pagkatapos, gamit ang isang gauze ball sa isang clamp ng Mikulicz, ang mga adhesion sa pagitan ng visceral at mediastinal pleura ay pinaghihiwalay at lumalapit sa ugat ng baga. Sa pamamagitan ng kamay, bahagyang itulak ang baga sa gilid at hanapin ang anterior fold ng mediastinal pleura, na dumadaan mula sa pericardium hanggang sa mga sisidlan ng ugat ng baga. Maingat na ihiwa ang pleura sa ibaba ng v.azygos gamit ang isang scalpel mula sa itaas na gilid ng ugat hanggang sa ibaba at itulak ang mga gilid ng pleura bukod sa mga bola ng gauze, pagkatapos nito ang mga sisidlan ng ugat ng baga ay nagiging kapansin-pansin. Ang pagmamanipula na ito ay pinakamahusay na ginawa pagkatapos ng paglusot ng nauunang ibabaw ng ugat ng baga na may 0.25% na solusyon sa novocaine.
Ang nagpapakilalang palatandaan ng kanang pulmonary artery ay v.azygos: ang arterya ay matatagpuan sa ugat ng baga ventral at bahagyang nasa ibaba ng ugat na ito.
Ang mediastinal pleura ay unti-unting inilipat gamit ang isang gauze ball mula sa nauunang ibabaw ng pulmonary artery, mula sa anterior, inferior at posterior surface ng pulmonary veins upang lampasan ang ugat ng baga mula sa likod. Pagkatapos ay nagpapatuloy sila sa hiwalay na paghihiwalay at ligation ng arterya at mga ugat ng ugat ng baga. Ang superior pulmonary vein ay maingat na itinutulak pababa at ang superior vena cava ay ginagalaw sa gitna. Ang v.azygos ay tumawid sa pagitan ng dalawang ligature, pagkatapos ay ang pangunahing puno ng pulmonary artery ay nakalantad, ang isang hubog na Fedorov clamp o dissector ay inilalagay sa ilalim nito, ang dulo nito ay nahahawakan at ang una at pagkatapos ay ang pangalawang silk ligature ay ipinasa. , sa tulong ng kung saan ang pulmonary artery ay ligated. Una ang gitna at pagkatapos ay ang peripheral na bahagi ng pulmonary artery ay ligated. Susunod, ang sisidlan ay itinaas gamit ang isang curved probe, sutured at bandaged sa layo na 3-5 mm mula sa proximal ligature. Upang mag-apply ng isang stitching ligature, ang sutla No. 3-4 ay ginagamit. Pagkatapos nito, ang arterya ay tumawid nang mas malapit sa distal ligature.
Ang pagpapayo ng pag-ligating sa pulmonary artery sa unang yugto ng paggamot sa mga elemento ng ugat ng baga ay idinidikta hindi lamang ng topographic-anatomical na posisyon ng arterya na ito (karamihan sa anterior sa sugat), kundi pati na rin ng pangangailangan na ihinto ang pag-access sa dugo sa ang baga upang maiwasan ang mapanganib na pagdurugo sa mga susunod na yugto ng operasyon. Sa halip na ang pangunahing trunk ng pulmonary artery, kung minsan ay kinakailangan na i-ligate ang itaas at mas mababang mga sanga nito nang hiwalay.
Susunod, sinisimulan nating ihiwalay ang superior pulmonary vein. Matapos ihiwalay ang ugat na ito malapit sa pericardium, inilapat ang isang pansamantalang ligature dito at sinimulan nilang ihiwalay ang inferior pulmonary vein, na matatagpuan sa itaas na bahagi ng pulmonary-phrenic ligament at ang pinakamababa at posterior na elemento ng ugat ng baga. Ang superior at inferior pulmonary veins ay pinagkakabit at nahahati sa parehong paraan tulad ng pulmonary artery. Ang bronchus ay pinakawalan nang mas malapit hangga't maaari sa tracheal bifurcation, ang isang bronchial fixator ay inilapat at isang malakas na Kocher forceps ay inilapat 1-2 cm distal mula dito. Ang bronchus ay tinawid sa pagitan ng mga clamp at ang tuod nito ay tinatahi. Ang bronchial stump ay tinahi ng isang dalawang-layer na suture na sutla: una, ang mga gilid ng tuod ay tinahi sa lahat ng mga layer na may 5-6 sutures ng sutla, at ilang higit pang mga peribronchial sutures ay inilalagay sa itaas ng mga ito. Ang bronchial fixator ay tinanggal, ang mga tahi ay sinuri para sa higpit sa pamamagitan ng pagtaas ng intratracheal pressure gamit ang bag ng paghinga ng anesthesia apparatus. Kung ang bronchial tuod ay hindi sapat na selyado, ang hangin ay dadaan sa sugat. Pagkatapos alisin ang bronchial fixator, kinakailangan upang mahanap ang tuod a. bronchialis at bendahe ito. Inirerekomenda na takpan ang bronchial stump na may libreng flap ng pleura.
Sa kasalukuyan, ang UKB-7 apparatus at UKL-60 apparatus ay ginagamit para sa pagtahi sa bronchial stump at mga sisidlan ng ugat ng baga.
Matapos makumpleto ang intersection ng mga pulmonary vessel at bronchus, sinimulan nilang palayain ang baga mula sa natitirang hindi nahahati na parietal at diaphragmatic adhesions. Pagkatapos nito, ang baga ay nananatiling maayos sa mediastinal layer ng pleura na sumasaklaw sa ugat ng baga mula sa likod; ang pleura ay tumatawid sa pagitan ng dalawang ligature. Tinatanggal ang baga. Ang mga sheet ng mediastinal pleura ay tinatahi ng mga naputol na sutures ng sutla at isinasara nito ang mga tuod ng mga sisidlan at bronchus (pleurization). Pagkatapos tahiin ang mediastinal pleura, ang mga antibiotic ay iniksyon sa mediastinum. Bago tahiin ang sugat sa dibdib, ang isang paghiwa ay ginawa sa ikawalo o ika-siyam na intercostal space sa kahabaan ng mid-axillary line at ang drainage ay isinasagawa sa pamamagitan nito gamit ang isang forceps sa costophrenic sinus. Ang paagusan ay naiwan sa pleural cavity sa loob ng 24-36 na oras. Ang dibdib ay sarado sa mga layer. Pinagsasama-sama ang mga tadyang gamit ang mga tahi ng catgut na dumaan sa mga intercostal space.
Pag-alis ng isang lobe ng baga - lobectomy (lobectomia)
Ang layunin ng operasyong ito ay alisin ang apektadong lobe ng baga sa loob ng anatomical boundaries na may intersection ng lobar vessels at bronchus. Ang pag-alis ng umbok ng baga ay isang teknikal na mas mahirap na operasyon kaysa sa pagtanggal ng buong baga. Ang pagsasagawa ng operasyong ito ay nangangailangan ng tumpak na oryentasyon sa mga topographic-anatomical na relasyon ng mga lobar vessel at bronchus, na kadalasang mahirap dahil sa pagsasara ng mga interlobar fissure.
Mga indikasyon. Mga talamak na proseso ng suppurative (abscesses, bronchiectasis) at mga tumor sa loob ng isang lobe, tuberculous cavity.
Ang pag-alis ng anumang lobe ng kanan at kaliwang baga ay maaaring gawin mula sa anterolateral o posterolateral approach, na ginagamit upang alisin ang buong baga. Kung ang lokalisasyon ng proseso ng pathological ay hindi sapat na tinutukoy bago ang operasyon, ang intersection ng cartilage ng ikatlong rib ay idinagdag sa intercostal incision upang lapitan ang tuktok ng baga, o ang intersection ng V at VI ribs ay idinagdag upang ma-access ang lower lobe. Pagkatapos buksan ang pleural cavity, ang isang retractor ay ipinasok at ang posibilidad ng pag-alis ng isang lobe ng baga ay tinutukoy. Ang mga adhesion ng visceral at parietal pleura ay tinawid gamit ang gunting sa pagitan ng dalawang ligature. Kung mayroong isang infiltrate sa ugat ng baga at mahirap paghiwalayin ang mga interlobar adhesion, mas ipinapayong simulan ang operasyon sa pamamagitan ng paghihiwalay sa mga pangunahing sisidlan ng ugat ng baga at paglalagay ng mga pansamantalang ligature sa ilalim ng mga ito, at pagkatapos ay paghiwalayin ang mga interlobar space. Binabawasan nito ang panganib ng pagdurugo at air embolism. Upang mapabuti ang oryentasyon sa loob ng mga hangganan ng mga lobe ng baga, ang presyon sa sistema ng makina ng anesthesia ay tumaas at sinimulan nilang paghiwalayin ang mga ito kasama ang mga bitak ng interlobar.
Ang pamamaraan para sa pag-alis ng mga lobe ng baga ay karaniwang pareho, ngunit sa parehong oras mayroong ilang mga kakaiba sa paggamot ng mga lobar vessel at bronchus.
Pamamaraan para sa pag-alis ng itaas na umbok ng kaliwang baga
Pagkatapos buksan ang pleural cavity, ang ugat ng baga ay nakalantad. Ang mediastinal pleura ay hinihiwalay sa itaas nito at ang pangunahing trunk ng pulmonary artery ay nakahiwalay, kung saan inilalagay ang isang pansamantalang ligature. Ang pag-aangat ng sisidlan na may isang ligature, gamit ang isang gauze ball na hawak sa isang mahabang clamp, itinutulak nila ang pleura at tissue patungo sa hilum ng baga at sa ganitong paraan maabot ang lugar kung saan ang pangunahing trunk ng pulmonary artery ay nahahati sa mga sanga ng lobar. Ang unang upper lobe branch ng arterya ay nakahiwalay, na kadalasang nahahati dito sa dalawang segmental arteries (para sa apical at anterior segment ng upper lobe). Ang arterya ay ligated at pinutol sa pagitan ng mga ligature.
Pagkatapos ay ang pangalawang upper lobe branch ng pulmonary artery ay nakahiwalay (sa posterior segment). Upang gawin ito, ang pleura ay dissected sa interlobar fissure at isang sangay sa posterior segment ay matatagpuan, na kung saan ay tumawid sa pagitan ng dalawang ligatures, at bahagyang sa ibaba ng arterya na ito ng isang sangay sa lingular segment ay matatagpuan at ligated. Matapos gamutin ang mga arterya ng itaas na umbok, bumalik sila sa ugat ng baga at itali ang itaas na ugat ng baga dito. Matapos i-dissect ang sisidlan na ito, ang peribronchial tissue ay pinaghihiwalay at ang upper lobe bronchus ay nakalantad.
Susunod, ang itaas na lobe bronchus ay naka-clamp sa isang bronchial fixator, isang Kocher forceps ay inilapat distal dito at ang bronchus ay tumawid sa pagitan nila. Ang bronchial tuod ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng para sa pneumonectomy. Ang lung lobe ay pinutol at tinanggal. Kapag tumatawid sa itaas na umbok na bronchus, kinakailangang tandaan na ang pababang trunk ng pulmonary artery ay katabi nito sa likod. Ang bronchial tuod ay maingat na tinahi ng isang layer ng mediastinal pleura.
Kapag inaalis ang itaas na mga lobe, kadalasang ginagamit ang dalawang tubo ng paagusan: ang isa ay ipinasok sa pleural cavity sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa sa ikawalong intercostal space kasama ang posterior axillary line, ang isa pa - sa harap kasama ang pangalawang intercostal space. Maaari itong ma-drain gamit ang isang mahabang tubo na may maraming butas, na dumaan sa isang paghiwa sa ikawalong intercostal space. Ang tubo ay naayos mula sa loob hanggang sa dingding ng dibdib na may isang tahi ng catgut. Ang sugat sa dibdib ay tinatahi sa mga layer.
Pagkatapos tahiin ang sugat sa dingding ng dibdib, upang maituwid ang baga, kinakailangang sipsipin ang hangin mula sa pleural cavity gamit ang Janet syringe o aspirator.
Pagputol ng bahagi ng baga (segmentectomy)
Mga indikasyon. Tuberculous cavity, echinococcal at bronchogenic cyst.
Teknik ng operasyon. Depende sa segment na binalak na alisin, pipiliin ang naaangkop na pag-access. Kaya, mas maginhawang alisin ang apical at anterior segment mula sa anterolateral incision, at ang posterior at apikal na segment mula sa posterolateral one. Ang pleural cavity ay binubuksan kasama ang isa sa mga intercostal space na katabi ng projection ng lesyon sa dingding ng dibdib. Kung may mga adhesion sa pagitan ng baga at ng parietal pleura, ang baga ay maingat na nahiwalay sa isang maliit na lugar gamit ang isang mapurol na paraan. Pagkatapos ay ikinakalat nila ang mga buto-buto, tumagos gamit ang kanilang mga daliri sa pagitan ng baga at ng dingding ng dibdib at patuloy na i-dissect ang intercostal space pataas at pababa sa ilalim ng kontrol ng mga daliri upang hindi makapinsala sa baga.
Ang baga ay napalaya mula sa mga adhesion mula sa lahat ng panig. Kung ang pleural adhesions ay malakas, ito ay mas mahusay na resort sa pagputol ng mga ito nang masakit. Tinutulungan ito ng haydroliko na paghahanda na may 0.25% na solusyon ng novocaine, na nagtataguyod ng paghihiwalay ng mga adhesion (L.K. Bogush).
Ang pagkakaroon ng pagpapalaya sa baga mula sa mga adhesion, anesthetize ang lugar ng ugat ng baga at simulan upang ihiwalay ang vascular-bronchial bundle ng segment. Para sa layuning ito, ang fold ng pleura na dumadaan mula sa baga hanggang sa pericardium ay hinihiwalay. Sa kasong ito, hindi ka dapat lumayo sa ugat ng baga, dahil Ang paghahati ng mga lobar vessel at bronchi sa mga segmental ay nangyayari nang direkta sa mga pintuan ng baga. Ang dissected fold ng mediastinal pleura (sa ugat ng baga) ay unti-unting hinawakan gamit ang Billroth hemostatic forceps at pinaghihiwalay ng maliliit na tuffer hanggang ang mga elemento ng ugat ng baga ay malantad sa lahat ng panig. Ang mga sisidlan at bronchus ng segment na aalisin ay nakahiwalay, pagkatapos kung saan ang mga hiwalay na ligature ay inilapat sa mga sisidlan at bronchi. Kapag ihiwalay at itinatali ang mga daluyan ng baga, dapat tandaan na ang mga ugat ay may manipis na mga dingding at ang magaspang na pagmamanipula sa mga instrumento ay maaaring humantong sa pagbubutas na may malubhang komplikasyon (pagdurugo, air embolism). Ang pagkakasunud-sunod ng pagbibihis ay tinutukoy ng topographic-anatomical na relasyon ng mga elemento ng segment na inaalis, dahil may mga pagkakaiba sa lokasyon ng mga sisidlan at bronchi ng iba't ibang mga segment. Pagkatapos ligating ang arterya, ugat at bronchus, magsisimula ang pag-alis ng apektadong bahagi. Ang paghihiwalay ng isang segment sa loob ng mga hangganan nito ay tahasang isinasagawa sa direksyon mula sa ugat ng segment hanggang sa periphery. Ang hemostasis ng sugat sa baga ay isinasagawa, pagkatapos ay ang baga ay pinalaki gamit ang isang anesthesia machine, at ang kama ng tinanggal na bahagi ay tinatahi ng mga nagambalang tahi. Sa ilang mga kaso, ang depekto sa tissue ng baga ay sakop ng pagtahi sa mediastinal pleura. Ang sugat sa dibdib ay tinatahi sa mga layer.
Sa pamamagitan ng isang karagdagang paghiwa sa kahabaan ng ikawalong intercostal space, ang isang drainage tube ay ipinasok sa pleural cavity at ang aktibong aspirasyon ay itinatag sa loob ng 24-48 na oras, na nagsisiguro hindi lamang sa pagsipsip ng mga nilalaman, kundi pati na rin sa pagpapalawak ng baga.
Mga teoretikal na tanong para sa aralin:
1. Baga: ibabaw, lobar at segmental na istraktura.
2. Mga hangganan ng mga baga, interlobar fissures.
3. Thoracic bahagi ng trachea, projection, bifurcation, syntopy.
4. Ang konsepto ng gate at ugat ng baga.
5. Supply ng dugo at innervation ng mga baga.
6. Internasyonal na klinikal na pag-uuri ng mediastinum.
7. Mga nilalaman ng anterior mediastinum.
8. Mga nilalaman ng posterior mediastinum.
9. Mga yugto ng surgical intervention sa mga baga (pulmonectomy, lobectomy, segmentectomy).
Praktikal na bahagi ng aralin:
1. Pagpapasiya ng mga hangganan ng mga baga, pleura, interlobar fissures.
2. Pagpapasiya ng mga hangganan ng simboryo ng pleura at ang tuktok ng baga.
3. Pagpapasiya ng projection ng costophrenic sinus
Mga tanong para sa pagpipigil sa sarili ng kaalaman
1. Projection ng mga lobe ng baga papunta sa dibdib at segmental na istraktura ng mga baga
2. Projection ng pleural sinuses sa dingding ng dibdib.
3. Ano ang ugat ng baga?
4. Anong mga organo ang nabibilang sa anterior mediastinum?
5. Anong mga sisidlan ang umaalis sa arko ng aorta?
6. Pangalanan ang mga organo ng posterior mediastinum?
7. Topographic-anatomical na relasyon sa pagitan ng esophagus at thoracic aorta?
8. Ano ang pleural sinus?
Ang mga kinakailangan para sa surgical access ay ang anatomical accessibility ng intervention object at ang teknikal na posibilidad ng pagsasagawa ng lahat ng yugto ng operasyon.
Ang lahat ng mga diskarte sa mga organo ng thoracic cavity ay nahahati sa dalawang grupo: extrapleural at transpleural. Kapag nagsasagawa ng extrapleural approach, ang pagkakalantad ng anatomical formations ng mediastinum ay nangyayari nang walang depressurization ng pleural cavities. Ang posibilidad ng pagsasagawa ng mga pamamaraang ito ay natutukoy sa pamamagitan ng posisyon at relasyon ng anterior at posterior na mga hangganan ng pleura.
Sa pamamagitan ng mga transpleural approach, isa o dalawa (na may tinatawag na transbipleural approach) ang mga pleural cavity ay nabubuksan. Maaaring gamitin ang mga transpleural approach para sa mga operasyon sa parehong mga mediastinal organ at sa mga baga.
Upang magsagawa ng longitudinal sternotomy, ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa kahabaan ng midline sa itaas ng sternum, simula 2-3 cm sa itaas ng manubrium ng sternum at nagtatapos sa 3-4 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid. Pagkatapos ay ang periosteum ng sternum ay dissected at inilipat 2-3 mm sa mga gilid mula sa cut line gamit ang isang raspatory. Sa ibabang bahagi ng sugat, ang linea alba ng tiyan ay hinihiwalay sa loob ng ilang sentimetro at isang tunel ay nabuo nang bluntly (na may isang daliri, pamunas) sa pagitan ng posterior surface ng sternum at ang sternal na bahagi ng diaphragm. Pinoprotektahan ang pinagbabatayan na mga tisyu gamit ang Buyalsky's scapula (o ibang paraan), ang isang longhitudinal sternotomy ay isinasagawa. Ang mga gilid ay nakakalat nang malawak gamit ang isang screw retractor, na nag-iingat na hindi makapinsala sa mediastinal pleura. Matapos makumpleto ang operasyon, ang mga gilid ng sternum ay inihambing at sinigurado ng mga espesyal na staples o malakas na tahi.
Anterolateral incision sa antas ng ikalima o ikaapat na intercostal space. Ito ay isa sa pinakakaraniwang ginagamit, "karaniwang" pag-access. Ang paghiwa ay nagsisimula mula sa parasternal line at, nagpapatuloy sa intercostal space, umabot sa posterior axillary line. Matapos i-dissect ang mga mababaw na layer ng pader ng dibdib, ang mga gilid ng sugat ay hinila gamit ang mga kawit at ang mga intercostal na kalamnan at kaukulang mga tadyang ay nakalantad, pagkatapos nito ay sinimulan nilang i-dissect ang mga intercostal na kalamnan at pleura.
Sa pamamagitan ng pag-ilid na diskarte, ang lukab ng dibdib ay binubuksan kasama ang ika-5–6 na tadyang mula sa paravertebral hanggang sa midclavicular line.
Upang magsagawa ng posterolateral approach. ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng III-V thoracic vertebra at nagpapatuloy kasama ang paravertebral line hanggang sa antas ng anggulo ng scapula (VII-VIII ribs). Ang pagkakaroon ng bilugan ang sulok ng scapula mula sa ibaba, ang isang paghiwa ay ginawa kasama ang ikaanim na tadyang sa anterior axillary line. Ang lahat ng mga tisyu ay sunud-sunod na hinihiwalay sa mga tadyang. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng resected rib. Upang mapalawak ang pag-access sa kirurhiko, madalas silang gumamit ng pagputol ng mga leeg ng dalawang katabing tadyang.
Ang transverse sternotomy ay ginagamit kapag may pangangailangan para sa malawak na pagkakalantad ng hindi lamang mga organo, kundi pati na rin ang mga sisidlan ng mediastinum at mga nakapaligid na lugar. Ang paghiwa ay ginawa kasama ang ika-apat na intercostal space mula sa mid-axillary line sa isang gilid, sa pamamagitan ng sternum, hanggang sa mid-axillary line sa kabilang panig.