Para sa hika, ginagamit ang inhaled glucocorticosteroids, na walang karamihan sa mga side effect ng systemic steroid. Kung ang inhaled corticosteroids ay hindi epektibo, ang glucocorticosteroids ay idinagdag para sa systemic na paggamit. Ang ICS ay ang pangunahing pangkat ng mga gamot para sa paggamot ng bronchial hika.

Pag-uuri inhaled glucocorticosteroids depende sa kemikal na istraktura:

Hindi halogenated

Budesonide (Pulmicort, Benacort)

Cyclesonide (Alvesco)

Chlorinated

Beclomethasone dipropionate (Bekotide, Beklodzhet, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Easy Breathing)

Mometasone furoate (Asmonex)

Fluoridated

Flunisolide (Ingacort)

Triamcenolone acetonide

Azmocort

Fluticasone propionate (Flixotide)

Ang anti-inflammatory effect ng ICS ay nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng mga nagpapaalab na selula, isang pagbawas sa paggawa ng mga cytokine, pagkagambala sa metabolismo ng arachidonic acid at ang synthesis ng prostaglandin at leukotrienes, isang pagbawas sa pagkamatagusin ng microvasculature, pag-iwas. ng direktang paglipat at pag-activate ng mga nagpapasiklab na selula, at isang pagtaas sa sensitivity ng β-smooth na mga receptor ng kalamnan. Pinapataas din ng ICS ang synthesis ng anti-inflammatory protein lipocortin-1; sa pamamagitan ng pagsugpo sa interleukin-5, pinapataas nila ang apoptosis ng eosinophils, sa gayon ay binabawasan ang kanilang bilang, na humahantong sa pag-stabilize ng mga lamad ng cell. Hindi tulad ng systemic glucocorticosteroids, ang ICS ay lipophilic, may maikling kalahating buhay, mabilis na hindi aktibo, at may lokal na (pangkasalukuyan) na epekto, dahil sa kung saan mayroon silang kaunting systemic manifestations. Ang pinakamahalagang pag-aari ay lipophilicity, dahil sa kung saan naipon ang ICS sa respiratory tract, pinapabagal ang kanilang paglabas mula sa mga tisyu at pinatataas ang kanilang pagkakaugnay para sa glucocorticoid receptor. Ang pulmonary bioavailability ng ICS ay nakasalalay sa porsyento ng gamot na umaabot sa baga (na tinutukoy ng uri ng inhaler na ginamit at ang tamang pamamaraan ng paglanghap), ang pagkakaroon o kawalan ng carrier (ang mga inhaler na walang freon ay may pinakamahusay na mga resulta. ) at sa pagsipsip ng gamot sa respiratory tract.

Hanggang kamakailan lamang, ang nangingibabaw na konsepto para sa pagrereseta ng ICS ay ang konsepto ng isang hakbang-hakbang na diskarte, na nangangahulugang para sa mas malubhang anyo ng sakit, mas mataas na dosis ng ICS ang inireseta. Mga katumbas na dosis ng ICS (mcg):

Pang-internasyonal na pangalan Mababang dosis Katamtamang dosis Mataas na dosis

Beclomethasone dipropionate 200-500 500-1000 1000

Budesonide 200-400 400-800 800

Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000

Fluticasone propionate 100-250 250-500 500

Triamsinolone acetonide 400-1000 1000-2000 2000

Ang batayan ng therapy para sa pangmatagalang kontrol sa proseso ng pamamaga ay ICS, na ginagamit para sa patuloy na bronchial hika ng anumang kalubhaan at hanggang sa araw na ito ay nananatiling unang linya ng paggamot para sa bronchial hika. Ayon sa konsepto ng stepwise approach: "Kung mas mataas ang kalubhaan ng hika, mas mataas na dosis ng inhaled steroid ang dapat gamitin." Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita na ang mga pasyente na nagsimula ng paggamot sa ICS nang hindi lalampas sa 2 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit ay nagpakita ng mga makabuluhang benepisyo sa pagpapabuti ng kontrol sa mga sintomas ng hika, kumpara sa mga nagsimula ng naturang therapy pagkatapos ng 5 taon o higit pa.

Mga kumbinasyon ng ICS at long-acting β2-agonists

Symbicort Turbuhaler

Mayroong mga nakapirming kumbinasyon ng ICS at long-acting β2-adrenergic agonists, na pinagsasama ang isang pangunahing therapy at isang nagpapakilalang ahente. Ayon sa pandaigdigang diskarte ng GINA, ang mga nakapirming kumbinasyon ay ang pinaka-epektibong paraan ng pangunahing therapy para sa bronchial hika, dahil pinapayagan ka nitong mapawi ang isang atake at sa parehong oras ay isang therapeutic agent. Ang pinakasikat ay dalawang ganoong nakapirming kumbinasyon:

salmeterol + fluticasone (Seretide 25/50, 25/125 at 25/250 mcg/dose, Seretide Multidisc 50/100, 50/250 at 50/500 mcg/dose)

formoterol + budesonide (Symbicort Turbuhaler 4.5/80 at 4.5/160 mcg/dose)

Seretide. "Multidisc"

Kasama sa komposisyon ng gamot na Seretide ang salmeterol sa isang dosis na 25 mcg/dosis sa isang metered-dose aerosol inhaler at 50 mcg/dose sa Multidisc device. Ang maximum na pinapayagang pang-araw-araw na dosis ng salmeterol ay 100 mcg, iyon ay, ang maximum na dalas ng paggamit ng Seretide ay 2 inhalations 2 beses para sa isang metered dose inhaler at 1 inhalation 2 beses para sa Multidisc device. Nagbibigay ito ng kalamangan sa Symbicort kung kinakailangan upang taasan ang dosis ng ICS. Ang Symbicort ay naglalaman ng formoterol, ang maximum na pinapayagang pang-araw-araw na dosis na 24 mcg, na ginagawang posible na malanghap ang Symbicort hanggang 8 beses sa isang araw. Tinukoy ng SMART trial ang isang panganib na nauugnay sa salmeterol kumpara sa placebo. Bilang karagdagan, ang hindi mapag-aalinlanganang bentahe ng formoterol ay nagsisimula itong kumilos kaagad pagkatapos ng paglanghap, at hindi pagkatapos ng 2 oras, tulad ng salmeterol.

Salamat

Nagbibigay ang site ng impormasyon ng sanggunian para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang diagnosis at paggamot ng mga sakit ay dapat isagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista. Ang lahat ng mga gamot ay may mga kontraindiksyon. Kinakailangan ang konsultasyon sa isang espesyalista!

Panimula (mga katangian ng mga gamot)

Mga likas na corticosteroids

Corticosteroids- karaniwang pangalan mga hormone adrenal cortex, na kinabibilangan ng glucocorticoids at mineralocorticoids. Ang pangunahing glucocorticoids na ginawa sa adrenal cortex ng tao ay cortisone at hydrocortisone, at ang mineralocorticoid ay aldosterone.

Ang mga corticosteroid ay gumaganap ng maraming napakahalagang tungkulin sa katawan.

Glucocorticoids sumangguni sa mga steroid, na may isang anti-namumula epekto, sila ay kasangkot sa regulasyon ng metabolismo ng carbohydrates, taba at protina, kontrolin ang pagdadalaga, pag-andar ng bato, tugon ng katawan sa stress, at mag-ambag sa normal na kurso ng pagbubuntis. Ang mga corticosteroids ay hindi aktibo sa atay at pinalabas sa ihi.

Kinokontrol ng aldosteron ang metabolismo ng sodium at potassium. Kaya, sa ilalim ng impluwensya mineralocorticoids Nananatili ang Na+ sa katawan at tumataas ang paglabas ng K+ ions mula sa katawan.

Mga sintetikong corticosteroids

Ang mga sintetikong corticosteroid, na may parehong mga katangian tulad ng mga natural, ay nakahanap ng praktikal na aplikasyon sa medikal na kasanayan. Ang mga ito ay may kakayahang pansamantalang sugpuin ang proseso ng pamamaga, ngunit wala silang epekto sa nakakahawang pinagmulan o mga pathogen ng sakit. Matapos mawala ang gamot na corticosteroid, babalik ang impeksiyon.

Ang mga corticosteroids ay nagdudulot ng tensyon at stress sa katawan, at ito ay humahantong sa pagbaba ng kaligtasan sa sakit, dahil ang kaligtasan sa sakit ay ibinibigay sa isang sapat na antas lamang sa isang nakakarelaks na estado. Isinasaalang-alang ang nasa itaas, maaari nating sabihin na ang paggamit ng corticosteroids ay nag-aambag sa matagal na kurso ng sakit at hinaharangan ang proseso ng pagbabagong-buhay.

Bilang karagdagan, pinipigilan ng mga sintetikong corticosteroid ang paggana ng mga natural na corticosteroid hormones, na humahantong sa dysfunction ng adrenal glands sa pangkalahatan. Ang mga corticosteroid ay nakakaapekto sa paggana ng iba pang mga glandula ng endocrine at nakakagambala sa balanse ng hormonal ng katawan.

Ang mga gamot na corticosteroid, na nag-aalis ng pamamaga, ay mayroon ding analgesic effect. Kasama sa mga sintetikong gamot na corticosteroid ang Dexamethasone, Prednisolone, Sinalar, Triamcinolone at iba pa. Ang mga gamot na ito ay mas aktibo at nagdudulot ng mas kaunting epekto kaysa sa mga natural.

Mga anyo ng pagpapalabas ng corticosteroids

Ang mga corticosteroid ay ginawa sa anyo ng mga tablet, kapsula, solusyon sa mga ampoules, ointment, liniment, at cream. (Prednisolone, Dexamethasone, Budenofalm, Cortisone, Cortinef, Medrol).

Mga paghahanda para sa panloob na paggamit (sa mga tablet at kapsula)

• Prednisolone;
• Celeston;
• Triamcinolone;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlicourt;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Dekadron;
• Urbanazon et al.

Mga paghahanda para sa mga iniksyon

• Prednisolone;
• Hydrocortisone;
• Diprospan (betamethasone);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol et al.

Mga paghahanda para sa lokal na paggamit (pangkasalukuyan)

• Prednisolone (pamahid);
• Hydrocortisone (pamahid);
• Lokoid (pamahid);
• Cortade (pamahid);
• Afloderm (cream);
• Laticort (cream);
• Dermovate (cream);
• Fluorocort (pamahid);
• Lorinden (pamahid, losyon);
• Sinaflan (pamahid);
• Flucinar (pamahid, gel);
• Clobetasol (ointment), atbp.

Ang mga pangkasalukuyan na corticosteroid ay nahahati sa higit at hindi gaanong aktibo.
Mga mahinang aktibong ahente: Prednisolone, Hydrocortisone, Cortade, Lokoid;
Katamtamang aktibo: Afloderm, Laticort, Dermovate, Fluorocort, Lorinden;
Lubos na aktibo: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Cutivate, Sinaflan, Sinalar, Sinoderm, Flucinar.
Napaka-aktibo: Clobetasol.

Corticosteroids para sa paglanghap

• Beclamethasone sa anyo ng mga metered aerosols (Becotide, Aldecim, Beclomet, Beclocort); sa anyo ng mga becodisks (pulbos sa isang solong dosis, nilalanghap gamit ang isang diskhaler); sa anyo ng isang dosed aerosol para sa paglanghap sa pamamagitan ng ilong (Beclomethasone-nasal, Beconase, Aldecim);
• Flunisolide sa anyo ng mga metered aerosol na may spacer (Ingacort), para sa paggamit ng ilong (Sintaris);
• Budesonide - dosed aerosol (Pulmicort), para sa paggamit ng ilong - Rhinocort;
• Fluticasone sa anyo ng Flixotide at Flixonase aerosols;
• Triamcinolone - metered-dose aerosol na may spacer (Azmacort), para sa paggamit ng ilong - Nazacort.

Mga pahiwatig para sa paggamit

Ang mga corticosteroid ay ginagamit upang sugpuin ang pamamaga sa maraming sangay ng gamot at para sa maraming sakit.

Mga indikasyon para sa paggamit ng glucocorticoids

• rayuma;
• rheumatoid at iba pang uri ng arthritis;
• collagenoses, mga sakit sa autoimmune (scleroderma, systemic lupus erythematosus, periarteritis nodosa, dermatomyositis);
• mga sakit sa dugo (myeloblastic at lymphoblastic leukemia);
• ilang mga uri ng malignant neoplasms;
• mga sakit sa balat (neurodermatitis, psoriasis, eksema, seborrheic dermatitis, discoid lupus erythematosus, atopic dermatitis, erythroderma, lichen planus);
• bronchial hika;
• allergy sakit;
• pneumonia at brongkitis, fibrosing alveolitis;
• ulcerative colitis at Crohn's disease;
• acute pancreatitis;
• hemolytic anemia;
• mga sakit na viral (nakakahawang mononucleosis, viral hepatitis at iba pa);
• panlabas na otitis (talamak at talamak);
• paggamot at pag-iwas sa pagkabigla;
• sa ophthalmology (para sa mga hindi nakakahawang sakit: iritis, keratitis, iridocyclitis, scleritis, uveitis);
• mga sakit sa neurological (multiple sclerosis, talamak na pinsala sa spinal cord, optic neuritis;
• sa panahon ng paglipat ng organ (upang sugpuin ang pagtanggi).

Mga indikasyon para sa paggamit ng mineralocorticoids

• Addison's disease (talamak na kakulangan ng adrenal hormones);
• myasthenia gravis (isang sakit na autoimmune na ipinakita ng kahinaan ng kalamnan);
• mga karamdaman sa metabolismo ng mineral;
• adynamia at kahinaan ng kalamnan.

Contraindications

Contraindications para sa paggamit ng glucocorticoids:

• hypersensitivity sa gamot;
• malubhang impeksyon (maliban sa tuberculous meningitis at septic shock);
• pagbabakuna na may live na bakuna.

Maingat Ang mga glucocorticosteroids ay dapat gamitin para sa diabetes mellitus, hypothyroidism, gastric at duodenal ulcers, ulcerative colitis, mataas na presyon ng dugo, cirrhosis sa atay, cardiovascular failure sa yugto ng decompensation, nadagdagan ang pagbuo ng thrombus, tuberculosis, cataracts at glaucoma, sakit sa isip.

Contraindications para sa paggamit ng mineralocorticoids:

• altapresyon;
• diabetes;
• mababang antas ng potasa sa dugo;
• bato at hepatic failure.

Mga masamang reaksyon at pag-iingat

Ang mga corticosteroid ay maaaring magdulot ng iba't ibang side effect. Kapag gumagamit ng mahina o katamtamang aktibong mga gamot, ang mga salungat na reaksyon ay hindi gaanong binibigkas at bihirang mangyari. Ang mataas na dosis ng mga gamot at ang paggamit ng mga highly active corticosteroids, ang kanilang pangmatagalang paggamit ay maaaring magdulot ng mga sumusunod na side effect:

• ang hitsura ng edema dahil sa pagpapanatili ng sodium at tubig sa katawan;
• nadagdagan ang presyon ng dugo;
• nadagdagan ang mga antas ng asukal sa dugo (kahit na ang pagbuo ng steroid diabetes mellitus ay posible);
• osteoporosis dahil sa pagtaas ng pagtatago ng calcium;
• aseptic necrosis ng bone tissue;
• exacerbation o paglitaw ng gastric ulcer; gastrointestinal dumudugo;
• nadagdagan ang pagbuo ng trombus;
• Dagdag timbang;
• ang paglitaw ng bacterial at fungal infection dahil sa pagbaba ng immunity (secondary immunodeficiency);
• mga iregularidad sa regla;
• mga sakit sa neurological;
• pag-unlad ng glaucoma at katarata;
• pagkasayang ng balat;
• nadagdagan ang pagpapawis;
• ang hitsura ng acne;
• pagsugpo sa proseso ng pagbabagong-buhay ng tissue (mabagal na paggaling ng sugat);
• labis na paglaki ng buhok sa mukha;
• pagsugpo sa adrenal function;
• mood instability, depression.

Ang mahabang kurso ng corticosteroids ay maaaring humantong sa mga pagbabago sa hitsura ng pasyente (Cushing's syndrome):

• labis na pagtitiwalag ng taba sa ilang bahagi ng katawan: sa mukha (ang tinatawag na "mukha ng buwan"), sa leeg ("bull neck"), dibdib, at tiyan;
• ang mga kalamnan ng mga limbs ay atrophied;
• pasa sa balat at stretch marks (stretch marks) sa tiyan.

Sa sindrom na ito, mayroon ding pagkaantala sa paglaki, mga kaguluhan sa pagbuo ng mga sex hormones (mga iregularidad sa panregla at paglaki ng buhok ng lalaki sa mga babae, at mga palatandaan ng feminization sa mga lalaki).

Upang mabawasan ang panganib ng mga salungat na reaksyon, mahalagang tumugon kaagad sa kanilang paglitaw, ayusin ang mga dosis (gumamit ng maliliit na dosis hangga't maaari), kontrolin ang timbang ng katawan at calorie na nilalaman ng mga pagkain na natupok, at limitahan ang pagkonsumo ng table salt at likido.

Paano gamitin ang corticosteroids?

Ang mga glucocorticosteroids ay maaaring gamitin sa systemically (sa anyo ng mga tablet at injection), lokal (intra-articular, rectal administration), topically (ointments, drops, aerosols, creams).

Ang regimen ng dosis ay inireseta ng doktor. Ang tableted na gamot ay dapat inumin mula 6 a.m. (unang dosis) at hindi lalampas sa 2 p.m. para sa mga kasunod na dosis. Ang ganitong mga kondisyon ng pangangasiwa ay kinakailangan upang lapitan ang physiological entry ng glucocorticoids sa dugo kapag sila ay ginawa ng adrenal cortex.

Sa ilang mga kaso, na may malalaking dosis at depende sa likas na katangian ng sakit, ang dosis ay ipinamamahagi ng doktor upang ipamahagi nang pantay-pantay sa buong araw sa 3-4 na dosis.

Ang mga tablet ay dapat na kinuha sa pagkain o kaagad pagkatapos kumain na may kaunting tubig.

Paggamot sa corticosteroids

Mayroong mga sumusunod na uri ng corticosteroid therapy:

• matindi;
• naglilimita;
• alternating;
• pasulput-sulpot;
• therapy sa pulso.

Sa masinsinang pagaaruga(sa kaso ng isang talamak, nagbabanta sa buhay na patolohiya), ang mga gamot ay ibinibigay sa intravenously at, kapag ang epekto ay nakamit, ay kinansela nang sabay-sabay.

Paglilimita sa therapy ginagamit para sa pangmatagalang, talamak na proseso - bilang isang panuntunan, ang mga form ng tablet ay ginagamit sa loob ng ilang buwan o kahit na taon.

Upang mabawasan ang pagbabawal na epekto sa pag-andar ng mga glandula ng endocrine, ginagamit ang mga intermittent na regimen ng dosing ng gamot:

• alternating therapy – gumamit ng glucocorticoids na may maikli at katamtamang tagal ng pagkilos (Prednisolone, Methylprednisolone) isang beses mula 6 hanggang 8 ng umaga tuwing 48 oras;
• pasulput-sulpot na therapy – maikli, 3-4 na araw na kurso ng pag-inom ng gamot na may 4 na araw na pahinga sa pagitan ng mga ito;
• therapy sa pulso– mabilis na intravenous administration ng isang malaking dosis (hindi bababa sa 1 g) ng gamot para sa emergency na pangangalaga. Ang piniling gamot para sa naturang paggamot ay Methylprednisolone (ito ay mas madaling gamitin para sa pangangasiwa sa mga apektadong lugar at may mas kaunting side effect).

Pang-araw-araw na dosis ng mga gamot(sa mga tuntunin ng Prednisolone):

• Mababa – mas mababa sa 7.5 mg;
• Katamtaman – 7.5 -30 mg;
• Mataas – 30-100 mg;
• Napakataas - higit sa 100 mg;
• Pulse therapy - higit sa 250 mg.

Ang paggamot na may corticosteroids ay dapat na sinamahan ng reseta ng mga suplementong calcium at bitamina D para sa pag-iwas sa osteoporosis. Ang diyeta ng pasyente ay dapat na mayaman sa mga protina, kaltsyum at may kasamang limitadong halaga ng carbohydrates at table salt (hanggang sa 5 g bawat araw), likido (hanggang sa 1.5 l bawat araw).

Para sa pag-iwas Kung mayroong isang hindi kanais-nais na epekto ng corticosteroids sa gastrointestinal tract, bago kumuha ng mga tablet, maaari mong irekomenda ang paggamit ng Almagel, jelly. Inirerekomenda na ibukod ang paninigarilyo at pag-abuso sa alkohol; katamtamang ehersisyo.

Corticosteroids para sa mga bata

Systemic glucocorticoids ay inireseta sa mga bata ng eksklusibo para sa ganap na mga indikasyon. Para sa bronchial obstruction syndrome na nagbabanta sa buhay ng isang bata, ang intravenous prednisolone ay ginagamit sa isang dosis na 2-4 mg bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng bata (depende sa kalubhaan ng sakit), at kung walang epekto, ang ang dosis ay nadagdagan ng 20-50% tuwing 2-4 na oras hanggang sa makuha ang epekto. Pagkatapos nito, ang gamot ay itinigil kaagad, nang hindi unti-unting binabawasan ang dosis.

Ang mga bata na may hormonal dependence (na may bronchial hika, halimbawa), pagkatapos ng intravenous administration ng gamot, ay unti-unting inililipat sa isang maintenance na dosis ng prednisolone. Para sa madalas na pagbabalik ng hika, ang Beclamethasone dipropionate ay ginagamit sa anyo ng mga paglanghap - ang dosis ay pinili nang paisa-isa. Matapos makuha ang epekto, ang dosis ay unti-unting nabawasan sa isang dosis ng pagpapanatili (pinili nang paisa-isa).

Pangkasalukuyan na glucocorticoids(creams, ointments, lotions) ay ginagamit sa pediatric practice, ngunit ang mga bata ay may mas mataas na predisposition sa systemic effect ng mga gamot kaysa sa mga pasyenteng may sapat na gulang (naantala ang pag-unlad at paglago, Itsenko-Cushing syndrome, pagsugpo sa pag-andar ng mga glandula ng endocrine). Ito ay dahil ang mga bata ay may mas malaking body surface area sa body mass ratio kaysa sa mga matatanda.

Para sa kadahilanang ito, ang mga pangkasalukuyan na glucocorticoids ay dapat gamitin sa mga bata lamang sa mga limitadong lugar at para sa isang maikling kurso. Ito ay totoo lalo na para sa mga bagong silang. Para sa mga bata sa unang taon ng buhay, maaari ka lamang gumamit ng mga ointment na naglalaman ng hindi hihigit sa 1% hydrocortisone o isang pang-apat na henerasyong gamot - Prednicarbate (Dermatol), at para sa mga batang wala pang 5 taong gulang - Hydrocortisone 17-butyrate o mga ointment na may medium gamot sa lakas.

Para sa paggamot ng mga bata na higit sa 2 taong gulang, ang Mometasone ay maaaring gamitin bilang inireseta ng isang doktor (ointment, ay may matagal na epekto, inilapat isang beses sa isang araw).

Mayroong iba pang mga gamot para sa paggamot ng atopic dermatitis sa mga bata, na may hindi gaanong binibigkas na sistematikong epekto, halimbawa, Advantan. Maaari itong gamitin ng hanggang 4 na linggo, ngunit ang paggamit nito ay limitado dahil sa posibilidad ng mga lokal na salungat na reaksyon (pagkatuyo at pagnipis ng balat). Sa anumang kaso, ang pagpili ng gamot upang gamutin ang bata ay nananatili sa doktor.

Corticosteroids sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas

Ang paggamit ng mga glucocorticoids, kahit na panandalian, ay maaaring "magprograma" para sa mga darating na dekada ng gawain ng maraming mga organo at sistema sa hindi pa isinisilang na bata (kontrol ng presyon ng dugo, mga proseso ng metabolic, pagbuo ng pag-uugali). Ginagaya ng sintetikong hormone ang stress signal para sa fetus mula sa ina at sa gayon ay nagiging sanhi ng pagpapabilis ng fetus sa paggamit ng mga reserba.

Ang negatibong epekto ng glucocorticoids ay pinahusay ng katotohanan na ang mga modernong gamot na pangmatagalan (Metypred, Dexamethasone) ay hindi na-deactivate ng mga placental enzymes at may pangmatagalang epekto sa fetus. Ang mga glucocorticoids, sa pamamagitan ng pagsugpo sa immune system, ay nakakatulong na bawasan ang resistensya ng isang buntis sa bacterial at viral infection, na maaari ring negatibong makaapekto sa fetus.

Ang mga gamot na glucocorticoid ay maaaring inireseta sa isang buntis lamang kung ang resulta ng kanilang paggamit ay makabuluhang lumalampas sa panganib ng mga posibleng negatibong kahihinatnan para sa fetus.

Ang ganitong mga indikasyon ay maaaring:
1. Banta ng napaaga na kapanganakan (isang maikling kurso ng mga hormone ay nagpapabuti sa kahandaan ng napaaga na fetus para sa kapanganakan); ang paggamit ng surfactant para sa bata pagkatapos ng kapanganakan ay nagbigay-daan sa amin na mabawasan ang paggamit ng mga hormone para sa indikasyon na ito.
2. Ang rayuma at mga sakit na autoimmune sa aktibong yugto.
3. Ang namamana (intrauterine) hyperplasia ng fetal adrenal cortex ay isang mahirap na sakit na masuri.

Dati, may kasanayan sa pagrereseta ng mga glucocorticoids upang mapanatili ang pagbubuntis. Ngunit walang nakakumbinsi na data sa pagiging epektibo ng pamamaraang ito, kaya hindi ito kasalukuyang ginagamit.

Sa obstetric practice Ang metypred, Prednisolone at Dexamethasone ay mas madalas na ginagamit. Sila ay tumagos sa inunan sa iba't ibang paraan: Ang Prednisolone ay nawasak ng mga enzyme sa inunan sa mas malaking lawak, at Dexamethasone at Metipred - sa pamamagitan lamang ng 50%. Samakatuwid, kung ang mga hormonal na gamot ay ginagamit upang gamutin ang isang buntis, mas mainam na magreseta ng Prednisolone, at kung para gamutin ang fetus, mas mainam na magreseta ng Dexamethasone o Metypred. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang Prednisolone ay nagiging sanhi ng masamang reaksyon sa fetus nang mas madalas.

Para sa malubhang allergy, ang mga glucocorticoid ay inireseta parehong systemically (injections o tablets) at lokal (ointments, gels, drops, inhalations). Mayroon silang malakas na antiallergic effect. Ang mga sumusunod na gamot ay pangunahing ginagamit: Hydrocortisone, Prednisolone, Dexamethasone, Betamethasone, Beclomethasone.

Sa mga pangkasalukuyan na glucocorticoids (para sa lokal na paggamot), ang intranasal aerosol ay ginagamit sa karamihan ng mga kaso: para sa hay fever, allergic rhinitis, nasal congestion (pagbahin). Karaniwan silang may magandang epekto. Ang Fluticasone, Dipropionate, Propionate at iba pa ay natagpuan ang malawakang paggamit.

Sa allergic conjunctivitis, dahil sa mas mataas na panganib ng mga side effect, ang mga glucocorticoids ay bihirang ginagamit. Sa anumang kaso, sa kaso ng mga allergic manifestations, ang mga hormonal na gamot ay hindi maaaring gamitin nang nakapag-iisa upang maiwasan ang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan.

Corticosteroids para sa psoriasis

Ang mga glucocorticoids para sa psoriasis ay dapat gamitin pangunahin sa anyo ng mga ointment at cream. Ang systemic (mga iniksyon o tablet) na mga hormonal na gamot ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng isang mas malubhang anyo ng psoriasis (pustular o pustular), kaya hindi inirerekomenda ang kanilang paggamit.

Ang mga glucocorticoid para sa lokal na paggamit (mga ointment, cream) ay karaniwang ginagamit 2 beses sa isang araw. bawat araw: mga cream sa araw na walang dressing, at sa gabi kasama ng coal tar o anthralin gamit ang occlusive dressing. Para sa malawak na mga sugat, humigit-kumulang 30 g ng gamot ang ginagamit upang gamutin ang buong katawan.

Ang pagpili ng glucocorticoid na gamot ayon sa antas ng aktibidad para sa pangkasalukuyan na paggamit ay depende sa kalubhaan ng psoriasis at sa pagkalat nito. Habang bumababa ang mga lesyon ng psoriasis sa panahon ng paggamot, ang gamot ay dapat na palitan ng hindi gaanong aktibo (o hindi gaanong madalas gamitin) upang mabawasan ang paglitaw ng mga side effect. Kapag ang epekto ay nakuha pagkatapos ng tungkol sa 3 linggo, ito ay mas mahusay na palitan ang hormonal na gamot na may isang emollient para sa 1-2 linggo.

Ang paggamit ng glucocorticoids sa malalaking lugar sa mahabang panahon ay maaaring magpalala sa proseso. Ang pagbabalik ng psoriasis pagkatapos ihinto ang paggamit ng gamot ay nangyayari nang mas maaga kaysa sa paggamot nang walang paggamit ng glucocorticoids.
, Coaxil, Imipramine at iba pa) kasama ng glucocorticoids ay maaaring magdulot ng pagtaas sa intraocular pressure.

Ang mga glucocorticoids (na may pangmatagalang paggamit) ay nagpapahusay sa bisa ng adrenomimetics (Adrenaline, Dopamine, Norepinephrine).

Ang Theophylline sa kumbinasyon ng mga glucocorticoids ay nag-aambag sa hitsura ng isang cardiotoxic effect; pinahuhusay ang anti-inflammatory effect ng glucocorticoids.

Ang amphotericin at diuretics sa kumbinasyon ng mga corticosteroids ay nagdaragdag ng panganib ng hypokalemia (mababang antas ng potasa sa dugo) at tumaas na diuretic na epekto (at kung minsan ay pagpapanatili ng sodium).

Ang pinagsamang paggamit ng mineralocorticoids at glucocorticoids ay nagpapataas ng hypokalemia at hypernatremia. Sa hypokalemia, maaaring mangyari ang mga side effect ng cardiac glycosides. Ang mga laxative ay maaaring magpalakas ng hypokalemia.

Ang mga hindi direktang anticoagulants, Butadione, Ethacrynic acid, Ibuprofen sa kumbinasyon ng mga glucocorticoids ay maaaring maging sanhi ng mga pagpapakita ng hemorrhagic (pagdurugo), at ang salicylates at Indomethacin ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng mga ulser sa mga organ ng pagtunaw.

Ang mga glucocorticoids ay nagpapahusay ng nakakalason na epekto sa atay ng paracetamol.

Binabawasan ng mga paghahanda ng retinol ang anti-inflammatory effect ng glucocorticoids at pinapabuti ang pagpapagaling ng sugat.

Ang paggamit ng mga hormone kasama ng Azathioprine, Methandrostenolone at Chingamin ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng mga katarata at iba pang masamang reaksyon.

Binabawasan ng glucocorticoids ang epekto ng Cyclophosphamide, ang antiviral na epekto ng Idoxuridine, at ang bisa ng mga gamot na nagpapababa ng glucose.

Pinapahusay ng mga estrogen ang epekto ng glucocorticoids, na maaaring gawing posible na bawasan ang kanilang dosis.

Ang mga androgens (male sex hormones) at iron supplements ay nagpapahusay ng erythropoiesis (ang pagbuo ng mga pulang selula ng dugo) kapag pinagsama sa glucocorticoids; bawasan ang proseso ng pag-aalis ng hormone, mag-ambag sa paglitaw ng mga side effect (nadagdagan ang pamumuo ng dugo, pagpapanatili ng sodium, mga iregularidad sa panregla).

Ang paunang yugto ng kawalan ng pakiramdam kapag gumagamit ng glucocorticoids ay pinahaba at ang tagal ng kawalan ng pakiramdam ay nabawasan; Ang mga dosis ng fentanyl ay nabawasan.

Mga panuntunan para sa pag-withdraw ng corticosteroids

Sa pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids, ang pag-alis ng gamot ay dapat na unti-unti. Ang mga glucocorticoid ay pinipigilan ang paggana ng adrenal cortex, kaya kung ang gamot ay itinigil nang mabilis o bigla, maaaring magkaroon ng kakulangan sa adrenal. Walang standardized na regimen para sa paghinto ng corticosteroids. Ang paraan ng pag-alis at pagbawas ng dosis ay depende sa tagal ng nakaraang kurso ng paggamot.

Kung ang tagal ng kurso ng glucocorticoid ay hanggang sa ilang buwan, maaari mong bawasan ang dosis ng Prednisolone ng 2.5 mg (0.5 na tablet) tuwing 3-5 araw. Sa mas mahabang tagal ng kurso, ang dosis ay nabawasan nang mas mabagal - ng 2.5 mg bawat 1-3 linggo. Sa matinding pag-iingat, bawasan ang dosis sa ibaba 10 mg - 0.25 tablet bawat 3-5-7 araw.

Kung ang paunang dosis ng Prednisolone ay mataas, kung gayon sa una ang pagbawas ay isinasagawa nang mas masinsinan: sa pamamagitan ng 5-10 mg bawat 3 araw. Kapag naabot ang pang-araw-araw na dosis na katumbas ng 1/3 ng orihinal na dosis, bawasan ng 1.25 mg (1/4 na tablet) bawat 2-3 linggo. Bilang resulta ng pagbawas na ito, ang pasyente ay tumatanggap ng mga dosis ng pagpapanatili para sa isang taon o higit pa.

Ang regimen ng pagbabawas ng gamot ay inireseta ng doktor, at ang paglabag sa regimen na ito ay maaaring humantong sa isang paglala ng sakit - ang paggamot ay kailangang magsimula muli sa isang mas mataas na dosis.

Mga presyo para sa corticosteroids

Dahil napakaraming corticosteroids na available sa iba't ibang anyo, ang mga presyo para sa ilan lamang ay nakalista dito:

• Hydrocortisone - suspensyon - 1 bote 88 rubles; pamahid sa mata 3 g - 108 rubles;
• Prednisolone - 100 tablet ng 5 mg - 96 rubles;
• Metypred - 30 tablet ng 4 mg - 194 rubles;
• Metypred – 250 mg 1 bote – 397 rubles;
• Triderm - pamahid 15 g - 613 rubles;
• Triderm – cream 15 g – 520 rubles;
• Dexamed - 100 ampoules ng 2 ml (8 mg) - 1377 rubles;
• Dexamethasone - 50 tablet ng 0.5 mg - 29 rubles;
• Dexamethasone - 10 ampoules ng 1 ml (4 mg) - 63 rubles;
• Oftan Dexamethasone - patak ng mata 5 ml - 107 rubles;
• Medrol - 50 tablet ng 16 mg - 1083 rubles;
• Flixotide - aerosol 60 na dosis - 603 rubles;
• Pulmicort - aerosol 100 dosis - 942 rubles;
• Benacort - aerosol 200 na dosis - 393 rubles;
• Symbicort - aerosol na may dispenser na 60 dosis - 1313 rubles;
• Beclazon - aerosol 200 na dosis - 475 rubles.

Bago gamitin, dapat kang kumunsulta sa isang espesyalista.
Tinatalakay ng artikulo ang mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa antas ng pagiging epektibo at kaligtasan, mga tampok ng pharmacodynamics at pharmacokinetics ng modernong inhaled glucocorticosteroids, kabilang ang isang bagong inhaled glucocorticosteroid para sa merkado ng Russia - ciclesonide.

Ang bronchial asthma (BA) ay isang talamak na nagpapaalab na sakit ng mga daanan ng hangin, na nailalarawan sa pamamagitan ng nababaligtad na bronchial obstruction at bronchial hyperresponsiveness. Kasama ng pamamaga, at posibleng bilang isang resulta ng mga proseso ng pagpapanumbalik sa respiratory tract, nabuo ang mga pagbabago sa istruktura, na itinuturing bilang isang proseso ng bronchial remodeling (hindi maibabalik na pagbabago), na kinabibilangan ng hyperplasia ng mga cell ng goblet at mga glandula ng goblet ng submucosal layer, hyperplasia at hypertrophy ng makinis na kalamnan, nadagdagan ang vascularization ng layer ng submucosal layer, akumulasyon ng collagen sa mga lugar sa ibaba ng basement membrane, at subepithelial fibrosis.

Ayon sa internasyonal (Global Initiative for Asthma - "Global na diskarte para sa paggamot at pag-iwas sa bronchial hika", rebisyon 2011) at mga dokumento ng pambansang pinagkasunduan, ang inhaled glucocorticosteroids (ICS), na may anti-inflammatory effect, ay ang unang linya ng paggamot para sa katamtaman at malubhang bronchial hika.

Ang mga inhaled glucocorticosteroids, na may pangmatagalang paggamit, ay nagpapabuti o nag-normalize ng paggana ng baga, pagbabagu-bago sa araw sa peak expiratory flow na bumababa, at ang pangangailangan para sa systemic glucocorticosteroids (GCS) ay nababawasan hanggang sa ganap na maalis ang mga ito. Sa pangmatagalang paggamit ng mga gamot, ang antigen-induced bronchospasm at ang pagbuo ng hindi maibabalik na sagabal sa daanan ng hangin ay pinipigilan, ang dalas ng mga exacerbations ng sakit, ang bilang ng mga ospital at pagkamatay ng mga pasyente ay nabawasan.
Ang mekanismo ng pagkilos ng inhaled glucocorticosteroids ay naglalayong isang antiallergic at anti-inflammatory effect; ang epekto na ito ay batay sa mga molekular na mekanismo ng dalawang yugto na modelo ng pagkilos ng GCS (genomic at extragenomic effect). Ang therapeutic effect ng glucocorticosteroids (GCS) ay nauugnay sa kanilang kakayahang pigilan ang pagbuo ng mga pro-inflammatory protein sa mga cell (cytokines, nitric oxide, phospholipase A2, leukocyte adhesion molecules, atbp.) at i-activate ang pagbuo ng mga protina na may isang anti- nagpapasiklab na epekto (lipocortin-1, neutral endopeptidase, atbp.).

Ang lokal na epekto ng inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagtaas sa bilang ng mga beta-2 adrenergic receptor sa bronchial smooth muscle cells; isang pagbawas sa vascular permeability, isang pagbawas sa edema at pagtatago ng mucus sa bronchi, isang pagbawas sa bilang ng mga mast cell sa bronchial mucosa at isang pagtaas ng apoptosis ng eosinophils; nabawasan ang pagpapalabas ng mga nagpapaalab na cytokine ng T lymphocytes, macrophage at epithelial cells; pagbawas ng hypertrophy ng subepithelial membrane at pagsugpo ng tissue specific at nonspecific hyperreactivity. Ang inhaled corticosteroids ay pumipigil sa paglaganap ng fibroblast at binabawasan ang synthesis ng collagen, na nagpapabagal sa rate ng pag-unlad ng sclerotic na proseso sa mga dingding ng bronchi.

Ang inhaled glucocorticosteroids (ICS), hindi katulad ng mga systemic, ay may mataas na selectivity, binibigkas na anti-inflammatory at minimal na aktibidad ng mineralocorticoid. Kapag pinangangasiwaan sa pamamagitan ng paglanghap, humigit-kumulang 10-50% ng nominal na dosis ay idineposito sa mga baga. Ang porsyento ng deposition ay nakasalalay sa mga katangian ng molekula ng ICS, sa sistema ng paghahatid ng gamot sa respiratory tract (uri ng inhaler) at sa pamamaraan ng paglanghap. Karamihan sa dosis ng ICS ay nilulunok, nasisipsip mula sa gastrointestinal tract (GIT) at mabilis na na-metabolize sa atay, na nagbibigay ng mataas na therapeutic index para sa ICS.

Ang mga inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay nag-iiba sa aktibidad at bioavailability, na nagbibigay ng ilang pagkakaiba-iba sa klinikal na bisa at kalubhaan ng mga side effect sa iba't ibang mga gamot sa pangkat na ito. Ang mga modernong inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay may mataas na lipophilicity (para sa mas mahusay na pagtagos ng cell membrane), isang mataas na antas ng affinity para sa glucocorticoid receptor (GCR), na nagsisiguro ng pinakamainam na lokal na aktibidad na anti-namumula, at mababang systemic bioavailability, at samakatuwid, isang mababang posibilidad ng pagbuo ng mga sistematikong epekto.

Nag-iiba ang bisa ng ilang gamot kapag iba't ibang uri ng inhaler ang ginagamit. Sa pagtaas ng dosis ng ICS, tumataas ang anti-inflammatory effect, gayunpaman, simula sa isang tiyak na dosis, ang curve ng dosis-effect ay tumatagal sa hitsura ng isang talampas, i.e. ang epekto ng paggamot ay hindi tumataas, at ang posibilidad na magkaroon ng mga side effect na katangian ng systemic glucocorticosteroids (GCS) ay tumataas. Ang pangunahing hindi kanais-nais na metabolic effect ng GCS ay:

1. stimulating effect sa gluconeogenesis (na nagreresulta sa hyperglycemia at glycosuria);
2. nabawasan ang synthesis ng protina at nadagdagan ang pagkasira ng protina, na ipinakita ng negatibong balanse ng nitrogen (pagbaba ng timbang, kahinaan ng kalamnan, pagkasayang ng balat at kalamnan, mga stretch mark, pagdurugo, pagpapahinto ng paglago sa mga bata);
3. muling pamamahagi ng taba, nadagdagan ang synthesis ng mga fatty acid at triglycerides (hypercholesterolemia);
4. aktibidad ng mineralocorticoid (humahantong sa isang pagtaas sa dami ng sirkulasyon ng dugo at isang pagtaas sa presyon ng dugo);
5. negatibong balanse ng calcium (osteoporosis);
6. pagsugpo ng hypothalamic-pituitary system, na nagreresulta sa pagbaba ng produksyon ng adrenocorticotropic hormone at cortisol (adrenal insufficiency).

Dahil sa ang katunayan na ang paggamot na may inhaled glucocorticosteroids (ICS), bilang isang panuntunan, ay pangmatagalan (at sa ilang mga kaso ay permanente) sa likas na katangian, ang pag-aalala ng mga doktor at pasyente tungkol sa kakayahan ng inhaled glucocorticosteroids na magdulot ng systemic side effects ay natural na tumataas. .

Mga paghahanda na naglalaman ng inhaled glucocorticosteroids

Ang mga sumusunod na inhaled glucocorticosteroids ay nakarehistro at naaprubahan para sa paggamit sa teritoryo ng Russian Federation: ang gamot na budesonide (suspensyon para sa nebulizer na ginamit mula 6 na buwan, sa anyo ng isang inhaler ng pulbos - mula 6 na taon), fluticasone propionate (ginamit mula sa 1 taon ), beclomethasone dipropionate (ginamit mula 6 na taon ), mometasone furoate (naaprubahan sa Russian Federation para sa mga batang higit sa 12 taong gulang) at ciclesonide (naaprubahan para sa mga batang higit sa 6 taong gulang). Ang lahat ng mga gamot ay napatunayang epektibo, gayunpaman, ang mga pagkakaiba sa istruktura ng kemikal ay nakakaapekto sa mga pharmacodynamic at pharmacokinetic na katangian ng ICS at, dahil dito, ang antas ng pagiging epektibo at kaligtasan ng gamot.

Ang pagiging epektibo ng inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay pangunahing nakasalalay sa lokal na aktibidad, na tinutukoy ng mataas na affinity (affinity para sa glucocorticoid receptor (GCR), mataas na selectivity at tagal ng pagtitiyaga sa mga tisyu. Lahat ng kilalang modernong ICS ay may mataas na lokal na aktibidad ng glucocorticoid, na kung saan ay tinutukoy ng affinity ng ICS para sa GCR (karaniwan ay kung ihahambing sa dexamethasone, na ang aktibidad ay kinuha bilang 100) at binagong mga katangian ng pharmacokinetic.

Ang cyclesonide (affinity 12) at beclomethasone dipropionate (affinity 53) ay walang paunang pharmacological na aktibidad, at pagkatapos lamang ng paglanghap, pagpasok ng mga target na organo at pagkakalantad sa mga esterases, sila ay na-convert sa kanilang mga aktibong metabolite - descyclesonide at beclomethasone 17-monopropionate - at nagiging pharmacologically. aktibo. Ang affinity para sa glucocorticoid receptor (GCR) ay mas mataas para sa mga aktibong metabolites (1200 at 1345, ayon sa pagkakabanggit).

Ang mataas na lipophilicity at aktibong pagbubuklod sa respiratory epithelium, pati na rin ang tagal ng pagkakaugnay sa GCR, ay tumutukoy sa tagal ng pagkilos ng gamot. Ang lipophilicity ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng inhaled glucocorticosteroids (ICS) sa respiratory tract, nagpapabagal sa kanilang paglabas mula sa mga tisyu, nagpapataas ng affinity at nagpapahaba ng koneksyon sa GCR, kahit na ang pinakamainam na lipophilicity ng ICS ay hindi pa natutukoy.

Ang lipophilicity ay pinaka-binibigkas sa ciclesonide, mometasone furoate at fluticasone propionate. Ang Ciclesonide at budesonide ay nailalarawan sa pamamagitan ng esterification na nangyayari sa intracellularly sa mga tisyu ng baga at ang pagbuo ng nababaligtad na conjugates ng descyclesonide at budesonide na may mga fatty acid. Ang lipophilicity ng conjugates ay maraming sampu-sampung beses na mas mataas kaysa sa lipophilicity ng buo na descyclesonide at budesonide, na tumutukoy sa tagal ng pananatili ng huli sa mga tisyu ng respiratory tract.

Ang mga epekto ng inhaled glucocorticosteroids sa respiratory tract at ang kanilang systemic effect ay higit na nakadepende sa inhalation device na ginamit. Isinasaalang-alang na ang mga proseso ng pamamaga at remodeling ay nangyayari sa lahat ng bahagi ng respiratory tract, kabilang ang mga distal na bahagi at peripheral bronchioles, ang tanong ay lumitaw tungkol sa pinakamainam na paraan ng paghahatid ng gamot sa mga baga, anuman ang estado ng bronchial patency at pagsunod sa paglanghap. pamamaraan. Ang gustong laki ng butil ng inhaled na gamot, na tinitiyak ang pare-parehong pamamahagi nito sa malaki at malayong bronchi, ay 1.0-5.0 microns para sa mga matatanda, at 1.1-3.0 microns para sa mga bata.

Upang bawasan ang bilang ng mga error na nauugnay sa pamamaraan ng paglanghap, na humahantong sa pagbawas sa pagiging epektibo ng paggamot at pagtaas sa dalas at kalubhaan ng mga side effect, ang mga paraan ng paghahatid ng gamot ay patuloy na pinapabuti. Ang isang metered dose inhaler (MDI) ay maaaring gamitin kasabay ng isang spacer. Ang paggamit ng nebulizer ay epektibong makakapigil sa paglala ng bronchial asthma (BA) sa isang outpatient na setting, na binabawasan o inaalis ang pangangailangan para sa infusion therapy.

Ayon sa internasyonal na kasunduan sa pangangalaga ng ozone layer ng lupa (Montreal, 1987), lahat ng mga tagagawa ng inhaled na gamot ay lumipat sa CFC-free forms ng metered-dose aerosol inhaler (MDIs). Ang bagong propellant norflurane (hydrofluoroalkane, HFA 134a) ay makabuluhang naapektuhan ang laki ng butil ng ilang inhaled glucocorticosteroids (ICS), sa partikular na ciclesonide: isang makabuluhang proporsyon ng mga particle ng gamot ay may sukat na 1.1 hanggang 2.1 μm (mga extrafine particle). Kaugnay nito, ang ICS sa anyo ng mga MDI na may HFA 134a ay may pinakamataas na porsyento ng pulmonary deposition, halimbawa, 52% para sa ciclesonide, at ang deposition nito sa peripheral na bahagi ng baga ay 55%.
Ang kaligtasan ng inhaled glucocorticosteroids at ang posibilidad na magkaroon ng systemic effect ay tinutukoy ng kanilang systemic bioavailability (pagsipsip mula sa gastrointestinal mucosa at pulmonary absorption), ang antas ng libreng bahagi ng gamot sa plasma ng dugo (nagbubuklod sa mga protina ng plasma) at ang antas ng hindi aktibo ng GCS sa panahon ng paunang pagpasa sa atay (pagkakaroon / kawalan ng mga aktibong metabolite).

Ang inhaled glucocorticosteroids ay mabilis na hinihigop mula sa gastrointestinal tract at respiratory tract. Ang pagsipsip ng glucocorticosteroids (GCs) mula sa mga baga ay maaaring maimpluwensyahan ng laki ng mga nilalanghap na particle, dahil ang mga particle na mas maliit sa 0.3 μm ay idineposito sa alveoli at hinihigop sa sirkulasyon ng baga.

Kapag gumagamit ng metered dose aerosol inhaler (MDI), 10-20% lamang ng nalalanghap na dosis ang inihahatid sa respiratory tract, habang hanggang 90% ng dosis ay idineposito sa rehiyon ng oropharyngeal at nilalamon. Susunod, ang bahaging ito ng inhaled glucocorticosteroids (ICS), na hinihigop mula sa gastrointestinal tract, ay pumapasok sa hepatic bloodstream, kung saan ang karamihan sa gamot (hanggang 80% o higit pa) ay hindi aktibo. Ang ICS ay pumapasok sa systemic na sirkulasyon lalo na sa anyo ng mga hindi aktibong metabolite. Samakatuwid, ang systemic oral bioavailability para sa karamihan ng mga inhaled glucocorticosteroids (ciclesonide, mometasone furoate, fluticasone propionate) ay napakababa, halos zero.

Dapat tandaan na ang bahagi ng dosis ng ICS (humigit-kumulang 20% ​​ng nominal na kinuha na dosis, at sa kaso ng beclomethasone dipropionate (beclomethasone 17-monopropionate) - hanggang 36%), pumapasok sa respiratory tract at mabilis na hinihigop. , pumapasok sa sistematikong sirkulasyon. Bukod dito, ang bahaging ito ng dosis ay maaaring magdulot ng extrapulmonary systemic adverse effect, lalo na kapag ang mataas na dosis ng ICS ay inireseta. Ang hindi maliit na kahalagahan sa aspetong ito ay ang uri ng inhaler na ginagamit kasama ng ICS, dahil kapag ang tuyong budesonide powder ay nilalanghap sa pamamagitan ng Turbuhaler, ang pulmonary deposition ng gamot ay tumataas ng 2 beses o higit pa kumpara sa indicator para sa paglanghap mula sa isang MDI.

Para sa inhaled glucocorticosteroids (ICS) na may mataas na bahagi ng inhaled bioavailability (budesonide, fluticasone propionate, beclomethasone 17-monopropionate), maaaring tumaas ang systemic bioavailability sa pagkakaroon ng mga nagpapaalab na proseso sa mucous membrane ng bronchial tree. Ito ay itinatag sa isang paghahambing na pag-aaral ng mga sistematikong epekto batay sa antas ng pagbawas sa plasma cortisol pagkatapos ng isang solong paggamit ng budesonide at beclomethasone propionate sa isang dosis ng 2 mg sa 22 oras sa malusog na mga naninigarilyo at hindi naninigarilyo. Dapat pansinin na pagkatapos ng paglanghap ng budesonide, ang mga antas ng cortisol sa mga naninigarilyo ay 28% na mas mababa kaysa sa mga hindi naninigarilyo.

Ang inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay may medyo mataas na pagbubuklod sa mga protina ng plasma; para sa ciclesonide at mometasone furoate ang relasyon na ito ay bahagyang mas mataas (98-99%) kaysa para sa fluticasone propionate, budesonide at beclomethasone dipropionate (90, 88 at 87%, ayon sa pagkakabanggit). Ang inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay may mabilis na clearance, ang halaga nito ay humigit-kumulang kapareho ng dami ng hepatic na daloy ng dugo, at ito ay isa sa mga dahilan para sa minimal na pagpapakita ng systemic na hindi kanais-nais na mga epekto. Sa kabilang banda, ang mabilis na clearance ay nagbibigay ng ICS ng mataas na therapeutic index. Ang pinakamabilis na clearance, na lumalampas sa rate ng hepatic na daloy ng dugo, ay natagpuan sa descyclesonide, na tumutukoy sa mataas na profile ng kaligtasan ng gamot.

Kaya, maaari nating i-highlight ang mga pangunahing katangian ng inhaled glucocorticosteroids (ICS), kung saan ang kanilang pagiging epektibo at kaligtasan ay pangunahing nakasalalay, lalo na sa pangmatagalang therapy:

1. isang malaking proporsyon ng mga pinong particle, na tinitiyak ang mataas na pagtitiwalag ng gamot sa malalayong bahagi ng mga baga;
2. mataas na lokal na aktibidad;
3. mataas na lipophilicity o ang kakayahang bumuo ng mga taba conjugates;
4. mababang antas ng pagsipsip sa sistematikong sirkulasyon, mataas na pagbubuklod sa mga protina ng plasma at mataas na hepatic clearance upang maiwasan ang pakikipag-ugnayan ng GCS sa GCR;
5. mababang aktibidad ng mineralocorticoid;
6. mataas na pagsunod at kadalian ng dosing.

Cyclesonide (Alvesco)

Ang Ciclesonide (Alvesco), isang non-halogenated inhaled glucocorticosteroid (ICS), ay isang prodrug at, sa ilalim ng pagkilos ng mga esterases sa tissue ng baga, ay na-convert sa isang pharmacologically active form - descyclesonide. Ang desciclesonide ay may 100 beses na mas mataas na pagkakaugnay para sa glucocorticoid receptor (GCR) kaysa sa ciclesonide.

Ang reversible conjugation ng descyclesonide na may mataas na lipophilic fatty acid ay nagsisiguro sa pagbuo ng isang drug depot sa tissue ng baga at pagpapanatili ng isang epektibong konsentrasyon sa loob ng 24 na oras, na nagpapahintulot sa Alvesco na magamit isang beses sa isang araw. Ang aktibong molekula ng metabolite ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na pagkakaugnay, mabilis na pagkakaugnay at mabagal na dissociation sa glucocorticoid receptor (GCR).

Ang pagkakaroon ng norflurane (HFA 134a) bilang propellant ay nagsisiguro ng malaking proporsyon ng mga extra-fine particle ng gamot (laki mula 1.1 hanggang 2.1 microns) at mataas na deposition ng aktibong substance sa maliit na respiratory tract. Isinasaalang-alang na ang mga proseso ng pamamaga at remodeling ay nangyayari sa lahat ng bahagi ng respiratory tract, kabilang ang mga distal na bahagi at peripheral bronchioles, ang tanong ay lumitaw tungkol sa pinakamainam na paraan ng paghahatid ng gamot sa mga baga, anuman ang estado ng bronchial patency.

Sa isang pag-aaral ni T.W. de Vries et al. Gamit ang laser diffraction analysis at ang paraan ng iba't ibang inspiratory flow, ang naihatid na dosis at laki ng particle ng iba't ibang inhaled glucocorticosteroids ICS ay inihambing: fluticasone propionate 125 μg, budesonide 200 μg, beclomethasone (HFA) 100 μg at ciclesonide 160 μg.

Ang average na laki ng aerodynamic na butil ng budesonide ay 3.5 µm, fluticasone propionate - 2.8 µm, beclomethasone at ciclesonide - 1.9 µm. Ang ambient air humidity at inspiratory flow rate ay walang makabuluhang epekto sa laki ng butil. Ang Ciclesonide at beclomethasone (BFA) ay may pinakamalaking bahagi ng mga pinong particle na may sukat mula 1.1 hanggang 3.1 μm.

Dahil sa ang katunayan na ang ciclesonide ay isang hindi aktibong metabolite, ang oral bioavailability nito ay may posibilidad na zero, at ginagawang posible upang maiwasan ang mga lokal na hindi kanais-nais na epekto tulad ng oropharyngeal candidiasis at dysphonia, na ipinakita sa isang bilang ng mga pag-aaral.

Ang Ciclesonide at ang aktibong metabolite nito na descyclesonide, kapag inilabas sa systemic na sirkulasyon, ay halos ganap na nakagapos sa mga protina ng plasma (98-99%). Sa atay, ang descyclesonide ay inactivate ng enzyme CYP3A4 ng cytochrome P450 system sa hydroxylated inactive metabolites. Ang Ciclesonide at descyclesonide ay may pinakamabilis na clearance sa mga inhaled glucocorticosteroids (ICS) (152 at 228 l/h, ayon sa pagkakabanggit), ang halaga nito ay makabuluhang lumampas sa rate ng hepatic na daloy ng dugo at nagbibigay ng isang mataas na profile ng kaligtasan.

Ang mga isyu sa kaligtasan ng inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay pinaka-nauugnay sa pediatric practice. Ang isang bilang ng mga internasyonal na pag-aaral ay nagtatag ng mataas na klinikal na efficacy at isang mahusay na profile ng kaligtasan ng ciclesonide. Dalawang magkaparehong multicenter, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral na sumusuri sa kaligtasan at bisa ng Alvesco (ciclesonide) kasama ang 1,031 bata na may edad 4–11 taon. Ang paggamit ng ciclesonide 40, 80 o 160 mcg isang beses sa isang araw sa loob ng 12 linggo ay hindi pinigilan ang pag-andar ng hypothalamic-pituitary-adrenal axis at binago ang antas ng cortisol sa 24 na oras na ihi (kumpara sa placebo). Sa isa pang pag-aaral, ang paggamot na may ciclesonide sa loob ng 6 na buwan ay hindi nagresulta sa isang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa linear na rate ng paglago sa mga bata sa aktibong grupo ng paggamot at ang pangkat ng placebo.

Ang extrafine na laki ng particle, mataas na pulmonary deposition ng ciclesonide at pagpapanatili ng epektibong konsentrasyon sa loob ng 24 na oras, sa isang banda, mababang oral bioavailability, mababang antas ng libreng bahagi ng gamot sa plasma ng dugo at mabilis na clearance, sa kabilang banda, ay nagbibigay ng isang mataas na therapeutic index at isang magandang profile sa kaligtasan ng Alvesco. Ang tagal ng pagtitiyaga ng ciclesonide sa mga tisyu ay tumutukoy sa mataas na tagal ng pagkilos nito at ang posibilidad ng solong paggamit bawat araw, na makabuluhang pinatataas ang pagsunod ng pasyente sa gamot na ito.

© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova

Catad_tema Bronchial asthma at COPD - mga artikulo

Catad_tema Pediatrics - mga artikulo

L.D. Goryachkina, N.I. Ilyina, L.S. Namazova, L.M. Ogorodova, I.V. Sidorenko, G.I. Smirnova, B.A. Chernyak

Ang pangunahing layunin ng paggamot sa mga pasyente na may bronchial hika ay upang makamit at pangmatagalang pagpapanatili ng pagkontrol sa sakit. Ang paggamot ay dapat magsimula sa isang pagtatasa ng kasalukuyang kontrol ng hika, at ang dami ng therapy ay dapat na regular na suriin upang matiyak na ang kontrol ay nakakamit.

Ang paggamot sa bronchial asthma (BA) ay kinabibilangan ng:

1. Mga hakbang sa pag-aalis na naglalayong bawasan o alisin ang pagkakalantad sa mga sanhi ng allergens ().
2. Pharmacotherapy.
3. Allergen-specific immunotherapy (ASIT).
4. Edukasyon ng pasyente.

PHARMACOTHERAPY

Para sa paggamot ng hika sa mga bata, ginagamit ang mga gamot na maaaring nahahati sa dalawang malalaking grupo:

1. Paraan ng basic (supportive, anti-inflammatory) therapy.
2. Mga sintomas na remedyo.

SA pangunahing mga gamot sa therapy iugnay:

• mga gamot na may mga anti-inflammatory at/o prophylactic effect (glucocorticosteroids (GCS), antileukotriene na gamot, cromones, anti-IgE na gamot);
• long-acting bronchodilators (long-acting β 2 -agonists, slow-release theophylline preparations).

Ang pinakadakilang klinikal at pathogenetic na pagiging epektibo ay ipinapakita sa paggamit ng inhaled corticosteroids (ICS). Ang lahat ng pangunahing anti-inflammatory therapy ay kinukuha araw-araw at sa mahabang panahon. Ang prinsipyo ng regular na paggamit ng mga pangunahing gamot ay nagpapahintulot sa isa na makamit ang kontrol sa sakit. Dapat pansinin na sa ating bansa, para sa pangunahing therapy ng BA sa mga bata na gumagamit ng mga kumbinasyong gamot na naglalaman ng ICS (na may 12-oras na pahinga), isang matatag na regimen ng dosis ang nakarehistro. Ang iba pang mga regimen para sa paggamit ng mga kumbinasyong gamot sa mga bata ay hindi pinahihintulutan.

SA nagpapakilalang mga remedyo iugnay:

• inhaled short-acting β 2 -adrenergic agonists;
• anticholinergic na gamot;
• agarang pagpapalabas ng mga paghahanda ng theophylline;
• oral short-acting β 2 -adrenergic agonists.

Ang mga nagpapakilalang gamot ay tinatawag ding mga gamot na "pangunang lunas". Dapat itong gamitin upang maalis ang bronchial obstruction at ang mga kasamang talamak na sintomas nito (wheezing, paninikip ng dibdib, ubo). Ang paraan ng paggamit ng droga na ito ay tinatawag na "on demand".

MGA RUTA NG DRUG DELIVERY

Ang mga gamot para sa paggamot ng hika ay ibinibigay sa iba't ibang paraan: oral, parenteral at inhalation (ang huli ay ginustong). Kapag pumipili ng isang aparato para sa paglanghap, ang kahusayan ng paghahatid ng gamot, gastos/epektibo, kadalian ng paggamit at edad ng pasyente ay isinasaalang-alang (Talahanayan 1). Tatlong uri ng device ang ginagamit para sa paglanghap sa mga bata: nebulizer, metered-dose inhaler (MDIs), at powder inhaler.

Talahanayan 1. Mga sasakyan sa paghahatid ng gamot para sa hika (mga prayoridad sa edad)

ibig sabihin	Inirerekomenda pangkat ng edad	Mga komento
Metered aerosol inhaler (MDI)	> 5 taon	Mahirap i-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng lata (lalo na sa mga bata). Humigit-kumulang 80% ng dosis ay idineposito sa oropharynx, kinakailangan na banlawan ang bibig pagkatapos ng bawat paglanghap upang mabawasan ang systemic absorption.
Inhalation activated pMDI	> 5 taon	Ang paggamit ng device na ito ng paghahatid ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na hindi ma-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng mga maginoo na MDI. Hindi maaaring gamitin sa alinman sa mga umiiral na spacer, maliban sa "optimizer" para sa ganitong uri ng inhaler
Powder inhaler (PI)	≥ 5 taon	Sa wastong pamamaraan ng paggamit, ang bisa ng paglanghap ay maaaring mas mataas kaysa kapag gumagamit ng MDI. Kinakailangang banlawan ang bibig pagkatapos ng bawat paggamit
Spacer	> 4 na taon < 4 лет при aplikasyon face mask	Ang paggamit ng isang spacer ay binabawasan ang pag-deposito ng gamot sa oropharynx, pinapayagan ang paggamit ng mga pMDI na may higit na kahusayan; kung ang isang maskara ay magagamit (kumpleto sa isang spacer), maaari itong magamit sa mga batang wala pang 4 na taong gulang.
Nebulizer	< 2 лет (mga pasyente ng sinuman edad na hindi maaaring gamitin spacer o spacer/facial maskara)	Ang pinakamainam na paraan ng paghahatid ng gamot para sa paggamit sa mga espesyal na departamento at intensive care unit, pati na rin sa emergency na pangangalaga, dahil nangangailangan ito ng hindi bababa sa pagsisikap mula sa pasyente at doktor.

ANTI-INFLAMMATORY (BASIC) DRUGS

I. Inhaled glucocorticosteroids at mga kumbinasyong gamot na naglalaman ng ICS

Sa kasalukuyan, ang ICS ay ang pinaka-epektibong gamot para sa kontrol ng BA, samakatuwid ang mga ito ay inirerekomenda para sa paggamot ng paulit-ulit na BA ng anumang kalubhaan A. Sa mga batang nasa edad ng paaralan na nagdurusa sa BA, ang maintenance therapy na may ICS ay nakakatulong na kontrolin ang mga sintomas ng BA, binabawasan ang dalas ng mga exacerbations at ang bilang ng mga ospital, at mapabuti ang kalidad ng buhay , mapabuti ang panlabas na respiratory function, binabawasan ang bronchial hyperreactivity at binabawasan ang bronchoconstriction sa panahon ng pisikal na aktibidad A. Ang paggamit ng ICS sa mga batang preschool na nagdurusa sa hika ay humahantong sa isang klinikal na makabuluhang pagpapabuti sa ang kondisyon, kabilang ang marka ng pag-ubo sa araw at gabi, paghinga at pangangapos ng hininga, pisikal na aktibidad, paggamit ng mga pang-emergency na gamot at paggamit ng mga mapagkukunan ng sistema ng kalusugan.

Ang mga sumusunod na ICS ay ginagamit sa mga bata: beclomethasone, fluticasone, budesonide. Ang mga dosis ng mga gamot na ginagamit para sa pangunahing therapy ay nahahati sa mababa, katamtaman at mataas. Ang pagkuha ng ICS sa mababang dosis ay ligtas; kapag nagrereseta ng mas mataas na dosis, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng mga side effect. Ang mga equipotent na dosis na ipinakita sa Talahanayan 2 ay binuo nang empirically, samakatuwid, kapag pumipili at nagbabago ng ICS, ang mga indibidwal na katangian ng pasyente (tugon sa therapy) ay dapat isaalang-alang.

Talahanayan 2. Equipotent na pang-araw-araw na dosis ng ICS

Isang gamot*	Mababang pang-araw-araw na allowance dosis (mcg)	Average na pang-araw-araw na allowance dosis (mcg)	Mataas na allowance sa araw-araw dosis (mcg)
Mga dosis para sa mga batang wala pang 12 taong gulang
Beclomethasone dipropionate	100–200	> 200–400	> 400
Budesonide	100–200	> 200–400	> 400
Fluticasone	100–200	> 200–500	> 500
Mga dosis para sa mga batang higit sa 12 taong gulang
Beclomethasone dipropionate	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Budesonide	200–400	> 400–800	> 800–1600
Fluticasone	100–250	> 250–500	> 500–1000

*Ang mga paghahambing ng droga ay batay sa data ng comparative effectiveness.

Ang ICS ay kasama sa mga kumbinasyong gamot para sa paggamot ng hika. Ang mga naturang gamot ay Seretide (salmeterol + fluticasone propionate) at Symbicort (formoterol + budesonide). Ang isang malaking bilang ng mga klinikal na pag-aaral ay nagpakita na ang kumbinasyon ng mga long-acting β2-agonist at mababang dosis na ICS ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng huli. Ang kumbinasyon ng therapy na may salmeterol + fluticasone (sa isang inhaler) ay nagtataguyod ng mas mahusay na kontrol sa hika kaysa sa isang long-acting β 2 -adrenergic agonist at ICS sa magkahiwalay na inhaler. Sa pangmatagalang therapy na may salmeterol + fluticasone, ang kumpletong kontrol ng hika ay maaaring makamit sa halos bawat pangalawang pasyente (ayon sa isang pag-aaral na kasama ang mga pasyente na may edad na 12 taon at mas matanda). Mayroon ding makabuluhang pagpapabuti sa mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot (PSF, FEV1, dalas ng exacerbation, kalidad ng buhay). Kung ang paggamit ng mababang dosis ng ICS sa mga bata ay hindi nagpapahintulot sa pagkamit ng kontrol ng BA, inirerekomenda na lumipat sa kumbinasyon na therapy, na maaaring maging isang magandang alternatibo sa pagtaas ng dosis ng ICS. Ito ay ipinakita sa isang bagong prospective, multicenter, double-blind, randomized, parallel-group na pag-aaral na tumatagal ng 12 linggo, na inihambing ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng salmeterol + fluticasone (sa isang dosis na 50/100 mcg dalawang beses sa isang araw) at isang 2-tiklop na mas mataas na dosis ng fluticasone propionate (200 mcg 2 beses sa isang araw) sa 303 mga bata 4-11 taong gulang na may patuloy na mga sintomas ng hika sa kabila ng nakaraang therapy na may mababang dosis ng ICS. Lumalabas na ang regular na paggamit ng kumbinasyong salmeterol + fluticasone (Seretide) ay pumipigil sa mga sintomas at nakakamit ang kontrol ng hika nang kasing epektibo ng dalawang beses sa dosis ng ICS. Ang paggamot na may Seretide ay sinamahan ng isang mas malinaw na pagpapabuti sa pag-andar ng baga at isang pagbawas sa pangangailangan para sa mga gamot upang mapawi ang mga sintomas ng hika na may mahusay na tolerability: sa grupong Seretide, ang pagtaas ng PEF sa umaga ay 46% na mas mataas, at ang bilang ng mga bata na may ang kumpletong kawalan ng pangangailangan para sa "rescue therapy" ay 53% higit pa kaysa sa fluticasone group. Ang Therapy gamit ang kumbinasyon ng formoterol + budesonide bilang bahagi ng isang inhaler ay nagbibigay ng mas mahusay na kontrol sa mga sintomas ng hika kumpara sa budesonide lamang sa mga pasyente kung saan ang ICS ay hindi nagbigay ng kontrol sa sintomas noon.

Epekto ng ICS sa paglago

Ang hindi makontrol o malubhang hika ay nagpapabagal sa paglaki ng mga bata at nakakabawas sa kabuuang taas. Wala sa mga pangmatagalang kinokontrol na pag-aaral ang nagpakita ng anumang istatistikal o klinikal na makabuluhang epekto sa paglago ng ICG therapy sa isang dosis na 100-200 mcg/araw. Posible ang pagbagal sa linear growth sa pangmatagalang pangangasiwa ng anumang ICS sa mataas na dosis. Gayunpaman, ang mga batang may hika na ginagamot sa ICS ay nakakamit ng normal na paglaki, bagama't minsan ay mas huli kaysa sa ibang mga bata.

Epekto ng ICS sa tissue ng buto

Walang mga pag-aaral na nagpakita ng makabuluhang pagtaas sa istatistika sa panganib ng mga bali ng buto sa mga batang tumatanggap ng ICS.

Epekto ng ICS sa hypothalamic-pituitary-adrenal system

Dosis ng therapy sa ICS ICS at oral candidiasis

Ang klinikal na makabuluhang thrush ay bihira at malamang na nauugnay sa kasabay na antibiotic therapy, ang paggamit ng mataas na dosis ng inhaled corticosteroids at isang mataas na dalas ng paglanghap. Ang paggamit ng mga spacer at pagbabanlaw ng bibig ay binabawasan ang saklaw ng candidiasis.

Iba pang mga side effect

Laban sa background ng regular na pangunahing anti-inflammatory therapy, walang pagtaas sa panganib ng mga katarata at tuberculosis.

II. Mga antagonist ng leukotriene receptor

Ang mga antileukotriene na gamot (zafirlukast, montelukast) ay nagbibigay ng bahagyang proteksyon laban sa exercise-induced bronchospasm sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang pagdaragdag ng mga antileukotriene na gamot sa paggamot sa kaso ng hindi sapat na bisa ng mababang dosis ng ICS ay nagbibigay ng katamtamang klinikal na pagpapabuti, kabilang ang isang makabuluhang pagbawas sa istatistika sa dalas ng mga exacerbations. Ang klinikal na pagiging epektibo ng therapy na may mga antileukotriene na gamot ay ipinakita sa mga batang may edad na higit sa 5 taon sa lahat ng antas ng kalubhaan ng hika, ngunit ang mga gamot na ito ay kadalasang mas mababa ang bisa sa mababang dosis ng ICS. Ang mga antileukotriene na gamot ay maaaring gamitin upang mapahusay ang therapy sa mga batang may katamtamang hika sa mga kaso kung saan ang sakit ay hindi sapat na kontrolado ng mababang dosis ng ICS. Kapag ang leukotriene receptor antagonist ay ginagamit bilang monotherapy sa mga pasyente na may malubha at katamtamang hika, ang katamtamang pagpapabuti sa pag-andar ng baga (sa mga bata 6 na taong gulang at mas matanda) at kontrol ng hika (sa mga batang 2 taong gulang at mas matanda) ay nabanggit B. Ang Zafirlukast ay katamtamang epektibo sa respiratory function sa mga batang 12 taong gulang at mas matanda na may katamtaman hanggang malubhang BA A.

III. Cromony

Ang nedocromil at cromoglycic acid ay hindi gaanong epektibo kaysa sa ICS kaugnay ng mga klinikal na sintomas, paggana ng paghinga, ehersisyo ng hika, at hyperresponsiveness ng daanan ng hangin. Ang pangmatagalang therapy na may cromoglycic acid para sa hika sa mga bata ay hindi gaanong naiiba sa pagiging epektibo mula sa placebo A. Ang Nedocromil, na inireseta bago ang pisikal na aktibidad, ay maaaring mabawasan ang kalubhaan at tagal ng bronchoconstriction na dulot nito. Ang mga cromone ay kontraindikado sa panahon ng exacerbation ng hika, kapag ang intensive therapy na may mabilis na kumikilos na bronchodilators ay kinakailangan. Ang papel ng mga cromone sa pangunahing paggamot ng hika sa mga bata (lalo na sa mga preschooler) ay limitado dahil sa kakulangan ng katibayan ng kanilang pagiging epektibo. Ang isang meta-analysis na isinagawa noong 2000 ay hindi nagpapahintulot sa amin na gumuhit ng isang hindi malabo na konklusyon tungkol sa pagiging epektibo ng cromoglycic acid bilang isang paraan ng pangunahing therapy para sa BA sa mga bata B. Dapat tandaan na ang mga gamot sa pangkat na ito ay hindi maaaring gamitin para sa paunang therapy ng katamtaman at malubhang hika. Ang paggamit ng cromones bilang pangunahing therapy ay posible sa mga pasyenteng may kumpletong kontrol sa mga sintomas ng hika. Ang mga cromone ay hindi dapat pagsamahin sa mga long-acting na β2-agonist, dahil ang paggamit ng mga gamot na ito na walang ICS ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan mula sa hika.

IV. Mga gamot na anti-IgE

Ito ay isang panimula na bagong klase ng mga gamot na ginagamit ngayon upang pahusayin ang kontrol ng malubhang patuloy na atopic na hika. Ang Omalizumab ay ang pinaka-pinag-aralan, una at tanging gamot na inirerekomenda para gamitin sa mga batang mahigit 12 taong gulang. Ang mataas na halaga ng paggamot sa omalizumab, pati na rin ang pangangailangan para sa buwanang pagbisita sa doktor para sa iniksyon na pangangasiwa ng gamot, ay makatwiran sa mga pasyenteng nangangailangan ng paulit-ulit na pag-ospital, emerhensiyang pangangalagang medikal, at paggamit ng mataas na dosis ng inhaled at/o systemic corticosteroids.

V. Long-acting methylxanthines

Ang Theophylline ay higit na epektibo kaysa sa placebo sa pagkontrol sa hika at pagpapabuti ng function ng baga, kahit na sa mga dosis na mas mababa sa karaniwang inirerekomendang therapeutic rangeA. Gayunpaman, ang paggamit ng theophyllines para sa paggamot ng hika sa mga bata ay may problema dahil sa posibilidad ng malubhang agarang (cardiac arrhythmia, kamatayan) at naantala (mga karamdaman sa pag-uugali, mga problema sa pag-aaral) na mga epekto. Samakatuwid, ang paggamit ng theophyllines ay posible lamang sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng pharmacodynamic.

VI. Long-acting β 2 -agonists Long-acting inhaled β 2 -adrenergic agonists

Ang mga gamot sa pangkat na ito ay epektibo sa pagpapanatili ng kontrol sa hika (Larawan 1). Sa patuloy na batayan, ginagamit lamang ang mga ito kasama ng ICS at inireseta lamang kapag ang mga karaniwang paunang dosis ng ICS ay hindi nagpapahintulot sa kontrol ng BA na makamit. Ang epekto ng mga gamot na ito ay tumatagal ng 12 oras. Ang formoterol sa anyo ng paglanghap ay nagsasagawa ng therapeutic effect nito (pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan ng bronchial) sa loob ng 3 minuto, ang maximum na epekto ay bubuo 30-60 minuto pagkatapos ng paglanghap. Ang Salmeterol ay nagsisimulang kumilos nang medyo mabagal, ang isang makabuluhang epekto ay napapansin 10-20 minuto pagkatapos ng paglanghap ng isang dosis (50 mcg), at isang epekto na maihahambing sa na pagkatapos ng pagkuha ng salbutamol ay bubuo pagkatapos ng 30 minuto. Dahil sa mabagal na pagsisimula ng pagkilos nito, ang salmeterol ay hindi dapat inireseta para sa pag-alis ng mga sintomas ng talamak na hika. Dahil ang epekto ng formoterol ay mas mabilis na umuunlad kaysa sa epekto ng salmeterol, pinapayagan nito ang formoterol na gamitin hindi lamang para sa pag-iwas, kundi pati na rin para sa pag-alis ng mga sintomas ng hika. Gayunpaman, ayon sa mga rekomendasyon ng GINA 2006, ang mga long-acting β 2 -agonist ay maaari lamang gamitin sa mga pasyente na tumatanggap na ng regular na maintenance therapy na may ICS.

Larawan 1. Pag-uuri ng mga β2-agonist

Ang mga bata ay pinahihintulutan nang mabuti ang paggamot sa mga long-acting inhaled β 2 -agonists, kahit na sa matagal na paggamit, at ang kanilang mga side effect ay maihahambing sa mga short-acting β 2 -agonists (kung ginamit on demand). Ang mga gamot sa pangkat na ito ay dapat na inireseta lamang kasabay ng pangunahing ICS therapy, dahil ang monotherapy na may matagal na kumikilos na β 2 -adrenergic agonist na walang ICS ay nagdaragdag ng posibilidad na mamatay sa mga pasyente! Dahil sa magkasalungat na data sa epekto sa mga exacerbations ng hika, ang mga gamot na ito ay hindi ang mga gamot na pinili para sa mga pasyente na nangangailangan ng dalawa o higit pang mga maintenance therapy.

Long-acting oral β2-agonists

Kasama sa mga gamot sa grupong ito ang mga long-acting dosage form ng salbutamol. Ang mga gamot na ito ay maaaring makatulong na makontrol ang mga sintomas ng nocturnal asthma. Maaari silang magamit bilang karagdagan sa ICS kung ang huli sa mga karaniwang dosis ay hindi nagbibigay ng sapat na kontrol sa mga sintomas sa gabi. Kabilang sa mga posibleng side effect ang cardiovascular stimulation, pagkabalisa, at panginginig. Sa ating bansa, ang mga gamot ng grupong ito ay bihirang ginagamit sa pediatrics.

VII. Mga gamot na anticholinergic

Ang mga inhaled anticholinergic na gamot ay hindi inirerekomenda para sa pangmatagalang paggamit (basic therapy) sa mga batang may hika.

VIII. System GCS

Sa kabila ng katotohanan na ang systemic corticosteroids ay epektibo laban sa hika, kinakailangang isaalang-alang ang pagbuo ng mga masamang epekto sa panahon ng pangmatagalang therapy, tulad ng pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal axis, pagtaas ng timbang, steroid diabetes, katarata, hypertension. , pagpapahina ng paglaki, immunosuppression, osteoporosis, mga sakit sa pag-iisip . Dahil sa panganib ng mga side effect na may pangmatagalang paggamit, ang oral corticosteroids ay dapat gamitin sa mga batang may hika lamang sa mga kaso ng matinding exacerbations, kapwa mayroon o walang impeksyon sa viral.

EMERGENCY THERAPY DRUGS

Ang mga inhaled fast-acting β 2 -adrenergic agonists (short-acting β 2 -agonists) ay ang pinaka-epektibo sa mga umiiral na bronchodilators; sila ang mga piniling gamot para sa paggamot ng talamak na bronchospasm A (Fig. 1). Kasama sa grupong ito ng mga gamot ang salbutamol, fenoterol at terbutaline (Talahanayan 3).

Talahanayan 3. Mga pang-emergency na gamot para sa hika

Isang gamot	Dosis	Mga side effect	Mga komento
β 2 -adrenergic agonists
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg 1–2 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw	Tachycardia, panginginig, sakit ng ulo, pagkamayamutin	Inirerekomenda lamang sa on-demand na mode
Salbutamol (solusyon para sa nebulizer therapy)	2.5 mg/2.5 ml
Fenoterol (MDI)	1 dosis - 100 mcg 1–2 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw
Fenoterol (solusyon para sa nebulizer therapy)	1 mg/ml
Mga gamot na anticholinergic
Ipratropium bromide (IAI) mula 4 na taon	1 dosis - 20 mcg 2-3 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw	menor de edad pagkatuyo at hindi kasiya-siya lasa sa bibig	Karamihan ginagamit sa mga bata hanggang 2 taon
Ipratropium bromide (solusyon para sa nebulizer therapy)	250 µg/ml
Mga kumbinasyong gamot
Fenoterol + ipratropium bromide (MDI)	2 inhalations hanggang 4 na beses sa isang araw	Tachycardia, panginginig, sakit ng ulo, pagkamayamutin, bahagyang pagkatuyo at hindi kasiya-siyang lasa sa bibig	Mga side effect na katangian mga epekto na ipinahiwatig para sa bawat isa sa mga papasok bilang bahagi ng isang kumbinasyon pondo
Fenoterol + ipratropium bromide (solusyon para sa nebulizer therapy)	1–2 ml
Maikling kumikilos na theophylline
Eufillin sa anumang anyo ng dosis	150 mg > 3 taon 12–24 mg/kg/araw	Pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, tachycardia, mga paglabag rate ng puso	Kasalukuyan Paggamit aminophylline sa mga bata para sa pag-alis ng mga sintomas Hindi makatwiran ang BA

Ang mga anticholinergics ay may limitadong papel sa paggamot ng hika sa mga bata. Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng ipratropium bromide kasama ang β 2-agonists para sa exacerbation ng hika ay nagpakita na ang paggamit ng isang anticholinergic na gamot ay sinamahan ng isang makabuluhang istatistika (kahit na katamtaman) na pagpapabuti sa pulmonary function at isang pinababang panganib ng ospital.

ACHIEVEMENT OF ASTHMA CONTROL

Sa panahon ng paggamot, ang patuloy na pagtatasa at pagsasaayos ng therapy ay dapat isagawa batay sa mga pagbabago sa antas ng kontrol ng hika. Kasama sa buong ikot ng paggamot ang:

• pagtatasa ng antas ng kontrol ng hika;
• paggamot na naglalayong makamit ang kontrol;
• paggamot upang mapanatili ang kontrol.

Pagtatasa ng antas ng kontrol sa hika

Ang pagkontrol sa hika ay isang kumplikadong konsepto na kinabibilangan ng kumbinasyon ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

• minimal o wala (≤ 2 episodes bawat linggo) mga sintomas ng hika sa araw;
• walang mga paghihigpit sa pang-araw-araw na aktibidad at pisikal na aktibidad;
• kawalan ng mga sintomas sa gabi at paggising dahil sa hika;
• minimal o hindi kailangan (≤ 2 episodes bawat linggo) para sa mga short-acting bronchodilators;
• normal o halos normal na pulmonary function tests;
• walang exacerbations ng hika.

Ayon sa GINA 2006, mayroong tatlong antas ng kontrol sa hika: kontrolado, bahagyang kontrolado at hindi kontroladong hika. Sa kasalukuyan, maraming mga tool ang binuo para sa integral na pagtatasa ng antas ng kontrol sa hika. Isa sa mga tool na ito ay ang Childhood Asthma Control Test para sa mga batang may edad na 4–11 taon - isang validated questionnaire na nagbibigay-daan sa doktor at ng pasyente (magulang) na mabilis na masuri ang kalubhaan ng mga pagpapakita ng hika at ang pangangailangang dagdagan ang dami ng therapy. Ang pagsusulit ay binubuo ng 7 tanong, na may mga tanong 1–4 para sa bata (4-point rating scale: 0 hanggang 3 puntos), at mga tanong 5–7 para sa mga magulang (6-point scale: 0 hanggang 5 puntos). Ang resulta ng pagsusulit ay ang kabuuan ng mga marka para sa lahat ng mga sagot sa mga puntos (maximum na marka – 27 puntos). Ang iskor na 20 puntos pataas ay tumutugma sa kontroladong hika, 19 puntos at mas mababa ay nangangahulugan na ang hika ay hindi epektibong nakontrol; pinapayuhan ang pasyente na humingi ng tulong sa isang doktor upang suriin ang plano ng paggamot. Sa kasong ito, kinakailangan ding tanungin ang bata at ang kanyang mga magulang tungkol sa mga gamot para sa pang-araw-araw na paggamit upang matiyak ang tamang pamamaraan ng paglanghap at pagsunod sa regimen ng paggamot. Ang pagsusuri para sa kontrol ng hika ay maaaring gawin sa website na www.astmatest.ru.

Paggamot upang mapanatili ang kontrol

Ang pagpili ng drug therapy ay depende sa kasalukuyang antas ng kontrol ng hika ng pasyente at kasalukuyang therapy. Kaya, kung ang kasalukuyang therapy ay hindi nagbibigay ng kontrol sa hika, kinakailangan na dagdagan ang dami ng therapy (lumipat sa isang mas mataas na antas) hanggang sa makamit ang kontrol. Kung ang kontrol sa hika ay pinananatili sa loob ng 3 buwan o higit pa, posibleng bawasan ang dami ng maintenance therapy upang makamit ang pinakamababang dami ng therapy at ang pinakamababang dosis ng mga gamot na sapat upang mapanatili ang kontrol. Kung nakamit ang bahagyang kontrol sa hika, dapat isaalang-alang ang posibilidad ng pagtaas ng dami ng therapy, na isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng mas epektibong mga diskarte sa paggamot (ibig sabihin, ang posibilidad ng pagtaas ng dosis o pagdaragdag ng iba pang mga gamot), ang kanilang kaligtasan, gastos, at kasiyahan ng pasyente sa antas ng kontrol na nakamit.

Karamihan sa mga gamot para sa paggamot ng hika ay may paborableng benepisyo/profile ng panganib kumpara sa mga gamot para sa paggamot ng iba pang mga malalang sakit. Kasama sa bawat yugto ang mga opsyon sa paggamot na maaaring magsilbing mga alternatibo kapag pumipili ng maintenance therapy para sa hika, bagama't hindi sila pareho sa bisa. Ang dami ng therapy ay tumataas mula sa hakbang 2 hanggang sa hakbang 5; bagaman sa yugto 5 ang pagpili ng paggamot ay nakasalalay din sa pagkakaroon at kaligtasan ng mga gamot. Sa karamihan ng mga pasyente na may mga sintomas ng paulit-ulit na hika na hindi pa nakatanggap ng maintenance therapy, ang paggamot ay dapat magsimula sa hakbang 2. Kung ang mga sintomas ng hika sa unang pagsusuri ay napakalubha at nagpapahiwatig ng kawalan ng kontrol, ang paggamot ay dapat magsimula sa hakbang 3 (Talahanayan 4) . Sa bawat yugto ng therapy, ang mga pasyente ay dapat gumamit ng mga gamot upang mabilis na mapawi ang mga sintomas ng hika (fast-acting bronchodilators). Gayunpaman, ang regular na paggamit ng mga gamot upang mapawi ang mga sintomas ay isa sa mga palatandaan ng hindi makontrol na hika, na nagpapahiwatig ng pangangailangan na dagdagan ang maintenance therapy. Samakatuwid, ang pagbabawas o pag-aalis ng pangangailangan para sa mga gamot sa pagsagip ay isang mahalagang layunin ng paggamot at isang pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy.

Talahanayan 4. Pag-uugnay ng mga yugto ng therapy sa mga klinikal na katangian ng hika

Mga yugto ng therapy	Mga klinikal na katangian ng mga pasyente
Stage 1	Panandaliang (hanggang ilang oras) na mga sintomas ng hika sa araw (ubo, paghingal, igsi ng paghinga na nangyayari ≤ 2 beses sa isang linggo o mas bihirang sintomas sa gabi). Sa panahon ng interictal, walang mga pagpapakita ng hika o paggising sa gabi, ang pag-andar ng baga ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. PEF ≥ 80% ng mga kinakailangang halaga
Stage 2	Ang mga sintomas ng hika ay nangyayari nang mas madalas kaysa isang beses sa isang linggo, ngunit mas mababa sa isang beses sa isang araw. Ang mga exacerbation ay maaaring makagambala sa aktibidad ng mga pasyente at pagtulog sa gabi. Ang mga sintomas sa gabi ay mas madalas kaysa sa 2 beses sa isang buwan. Mga functional na tagapagpahiwatig ng panlabas na paghinga sa loob ng pamantayan ng edad. Sa panahon ng interictal, walang mga pagpapakita ng hika o paggising sa gabi, at ang pagpapahintulot sa ehersisyo ay hindi nabawasan. PEF ≥ 80% ng mga kinakailangang halaga
Stage 3	Ang mga sintomas ng hika ay sinusunod araw-araw. Ang mga exacerbation ay nakakagambala sa pisikal na aktibidad ng bata at pagtulog sa gabi. Ang mga sintomas sa gabi ay mas madalas kaysa isang beses sa isang linggo. Sa interictal na panahon, ang mga episodic na sintomas ay sinusunod, at ang mga pagbabago sa pag-andar ng panlabas na paghinga ay nagpapatuloy. Maaaring mabawasan ang pagpapahintulot sa ehersisyo. PSV 60–80% ng mga wastong halaga
Stage 4	Madalas (ilang beses sa isang linggo o araw-araw, ilang beses sa isang araw) paglitaw ng mga sintomas ng hika, madalas na pag-atake sa gabi ng paghinga. Madalas na mga exacerbations ng sakit (isang beses bawat 1-2 buwan). Limitasyon ng pisikal na aktibidad at malubhang dysfunction ng panlabas na paghinga. Sa panahon ng pagpapatawad, ang mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV ≤ 60% ng mga kinakailangang halaga
Level 5	Pang-araw-araw na mga sintomas sa araw at gabi, ilang beses sa isang araw. Minarkahan ang limitasyon ng pisikal na aktibidad. Matinding pulmonary dysfunction. Mga madalas na exacerbations (isang beses sa isang buwan o mas madalas). Sa panahon ng pagpapatawad, ang binibigkas na mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV< 60% от должных значений

Stage 1, na kinabibilangan ng paggamit ng mga gamot upang mapawi ang mga sintomas kung kinakailangan, ay inilaan lamang para sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng maintenance therapy. Kung ang mga sintomas ay nangyayari nang mas madalas o kung ang mga sintomas ay lumala nang paulit-ulit, ang mga pasyente ay pinapayuhan na tumanggap ng regular na maintenance therapy (bilang karagdagan sa mga gamot upang mapawi ang mga sintomas kung kinakailangan.

Yugto 2–5 isama ang isang kumbinasyon ng isang gamot upang mapawi ang mga sintomas (kung kinakailangan) na may regular na maintenance therapy. Ang low-dose inhaled corticosteroids ay inirerekomenda bilang paunang maintenance therapy para sa hika sa mga pasyente sa anumang edad sa stage 2. Kasama sa mga alternatibo ang inhaled anticholinergics, short-acting oral β2-agonists, o short-acting theophylline. Gayunpaman, ang mga gamot na ito ay may mas mabagal na simula ng pagkilos at mas mataas na saklaw ng mga side effect.

Sa hakbang 3, inirerekomendang magreseta ng kumbinasyon ng low-dose ICS na may long-acting inhaled β2-agonist sa anyo ng fixed combination. Dahil sa additive effect ng combination therapy, kadalasang nakikinabang ang mga pasyente mula sa low-dose ICS ; ang pagtaas ng dosis ng ICS ay kinakailangan lamang para sa mga pasyente na ang hika ay kontrolado ay hindi nakamit pagkatapos ng 3-4 na buwan ng therapy. Naipakita na ang long-acting β2-agonist formoterol, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagsisimula ng pagkilos kapag ginagamit bilang monotherapy o bilang bahagi ng isang nakapirming kumbinasyon na may budesonide, ay hindi gaanong epektibo para sa pag-alis ng mga talamak na pagpapakita ng hika kaysa sa mga Short-acting β2-agonist. isang ICS. Sa lahat ng bata, at lalo na sa mga batang may edad na 5 taon at mas bata, ang combination therapy ay hindi gaanong pinag-aralan. kaysa sa mga matatanda. Gayunpaman, ipinakita ng isang kamakailang pag-aaral na ang pagdaragdag ng long-acting β2-agonist ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng ICS. Ang pangalawang opsyon sa paggamot ay ang pagtaas ng dosis ng ICS sa mga katamtamang dosis. Para sa mga pasyente sa anumang edad na tumatanggap ng katamtaman o mataas na dosis ng ICS gamit ang MDI, ang paggamit ng spacer ay inirerekomenda upang mapabuti ang paghahatid ng gamot sa respiratory tract, bawasan ang panganib ng oropharyngeal side effect at systemic absorption ng gamot. Ang isa pang alternatibong opsyon sa paggamot sa hakbang 3 ay ang kumbinasyon ng mababang dosis ng ICS sa isang anti-leukotriene na gamot. Sa halip na isang antileukotriene na gamot, maaaring magreseta ng mababang dosis ng sustained-release theophylline. Ang mga opsyon sa paggamot na ito ay hindi pinag-aralan sa mga batang 5 taong gulang at mas bata.

Pagpili ng mga gamot para sa hakbang 4 ay nakasalalay sa mga nakaraang reseta sa hakbang 2 at 3. Gayunpaman, ang pagkakasunud-sunod kung saan ang mga karagdagang gamot ay idinagdag ay dapat na nakabatay sa ebidensya ng kanilang paghahambing na pagiging epektibo na nakuha sa mga klinikal na pagsubok. Ang mga pasyente na hindi nakamit ang kontrol ng hika sa yugto 3 ay dapat na i-refer (kung maaari) sa isang espesyalista sa hika upang maalis ang mga alternatibong diagnosis at/o mga sanhi ng hika na mahirap gamutin. Ang ginustong diskarte sa paggamot sa hakbang 4 ay ang paggamit ng kumbinasyon ng moderate-to-high-dose corticosteroids na may long-acting inhaled β2-agonist. Ang pangmatagalang paggamit ng ICS sa mataas na dosis ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng mga side effect.

Therapy hakbang 5 kinakailangan para sa mga pasyente na hindi nakamit ang epekto ng paggamot kapag gumagamit ng mataas na dosis ng ICS kasama ng mga long-acting β2-agonist at iba pang mga gamot para sa maintenance therapy. Ang pagdaragdag ng oral corticosteroids sa iba pang mga gamot para sa pagpapanatili ng therapy ay maaaring magpapataas ng epekto ng paggamot, ngunit sinamahan ng malubhang salungat na mga kaganapan. Dapat bigyan ng babala ang pasyente tungkol sa panganib ng mga side effect; Dapat ding isaalang-alang ang lahat ng iba pang alternatibo sa therapy sa hika.

Mga scheme para sa pagbabawas ng dami ng pangunahing therapy para sa hika

Kung ang kontrol ng hika ay nakamit sa panahon ng pangunahing therapy na may kumbinasyon ng ICS at isang long-acting β 2 agonist at pinananatili ng hindi bababa sa 3 buwan, ang isang unti-unting pagbawas sa dami nito ay maaaring magsimula: pagbabawas ng dosis ng ICS ng hindi hihigit sa 50 % sa loob ng 3 buwan habang nagpapatuloy ng β 2 therapy -long-acting agonist. Kung ang kumpletong kontrol ay pinananatili sa panahon ng therapy na may mababang dosis ng ICS at isang long-acting β2-agonist 2 beses sa isang araw, ang huli ay dapat na ihinto at ang ICS therapy ay dapat ipagpatuloy. Ang pagkamit ng kontrol sa paggamit ng cromones ay hindi nangangailangan ng pagbabawas ng kanilang dosis.

Ang isa pang pamamaraan para sa pagbawas ng dami ng pangunahing therapy sa mga pasyente na tumatanggap ng ICS at isang matagal na kumikilos na β2-agonist ay nagsasangkot ng pagtigil sa huli sa unang yugto habang nagpapatuloy ang ICS monotherapy sa parehong dosis tulad ng nilalaman sa nakapirming kumbinasyon. Kasunod nito, unti-unting bawasan ang dosis ng ICS ng hindi hihigit sa 50% sa loob ng 3 buwan, sa kondisyon na ang kumpletong kontrol ng hika ay pinananatili. Ang long-acting β2-agonist monotherapy na walang ICS ay hindi katanggap-tanggap, dahil maaari itong sinamahan ng mas mataas na panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may hika. Ang paghinto ng maintenance therapy ay posible kung ang kumpletong kontrol sa hika ay pinananatili gamit ang isang minimum na dosis ng isang anti-inflammatory na gamot at walang pagbabalik ng mga sintomas sa loob ng isang taon D.

Kapag binabawasan ang dami ng anti-inflammatory therapy, ang spectrum ng sensitivity ng mga pasyente sa mga allergens ay dapat isaalang-alang. Halimbawa, bago ang panahon ng pamumulaklak sa mga pasyente na may AD at pollen sensitization, mahigpit na ipinagbabawal na bawasan ang dosis ng mga pangunahing ahente na ginamit; sa kabaligtaran, ang dami ng anti-inflammatory therapy para sa panahong ito ay dapat na tumaas!

Pagdaragdag ng pangunahing therapy bilang tugon sa pagkawala ng kontrol sa hika

Ang dami ng therapy ay dapat na tumaas kung ang kontrol ng hika ay nawala (nadagdagan ang dalas at kalubhaan ng mga sintomas ng hika, kailangan para sa inhaled β2-agonists sa loob ng 1-2 araw, nabawasan ang peak flow readings, o pagkasira ng exercise tolerance). Ang dami ng therapy sa hika ay kinokontrol sa buong taon alinsunod sa spectrum ng sensitization ng mga sanhi ng makabuluhang allergens. Upang mapawi ang talamak na bronchial obstruction sa mga pasyente na may hika, isang kumbinasyon ng mga bronchodilators (β 2 -agonists, anticholinergic na gamot, methylxanthines) at corticosteroids ay ginagamit. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga paraan ng paglanghap ng paghahatid, na nagbibigay-daan sa pagkamit ng mabilis na epekto na may minimal na pangkalahatang epekto sa katawan ng bata.

Ang mga kasalukuyang rekomendasyon para sa pagbabawas ng mga dosis ng iba't ibang mga gamot ng pangunahing therapy ay maaaring may medyo mataas na antas ng ebidensya (pangunahin ang B), ngunit batay sa data mula sa mga pag-aaral na tinasa lamang ang mga klinikal na tagapagpahiwatig (mga sintomas, FEV1) at hindi tumutukoy sa epekto ng nabawasan ang dami ng therapy sa aktibidad ng pamamaga at mga pagbabago sa istruktura para sa hika. Kaya, ang mga rekomendasyon upang mabawasan ang dami ng therapy ay nangangailangan ng karagdagang pananaliksik na naglalayong masuri ang mga prosesong pinagbabatayan ng sakit, at hindi lamang mga klinikal na pagpapakita.

EDUKASYON NG PASYENTE

Ang edukasyon ay isang mahalagang bahagi ng isang komprehensibong programa sa paggamot para sa mga batang may hika at nagsasangkot ng pagtatatag ng pakikipagtulungan sa pagitan ng pasyente, pamilya, at tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.

Layunin ng mga programang pang-edukasyon:

• pagbibigay-alam tungkol sa pangangailangan para sa mga hakbang sa pag-aalis;
• pagsasanay sa pamamaraan ng paggamit ng mga gamot;
• impormasyon tungkol sa mga pangunahing kaalaman ng phramcotherapy;
• pagsasanay sa pagsubaybay sa mga sintomas ng sakit, mga pagsukat ng peak flow (sa mga batang higit sa 5 taong gulang), pag-iingat ng isang talaarawan sa pagsubaybay sa sarili;
• pagguhit ng isang indibidwal na plano ng aksyon sa kaso ng exacerbation.

PAGTATAYA

Sa mga bata na may paulit-ulit na episode ng wheezing dahil sa acute respiratory viral infections, na walang mga senyales ng atopy o atopic na sakit sa family history, ang mga sintomas ng hika ay kadalasang nawawala sa edad ng preschool at hindi na umuunlad pa, kahit na kaunting pagbabago sa pulmonary function at bronchial. maaaring magpatuloy ang hyperresponsiveness. Kung ang wheezing ay nangyayari sa isang maagang edad (bago 2 taon) sa kawalan ng iba pang mga pagpapakita ng familial atopy, ang posibilidad na ang mga sintomas ay magpapatuloy hanggang sa susunod na buhay ay mababa. Sa maliliit na bata na may madalas na mga episode ng wheezing, isang family history ng hika, at ebidensya ng atopy, ang panganib na magkaroon ng hika sa edad na 6 na taon ay makabuluhang tumaas. Ang kasarian ng lalaki ay isang panganib na kadahilanan para sa pagkakaroon ng hika sa panahon ng prepubertal, ngunit may mataas na posibilidad na mawala ang sakit sa pag-abot sa pagtanda. Ang kasarian ng babae ay isang panganib na kadahilanan para sa pagtitiyaga ng hika sa pagtanda.

Lyudmila Aleksandrovna Goryachkina, Pinuno ng Kagawaran ng Allergology, Institusyon ng Edukasyon ng Estado ng Karagdagang Propesyonal na Edukasyon "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Roszdrav, Propesor, Dr. med. mga agham

Natalya Ivanovna Ilyina, Chief Physician ng State Scientific Center ng Russian Federation "Institute of Immunology" FMBA, Propesor, Dr. med. Agham, Pinarangalan na Doktor ng Russian Federation

Leila Seymurovna Namazova, Direktor ng Research Institute of Preventive Pediatrics at Rehabilitation Treatment ng State Scientific Center para sa Kalusugan ng mga Bata ng Russian Academy of Medical Sciences, Pinuno ng Department of Allergology at Clinical Immunology ng Faculty of Professional Education ng Pediatricians ng State Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow Medical Academy na pinangalanan. SILA. Sechenov" ng Roszdrav, miyembro ng Executive Committee ng Union of Pediatricians ng Russia at ng European Society of Pediatricians, Propesor, Dr. med. Sci., editor-in-chief ng journal na "Pediatric Pharmacology"

Lyudmila Mikhailovna Ogorodova, Bise-Rektor para sa Pananaliksik at Pagsasanay sa Postgraduate, Pinuno ng Kagawaran ng Faculty Pediatrics na may Kurso ng Mga Sakit sa Bata ng Medical Faculty ng State Educational Institution of Higher Professional Education "Siberian State Medical Academy" ng Roszdrav, Kaukulang Miyembro ng Russian Academy of Medical Sciences, Dr. med. agham, propesor

Irina Valentinovna Sidorenko, punong allergist ng Moscow Health Committee, associate professor, kandidato ng mga agham. honey. mga agham

Galina Ivanovna Smirnova, Propesor, Kagawaran ng Pediatrics, Institusyon ng Edukasyon ng Estado ng Mas Mataas na Propesyonal na Edukasyon "Moscow Medical Academy na pinangalanan. SILA. Sechenov" ng Roszdrav, Dr. med. mga agham

Boris Anatolyevich Chernyak, Pinuno ng Kagawaran ng Allergology at Pulmonology, Irkutsk State Institute para sa Advanced na Pagsasanay ng mga Doktor, Roszdrav

Ang inhaled glucocorticosteroids (ICS) ay mga first-line na gamot na ginagamit para sa pangmatagalang paggamot ng mga pasyenteng may bronchial asthma (BA). Epektibo nilang hinaharangan ang nagpapasiklab na proseso sa respiratory tract, at ang klinikal na pagpapakita ng positibong epekto ng ICS ay itinuturing na isang pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas ng sakit at, nang naaayon, isang pagbawas sa pangangailangan para sa oral glucocorticosteroids (GCS) , short-acting β 2 agonists, isang pagbawas sa antas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan sa bronchoalveolar lavage fluid, pagpapabuti ng mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng baga, binabawasan ang pagkakaiba-iba sa kanilang mga pagbabago. Hindi tulad ng systemic corticosteroids, ang inhaled corticosteroids ay may mataas na selectivity, binibigkas ang anti-inflammatory at minimal na aktibidad ng mineralocorticoid. Kapag pinangangasiwaan sa pamamagitan ng paglanghap, humigit-kumulang 10-30% ng nominal na dosis ay idineposito sa mga baga. Ang porsyento ng deposition ay nakasalalay sa molekula ng ICS, gayundin sa sistema ng paghahatid ng gamot sa respiratory tract (metered aerosols o dry powder), at kapag gumagamit ng dry powder, ang proporsyon ng pulmonary deposition ay nadodoble kumpara sa paggamit ng metered aerosols. , kabilang ang paggamit ng mga spacer. Karamihan sa dosis ng ICS ay nilulunok, nasisipsip mula sa gastrointestinal tract at mabilis na na-metabolize sa atay, na nagbibigay ng mataas na therapeutic index ng ICS kumpara sa systemic GCS

Kasama sa mga gamot para sa lokal na paggamit ng paglanghap ang flunisolide (Ingacort), triamcinolone acetonide (TAA) (Azmacort), beclomethasone dipropionate (BDP) (Becotide, Beclomet) at mga modernong henerasyong gamot: budesonide (Pulmicort, Benacort), fluticasone propionate (FP) ) (Flixotide). , mometasone furoate (MF) at ciclesonide. Para sa paggamit ng paglanghap, ang mga paghahanda ay ginawa sa anyo ng mga aerosol, tuyong pulbos na may naaangkop na mga aparato para sa kanilang paggamit, pati na rin ang mga solusyon o suspensyon para magamit sa mga nebulizer.

Dahil sa ang katunayan na mayroong maraming mga aparato para sa paglanghap ng ICS, at dahil din sa hindi sapat na kakayahan ng mga pasyente na gumamit ng mga inhaler, kinakailangang isaalang-alang na ang halaga ng ICS na inihatid sa respiratory tract sa anyo ng mga aerosol o Ang dry powder ay tinutukoy hindi lamang ng nominal na dosis ng GCS, kundi pati na rin ng mga katangian ng mga aparato para sa paghahatid ng gamot - uri ng inhaler, pati na rin ang pamamaraan ng paglanghap ng pasyente.

Sa kabila ng katotohanan na ang ICS ay may lokal na epekto sa respiratory tract, mayroong magkasalungat na impormasyon tungkol sa pagpapakita ng adverse systemic effects (AE) ng ICS, mula sa kanilang kawalan hanggang sa binibigkas na mga pagpapakita na nagdudulot ng panganib sa mga pasyente, lalo na sa mga bata. Kabilang sa mga NE na ito ang pagsugpo sa paggana ng adrenal cortex, mga epekto sa metabolismo ng buto, pasa at pagnipis ng balat, at ang pagbuo ng mga katarata.

Ang mga pagpapakita ng systemic effect ay higit na tinutukoy ng mga pharmacokinetics ng gamot at nakasalalay sa kabuuang halaga ng GCS na pumapasok sa systemic circulation (systemic bioavailability, F) at ang clearance ng GCS. Batay dito, maaaring ipagpalagay na ang kalubhaan ng mga pagpapakita ng ilang mga NE ay nakasalalay hindi lamang sa dosis, kundi pati na rin, sa isang mas malaking lawak, sa mga pharmacokinetic na katangian ng mga gamot.

Samakatuwid, ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa pagiging epektibo at kaligtasan ng ICS ay ang pagpili ng gamot na may kaugnayan sa respiratory tract - ang pagkakaroon ng mataas na lokal na aktibidad na anti-namumula at mababang sistematikong aktibidad (Talahanayan 1).

Sa klinikal na kasanayan, ang ICS ay naiiba sa halaga ng therapeutic index, na siyang ratio sa pagitan ng kalubhaan ng mga klinikal (kanais-nais) na mga epekto at systemic (hindi kanais-nais) na mga epekto, samakatuwid, na may mataas na therapeutic index, mayroong isang mas mahusay na ratio ng epekto/panganib. .

Bioavailability

Ang ICS ay mabilis na hinihigop mula sa gastrointestinal tract at respiratory tract. Ang pagsipsip ng corticosteroids mula sa mga baga ay maaaring maimpluwensyahan ng laki ng mga nilalanghap na particle, dahil ang mga particle na mas maliit sa 0.3 mm ay idineposito sa alveoli at hinihigop sa pulmonary bloodstream.

Kapag ang paglanghap ng mga aerosol mula sa mga inhaler na may sukat na dosis sa pamamagitan ng isang spacer na may malaking volume (0.75 l - 0.8 l), ang porsyento ng paghahatid ng gamot sa peripheral respiratory tract ay tumataas (5.2%). Kapag gumagamit ng metered dose inhaler na may aerosol o dry powder GCS sa pamamagitan ng dishaler, turbuhaler at iba pang mga device, 10-20% lang ng inhaled dose ang idineposito sa respiratory tract, habang hanggang 90% ng dosis ang idineposito sa oropharyngeal region. at napalunok. Susunod, ang bahaging ito ng ICS, na hinihigop mula sa gastrointestinal tract, ay pumapasok sa hepatic bloodstream, kung saan ang karamihan sa gamot (hanggang sa 80% o higit pa) ay hindi aktibo. Ang IGS ay pumapasok sa systemic na sirkulasyon na nakararami sa anyo ng mga hindi aktibong metabolite, maliban sa aktibong metabolite ng BDP - beclomethasone 17-monopropionate (17-BMP) (humigit-kumulang 26%), at isang maliit na bahagi lamang (mula sa 23% TAA hanggang mas mababa. kaysa sa 1% FP) - sa anyo ng hindi nabagong gamot. Samakatuwid, ang systemic oral bioavailability (Fora1) ng ICS ay napakababa, ito ay halos zero.

Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na bahagi ng dosis ng ICS [humigit-kumulang 20% ​​ng nominal na kinuha na dosis, at sa kaso ng BDP (17-BMP) - hanggang 36%], pumapasok sa respiratory tract at mabilis. hinihigop, pumapasok sa sistematikong sirkulasyon. Bukod dito, ang bahaging ito ng dosis ay maaaring maging sanhi ng extrapulmonary systemic NE, lalo na kapag ang mataas na dosis ng ICS ay inireseta, at dito ang uri ng ICS inhaler na ginamit ay hindi gaanong mahalaga, dahil kapag ang tuyong budesonide powder ay nilalanghap sa pamamagitan ng turbuhaler, ang pulmonary deposition ang gamot ay tumataas ng 2 beses o higit pa kumpara sa paglanghap ng metered aerosol.

Kaya, ang isang mataas na porsyento ng pag-deposito ng gamot sa intrapulmonary respiratory tract ay karaniwang nagbibigay ng isang mas mahusay na therapeutic index para sa mga ICS na may mababang systemic bioavailability kapag ibinibigay nang pasalita. Nalalapat ito, halimbawa, sa BDP, na mayroong systemic bioavailability dahil sa intestinal absorption, sa kaibahan sa budesonide, na mayroong systemic bioavailability pangunahin dahil sa pulmonary absorption.

Para sa ICS na walang bioavailability pagkatapos ng oral na dosis (fluticasone), ang likas na katangian ng aparato at pamamaraan ng paglanghap ay tumutukoy lamang sa pagiging epektibo ng paggamot, ngunit hindi nakakaapekto sa therapeutic index.

Samakatuwid, kapag tinatasa ang systemic bioavailability, kinakailangang isaalang-alang ang pangkalahatang bioavailability, iyon ay, hindi lamang ang mababang oral bioavailability (halos zero para sa fluticasone at 6-13% para sa budesonide), kundi pati na rin ang inhalation bioavailability, ang average na mga halaga ​​na mula sa 20 (FP) hanggang 39% ( flunisolide) () .

Para sa ICS na may mataas na bahagi ng inhaled bioavailability (budesonide, FP, BDP), maaaring tumaas ang systemic bioavailability sa pagkakaroon ng mga nagpapaalab na proseso sa mucous membrane ng bronchial tree. Ito ay itinatag sa isang paghahambing na pag-aaral ng mga sistematikong epekto batay sa antas ng pagbawas sa plasma cortisol pagkatapos ng isang solong pangangasiwa ng budesonide at BDP sa isang dosis ng 2 mg sa 22 oras sa malusog na mga naninigarilyo at hindi naninigarilyo. Dapat pansinin na pagkatapos ng paglanghap ng budesonide, ang mga antas ng cortisol sa mga naninigarilyo ay 28% na mas mababa kaysa sa mga hindi naninigarilyo.

Ito ay humantong sa konklusyon na sa pagkakaroon ng mga nagpapaalab na proseso sa mauhog lamad ng respiratory tract sa hika at talamak na obstructive bronchitis, ang systemic bioavailability ng mga ICS na may pulmonary absorption (sa pag-aaral na ito, budesonide, ngunit hindi BDP, na mayroong pagsipsip ng bituka) ay maaaring magbago.

Malaking interes ang mometasone furoate (MF), isang bagong ICS na may napakataas na aktibidad na anti-inflammatory, na walang bioavailability. Mayroong ilang mga bersyon na nagpapaliwanag ng hindi pangkaraniwang bagay na ito. Ayon sa una sa kanila, ang 1 MF mula sa mga baga ay hindi agad pumapasok sa sistematikong sirkulasyon, tulad ng budesonide, na nananatili sa respiratory tract nang mahabang panahon dahil sa pagbuo ng lipophilic conjugates na may mga fatty acid. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang MF ay may mataas na lipophilic furoate na grupo sa posisyon ng C17 ng molekula ng gamot, at samakatuwid ay pumapasok ito sa systemic na sirkulasyon nang dahan-dahan at sa mga dami na hindi sapat para sa pagtuklas. Ayon sa pangalawang bersyon, ang MF ay mabilis na na-metabolize sa atay. Sinasabi ng ikatlong bersyon: Ang mga agglomerates ng lactose-MF ay nagdudulot ng mababang bioavailability dahil sa pagbaba sa antas ng solubility. Ayon sa ika-apat na bersyon, ang MF ay mabilis na na-metabolize sa mga baga at samakatuwid ay hindi umabot sa systemic na sirkulasyon sa panahon ng paglanghap. Sa wakas, ang pagpapalagay na ang MF ay hindi pumapasok sa mga baga ay hindi nakumpirma, dahil mayroong katibayan ng mataas na bisa ng MF sa isang dosis na 400 mcg sa mga pasyente na may hika. Samakatuwid, ang unang tatlong bersyon ay maaaring, sa ilang lawak, ipaliwanag ang kakulangan ng bioavailability ng MF, ngunit ang isyung ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Kaya, ang systemic bioavailability ng ICS ay ang kabuuan ng paglanghap at oral bioavailability. Ang Flunisolide at beclomethasone dipropionate ay may systemic bioavailability na humigit-kumulang 60 at 62%, ayon sa pagkakabanggit, na bahagyang mas mataas kaysa sa kabuuan ng oral at inhaled bioavailability ng iba pang ICS.

Kamakailan, isang bagong gamot na ICS, ciclesonide, ay iminungkahi, ang oral bioavailability na halos zero. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang ciclesonide ay isang prodrug; ang pagkakaugnay nito para sa mga receptor ng GCS ay halos 8.5 beses na mas mababa kaysa sa dexamethasone. Gayunpaman, sa pagpasok sa mga baga, ang molekula ng gamot ay nakalantad sa mga enzyme (esterases) at nagbabago sa aktibong anyo nito (ang pagkakaugnay ng aktibong anyo ng gamot ay 12 beses na mas mataas kaysa sa dexamethasone). Sa pagsasaalang-alang na ito, ang ciclesonide ay wala ng isang bilang ng mga hindi kanais-nais na side reaction na nauugnay sa pagpasok ng ICS sa systemic circulation.

Komunikasyon sa mga protina ng plasma ng dugo

Ang ICS ay may medyo mataas na kaugnayan sa mga protina ng plasma ng dugo (); para sa budesonide at fluticasone ang relasyon na ito ay bahagyang mas mataas (88 at 90%) kumpara sa flunisolide at triamcinolone - 80 at 71%, ayon sa pagkakabanggit. Karaniwan, para sa pagpapakita ng aktibidad ng pharmacological ng mga gamot, ang antas ng libreng bahagi ng gamot sa plasma ng dugo ay napakahalaga. Para sa modernong, mas aktibong ICS - budesonide at FP, ito ay 12 at 10%, ayon sa pagkakabanggit, na bahagyang mas mababa kaysa sa flunisolide at TAA - 20 at 29%. Ang mga datos na ito ay maaaring magpahiwatig na sa pagpapakita ng aktibidad ng budesonide at AF, bilang karagdagan sa antas ng libreng bahagi ng mga gamot, ang iba pang mga pharmacokinetic na katangian ng mga gamot ay may mahalagang papel din.

Dami ng pamamahagi

Ang dami ng pamamahagi (Vd) ng ICS ay nagpapahiwatig ng lawak ng extrapulmonary tissue distribution ng gamot. Ang isang malaking Vd ay nagpapahiwatig na ang isang mas malaking bahagi ng gamot ay ipinamamahagi sa mga peripheral tissue. Gayunpaman, ang isang malaking Vd ay hindi maaaring magsilbi bilang isang tagapagpahiwatig ng mataas na systemic na pharmacological na aktibidad ng ICS, dahil ang huli ay nakasalalay sa dami ng libreng bahagi ng gamot na maaaring makipag-ugnayan sa GCR. Sa antas ng konsentrasyon ng balanse, ang pinakamataas na Vd, maraming beses na mas mataas kaysa sa tagapagpahiwatig na ito para sa iba pang ICS, ay nakita sa AF (12.1 l/kg) (); sa kasong ito, maaaring ipahiwatig nito ang mataas na lipophilicity ng EP.

Lipophilicity

Ang mga pharmacokinetic na katangian ng ICS sa antas ng tissue ay higit na natutukoy ng kanilang lipophilicity, na isang pangunahing sangkap para sa pagpapakita ng selectivity at oras ng pagpapanatili ng gamot sa mga tisyu. Ang lipophilicity ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng ICS sa respiratory tract, nagpapabagal sa kanilang paglabas mula sa mga tisyu, nagpapataas ng affinity at nagpapahaba ng koneksyon sa GCR, kahit na ang pinakamainam na lipophilicity ng ICS ay hindi pa natutukoy.

Ang lipophilicity ay pinaka-binibigkas sa FP, na sinusundan ng BDP, budesonide, at TAA at ang flunisolide ay mga gamot na nalulusaw sa tubig. Ang mga highly lipophilic na gamot - FP, budesonide at BDP - ay mas mabilis na nasisipsip mula sa respiratory tract at nananatili nang mas mahaba sa mga tisyu ng respiratory tract kumpara sa mga non-inhaled corticosteroids - hydrocortisone at dexamethasone, na inireseta sa pamamagitan ng paglanghap. Maaaring ipaliwanag ng katotohanang ito ang medyo hindi kasiya-siyang aktibidad na antiasthmatic at selectivity ng huli. Ang mataas na selectivity ng budesonide ay napatunayan ng katotohanan na ang konsentrasyon nito sa respiratory tract 1.5 oras pagkatapos ng paglanghap ng 1.6 mg ng gamot ay 8 beses na mas mataas kaysa sa plasma ng dugo, at ang ratio na ito ay nagpapatuloy sa loob ng 1.5-4 na oras pagkatapos ng paglanghap. Ang isa pang pag-aaral ay nagpakita ng malawak na pamamahagi ng FP sa mga baga, dahil 6.5 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng 1 mg ng gamot, ang mataas na konsentrasyon ng FP ay natagpuan sa tissue ng baga at mababa sa plasma, sa isang ratio na 70:1 hanggang 165:1.

Samakatuwid, makatuwirang ipalagay na mas maraming lipophilic ICS ang maaaring ideposito sa mauhog lamad ng respiratory tract sa anyo ng isang "microdepot" ng mga gamot, na nagpapahintulot sa kanila na pahabain ang kanilang lokal na anti-namumula na epekto, dahil nangangailangan ito ng higit sa 5-8 na oras upang matunaw ang BDP at FP crystals sa bronchial mucus, samantalang para sa budesonide at flunisolide, na may mabilis na solubility, ang indicator na ito ay 6 minuto at mas mababa sa 2 minuto, ayon sa pagkakabanggit. Ipinakita na ang tubig solubility ng mga kristal, na nagsisiguro sa solubility ng GCS sa bronchial mucus, ay isang mahalagang pag-aari sa pagpapakita ng lokal na aktibidad ng ICS.

Ang isa pang pangunahing sangkap para sa pagpapakita ng aktibidad na anti-namumula ng ICS ay ang kakayahan ng mga gamot na manatili sa mga tisyu ng respiratory tract. Ang mga pag-aaral sa vitro na isinagawa sa mga paghahanda ng tissue sa baga ay nagpakita na ang kakayahan ng ICS na manatili sa mga tisyu ay malapit na nauugnay sa lipophilicity. Ito ay mas mataas para sa FP at beclomethasone kaysa sa budesonide, flunisolide at hydrocortisone. Kasabay nito, ipinakita ng mga pag-aaral sa vivo na sa tracheal mucosa ng mga daga, ang budesonide at FP ay napanatili nang mas matagal kumpara sa BDP, at ang budesonide ay napanatili nang mas mahaba kaysa sa FP. Sa unang 2 oras pagkatapos ng intubation na may budesonide, FP, BDP at hydrocortisone, ang paglabas ng radioactive label (Ra-label) mula sa trachea para sa budesonide ay mabagal at umabot sa 40% laban sa 80% para sa FP at BDP at 100% para sa hydrocortisone . Sa susunod na 6 na oras, isang karagdagang pagtaas sa pagpapalabas ng budesonide ng 25% at BDP ng 15% ay naobserbahan, habang sa AF ay walang karagdagang pagtaas sa pagpapalabas ng Ra-tag.

Ang mga datos na ito ay sumasalungat sa pangkalahatang tinatanggap na pananaw na mayroong isang ugnayan sa pagitan ng lipophilicity ng ICS at ang kanilang kakayahang magbigkis sa mga tisyu, dahil ang mas kaunting lipophilic budesonide ay napanatili nang mas mahaba kaysa sa FP at BDP. Ang katotohanang ito ay dapat ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na sa ilalim ng pagkilos ng acetyl-coenzyme A at adenosine triphosphate, ang hydroxyl group ng budesonide sa carbon atom sa posisyon 21 (C-21) ay pinalitan ng isang fatty acid ester, iyon ay, esterification ng budesonide ay nangyayari sa pagbuo ng budesonide conjugates na may mga fatty acid. Ang prosesong ito ay nangyayari sa intracellularly sa mga tisyu ng baga at respiratory tract at sa liver microsomes, kung saan natukoy ang mga fatty acid esters (oleates, palmitates, atbp.). Ang conjugation ng budesonide sa respiratory tract at baga ay nangyayari nang mabilis, dahil 20 minuto na pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot, 70-80% ng Ra-label ay natukoy sa anyo ng mga conjugates at 20-30% sa anyo ng buo na budesonide, habang pagkatapos ng 24 na oras lamang 3. 2% ng mga conjugates ng paunang antas ng conjugation, at sa parehong proporsyon sila ay nakita sa trachea at baga, na nagpapahiwatig ng kawalan ng hindi natukoy na mga metabolite. Ang mga budesonide conjugates ay may napakababang affinity para sa GCR at samakatuwid ay walang aktibidad na pharmacological.

Ang intracellular conjugation ng budesonide na may mga fatty acid ay maaaring mangyari sa maraming uri ng cell, at ang budesonide ay maaaring maipon sa isang hindi aktibo ngunit nababaligtad na anyo. Ang mga lipophilic conjugates ng budesonide ay nabuo sa mga baga sa parehong proporsyon tulad ng sa trachea, na nagpapahiwatig ng kawalan ng hindi natukoy na mga metabolite. Ang budesonide conjugates ay hindi nakikita sa plasma o peripheral tissues.

Ang conjugated budesonide ay hydrolyzed ng intracellular lipases, unti-unting naglalabas ng pharmacologically active budesonide, na maaaring pahabain ang saturation ng receptor at pahabain ang aktibidad ng glucocorticoid ng gamot.

Kung ang budesonide ay humigit-kumulang 6-8 beses na mas mababa lipophilic kaysa sa FP, at, nang naaayon, 40 beses na mas mababa lipophilic kumpara sa BDP, kung gayon ang lipophilicity ng budesonide conjugates na may mga fatty acid ay sampu-sampung beses na mas mataas kaysa sa lipophilicity ng budesonide (Talahanayan 3), kaysa ipaliwanag ang tagal ng pananatili nito sa mga tisyu ng respiratory tract.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang esterification ng budesonide na may fatty acid ay humahantong sa pagpapahaba ng aktibidad na anti-namumula nito. Sa pamamagitan ng pulsating na pangangasiwa ng budesonide, isang pagpapahaba ng epekto ng GCS ay nabanggit, sa kaibahan sa AF. Kasabay nito, sa isang in vitro na pag-aaral, sa patuloy na presensya ng FP, ito ay 6 na beses na mas epektibo kaysa sa budesonide. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang FP ay mas madali at mabilis na tinanggal mula sa mga cell kaysa sa mas conjugated budesonide, na nagreresulta sa humigit-kumulang 50-tiklop na pagbaba sa konsentrasyon ng FP at, nang naaayon, ang aktibidad nito).

Kaya, pagkatapos ng paglanghap ng budesonide, ang isang "depot" ng hindi aktibong gamot ay nabuo sa respiratory tract at baga sa anyo ng mga nababaligtad na conjugates na may mga fatty acid, na maaaring pahabain ang aktibidad na anti-namumula nito. Ito ay walang alinlangan na may malaking kahalagahan para sa paggamot ng mga pasyenteng may hika. Tulad ng para sa BDP, na mas lipophilic kaysa sa FP (Talahanayan 4), ang oras ng pagpapanatili nito sa mga tisyu ng respiratory tract ay mas maikli kaysa sa FP at kasabay ng tagapagpahiwatig na ito para sa dexamethasone, na tila resulta ng hydrolysis ng BDP hanggang 17-BMP at beclomethasone, ang lipophilicity ng huli at dexamethasone ay pareho. Bukod dito, sa isang in vitro na pag-aaral, ang tagal ng paninirahan ng Ra tag sa trachea pagkatapos ng paglanghap ng BDP ay mas mahaba kaysa pagkatapos ng perfusion nito, na nauugnay sa napakabagal na paglusaw ng mga kristal ng BDP na idineposito sa respiratory lumens sa panahon ng paglanghap.

Ang pangmatagalang pharmacological at therapeutic effect ng ICS ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng koneksyon ng GCS sa receptor at ang pagbuo ng GCS+GCR complex. Sa una, ang budesonide ay nagbubuklod sa GCR nang mas mabagal kaysa sa AF, ngunit mas mabilis kaysa sa dexamethasone, ngunit pagkatapos ng 4 na oras ay walang pagkakaiba sa kabuuang halaga ng pagbubuklod sa GCR sa pagitan ng budesonide at AF, habang para sa dexamethasone ito ay 1/3 lamang ng nakatali na bahagi. ng AF at budesonide.

Ang dissociation ng receptor mula sa GCS+GCR complex ay naiiba sa pagitan ng budesonide at FP; kumpara sa FP, ang budesonide ay mas mabilis na naghihiwalay mula sa complex. Ang tagal ng budesonide + receptor complex sa vitro ay 5-6 na oras, ang figure na ito ay mas mababa kumpara sa FP (10 oras) at 17-BMP (8 oras), ngunit mas mataas kaysa sa dexamethasone. Ito ay sumusunod mula dito na ang mga pagkakaiba sa lokal na koneksyon sa tisyu ng budesonide, FP, BDP ay hindi natutukoy sa antas ng receptor, at ang mga pagkakaiba sa antas ng hindi tiyak na koneksyon ng GCS na may mga cellular at subcellular na lamad ay may nangingibabaw na impluwensya sa pagkakaiba sa mga tagapagpahiwatig.

Tulad ng ipinakita sa itaas (), ang FP ay may pinakamalaking kaugnayan para sa GCR (humigit-kumulang 20 beses na mas mataas kaysa sa dexamethasone, 1.5 beses na mas mataas kaysa sa 17-BMP, at 2 beses na mas mataas kaysa sa budesonide). Ang pagkakaugnay ng ICS para sa GCS receptor ay maaari ding maimpluwensyahan ng pagsasaayos ng molekula ng GCS. Halimbawa, sa budesonide, ang dextro- at levorotatory isomers nito (22R at 22S) ay hindi lamang magkakaibang mga pagkakaugnay para sa GCR, kundi pati na rin ang iba't ibang aktibidad na anti-namumula (Talahanayan 4).

Ang affinity ng 22R para sa GCR ay higit sa 2 beses na mas malaki kaysa sa affinity ng 22S, at ang budesonide (22R22S) ay sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa gradation na ito, ang affinity nito para sa receptor ay 7.8, at ang kapangyarihan ng pagsugpo ng edema ay 9.3 (ang Ang mga parameter ng dexamethasone ay kinukuha bilang 1.0 ) (Talahanayan 4).

Metabolismo

Ang BDP ay mabilis, sa loob ng 10 minuto, na na-metabolize sa atay upang bumuo ng isang aktibong metabolite - 17-BMP at dalawang hindi aktibo - beclomethasone 21-monopropionate (21-BMN) at beclomethasone.

Sa mga baga, dahil sa mababang solubility ng BDP, na isang pagtukoy na kadahilanan sa antas ng pagbuo ng 17-BMP mula sa BDP, ang pagbuo ng aktibong metabolite ay maaaring maantala. Ang metabolismo ng 17-BMP sa atay ay nangyayari nang 2-3 beses na mas mabagal kaysa sa, halimbawa, ang metabolismo ng budesonide, na maaaring isang limitasyong kadahilanan sa paglipat ng BMP sa 17-BMP.

Ang TAA ay na-metabolize upang bumuo ng 3 hindi aktibong metabolite: 6β-trioxytriamcinolone acetonide, 21-carboxytriamcinolone acetonide at 21-carboxy-6β-hydroxytriamcinolone acetonide.

Ang Flunisolide ay bumubuo ng pangunahing metabolite - 6β-hydroxyflunisolide, ang aktibidad ng pharmacological na kung saan ay 3 beses na mas malaki kaysa sa aktibidad ng hydrocortisone at may kalahating buhay na 4 na oras.

Ang FP ay mabilis at ganap na hindi aktibo sa atay na may pagbuo ng isang bahagyang aktibo (1% ng aktibidad ng FP) na metabolite - 17β-carboxylic acid.

Ang Budesonide ay mabilis at ganap na na-metabolize sa atay na may partisipasyon ng cytochrome p450 3A (CYP3A) na may pagbuo ng 2 pangunahing metabolites: 6β-hydroxybudesonide (bumubuo ng parehong isomer) at 16β-hydroxyprednisolone (forms only 22R). Ang parehong mga metabolite ay may mahinang aktibidad sa parmasyutiko.

Mometasone furoate (mga pharmacokinetic na parameter ng gamot ay pinag-aralan sa 6 na boluntaryo pagkatapos ng paglanghap ng 1000 mcg - 5 inhalations ng dry powder na may radiolabel): 11% ng radiolabel sa plasma ay natukoy pagkatapos ng 2.5 na oras, ang figure na ito ay tumaas sa 29% pagkatapos ng 48 na oras. Ang paglabas ng radiolabel na may apdo ay 74% at sa ihi 8%, ang kabuuang halaga ay umabot sa 88% pagkatapos ng 168 oras.

Ang ketoconazole at cimetidine ay maaaring tumaas ang mga antas ng plasma ng budesonide kasunod ng oral administration na dosis bilang resulta ng CYP3A blockade.

Clearance at kalahating buhay

Ang ICS ay may mabilis na clearance (CL), ang halaga nito ay humigit-kumulang na tumutugma sa halaga ng hepatic na daloy ng dugo, at ito ay isa sa mga dahilan para sa minimal na pagpapakita ng systemic NE. Sa kabilang banda, ang mabilis na clearance ay nagbibigay ng ICS ng mataas na therapeutic index. Ang clearance ng ICS ay mula sa 0.7 l/min (TAA) hanggang 0.9-1.4 l/min (FP at budesonide, sa huling kaso ay may pag-asa sa dosis na kinuha). Ang system clearance para sa 22R ay 1.4 l/min at para sa 22S 1.0 l/min. Ang pinakamabilis na clearance, na lumalampas sa rate ng hepatic blood flow, ay natagpuan sa BDP (150 l/h, at ayon sa iba pang data - 3.8 l/min, o 230 l/h) (), na nagmumungkahi ng pagkakaroon ng extrahepatic metabolism ng BDP, sa kasong ito sa baga, na humahantong sa pagbuo ng aktibong metabolite 17-BMP. Ang clearance ng 17-BMP ay 120 l/h.

Ang kalahating buhay (T1/2) mula sa plasma ng dugo ay nakasalalay sa dami ng pamamahagi at sa laki ng systemic clearance at nagpapahiwatig ng mga pagbabago sa konsentrasyon ng gamot sa paglipas ng panahon. Para sa ICS, ang T1/2 mula sa plasma ng dugo ay malawak na nag-iiba - mula 10 minuto (BDP) hanggang 8-14 na oras (AF) (). Ang T1/2 ng iba pang ICS ay medyo maikli - mula 1.5 hanggang 2.8 oras (TAA, flunisolide at budesonide) at 2.7 oras para sa 17-BMP. Para sa fluticasone, ang T1/2 pagkatapos ng intravenous administration ay 7-8 na oras, habang pagkatapos ng paglanghap mula sa peripheral chamber ang figure na ito ay 10 oras. Mayroong iba pang data, halimbawa, kung ang T1/2 mula sa plasma ng dugo pagkatapos ng intravenous administration ay katumbas ng 2.7 (1.4-5.4) na oras, pagkatapos ay ang T1/2 mula sa peripheral chamber, na kinakalkula ayon sa three-phase model, na may average na 14 . 4 na oras (12.5-16.7 na oras), na nauugnay sa medyo mabilis na pagsipsip ng gamot mula sa baga - T1/2 2 (1.6-2.5) na oras kumpara sa mabagal na systemic na pag-aalis nito. Ang huli ay maaaring humantong sa akumulasyon ng gamot na may pangmatagalang paggamit, na ipinakita pagkatapos ng pitong araw na pangangasiwa ng FP sa pamamagitan ng isang discahaler sa isang dosis ng 1000 mcg 2 beses sa isang araw sa 12 malusog na boluntaryo, kung saan ang konsentrasyon ng Ang FP sa plasma ng dugo ay nadagdagan ng 1.7 beses kumpara sa konsentrasyon pagkatapos ng solong dosis na 1000 mcg. Ang akumulasyon ay sinamahan ng pagtaas ng pagsugpo sa mga antas ng plasma cortisol (95% kumpara sa 47%).

Konklusyon

Ang bioavailability ng inhaled corticosteroids ay nakasalalay sa molekula ng gamot, sa sistema ng paghahatid ng gamot sa respiratory tract, sa pamamaraan ng paglanghap, atbp. Sa lokal na pangangasiwa ng inhaled corticosteroids, ang mga gamot ay makabuluhang mas mahusay na nakuha mula sa respiratory tract, nananatili silang mas matagal. sa mga tisyu ng respiratory tract, at ang mataas na selectivity ng mga gamot ay sinisiguro, lalo na ang fluticasone propionate at budesonide, isang mas mahusay na ratio ng epekto/panganib at isang mataas na therapeutic index ng mga gamot. Ang intracellular esterification ng budesonide na may mga fatty acid sa mga tisyu ng respiratory tract ay humahantong sa lokal na pagpapanatili at pagbuo ng isang "depot" ng hindi aktibo ngunit dahan-dahang muling pagbuo ng libreng budesonide. Bukod dito, ang malaking intracellular supply ng conjugated budesonide at ang unti-unting paglabas ng libreng budesonide mula sa conjugated form ay maaaring pahabain ang receptor saturation at anti-inflammatory activity ng budesonide, sa kabila ng mas mababang affinity nito para sa GCS receptor kumpara sa fluticasone propionate at beclomethasone monopropionate. Sa ngayon, mayroong limitadong impormasyon sa mga pharmacokinetic na pag-aaral ng napaka-promising at lubos na epektibong gamot na mometasone furoate, na, sa kawalan ng bioavailability sa panahon ng pangangasiwa ng paglanghap, ay nagpapakita ng mataas na aktibidad na anti-namumula sa mga pasyente na may hika.

Ang pangmatagalang pagkakalantad at naantala na saturation ng receptor ay nagpapahaba sa aktibidad na anti-namumula ng budesonide at fluticasone sa respiratory tract, na maaaring magsilbing batayan para sa isang dosis ng mga gamot.

Para sa mga tanong tungkol sa panitikan, mangyaring makipag-ugnayan sa editor

Panitikan

1. Affrime M. B., Cuss F., Padhi D. et al. Bioavailability at Metabolism ng Mometasone Furoate kasunod ng Pangangasiwa ng Metered-Dose at Dry-Powder Inhaler sa Healthy Human Volunteers // J. Clin. Pharmacol. 2000: 40; 1227-1236.
2. Barnes P. J. Inhaled glucocorticoids: mga bagong pag-unlad na nauugnay sa pag-update ng mga alituntunin sa pamamahala ng hika // Respir. Med. 1996; 9: 379-384
3. Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. Efficacy at kaligtasan ng inhaled corticosteroids //Am. J. Respira. Crit. Care Med 1998; 157: 51- 53
4. Barry P. W., Callaghan C. O. Paghahatid ng gamot sa paglanghap mula sa pitong magkakaibang spacer device Thorax 1996; 51: 835-840.
5. Borgstrom L. E., Derom E., Stahl E. et al. Ang inhalation device ay nakakaimpluwensya sa lung deposition at bronchodilating effect ng terbutaline //Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1996; 153: 1636-1640.
6. Brattsand R. Anong mga kadahilanan ang tumutukoy sa aktibidad na anti-namumula at pagpili ng mga inhaled steroid // Eur. Paghinga. Sinabi ni Rev. 1997; 7: 356-361.
7. Daley-Yates P. T., Presyo A. C., Sisson J. R. et al. Beclomethasone dipropionat: ganap na bioavailability, pharmacokinetics at metabolismo kasunod ng intravenous, oral, intranasal at inhaled na pangangasiwa sa mga lalaki // Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51: 400-409.
8. Derendorf H. Pharmacokinetic at pharmacodynamic na mga katangian ng inhaled corticosteroids na may kaugnayan sa bisa at kaligtasan // Respir. Med. 1997; 91(Suppl. A): 22-28.
9. Esmailpour N., Hogger P., Rabe K. F. et al. Pamamahagi ng inhaled fluticason propionate sa pagitan ng tissue ng baga ng tao at serum sa vivo // Eur. Paghinga. J. 1997; 10: 1496-1499.
10. Mga Alituntunin para sa Diagnosis at Pamamahala ng hika. Ulat ng panel ng eksperto, No. 2. Mga pambansang institusyon ng kalusugan, Bethesda, MD. (NIP Publication No. 97-4051).
11. Hogger P., Ravert J., Rohdewald P. Dissolution, tissue binding at kinetics ng receptor binding ng inhaled glucocorticoids // Eur. Resip. J. 1993; 6: (Suppl. 17): 584 s.
12. Hogger P., Rohdewald P. Binding kinetics ng fluticasone propionate sa human glucocorticoid receptor. Steroid 1994; 59: 597-602.
13. Hogger P., Erpenstein U., Sorg C. et al Receptor affinity, expression ng protina at clinical efficacy ng inhaled glucocorticoids // Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1996; 153:A 336.
14. Jackson W. F. Nebulized Budesonide Therapy sa asthma na siyentipiko at praktikal na pagsusuri. Oxford, 1995: 1-64.
15. Jenner W. N., Kirkham D. J. Immunoassay ng beclomethasone 17-, 21-dipropionate at metabolites. Sa: Reid E, Robinson JD, Wilson I, eds. Bioanalysis ng mga gamot at metabolite, New York, 1988: 77-86.
16. Kenyon C. J., Thorsson L., Borgstrom L. Pagbawas sa lung deposition ng budesonide pressurized aerosol na nagreresulta mula sa static na pagbabago? Sa mga plastic spacer device // Paghahatid ng gamot sa baga. 1996; 7:17-18.
17. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Ohlsson D. et al. Matagal na paglabas mula sa airway tissue ng glucocorticods budesonile at fluticasone propionate kumpara sa beclomethasone dipropionate at hydrocortisone (abstract) // Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1994; 149:A466.
18. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. et al. Reversible fatty acid conjugation ng budesonide: nobela na mekanismo para sa matagal na pagpapanatili ng pangkasalukuyan na inilapat na steroid sa tissue ng daanan ng hangin // Gamot. metabolismo. Dispos. 1998; v. 26 N 7: 623-630.
19. Pedersen S., Byrne P. O. Isang paghahambing ng bisa at kaligtasan ng inhaled corticosteroids sa hika // Eur J Allergy Clin Immunol 1997; 52 (Suppl. 39): 1-34
20. Selroos O., Pietinalho A., Lofroos A. B., Riska A. Ang mataas na dosis ay mas epektibo kaysa sa mababang dosis na inhaled corticosteroids kapag nagsisimula ng gamot sa mga pasyente na may katamtamang matinding hika (abstract) // Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1997; 155:A 349.
21. Thorsson L, Dahlstrom K, Edsbacker S et al. Pharmacokinetics at systemic effect ng inhaled fluticasone propionate sa malusog na paksa // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997; 43: 155-161.
22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Ang deposition sa baga ng budesonide mula sa Turbuhaler ay dalawang beses kaysa sa pressured metered-dose-inhaler p-MDI // Eur. Paghinga. J. 1994; 10: 1839-1844.
23. Tood G., Danlop K. Cason D., Shields M. Adrenal suppression sa mga batang asthmatic na ginagamot ng high-dose fluticasone propionate (abstract) // Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1997; 155. No. 4 (bahagi 2 ng 2 bahagi): A 356l.
24. Trescoli-Serrano C., Ward W. J., Garcia-Zarco M. et al. Gastrointestinal absorption ng inhaled budesonide at beclomethasone: mayroon ba itong anumang makabuluhang systemic effect? //Am. J. Respira. Crit. Alaga Med. 1995; 151 (Blg. 4 bahagi 2): A 3753.
25. Tunec A. K., Sjodin, Hallstrom G. Reversible formation ng fatty acid esters ng budesonide, isang anti-asthma glucocorticoid, sa mga microsome ng baga at atay ng tao // Gamot. Metabolic. Dispos. 1997; 25: 1311-1317.
26. Van den Bosch J. M., Westermann C. J. J., Edsbacker J. et al. Relasyon sa pagitan ng tissue ng baga at mga konsentrasyon ng plasma ng dugo ng inhaled budesonide // Biopharm Drug. Dispos. 1993; 14: 455-459.
27. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. et al. Pharmacological kahalagahan ng reversible fatty acid conjugation ng budesonide stadded sa isang rat cell line sa vitro // Am. J. Respira. Cell. Mol. Biol. 1998; 19:1-9.
28. Wurthwein G., Render S., Rodhewald P. Lipophility at receptor affinity ng glucocorticoids // Pharm Ztg. Wiss. 1992; 137: 161-167.
29. Dietzel K. et al. Ciclesonide: isang On-Site-Activate Steroid // Prog. Paghinga. Res. Basel. Karger. 2001: v. 31; p. 91-93.