Диабетическая дистальная полинейропатия

В.Б. Бреговский, В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова, И.А. Строков, И.В. Гурьева

ФГБУ«Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России (Санкт-Петербург); ГБОУ ВПО РНИМУ им. НЛЛирогова Минздрава России (Москва);

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва);

ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России;

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (Москва)

В структуре неврологических осложнений сахарного диабета (СД) диабетическая дистальная полинейропатия (ДПН) занимает первое место. Диабетическая полинейропатия гетерогенна по клиническому течению и характеру поражения периферической нервной системы. В большинстве случаев диагноз диабетической полинейропатии основывается на выявлении специфической неврологической симптоматики, результатах обследования неврологического статуса и, при доступности методик, результатах нейрофизиологических исследований. Фармакотерапия болевой ДПН включает средства симптоматичекоого и патогенетического действия. Компенсация сахарного диабета является не только основой снижения риска развития и прогрессии диабетической полинейропатии, но и предиктором эффективности патогенетической и симптоматической терапии. Первичный выбор препарата основывается на особенностях пациента, степени компенсации СД, выраженности болевой симптоматики, наличии значимой сопутствующей патологии стоимости и доступности препаратов.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, нейропатическая боль.

Введение

В структуре неврологических осложнений СД на долю ДПН приходится около 70% поражений периферической нервной системы . Дистальная симметричная полинейропатия диагностируется у 7,5-10% больных с впервые выявленным СД 2 типа (СД 2) . Следует отметить, что у половины этих больных ДПН субъективно протекает бессимптомно и может быть выявлена лишь при тщательном обследовании. В то же время у 10-20% пациентов при впервые выявленном СД 2 уже имеет место выраженная болевая симптоматика, резко снижающая качество их жизни и требующая немедленного лечения. Более того, именно ДПН в 50-75% случаев является причиной всех нетравматичных ампутаций нижних конечностей. Сенсомоторная нейропатия часто сопровождается автономной дисфункцией многих органов и, прежде всего, сердца. В связи с этим полинейропатию рассматривают не только как предиктор высокого риска развития синдрома диабетической стопы (СДС), но и смертности в целом. .

Общие вопросы_

В эпидемиологических исследованиях, посвященных распространенности ДПН, к сожалению, часто используются различные методы диагностики данного осложнения СД. Несмотря на вариабельность данных о распространенности ДПН, частота ее развития прямо коррелирует с длительностью СД, возрастом и видом используемых диагностических инструментов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что истинная распространенность ДПН в популяции больных СД составляет около 30-34% , а при впервые выявленном СД - 7,5-10%, возрастая с последующими годами. Так, при длительности СД более 25 лет ДПН выявляется более чем у 50% больных .

По мнению зарубежных исследователей, частота болевой полинейропатии варьирует от 3 до 32% . Наличие болевой ДПН четко коррелирует со снижением качества жизни больных . Ежегодная частота новых случаев ДПН составляет около 2% . По данным Государственного Регистра сахарного диабета, распространенность ДПН у больных СД 1 и 2 типов в РФ составляет 42,93% и 26,07% соответственно. Однако реальная распространенность ДПН по данным скрининга составляет 56,04% и 59,5% для пациентов с 1 и 2 типом СД соответственно . Данные некоторых исследований, проведенных в крупных (около 5000 больных) когортах амбулаторных больных СД, указывают на значительную распространенность тяжелого сенсорного дефицита (до 12%) и относительно небольшую частоту регистрации болевых форм ДПН (6,4%) . Подобное расхождение российских эпидемиологических данных с международными может быть объяснено рядом факторов: позднее выявление СД 2 и недостаточный уровень обследования этих больных, возрастной состав обследованной популяции, различие методик диагностики и критериев диагноза ДПН.

В настоящее время признано, что риск развития ДПН прямо коррелирует с длительностью СД, уровнем НЬА1с и значительными колебаниями гликемии, дислипидемией, высоким индексом массы тела, альбуминурией, гипертензией и курением .

Клинические формы диабетической полинейропатии

Критерии диагностики и сама дефиниция диабетической полинейропатии многократно определялись и пересматривались .

Диабетическая полинейропатия - это специфическое для СД осложнение, сопровождающееся клинической симптоматикой или без таковой, и характеризующееся поражением периферической нервной системы при исключении других этиологических причин .

Диабетическая полинейропатия гетерогенна по клиническому течению и характеру поражения периферической нервной системы. ДПН представляет собой хроническую, симметричную, сенсомоторную полинейропатию (т.н. "length-dependent polyneuropathy") . Она развивается на фоне хронической гипергликемии, ассоциирована с патологическими метаболическими изменениями (активация полиолового пути, накопление конечных продуктов гликирования, оксидативный стресс, дислипидемия) и основными факторами сердечно-сосудистого риска . Изменения микроциркуляторного русла типичны и универсальны как для развития диабетической ретинопатии и нефропатии, так и для диабетической полинейро-патии. При этом прослеживается четкая связь в течении и совместном развитии этих микрососудистых осложнений . Сопутствующее наличие диабетической ретинопатии и/или нефропатии подтверждает связь выявленной полинейропатии с СД. Так, Рочестерское исследование показало, что в 10% случаев полинейропатии СД не являлся причиной ее развития . Основным фактором риска ДПН следует считать длительность хронической гипергликемии . Нормализация гликемии зачастую ведет к стабилизации течения ДПН или даже к ее улучшению. Автономная дисфункция и нейропатическая боль могут развиться на любом этапе заболевания.

Основной характерной чертой ДПН является симметричное снижение дистальной чувствительности. Степень сенсорных расстройств может колебаться от легких, субклинических (которые диагностируются только по изменениям электрофизиологических тестов) до тяжелых сенсомотор-ных расстройств, сопровождающихся полной потерей чувствительности и дистальными парезами. На фоне симметричных сенсомоторных расстройств могут выявляться симптомы ДПН, в т.ч. и болевые (нейропатическая боль). На основании наличия или отсутствия болевой нейропа-тической симптоматики с достаточной долей условности выделяют безболевой и болевой варианты течения данной патологии.

Для безболевого варианта характерно медленное развитие, минимальная симптоматика, не носящая болевой характер, постепенное прогрессирование сенсомоторного дефицита. Наиболее типичными являются жалобы на онемение стоп и снижение их чувствительности. При объективном обследовании выявляется снижение различных видов чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

Болевая ДПН может иметь хронический или острый вариант течения. Для хронической болевой формы ДПН характерна волнообразность течения с периодами ремиссии и ухудшения, длительность болевого синдрома превышает

3 месяца. Прослеживается связь с гипергликемией и, в особенности, с амплитудой колебаний гликемии . В подавляющем большинстве случаев вместе с симптомами имеются и сенсорные нарушения .

Острая болевая форма развивается достаточно быстро и нарастает по интенсивности. Выраженность симптомов значительна. Достаточно часто болевая симптоматика сопровождается признаками автономной дисфункции и может сочетаться с нормальными результатами неврологических тестов. Основой данной формы ДПН может быть избирательное поражение тонких сенсорных нервных волокон.

По-видимому, поражением «тонких волокон» объясняется также частое развитие у этих больных автономной нейро-патии: тахикардии покоя, ортостатической гипотонии. При острой болевой форме ДПН все виды нейропатической положительной симптоматики проявляются наиболее интенсивно, при этом типичны аллодиния и гиперпатия. Возникающие, по-видимому, из-за тяжелого болевого синдрома, анорексия, бессонница и депрессия приводят к значительному похуданию, давшему повод назвать этот вид болевой полинейропатии «диабетической нейропатической кахексией» . Как правило, развитию данной формы ДПН предшествует эпизод декомпенсации сахарного диабета. Течение данной формы благоприятное. Как правило, при условии удовлетворительного уровня гликемии самопроизвольное разрешение болевой симптоматики, восстановление сна, прибавка в весе и т.п. происходят в течение года.

Общие принципы диагностики

диабетической полинейропатии_

Диагноз ДПН может быть установлен на основании жалоб пациента и данных тщательного медицинского осмотра. В большинстве случаев не требуется проведения дальнейших неврологических обследований, т.к. с их помощью можно лишь подтвердить наличие полинейропатии без выявления причин нарушений. Если при осмотре выявляются признаки моторной нейропатии, рекомендовано направление к неврологу для исследования проводимости. В клинической практике в большинстве случаев диагноз диабетической полинейропатии основывается на выявлении специфической неврологической симптоматики, результатах обследования неврологического статуса. Скрининг диабетической полинейропатии необходимо проводить у всех больных СД типа 1 с неудовлетворительным гликемическим контролем спустя 3 года от дебюта заболевания и среди больных СД типа 2, начиная с момента диагностики диабета . Необходимо иметь в виду, что нев-рологический осмотр нижних конечностей является важным и неотъемлемым методом диагностики диабетической полинейропатии. Полноценный неврологический осмотр должен включать: осмотр стоп, оценку тактильной, вибрационной, температурной, болевой видов чувствительности и оценку рефлексов. Количественные сенсорные тесты могут использоваться для выявления субклинической и клинической нейропатии, а также для оценки прогрес-сирования полинейропатии . Электрофизиологические методы исследования не являются рутинным методом диагностики, их применение должно ограничиваться случаями «нетипичного» течения ДПН, дифференциально-диагностическим поиском и случаями быстрого прогрес-сирования и моторной симптоматикой, не свойственной «типичной» ДПН.

Принципиальные подходы к диагностике ДПН сформулированы в согласительных документах, опубликованных в 2010 и 2011 гг. Данные соглашения находятся в открытом доступе .

Критерии диагностики ДПН_

Возможная ДПН. Наличие симптомов (ощущение снижения чувствительности, позитивные неврологические симптомы (онемение, колющие, режущие боли, парестезии, жжение) в области пальцев стоп, стопах, голенях) или признаков ДСПН (дистальное симметричное снижение чувствительности или явное ослабление/отсутствие сухожильных рефлексов).

Вероятная ДПН. Наличие симптомов и признаков нейро-патии (два и более признака).

Подтвержденная ДПН. Наличие симптомов и/или признаков нейропатии (как описано выше) в сочетании с нарушениями при электрофизиологическом исследовании (электронейромиографии, ЭНМГ). В случае нормальных результатов исследования нервной проводимости целесообразно проведение диагностических манипуляций для выявления поражения «тонких» нервных волокон: корне-альная конфокальная микроскопия, положительные результаты биопсии кожи голеней (снижение интраэпидер-мальной плотности нервных волокон) и и/или изменения при количественном тестировании температурной чувствительности на стопах .

Субклиническая ДПН. Симптомов и признаков нейропа-тии нет, но имеются отклонения при ЭНМГ.

Методы клинического скрининга и оценки ДПН_

Исследование тактильной чувствительности проводится с использованием монофиламента 10 г (5.07 Semmes-Weinstein). Безусловно, отсутствие тактильной чувствительности при исследовании с 10-гр. монофиламентом является четким фактором риска развития синдрома диабетической стопы, однако это довольно «грубый» тест для диагностики полинейропатии.

Болевая чувствительность исследуется с помощью неврологической иглы в области проекции дистальной головки первой плюсневой кости и/или на тыльной поверхности 1 пальца. Температурная чувствительность оценивается с помощью термического цилиндра (Tip-term).

Оценка вибрационной чувствительности проводится с помощью градуированного на 8 октав камертона 128 Hz или биотезиометра; последний наиболее показателен. С помощью биотезиометра вибрационая чувствительность определяется в области внутренней лодыжки и считается нарушенной при пороге чувствительности более 12 вольт, а при показателе, превышающем 25 вольт, указывает на тяжелый сенсорный дефицит, ассоциированный с риском развития СДС . Вибрационная чувствительность считается сохраненной при значениях >6 октав. Вибрационная чувствительность снижается при варикозной болезни и отеках любой этиологии, а также у лиц пожилого возраста, что не свидетельствует о полинейропатии. Возрастное снижение вибрационной чувствительности, как правило, небольшое.

Нормальный порог вибрационной чувствительности можно рассчитать на основании формулы: 7,38-0,026 х возраст (годы) . Рефлексы и проприоцептивная чувствительность оцениваются по стандартным методикам.

Электрофизиологические методы оценки состояния периферических нервов давно используются для выявления начальных признаков и прогрессирования ДПН . Многие руководства рекомендуют использовать электрофизиологические методы для оценки ДПН в клинических исследованиях. Это объективные, неинвазивные и достаточно надежные методы диагностики ДПН. Однако «стандартные» тесты, например, максимальная скорость проведения по нерву, отражает лишь поражение толстых миелинизиро-ванных волокон и может оставаться нормальной при некоторых патологических изменениях, встречающихся при ДПН. Ключевая роль электрофизиологических методов оценки состоит в дифференциальной диагностике причин нейропатии.

За прошлые годы было издано более 100 статей, обсуждающих связь между скоростью проведения по нерву (СПН) и ДПН. Ниже приведены лишь некоторые ключевые сообщения :

СПН постепенно уменьшается при ДПН, в среднем на 0,5 т/сек/год .

Снижение СПН является чувствительным, но неспецифическим показателем начальной ДПН, и может быть ценным критерием для обнаружения субклинических нарушений .

СПН может являться маркером прогрессирования ДПН, а также являться ценным показателем тяжести ДПН .

Изменения СПН коррелируют со степенью гликемиче-ского контроля . Так, в исследовании DCCT у пациентов, не имевших ДПН в начале исследования, к концу исследования отмечено снижение СПН в 40,2% случаев в группе традиционной терапии и только у 16,5% - в группе интенсивной терапии . Также было показано, что изменение уровня НЬА1 на 1% связано с изменением максимальной скорости проведения импульса по нерву на 1,3 м/сек .

Изменения СПН могут отражать развитие структурной патологии крупнокалиберных миелинизированных аксонов, включая атрофию, демиелинизацию и снижение плотности волокон .

СПН может улучшаться при эффективной терапии или после трансплантации поджелудочной железы и почки .

Таким образом, электрофизиологические методы исследования не являются рутинным методом диагностики, их применение должно ограничиваться случаями «атипичного» течения ДПН, дифференциально-диагностическим поиском, случаями быстрого прогрессирования и моторной симптоматикой, не свойственной «типичной» ДПН. Для начальной ДПН типичен аксональный, а в дальнейшем смешанный тип поражения.

Количественные сенсорные тесты (КСТ) могут использоваться для выявления субклинической и клинической нейропатии и «группы риска» развития СДС , а также для оценки прогрессирования нейропатии . Кроме того, методы КСТ активно используются в клинических исследованиях по профилактике и лечению диабетической нейропатии. Несмотря на целый ряд положи-

тельных характеристик, КСТ имеют и ряд ограничений, т.к. являются «полуобъективной» мерой оценки, зависящей от внимания пациента, его мотивации и готовности к сотрудничеству, от антропометрических переменных (возраста, пола, массы тела, наличия в анамнезе курения и употребления алкоголя) . Процедурам КСТ посвящены несколько крупных обзоров , доказывающих безопасность и эффективность метода. Однако КСТ не должны применяться как единственная методика диагностики диабетической нейропатии .

На протяжении многих лет в исследованиях, посвященных периферической нейропатии, используется биопсия икроножного нерва . Биопсия является полезной диагностической процедурой для пациентов с неизвестным генезом нейропатии или атипично протекающей диабетической нейропатией. Биопсия - инвазивная процедура, после которой возможны осложнения, а, кроме того, наличие многих неинвазивных методов оценки нейропатии снижает частоту использования данного метода для установки диагноза ДПН.

Иммуногистохимическому количественному анализу кожных нервов отводится все большая роль для морфологической оценки ДПН . Благодаря открытию панаксонального маркера, генного продукта белка 9.5, стала возможной прямая визуализация эпидермальных волокон нерва. Эта техника считается инвазивной, но требует мельчайшей биопсии кожи всего на 3 мм и позволяет проводить прямое исследование мелкокалиберных нервных волокон, состояние которых трудно оценить электрофи-зиологически .

В последнее время большие надежды в объективизации поражения периферической нервной системы при СД возлагаются на конфокальную микроскопию, при помощи которой можно оценить состояние малых волокон в роговице .

Практически все эти методы применяются в основном в исследовательских целях.

Динамическое наблюдение пациента с ДПН_

Одной из задач диспансерного наблюдения больного с СД является корректная постановка диагноза ДПН. Можно выделить три основных цели диагностики:

1. Выявление ДПН, ассоциированной с высоким риском СДС.

2. Диагностика ДПН с целью оценки тяжести сенсорного дефицита.

3. Оценка динамики состояния чувствительности и тяжести ДПН.

Известно, что с риском СДС ассоциирована только та ДПН, которая характеризуется тяжелым сенсорным дефицитом. Применение монофиламента Semmes-Wemstein 10 г является стандартом диагностики высокого риска развития СДС и рекомендуется для этой цели соответствующими регламентирующими документами . Оценка тяжести сенсорного дефицита наиболее важна, т.к. позволяет решать все указанные задачи. Одним из наиболее удачных подходов к определению тяжести течения ДПН, применимых в повседневной клинической практике, является шкала NDSm (табл. 1). Данная шкала состоит из 4 тестов,

таблица 1: Шкала

Справа Слева

норма патология норма патология

Боль (укол иглой) 0 1 0 1

вибр. чувствительность 0 1 0 1

темп. чувствительность 0 1 0 1

Ахиллов рефлекс норма ослаблен нет норма ослаблен нет

Балл 0 1 2 0 1 2

баллы суммируются согласно указанным в табл. 4-м значениям. Максимальная сумма баллов - 10.

Диагноз ДПН маловероятен, если сумма баллов по обеим нижним конечностям 2 и менее. Сумма баллов от 3 до 5 соответствует легкой полинейропатии, от 6 до 8 - средней степени сенсорных расстройств. Тяжелая полинейропатия (сенсорный дефицит) устанавливается при сумме баллов 9 или 10. Согласно современным представлениям о про-грессировании ДПН, по мере увеличения тяжести сенсорного дефицита доля обратимых изменений уменьшается, а доля органических, необратимых изменений нарастает. Поэтому эффективность лекарственных препаратов патогенетического действия теоретически должна быть максимальна при легком сенсорном дефиците и минимальна при тяжелой ДПН. Таким образом, планируя долгосрочную программу профилактики прогрессирования ДПН при помощи компенсации СД и дополнительного патогенетического лечения, следует подбирать больных с легким сенсорным дефицитом. Кроме того, показано, что балл NDSm больше или равный 6, является надежным предиктором развития синдрома диабетической стопы .

Диспансерное наблюдение за больным с СД подразумевает определенную периодичность оценки неврологического статуса нижних конечностей. Осмотр стоп является обязательным компонентом стандартного осмотра больного СД, однако определение чувствительности можно проводить в зависимости от степени тяжести сенсорного дефицита. Для лиц с отсутствием чувствительности к 10-гр. монофила-менту или тяжелой нейропатией по шкале NDSm контроль чувствительности можно не проводить, т.к. факт тяжелой, необратимой ДПН уже установлен, риск СДС определен как высокий, а сама ДПН необратима. В этих случаях осмотр проводится для оценки наличия факторов риска развития СДС. Во всех остальных случаях оценку чувствительности следует проводить ежегодно. Исключением являются больные, которым проводится патогенетическое лечение. Возможно, в этом случае необходима более частая оценка параметров чувствительности.

Лечение ДПН_

Достижение нормогликемии является основным направлением в профилактике ДПН. Так, в ходе исследования DCCT было продемонстрировано значительное снижение частоты развития нейропатии (на 64%), частоты выявления нарушений проводимости по нервным волокнам и развития автономной дисфункции (на 44% и 53%) на фоне интенсивной инсулинотерапии и достижения компенсации

углеводного обмена через 5 лет наблюдения . Аналогичные данные получены и при дальнейшем наблюдении за указанной когортой пациентов , что свидетельствует о наличии т.н. «метаболической памяти». Последнее определяет необходимость наиболее раннего достижения и поддержания нормогликемии. Более того, существует некий «гликемический порог», превышение которого запускает каскад патологических реакций и ведет к развитию и про-грессированию ДПН. Важна не только степень гипергликемии, но и ее длительность. Поддержание нормогликемии в течение длительного времени у больных с выраженными проявлениями ДПН приводит к задержке прогрессирова-ния повреждения периферических нервов, что чрезвычайно ценно, но не способствует быстрой ликвидации ее проявлений. В связи с этим для повышения качества жизни пациентов требуется дополнительное симптоматическое лечение, особенно при наличии болевого синдрома.

Периферическая нейропатическая боль у больных с СД определяется следующим образом: «боль, возникающая как прямое следствие патологических изменений в периферической соматосенсорной нервной системе у лиц с сахарным диабетом» . Выраженность клинической симптоматики может быть оценена с использованием целого ряда опросников и шкал (ВАШ, шкала Ликерта, TSS, NTSS, NPSI) . Перед началом симптоматической терапии необходимо исключить другие причины болевой нейропатии: онкологические заболевания, уремия, алкогольная нейропатия, постгерпетическая и ВИЧ-ассоциированная нейропатия, нейропатии на фоне химиотерапии. Также необходимо учесть возможные противопоказания и оценить сопутствующую терапию на предмет возможных лекарственных взаимодействий.

Нарушение сна из-за болей, нарушение качества жизни и значительная интенсивность боли (более 40 мм по визуально-аналоговой шкале боли - ВАШ) должны рассматриваться как основные показания для назначения терапии. В качестве средств симптоматической терапии с доказанной эффективностью (уровень рекомендаций А) могут быть назначены трициклические антидепрессанты, габа-пентин, прегабалин и дулоксетин (рис. 1) . Моноте-

БОЛЕВАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ - Диагноз исключения Тяжесть ДПН (степень сенсорного дефицита). Выраженность симптомов; Влияние на сон и качество жизни; Длительность СД; Возраст пациента; Личностные особенности пациента; Сопутствующие заболевания и возможные противопоказания;

Оценить метаболический контроль - коррекция; Дислипидемия - лечение; отказ от курения и алкоголя; контроль АД.

Оценка эффекта через 2-4 недели Эффективность- ф боли>50%(<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Контроль боли не достигнут

Опиоидный анальгетик (Трамадол)

рис. 1: Алгоритм лечения болевой диабетической полинейропатии.

ТЦА - трициклические антидепрессанты; СИОЗСН - селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина и норадреналина.

рапию указанными препаратами следует рассматривать как терапию первой линии, а при недостаточной эффективности возможно назначение их комбинаций или сочетание с препаратами второй линии (трамадол, пластырь с лидо-каином и др.) .

Выбор стартового препарата определяется безопасностью его назначения, наличием коморбидных состояний и особенностями пациента.

Цель 100%-ного обезболивания является идеальной, однако только половине пациентов удается достичь снижения выраженности боли более чем на 50% от исходных значений по ВАШ. Снижение выраженности боли менее чем на 30% свидетельствует о неэффективности терапии, снижение выраженности боли на 30-50% рядом авторов рассматривается как достижение эффекта, часть же экспертов считают это частичным эффектом и показанием для комбинированной терапии. В табл. 2 представлены схемы титрации основных препаратов для симптоматического лечения болевой ДПН.

Фармакотерапия болевой ДПН во многих странах практически полностью представлена средствами симптоматической терапии, которые способны устранить клиническую симптоматику, но не оказывают воздействия на патогенез и течение ДПН .

Альфа-липоевая кислота (АЛК) (при в/в назначении) является единственным средством патогенетической терапии с подтвержденной эффективностью в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и в ме-таанализе (уровень рекомендаций А) . Терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симптоматики, но и улучшает объективные показатели функции периферической нервной системы . При пероральной терапии ДПН используются различные схемы и режимы назначения АЛК. В большинстве случаев пероральная суточная доза АЛК составляет 600-1800 мг.

таблица 2: Эффективные дозы и титрационные схемы для препаратов симптоматической терапии ДПН.

Препараты Типичные эффективные дозировки Схемы титрации Время наступления эффекта

Амитриптилин 100-150 мг/сут (150 мг на ночь или 75 мг дважды в день) День 1: 12,5 мг/сут Дни 2-7: 25 мг/сут Нед. 2: 50 мг/сут Нед. 3: 75 мг/сут Нед. 4: 100 мг/сут Нед. 5-8: 150 мг/сут 6-8 недель

Дулоксетин 60-120 мг/сут (60 мг1-2 р/сут) Нед. 1: 30 мг/сут Нед. 2-3: 60 мг/сут Нед. 4: 120 мг/сут 4 недели

Габапентин 1800-2400 (при необходимости до 3600) мг/сут День 1: 300 мг на ночь День 2: 300 мг 2 р/сут День 3: 300 мг 3 р/сут Нед. 2: 600 мг 3 р/сут Нед. 3: 900 мг 3 р/сут 4 недели

Прегабалин 300-600 мг/сут Нед. 1: 150 мг/сут Нед. 2: 300 мг/сут Нед. 3: 600 мг/сут 4-6 недель

Клиническая эффективность препаратов а-липоевой кислоты зависит не только от исходного уровня HbAlc, но и от степени сенсорного дефицита, длительности СД и соблюдения правил применения лекарственного препарата . Наиболее эффективен прием АЛК у пациентов без выраженного сенсорного дефицита, без тяжелой полинейропатии, с умеренным стажем СД и уровнем HbAlc менее 8%. Следует отметить, что если АЛК применяется с целью предотвращения прогрессирования сенсорного дефицита (патогенетическая терапия), то длительность лечения должна быть значительной. В частности, в исследовании NATHAN, в котором было показано влияние АЛК на про-грессирование сенсорного дефицита, длительность приема препарата составила 4 года .

Ряд препаратов (пентоксифиллин) и методов физиотерапевтического лечения (лазеротерапия, магнитотерапия), широко применяющихся в повседневной практике, имеют сомнительную эффективность .

Многие средства симптоматической терапии имеют целый ряд противопоказаний и ограничений к применению. Так, амитриптилин потенциально кардиотоксичен и не рекомендован в старшей возрастной группе (более 65 лет) из-за увеличения риска сердечно-сосудистых событий . Дулоксетин с осторожностью назначается пациентам с заболеваниями печени, прегабалин и габапентин могут способствовать задержке жидкости. АЛК характеризуется хорошим профилем безопасности и при необходимости может комбинироваться с любым средством симптоматической терапии.

Первичный выбор препарата основывается на особенностях пациента, степени компенсации СД, выраженности болевой симптоматики, наличии значимой сопутствующей патологии, стоимости и доступности препаратов. Следует отметить, что эффект плацебо относительно снижения боли может варьировать от 0 до 50%.

Важно осознавать цели терапии и пути их реализации. Профилактика и терапевтическая стратегия должны быть индивидуализированы, носить дифференцированный характер, учитывать экономические аспекты, клинические и психосоциальные особенности пациента.

Реальность такова, что лишь немногие пациенты достигнут 100% облегчения боли, в то время как многим больным потребуется комбинация препаратов. Подобно другим больным, испытывающим хроническую боль, пациентам с болевой ДПН может потребоваться помощь психотерапевта, физиотерапия и другие дополнительные методы.

Компенсация СД является не только основой снижения риска развития и прогрессии ДПН, но и предиктором эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Заключение

В связи с тем, что данная публикация предназначена в первую очередь для практических целей, авторы считают целесообразным высказать некоторые соображения по вопросу выбора способа лечения ДПН.

Практически во всех международных экспертных соглашениях по ДПН и ее лечению, а также в работах, посвящен-

ных патогенезу этого осложнения СД, указывается на недостаточную изученность ДПН и её гетерогенность.

Многофакторный патогенез ДПН, отдельные сегменты которого находятся в сложных взаимосвязях, нередко противоположным образом взаимодействующих или дублирующих друг друга, не позволяет исследователям выделить какую-либо группу больных с одинаковым ключевым механизмом развития патологии. С одной стороны, данная проблема приводит к отсутствию на настоящий момент той молекулы, которая бы надежно блокировала развитие ДПН. С другой стороны, сложность доклинической диагностики ДПН и проблемы с отбором гомогенных групп больных с СД и ДПН приводят к снижению доказательной ценности РКИ по патогенетической терапии ДПН . Возможно, этим обусловлено отсутствие однозначного мнения о месте и роли патогенетической терапии в лечении и профилактике ДПН.

Авторы обзоров, посвященных теориям развития ДПН, сходятся во мнении относительно динамики развития нейропатического процесса во времени . Согласно этим устоявшимся представлениям в начале СД отмечается преимущественно нейрональная дисфункция, которая при достижении стойкой компенсации углеводного обмена практически полностью обратима. По мере увеличения стажа СД влияние гипергликемии становится более значительным, и функциональные расстройства становятся менее обратимыми или совсем необратимыми. В дальнейшем доля органических необратимых изменений в периферическом нерве нарастает, и пациент проходит точку «невозврата», за которой патогенетическое лечение не имеет смысла. Основываясь на этих представлениях, можно попытаться дифференцированно подойти к лечению ДПН.

Можно предположить, что в самом начале развития ДПН преобладают обратимые периферические механизмы. Это относится как к сенсорному дефициту, так и к болевой симптоматике. Поэтому на этих этапах назначение АЛК представляется более оправданным, чем симптоматических препаратов. Напротив, если у больного тяжелый и среднетяжелый сенсорный дефицит, то применять препараты патогенетического действия бессмысленно, т.к. больной прошел точку невозврата. Если при этом есть болевая симптоматика, то следует в первую очередь назначать симптоматические препараты, т.к. у такого пациента в силу де-афферентации большее значение могут иметь центральные механизмы. Так как симптоматические средства не способны предотвращать ДПН или тормозить ее развитие, то длительность их назначения определяется только эффектом собственно препарата плюс 2-3 месяца после достижения эффекта.

На практике часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда «положительные» нейропатические ощущения, в т.ч. и боль, имеются у больного с умеренным и легким сенсорным дефицитом. В данной ситуации цель лечения представляется двоякой: лечение симптомов и восстановление функции периферических нервов. На первый взгляд, этим задачам удовлетворяет АЛК.

Известно, что влияние АЛК на симптомы является основой оценки ее эффективности при ДПН. Причем именно этот эффект ставится во главу угла всеми экспертами в области ДПН, в то время как влияние препарата на сенсорный дефицит представляется менее убедительным. Так как

работ, объясняющих механизм влияния АЛК на симптомы нейропатической боли, нет, можно предположить, что препарат, улучшая посредством уже изученных эффектов функцию периферического нерва, воздействует на периферические механизмы развития нейропатических симптомов и, в частности, боли. Ремиелинизация, улучшение функции рецепторов, и, в итоге, улучшение нейрональной проводимости - возможно, и есть процессы, лежащие в основе влияния АЛК на симптомы. Не следует также забывать и о роли периферической нейрональной дисфункции в активации центральных механизмов формирования нейропатической боли. В этом аспекте улучшение периферической функции теоретически может сопровождаться уменьшением степени деафферентационной гиперчувствительности и опосредованным подавлением активности центральных механизмов нейропатической

боли. Причем чем больше степень поражения периферического нерва (необратимые изменения), тем меньше ожидаемый эффект препарата. Несомненно, степень воздействия АЛК на симптомы боли несравнима с эффектом симптоматических препаратов, если ориентироваться на показатель NN1: для АЛК он составляет 4,2-6,3, а для антиконвульсантов и антидепрессантов колеблется около 2,1-4 . Следует отметить, что такое сравнение не вполне корректно, т.к. прямых сравнительных исследований этих препаратов не проводилось. Тем не менее применение АЛК у лиц с легкой полинейропатией и наличием симптомов представляется вполне логичным. Подобный выбор тактики лечения ДПН позволяет в определенной степени урегулировать имеющиеся в настоящее время в литературе противоречия между назначением препаратов симптоматического и патогенетического действия.

Список литературы

1. Бреговский В.Б., Посохина О.В., Карпова И.А. Предикторы эффективности лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей альфа-липоевой кислотой. Терапевтич. архив. 2005; 10: 15-19.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Издание 6-е, 2013.

3. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М., 2008.

4. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Игнатова О.Ю. Оценка эффективности различных режимов пероральной терапии альфа-липоевой кислотой болевой формы диабетической периферической полинейропатии. Сахарный диабет № 2. 2010: 3-7.

5. Хуторная О.Е., БреговскийВ.Б., ДеминаА.Г., КарповаИ.А. Частота выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге. Ученые записки СПбГМУ имени И.П. Павлова. 2013; XX (2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Gomez N.M., Rodriguez I. et al. Subclinical pain and thermal sensory dysfunction in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med. , 2002; 19: 827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. et al. North-West Diabetes Foot Care Study. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community based patient cohort. Diabet. Med. 2002; 19: 377-384.

8. Airey M., Bennett C., NicolucciA., WilliamsR. Aldose reductase inhibitors for the prevention and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002182, 2000.

9. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement). Diabetes Care 1988; 11: 592-597.

10. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al. The Sensory Symptoms of Diabetic Polyneuropathy Are Improved With a-Lipoic Acid (The SYDNEY Trial). Diabetes Care 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. et al. The effect of 8 years of strict glycaemia control on peripheral nerve function in IDDM patients: the Oslo Study. Diabetologia 1994; 37: 579-784.

12. Arezzo J.C., Zotova E. Electrophysiologic measures of diabetic neu-

ropathy: mechanism and meaning. International Rev Neurobiol. 2002; 50: 229-255.

13. Arezzo J.C: The use of electrophysiology for the assessment of diabetic neuropathy. Neurosci Res Comm. 1997; 21: 13-22.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol 2006; 13: 1153-1169.

15. BoultonA.J., Gries F.A., Jervell J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med. 1998; 15: 508-514.

16. Boulton A.J., MalikR.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 2004; 27: 1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. et al. Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med. 1986; 3: 335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. DiabetesCare 2005; 28: 956-962.

19. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76: 1.

20. Bril V. Electrophysiologic testing. In Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin et al. Neuropathy Among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 Years After Trial Completion. Diab. Care 2006; 29 (2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medications: association with use of tricyclic agents. American Journal of Medicine 2000; 108: 2-8(7).

23. Coppini D.V., WellmerA., Weng C. et al. The natural history of diabetic peripheral neuropathy determined by a 12 year prospective study using vibration perception thresholds. J Clin Neurosci 2001; 8: 520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. et al. TS.EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; Mar;11: 153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

НАУЧНЫЙ ОБЗОР

ity, and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes Diabetes Care 2006; 29: 1518-1522.

26. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group).The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. NEnglJMed. 1993; 329: 977-986.

27. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Int Med 1995; 122: 561-568.

28. Dyck P.J., Albers J., Andersen H. et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity . Diabetes Metab Res Rev. - 2011; 27: 620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. et al. Modeling chronic glycemic exposure variables as correlates and predictors of microvascular complications of diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. et al: Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Neurology 1997; 49: 229-239.

31. Dyck P.J., Davies J.L., Wilson D.M. et al. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy: intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999; 22: 1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O"Brien P.C. et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephrop-athy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993; 43: 817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. et al. Challenges in design of multicenter trials. End points assessed longitudinally for change and mono-tonicity. Diabetes Care 2007; 30: 2619-2625.

35. Dyck P.J., O"Brien P.C. Quantitative sensation testing in epidemiological and therapeutic studies of peripheral neuropathy. Muscle Nerve 1999; 22: 659-662.

36. Dyck P.J. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. In Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diabetic neuropathic cachexia. Diabetes. 1974; 23: 418-421.

38. England JD, Gronseth GS, Franklin G et al. American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64: 199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. et al. A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Diabetes Care, 20 (5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. et al. Sensory neuropathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Epidemiol 1990; 131: 633-643.

41. Franklin G.M., Shetterly S.M., Cohen J.A. et al. Risk factors for distal symmetric neuropathy in NIDDM. Diabetes Care 1994; 17: 11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Components of variance for vibratory and thermal thresholds testing in normal and diabetic subjects. J Diabetes Complications 1995; 9: 170-176.

43. Gerr F., Letz R. Covariates of human peripheral function: vibrotac-tile and thermal thresholds. II. Neurotoxicol Teratol 1994; 16: 105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. et al. Evaluation of diabetic neuropathy

through the quantitation of cutaneous nerves. J Neurolog Sci 2000; 172: 55-62.

45. International Conceunsus on the Diabetic Foot. DFSG.1999.

46. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. IWGDF. 2007.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. et al. A prospective study of predictors for foot ulceration in type 2 diabetes. J AmPodiatr Med Assoc 2001; 91: 343-350.

48. Manes Ch., Papazoglou N. et al. Prevalence of Diabetic Neuropathy and Foot Ulceration: Identification of Potential Risk Factors-A Population-Based Study. Wounds Volume 2002; 14: 11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. et al. Measuring vibration threshold with a graduated tuning fork in normal aging and in patients with polyneuropathy J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 65: 743-747.

50. Maser R.E., Steenkiste A.R., Dorman J.S. et al. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy: report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Clinical features of the diabetic neuropathies epidemiology. In: Dyck P. J., Thomas P. K., Asbury A. K., et al, eds. Diabetic neuropathy. Philadelphia: WB Saunders 1987; 27-35.

52. Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiology. In Diabetic Neuropathy. 2nd ed. Dyck PJ, Thomas PK, Eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., ScheuerR. et al. Diabetic neuropathy 3 years after successful pancreas and kidney transplantation. Diabetes 1993; 42: 1482-1486.

54. NICE clinical guideline. Neuropathic pain - pharmacological Management. Issued: November 2013. NICE clinical guideline 173. guidance.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. et al. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy: a pilot study. Diabet Med. 2002; 19: 870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. et al. Lower limb nerve impairment in diabetic patients: multiperspective assessment. Eur J Neurol 2002; 9: 69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes. New Engl J Med 1995; 333: 39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Clinical trials of diabetic neuropathy: past, present, and future Diabetes 1995; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Dia-betesCare.1978; 1: 168-188.

60. Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Skin biopsy as a tool to assess distal small fiber innervation in diabetic neuropathy. Dia-bet Technol Ther 2001; 3: 23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. et al. Surrogate markers of small fiber damage in human diabetic neuropathy. Diabetes 2007; 56: 2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med 1999; 16: 1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. et al. The reproducibility and sensitivity of sural nerve morphometry in the assessment of diabetic peripheral neuropathy. Diabetologia 1992; 35: 560-569.

64. Sima A.A.F. Diabetic neuropathy: the utility of nerve biopsy. Elec-troencephalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50: 525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Insensate versus painful dia-

betic neuropathy: the effects of height, gender, ethnicity and glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract 2002; 57: 45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: The EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1996; 39: 1377-1384.

68. Tesfaye S. et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010; 33: 2285-2293.

69. Tesfaye S. et al. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 629-638.

70. Thomas P.K. Nerve biopsy. Diabet Med 1997; 16: 351-352.

71. Tkac I., Bril V. Glycemic control is related to the electrophysiologic severity of diabetic peripheral sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., JensenT.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: Intensive blood glucose with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. et al. Quantitative measurement of cutaneous perception in diabetic neuropathy. Muscle Nerve. 1995; 18: 574-584.

75. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36: 150-154.

76. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M. The prediction of diabetic foot ulceration using vibration perception thresholds: a prospective study. Diabetes Care 1994; 17: 557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Clinical applications of quantitative sensory testing (QST). J Neurol Sci 1998; 153: 215-238.

78. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral Treatment With a-Lipoic Acid Improves Symptomatic Diabetic Polyneuropathy (The SYDNEY 2 trial) Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. The epidemiology of diabetic neuropathy: DiaCAN Multicenter Study Group. Diabet Med 10 1993; (Suppl. 2): 82S- 86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti- oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999; 22: 1296-1301.

82. Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Advantage of novel drugs over old drugs? Diabetes Care, 32, SUPP. 2, Nov. 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care 2011; 34: 2054-2060.

Distal diabetic neuropathy: review of evidence-based recommendations

V.B. Beregovsky, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Guryeva

Federal Medical Research Center (St. Petersburg); Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow); Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow); Federal Medical-Social Expertise Agency;

Keywords: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, neuropathic pain.

Distal diabetic neuropathy is the leading neurological complication of type 2 diabetes. Diabetic neuropathy is heterogeneous in its clinical entity and the pattern of peripheral neural system damage. In most cases the diagnosis is based on the typical neurological symptoms, the results of neurological examination and neurophysiological testing, where available. Medical treatment of pain in distal diabetic neuropathy includes symptomatic and

pathogenetic medications. Effective control of diabetes is crucial for reduction of risk of neuropathy progression and is a predictive factor of effective symptomatic and pathogenetic treatment. The primary choice of medication is based on patient"s characteristics, diabetes control, pain severity, concomitant diseases and commercial availability of medications.

Контактный адрес: Храмилин Владимир Николаевич - канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии и диабетологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: +7 903-719-38-56; e-mail: [email protected];

В.Б. Бреговский - вед. науч. сотрудник НИЛ «Диабетическая стопа»;

И.Ю. Демидова - зав. каф. эндокринологии и диабетологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; И.А. Строков - доц. каф. эндокринологии и диабетологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;

И.В. Гурьева - проф. каф. эндокринологии и диабетологии РМЛПО.

Диабетическая нейропатия (ДН) – это поражение периферической нервной системы у больных .

Патогенез

Патогенез диабетической нейропатии окончательно не установлен и на современном этапе базируется на двух основных теориях: метаболической и сосудистой .

Метаболическая теория основывается на вызванных гипергликемией основных нарушениях обмена:

• активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением в нервных клетках осмотически активных веществ, оксидативный стресс с ростом образования свободно радикальных соединений;
• повышенное неферментативное гликозилирования белков нервов и эндоневрального окружения;
• дефицит мионозитолу, субстрата для синтеза мембранного фосфатидилинозитола, снижение синтеза нейромодуляторных и сосудорасширяющее вещества – оксида азота.

К метаболических изменений прилагаются существенные сосудистые – нарушение эндоневрального кровотока и гипоксия, которые возникают в результате морфологических эндоневральных изменений vasa nervorum , многочисленных гемореологических и нейрогуморальных нарушений.

Все эти метаболические и сосудистые изменения, в свою очередь, приводят к морфологическим и функциональным изменениям в нервных клетках и возникновения диабетической нейропатии.

Клиническая картина

1. (или диабетическая полинейропатия).

Субклиническая сенсорно-моторная полинейропатия выявляется с помощью электрофизиологического метода исследования – электронейромиография и характеризуется снижением скорости проведения импульса по периферическим нервам и уменьшением амплитуды биоактивности дистальных групп мышц, главным образом нижних конечностей.

Диабетическая периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия (клиническая) характеризуется разнообразной симптоматикой, которая отражает чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения. Частой жалобой больных является боль . Боль тупая, тянущая, симметричная, чаще в дистальных отделах нижних конечностей, стопах, реже – в верхних конечностях.

Достаточно часто больных беспокоят парестезии: ощущение покалывания, «зябкости», «ползания мурашек», онемения в нижних конечностях, «жжения» (особенно выражены в области подошвы стопы ). У больных наблюдаются судороги мышц голеней, стоп, чаще в состоянии покоя, ночью. Часть больных беспокоит чувство слабости в нижних конечностях.

Факторами риска появления первых субъективных симптомов диабетической полинейропатии является декомпенсация СД, интоксикация, переохлаждение, инфекции, травмы, употребление алкоголя, курение и т.д.

Частым объективным симптомом диабетической полинейропатии является снижение или исчезновение рефлексов, сначала ахиллова, затем коленных. Изменения рефлексов на верхних конечностях наблюдаются редко. Чувствительные нарушения характеризуются гиперестезией за полиневротическим типом в виде «носков» и «перчаток», болезненностью мышц и нервных стволов при пальпации.

Чаще всего и сначала нарушается вибрационная чувствительность. Страдают также болевая, тактильная и температурная чувствительность. Редко нарушается мышечно-суставная чувствительность. Двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией дистальной группы мышц. В тяжелых случаях могут наблюдаться парезы и параличи дистальных отделов нижних конечностей.

У части больных наблюдаются вегетативно-трофические нарушения: изменения потоотделения, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос и трофики ногтей, трофические язвы, остеоартропатия. По данным электронейромиографии оказываются снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам (вплоть до отсутствия проведения импульса при выраженной стадии диабетической полинейропатии ) и уменьшение амплитуды биоактивности мышц (в ее отсутствии при выраженной стадии диабетической полинейропатии ) верхних и нижних конечностей.

Субклиническая нейропатия проявляется с помощью метода спектрального и статистического анализа вариабельности сердечного ритма и характеризуется снижением общей спектральной мощности, мощности очень низкочастотных (VLF), низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) компонентов спектра, снижением коэффициента вариации (СV) и изменением других факторов статистического анализа (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Течение автономной нейропатии характеризуется длительным асимптомным периодом.

1. Автономная нейропатия (клиническая).

Клиническая симптоматика малочисленная и может касаться одного или многих функциональных систем организма. При сердечнососудистой автономной нейропатии у больных наблюдаются жалобы на сердцебиение постоянного характера, одышку при небольшой физической нагрузке, временное нарушение зрения в виде «потемнение» или «мерцания светлых пятен» в глазах. Диабетическая нейропатия характеризуется синдромом денервированных сердца и синдромом ортостатической гипотонии.

Синдром денервированных сердца проявляется тахикардией постоянного характера со снижением или исчезновением физиологической вариабельности ритма сердца, нарушением толерантности к физическим нагрузкам, без болевым течением стенокардии и инфаркта миокарда. Синдром ортостатической гипотонии характеризуется падением АД на 30 мм рт. ст. и более при переходе больного в вертикальное положение, лабильностью АД в течение суток.

Желудочно-кишечной автономной нейропатии больные чаще жалуются на запоры, иногда – на периодическую или постоянную изнурительную (от 2-3 до 20-30 раз в сутки) безболезненную диарею, которая наблюдается обычно вечером и ночью. Некоторых больных беспокоит чувство тяжести в желудке, тошнота, иногда рвота остатками пищи, которую они принимали более 2-3 часов назад. Объективно при этом обнаруживаются явления гастропареза, холецистопареза.

При мочеполовой автономной нейропатии больных беспокоит чувство остаточной мочи, редко – стекание мочи каплями после мочеиспускания, импотенция. Объективно у них выявляют нарушения уродинамики – замедление объемной скорости потока мочи (особенно первой половины общего объема ), увеличение времени мочеиспускания, повышение порога рефлекса к мочеиспусканию, увеличение емкости мочевого пузыря и увеличение объема остаточной мочи после мочеиспускания.

1. Локальная нейропатия.

Может проявляться в виде мононейропатии, множественной мононейропатии, плексо-, радикуло- и нейропатии черепно-мозговых нервов. Чаще возникает у мужчин с СД 1 типа независимо от его продолжительности. Чаще всего наблюдается поражение бедренного нерва, наружного кожного нерва бедра, а у черепно-мозговых – глазодвигательного нерва. Различные виды локальной нейропатии имеют острое начало, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Течение благоприятное – через несколько месяцев процесс завершается полным выздоровлением.

1. Диабетическая проксимальная амиотрофия.

Характеризуется атрофией мышц тазового пояса, групп мышц проксимальных отделов, преимущественно нижних конечностей. Чаще наблюдается у мужчин пожилого возраста. Нередко поражение носит асимметричный характер. Больных беспокоит боль в вышеупомянутых участках конечностей, интенсивная мышечная слабость. Сухожильные рефлексы снижены, коленные – отсутствуют. Чувствительность нарушается редко. В участках пораженных мышц наблюдаются фасцикуляции.

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификация основных видов диабетической нейропатии является.

Класс I. Субклиническая нейропатия

1. Субклиническая сенсорно-моторная нейропатия
2. Субклиническая нейропатия

Класс II в. клиническая нейропатия

А. Генерализованная нейропатия

1. Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия
2. Автономная нейропатия

2.1. Сердечно-сосудистая нейропатия

2.2. Желудочно-кишечная нейропатия

2.3. Мочеполовая нейропатия

2.3.1. Цистопатия

2.3.2. Половая дисфункция

Б. Локальная нейропатия

1. Мононейропатия
2. Множественная мононейропатия
3. Плексопатия
4. Радикулопатия
5. Нейропатия черепно-мозговых нервов
6. Диабетическая проксимальная амиотрофия

Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия и диабетическая нейропатия распределяются на следующие стадии развития:

I стадия – доклиническая, или латентная;

II стадия – начальная;

III стадии – очевидная;

IV стадиях – тяжелая, или выраженная.

Примеры формулировки диагноза:

1) периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия, II (начальная) стадия или диабетическая полинейропатия III стадии.

2) Диабетическая нейропатия, III (тяжелая) стадия.

Диагностика

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической симметричной сенсомоторной полинейропатией.

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической автономной нейропатией.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика диабетической симметричной сенсорно моторной полинейропатии проводится с нарушениями периферической нервной системы при токсических поражениях (хронический алкоголизм, отравление солями тяжелых металлов ), эндокринологических и метаболических нарушениях (гипотироидизм, уремия), инфекционных и воспалительных заболеваниях (саркоидоз, лепра, узелковый периартериит ).

Дифференциальная диагностика диабетической автономной нейропатии проводится с вегетативными поражениями, которые возникают при первичной (синдром Bradbery-Egglestone, синдром Shy-Drager, семейная дизавтономия и другие наследственные вегетативные нейропатии ) и вторичной вегетативной недостаточности (при эндокринных болезнях – гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, системных и аутоиммунных заболеваниях – амилоидоз, склеродермия, синдром Гайена-Барре, метаболических нарушениях – алкоголизм, порфирия, уремия, инфекционных болезнях – СПИД, герпес, сифилис, лепра, интоксикации лекарствами, токсических поражениях солями тяжелых металлов, а также при сирингомиелии, опухолях нервной системы, рассеянном склерозе ).

Лечение

Лечение диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатии.

Лечение схематично включает:

1. Диета № 9. Категорически запрещаются употребление алкоголя и курение табака.
2. при выраженной стадии диабетической полинейропатии обязательна инсулинотерапия ).
3. Серосодержащие препараты (один из них ):

а) 30% – 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, № 10-20;

б) 5% – 5,0 в/м 1 раз в сутки, № 10-20;

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, № 20;

1. Изодибут по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-12 мес.
2. Физиотерапия:

а) микроволновая резонансная терапия;

б) сероводородные ванны, 4 и 2-камерные ванны;

в) массаж.

1. сосудорасширяющее средства, ангиопротекторы: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и т.п.
2. Антидепрессанты легкие (растительные на основе травы зверобоя) .
3. Уход за кожным покровом нижних конечностей с применением увлажняющих, кератолитических и антисептических кремов (типа «Бальзамед» ).
4. Обезболивающие средства (1 нед. до появления уменьшение ирритативного-болевого синдрома на фоне применения серосодержащих препаратов ).

Лечение диабетической автономной нейропатии.

1. Диета № 9. Категорически запрещается употребление алкоголя и курение табака.
2. Адекватная сахароснижающая терапия (при выраженной стадии развития диабетической автономной нейропатии показана инсулинотерапия с применением беспиковый аналог инсулина ).
3. Серосодержащие препараты (один из них):

а) 30% – 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии )

б) 5% – 5,0 в/м 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии и диабетической цистопатии )

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, №20 (особенно при кардиоваскулярной и желудочно-кишечной автономной нейропатии ).

Лечение локальной нейропатии.

1. Соблюдение диетотерапии.
2. Адекватная сахароснижающая терапия (показана интенсивная инсулинотерапия с достижением долговременного компенсации ).
3. Симптоматическая терапия из перечня общей неврологической практики с учетом локализации процесса.

Лечение диабетической проксимальной амиотрофии.

Проводится по схеме лечения локальной нейропатии.

Критерии эффективности и продолжительность терапии

Критериями эффективности терапии является исчезновение или уменьшение ирритативного-болевого синдрома диабетической полинейропатии и субъективной симптоматики диабетической автономной нейропатии, повышение скорости проведения импульса по периферическим нервам, повышение амплитуды биоактивности мышц нижних и верхних конечностей и улучшение показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, стандартных кардиоваскулярных рефлекторных тестов.

Результатом лечения является ремиссия диабетической нейропатии , продолжительность которой зависит от дальнейшего состояния компенсации СД. Продолжительность терапии устанавливают с учетом времени достижения компенсации или субкомпенсации СД, установленной продолжительности курса серосодержащими препаратами.

Профилактика

Первичная профилактика диабетической нейропатии включает раннюю диагностику СД, адекватное лечение сахароснижающими препаратами с обучением самоконтроля течения болезни и последующим его проведением.

Вторичная профилактика диабетической нейропатии включает проведение адекватной сахароснижающей терапии с поддержанием длительной компенсации СД, проведением самоконтроля течения болезни с тщательным наблюдением за ногами, регулярным (раз в 1-2 года ) проведением курса лечения вышеупомянутыми препаратами.

– комплекс заболеваний нервной системы, протекающих медленно и возникающих в результате избыточного количества сахара в организме. Для того, чтобы понять, что такое диабетическая полинейропатия, нужно вспомнить, что сахарный диабет относится к категории серьезных обменных нарушений, которые негативно влияют на работу нервной системы.

В том случае, если не была проведена грамотная лечебная терапия, повышенный уровень сахара в крови начинает угнетать процессы жизнедеятельности всего организма. Страдают не только почки, печень, кровеносные сосуды, но и периферические нервы, что проявляется разнообразными симптомами поражения нервной системы. Из-за колебания уровня глюкозы в крови нарушается работа автономной и вегетативной нервной системы, что проявляется затруднением дыхания, нарушением сердечного ритма, головокружением.

Диабетическая полинейропатия встречается практически у всех больных сахарным диабетом, её диагностируют в 70% случаев. Чаще всего она обнаруживается на поздних стадиях, однако при регулярных профилактических осмотрах и внимательном отношении к состоянию организма её можно диагностировать и на ранних сроках. Это дает возможность приостановить развитие болезни и избежать возникновения осложнений. Чаще всего диабетическая полинейропатия нижних конечностей проявляется нарушением чувствительности кожи и болевыми ощущениями, чаще возникающими ночью.

Механизм развития обменных нарушений при сахарном диабете

• Из-за избытка сахара в крови происходит усиление окислительного стресса, что ведет к появлению большого количества свободных радикалов. Они оказывают токсическое воздействие на клетки, нарушая их нормальное функционирование.
• Переизбыток глюкозы активизирует аутоиммунные процессы, которые тормозят рост клеток, формирующих проводящие нервные волокна, и разрушительно действуют на нервную ткань.
• Нарушение обмена фруктозы ведет к избыточной продукции глюкозы, которая накапливается в большом объеме и нарушает осмолярность внутриклеточного пространства. Это, в свою очередь, провоцирует отек нервной ткани и нарушение проводимость между нейронами.
• Пониженное содержание миоинозита в клетке тормозит продукцию фосфоинозита, который представляет собой важнейшую составляющую нервной клетки. В результате понижается активность энергетического обмена и абсолютное нарушение процесса проведения импульса.

Как распознать диабетическую полинейропатию: начальные проявления

Нарушения работы нервной системы, развивающиеся на фоне СД, проявляются разнообразной симптоматикой. В зависимости от того, какие нервные волокна поражаются, выделяют специфическую симптоматику, возникающую при поражении малых нервных волокон, и симптомы поражения больших нервных волокон.

1. Симптомы, развивающиеся при поражении малых нервных волокон:

• онемение нижних и верхних конечностей;
• чувство покалывания и жжения в конечностях;
• потеря чувствительности кожного покрова к колебаниям температуры;
• озноб конечностей;
• покраснение кожи стоп;
• отеки в области стоп;
• болевые ощущения, которые беспокоят больного в ночное время;
• повышенное потоотделение стоп;
• шелушение и сухость кожи на ногах;
• появление костных мозолей, ран и незаживающих трещин в районе стоп.

2. Симптомы, возникающие при поражении больших нервных волокон:

• нарушения равновесия;
• поражение больших и малых суставов;
• патологически повышенная чувствительность кожного покрова нижних конечностей;
• болевые ощущения, возникающие при легком прикосновение;
• нечувствительность к движениям пальцами.

Помимо перечисленных симптомов, также наблюдаются следующие не специфические проявления диабетической полинейропатии:

• недержание мочи;
• расстройства стула;
• общая мышечная слабость;
• снижение остроты зрения;
• судорожный синдром;
• дряблость кожи и мышц в районе лица и шеи;
• речевые расстройства;
• головокружение;
• нарушения глотательного рефлекса;
• сексуальные расстройства: аноргазмия у женщин, эректильная дисфункция у мужчин.

Классификация

В зависимости от локализации пораженных нервов и симптоматики, выделяют несколько классификаций диабетической полинейропатии. Классическая классификация основывается на том, какой отдел нервной системы больше всего пострадал в результате обменных нарушений.

Выделяют следующие виды заболевания:

• Поражение центральных отделов нервной системы, приводящее к развитию энцефалопатии и миелопатии.
• Поражение периферического отдела нервной системы, приводящее к развитию таких патологий, как:
  — диабетической полинейропатии моторной формы;
  — диабетическая полинейропатия сенсорной формы;
  — диабетическая полинейропатия сенсомоторной смешанной формы.
• Поражение проводящих нервных путей, приводящее к развитию диабетической мононейропатии.
• Диабетическая полинейропатия, возникающая при поражении вегетативной нервной системы:
  — урогенитальная форма;
  — бессимптомная гликемия;
  — кардиоваскулярная форма;
  — гастроинтестинальная форма.

Также выделяют диабетическую алкогольную полинейропатию, развивающуюся на фоне регулярного употребления алкоголя. Она также проявляется ощущением жжения и покалывания, болью, мышечной слабостью и полным онемением верхних и нижних конечностей. Постепенно болезнь прогрессирует и лишает человека способности свободно передвигаться.

Современная классификация диабетической полинейропатии включает в себя следующие формы:

• Генерализированные симметричные полинейропатии.
• Гипергликемическая нейропатия.
• Мультифокальные и фокальные нейропатии.
• Пояснично-грудная радикулонейропатия.
• Диабетическая полинейропатия: острая сенсорная форма.
• Диабетическая полинейропатия: хроническая сенсомоторная форма.
• Автономная нейропатия.
• Краниальная нейропатия.
• Тонельные фокальные нейропатии.
• Амиотрофия.
• Воспалительные демиелинизирующая нейропатия, протекающая в хронической форме.

Какие формы встречаются чаще всего?

Дистальная диабетическая полинейропатия или полинейропатия смешанной формы.

Такая форма является наиболее распространенной и встречается примерно у половины больных хроническим сахарным диабетом. Из-за избытка сахара в крови страдают длинные нервные волокна, что провоцирует поражение верхних или нижних конечностей.

К основным симптомам относятся:

• утрата способности ощущать давление на кожу;
• патологическая сухость кожного покрова, выраженный красноватый оттенок кожи;
• нарушение работы потовых желез;
• нечувствительность к температурным колебаниям;
• отсутствие болевого порога;
• невозможность чувствовать изменение положения тела в пространстве и вибрацию.

Опасность данной формы заболевания в том, что человек, страдающий недугом, может серьезно поранить ногу или получить ожог, даже не почувствовав этого. В результате на нижних конечностях появляются раны, трещины, ссадины, язвы, также возможны и более серьезные травмы нижних конечностей – переломы суставов, вывихи, сильные ушибы.

Всё это в дальнейшем приводит к нарушениям работы опорно-двигательного аппарата, мышечной дистрофии, деформации костей. Опасным симптомом является наличие язв, которые образуются между пальцами на ногах и на подошве стоп. Язвенные образования не причиняют вреда, так как больной не испытывает болевых ощущений, однако развивающийся воспалительный очаг может спровоцировать ампутацию конечностей.

Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.

Такой вид недуга развивается на поздних стадиях сахарного диабета, когда неврологические осложнения имеют выраженный характер. Как правило, нарушения сенсорики наблюдаются через 5-7 лет с момента постановки диагноза «сахарный диабет» От других форм дибетической полинейропатии сенсорная форма отличается специфичными выраженными симптомами:

• устойчивыми парастезиями;
• чувством онемения кожного покрова;
• нарушениями чувствительности в любой модальности;
• симметричными болевыми ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в ночное время суток.

Автономная диабетическая полинейропатия.

Причиной вегетативных расстройств служит избыток сахара в крови – человек испытывает усталость, апатию, головную боль, головокружение, также часто возникают приступы тахикардии, повышенное потоотделение, потемнение в глазах при резком изменении положения тела.

Помимо этого автономная форма характеризуется пищеварительными расстройствами, что замедляет поступление пищевых веществ в кишечник. Нарушения пищеварения осложняют противодиабетическую терапию: сложно стабилизировать уровень сахара в крови. Нарушения сердечного ритма, часто возникающие при вегетативной форме диабетической полинейропатии, могут привести к летальному исходу из-за внезапной остановки сердца.

Лечение: основные направления терапии

Лечение сахарного диабета всегда комплексное и ставит перед собой цель контролировать уровень сахара в крови, а также нейтрализовать симптомы заболеваний, носящие вторичный характер. Современные комбинированные препараты воздействуют не только на обменные нарушения, но и на сопутствующие заболевания. Первоначально нужно привести в норму уровень сахара – иногда этого бывает достаточно, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование недуга.

Лечение диабетической полинейропатии включает в себя:

• Применение препаратов для стабилизации уровня сахара в крови.
• Прием витаминных комплексов, обязательно содержащих витамин Е, который улучшает проводимость нервных волокон и нейтрализует негативное влияние высокой концентрации сахара в крови.
• Прием витаминов группы В, которые благотворно влияют на работу нервной системы и опорно-мышечного аппарата.
• Прием антиоксидантов, особенно липоевой и альфа кислот, которые препятствуют накоплению избытков глюкозы во внутриклеточном пространстве и способствуют восстановлению пораженных нервов.
• Прием обезболивающих препаратов – анальгетиков и анастетиков местного действия, которые нейтрализуют болевые ощущения в конечностях.
• Прием антибиотиков, которые могут понадобиться в случае инфицирования язвенных образований на ногах.
• Назначение препаратов магния при судорогах, а также миорелаксантов при спазмах.
• Назначение препаратов, корректирующих сердечный ритм, при стойкой тахикардии.
• Назначение минимальной дозы антидепрессантов.
• Назначение актовегина – препарата, который восполняет энергетические ресурсы нервных клеток.
• Ранозаживляющие средства местного действия: капсикам, финалгон, апизартрон и т.д.
• Немедикаментозная терапия: лечебный массаж, специальная гимнастика, физиотерапия.

Своевременная диагностика, основанная на регулярных профилактических осмотрах, проведение грамотной лечебной терапии и соблюдение профилактических мер – всё это позволяет сгладить симптомы диабетической полинейропатии, а также предотвратить дальнейшее развитие недуга. Человек, страдающий таким серьезным нарушением обмена веществ как сахарный диабет, должен быть предельно внимателен к своему здоровью. Наличие начальных неврологических симптомов, даже самых незначительных – повод для неотложного обращения за медицинской помощью.

pro-diabet.net

Этиология

Периферическая нервная система у человека разделяется на два отдела – соматический и вегетативный. Первая система помогает осознанно контролировать работу своего тела, а с помощью второй контролируется автономная работа внутренних органов и систем, к примеру, дыхательная, кровеносная, пищеварительная и т. д.

Полинейропатия поражает обе эти системы. При нарушении соматического отдела у человека начинаются обострённые приступы боли, а автономная форма полинейропатии несёт значительную угрозу жизни человека.

Развивается недуг при повышенном показателе сахара в крови. Из-за сахарного диабета у пациента нарушаются обменные процессы в клетках и тканях, что и провоцирует сбой в периферической нервной системе. Также в развитии такой болезни немалую роль играет кислородное голодание, которое также является признаком диабета. За счёт такого процесса ухудшается транспортирование крови по всему организму и нарушается функциональность нервных волокон.

Классификация

Опираясь на то, что заболевание поражает нервную систему, у которой есть две системы, клиницисты определили, что одна классификация недуга должна распределять полинейропатию на соматическую и автономную.

Также докторами выделена систематизация форм патологии по локализации поражения. В классификации представлено три типа, которые указывают на повреждённое место в нервной системе:

• сенсорная – ухудшается чувствительность к внешним раздражителям;
• моторная – характеризуется нарушений движений;
• сенсомоторная форма – сочетаются проявления обоих типов.

По интенсивности недуга, доктора выделяют такие формы – острая, хроническая, безболевая и амиотрофическая.

Симптоматика

Диабетическая дистальная полинейропатия зачастую развивается в нижних конечностях, и очень редко в верхних. Формируется недуг на протяжении трёх стадий, и на каждой из них проявляются различные признаки:

• 1 стадия субклиническая – характерных жалоб нет, проявляются первые изменения в нервной ткани, снижается чувствительность на изменение температуры, боли и вибрации;
• 2 стадия клиническая – появляется болевой синдром в любых частях тела с разной интенсивностью, немеют конечности, ухудшается чувствительность; хроническая стадия характеризуется сильными покалываниями, онемением, жжением, болями в разных областях тела, особенно в нижних конечностях, нарушается чувствительность, прогрессируют все симптомы ночью;

Безболевая форма проявляется в онемении стоп, существенно нарушенной чувствительности; при амиотрофическом типе, пациента беспокоят все вышеупомянутые признаки, а также проявляется слабость в мышцах и затруднение передвижения.

• 3 стадия осложнения – у больного появляются существенные язвы на кожном покрове, в частности на нижних конечностях, образования могут иногда вызывать лёгкие боли; при последней стадии больному могут провести ампутацию поражённой части.

Также все симптомы доктора разделяют на два типа - «положительные» и «отрицательные». Диабетическая полинейропатия имеет такие симптомы из «положительной» группы:

• жжение;
• болевой синдром кинжального характера;
• покалывания;
• усиленная чувствительность;
• ощущение болей от лёгкого прикосновения.

К группе «отрицательных» признаков относится:

• одеревенелость;
• онемение;
• «омертвение»;
• покалывания;
• неустойчивые движения при ходьбе.

Также заболевание может вызывать головные боли и головокружения, судороги, нарушение речи и зрения, диарею, недержание мочи, аноргазмию у женщин.

Диагностика

При выявлении нескольких симптомов, человеку нужно срочно обратиться за консультацией к доктору. С такими жалобами пациенту рекомендуется обратиться к эндокринологу, хирургу и неврологу.

Диагностика диабетической полинейропатии основывается на анализе жалоб больного, анамнеза заболевания, жизни, физикального осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования. Помимо симптоматики, медик должен определить внешнее состояние ног, пульс, рефлексы и кровяное давление в верхних и нижних конечностях. При осмотре доктор проводит:

• оценку сухожильного рефлекса;
• определение тактильной чувствительности;
• выявление глубокой проприоцептивной чувствительности.

При помощи лабораторных методов обследования медик выявляет:

• уровень холестерина и липопротеидов;
• содержание глюкозы в крови и моче;
• количество инсулина в крови;
• С-пептид;
• гликозилированный гемоглобин.

Инструментальное исследование также очень важно во время диагностики. Для точного определения диагноза пациенту нужно провести:

• ЭКГ и УЗ исследование сердца;
• электронейромиографию;
• биопсия;

Одним методом установить недуг невозможно, поэтому чтобы точно поставить диагноз «дистальная диабетическая полинейропатия» нужно применять все вышеупомянутые методы обследования.

Лечение

Для того чтобы устранить недуг, больному назначаются специальные препараты, которые положительно влияют на различные этиологические факторы развития патологии.

Терапия, назначенная доктором, заключается в нормализации показателей сахара в крови. Во многих случаях такого лечения достаточно для устранения признаков и причин полинейропатии.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей базируется на употреблении таких лекарств:

• витамины группы Е;
• антиоксиданты;
• ингибиторы;
• актовегин;
• обезболивающие;
• антибиотики.

Употребляя препараты, больному сразу становится легче, устраняются многие симптомы и причины. Однако в целях эффективной терапии лучше использовать несколько методов лечения. Таким образом, доктора назначают пациентам немедикаментозную терапию при подобном поражении нижних конечностей:

• согревание ног массажем и тёплыми носками, при этом нельзя применять грелки, открытый огонь или горячие ванны для достижения этой же цели;
• использование специальных ортопедических стелек;
• обрабатывать раны антисептиком;
• лечебная физкультура по 10–20 минут каждый день.

Чтобы устранить недуг можно выполнять такие упражнения, даже в сидячем положении:

• сгибание и разгибание пальцев нижних конечностей;
• пяткой упираемся в пол, а носком двигаем по кругу;
• потом наоборот – носок на полу, а пятка крутится;
• по очереди опирать в пол то пятку, то носок;
• вытянув ноги сгибать голеностопы;
• рисовать в воздухе различные буквы, цифры и символы, при этом ноги должны быть вытянутыми;
• катание скалки или валика только стопами;
• стопами делать шар из газеты.

Также при полинейропатии доктора иногда назначают пациенту использование рецептов народной медицины в терапии. Лечение народными средствами подразумевает под собой использование таких ингредиентов:

• глина;
• финики;
• травы;
• календула;
• козье молоко;
• корень лопуха;
• мускатный орех;
• мумиё;
• отвары из трав;
• лимон и мёд.

К этому списку иногда добавляют ещё чеснок, лавровый лист, яблочный уксус, лимон, топинамбур, соль. Назначение народных средств зависит от степени недуга, поэтому прежде, чем самостоятельно начинать терапию, нужно посоветоваться с доктором. Народная медицина не является единственным методом лечения, а лишь дополнением к основному медикаментозному устранению полинейропатии.

Прогноз

При диагнозе «диабетическая полинейропатия нижних конечностей» у пациента прогноз будет зависеть от стадии развития осложнения и контролируемости уровня глюкозы в крови. В любом случае данная патология требует постоянного медикаментозного лечения.

simptomer.ru

Диабетическая нейропатия (ДН) — одно из наиболее частых хронических осложнений СД, которое отличается полиморфизмом проявлений, встречается с высоким постоянством и, по данным различных исследователей, обнаруживается у 30-90 % больных. В связи со значительным прогрессом, достигнутом в сфере совершенствования методов контроля гликемии, продолжительность жизни больных СД в последние десятилетия существенно увеличилась. Это привело к увеличению в популяции числа лиц с продолжительным анамнезом заболевания. Соответственно возрос процент поздних осложнений СД, среди которых одно из центральных мест занимает диабетическая нейропатия.

Многие годы существовало не оправдавшее себя мнение, что строгий контроль гликемии является необходимым и достаточным условием профилактики ДН. На современном этапе развития нейродиабетологии практически не осталось сомнений в том, что достижение стабильной нормогликемии не позволяет достичь прекращения прогрессирования ДН. Исследования последних лет показывают, что гипергликемия — несомненно, важный фактор, способствующий развитию ДН через посредство многообразных обменных нарушений, которые она индуцирует. Однако убедительных доказательств непосредственной связи между гипергликемией и ДН до сих пор не получено. Можно предполагать, что для развития ДН необходимым условием являются метаболические нарушения, однако основой для их проявления является генетическая предрасположенность .

Отмечаются существенные изменения микроциркуляторного русла. Происходит утолщение стенок эндоневральных капилляров вследствие удвоения их базальной мембраны. Пролиферация эндотелиальных клеток и пристеночное отложение фибрина приводят к сужению просвета сосудов. В биоптатах нервов больных СД количество «запустевших» капилляров значительно выше, чем у здоровых лиц того же возраста, причем их число коррелирует с тяжестью поздних осложнений [Токмакова А.Ю., 1997; Dyck P.J. et al., 1985].

Патогенез . ДН развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в центральной, так и в периферической нервной системе. Многочисленные исследования по изучению патогенеза ДН выявили ряд ключевых биохимических механизмов, участвующих в патофизиологических процессах ее формирования, между которыми, безусловно, существуют тесные взаимосвязи, до сих пор, однако, изученные не достаточно точно.

Основные звенья патогенеза ДН:

• микроангиопатия [показать]
• тканевая гипоксия [показать]
• активизация полиолового шунта [показать]
• дефицит миоинозитола [показать]
• гликирование белков [показать]
• окислительный стресс [показать]
• дефицит эндотелиального релаксирующего фактора [показать]
• дефицит α-липоевой кислоты [показать]
• Нарушение обмена липидов в нервных волокнах (снижение синтеза цереброзидов, уменьшение активности уксусной тиокиназы, активация перекисного окисления липидов) способствует демиелинизации нервных волокон.
• Развитие аутоиммунных реакций в нервных волокнах (обнаружены антитела к фосфолипидам нервных клеток, фактору роста нервных волокон).

Особое место в развитии центральной нейропатии занимают

• дислипидемия и атеросклероз [показать]
• макроангиопатия [показать]
• артериальная гипертензия [показать]

Метаболический синдром До недавнего времени артериальная гипертензия, атеросклероз и ИНЗСД считались независимыми нозологическими формами. Однако частое сочетание всех этих заболеваний у одних и тех же больных («микстный» характер патологии) позволило сделать предположение о наличии единых патогенетических факторов их развития и течения и обозначить подобную патологию как «метаболический синдром X». В настоящее время под этим термином понимают каскад метаболических нарушений, приводящих к развитию не только ИНЗСД, но и артериальной гипертензии, атеросклероза, ожирения с центральным перераспределением жира, дислипидемии. При этом саму проблему рассматривают как проявление биологического старения и сопутствующего ему изменения образа жизни .

Метаболический синдром «X» оценивают как ведущий фактор риска сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда, развивающегося вследствие снижения коронарного резерва и обусловленного спазмом сосудов микроциркуляторного русла уже на ранних стадиях ИБС .

Дистальная полинейропатия

Дистальная полинейропатия — основной вид поражения периферических нервов. Симметричная, преимущественно сенсорная (или сенсо-моторная) дистальная полинейропатия (ДПНП) — наиболее часто встречающаяся форма поздних неврологических осложнений сахарного диабета. Возникает у абсолютного большинства больных СД.

Клиническая картина . Как правило, в клинически выраженной форме проявляется через 5 лет от дебюта СД у 30- 50 % больных; у остальных (по данным ЭМГ, ССВП) имеются субклинические нарушения. Важнейшие ее проявления следующие:

• болевой синдром — тупые диффузные, тянущие боли в симметричных участках конечностей, иногда настолько интенсивные, что нарушают ночной сон. Локализуются они чаще в дистальных отделах конечностей. Вначале боли возникают ночью, рано утром, не ощущаются при ходьбе и днем, затем становятся постоянными;
• парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости, «гудения», «жжения»;
• часто ощущаются болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, несколько реже — в мышцах стоп, бедер и кистей. Обычно они возникают в покое, ночью (чаще после утомления ног при физической нагрузке, длительной ходьбе, беге и т. д.);
• ощущение слабости и тяжести в нижних конечностях, болезненность мышц;
• снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов, в основном ахилловых и коленных (раньше и чаще ахилловых, реже — коленных). Изменения рефлексов на верхних конечностях наблюдаются реже;
• нарушения чувствительности характеризуются гипестезией по типу «носков и перчаток». Наиболее часто и раньше других страдает вибрационная чувствительность. Нарушается также чувствительность болевая, тактильная и температурная;
• двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией мышц дистальной группы, чаще нижних конечностей;
• вегетативно-трофические нарушения: нарушения выделения пота, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос на ногах, нарушение трофики ногтей.

В типичных случаях ДПНП нарушение чувствительности сочетается с умеренной слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной дисфункции. Больных беспокоят боли, онемение, парестезии, зябкость, локализованные в пальцах стоп, распространяющиеся на всю стопу, нижнюю треть голеней, позже — на кисти рук. Наблюдается симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности в зоне «носков» и «перчаток»; в тяжелых случаях поражаются периферические нервы туловища, что проявляется гипестезией кожи груди и живота. Снижаются, а затем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки ишемической невропатии концевых ветвей большеберцового или малоберцового нервов: атрофия мышц, формирование «отвисающей» или «когтистой» стопы.

Сенсомоторные расстройства при ДПНП нередко сочетаются с трофическими нарушениями (проявление вегетативной нейропатии), наиболее яркими при формировании диабетической стопы. У большинства больных проявления ДПНП выражены слабо, ограничиваясь чувством онемения и парестезиями стоп. В тяжелых случаях парестезии имеют характер жжения, плохо локализуемых постоянных интенсивных болей, усиливающихся по ночам. Болевые ощущения иногда носят гиперпатический оттенок: малейшее раздражение — прикосновение к коже вызывает обострение болей. Они зачастую резистентны к лечению, сохраняются месяцами, даже годами. Происхождение болевого синдрома подобного характера определяется поражением симпатической нервной системы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными, психопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с другой — как проявление диабетической энцефалопатии.

Чувствительные расстройства, появляющиеся в дебюте СД на фоне лечения инсулином или пероральными сахароснижающими средствами, проявляются парестезиями и болями в дистальных отделах нижних конечностей. Они могут быть обусловлены регенерацией периферических нервов на фоне нормализации метаболизма и не требуют специального лечения.

Диагностика ДН базируется в первую очередь на клинических данных: анамнезе, характерных жалобах, полиневритическом типе чувствительно-двигательных расстройств. Из методов функциональной диагностики наиболее информативны электронейромиография (ЭНМГ) и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). При использовании электрофизиологических методов исследования выявляется удлинение латентных периодов вызванных потенциалов, снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам. Характерно, что чувствительные волокна (по данным ССВП) страдают в большей степени, чем двигательные. Наиболее ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, является снижение амплитуды ответа чувствительных нервов , указывающее на начинающуюся демиелинизацию, причем нервы нижних конечностей поражаются раньше, чем верхних.

Диабетическая стопа

«Диабетическая стопа» (ДС) — совокупность патологических симптомов, которые возникают в результате поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными и гнойно-некротическими процессами на стопах больного сахарным диабетом.

Синдром диабетической стопы встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, а диабетические язвы стоп — у 6-12% больных. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. 20-25% больных сахарным диабетом имеют риск развития синдрома диабетической стопы.

В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущую роль играют три основных фактора: нейропатия и ангиопатия нижних конечностей, клинические признаки которых — ишемический синдром, чувствительная, двигательная и вегетативная недостаточность, которые предшествуют и постоянно сопутствуют развитию ДС, и инфекция. Выделяются три клинических формы диабетической стопы:

• нейропатическая [показать]
• нейроишемическая [показать]
• смешанная [показать]

Ведущий патогенетический фактор диабетической стопы — микроангиопатия стоп, появляется чаще и раньше, чем ангиопатия сетчатки и почек. Специфические для СД изменения периферических сосудов с обеднением коммуникантных и коллатеральных связей приводят к формированию феномена «концевых артерий», когда кровоснабжение каждого пальца стопы осуществляется из одного артериального ствола, окклюзия которого вызывает развитие «сухой» гангрены.

Клиническая картина . Основные жалобы, предьявляемые больными ДС, — утомляемость и боли в ногах при ходьбе, парестезии, возникающие при нагрузке и в покое, перемежающаяся хромота, повышенная восприимчивость к холоду. Характерными чертами болей ишемического характера являются постоянство и уменьшение интенсивности при согревании.

Характерные признаки ишемических расстройств:

• изменение цвета кожных покровов конечности при перемене ее положения (при опускании — акроцианоз, при поднятии — бледность);
• изменение окраски и температуры кожи стоп;
• асимметрия пульса, симптом Мочутковского;
• вторичные трофические расстройства (шелушение кожи, выпадение волос, деформация ногтей, отеки, язвеннонекротические дефекты).

Ведущие патогенетические факторы при невропатической форме ДС — ДПНП и вегетативная (автономная) нейропатия. Невропатическая ДС имеет характерные клинические проявления. При осмотре обнаруживают атрофию мягких тканей стопы, деформацию суставов, цианоз кожи, «когтистость» пальцев, омозолелости подошв; в неврологическом статусе — снижение или выпадение всех видов чувствительности, рефлекторную и двигательную недостаточность. Анестезия стоп нередко приводит к их травматизации с развитием язв и гнойно-некротических осложнений, вплоть до флегмоны. С развитием сенсорной недостаточности связана поздняя обращаемость больных за медицинской помощью.

Одно из важнейших проявлений ДС — трофические язвы — небольшие (1-2 см в диаметре), почти безболезненные образования, представляющие собой глубокие дефекты, дном которых являются сухожилия, суставные поверхности, кость. Типичная локализация язв — области стопы, наиболее часто подверженные травматизации: выступающие головки плюсневых костей, медиальная поверхность I пальца, пятка, тыльная поверхность и подушечки пальцев стопы.

Нарушение вегетативной иннервации проявляется нарушением потоотделения, зябкостью стоп, снижением восприятия тепла и холода, изменением цвета кожных покровов. Нередко выявляются признаки остеоартропатии: вначале это односторонняя припухлость всей стопы или голеностопного сустава (часто поражается сустав Шопара), позже — нарушение подвижности и крепитация в нем. Рентгенологические признаки диабетической остеоартропатии — остеопороз, остеолиз, краевые остеофиты, фрагментация участков кости, параоссальные и параартикулярные обызвествления.

Программа обследования

1. Осмотр и пальпация стоп и голеней. Следует обратить внимание на следующие признаки (цит. по М. Б. Анциферову с соавт., 1995):
   • цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или артропатии Шарко); бледный, цианотичный (при ишемии);
   • деформации: молоткообразные, крючковатые пальцы стоп, hallux valgus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко;
   • отеки: двусторонние — нейропатические (дифференцировать с сердечной и почечной недостаточностью); односторонние — при инфицированном поражении или артропатии Шарко;
   • состояние ногтей: атрофичные при нейропатии и ишемии; изменение окраски при наличии грибкового поражения;
   • гиперкератозы: особенно выражены при нейропатии на участках стопы, испытывающих давление, в первую очередь в области проекции головок метатарзальных костей;
   • язвенные поражения: при нейропатических формах — на подошве, при нейроишемических — акральные некрозы;
   • пульсация: на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена или отсутствует с обеих сторон при нейроишемической форме и нормальная при нейропатической форме.
2. Неврологическое обследование.
   • исследование вибрационной чувствительности с использованием биотезиометра или градуированного камертона;
   • исследование тактильной и температурной чувствительности;
   • исследование сухожильных рефлексов, включая ахиллов.
3. Оценка состояния артериального кровотока стопы (см. в нейроишемической форме).
4. Рентгенография костей и суставов стопы в двух проекциях.

Проксимальная нейропатия

Асимметричная, преимущественно моторная проксимальная нейропатия (AMПН) — одно из проявлений ДН, встречающееся не чаще, чем у 0,1-0,3 % больных СД. AM ПН наиболее часто диагностируют при ИНЗСД у пациентов 50-60 лет, что, как правило, связано с длительно существующей неконтролируемой гипергликемией. При этой форме ДН определенное патогенетическое значение имеют такие факторы, как остеохондроз, деформирующий спондилез, пролабирование межпозвонковых дисков, травмы, сопутствующие СД. Структурный дефект при AM ПН локализуется в области клеток передних рогов спинного мозга, стволов и корешков периферических нервов и обусловлен мультифокальным поражением ишемического, метаболического, травматического, а чаще сочетанного характера.

Клиническая картина . АМПН проявляется внезапно возникающими на фоне декомпенсации СД амиотрофиями чаще тазового, реже — плечевого пояса. В типичных случаях вначале возникает острая или подострая боль пояснично-крестцовой локализации, иррадиирующая в ногу, затем присоединяются слабость и атрофии мышц тазового пояса и бедра. Поражение in.iliopsoas и m.quadriceps femoris приводит к слабости сгибания бедра, нестабильности в коленном суставе, редко вовлекаются ягодичные мышцы, аддукторы бедра и перонеальная группа. Рефлекторные расстройства проявляются угнетением или выпадением коленного рефлекса при сохранности или незначительном снижении ахиллова. Сенсорные нарушения проявляются жжением, ощущением «мурашек», болей в области кожи бедра, голени и стопы, не связанными с движениями и чаще появляющимися ночью. Как правило, патологический процесс остается асимметричным. Поражение проводников спинного мозга нехарактерно. Лечение AM ПН длительное, до 1,5-2 лет; степень восстановления нарушенных функций находится в прямой зависимости от компенсации сахарного диабета.

Следует проводить дифференциальную диагностику AMПН с грыжей диска пояснично-крестцового отдела и поражением пояснично-крестцового сплетения метастазами рака или другими патологическими процессами, локализованными в области малого таза. Основные дифференциально-диагностические признаки:

• небольшая интенсивность или отсутствие болей в спине днем;
• возникновение или усиление их по ночам;
• отсутствие эффекта от постельного режима;
• распространение амиотрофий за пределы иннервации одного корешка;
• отсутствие признаков сдавления «пораженных» корешков при нейровизуализации.

Высокая частота изменений позвоночника, обнаруживаемых у больных с диабетической АМПН, позволяет думать об определенном «предрасполагающем» действии дегенеративнодистрофических изменений позвоночника в отношении развития амиотрофических процессов [Котов С.В. и соавт., 2000].

Радикулопатия

Радикулопатия (РП) обычно развивается у больных среднего возраста с нетяжелым течением СД, проявляется интенсивными, остро дебютирующими болями. Боль захватывает шейно-грудную зону, проявляясь межреберной невралгией или брахиоплексалгией, пояснично-крестцовую зону с развитием люмбоабдоминального синдрома или ишиалгией. РП возникает после провокации (охлаждение, физическая нагрузка), вначале напоминает вертеброгенный процесс: связана с движениями, сопровождается симптомами натяжения нервных стволов, позже постепенно усиливается до степени мор-финных, приобретает отчетливый симпатический характер, достаточно длительно сохраняется после прекращения раздражающего воздействия. Отмечается характерная диссоциация: грубая пальпация или активные движения не усиливают болевых ощущений, в то время как нежное прикосновение сопровождается вспышкой жгучих распространенных болей. Парестезии встречаются редко. Локализация боли обычно односторонняя, лишь в редких случаях они могут быть симметричными, не ограничиваясь зоной кожной иннервации какого-либо одного корешка. Иногда можно обнаружить гипотрофию мышц, иннервируемых соответствующим сегментом спинного мозга. В происхождении болей такого характера важную роль играют ишемия спинномозговых корешков, их отек и локальная демиелинизация нервных волокон. Возможно, определенную роль играет и активизация персистирующей герпетической инфекции (герпетический симпатоганглионит).

Мононейропатия

Диабетическая мононейропатия (МНП) — поражение отдельных периферических нервов, причинами которой чаще всего являются развитие очага ишемии (реже микрогеморрагии) в стволе нерва или его ущемление в физиологически узких пространствах («капканная» — туннельная МНП).

Выделяют диабетическую мононейропатию черепных и периферических нервов.

Патология черепных нервов наблюдается чаще у лиц с длительным диабетом и выявляется, как правило, на фоне дистальной полинейропатии, имеет длительное прогрессирующее течение.

Основные симптомы поражения черепномозговых нервов:

1-я пара — обонятельный нерв (поражение наблюдается у 53-60% больных): понижение обоняния, обычно умеренного характера, чаще бывает у больных старше 50 лет с длительным диабетом; 2-я пара — зрительный нерв (поражение наблюдается у 0.16-5% больных СД): обычно протекает, как двусторонний хронический ретробульбарный неврит; зрение падает медленно; отмечаются центральные абсолютные или относительные скотомы при нормальных границах поля зрения. Могут быть скотомы на красный, зеленый, белый цвет; обнаруживается побледнение височных половин сосков зрительных нервов; возможны вторичные «восходящие» поражения зрительных нервов; у больных ювенильным СД описана генетически обусловленная первичная атрофия зрительного нерва, носящая семейный характер. 3-я, 4-я, 6-я пары — группа глазодвигательных нервов (патология наблюдается у 0.5-5% больных СД): парезы глазодвигательных мышц обычно возникают быстро, как правило, бывают односторонними и сопровождаются болями в глазнице и височной области; расстройства зрачковых реакций, неравномерность зрачков, слабая реакция зрачков на мидриатики. 5-я пара — тройничный нерв. Поражение тройничного нерва проявляется тригеминальной невралгией, и реже, невритом. 7-я пара — лицевой нерв. Поражение при СД проявляется невритом и параличом лицевого нерва. 8-я пара — слуховой и вестибулярный нервы. Поражение этих нервов проявляется снижением слуха, а также головокружением, нистагмом, атаксией, рвотой. 9-я и 10-я пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Поражения проявляются нарушением глотания, неподвижностью мягкого неба, поперхиванием, снижением вкусовой чувствительности, гипомоторно-гипотоническими нарушениями желудочно-кишечного тракта (поражение дистальных отделов блуждающего нерва). В связи с поражением n.reccurens (веточки n.vagus) возможно нарушение функции гортани — охриплость, осиплость голоса.

Из черепных наиболее часто поражаются глазодвигательный (III), отводящий (VI), лицевой (VII) нервы.

Своеобразной формой множественной МНП черепных нервов является синдром Толоса — Ханта (болевая офтальмоплегия), к развитию которого у больных СД имеется высокая предрасположенность. В основе лежит асептический перифлебит в области кавернозного синуса (КС) с поражением стволов III, IV, V (I ветвь) и VI пар черепных нервов. На стороне поражения появляется интенсивная постоянная боль в области глаза, надбровья и лба, чуть позже или одновременно присоединяются двоение, сходящееся или расходящееся косоглазие, опущение верхнего века, иногда тотальная (наружная и внутренняя) офтальмоплегия, гипестезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва. Характерен обратимый характер неврологических нарушений и их быстрый регресс при назначении преднизолона в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут, однако следует помнить — назначение стероидных средств при СД крайне нежелательно в связи с высокой вероятностью развития декомпенсации основного заболевания.

• Нарушения зрения при сахарном диабете [показать]
• Поражение лицевого нерва [показать]
• Кохлеарная невропатия [показать]
• Туннельные МНП периферических нервов [показать]

Автономная нейропатия

Автономная (висцеральная, или вегетативная) нейропатия (АН), обусловленная поражением центрального и/или периферического (парасимпатического и симпатического) отделов вегетативной нервной системы (ВНС), во многом определяет течение заболевания и структуру смертности при СД.

Одно из проявлений АН, обусловленных нарушением симпатической иннервации и адаптации к боли, — симпаталгии — практически постоянная составляющая симптоматики различных форм периферической ДН. Достаточно характерные жгучие, разлитые, трудно локализуемые, упорные боли, как правило, занимают центральное место среди жалоб и являются одной из основных причин обездвижения и инвалидизации больных СД.

Вегетативные нарушения, возникающие при АН, в соответствии с органоспецифическими проявлениями можно разделить на сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, мочеполовые. К системным проявлениям АН относятся нарушения потоотделения и бессимптомная нейрогликопения.

• Сердечно-сосудистые проявления [показать]
• Желудочно-кишечные расстройства [показать]
• Мочеполовые нарушения [показать]

Реже при сахарном диабете наблюдаются другие проявления автономной нейропатии: нарушения функции зрачка, дисфункция потовых желез с сухостью кожи дистальных отделов конечностей и компенсаторным гипергидрозом остальных участков кожи, нейропатия мозгового вещества надпочечников с развитием артериальной гипотензии, бессимптомная гипогликемия (гипогликемическая кома развивается без предвестников, что обусловлено нарушением секреции катехоламинов).

• Нарушение потоотделения [показать]
• Бессимптомная нейрогликопения [показать]

Диагностика АН основана на ряде простых, доступных и достаточно информативных тестов.

• Оценка активности парасимпатической нервной системы
  • Тест с глубоким дыханием . Глубокое редкое дыхание (6 вдохов в 1 мин) у здорового человека замедляет пульс не менее чем на 15 уд/мин. Замедление менее чем на 10 ударов указывает на снижение функциональной активности системы блуждающего нерва.
  • Проба с давлением на глазные яблоки (Данини — Ашнера) . Надавливание на глазные яблоки в течение 6-10 с в положении лежа рефлекторно повышает тонус блуждающего нерва, при этом урежается пульс, удлиняется интервал P-Q(R) на ЭКГ. Отсутствие реакции или парадоксальное учащение сердечного ритма указывают на преобладание тонуса симпатической нервной системы.
  • Проба Вальсальвы . Больной производит выдох в трубку ртутного сфигмоманометра до тех пор, пока давление не повысится до 40-60 мм рт.ст., и задерживает уровень на 10-15 с. При этом соотношение длительности кардиоинтервалов во время пробы (максимальная брадикардия) и после нее (максимальная тахикардия) в норме превышает 1,2. Снижение этого показателя свидетельствует о снижении активности парасимпатической нервной системы.
• Оценка активности симпатической нервной системы
  • Клиноортостатическая проба . Регистрируют ЭКГ в положении больного лежа, а затем — после 10 мин неподвижного пребывания в положении стоя. При этом учащение сердцебиений в норме не превышает 15 уд/мин. При АН отмечается «монотонный» сердечный ритм: нефизиологическая тахикардия в положении лежа сохраняется и в вертикальном положении.
  • Проба со сжатием кисти в кулак . Во время пробы у здорового человека диастолическое артериальное давление повышается не менее чем на 15 мм рт.ст. в течение не более 5 мин. При автономной нейропатии такого повышения не происходит.

Источник :

1. Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. - М.: Медицина, 2001. - 272 с.: ил.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.

bono-esse.ru

Основным видом поражения периферических нервов у наблюдавшихся нами больных была дистальная полинейропатия, которая выявлялась у 831 (63,9%) из 1300 больных. У всех этих больных отмечалась дистальная полинейропатия с поражением нервов нижних конечностей и у 375 из них (45,1%) еще и верхних конечностей. Из больных с дистальной полинейропатией нижних конечностей она была слабо выражена у 28,5%, умеренно у 43,7% и резко у 27,8% больных. Соответственно для дистальной полинейропатии верхних конечностей эти показатели были 71,4, 23,8 и 4,8%.

Симптомы дистальной полинейропатии . Для анализа частоты и выраженности отдельных симптомов дистальной полинейропатии мы отобрали 130 больных в возрасте 10-65 лет, у которых до выявления диабета отсутствовали заболевания периферической нервной системы.

У наблюдавшихся нами больных среди субъективных нарушений наиболее часто отмечался болевой синдром. В основном это были тупые, диффузные, тянущие боли в симметричных участках конечностей. У отдельных больных они были настолько сильными, что нарушали ночной сон. У 68 больных боли усиливались в покое, а у 32 при ходьбе. Нередко боли усиливались в покое после продолжительной ходьбы. У 85 больных боли локализовались в голенях, у 53 в стопах, у 26 в бедрах, у 5 в кистях рук, у 13 в предплечье и у 10 в области плеча.

Нередкими были и парестезии, которые проявлялись чувством покалывания, "ползания мурашек", онемения, зябкости, "гудения" и жжения. На ощущение жжения, в основном в стопах, указывали 12,3% больных (кроме того, при детальном опросе такое ощущение удавалось выявить и у некоторых других больных, но оно было нерезким, непостоянным и мало их беспокоило). При наличии указанного симптома больные предпочитали ночью не закрывать стопы и прикасались подошвой к холодным предметам. Иногда чувство жжения усиливалось при прикосновении белья, что заставляло таких больных бинтовать ноги, ибо даже прикосновение шелкового нижнего белья вызывало ощущение "как будто ноги режут". Указанные ощущения усиливались в сырую погоду. Парестезии чаще локализовались в симметричных участках стоп и голеней и лишь у 3,1% больных в кистях рук.

Больные, имеющие дизестезии, жаловались, что они ходят, как "на резиновых подошвах", что у них "ватные или деревянные ноги", на подошвы "одет мех" или "насыпан песок" и т. д.

Чувство слабости и тяжести в нижних конечностях (а у некоторых еще и в верхних) отмечали 24 больных, хотя при исследовании снижение силы выявлялось у 16 из них. В период выраженной декомпенсации сахарного диабета частота указанных нарушений значительно увеличивалась.

У 92 больных выявлялась болезненность мышц, хотя у ряда из них отсутствовали спонтанные боли в этих мышцах. Болезненность мышц голени отмечалась у 90 больных, мышц бедер у 68, мышц предплечья у 41 и мышц плеча у 37 больных. У 24 больных эта болезненность была несколько сильнее выражена по ходу нервных стволов (в основном седалищного нерва). Все же чаще это была диффузная болезненность мышц.

У ряда больных диабетом, как и у здоровых лиц, выявляется болезненность при пальпации (особенно глубокой) в области внутренней поверхности верхней половины голени (медиальная головка икроножной мышцы и медиальная часть камбалообразной мышцы), вероятно, за счет проходящего здесь сосудисто-нервного пучка (большеберцовый нерв и его ветви, задняя большеберцовая артерия и ее ветви). Особенно четко эта болезненность отмечается при перкуссии неврологическим молоточком. Вот почему при диагностике дистальной полинейропатии и нейромиалгии (при декомпенсации диабета) мы учитываем только диффузную болезненность трехглавой мышцы голени. Указанная болезненность последней при дистальной полинейропатии, как правило, намного сильнее, чем болезненность мышц бедра, что может быть использовано в диагностике этой полинейропатии.

При исследовании симптома Ласега у 36,8% в первой фазе появлялась болезненность в подколенной области, в области икроножных мышц или по всей задней поверхности бедра. Однако обычно при этом боль не распространялась по ходу седалищного нерва и не возникали боли в поясничной области. Таким образом, указанный симптом в основном был связан с растяжением болезненных мышц.

Приведенные данные показывают, что ирритативно-болевой синдром, включающий боли, парестезии, дизестезии, болезненность мышц и нервных стволов, наблюдается часто при дистальной полинейропатии. Этот синдром следует отличать от нейромиалгии периода декомпенсации диабета. Последняя форма патологии известна в литературе как "гипергликемический неврит" или "гипергликемическая невралгия". С нашей точки зрения эту форму правильнее обозначить как "нейромиалгия при декомпенсации диабета" (или для краткости "нейромиалгия"). Ибо гипергликемия, как известно, является самым характерным признаком сахарного диабета, а указанный вид неврологической патологии возникает лишь у некоторых больных и лишь в период выраженной декомпенсации диабета. Кроме того, клиническая симптоматика (диффузный характер болей и болезненности мышц) типична для нейромиалгии, а не для невралгии или неврита.

Как показали наши наблюдения, у заболевших диабетом в возрасте до 12 лет (и особенно в возрасте до 7 лет), несмотря на тяжелое течение диабета, нейромиалгии периода декомпенсации диабета наблюдалась значительно реже, чем у больных, заболевших диабетом в более старшем возрасте. Так, из 139 больных, у которых диабет возник в возрасте до 12 лет и у которых не было признаков дистальной полинейропатии, указанная нейромиалгии отмечалась лишь у 14 (10,8%) больных и, как правило, была нерезко выраженной. Среди же больных, у которых диабет возник в более старшем возрасте, эта нейромиалгии наблюдалась в 4-6 раз чаще. На возможных причинах указанного различия мы остановимся ниже.

Нередко возникновение нейромиалгии у больных с недлительным диабетом вызывает ошибочную диагностику "диабетического полиневрита" или "невропатии", а с исчезновением ее при компенсации диабета пишут о "ремиссии полиневрита". При проведении дифференциальной диагностики нужно учитывать, что указанная нейромиалгия в отличие от ирритативно-болевого синдрома при дистальной полинейропатии возникает только в период выраженной декомпенсации диабета, болевые ощущения при ней не сопровождаются парестезиями и обычно носят диффузный характер, охватывая, помимо верхних и нижних конечностей, еще и мышцы туловища и, наконец, нейромиалгия быстро исчезает при компенсации диабета.

При дистальной полинейропатии часто страдает вибрационная чувствительность, на что указывают многие авторы. Мы определяли восприятие интенсивности и длительности вибрации с помощью камертона по методике С. В. Бабенковой. Восприятие интенсивности вибрации было изучено у всех 130 больных с дистальной полинейропатией, а восприятие длительности вибрации — у 83 из них (в возрасте до 55 лет), а также у 15 больных диабетом, не имеющих признаков дистальной полинейропатии, и у 22 здоровых исследуемых.

В целом у больных диабетом в высокой степени достоверно снижено восприятие длительности вибрации на нижних и верхних конечностях по сравнению со здоровыми исследуемыми. У больных без признаков поражения периферических нервов восприятие длительности вибрации было даже несколько больше, чем в контрольной группе. У больных с ирритативно-болевым синдромом при отсутствии нарушения поверхностных видов чувствительности и рефлекторных расстройств по сравнению с больными, не имеющими признаков поражения периферических нервов, выявлялось достоверное укорочение восприятия длительности вибрации. Укорочение длительности вибрации несколько нарастает у больных с ирритативно-болевым синдромом и понижением коленных и ахилловых рефлексов. У больных со снижением коленных и ахилловых рефлексов и гиперестезией стоп происходит дальнейшее понижение вибрационной чувствительности. Минимальное восприятие длительности вибрации было у больных, имеющих снижение коленных и ахилловых рефлексов и гипестезию по типу "носков". У 12 (из 83) больных было отмечено выпадение вибрационной чувствительности на лодыжках и голени, но ни в одном из этих случаев не наблюдалась анестезия, а была лишь гипестезия поверхностных видов чувствительности. Индивидуальный анализ показал, что состояние вибрационной чувствительности у лиц, заболевших диабетом до 12-летнего возраста, отличается от наблюдавшегося при более позднем начале заболевания.

Аналогичные данные были получены при оценке у больных ощущения интенсивности вибрации. При этом оказалось, что у больных в первую очередь снижается восприятие интенсивности вибрации и во вторую — ее длительности.

Анализ выявил определенный параллелизм в нарушении вибрационной чувствительности на верхних и нижних конечностях. Все же это нарушение в большей степени было на нижних конечностях.

Так, только на нижних конечностях отмечалось выпадение вибрационной чувствительности.

Асимметричное (но не одностороннее) нарушение вибрационной чувствительности отмечалось у 1/3 больных на нижних и у 1/2 больных на верхних конечностях.

Представляют интерес и следующие наблюдения. У 4 из 12 больных с выпадением вибрационной чувствительности на нижних конечностях при быстрых повторных исследованиях камертоном через 2-8 раздражений возникало ощущение вибрации, которое при продолжении исследования через 4-15 раздражений вновь исчезало. По-видимому, у этих 4 больных по сравнению с остальными 8 имело место менее значительное поражение вибрационной чувствительности.

Приведенные данные свидетельствуют — снижение вибрационной чувствительности у больных диабетом в возрасте 20-55 лет (за исключением заболевших диабетом в возрасте до 12 лет) является одним из ранних объективных признаков поражения периферических нервов, что может быть использовано для диагностики наличия и выраженности дистальной полинейропатии. Последнее не относится к больным старше 55-60 лет, у которых обычно имеется возрастная гипопаллестезия.

Нередко при дистальной полинейропатии страдает и болевая чувствительность. Из 82 больных с нарушением этого вида чувствительности у большинства больных (у 58) отмечалась, гипералгезия, а у 24 гипалгезия (из них у 5 анальгезия). Снижение тепловой и холодовой чувствительности шло обычно параллельно. Из 46 больных с тактильной гипестезией у 11 она достигала степени анестезии.

Наши исследования показали, что нарушение поверхностной чувствительности на тыле стопы (которая иннервируется кожными ветвями малоберцового нерва) возникает раньше и нарастает сильнее, чем на подошвенной поверхности стопы (прежде всего в средней ее трети, где обычно отсутствует омозолелость кожи) , которую иннервируют кожные ветви большеберцового нерва. Нами было проведено сопоставление состояния чувствительности на тыльной и подошвенной поверхности стоп у 177 больных со средней и тяжелой формами диабета в возрасте от 8 до 73 лет и с продолжительностью диабета от 1 года до 33 лет. У этих больных отсутствовали заболевания периферической нервной системы недиабетического характера и не было выраженной омозолелости кожи подошв. Гипестезия на тыльной поверхности стоп была у 69 больных, из которых чувствительность на подошвенной поверхности стоп была сохранной у 7 (10,2%), повышенной у 52 (75,3%) и сниженной у 10 (14,5%).

Если для больных с гиперестезией на подошве стоп были характерны жалобы типа: "на подошву насыпан песок", то для больных с гипестезией подошв эти жалобы были иные: "хожу, как на вате", "не чувствую почвы под ногами" и "могу упасть, особенно ночью". Среди 10 больных с такой гипестезией в основном были лица старше 50 лет, с тяжелой формой диабета, с продолжительностью диабета более 15 лет, имеющие выраженную микроангиопатию (вызвавшую у 4 практическую слепоту), а также выраженную макроангиопатию нижних конечностей (у 2 больных ранее была гангрена пальцев одной из стоп). Из них женщин было 3 и мужчин 7 (среди всей группы 177 больных было 99 женщин и 78 мужчин), что свидетельствует о значительном преобладании мужчин среди больных с гипестезией подошв стоп. При динамическом наблюдении за 6 из этих 10 больных было обнаружено, что гипестезия на подошве стоп возникает спустя несколько лет после ее появления на тыле стоп. Приведенные наблюдения свидетельствуют, что хотя в литературе нередко указывается на наличие в рамках дистальной полинейропатии гипестезии типа "носок" и "чулок", однако во многих таких случаях гипестезия имеется только на тыле стопы, а на подошве, по-видимому, отсутствует. Это же относится, как мы полагаем, и к другим, по нашей терминологии, "дистальным полинейропатиям": сенильной, атеросклеротической, гипертонической, интоксикационным и др.

Вопрос о состоянии осязания у больных с диабетической дистальной полинейропатией имеет наиболее важное значение в группе больных с резким снижением зрения, поскольку в результате нарушения осязания существенно ограничивается способность таких больных к самообслуживанию, а также снижается возможность чтения по методу Брайля. Основное место в формировании осязания, как известно, занимает тактильная чувствительность, и наиболее распространенным методом исследования остроты осязания является определение дискриминационного порога с помощью циркуля Вебера.

Анализ показал, что из 85 больных с умеренно и резко выраженными нарушениями дискриминационной чувствительности преобладали лица старше 40 лет с длительностью диабета более 10 лет, с резко выраженной дистальной полинейропатией нижних конечностей. У больных с детским типом развития дистальной полинейропатии указанное нарушение возникало при прочих равных условиях (длительность и степень тяжести диабета, наличие микроангиопатии и др.) заметно позже, чем у больных со взрослым типом развития дистальной полинейропатии.

Из 22 больных, утративших зрение, у 20 выявлялось нарушение дискриминационной чувствительности, но лишь у 7 оно оказалось резко выраженным. Указанные данные приобретают интерес в связи с тем, что наличие умеренного нарушения дискриминационной чувствительности не препятствовало у наших больных обучению чтения по методу Брайля. Правда, некоторым из таких больных приходилось при чтении многократно увлажнять палец, чтобы лучше воспринимать наколки, а другим — избегать брать "грубую" надомную работу, так как после нее им было трудно в течение нескольких дней "различать" буквы.

Реже других видов чувствительности страдало мышечно-суставное чувство, которое у 9 больных проявлялось в плохом распознавании небольших движений пальцев стоп и лишь у 3 больных ото было более выраженное снижение.

Нарушение указанных видов чувствительности отмечалось значительно чаще и в более выраженной степени на нижних конечностях, чем на верхних и в основном распределялось по полиневритическому (дистальному) типу в виде "носков" и "перчаток", распространяясь в случаях умеренно и особенно резко выраженной полинейропатии до уровня коленных и локтевых суставов, а у отдельных больных до уровня тазобедренных и плечевых суставов. При этом максимальная частота и степень выраженности указанных нарушений была на стопах. Лишь у 25 из 109 больных зоны нарушения чувствительности имели "пятнистый" вид. У 1/3 больных отмечались четкие асимметрии (но не односторонность) в степени выраженности чувствительных нарушений.

Таким образом, нарушения чувствительности у больных с дистальной полинейропатией проявляются сочетанием симптомов раздражения и выпадения. Вначале обычно возникают симптомы раздражения, а затем — выпадения. Последнее, в частности, является причиной того, что при длительном существовании дистальной полинейропатии выраженность болевого синдрома, несмотря на нарастание объективной симптоматики этой полинейропатии, уменьшается.

Двигательные нарушения были у 21 больного. Из них у 11 отмечался парез стоп. Только у 4 больных этот парез достигал выраженной степени. Снижение силы в проксимальных отделах конечностей выявлялось у 14 больных, а гипотрофия и атрофия этих отделов были обнаружены у 3 больных. Этот тип атрофии в отличие от проксимальных амиотрофии был диффузным, симметричным с одновременной атрофией мышц дистальных отделов. Он характерен для длительного диабета у больных пожилого и старческого возраста, у которых имеется как резко выраженная макроангиопатия нижних конечностей, так и резко выраженная дистальная полинейропатия. Худые ноги у этих больных часто сочетаются с ожирением туловища. Атрофия захватывает мышцы бедра, голени и стоп. Пульсация артерий стоп отсутствует. Кожа стоп и голени атрофична, имеет вид "лакированной", атрофические пигментные пятна на голени, трофические изменения ногтей. Ахилловы и коленные рефлексы отсутствуют. Гипестезия по дистальному типу. Повышена утомляемость ног при ходьбе, без переменяющейся хромоты.

В то же время ишемический тип амиотрофии в "чистом" виде наблюдается у больных пожилого и старческого возраста с недлительным диабетом, имеющих выраженный облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и проявляется так же, как и у больных, не страдающих диабетом.

Амиотрофия при дистальной диабетической полинейропатии обычно умеренно выражена и в основном ограничивается мышцами дистальных отделов нижних конечностей. Атрофия же мышц дистальных отделов верхних конечностей наблюдается реже и в менее выраженной степени, чем нижних, о чем свидетельствуют не только наши наблюдения, но и данные других авторов. Так, в 1968 г. М. Ellenberg на значительном клиническом материале среди больных диабетом в возрасте старше 60 лет лишь у 24 выявил симметричную атрофию мышц кистей. Из наших 6520 больных аналогичную атрофию мы наблюдали только у 19 больных.

Наконец, следует остановиться на том типе диффузной амиотрофии, который часто наблюдался в доинсулиновую эру, а в настоящее время встречается крайне редко. Этот тип можно обозначить как "кахектический". Он связан с тяжелым некомпенсированным диабетом, приводящим к резкому истощению больного. По-видимому, к этому типу следует отнести и "невропатическую кахексию", хотя нам и не ясна роль неврогенного фактора при этой кахексии. Сюда же относится амиотрофия при сенильном истощении.

Таким образом, можно выделить следующие четыре типа диабетических амиотрофии конечностей: 1) дистальный (невропатический), 2) проксимальный, 3) ишемико-невропатический, А) кахектический.

У ряда больных отмечались значительная плотность и некоторое увеличение в объеме мышц нижних конечностей и особенно икроножных. Особенно резкая гипертрофия мышц наблюдалась у женщин с "синдромом гипермускулярной липодистрофии". Из 14 обследованных нами таких больных, страдающих также сахарным диабетом, у 6 выявились признаки дистальной полинейропатии. Однако мы исключили их из анализа в связи с наличием у них "вторичного" диабета.

Страница 1 — 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан

www.blackpantera.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Сахарный диабет и его осложнения Препараты для лечения сахарного диабета

Для цитирования: Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 47-50

Статья посвящена вопросам патогенеза и возможностям лечения диабетической полинейропатии

Для цитирования. Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. No 1. С. 47–50.

При сахарном диабете (СД) наиболее часто поражаются глаза, почки и все отделы периферической нервной системы (ПНС). СД является ведущей причиной полинейропатии, обусловливая примерно 1/3 всех ее случаев .
Диабетическая полинейропатия (ДПН) – это субклиническое или имеющее клинические признаки поражение ПНС у больных СД. Диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения ПНС, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например, токсическое (алкогольное) поражение, другие заболевания эндокринной системы (гипотиреоз). ДПН составляет 30% всех полинейропатий, значительно снижает качество жизни пациентов и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп у больных СД. От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД .
По данным большинства исследований, у каждого второго больного СД имеются симптомы полинейропатии . В свою очередь электронейромиографические признаки поражения периферических нервов удается выявить у 9 больных из 10.
Поражение ПНС у больных СД активно изучается уже не одно десятилетие. Так, исследование почти 5000больных СД, проведенное J. Pirart (1978), показало, что на момент дебюта заболевания полинейропатия встречалась у 7,5%. В качестве критериев поражения периферических нервов выступали снижение рефлексов и нарушение вибрационной чувствительности. Через 25 лет наблюдения признаки полинейропатии наблюдались у каждого второго больного . P.J. Dyck et al. (1997), используя сочетание клинических симптомов, опросники для выявления чувствительных нарушений и исследование вариабельности сердечного ритма, обнаружили признаки полинейропатии у 54% больных СД 1–го типа и у 45% – СД 2-го типа .
Длительность заболевания СД является ведущим фактором риска развития поражения периферических нервов, почти у 5% больных симптомы полинейропатии встречаются в дебюте заболевания. Дополнительными и вместе с тем менее значимыми факторами риска являются возраст, курение, уровень триглицеридов и наличие артериальной гипертензии . В последние годы отмечается наличие и некоторых генетических стигм (активность супероксиддисмутазы и альдозоредуктазы), способствующих более раннему развитию полинейропатии .

Схема 1. Классификация диабетической нейропатии (ДН)
I. Субклиническая (бессимптомная):
– электродиагностическое тестирование нерва;
– тестирование чувствительности;
– вегетативные тесты
II. Клиническая:
1. Диффузная.
2. Дистальная симметричная нейропатия:
–с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма ДН);
–с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма ДН);
–с комбинированным поражением (сенсомоторная форма ДН).
3. Автономная:
–сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности ритма сердца, тахикардия покоя, нарушение ритма сердца;
–желудочно-кишечного тракта: атония желудка, диабетическая энтеропатия (ночная и постпрандиальная диарея), мальабсорбция;
–мочевого пузыря: нейрогенный мочевой пузырь;
–половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
–других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, отсутствие симптомов гипогликемии.
III. Локальные:
– мононейропатии (верхних или нижних конечностей);
– множественные мононейропатии;
– плексопатии;
– радикулопатии;
– туннельные синдромы (в строгом смысле это не нейропатии, т. к. клинические признаки обусловлены сдавлением, возможно, неизмененного нерва).

Патогенез
Принято считать, что в основе развития острых и ассиметрично протекающих форм моно/полинейропатии лежат иммунные факторы (по некоторым данным, антитела к инсулину перекрестно связывают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон) и, возможно, ишемическое повреждение, а в основе развития хронических, симметричных форм – метаболические нарушения и микроангиопатия.
Согласно метаболической теории патогенеза нейропатии, ведущим фактором поражения нервной ткани при СД является гипергликемия, которая приводит к значительным патологическим изменениям в метаболизме нервных клеток. Избыток глюкозы, который не может метаболизироваться за счет гексокиназы, подвергается превращению в сорбитол, а затем во фруктозу. Таким образом, глюкоза ферментируется по полиоловому пути посредством фермента альдозоредуктазы. Именно с повышением содержания сорбитола в телах нейронов, шванновских клетках, эндотелии и нервных отростках связывают основное повреждающее воздействие хронической гипергликемии. Сорбитол, являясь шестиатомным спиртом, накапливается в клетке и вызывает нарушение осмотического гомеостаза с последующим ее повреждением . Кроме того, интрацеллюлярная гипергликемия снижает активность сорбитолдегидрогеназы. Клиническое применение эта теория находит в использовании ингибиторов альдозоредуктазы, которые показали свою эффективность в лечении ДПН .
Гипергликемия вместе с тем усиливает процессы неферментативного и ферментативного гликирования структурных белков нервного волокна (миелина и тубулина), скорость которого многократно возрастает в присутствии фруктозы. В результате образуются конечные продукты гликирования белков, которые доказанно ухудшают метаболизм нейрона, аксональный транспорт, проведение нервного импульса, регенеративные способности шванновских клеток и стимулируют синтез провоспалительных цитокинов .
Метаболизм нейрона в условиях гипергликемии характеризуется также низким синтезом полиненасыщенных жирных кислот, дефицит которых пагубно воздействует на кровоток по vasa nervorum, уменьшает синтез простаноидов и нарушает внутриклеточный кальциевый гомеостаз .
Микроангиопатический компонент, как правило, присоединяется позднее и оказывает несколько меньшее патологическое воздействие. Тщательный контроль гликемии в дебюте СД позволяет отсрочить клиническую манифестацию полинейропатии почти на 2 года . Также показано, что уже имеющееся поражение периферических нервов может быть приостановлено и даже подвергнуться обратному развитию при тщательном контроле гликемии. Вместе с тем этот эффект больше выражен при СД 1-го типа и в некоторых случаях может не наблюдаться у пациентов с СД 2-го типа. Это, скорее всего, свидетельствует в пользу более весомого сосудистого повреждающего фактора у последних.
Согласно сосудистой теории причиной нейропатии при СД является поражение мелких сосудов. Диабетическая микроангиопатия характеризуется микротромбозами и окклюзиями капиллярного русла, приводящими к ишемии и последующей дегенерации нервных волокон. Значимым фактором выступает эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием сразу нескольких повреждающих воздействий. Прежде всего это вышеупомянутое метаболическое повреждение эндотелия вследствие воздействия избытков сорбитола и фруктозы, а также угнетения антиоксидантной глутатионовой системы из-за нехватки никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), который в большом количестве расходуется в полиоловом цикле. Вместе с тем конечные продукты гликирования белков индуцируют выделение провоспалительных цитокинов, обладающих известным повреждающим воздействием на эндотелиальные клетки .
Гипергликемия прямым и опосредованным через эндотелиальную дисфункцию способами приводит к сдвигам в коагуляционном гомеостазе, увеличивая прокоагулянтную активность плазмы . Нарушение кровотока по vasa nervorum приводит к ишемии и гипоксии, в условиях которых увеличивается активность бета-2 подтипа протеинкиназы С, обладающей токсичным воздействием на аксональный транспорт и цитоскелет, что в итоге приводит к дистальной аксонопатии .
Патоморфологическим субстратом ДН являются истончение миелинизированных волокон, диффузные или локальные демиелинизированные участки, дегенерация аксонов, уменьшение просвета vasa nervorum и утолщение базальной мембраны капилляров .

Лечение
Для всех больных клинически значимым мероприятием является коррекция модифицируемых факторов риска: табакокурения, дислипидемии, артериальной гипертензии.
1. Коррекция уровня глюкозы крови. Хроническая гипергликемия вызывает каскад метаболических реакций, который приводит к повреждению практически всех отделов ПНС. Поэтому контроль гликемии представляется самым эффективным мероприятием, которое замедляет прогрессирование нейропатии и оттягивает ее дебют. Взаимосвязь между уровнем глюкозы в крови и степенью поражения нервных волокон неоднократно подтверждалась в крупных мультицентровых исследованиях.
У пациентов на ранних стадиях СД интенсивный контроль гликемии значимо замедлял прогрессирование нейропатии . Также полезным представляется долговременный контроль гликемии на ранних стадиях СД (так называемая «метаболическая память») (DCCT Research Group, 1993) . В исследовании United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано, что поддержание гликемии на уровне <6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Снижение уровня гликемии достоверно уменьшает субъективные симптомы нейропатии, нормализует вегетативную функцию и улучшает нейрофизиологические характеристики пораженных нервов . Есть данные, что снижение уровня сахара в крови до близких к эугликемии значений уменьшает болевой синдром, однако не во всех исследованиях прослеживается эта связь .
Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при лечении СД, является уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c, который должен быть <7% .
2. Патогенетическая терапия ДН включает применение тиоктовой кислоты и витаминов группы В.
Изменение метаболизма при СД характеризуется повышенным уровнем образования свободных радикалов при угнетении естественных антиоксидантных систем. Единственным препаратом с антиоксидантными свойствами с подтвержденной эффективностью в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализе (уровень доказательности А) является альфа-липоевая (тиоктовая) кислота . Механизм ее действия основан на инактивации свободных радикалов, что уменьшает окислительный стресс. Кроме того, тиоктовая кислота предупреждает ингибирование NO-синтетазы, благодаря чему препятствует ухудшению кровотока по vasa nervorum, профилактируя таким образом ишемическое повреждение нервных волокон. Подавляющее большинство крупных исследований продемонстрировали эффективность тиоктовой кислоты в дозировках 600–1800 мг/сут при приеме в течение 4–6 мес., однако терапевтический эффект наблюдался и по прошествии 3 нед. . Положительный эффект от применения альфа-липоевой кислоты заключался в уменьшении субъективных признаков нейропатии (парестезии, боли, симптомы вегетативной дисфункции), улучшении вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон. Тиоктовую кислоту назначают по 600 мг/сут в/в или внутрь курсами по 2–3мес. с дальнейшими перерывами по 3 мес. Рациональной также представляется следующая схема: в/в инфузии 600 мг/сут в течение 1мес. с дальнейшим переходом на пер-оральный прием в той же дозировке в течение 1–2 мес.
В некоторых исследованиях показано, что почти каждый пятый больной СД 1-го типа имеет дефицит тиамина . Стоит отметить, что сниженный уровень нейротропных витаминов (B1, В6, В12) делает нервные волокна более уязвимыми к метаболическому и ишемическому повреждению .
Витамин В1 (тиамин) улучшает синаптическую передачу, снижает интенсивность и замедляет темп дегенерации нервных волокон при поражениях различной природы. Показано специфическое воздействие при ДН, заключающееся в замедлении процессов неферментативного гликирования белков . Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.
В6 (пиридоксин) метаболизируется до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Также известна его роль в синтезе многих нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ГАМК). Особо стоит отметить свойство пиридоксальфосфата способствовать процессам усвоения глюкозы нейронами и глиальными клетками .
В12 (цианокобаламин) регулирует процессы кроветворения, кроме того, витамин В12 способствует мелинизации нервных волокон, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением ПНС, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты .
Очевидно, что в повседневной клинической практике применение каждого из данных витаминов в отдельной лекарственной форме нецелесообразно ввиду снижения приверженности лечению.
Оптимальным сочетанием витаминов группы В является препарат Мильгамма, представляющий собой комплекс, включающий 100 мг тиамина, 1000 мкг цианокобаламина, 100 мг пиридоксина и 20 мг лидокаина. За годы применения Мильгамма зарекомендовала себя как безопасный препарат, что подтверждается отсутствием значимых побочных эффектов при проведении исследований . Н. Stracke H. et al. (2008) продемонстрировали терапевтическую эффективность Мильгаммы в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании и выявили увеличение скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву . Наличие в составе Мильгаммы лидокаина делает обоснованным назначение препарата в качестве стартовой терапии при ДН с умеренным и выраженным болевым синдромом.
Мильгамма выпускается в растворе для в/м введения объемом 2 мл, что является неоспоримым преимуществом, т. к. инъекции препарата переносятся пациентами легче. В то же время и пероральные формы витаминов группы В на сегодняшний день становятся все более востребованными в повседневной клинической практике.
Мильгамма композитум представляет собой драже, содержащее 100 мг пиридоксина в сочетании с 100 мг бенфотиамина. Последний, являясь жирорастворимым производным тиамина, характеризуется гораздо большей биодоступностью и продолжительностью действия. Эффективность применения бенфотиамина при ДН подтверждалась в нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях . Рациональной схемой патогенетически обоснованной витаминотерапии можно считать применение Мильгаммы первые 10 дней в виде в/м инъекций по 2 мл с последующим переходом на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 р./сут в течение 1 мес. При ДПН рекомендуют повторные месячные курсы Мильгаммы per os с интервалами в 3 мес. .
Таким образом, использование нейротропных комплексов Мильгамма при ДН позволяет положительно влиять на основные патогенетические механизмы развития полинейропатии при СД и облегчать состояние пациента за счет уменьшения болевого синдрома и улучшения показателей чувствительности.
Также в качестве патогенетической терапии слабый положительный эффект показали ингибиторы альдозоредуктазы: эпалрестат, ранирестат (в России не зарегистрированы), витамин Е и депротеинизированный гемодериват крови телят .
3. Симптоматическая терапия ДН в основном сводится к устранению вегетативной дисфункции и купированию хронической нейропатической боли, которая достаточно часто осложняет жизнь больных СД. Стоит отметить, что именно устранение болевого синдрома зачастую приводит к значительному улучшению состояния пациентов.
Согласно алгоритму лечения нейропатической боли при ДН, препаратами первой линии являются габапентин, прегабалин, амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин (табл.1).

При неэффективности какого-либо препарата в максимально переносимой дозировке возможна его замена на другой в пределах этой же линии или комбинацию из двух лекарственных средств. Стоит отметить, что эффективность препаратов первой линии примерно одинакова, и прежде чем выбрать один из них, целесообразно оценить сопутствующую патологию (депрессия, нарушения сна, мочеиспускания). С препаратами первой линии возможно применение местно лидокаина и капсаицина .
Если применение вышеприведенных стратегий не приводит к устранению боли, то возможен переход на препараты второй линии: морфин, оксикодон, трамадол .
Приводим собственное клиническое наблюдение больного с сенсорно-моторной полинейропатией с поражением нижних конечностей, развившейся на фоне злоупотребления алкоголем и выявленного СД 2-го типа.

Больной Б., 42 года, при поступлении предъявлял жалобы на жгучие, простреливающие боли в стопах, больше в ночные часы, интенсивностью до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общую слабость. Из анамнеза стало известно, что боли беспокоят около 2 лет. За последние 4 мес. до обращения отметил ухудшение самочувствия в виде усиления болевого синдрома и появления общей слабости. Похудел на 5 кг за последние 4 мес. Связывал состояние своего здоровья с «остеохондрозом», лечился у мануального терапевта. Со слов родственников, в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем, бывали запои. Консультирован наркологом, 3 мес. назад получил терапию дисульфирамом. Объективно: в ясном сознании, астеничен. Сухость кожных покровов. Гипотрофия мышц голеней, не вызываются ахилловы рефлексы при хорошей мышечной силе. Выявляются гипалгезия, аллодиния на стопах. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 25 ммоль/л, гликированный Нb – 10,5%. Проведена электронейромиография, выявившая признаки преимущественно аксональной полинейропатии – снижение амплитуды М-ответа при незначительно сниженных скоростях распространения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов. Признаков периферической вегетативной недостаточности клинически и по данным кардиоинтервалографии не наблюдалось. Был проконсультирован эндокринологом, поставлен диагноз: СД 2-го типа, рекомендовано отказаться от приема алкоголя, начать терапию инсулином с целевыми уровнями HbA1c <7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Особенностями данного клинического случая являлись наличие у больного двух конкурирующих состояний, способных приводить к развитию аксональной полинейропатии, ведущее проявление которой – нейропатическая боль. Очевидный хронический алкоголизм снижал настороженность в плане поиска альтернативной причины развития заболевания, и это явилось причиной запоздалой диагностики СД. Необходимо отметить, что диабетическая и алкогольная полинейропатии характеризуются значительным клиническим сходством, поэтому их симптомы у данного пациента разграничить невозможно. Ступенчатое комбинированное лечение с использованием нейротропных витаминов (комплекс Мильгамма), которое показано как при диабетической, так и при алкогольной полинейропатии , оказалось эффективным.
Таким образом, комплексный подход к лечению, включающий в себя контроль метаболических нарушений, патогенетическую и симптоматическую терапию болевого синдрома, является наиболее целесообразным и эффективным.

Литература

1. Боль. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М., 2011. 512 с.
2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2014. 592 с.
3. Левин О.С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 496 с.
4. Недосугова Л.В. Патогенез, клинические проявления, подходы к лечению диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2013. № 12. С. 43–49.
5. Подачина С.В., Мкртумян А.М. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. 2008. № 28. С. 1887–1892.
6. Скороходов А.П., Полянская О.В. Мильгамма композитум: спектр применения в современной неврологии // Русский медицинский журнал. 2014. № 10. С. 782.
7. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1072 с.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur J Neurol. 2010. Vol. 17 (9). Р. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76 (20). Р. 1758–1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments // Lancet Neurol. 2012 Jun. Vol. 11 (6). Р. 521–534.
12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 122. Р. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O’Brien P. C. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort // Neurology. 1997. Vol. 49. Р. 229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. et al. Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab Res Rev. 2011.
15. Gomes M.B., Negrato C.A. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases // Diabetology & Metabolic Syndrome. 2014. Vol. 6. P. 80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Updates on Aldose Reductase Inhibitors for Management of Diabetic Complications and Non-diabetic Diseases // Mini Rev Med Chem. 2015. Vol. 16 (2). Р. 120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 43 (2). Р. 71–77.
18. Kamchatnov P.R. B vitamins in neurological clinical practice // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Vol. 114 (9). Р. 105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Expert Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy // Opin Pharmacother. 2014 Dec. Vol. 15 (18). Р. 2721–2731.
20. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Part 2 // Diabetes Care. 1978. Vol. 1, Р. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Safety and efficacy of ranirestat in patients with mild-to-moderate diabetic sensorimotor polyneuropathy. Ranirestat Study Group // J Peripher Nerv Syst. 2015 Dec. Vol. 20 (4). Р. 363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. Non-enzymatic glycation of peripheral nerve proteins in human diabetics // J. Neurol.Sci. 1995. Vol. 129. Р. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Inflammatory vasculopathy in multifocal diabetic neuropathy // Brain. 2003. Vol. 126, Р. 376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., Sergienko A.A. The effect of long-chain polyunsaturated higher ω-3 fatty acids, benfotiamine and α-lipoic acid on the lipid metabolism in patients with diabetes mellitus type 2 and cardiovascular autonomic neuropathy // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Vol. 113 (11). Р. 54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Microvascular complications of impaired glucose tolerance // Diabetes. 2003. Vol. 52 (12). Р. Р. 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes // Diabet Med. 2013 Oct. Vol. 30 (10). Р. 1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Nov. Vol. 116 (10). Р. 600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. A benfotiaminevitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Vol. 104. Р. 311–316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy // Curr Pharm Des. 2008. Vol.14 (10). Р. 953–961.
30. Treede R.D., Baron R. How to detect a sensory abnormality // Eur J Pain. 2008 May. Vol. 12 (4). Р. 395–396.
31. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UK PDS 33) // Lancet. 1998. Vol. 352. Р. 837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015. Vol. 15 (1). Р. 54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayamа T. Cost-effective-ness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10-year follow-up of the Kumamoto study // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. Vol. 48. Р.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oxidative stress predicts progression of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients // Acta Diabetol. 2015 Feb. Vol. 52 (1). Р. 65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009 Aug. Vol.32 (8). Р. 1479–1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Treatment of diabetic sensory polyneuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2011. Vol. 13 (2). Р. 143–159.

Диабетическая полинейропатия проявляется как осложнение сахарного диабета. Основывается недуг на повреждении нервной системы больного. Зачастую недуг формируется у людей через 15–20 лет после того, как развился сахарный диабет. Частота прогрессирования недуга до осложнённой стадии составляет 40–60%. Заболевание может проявиться у людей как с 1 типом болезни, так и со 2.

Для быстрого диагностирования недуга по международной систематизации болезней МКБ 10 диабетической полинейропатии присвоен код G63.2.

Этиология

Периферическая нервная система у человека разделяется на два отдела – соматический и вегетативный. Первая система помогает осознанно контролировать работу своего тела, а с помощью второй контролируется автономная работа внутренних органов и систем, к примеру, дыхательная, кровеносная, пищеварительная и т. д.

Полинейропатия поражает обе эти системы. При нарушении соматического отдела у человека начинаются обострённые приступы боли, а автономная форма полинейропатии несёт значительную угрозу жизни человека.

Развивается недуг при повышенном показателе сахара в крови. Из-за у пациента нарушаются обменные процессы в клетках и тканях, что и провоцирует сбой в периферической нервной системе. Также в развитии такой болезни немалую роль играет кислородное голодание, которое также является признаком диабета. За счёт такого процесса ухудшается транспортирование крови по всему организму и нарушается функциональность нервных волокон.

Классификация

Опираясь на то, что заболевание поражает нервную систему, у которой есть две системы, клиницисты определили, что одна классификация недуга должна распределять полинейропатию на соматическую и автономную.

Также докторами выделена систематизация форм патологии по локализации поражения. В классификации представлено три типа, которые указывают на повреждённое место в нервной системе:

• сенсорная – ухудшается чувствительность к внешним раздражителям;
• моторная – характеризуется нарушений движений;
• сенсомоторная форма – сочетаются проявления обоих типов.

По интенсивности недуга, доктора выделяют такие формы – острая, хроническая, безболевая и амиотрофическая.

Симптоматика

Диабетическая дистальная полинейропатия зачастую развивается в нижних конечностях, и очень редко в верхних. Формируется недуг на протяжении трёх стадий, и на каждой из них проявляются различные признаки:

• 1 стадия субклиническая – характерных жалоб нет, проявляются первые изменения в нервной ткани, снижается чувствительность на изменение температуры, боли и вибрации;
• 2 стадия клиническая – появляется болевой синдром в любых частях тела с разной интенсивностью, немеют конечности, ухудшается чувствительность; хроническая стадия характеризуется сильными покалываниями, онемением, жжением, болями в разных областях тела, особенно в нижних конечностях, нарушается чувствительность, прогрессируют все симптомы ночью;

Безболевая форма проявляется в онемении стоп, существенно нарушенной чувствительности; при амиотрофическом типе, пациента беспокоят все вышеупомянутые признаки, а также проявляется слабость в мышцах и затруднение передвижения.

• 3 стадия осложнения – у больного появляются существенные язвы на кожном покрове, в частности на нижних конечностях, образования могут иногда вызывать лёгкие боли; при последней стадии больному могут провести ампутацию поражённой части.

Также все симптомы доктора разделяют на два типа - «положительные» и «отрицательные». Диабетическая полинейропатия имеет такие симптомы из «положительной» группы:

• жжение;
• кинжального характера;
• покалывания;
• усиленная чувствительность;
• ощущение болей от лёгкого прикосновения.

К группе «отрицательных» признаков относится:

• одеревенелость;
• онемение;
• «омертвение»;
• покалывания;
• неустойчивые движения при ходьбе.

Также заболевание может вызывать головные боли и головокружения, судороги, нарушение речи и зрения, диарею, недержание мочи, аноргазмию у женщин.

Диагностика

При выявлении нескольких симптомов, человеку нужно срочно обратиться за консультацией к доктору. С такими жалобами пациенту рекомендуется обратиться к эндокринологу, хирургу и неврологу.

Диагностика диабетической полинейропатии основывается на анализе жалоб больного, анамнеза заболевания, жизни, физикального осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования. Помимо симптоматики, медик должен определить внешнее состояние ног, пульс, рефлексы и кровяное давление в верхних и нижних конечностях. При осмотре доктор проводит:

• оценку сухожильного рефлекса;
• определение тактильной чувствительности;
• выявление глубокой проприоцептивной чувствительности.

При помощи лабораторных методов обследования медик выявляет:

• уровень холестерина и липопротеидов;
• содержание глюкозы в крови и моче;
• количество инсулина в крови;
• С-пептид;
• гликозилированный гемоглобин.

Инструментальное исследование также очень важно во время диагностики. Для точного определения диагноза пациенту нужно провести:

• ЭКГ и УЗ исследование сердца;
• электронейромиографию;
• биопсия;

Одним методом установить недуг невозможно, поэтому чтобы точно поставить диагноз «дистальная диабетическая полинейропатия» нужно применять все вышеупомянутые методы обследования.

Лечение

Для того чтобы устранить недуг, больному назначаются специальные препараты, которые положительно влияют на различные этиологические факторы развития патологии.

Терапия, назначенная доктором, заключается в нормализации показателей сахара в крови. Во многих случаях такого лечения достаточно для устранения признаков и причин полинейропатии.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей базируется на употреблении таких лекарств:

• витамины группы Е;
• антиоксиданты;
• ингибиторы;
• актовегин;
• обезболивающие;
• антибиотики.

Употребляя препараты, больному сразу становится легче, устраняются многие симптомы и причины. Однако в целях эффективной терапии лучше использовать несколько методов лечения. Таким образом, доктора назначают пациентам немедикаментозную терапию при подобном поражении нижних конечностей:

• согревание ног массажем и тёплыми носками, при этом нельзя применять грелки, открытый огонь или горячие ванны для достижения этой же цели;
• использование специальных ортопедических стелек;
• обрабатывать раны антисептиком;
• лечебная физкультура по 10–20 минут каждый день.

Чтобы устранить недуг можно выполнять такие упражнения, даже в сидячем положении:

• сгибание и разгибание пальцев нижних конечностей;
• пяткой упираемся в пол, а носком двигаем по кругу;
• потом наоборот – носок на полу, а пятка крутится;
• по очереди опирать в пол то пятку, то носок;
• вытянув ноги сгибать голеностопы;
• рисовать в воздухе различные буквы, цифры и символы, при этом ноги должны быть вытянутыми;
• катание скалки или валика только стопами;
• стопами делать шар из газеты.

Также при полинейропатии доктора иногда назначают пациенту использование рецептов народной медицины в терапии. Лечение народными средствами подразумевает под собой использование таких ингредиентов:

К этому списку иногда добавляют ещё чеснок, лавровый лист, яблочный уксус, лимон, топинамбур, соль. Назначение народных средств зависит от степени недуга, поэтому прежде, чем самостоятельно начинать терапию, нужно посоветоваться с доктором. Народная медицина не является единственным методом лечения, а лишь дополнением к основному медикаментозному устранению полинейропатии.

Прогноз

При диагнозе «диабетическая полинейропатия нижних конечностей» у пациента прогноз будет зависеть от стадии развития осложнения и контролируемости уровня глюкозы в крови. В любом случае данная патология требует постоянного медикаментозного лечения.

Профилактика

Если у человека уже был обнаружен сахарный диабет, то нужно быть максимально аккуратным и не допускать осложнений. В профилактические меры от полинейропатии входит – сбалансированное питание, активный способ жизни, отстранение от негативных привычек, а также больному нужно следить за массой тела и контролировать уровень глюкозы крови.