Болевой синдром в области поясницы - достаточно распространенное явление. Причиной его могут быть довольно разнообразные состояния. Болевые ощущения в поясничной области регистрируются в случае следующих патологий:

• вертеброгенные и дискогенные поражения нервных корешков;
• почечная колика;
• заболевания поджелудочной железы;
• патологические изменения костной ткани позвонков.

Установлению причины болевого синдрома, диагностике поражения нервных корешков и уточнению степени тяжести заболевания помогают описанные различными авторами симптомы, указывающие на патологию со стороны позвоночно-дискового сегмента.

Наиболее часто исследуемым феноменом, имеющим диагностическое значение, а также играющим роль в определении трудоспособности пациента, является симптом Ласега.

Что это такое

Симптом Ласега в неврологии - это один из самых известных и наиболее часто проверяемых из признаков поражения нервных стволов во время обострения остеохондроза позвоночника.

О положительном симптоме Ласега говорят в случае возникновении болезненности в поясничной области и по ходу ствола седалищного нерва у лежащего на спине больного во время сгибания бедра.

Механизм возникновения

В нормальном состоянии у здорового человека нервный корешок свободно располагается в межпозвонковом отверстии, не натягиваясь и не вызывая болезненности при сгибании бедра (за исключением некоторого дискомфорта при крайней степени сгибания).

Растяжение нервного корешка становится в той или иной степени болезненным при ущемлении его в межпозвонковом отверстии, а также в случае при натяжении его из-за выпуклости грыжи межпозвонкового диска. В данных ситуациях любое напряжение при медленном подъеме нижней конечности будет болезненным.

О положительном симптоме Ласега говорят при возникновении болезненности при подъеме бедра менее чем на 60 градусов. Появление дискомфорта или болевых ощущений при угле более 60 градусов может оказаться ложноположительным симптомом Ласега. Такая ситуация может возникнуть даже при обследовании здорового человека, ведущего малоподвижный образ жизни или отличающегося пониженной гибкостью.

Как вызывается симптом Ласега?

Симптом проявляется при разгибании голени у лежащего на спине пациента при согнутом положении бедра. Исследование следует проводить осторожно, не совершая резких движений, так как боль при положительном симптоме Ласега может иметь высокую интенсивность. Симптом Ласега положительный, если возникает болезненность в поясничной области, по задней поверхности бедра и голени соответствующей стороны. Болезненность, как правило, локализуется на стороне пораженного нервного корешка. Например, симптом Ласега справа вызывается сгибанием правой ноги.

1. Первая фаза симптома Ласега: возникновение или появление боли у лежащего на спине пациента при попытке согнуть или сгибании вытянутой ноги в тазобедренном суставе.
2. Вторая фаза симптома Ласега: если в последующем ногу, не выпрямляя в тазобедренном суставе, согнуть в коленном, то болевой синдром либо исчезает, либо интенсивность его резко уменьшается.

Важный момент: не допускается вызывать симптом натяжения Ласега после применения анестезии, поскольку защитный болевой рефлекс в таких условиях существенно снижен; манипуляция при этом может привести к надрыву аксонов и стать причиной двигательных нарушений (вплоть до пареза).

Ложноположительный симптом Ласега

В норме у лиц с пониженной гибкостью, а также ведущих малоподвижный образ жизни, при сгибании бедра в положении лежа на спине зачастую отмечается болезненность в области задней поверхности бедра. Она обусловлена растяжением мышц задней группы бедра. Это и есть ложнопозитивный симптом Ласега, не являющийся признаком патологии корешка.

Интерпретация симптома Ласега

При наличии патологического процесса, локализующегося в области нервного корешка, болезненность может появляться при сгибании бедра под разными углами (10, 15, 20, 30 градусов). Уровень, на котором возникает симптом Ласега, позволяет судить о степени тяжести состояния пациента и имеет большое значение для диагностики стадии заболевания.

С целью отслеживания динамики клинических проявлений корешкового поражения, целесообразно при фиксации результатов осмотра указывать примерный угол, при достижении которого у пациента возникает болезненность (пример такой записи: симптом Ласега справа положительный, 30 градусов). Это даст возможность в дальнейшем, при повторных осмотрах, сравнивать текущий результат с предыдущим и выносить по результатам сравнения суждение о динамике состояния больного. В частности, увеличение угла между плоскостью, на которой лежит пациент, и его бедром будет говорить о постепенном улучшении состояния больного.

Когда встречается положительный симптом Ласега

В неврологии этот феномен относится к группе так называемых симптомов натяжения; из названия видно, что формирование данного диагностического признака связано с напряжением и натяжением нервного ствола.

Другие диагностические признаки, сопровождающие симптом Ласега

• Нери - возникновение болезненности в поясничной области при сгибательном положении головы.
• Симптом Мацкевича - болевые ощущения в области паха и передней поверхности бедра при сгибании голени пациента в положении лежа на животе.
• Симптом Дежерина - усиление боли при кашле или чихании.
• Симптом Бехтерева (в ряде источников упоминается как перекрестный симптом Ласега) - при усаживании лежащего пациента у него сгибается в коленном суставе нога на стороне поражения нервного корешка. Если же эту ногу выпрямить - согнется здоровая. В случаях, когда регистрируется положительный симптом Ласега, симптом Бехтерева, как правило, также положительный.
• Феномен Леррея - выраженное усиление болезненности в поясничной области в случае резкого перехода из лежачего положения в сидячее - практически всегда сопутствующий признаку Ласега симптом.

Тактика при выявлении положительного феномена Ласега

Симптом говорит об остром течении заболевания. Пациент, у которого при обследовании выявлен данный признак, нетрудоспособен (как минимум на 10 дней).

Первым шагом является снятие болевого синдрома (оптимально применение НПВС, при выраженной болезненности могут быть применены медикаментозные блокады).

Пациенту необходимо обеспечить постельный режим на время существования острого болевого синдрома (особенно это важно при нарушениях целостности фиброзного кольца).

Необходим комплексный подход: в схему лечения входят НПВС, миорелаксанты, физиотерапия, по мере выхода из обострения - ЛФК.

Во избежание рецидивов пациенту с дискогенными нарушениями может быть показано в ситуациях, связанных с нагрузкой на поясничный отдел позвоночника, ношение пояснично-крестцового корсета.

Проблем с позвоночником может быть немало, они могут провоцироваться как механическими повреждениями, так и системными патологическими процессами, протекающими в организме. Спектр заболеваний очень широк, и на поиски причины дискомфорта может уйти слишком много времени. Существует группа специфических симптомов, наличие которых свидетельствует о защемлениях нервных волокон, и их обнаружение значительно сужает круг возможных заболеваний. Одно из таких проявлений – симптом Нери, носящий большую диагностическую ценность.

Существует несколько симптомов натяжения, которые позволяют связывать болезненные ощущения в разных частях спины и конечностей при наличии выраженных дегенеративных заболеваний позвоночного столба. В данную группу входит 6 симптомов, один из которых был обнаружен итальянским врачом в 1882 году и назван в честь своего открывателя – Нери.

В неврологии под данным термином подразумевают наличие зависимости между движениями шеи и возникновением боли в поясничном отделе позвоночника человека. Проявление зависимости обусловлено тем, что нервные волокна имеют ограниченную способность к растяжению. Если какое-либо препятствие фиксирует их, то растяжение значительно ограничивается, тем самым приводя к острым болезненным ощущениям.

Как проводится процедура

Тест на наличие данного симптома может проводиться как врачом, так и пациентом самостоятельно. Больному необходимо занять лежачее положение, тело должно находиться на ровной поверхности, а ноги – выпрямлены и вместе. Сам тест подразумевает сгибание шеи в таком положении, при котором подборок максимально близко прижимается к груди. Положительным симптом Нери признаётся в том случае, если при подобных манипуляциях возникают выраженные болезненные ощущения, локализированные в области поясницы . Такое происходит при вовлечении в патологические процессы спинномозговых нервов, что и даёт подобную проекцию. Механизм симптома формируется при проблемах с нервными корешками в промежутке от 3-го поясничного до первого крестцового позвонка.

Выраженность симптома оценивают в зависимости от того, какой угол сгибания шеи стал активатором сильных болезненных ощущений. В этом вопросе зависимость проста: чем острее угол (чем на меньшую высоту пациент смог поднять голову), тем более запущено и выражено заболевание.

Замечание врача: при обнаружении симптома Нери требуется проведение общего обследования для комплексной оценки состояния пациента. Это необходимо для определения конкретного характера поражения и его локализации. Данный тест помогает значительно сократить перечень возможных проблем со здоровьем.

Проведение диагностики - видео

При каких заболеваниях возникает данный симптом

Зависимость болезненных ощущений при симптоме Нери является следствием процессов, связанных с повреждениями позвоночника и формированием образований, которые способны так или иначе оказывать давление на нервные окончания.

Таким образом, симптом может говорить о наличии:

• грыж межпозвоночных дисков;
• опухолевых образований;
• развивающегося остеохондроза, в рамках которого формируются выраженные костные разрастания;
• смещений позвонков;
• протрузии межпозвоночных дисков;
• радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Стоит отметить, что интенсивность болезненных ощущений обычно не имеет прямой связи со степенью развития проблемы. У каждого отдельного человека разный порог чувствительности, так что симптом Нери может быть как сильно, так и слабо выраженным.

Есть несколько вариантов проявления симптома в зависимости от его причины:

• в самом начале развития заболевания болевой синдром может быть выражен крайне слабо, из-за чего определение симптома Нери и прочих симптомов натяжения становится затруднительным. Чем дальше прогрессирует заболевание, тем более явными становятся данные проявления;
• при ущемлении нервных корешков боль присутствует практически всегда, и симптом выявляется без какого-либо труда;
• при боковой грыже межпозвоночного диска неврологические симптомы выражены ярко, а боли могут быть незначительными. В таком случае симптом Нери может не наблюдаться вплоть до достижения выпячивания диска размером в 10 мм.

Симптом Нери является важным диагностическим инструментом, позволяющим вовремя выявить ряд заболеваний позвоночного столба. Оценить его выраженность может специалист, который также сможет сформировать перечень возможных проблем. В сочетании с прочими симптомами натяжения диагностика становится более точной, что позволяет своевременно начать лечение выявленной проблемы и следить за динамикой патологического процесса.

Остеохондроз сопровождается различными клиническими признаками, в том числе так называемыми симптомами натяжения. Так называют осложнения со стороны нервной ткани спинного мозга, в результате которых пациент испытывает регулярные боли.

Свернуть

Что это такое?

Когда врачи употребляют понятие «синдром натяжения при остеохондрозе», они имеют в виду появление болевых симптомов, которые возникают во время пассивных движений рук и ног. Причиной этих ощущений является слишком сильное натяжение корешков нервов, которые располагаются в спинном мозге. Также под натяжением понимают спазмы (резкие сокращения) мышечных волокон.

Причинами подобных симптомов являются болезнетворные процессы разрушения тканей позвонковых костей. В результате они постепенно смещаются и меняют расположение. Поэтому кости начинают сдавливать межпозвоночные диски, из-за чего они также разрушаются и оказывают механическое воздействие на нервные волокна, а также мышечные ткани. В результате они сильно натягиваются и причиняют пациенту ощутимые боли. Этот синдром представляет собой неврологическое проявление остеохондроза, поэтому в первую очередь следует обращаться к неврологу.

Симптомы натяжения усиливаются, если наряду с остеохондрозом человек страдает и другими хроническими патологиями – , защемлением седалищного нерва, грыжи и протрузии дисков.

Виды

Неврологические симптомы остеохондроза всегда сопровождаются болевыми ощущениями. Их клинические проявления различны, поэтому в медицинской практике разработана классификация признаков, сопровождающих остеохондроз. Каждой группе симптомов присвоено собственное название.

Симптомы Ласега

Возникающий симптом Ласега при остеохондрозе поясничного отдела сопровождается такими признаками:

• усиление болей при поднятии ноги (в лежачем состоянии);
• пульсирующие ощущения в одной или двух ногах.

При резких движениях ощущения становятся нестерпимыми. Повороты, сгибания ног могут привести к тому, что нервные волокна окажутся поврежденными или даже разорвутся. Поэтому пациенту показана незамедлительная диагностика. В первую очередь врач определяет максимальный угол, под которым человек может поднять нижнюю конечность без сильной боли. Затем устанавливают угол максимально возможного сгиба ноги в коленном суставе. В соответствии с этим определяют степень развития остеохондроза.

Симптомы натяжения при остеохондрозе поясничного отдела могут сопровождаться люмбоишиалгией, когда боли отдают в 1 или обе нижние конечности. Если человек может сидеть без посторонних ощущений, значит, эта патология отсутствует.

Симптом треножника

Диагностировать этот симптом натяжения можно, если наблюдаются такие признаки:

1. Пациент может сесть в кровати только в том случае, если обопрется обеими руками, поставив их позади спины. Без опоры человек сидеть не сможет из-за болевых ощущений.
2. Во время смены позы (вставание с кровати) человек старается не напрягать мышцы спины, поскольку это доставляет ему сильный дискомфорт.
3. Во время сидения на стуле пациент ставит на его поверхность руки (позади стула) и пытается откинуть спину назад.

Таким образом, больной ищет сразу три точки опоры, поэтому симптом получил подобное название.

Симптомы посадки

Для выявления этого признака больного просят прилечь на кровать или кушетку, после чего постепенно сменить положение – присесть. Если ноги невозможно сохранить в прямом положении (они сгибаются в коленном суставе), определяется симптом посадки.

Симптом Вассермана-Мацкевича

Для обнаружения этого симптома больной ложится на живот, врач сгибает ногу в коленном суставе до тех пор, пока это не вызывает боли. Дискомфорт связан с натяжением бедренного нерва, а сами боли появляются на поверхности ноги (бедренная часть, передняя сторона).

Симптом Нери

Чтобы выявить симптом Нери при остеохондрозе, человек ложится на спину, руки и ноги направляет вдоль тела. Врач ставит ладонь на затылок и пытается согнуть шею резким движением, чтобы голова подошла как можно ближе к грудной клетке. При появлении дискомфорта диагностируется этот симптом натяжения. Чтобы понять степень развития заболевания, невролог визуально определяет максимальный угол, под которым возможно согнуть шею без посторонних ощущений.

К появлению подобных признаков приводит образование – отростков на костях позвоночника, которые сдавливают нервные волокна, мышечную ткань и кровеносные сосуды. Также причиной может быть и грыжа межпозвоночного диска, когда его тело защемляет нервные корешки.

Симптом позволяет выявить воспаления спинномозговых корешков (радикулит), а также возможные спазмы мышц поясницы. Сопутствующими признаками являются нарушения потоотделения, полная или частичная потеря чувствительности в поврежденной области, скачки пульса и давления.

Синдром Дежерина

Неврологические проявления остеохондроза шейного и других отделов позвоночника сопровождаются и синдромом Дежерина. Его может выявить и сам пациент. Если во время резких движений корпуса при совершении кашля или чихания возникают ощутимые боли в пояснично-крестцовом отделе, это говорит о натяжении нервных корешков.

Но следует иметь в виду, что подобный тест не приводит к однозначным выводам. Человек все равно должен отправиться на диагностику. Болевой порог у всех людей неодинаковый, поэтому даже при появлении незначительного дискомфорта лучше обратиться к неврологу.

Реакция Бонне

Возникает как результат поражения седалищного нерва. Может проявляться в 2 вариантах:

1. Человек ложится на ровную поверхность, ему сгибают ногу в колене и в бедренном суставе, отводят ее в сторону. Определяют максимальные углы, под которыми возможно движение без боли.
2. Во время визуального осмотра врач обращает внимание на то, что ягодичная складка внешне слабо выражена или практически не видна. Объясняется это снижением мышечного тонуса мышц ягодиц, что также свидетельствует о наличии реакции Бонне.

Диагностика

Диагностика начинается с посещения врача. Пациент может обратиться к своему терапевту или сразу к неврологу. Сделать это необходимо как можно быстрее, потому что вылечить симптомы натяжения в домашних условиях крайне затруднительно. Для постановки диагноза врач анализирует жалобы пациента, а также историю болезни, проводит визуальный осмотр и пальпацию (прощупывание) мышц спины.

Дополнительно применяются и инструментальные методы обследования:

• компьютерная томография;
• рентгенография.

При необходимости проводят общий анализ крови и мочи.

Лечение

Курс терапии направлен на решение сразу несколько задач:

• снятие болей;
• устранение отечности;
• прекращение воспалительных процессов;
• восстановление костной ткани, питание костей.

Наиболее часто возникает заболевание поясницы, потому что именно на нее ложится основная физическая нагрузка. Поэтому лечение поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями применяется чаще всего. Для этого используют медикаменты, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику, в отдельных случаях – оперативное вмешательство.

Прежде всего, необходимо снять болевые ощущения. Их купируют специальными блокадами с новокаином, обезболивающими средствами, противовоспалительными нестероидными препаратами:

• «Диклофенак»;
• «Ибупрофен»;
• «Нимесулид»;
• «Ацеклофенак»;
• «Напроксн»;
• «Кеторолак» и многие другие.

Среди физиотерапевтических процедур применяют такие:

• ультразвуковая терапия;
• магнитная терапия;
• воздействие ультрафиолетовым облучением.

Дополнительно пациенту прописывают сеансы массажа, мануальной терапии, в отдельных случаях проводят тракционное вытяжение позвоночного столба на воздухе (сухое) или в воде (подводное). Терапия осуществляется и с помощью рефлексотерапии, а также народных средств. Их применение согласовывается с врачом.

Лечение всегда проводится комплексно и предполагает обязательную коррекцию образа жизни пациента. Недопустимо употреблять пищу, содержащую большое количество соли. Возникает необходимость употребления продуктов, обогащенных кальцием и витамином D, который способствует его усвоению. Также пациенту показана лечебная гимнастика, которая сначала осуществляется под контролем врача, а затем – и в домашних условиях.

Операция показана в тех случаях, когда консервативное лечение не дает существенных результатов на протяжении 2-3 месяцев и более. Также к хирургическому вмешательству могут прибегнуть, если пациент испытывает сильные боли, а заболевание развивается уже давно (запущенные случаи).

Вывод

Остеохондроз вызывает осложнения в разных системах органов. Заболевания приводит к нарушению работы спинномозговых нервных корешков из-за их механического сдавливания и воспалительных процессов. В зависимости от области поражения возникает тот или иной симптом, боли в конкретной части тела. При своевременном обращении к врачу прогноз на выздоровление благоприятный.

Симптом Вассермана в неврологии считается положительным, если в лежачем положении на животе при подъеме прямой, разогнутой в коленном суставе ноги, человек ощущает болезненное ощущение в области паха и передней части бедра. Болевой синдром обусловлен сдавливанием и раздражением нерва, проходящего по внутренней части бедра. Симптом Вассермана свидетельствует о наличии неврологических патологий, связанных с компрессией бедренного нерва. В большинстве вариантов при правильном и комплексном лечении симптом регрессирует в течение нескольких месяцев.

Впервые диагностический прием был изучен немецким ученым С. Вассерманом. Одновременно с ним опыты и исследования проводил и российский ученый — Мацкевич, но его результаты не были запатентованы. В некоторых источниках встречается название синдром Вассермана и Мацкевича, которое обозначает тот же признак.

Чаще всего симптом Вассермана проявляется при следующих болезнях:

• Грыжевое выпячивание в области поясницы — оказывает постоянное давление на нерв.
• Радикулопатия пояснично-крестцовой зоны — одновременно с поражением корешков нервов у спинного мозга происходит растяжение нерва бедра.
• Миозит , переохлаждение спины — мышечно-тонические симптомы развивают спастические сокращения мускулатуры.

Проведение диагностического теста помогает определить заболевание в 80% случаев. Сложности могут вызвать острые болевые приступы, возникающие во время тестирования.

Алгоритмы диагностики

В неврологии симптомы натяжения диагностируются по следующему алгоритму:

1. Все признаки заболевания подразделяются на 4 подгруппы: мышечно-тонические, компрессионно-ирритативные, компрессионные, ликвородинамические. Подобное подразделение помогает исключить необходимость применения диагностики симптомов натяжения у больных с отсутствием признаков защемления нервов.
2. При наличии компрессионно-ирритативных признаков с наличием болевого синдрома, но при отсутствии грыжи или протрузии , применяются диагностические симптомы Меннела и Гольдфлама. При наличии протрузии применяется диагностический симптом Вассермана, а при наличии грыжи — симптомы Минор-1 и Мутар-Мартена. Для диагностики грыжи и протрузии используется МРТ .
3. Для оценки объема поражения поясничного отдела позвоночника определяют следующие симптомы натяжения: при наличии нескольких грыж или протрузий — синдромы Меннела, а также Хувера и Мутар-Мартена; при острых болях в зоне поясницы — синдромы Ласега и Вассермана; при усилении и обострении боли во время наклона тела — синдром Ласега и Мацкевича.

Диагностическое тестирование проводится специалистами в медицинском учреждении, самостоятельно использовать методы диагностики заболевания запрещено. При наличии сильных болей при проведении диагностики доктор прекращает любые манипуляции.

Актуальность диагностики

Своевременно диагностировать неврологическую болезнь поясничного отдела не всегда удается, так как симптомы многих патологий схожи. Практически все болезни позвоночного отдела являются провокаторами спазмов мышц разной интенсивности, онемения конечности. В большинстве вариантов синдром натяжения является сопутствующим признаком при развитии остеохондроза или иных дегенеративных патологиях.

Приведем дополнительные неврологические симптомы, имеющие диагностическое значение.

Симптом Ласега

Провоцирующим фактором синдрома Ласега является спазм мышц, который блокирует корешки у нервов.

Симптомы Ласега:

• пульсирование в ноге;
• при поднятии поврежденной конечности боль резко усиливается.

Заключение:

• доктором определяется возможность пациентом подъема ноги до максимального угла;
• конечность сгибается в коленном суставе до максимального упора, при этом болевой синдром уменьшается или полностью пропадает.

Для лечения патологии доктором назначается курс физиотерапии, а также массажные процедуры.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Симптом Вассермана и Мацкевича

Сильное патологическое натяжение мышц провоцирует симптом Вассермана и Мацкевича. Положительный тест возникает при повреждении периферического отдела нервной системы, а также нервов позвоночника.

После проведения диагноз-теста доктором определяется сложность патологии и назначается медикаментозная терапия (обезболивающие препараты), а также курс физиотерапии.

Симптом Нери

Провоцирующим фактором симптома Нери является развитие остеохондроза позвоночника, отягощенного остеофитами, опухолями нервных корешков или межпозвоночными грыжами.

В качестве терапии для уменьшения острого болевого синдрома используются обезболивающие препараты. Пациенту назначается противовоспалительная терапия, основанная на приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также курс физиотерапевтического лечения.

Синдром Дежерина

Провоцирует развитие синдрома Дежерина повреждение столба спинного нерва. Симптом натяжения относится к неврологическим патологиям, поэтому при диагностике доктор берет во внимание все нюансы развития патологии у пациента.

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

При синдроме Дежерина боль локализуется только в зоне позвоночника, проявление болевого синдрома наблюдается только при физических нагрузках.

В качестве терапии пациенту показан курс физиотерапии и лечебного массажа.

Важно! Описанные диагностические тест-симптомы может проводить только врач-невролог во время осмотра пациента. Наличие положительных неврологических симптомов окончательным подтверждением болезни не являются.

Провоцирующие патологии

Если определен положительный синдром натяжения, то это указывает на развитие определенных заболеваний:

• Остеохондроз — патология характеризуется защемлением нервных окончаний в области дисков между позвонками. Клиническая картина — онемение зоны локализации патологии, боли простреливающего характера в области ягодиц, острый болевой синдром, усиливающийся при наклонах тела.
• Болезнь Бехтерева — для патологии характерно появление солевых отложений по всему позвоночнику, а также проявление сильного или ноющего болевого синдрома.
• Повреждение седалищного нерва — боль локализуется по всей области поврежденного защемлением нерва.
• Радикулит пояснично-крестцовой области — для патологии характерен острый болевой синдром.

Помимо этого, синдром натяжения признан сопутствующим признаком таких патологий, как:

• грыжа межпозвоночных дисков;
• опухолевое образование;
• патологическое повреждение ткани суставов;
• деформация или разрешение мышечной ткани.

Своевременная и полноценная диагностика, а также последующее адекватное лечение предотвратят развитие и обострение сложных заболеваний. Лечением неврологических болезней занимается невролог. Специалист после тщательного исследования жалоб пациента и проведения диагностики назначит адекватную терапию, даст рекомендации по режиму и профилактике.

7851 0

Межпозвонковые диски

Межпозвонковые диски обеспечивают подвижность позвоночника, поддерживают его и распределяют нагрузку при движениях. С возрастом в ядре диска ↓ кол-во протеогликана, и наступает высыхание диска (потеря воды). Наблюдается мукоидная дегенерация и врастание фиброзной ткани, а также ↓ высоты дискового промежутка и подверженности повреждениям. Разрывы кольца и выпячивание ядра наступают в результаты внутриядерного давления при механической нагрузке.

Грыжи поясничных дисков

Клинические данные

Задняя продольная связка обладает наибольшей прочностью по средней линии. Задне-латеральные отделы кольца могут подвергаться большей нагрузке. Поэтому большинство грыж поясничных дисков (ГПД) наблюдается сзади, несколько в сторону от средней линии, сдавливают нервные корешки, вызывая характерную радикулярную боль.

Для описания степени выпячивания диска на основании секций или оперативных данных используются различные термины: выпячивание, секвестрация, свободный фрагмент и т.д.

Клинически эти различия обычно не имеют большого значения, единственным отличием является «ограниченное выпадение», при котором можно использовать внутридисковые вмешательства. Характерные данные анамнеза:

1. жалобы часто начинаются с боли в спине, которая через несколько дней или нед постепенно, а иногда и резко переходит в радикулярную боль с уменьшением боли в спине

2. редко удается выявить факторы, усиливающие боль

3. боль уменьшается при сгибании ноги в бедре и колене

4. больные обычно избегают повышенной двигательной активности, однако длительное пребывание в любом положении (сидя, стоя или лежа) может усиливать боль, поэтому обычно требуется изменение положения через каждые 10-20 мин. В этом отличие от сильной боли, наблюдающейся напр., при закупорке мочеточника, когда больные корчатся от нее

5. боль усиливается при кашле, чихании или натуживании при дефекации: в серии наблюдений66 положительный «симптом кашлевого толчка» наблюдался в 87% случаев

6. мочевые симптомы: частота нарушений мочеиспускания составляет 1-18%. В большинстве случаев наблюдаются затруднение мочеиспускания или задержка мочи. Наиболее ранним симптомом может быть понижение чувствительности мочевого пузыря. Позднее нередко наблюдаются симптомы «раздражения»: учащенные позывы, учащенное мочеиспускание (включая ноктурию), повышение остаточного кол-ва мочи. Реже при радикулопатии наблюдаются энурез и недержание мочи (замечание: истинная задержка мочи может быть при синдроме конского хвоста). Иногда ГПД может проявляться только мочевыми симптомами, которые могут улучшиться после операции. Ламинэктомия может улучшить функцию мочевого пузыря, но в этом нельзя быть уверенным

Клинические проявления радикулопатии

Боль в спине как таковая не является существенной жалобой (только у 1% пациентов с острой ПБ имеется ишиас). Если это единственная жалоба, то необходимо исключить другие причины. Ишиас является настолько специфичным симптомом ГПД, что вероятность наличия клинически значимой ГПД при отсутствии ишиаса составляет всего ≈ 1/1000. Исключениями являются центральные грыжи, которые могут вызывать симптомы поясничного стеноза (напр., нейрогенную хромоту) или СКХ.

Сдавление нервного корешка приводит к определенным симптомам разной степени выраженности. Для наиболее часто вовлекаемых корешков описаны характерные синдромы.

В серии пациентов, направленных на консультацию к нейрохирургу по поводу боли, иррадиирующей в ногу, двигательные нарушения были у 28% (хотя только 12% указывало мышечную слабость в качестве жалобы), чувствительные нарушения - у 45% и нарушения рефлексов - у 51%.

Нижеприведенные симптомы могут указывать на сдавление нервных корешков. Чувствительность и специфичность некоторых симптомов у пациентов с ишиасом приведена в табл. 11-8.

Табл. 11-8. Чувствительность и специфичность клинических данных грыж поясничных дисков у пациентов с ишиасом

1. жалобы и симптомы при радикулопатии (см. табл. 11-9)
A. боль, отдающая вниз по ноге
B. мышечная слабость
C. чувствительные нарушения по дерматомам
D. нарушения рефлексов: умственные факторы могут влиять на симметричность рефлексов

2. положительные симптомы натяжения нервных корешков: включая симптом Лассега

Табл. 11-9. Синдромы поясничных дисков

* нарушение может быть более заметным при приеме Ендрассика (во время проверки рефлекса пациент тянет в стороны сцепленные кисти рук)
† рефлекс с полуперепончатой мышцы является ненадежным (не всегда это только корешок L5), при проверке можно также стимулировать и приводящие мышцы
‡ чувствительные нарушения чаще наблюдаются по нижней границе дерматом

Симптомы натяжения нервных корешков

1. симптом Лассега: т.н. тест поднимания выпрямленной ноги. Помогает отличить ишиас от боли в тазобедренном суставе. Методика: пациент лежит на спине, больную ногу поднимают за голеностопный сустав до тех пор, пока не возникнет боль (боль должна появиться при угле

2. тест Крама: пациент лежит на спине; поднимают «больную» ногу, слегка согнув ее в колене, а затем выпрямляют. Результаты такие же как и при поднимании выпрямленной ноги

3. перекрестное поднимание выпрямленной ноги, т.н. тест Фаерстайна: поднимание выпрямленной «здоровой» ноги вызывает боль на противоположной стороне (при этом требуется поднимание на больший угол, чем на «больной» стороне). Более специфичный, но менее чувствительный тест, чем симптом Лассега (97% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, у которых этот тест был положительным, имели подтвержденную ГПД). Может коррелировать с более центральным положением грыжи

4. тест растяжения бедра или т.н. обратный тест поднимания выпрямленной ноги: пациент лежит на животе, рука исследующего находится на подколенной ямке, колено max согнуто. Тест часто положителен при сдавлении корешков L2, L3 и L4 (т.е. грыжах верхних поясничных дисков) или при крайне латеральных грыжах (также может быть положительным при диабетической бедренной нейропатии или гематоме поясничной мышцы). В этих ситуациях тест поднимания выпрямленной ноги (симптом Лассега) часто отрицательный (т.к. корешки L5 и S1 не вовлечены)

5. симптом тетивы лука: после того, как при поднимании выпрямленной ноги возникла боль, согните колено и опустите стопу на кровать, продолжая удерживать ногу согнутой в тазобедренном суставе. При этом маневре боль, вызванная ишиасом, ослабевает, а боль в тазобедренном суставе остается

6. выпрямление ноги в положении сидя: пациент сидит, оба бедра и колена согнуты под 90°. В этом положении медленно разгибают одно колено. При этом возникает такое натяжение нервных корешков, как и умеренном поднимании выпрямленной ноги

Другие полезные симптомы при радикулопатии

1. тест Патрика: голеностопный сустав помещают на колено другой ноги, а затем ипсилатеральное колено двигают в сторону поверхности, на которой лежит пациент. Это создает напряжение в тазобедренном суставе и обычно не увеличивает истинной компрессии нервных корешков. Тест часто положителен при поражении тазобедренного сустава (напр., вертельный бурсит) или механической ПБ

2. симптом Тренделенбурга: экзаменующий смотрит на таз сзади в то время как стоящий больной поднимает одну ногу. В норме таз должен оставаться в горизонтальном положении. При положительном симптоме таз наклоняется вниз на стороне поднятой ноги, что свидетельствует о слабости мышц, отводящих противоположное бедро (основная иннервация L5)

3. перекрестные приводящие мышцы: при проверке коленного рефлекса мышцы, приводящие противоположное бедро, сокращаются. При повышенном ипсилатеральном коленном рефлексе это может указывать на поражение верхнего мотонейрона (ВМН), а при пониженном - на патологическое распространение, свидетельствующее о возбудимости нервного корешка

Синдромы нервных корешков

В соответствии с нижеприведенными данными ГПД обычно не затрагивает корешок, выходящий на уровне этого промежутка, а сдавливает корешок, который выходит через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже (напр., ГПД L5-S1 обычно вызывает радикулопатию S1). Это приводит к формированию характерных синдромов поясничных нервных корешков, приведенных в табл. 11-9.

Важные анатомические факты о поясничных дисках:

1. в поясничной области нервные корешки выходят ниже и вплотную к корню дужки соответствующего им по номеру позвонка

2. межпозвоночный промежуток располагается ниже уровня корня дужки

3. при наиболее типичном варианте строения позвоночника человека имеется 24 пресакральных позвонка, хотя в некоторых случаях их может быть 23 или 25А . Поэтому ГПД последнего промежутка обычно сдавливает 25-ый нервный корешок (хотя в соответствии в вышеуказанными индивидуальными особенностями это могут быть 24-ый или 26-ой корешки)

А возможные варианты: 11 или 13 позвонков с ребрами или пояснично-крестцовый переходный позвонок; термины «люмбализация S1 позвонка» или «сакрализация L5 позвонка» являются неточными и могут вводить в заблуждение

Рентгенологическая диагностика

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Показания

Несмотря на многочисленные попытки определить, у кого из пациентов наступит самостоятельное улучшение, а кого лучше быстрее оперировать, установить это пока не удалось.

1. неэффективность консервативного лечения: более чем у 85% пациентов с острой ГПД улучшение наступит без операции в среднем в течение 6 нед (у 70% в течение 4 нед). Большинство специалистов рекомендуют выждать где-то 5-8 нед после начала радикулопатии до того, как решать вопрос об операции (имея ввиду, что нет нижеприведенных показаний)

2. «ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО» (до того, как прошли 5-8 нед): показания:
A. синдром конского хвоста (СКХ)
B. прогрессирующие двигательные нарушения (напр., висячая стопа): парез неизвестной длительности является сомнительным показанием для операции (ни в одном исследовании не было показано, что пациенты в этой ситуации после операций имеют менее выраженный двигательный дефицит). Тем не менее острое наступление или прогрессирование двигательных нарушений считается показанием для срочной хирургической декомпрессии
C. «экстренная» операция может быть показана для пациентов, у которых боль остается непереносимой несмотря на достаточное кол-во наркотических препаратов

3. ± пациенты, которые не хотят ждать и пробовать поможет ли им консервативное лечение, если все равно потом будет стоять вопрос об операции

Гринберг. Нейрохирургия