Причины:

- ранения ост­рыми предметами (колотые и колото-резаные) или огнестрельным оружием.

Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения).

А. Непроникающие ранения живота.

Непроникающие раны живота ограничиваются повреждение брюшной стенки.

Целость брюшины и внутренних органов при них не нарушается.

Симптомы:

Зияние краев раны,

Умеренная боль в ране, мышечное напряжение и припухлость вокруг раны,

Симптомы раздражения брюшины при образовании гематов к подкожной клетчатке.

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие сомнения в диагнозе характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

«Непроникающее колотое ранение живота»

Окончательный диагноз устанавливают только при ПХО раны в стационаре.

Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

2.Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

3. Обработать края раны антисептиком и наложить асептическую повязку.

4. Холод на живот.

5. Не кормить, не поить.

5. При травматическом шоке инфузионная терапия,сердечно-сосудистые препараты,

оксигенотерапия.

6. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Информация в ОВД при насильственной травме.

Лечение в стационаре: проводится профилактика столбняка, ПХО.

Б. Проникающие ранения живота – ранения с повреждением брюшины, брюшной полости и внутренних органов или без повреждения внутренних органов.

Проникающие огнестрельные ранения живо­та без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника­ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда­ются в 10-30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор­ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро­мов - острого внутреннего кровотечения и перитонита.

Наиболее опасны колотые ранения, так как при небольшом внешнем дефекте могут быть серьезные повреждения внутренних органов.

Симптомы:

- абсолютный признак проникающего ранения – эвентрация - выпадение в рану кишечной петли, сальника, выхождение газов, желчи, кишечного содер­жимого, мочи.

Ранние симптомы:

Зияние краев раны,

Резкая боль и напряжение мышц брюшной стенки,

Живот не учавствует в дыхании,

Симптомы раздражения брюшины,

Симптомы травматического шока.

Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с прижатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение - симптом «ваньки-встаньки».

Поздние симптомы:

Сиптомы перитонита или внутреннего кровотечения взависимости от поврежденного органа.

Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди (особенно ниже VI ребра), ягодичной области, в верхней трети бедра.

Пример формулировки диагноза: «Проникающее (огнестрельное, колотое, колото-резаное) ранение живота, внутреннее кровотечение, геморрагический шок».

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) анальгетиками.

3. Обработать края раны антисептиком и наложить стерильную салфетку, смоченную в теплом фурацилине или физрастворе.

Выпавшие органы не впралять!

Ранящий предмет из раны не удалять, рану не промывать!

4. Окружить выпавшие петли кишечника ватно-марлевым бубликом.

5. Зафиксировать повязку широким бинтом, лучше эластичным.

6. Не кормить, не поить.

7. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.

При шоке вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быст­рыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

8. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.

9. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в положении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.

3. Информация в ОВД при насильственной травме.

Диагностика в стационаре как при закрытых травмах с повреждением внутренних органов.

Лечение в стационаре :

Профилактика столбняка,

- борьба с шоком,

ПХО раны,

Экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Чтобы понимать принципы и механизмы правильного оказания первой помощи , необходимо знать, что такое проникающие ранения . В теле человека имеются герметичные и изолированные от внешней среды и других тканей организма полости – брюшная, грудная, суставная и черепная. Внутри полостей расположены жизненно-важные органы, которым для нормальной работы требуется постоянство физических условий и изолированность от окружающей среды. Именно поэтому данные органы расположены в изолированных и закрытых полостях, внутри которых поддерживается необходимая среда и условия для их функционирования.

Определение и классификация проникающего ранения

Любое ранение, в ходе которого происходит нарушение герметичности любой из четырех полостей тела из-за попадания в нее инородного тела, называется проникающим. Ввиду того, что полостей тела четыре, проникающие ранения в зависимости от локализации могут быть следующими:
1. Проникающее ранение головы;
2. Проникающее ранение грудной полости;
3. Проникающее ранение живота;
4. Проникающее ранение сустава.

Проникающие ранения всегда являются глубокими и могут быть нанесены любым относительно острым и длинным предметом, например, ножом, топором, стрелой, гарпуном, отверткой, гвоздем, стамеской и т.д. Кроме того, проникающее ранение образуется при попадании в любую полость тела пули, осколков снаряда, мины, камня или любого другого тяжелого предмета.

Стандарты и правила оказания первой помощи при проникающих ранениях определяются тем, какая именно полость тела (брюшная, грудная, черепная или суставная) оказалась поврежденной, и не зависят от того, чем именно оно было нанесено. Поэтому рассмотрим правила оказания первой помощи при ранениях всех четырех полостей тела по отдельности.

Первая помощь в критической ситуации начинается с того, что проникающее ранение должно быть распознано. Для этого следует знать, какой именно вид и локализацию может иметь проникающая рана.

Какое ранение считать проникающим?

Проникающим следует считать любую рану на животе, груди, голове или в области сустава, имеющую глубину более 4 см. Это означает, что, если растянув в стороны края раны, вы не можете четко увидеть ее дно, то следует считать ее проникающей. Не следует засовывать палец внутрь раны, пытаясь обнаружить ее дно, поскольку при отсутствии опыта таким образом можно только углубить и расширить раневой канал. Проникающие ранения снаружи могут иметь вид очень маленькой дырочки, а потому выглядеть безобидно и безопасно. При виде такой раны, расположенной на животе, груди, голове или в суставе, не стоит обманываться, поскольку она очень опасна.

Проникающее ранение в грудную полость. Помните, что проникающее ранение в грудную полость может быть расположено не только на передней поверхности груди, но и на боку, и на спине, и на плечах в области ключиц. Любое отверстие на теле, находящееся в области ребер или на плечах рядом с ключицами, следует считать проникающим ранением в грудную полость и оказывать первую помощь согласно соответствующим правилам.

Проникающее ранение в брюшную полость могло быть нанесено на любой поверхности живота – сбоку, спереди или сзади. Это означает, что любая рана, находящая на передней или боковой стенке живота, а также на участке спины между ребрами и крестцом, считается проникающим ранением в брюшную полость. Также проникающим ранением в брюшную полость считается рана, нанесенная в области промежности или в верхней части ягодицы. О возможной локализации проникающей раны на ягодице и в промежности следует помнить, и при выявлении раневого канала с подобной локализацией всегда оказывать первую помощь, как при проникающем ранении брюшной полости.

Проникающее ранение в голову может быть нанесено на любом участке черепа. Поэтому входное отверстие раны, расположенное на любой части черепа (под волосами, на лице, в носу, во рту, в глазу, на подбородке и т.д.), следует считать проникающим ранением головы.

Проникающее ранение сустава может быть нанесено только в области крупных суставов, например, коленного, бедренного, локтевого и др. Рана в области сустава в сочетании с болезненностью при сгибательных и разгибательных движениях считается проникающей.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в грудную полость

1. При виде человека с проникающим ранением в грудную полость необходимо вызвать "скорую помощь", после чего приступить к оказанию первой помощи. Если вызов "скорой помощи" по каким-либо причинам невозможен, или ее прибытие ожидается более, чем через 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего своими силами доставить пострадавшего в ближайшую больницу;
2. Приступая к оказанию первой помощи, человеку с проникающим ранением грудной клетки следует запретить глубоко дышать и говорить, пока он не окажется в руках врачей;
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. Если в ране находится какой-либо предмет (нож, топор, гарпун, стрела, стамеска, гвоздь, арматура и т.д.), ни в коем случае не вытаскивайте его, поскольку это может привести к дополнительным повреждениям внутренних органов и, соответственно, к смерти пострадавшего человека в течение короткого промежутка времени (5 – 20 минут). Если предмет, торчащий из раны длинный, попробуйте его аккуратно обрезать, оставив только небольшую часть (около 10 см над кожей). Если предмет, торчащий из раны, обрезать или укоротить иными способами невозможно, то следует оставить его таким, какой он есть;
5. Постарайтесь зафиксировать и стабилизировать предмет, находящийся в ране, чтобы он не двигался и не перемещался. Фиксация предмета в ране необходима, поскольку любое его перемещение может спровоцировать дополнительную травматизацию органов, что существенно ухудшит состояние и прогноз пострадавшего человека. Для этого можно инородный предмет, торчащий в ране, обложить валиками из бинтов или любой ткани с двух сторон, после чего зафиксировать всю конструкцию повязкой, лейкопластырем или скотчем (см. рисунок 1). Можно зафиксировать инородный предмет в ране другим способом. Для этого сначала следует накинуть на предмет петлю из любого перевязочного материала (бинт, марля, ткань). Затем плотно обмотать предмет перевязочным материалом и завязать его концы. Обмотанный несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован. Причем чем тяжелее или длиннее объект, тем больше слоев перевязочного материала следует обмотать вокруг него для его фиксации;

Рисунок 1 – Фиксация и обездвиживание инородного предмета, торчащего из раны.

6. Если в ране отсутствует какой-либо инородный предмет, следует плотно прикрыть ее отверстие ладонью, чтобы перекрыть доступ воздуха. Если на теле имеются два отверстия – входное и выходное (по площади может быть в 10 раз больше входного), то следует прикрыть их оба. Затем если есть возможность, нужно наложить герметизирующую повязку на рану. Если повязку наложить невозможно, то придется зажимать ладонями отверстия раны до приезда "скорой помощи" или в течение всего периода самостоятельной транспортировки пострадавшего в ближайшую больницу;
7. Для наложения герметичной повязки прикройте рану чистым куском марли (не менее 8 слоев), сверху положите вату. Если ваты и марли нет, то просто положите на рану кусок чистой ткани. Марлю или ткань следует предварительно смазать любой мазью или маслом, чтобы она плотно прилегала к коже. Но при отсутствии масла или мази, можно не смазывать ткань. Поверх ткани или ватного тампона следует положить клеенку, пакет или кусок полиэтилена, который плотно со всех сторон прикрепить к коже скотчем, лейкопластырем или повязкой (см. рисунок 2);

Рисунок 2 – Порядок наложения герметичной повязки на проникающую рану грудной полости.

8. Если пострадавшему оказывается помощь по прошествии более 40 минут от момента ранения, то повязка накладывается в виде П-образного кармана. Для этого на рану просто накладывают кусок полиэтилена и прикрепляют его скотчем или лейкопластырем с трех сторон, четвертую оставляя свободной. Через такой клапан будет выходить воздух, скопившийся в грудной полости, но новые порции попадать не смогут, что профилактирует тяжелый пневмоторакс. Перед наложением полиэтилена на кожу, при наличии возможности, рекомендуется смазать его края любой антибактериальной мазью (например, Левомеколь , Банеоцин , Синтомицин и т.д.);
9. Если время получения ранения неизвестно, то всегда накладывают П-образный карман;
10. После наложения повязки пострадавшего необходимо привести в положение полусидя, подставив под спину какую-либо опору, согнув ноги в коленях и подложив под них валик из одежды (см. рисунок 3);

Рисунок 3 – Правильное положение человека при проникающем ранении в грудную полость.

11. На повязку при наличии возможности положить холод (лед в пакете или холодную воду в грелке);
12. Дождитесь "скорой помощи" на месте, если ее прибытие ожидается в течение получаса от момента вызова. Если "скорая помощь" не приедет в течение 30 минут, то следует самостоятельно транспортировать пострадавшего больницу. Транспортировка производится в полусидячем положении.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в брюшную полость

1. Как только был обнаружен человек с проникающим ранением живота, следует оценить, приедет ли "скорая помощь" в течение получаса. Если "скорая помощь" приедет в течение 30 минут, то следует ее вызвать, после чего приступить к оказанию первой помощи. Если "скорая помощь" не приедет в ближайшие полчаса, то следует начать оказывать первую помощь, после чего самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу на любом транспорте;
2. Приступая к оказанию первой помощи, человеку с проникающим ранением в брюшную полость нельзя давать пить и есть, даже если он настоятельно просит. Для утоления жажды можно только смачивать губы водой или давать пострадавшему прополоскать рот;
3.
4. В процессе оказания помощи нельзя вводить обезболивающие препараты человеку с проникающим ранением живота;
5. Если в ране находится какой-либо предмет (нож, топор, гарпун, вилы, стамеска, гвоздь, арматура и т.д.), ни в коем случае не вытаскивайте его, поскольку это может привести к дополнительным повреждениям внутренних органов и, соответственно, к смерти пострадавшего человека в течение короткого промежутка времени (5 – 20 минут). Можно только попробовать аккуратно обрезать предмет, оставив торчать из раны небольшую часть – 10 см над кожей. Если обрезать или укоротить иными способами предмет в ране невозможно, то следует оставить его в таком виде;
6. Предмет в ране следует зафиксировать, чтобы он не двигался и не смещался в процессе транспортировки или перемене положения тела пострадавшего. С целью фиксации инородного предмета в ране нужно взять длинный кусок перевязочного материала, например, бинты, марли или любую ткань (разорванная одежда, простыни и т.д.). Если перевязочный материал короткий, следует связать несколько кусков в один, чтобы получить полоску не менее 2 метров длины. Затем полоску перевязочного материала накинуть на предмет, торчащий из раны, ровно посередине, чтобы образовалось два длинных свободных конца. Данные концы перевязочного материала плотно обмотать вокруг предмета и завязать друг с другом. Обмотанный таким образом несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован;

7. После фиксации инородного предмета в ране следует придать пострадавшему сидячее положение с согнутыми в коленях ногами. В такой позе пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют сидя;
8. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, но наружу выпали внутренние органы, ни в коем случае не пытайтесь вправить их! Не засовывайте в брюшную полость выпавшие органы, поскольку это может повлечь очень быструю смерть пострадавшего от шока. В такой ситуации следует аккуратно собрать все выпавшие органы в чистую тряпочку или в пакет и приклеить его скотчем или пластырем к коже в непосредственной близости от раны. При этом внутренние органы нельзя прижимать и придавливать. Если приклеить пакет или тряпочку с органами к коже нечем, то следует изолировать их от внешней среды другим способом. Вокруг органов следует наложить валики из бинтов или ткани. Затем поверх валиков следует сделать повязку, не придавливая и не прижимая выпавшие органы;
9. После наложения повязки или фиксации выпавших органов необходимо придать человеку сидячее положение с полусогнутыми ногами, положить на рану холод и укутать пострадавшего одеялами или одеждой. Транспортировать в сидячем положении;
10. Пока человек не будет доставлен в больницу, следует смачивать выпавшие органы водой, чтобы они были постоянно влажными. Если допустить пересыхание выпавших органов, то их придется удалять, поскольку они отомрут;
11. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, то следует наложить чистую повязку из стерильного бинта, марли или просто ткани. Для этого 8 – 10 слоев марли или бинта или кусочек ткани в два сложения накладывают на рану, чтобы они ее полностью закрыли. После чего приматывают марлю или ткань к телу. Если примотать марлю или ткань к телу нечем, то можно просто приклеить их к коже скотчем, лейкопластырем или клеем;
12. На повязку при наличии возможности приложить холод в виде льда в пакете или ледяной воды в грелке. После наложения повязки следует придать пострадавшему сидячее положение с полусогнутыми в коленях ногами, и укрыть его одеялами или одеждой. Транспортировать пострадавшего следует в положении сидя.

Важно! Пока человек с проникающим ранением в брюшную полость не будет доставлен в больницу, категорически нельзя его поить, кормить и вводить обезболивающие препараты.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в полость черепа

1. Обнаружив человека с проникающим ранением головы, следует немедленно вызывать "скорую помощь", после чего начать оказание первой помощи;
2. Если "скорая помощь" не сможет приехать в течение 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. Если из головы торчит какой-либо инородный предмет (нож, арматура, стамеска, гвоздь, топор, серп и т.д.), ни при каких обстоятельствах не трогайте и не шевелите его и тем более не пытайтесь вытащить. Любое движение предмета в ране может вызвать мгновенную смерть;
5. В такой ситуации можно только зафиксировать предмет в ране, чтобы он не смог двигаться во время транспортировки пострадавшего. Для этого делают длинную ленту (не менее 2 метров) перевязочного материала, которую плотно обматывают вокруг торчащего предмета. При этом ленту накидывают на предмет ровно посередине, чтобы образовалось два длинных конца. Именно этими концами плотно обматывают предмет. Если одной длинной ленты нет, то ее следует сделать, связав несколько коротких бинтов или кусков ткани;
6. После фиксации инородного предмета приложить к области раны холод и вызвать "скорую помощь" или самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Транспортировать раненого человека нужно в сидячем положении, укутав одеялами или одеждой;
7. Если в ране нет постороннего предмета, то не пытайтесь ее промыть, ощупать или вправить выпавшие ткани. В такой ситуации следует только прикрыть рану на голове чистой салфеткой или куском ткани и наложить нетугую повязку. После этого необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в положении лежа с приподнятым ножным концом.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в суставную полость

1. При любом ранении в суставную полость следует сначала вызвать "скорую помощь", и после этого начать оказывать первую помощь пострадавшему;
2. Если "скорая помощь" не приедет в течение 30 минут, то следует оказать первую помощь пострадавшему, после чего доставить его в ближайшую больницу собственными средствами (на своей машине, на попутном транспорте и т.д.);
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. При обнаружении проникающего ранения в суставную полость следует, в первую очередь, при наличии такой возможности ввести местные обезболивающие препараты в ткани, окружающие рану. Для этого можно использовать Новокаин , Лидокаин , Трикаин, Морфин и т.д. Для обезболивания необходимо при помощи одноразового шприца ввести весь раствор из ампулы с имеющимся лекарством в мышечные ткани вокруг раны. Только после обезболивания можно продолжать оказание первой помощи;
5. Если из раны торчит какой-либо инородный предмет, оставьте его и не пытайтесь вынимать;
6. Если из раны торчат обломки костей или куски разорванных мышц, сухожилий или связок, то следует оставить их в покое и не пытаться вправлять или обрабатывать;
7. Если из раны сочится кровь, не останавливайте ее;
8. Кожу вокруг раны следует обмыть чистой водой или любым антисептическим раствором (например, спирт, Хлоргексидин , перекись водорода , Фурацилин , марганцовка, водка, спирт, коньяк или любая другая спиртосодержащая жидкость). Для обмывания кожи вокруг раны нужно обильно смочить кусок бинтам, марли или ткани антисептиком или водой и совершить им протирающее аккуратное движение направлении от края раны к периферии. Таким образом обтереть всю кожу вокруг раны;
9. Затем на рану наложить чистую повязку из бинта, марли или куска ткани. Повязку следует накладывать в том положении, в котором оказался сустав, не пытаясь его вправить;
10. После наложения повязки на рану следует зафиксировать (иммобилизовать) сустав. Для этого к суставу в том положении, в котором он оказался, прикладывают любую плотную, неподвижную шину, например, палку, металлический штырь, деревянную доску и т.д. Затем эту шину плотно прибинтовывают к телу выше и ниже раны, не изменяя положения сустава (см. рисунок 4);

Рисунок 4 – Правило иммобилизации сустава при помощи шины.

11. Если есть возможность, то на кожу немного выше поврежденного сустава прикладывают холод;
12. Пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют в удобном для него положении.

15078 0

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного, либо кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными . Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. П оздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающею ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Спедует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не набрюшной стенке, а в нижних отделах груди, годичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря.

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики.

Самым простым методом является исследование раны зажимом . В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используют так называемое «прогрессивное расширение раны ». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

• при множественных ранениях брюшной стенки;
• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;
• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В. Е. Закурдаеву (рис. 1, 2, 3). Под местной анестезией по срединной линии живота в 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2–3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стенки накладываются зажимы.

Рис. 1. Лапароцентез (крючком захватывается апоневроз)

Рис. 2. Лапацентез (брюшная стенка прокалывается троакаром)

Рис. 3. Лапароцентез (через трубку троакара катетером аспирируется кровь)

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора) исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции ». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000×10¹²/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют диагностическую (эксплоративную) лапаротомию. В условиях этапного лечения эта операция даже при отсутствии повреждений органов живота может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, видеолапароскопия, компьютерная томография, селективная ангиография), пока остаются доступными только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум. Фиброэзофагогастроскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой при огнестрельных ранениях.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы – непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота. Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота. При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании по­вреждения того или иного органа живота, а в установ­лении показаний к неотложному оперативному вмеша­тельству. При всех условиях фактор времени играет ре­шающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по ха­рактеру, локализации и объему поражения, что обус­ловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок – характерное состояние больного с повреж­дением органов живота. Он наблюдается ib 72% про­никающих ранений живота. Однако шок может отсут­ствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота ко­леблется в довольно широких "пределах. Кроме характе­ра самого ранения, вида транспорта, длительности тран­спортировки и сроков поступления в лечебное учреж­дение, "большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получе­ния травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма "на травму, клиническое течение повреж­дения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в тече­нии шока. перитонита, а следовательно, и в "исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного орга­на и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмеча­ется резкая бледность, холодный.пот, судорожные по­дергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутрен­него кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока кро­ви, сокращения периферических артерий и вен с моби­лизацией крови, из депо и «поступления тканевой жид­кости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восста­навливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и "числа эритро­цитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма--54-58% объема крови. Опреде­ление объема эритроцитов и удельного веса крови име­ет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере "наступают быстро. Через 4-6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетель­ствует о степени кровопотери.

Перитонит – развивается в той или иной (степе­ни при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состоя­ния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указываю­щих на повреждение органов живота, нет. Диагноз ус­танавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочис­ленны. Они могут быть разделены на две группы. К пер­вой группе относятся первоначальные симптомы пора­жения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе –симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяют­ся в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие крови в ампуле является не­сомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут на­носиться осколками разбитых тазовых костей. Пальце­вым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосред­ственной близости к стенке кишки, "или перфорирую­щие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма – акт мгновенный. Она воспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. В состоянии шока, а также при кровопотере вос­приятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60-80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом для оценки состоя­ния раненого является степень наполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующее уменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту, может быть расценено как благоприятный про­гностический признак.

Большая частота пульса – признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом пораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кро­вотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсут­ствие ее может "служить признаком проникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­том наблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тог­да, когда повреждение органов живота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­ните является весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6-18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть раз­решены тремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшего может разрешить вопросы диагно­стики и оценить состояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нель­зя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привести к ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешения диагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­более достоверной и наименее травматичной.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0 х 1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0 х 1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с "тройным" контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0 х 1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.