– специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит , сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит .

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря , а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей , спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом , изжога , диарея, стеаторея . Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции . Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости . Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения , лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

После холецистэктомии, у кого-то симптомы этого состояния могут проявиться через несколько дней, а кто-то может прожить несколько лет, прежде чем его начнут беспокоить изменения, произошедшие в организме и состояния, которые не были устранены при операции.

Классификация

Классификация постхолецистэктомического синдрома обусловлена причинами его возникновения, которыми являются:

1. Заболевания желчных путей.
2. Болезни других органов и систем.

Поскольку единая классификация постхолецистэктомического синдрома отсутствует, некоторые медики, определяют его по следующему принципу:

• истинный постхолецистэктомический синдром (патология желчеотделения, которую не устранили во время операции);
• ложный постхолецистэктомический синдром (несвязанный с системой желчеотделения);
• дискинезия сфинктера желчного пузыря и сужение желчных протоков.

Причины постхолецистэктомического синдрома

Диагноз постхолецистэктомический синдром возникает только у тех, кому по причине острого или хронического холецистита или желчнокаменной болезни пришлось удалять желчный пузырь. У здорового человека желчный пузырь является своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Кроме того, он участвует в ее выделении в достаточном количестве в двенадцатиперстную кишку, а после удаления этого важного органа, изменяется привычный ток желчи, что является основным фактором развития болезни.

Постхолецистэктомический синдром связан с нарушениями моторики сфинктера Одди, через который желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку. При данном нарушении повышается тонус этой мышцы.

Часто причиной проявления данного синдрома являются состояния, причины которых, во время операции не были устранены. Если во время хирургического вмешательства остались незамеченными камни, кисты и другие механические препятствия в протоках, стеноз желчного протока, в дальнейшем они могут стать причиной осложнений. Если при операции произошло повреждение желчных путей или претерпели изменения желчные протоки, это может спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

В некоторых случаях причиной развития являются послеоперационные боли, а иногда болезнь вызвана скоплением жидкости в области произведенного хирургического вмешательства.

Не удается установить причины возникновения синдрома только у 5% больных.

Как проявляется постхолецистэктомический синдром?

Основными проявлениями симптомокомплекса является сохранение клинических проявлений, которые были у больного и до операции. Обычно они гораздо меньше выражены, но бывает и так, что дооперационная клиника болезни усиливается. Часто у больных после холецистэктомии появляются новые симптомы.

Основным проявлением постохолецистэктомического синдрома, известным современной медицине, является болевой синдром. Резкая или тупая боль, чаще всего в правом подреберье, бывает различной степени интенсивности и проявляется у 70% пациентов.

На втором месте после болевых ощущений — диспептический синдром, который проявляется рвотой и тошнотой, изжогой, диареей и отрыжкой с привкусом горечи. На фоне секреторных нарушений возникают проблемы с всасыванием пищи 12-перстной кишкой, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Если вовремя не провести лечение болезни, у человека развивается гиповитаминоз, ангулярный стоматит, потливость и учащенное сердцебиение, общая слабость организма, что непременно приводит к потере веса.

У некоторых больных проявляются при постхолецистэктомическом синдроме такие симптомы, как повышение температуры тела и желтуха, которая может проявляться исключительно субиктеричностью склер.

В некоторых случаях ппостхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы и проявляться такими ложными и истинными рецидивами, как:

• камнеобразование в холедохе;
• стенозирующий папиллит;
• холепанкреатит;
• стриктуры общего желчного протока;
• спаечный процесс в подпеченочном пространстве;
• билиарные гастродуоденальные язвы.

Диагностика ПХЭС

Во многих случаях диагностика развивающегося постхолецистэктомического синдрома затрудняется недостаточно выраженной клинической картиной. Чтобы пациент смог получить квалифицированную медицинскую помощь, и лечение в период после операции дало ожидаемые результаты, а также, чтобы приспособиться к будущей жизни без желчного пузыря, больной должен научиться распознавать сигналы организма, которые свидетельствуют о тех или иных изменениях и обязательно информировать своего врача о возможных проблемах.

Диагностика постхолецистэктомического синдрома подразумевает:

• проведение лабораторных исследований крови, которые позволяют обнаружить воспалительный процесс;
• использование инструментальных методов, с помощью которых можно установить патологии органов и систем, от которых зависит функционирование билиарной системы.

Больному с подозрением на постхолецистэктомический синдром назначают следующие исследования:

1. Спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию. Данные методы позволяют с максимальной точностью выяснить, в каком состоянии находятся органы и сосуды брюшной полости.
2. УЗИ – метод, который помогает выявить камни в желчных протоках и определить воспалительный процесс в поджелудочной железе и желчных путях в послеоперационный период.
3. Рентгенографию легких проводят тогда, когда существует необходимость исключить заболевания легких и средостения, являющихся причиной болевых ощущений.
4. Рентген желудка, чтобы определить, не страдает ли больной непроходимостью ЖКТ или язвенной болезнью.
5. Гастроскопию, чтобы исключить болезни пищеварительного тракта.
6. Сцинтиграфию, которая позволяет выявить нарушения в циркуляции желчи.
7. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (РХПГ) для изучения состояния протоков билиарной системы.
8. ЭКГ для установления патологий сердца.

Методы лечения ПХЭС

После точного установления причин развития состояния известного как Постхолецистэктомический синдром, врач назначает лечение. Если причиной является какая-либо патология органов пищеварения, то схема лечения основывается на рекомендациях по терапии установленной патологии.

Чтобы лечение дало ожидаемый результат, в рацион больного вносятся некоторые коррективы:

• суточный объем пищи разделяют на 5-7 приемов;
• употребление продуктов с пониженным содержанием жиров;
• исключение из рациона жареной пищи, кислых продуктов, острых приправ и пряностей;
• отказ от продуктов, которые обладают желчегонными свойствами;
• отказ от вредных привычек, таких как алкоголь и курение.

В соответствии с принципами лечения первопричины болезни, гастроэнтеролог назначает лекарственные средства. Для купирования ярко выраженного болевого синдрома больному назначают мебеверин или дротаверин. При наличии билиарной недостаточности больному рекомендуется заместительная терапия урсосаном, который эффектно уменьшает дисхолию. Медикаментозное лечение ПХЭС направлено на коррекцию нарушений, которые существовали до операции или возникли вследствие оперативного вмешательства и проводится в соответствии с разработанной врачом схемой.

Для проведения дренирования и восстановления нормальной проходимости желчных протоков применяются не только лекарственные средства, но и хирургические методы лечения. В редких случаях, когда история болезни не содержит необходимой информации, больному необходима диагностическая операция. Эта процедура позволяет провести изучение брюшной полости и в точности установить причины развития болезни.

После консультации с гастроэнтерологом, для лечения постхолецистэктомического синдрома можно применять и средства народной медицины. При отсутствии осложнений, врач может рекомендовать лечение народными средствами, которые оказывают противовоспалительный, седативный, спазмолитический, иммуномодулирующий эффект. Фитотерапия является прекрасным профилактическим методом, предотвращающим образование камней, а также улучшающим билирубиновый и жировой обмен.

Профилактика и прогноз

Профилактическими мерами постхолецистэктомического синдрома является своевременное выявление сопутствующих заболеваний, которые способны спровоцировать нарушения циркуляции желчи.

Для пациентов, которые входят в группу риска, рекомендовано проводить комплексное обследование таких внутренних органов и систем жизнеобеспечения организма, как:

• печень;
• поджелудочная железа;
• желчевыводящие пути;
• пищеварительный тракт;
• сосудистая брюшная полость.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома напрямую связан с основным заболеванием, которое способствовало развитию симптомокомплекса и зависит от того, насколько успешным будет лечение болезни, спровоцировавшей развитие ПХЭС.

Применение хирургических операций спасает миллионы жизней по всему миру. Оперативное вмешательство не всегда имеет положительный результат, некоторые влекут серьёзные последствия, требующие длительного лечения, реабилитации. К проблемам относится постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомичекий синдром – последствие холецистэктомии, т.е. удаления желчного пузыря. Желчный пузырь играет важную роль в организме – скапливает желчь, возникающую в результате работы печени, концентрирует ее и выводит через желчные потоки в нужный момент и в необходимом количестве. Его удаление нарушает процесс, желчь поступает напрямую в кишечник, уже в меньшем количестве и концентрации. Для переваривания тяжелой пищи ее может быть недостаточно, что приводит к серьезным нарушениям в пищеварительной системе.

Причины возникновения

ПХЭС может возникать по разным причинам. Одни встречаются чаще, другие намного реже, условно делятся на три группы. Все они возникают, когда нарушается работа сфинктера Одди. Сфинктер Одди – гладкой круговой мышцы двенадцатиперстной кишки, регулирующей поставку желчи. Дисфункция бывает билиарная и панкреатическая.

Не связанные с холецистэктомией

Холецистэктомический синдром не всегда возникает после резекции желчного пузыря. Он может являться результатом поздней диагностики болезни, ошибки при обследовании, когда больной неверно описывает симптомы. Основные причины:

• некачественное обследование;
• хронические заболевания ЖКТ (колит, гастрит, панкреатит, гепатит, язвенная болезнь);
• регулярное расстройство пищеварения (тошнота, рвота, диарея);
• серьезные нарушения микрофлоры кишечника;
• другие патологии, препятствующие нормальному выделению желчи.

Послеоперационные причины

Чаще функциональный синдром возникает в послеоперационный период, когда при удалении пузыря в протоках остаются камни, совершаются ошибки в процессе операции.

Классификация врачебных ошибок:

• образование гранулемы – воспаления в зоне шва;
• поврежден желчный проток;
• слишком большая культя пузырного протока;
• панкреатит, появившийся после операции.

Причины, возникающие как до, так и после операции

Независимо от того, была ли проведена холецистэктомия, могут возникать нарушения моторики органов ЖКТ:

• синдром раздраженного кишечника;
• язва 12-перстной кишки;
• дуодено-гастральный рефлюкс – попадание содержимого 12-перстной кишки в полость желудка;
• гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание – выброс кислоты из желудка в пищевод;
• хронический панкреатит.

Симптомы

Клинические проявления синдрома напрямую зависят от причин его проявления. Специалисты часто путают эти симптомы с другими заболеваниями ЖКТ, например, гастритом, поскольку проявления и тех и других похожи между собой.

Отличительные признаки симптомов

Для постановки верного диагноза у больного проверяют наличие характерных проявлений:

• Сильные боли ночью и сразу после еды.
• Непродолжительная рвота и тошнота.
• Продолжительность болей не менее 20 минут.

Разновидности симптомов

После резекции больного чаще всего беспокоят следующие неприятные проявления:

• Диарея.
• Избыточное газообразование.
• Изменение массы тела.
• Боли и тяжесть в левом подреберье.
• Тошнота.
• Горечь во рту.
• Кожный зуд.
• Бледность и слабость.

Помимо основных симптомов иногда появляются признаки обострения заболеваний:

• Воспаление желчных протоков. Сопровождается повышением температуры тела.
• Застой желчи в печени, переходящий в желтуху.

Если проявляется хотя бы один симптом, нужно немедленно обратиться к специалисту, во избежание осложнений.

Диагностика

Постхолецистэктомический синдром не имеет четкого определения, характеризуется наличием большого количества разных симптомов и причин. Усложняет постановку верного диагноза, выбора способа лечения, требует глубокого исследования проблемы.

Диагностика состоит из нескольких действий:

• Изучение историй болезни, до и послеоперационных заключений.
• Осмотр и опрос пациента.
• Лабораторные исследования крови, мочи, кала и других показателей.
• Ультразвуковое исследование.
• Магнитно-резонансная и .
• Эндоскопия.
• Манометрия сфинктера Одди.

Лечение

Перед началом лечения необходимо верно определить причины возникновения синдрома. Если допустить ошибку, будет проведена неверная терапия, приводящая к ухудшению состояния больного. Период амбулаторного лечения может достигать 28 дней. Для каждого пациента подбирается индивидуальный комплекс лечебных мероприятий.

Медикаментозное лечение

Количество лекарств и продолжительность лечения определяют исходя из причин проявления болезни. Основные препараты для проведения данного вида терапии:

• Обезболивающие.
• Спазмолитики.
• Полиферменты – для правильного пищеварения.
• Нитраты, помогающие работе сфинктера Одди.
• Антисептики.
• Пробиотики.

Диетотерапия

Пациенты после удаления пузыря должны придерживаться диеты Певзнера №5. Снижает риск возникновения ПХЭС. При проявлении симптома облегчает его течение, ускоряет лечение.

Особенности диеты:

• Отсутствие жареной пищи.
• Контроль над температурой блюд.
• Дробная система питания.

Продукты, разрешенные к употреблению больным с ПХЭС:

• Супы из овощей, круп, молочные.
• Хлеб ржаной, пшеничный 1 и 2 сортов, затяжное печенье, выпечка, несдобные кондитерские изделия.
• Вареное мясо нежирное: куриное, говяжье, мясо индейки, баранина.
• Блюда из нежирной рыбы вареной или запеченной.
• Молочные и кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности.
• Каши любые.
• Практически все овощи.
• Не сильно сладкие компот, сок, кисель, чай, кофе с добавлением молока.
• Пряности: укроп, петрушка, корица.
• Ягоды, фрукты, пастила, мед, мармелад, конфеты без шоколада.

Запрещены к употреблению:

• Бульоны на основе мяса, рыбы, грибов, холодные супы.
• Слоеная, сдобная выпечка, хлеб свежий, жареное.
• Жирное мясо: свиное, гусиное, утиное, мясные полуфабрикаты, консервы.
• Жирная, консервированная, копченая рыба.
• Молокосодержащие продукты с высоким процентом жирности.
• Чеснок, лук, щавель, редька, редис, консервы овощные.
• Напитки со льдом, какао, крепкий кофе.
• Перец, имбирь, горчица.
• Кондитерский крем, мороженое, шоколад.

Меню должно включать достаточное количество белка, жиров, углеводов, много клетчатки и пектина.

Оперативное вмешательство (при необходимости)

Оперативный метод необходим, если постхолецистэктомический синдром возник в результате хирургической ошибки. Он заключается в удалении образовавшихся рубцов и камней, оставленных во время первой операции.

Возможные осложнения

При недостаточном лечении, нарушении диеты возникают следующие последствия:

• Чрезмерный бактериальный рост на фоне сниженного иммунитета.
• Артериальные заболевания из-за образования холестериновых бляшек.
• Снижение массы тела.
• Авитаминоз.
• Пониженный гемоглобин.
• Дисфункция эрекции у мужчин.

Профилактические мероприятия

ПХЭС – группа симптомов, наблюдающихся после удаления желчного пузыря, операции на желчные протоки, этот термин не является самостоятельным заболеванием. Его код по МКБ-10 – К 91.5. Несмотря на это, профилактика синдрома имеет большое значение.

• Регулярные обследования у гастроэнтеролога.
• Отказ от алкоголя и табака.
• Соблюдение диеты.
• Приём пищи 5-6 раз в день.
• Приём витаминов.
• Ведение здорового образа жизни.

Постхолецистэктомический синдром не всегда возникает сразу после операции, порой он дает знать о себе через несколько месяцев и даже лет. Своевременная профилактика не только снижает риск, но и может полностью исключить его возникновение.

Постхолецистэктомический синдром - осложнение после операции по удалению органа. Болевой синдром не исчезает, а появляется снова. Чтобы его устранить, надо соблюдать диету и принимать спазмолитики.

Множество заболеваний желчного пузыря поддается только хирургическому лечению. Удаление желчного проводят при желчнокаменной болезни, кисте, и некоторых других патологиях. Такая операция позволяет сохранить относительно высокий уровень здоровья пациента и предотвратить серьезные, угрожающие жизни осложнения. Вместе с тем у больных развивается постхолецистэктомический синдром, который способен ухудшить качество жизни. Так называют состояние после холецистэктомии, характеризующееся болью и диспепсией.

Желчный пузырь играет важную роль в организме – в нем накапливается и сохраняется желчь, продуцируемая печенью. После удаления желчного пузыря желчь поступает непосредственно в 12-перстную кишку без изменения своих характеристик. Хаотичное движение желчи с измененным химическим составом вызывает следующие отклонения в работе ЖКТ:

Виды синдрома

Выше были перечислены основные отклонения, которые возникают после удаления желчного, но не только они вызывают ПХЭС. Специалисты выделяют три вида такой патологии, в зависимости от основных причин ее появления. Классификация следующая.

Первый вид – постхолецистэктомический синдром, появившийся вследствие некорректного лечения. То есть, хирургическое вмешательство не устранило причину болезни. Оно было назначено из-за неправильной или неполной диагностики, недооценки сопутствующих патологий. В результате пациент не только не вылечился, но и приобрел новую болезнь. Таких случаев мало, но они встречаются.

Второй вид – следствие некорректно проведенной операции. Холецистэктомия могла привести к травме желчного протока, при удалении пузыря хирург мог оставить длинную культю протока. Одним из осложнений после операции является шовная гранулема или послеоперационный панкреатит – они тоже могут стать причиной развития ПХЭС.

Вызвать синдром может камень, оставленный в протоках, вмешательство, проведенное в недостаточных объемах (стандартная холецистэктомия вместо более широкой операции при осложненной желчнокаменной болезни).

Третий вид – постхолецистэктомический синдром, развивающийся вследствие изменений работы пищеварительной системы. Наиболее важным из них является дисфункция сфинктера (сфинктер Одди). Некоторые специалисты считают, что только третий тип может считаться постхолецистэктомическим синдромом. Дискуссии по этому поводу продолжаются, но, так как симптомы во всех трех случаях похожи, их можно отнести к одному типу заболевания, к описываемому синдрому.

Симптомы патологии

Наиболее часто после удаления желчного пациенты жалуются на продолжение болей. Они появляются еще до оперативного вмешательства, являясь основным симптомом заболевания, и пациенты рассчитывают, что боль перестанет их беспокоить после удаления желчного пузыря. Но при постхолецистэктомическом синдроме боли возвращаются. Так же, как и при желчнокаменной болезни или других заболеваниях пузыря, пациенты ощущают дискомфорт в области правого подреберья. Боль может быть разной: тупой, ноющей, слабой или интенсивной вплоть до приступа колики.

К другим симптомам относятся следующие проявления:

• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• частая тошнота большей или меньшей интенсивности;
• кожный зуд, иногда очень сильный;
• диспепсические расстройства – , метеоризм, отрыжка.

Каждый симптом явно указывает на проблему с желчной системой, а в совокупности они позволяют легко поставить предварительный диагноз.

Диагностические методы

Постхолецистэктомический синдром можно определить сразу, несмотря на характерную для многих болезней желчного симптоматику, так как он начинает развиваться через короткое время после операции. Но диагностика должна проводиться в полном объеме в первую очередь для того, чтобы выяснить причины синдрома, так как каждая причина подразумевает особую терапию.

Диагностика при постхолецистэктомическом синдроме подразумевает проведение скрининговых и уточняющих исследований.

К скрининговым относят биохимический анализ крови. Необходимо определить уровень билирубина, аминотрасфераз, липазы, щелочной фосфатазы, амилазы, при ПХЭС эти показатели всегда изменяются.

Проводят гепатобилисцинтриграфию печени для изучения желчевыделительной функции органа. Это один из методов рентгенографического исследования с использованием контрастного вещества.

Чтобы понять, какова причина синдрома, проводят эзофагогастродуоденоскопию – изучение внутренних стенок желудка и 12-перстной кишки, для оценки их состояния.

В обязательном порядке назначается УЗИ органов брюшной полости с тщательным исследованием их состояния.

К уточняющим методам относятся холангиопанкреатография и манометрия сфинктера Одди.

Первое исследование проводится методом МРТ, ранее его делали с помощью рентгеновского аппарата. Но МРТ более информативен и безопасен, исследование с его помощью комфортнее для пациента. При холангиопанкреатографии проводится изучение состояния печени, поджелудочной железы и их протоков.

Манометрия сфинктера Одди нужна для изучения его функциональной способности. Этот сфинктер управляет поступлением секрета поджелудочной железы и желчи в 12-перстную кишку, в то же время, препятствуя забросу содержимого кишечника в протоки. При недостаточной функциональности сфинктера эти процессы нарушаются, и может развиться описываемый синдром. Манометрия подразумевает введение катетера в полость кишки. Процедура сложная, проводится она исключительно в стационаре.

От результатов проведенных исследований зависит дальнейшая терапевтическая тактика, которая может быть медикаментозной или инвазивной.

Медикаментозная терапия и питание

Лечение направлено на восстановление поступления секрета поджелудочной железы и желчи в 12-перстную кишку. Важно привести к норме состав желчи, нормализовать работу сфинктера, состояние микрофлоры кишечника, восстановить пищеварение.

Главную роль в терапии играет питание больного. Диета может значительно при условии, что ее правила неукоснительно соблюдаются. Если пациент пренебрегает рекомендациями в отношении питания, ему не поможет даже самый современный препарат, и каждый симптом будет возникать снова и снова, приводя к ухудшению состояния.

Диетическое питание заключается в следующем:

• регулярный прием пищи от 4 до 6 раз в сутки;
• малые порции;
• употребление пищевых волокон в виде отрубей, отварных или запеченных овощей;
• при избыточном весе необходимо медленное без использования строгих, слишком низкокалорийных диет;
• ограничение жареных продуктов и жиров животного происхождения, но не полное их исключение;
• употребление продуктов, позволяющих нормализовать стул.

Помимо этого, диета подразумевает употребление не менее 1,5 литров жидкости в сутки. В это количество входит не только вода, но и разнообразные напитки, жидкие блюда.

Исключаются острые, копченые блюда, соления, овощи, вызывающие метеоризм, бобовые.

Медикаментозное лечение комплексное. В обязательном порядке назначается препарат, снимающий спазм гладкой мускулатуры. К таким лекарствам относятся различные спазмолитики: платифиллин, гастроцепин, но-шпа, триган-Д. В некоторых случаях для купирования острой боли, вызванной спазмом, назначается нитроглицерин.

Показано и антибактериальное лечение с последующим или одновременным назначением пробиотиков. Терапия пробиотиками обязательно продолжается и после окончания антибактериального курса.

Пациентам прописывают антациды, преимущественно алюминийсодержащие, например, маалокс. Такие лекарства повышают уровень pH, что приводит к нормализации пищеварения, эти лекарства уменьшают всасывание антибиотиков – это необходимо, чтобы они дольше оставались в просвете кишки, так как требуется местное, а не общее воздействие.

Если пациент склонен к поносам, целесообразно назначение препаратов панкреатина.

Инвазивные методы

К ним относится дренирование желчных протоков и восстановление их проходимости. К инвазивным методам прибегают в тех случаях, когда причиной развития постхолецистэктомического синдрома стали камни, не удаленные во время операции или появившиеся вновь (склонность к образованию камней остается и после холецистэктомии), образование гранулемы шва и так далее.

В зависимости от показаний может применяться лапароскопический, эндоскопический, пункционный метод, или же проводится вмешательство открытым способом. Последний метод рекомендован и в диагностических целях для выяснения скрытых причин синдрома.

Прогнозы и профилактика

Как правило, после адекватной терапии прогноз лечения благоприятный. Пациент должен принимать лекарственные средства, придерживаться диеты постоянно – это главное требование в таких случаях. Кроме того, человек должен регулярно наблюдаться у специалиста, особенно, если поводом для холецистэктомии стал холецистит с желчнокаменной болезнью, опухоли пузыря – регулярные обследования позволят вовремя выявить новую патологию и устранить ее до появления осложнений.

Поэтому лучшей профилактикой ПХЭС является правильное питание, своевременное обращение за врачебной помощью при возникновении каких-либо жалоб на работу ЖКТ.

До оперативного вмешательства стоит пройти максимально полное обследование, чтобы выявить все возможные патологии органов пищеварения. После операции необходимо строго придерживаться предписаний врача, особенно в области питания.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35-40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.

• Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
• Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, при наличии которой у 5-20% больных выявляются рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, у 11-14% — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5-20% — стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1-1,9% — избыточная культя пузырного протока.
• Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.

Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

• повышение базального давления в просвете сфинктеров;
• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• увеличение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:

• наличие болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);
• наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
• при рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха и при нормальном составе пузырной желчи.

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

• ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С — жареные продукты);
• регулярный 4-6-кратный прием пищи;
• медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), при голодании, при проведении шунтирующих операций необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
• добавление в пищевой рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
• обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего. С этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.

Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:

• существенные различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди в каждом конкретном случае;
• отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди;
• наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5-7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

• связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;
• повышать интрадуоденальный уровень рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, а также уменьшает побочные действия препаратов.

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

• Гимекромон (одестон) 200 мг 3 раза в день за 30 мин до приема пищи в течение 7-14 дней.
• Исключение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др.).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

• Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
• Гимекромон (одестон) 200-400 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды — 1-2 нед.
• Бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней, с 6-8-го дня доксициклин 0,1 г 2 раза в день или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим приемом бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед.
• Панкреатин 250-500 мг, или мезим форте, или креон, или ликреаза, или панцитрат по 1 драже либо 1 капсуле 3 раза в день во время еды — до 2 нед, далее — «по требованию».
• Алюмаг (маалокс протаб, фосфалюгель и др.) 1-2 дозы 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 1 нед.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Я. Григорьев, , Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук , А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва