– вялые параличи верхней конечности у ребенка, возникающие в результате родовой травмы плечевого сплетения, часто с сопутствующим гипоксическим повреждением. Проявляются снижением тонуса и подвижности в пораженной руке, нарушением чувствительности и местной терморегуляции. При несвоевременной терапии приводят к развитию мышечных контрактур. Диагностика акушерских параличей осуществляется на основании клинических данных, результатов электромиографии и рентгенографии. Лечение направлено на нормализацию положения конечности, улучшение иннервации и профилактику развития контрактур.

Общие сведения

Акушерские параличи получили свое название в связи с тем, что этиологически связаны с неправильной акушерской тактикой ведения родов. Патология впервые наблюдалась, была изучена и описана французским неврологом Дюшеном и немецким врачом Эрбом во второй половине XIX века. В настоящее время известно, что повреждение нервных сплетений возможно и при нормальных родах. Несмотря на большие успехи медицины в области родовспоможения, частота встречаемости за последние годы не уменьшилась и составляет около 0,2-0,4% для всех форм акушерских параличей. По этой причине подобные повреждения, полученные в родах, остаются актуальными в современной педиатрии . Даже успешная терапия не позволяет полностью восстановить функцию поврежденной конечности, что в дальнейшем снижает качество жизни больных.

Причины и классификация акушерских параличей

Акушерские параличи развиваются в результате повреждения нервов плечевого сплетения во время прохождения малыша по родовым путям. Причиной может быть механическое сдавливание при рождении головки и плечиков, а также использование акушерских щипцов. Гипоксия при длительных родах повышает риск развития акушерских параличей, поскольку ишемия также ведет к повреждению нервов. Родовая травма новорожденного может быть получена при несоответствии родовых путей размерам плода. Таким образом, крупный плод массой свыше 4 кг намного больше подвержен риску развития данной патологии. При ягодичном предлежании высока опасность травмы или разрыва грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что также играет роль в патогенезе паралича.

Деление осуществляется на основе локализации травмы в нервном сплетении. Выделяют верхний, нижний и тотальный паралич. Верхний акушерский паралич Дюшена-Эрба) развивается при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения или верхних корешков спинного мозга, соответствующих первым шести шейным позвонкам. Паралич Дежерин-Клюмпке (нижний) поражает нижний пучок плечевого сплетения или корешки спинного мозга от последнего шейного позвонка и ниже. Тотальные акушерские параличи затрагивают весь пучок и являются наиболее тяжелой формой пареза. Кроме этого, встречаются сочетанные поражения пучков различной степени и атипичные парезы, при которых вовлекаются обе стороны.

Симптомы акушерских параличей

Как правило, подобные параличи заметны с рождения, кроме случаев легкого течения, которые обнаруживаются по мере повышения уровня сознательной активности ребенка, то есть к 3-6 месяцам. Но чаще педиатр и детский невролог уже при первом осмотре диагностируют сниженный мышечный тонус и изменение чувствительности. Рука висит, отсутствуют рефлексы Моро и Робинсона, а также ладонно-ротовой рефлекс. В зависимости от локализации акушерских параличей мышечный тонус и чувствительность больше снижены либо в проксимальной части руки (плечевой сустав, плечо), либо дистально (предплечье и кисть). В то же время, в зоне иннервации неповрежденных нервов может наблюдаться двигательная активность, хоть и в меньшей степени, чем со здоровой стороны.

Существуют некоторые особенности клиники верхних и нижних акушерских параличей. Поскольку при параличе Дюшена-Эрба поражается проксимальная часть конечности, плечо приведено и ротировано внутрь, вследствие чего выражена борозда между плечом и туловищем (симптом «кукольной руки»). Голова может быть наклонена в больную сторону, особенно если при родовой травме была задета грудино-ключично-сосцевидная мышца. Лопатка в этом случае заметно отстает от позвоночника. При параличе Дежерин-Клюмпке рука также ротирована внутрь, но больше на уровне предплечья и кисти. Кисть может пассивно свисать или, наоборот, находиться в напряжении (симптом «когтистой лапы»), в зависимости от того, какой нерв предплечья поврежден.

Чувствительность в поврежденной конечности снижена, однако определить гипестезию у новорожденных удается только при ее достаточной выраженности. Ребенок либо не испытывает болевых ощущений при постукивании молоточком, либо отмечается гиперестезия при малейшем физическом контакте с областью паралича. Конечность остается холодной на ощупь. При акушерских параличах может наблюдаться общемозговая симптоматика в виде возбуждения, тремора, угнетения безусловных рефлексов. Это признаки перенесенной гипоксии. Обычно они присутствуют недолго и проходят самостоятельно. Одним из основных осложнений акушерских параличей являются мышечные контрактуры и развивающиеся вслед за ними костные деформации в результате патологического положения конечности.

Диагностика и лечение акушерских параличей

В большинстве случаев диагноз не представляет трудностей. Заподозрить акушерские параличи можно на основании течения родов, факта гипоксии и результатов осмотра. Уровень паралича подтверждается при проведении электромиографии ребенку . Во-первых, исследование позволяет дифференцировать первичные мышечные патологии от повреждений, связанных с нервной системой. Во-вторых, нарушение скорости прохождения импульса по конкретным нервам диагностирует их вовлеченность в процесс и дает возможность отличить верхний или нижний паралич. Обязательно проведение рентгенографии для исключения перелома ключицы.

Терапия начинается в роддоме и продолжается в отделении неврологии , куда ребенок переводится на следующие несколько месяцев. Первый этап лечения акушерских параличей заключается в фиксации конечности в разогнутом состоянии, в положении отведения и супинации. Для этого применяются специальные абдукционные шины. Сначала рука отводится от тела на максимальное расстояние, которое ребенок переносит спокойно. Конечная цель – добиться отведения конечности под прямым углом. Шина показана для постоянного ношения, кроме времени проведения гигиенических процедур и физиотерапии.

В комплекс терапевтических мероприятий при акушерских параличах включаются массаж и физиотерапия. Массаж проводится в течение длительного времени, обязательно сертифицированным специалистом. Отмечается положительный эффект тепловых методов физиотерапии (парафин , горячие укутывания). Также применяется электрофорез с антихолинэстеразными препаратами и спазмолитиками, тропными к сосудам головного и спинного мозга. В системной медикаментозной терапии используются ингибиторы холинэстеразы и витамины группы B. Показано наружное применение рассасывающих ферментных препаратов.

Прогноз и профилактика акушерских параличей

Прогноз зависит от степени повреждения и времени начала терапевтических мероприятий. Тотальные акушерские параличи поддаются лишь незначительной коррекции и требуют длительной терапии на протяжении многих лет. Мышечный тонус, чувствительность и сила полностью не восстанавливаются. Если лечение было начато с запозданием, возможно формирование мышечных контрактур, значительно ухудшающих прогноз для излечения. Кроме того, мышечные контрактуры впоследствии приводят к деформациям костей. В результате на пораженной стороне заметно недоразвитие, атрофия, рентгенологически подтверждается остеопороз . Профилактика акушерских параличей возможна только при грамотном ведении родов.

Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных.

Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.

При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения.

Клиника

1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.

Диагноз носит клинико- инструментальный характер.

Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.

Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча

Признак	Паралич Дюшена-Эрба	Остеомиелит плеча
Припухлость, гиперемия сустава	Нет	Характерна
Лихорадка	Отсутствует	Характерна
Болезненность при пассивных движениях	Не характерна	Характерна
Признаки кривошеи	Характерны	Не характерны
Положение конечности	Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь	Характерное изменение положения отсутствует
Воспалительные изменения в крови	Отсутствуют	Характерны
Рентгенография плечевого сустава	Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника	Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости

Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.

Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллин-папаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В 1 , дибазол, актовегин.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.

Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Акушерским параличом называется патология двигательной функции верхних конечностей, возникающая в результате родовой травмы периферического двигательного нейрона (натальное повреждение). Подобные повреждения могут иметь различную локализацию:

• плечевое сплетение и образующие его нервные корешки;
• нервные корешки верхнегрудного и нижнего шейного сегментов позвоночника;
• клетки шейного утолщения спинного мозга.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

Акушерский паралич – это родовое повреждение плечевого сплетения

Причины и факторы риска

К возникновению акушерских параличей зачастую приводят различные акушерские манипуляции, применяемые при затрудненном выведении из родовых путей головки и плечиков. К ним могут быть отнесены:

• выдавливание плода;
• ротации и тракции плечиков и головки при их фиксированном положении;
• наложение щипцов.

Подобные механические факторы способны повлечь смещение шейных позвонков, вызвать спазм кровеносных сосудов рефлекторного характера, привести к ишемии и нарушениям целостности структур спинного мозга, нервных корешков, стволов и сплетений. Частой причиной развития акушерских параличей становится повреждение позвоночных артерий, что влечет ишемию мотонейронов шейных сегментов спинного мозга. Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция с целью восстановления двигательной функции.

Предрасполагающим фактором является состояние гипоксии плода или асфиксии новорожденного, так как при этом чувствительность нервной системы к травмирующему воздействию резко усиливается.

Чаще всего акушерские параличи наблюдаются в следующих случаях:

• роды крупным плодом;
• клинически узкий таз;
• применение акушерских пособий;
• роды в ягодичном или ножном предлежании.

Формы заболевания

Существуют три клинических формы акушерских параличей:

1. Верхний тип. Это наиболее часто встречающаяся форма заболевания, при которой наблюдается паралич мышц плеча и плечевого сустава. Рука у ребенка свисает, движения сохраняются только в кисти.
2. Нижний тип. Наблюдается в 10% случаев. При нем паралич охватывает мышечные группы кисти и предплечья, в результате чего движения в пальцах и кисти отсутствуют.
3. Смешанный тип. Самая тяжелая форма акушерского паралича, при котором движения в пораженной конечности полностью отсутствуют. Смешанный тип акушерского паралича составляет 30% от общего числа случаев заболевания.

Стадии заболевания

Акушерские параличи делятся на собственно параличи и парезы. При параличах происходит полное выпадение двигательной функции, при парезах – только ослабление. Таким образом, парез можно рассматривать как более легкую стадию акушерского паралича.

Симптомы

Клиническая картина при акушерских параличах зависит от формы заболевания.

Проксимальный (верхний) акушерский паралич

Данный вид акушерского паралича называется еще параличом Дюшена – Эрба. Для него характерно нарушение функций мышц плечевого пояса (плечелучевой, двуглавой, дельтовидной) и мышц предплечья (супинаторов и сгибателей).

Движения в нижнем отделе плечевого пояса, а также в области локтевого сустава отсутствуют. Пораженная рука разогнута во всех суставах и лежит вдоль туловища. Движения пальцев рук сохранены.

При проведении неврологического осмотра выявляются ослабление мышечного тонуса, снижение или значительное ослабление сухожильных рефлексов в паретичной конечности. Безусловные рефлексы новорожденных (ладонно-ротовой, хватательный, Моро) при акушерском параличе Дюшена – Эрба не определяются, а при парезе они снижены.

У детей в первые дни жизни выявить нарушения чувствительности достаточно трудно.

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Верхний тип акушерского паралича нередко сочетается с поражением диафрагмального нерва, приводящего к парезу диафрагмы. Клинически это проявляется:

• уменьшением жизненной емкости легких;
• нарушениями ритма и частоты дыхания;
• ассиметричным движением грудной клетки.

Дистальный (нижний) акушерский паралич

При дистальном акушерском параличе (параличе Дежерин – Клюмпке) происходит паралич мышц:

• гипотенара;
• тенара;
• червеобразных и межкостных;
• длинных сгибателей кисти и пальцев.

При данной форме заболевания кисть принимает положение «когтистой лапы» или просто свисает, что зависит от степени тяжести поражения волокон локтевого или лучевого нерва.

Активные движения в фаланговых, лучезапястном и локтевом суставах отсутствуют. Безусловные рефлексы новорожденных не вызываются или снижены. В плечевом суставе движения сохранены.

Акушерский паралич Дежерин – Клюмпке может протекать и с поражением симпатических шейных волокон. В этом случае к описанным выше симптомам присоединяются другие:

• энофтальм;
• птоз;
• миоз.

Тотальный (смешанный) акушерский паралич

В пораженной верхней конечности отсутствуют активные движения, сухожильные рефлексы не вызываются, мышечный тонус снижен. Для данной формы заболевания характерно раннее развитие мышечной атрофии.

Диагностика

Диагностика акушерского паралича осуществляется в первые дни жизни ребенка на основании выявления у него характерных для периферического пареза признаков:

• арефлексии;
• атонии;
• нарушения двигательной функции.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

При легкой степени акушерского паралича двигательные нарушения в первые дни жизни выявляются неотчетливо. Поэтому для диагностики используют специальные приемы и тесты, например, свисание руки ребенка при положении его лицом вниз на руках у педиатра.

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Лечение

Лечение акушерских параличей следует начинать с момента установления диагноза. Медикаментозная терапия комплексная и длительная, включает в себя лекарственные препараты, уменьшающие отечность, улучшающие кровообращение и трофические процессы в нервной ткани.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция. Названные мероприятия направлены на восстановление нарушенной двигательной функции в паретичной руке, а также на предупреждение развития контрактур (для этого используют шины, специальные укладки).

Также лечение акушерских параличей включает физиотерапию (например, иглорефлексотерапию, аппликации парафина или озокерита, электрофорез лекарственных препаратов).

Возможные осложнения и последствия

При акушерских параличах средней и тяжелой степеней дискоординация тонуса мышц-сгибателей и мышц-разгибателей приводит к довольно быстрому формированию контрактур, сколиозу шейно-грудного отдела позвоночного столба, ассиметричному положению плечевого пояса.

Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

Прогноз

Течение и прогноз при акушерских параличах зависят от тяжести повреждения нервных структур. При легких степенях заболевания в течение полугода обычно удается добиться полного восстановления двигательной функции в пораженной верхней конечности. В других случаях полного восстановления не происходит, развиваются патологические установки.

Профилактика

Профилактика акушерских параличей состоит в рациональном ведении родов. При тазовом предлежании или крупном плоде предпочтительно плановое кесарево сечение. При дистоции плечиков показано своевременное выполнение эпизиотомии, что позволяет акушеру низвести плечики, используя необходимые манипуляции.

У новорождённого младенца может возникнуть парез лицевого нерва, кишечника или конечностей. Существуют различные причины, отчего может быть патология у младенца.

Осложнённая беременность. Гипоксия и асфиксия плода. Инфекционные и хронические заболевания во время беременности. Последствия после операции, проведённой у новорождённого. Парез конечностей возникает у новорождённого из-за повреждения нервных пучков, плечевого сплетения, а также при отрыве нервных корешков от спинного мозга. Парез лицевого нерва развивается из-за повреждения периферических пучков нерва. Можно выделить несколько факторов, которые провоцируют возникновение пареза у новорождённого. Повреждение нервной системы при прохождении младенца через родовые пути. Во время родов малыш может получить родовую травму, которая вызовет развитие пареза. Использование акушерских щипцов может привести к возникновению пареза лицевого нерва. Парез кишечника у новорождённого может возникнуть из-за повышенного газообразования, нарушения микроциркуляции в кишечнике и других проблем желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Чтобы распознать патологию у малыша, родители должны знать признаки проявления пареза. В зависимости от места повреждения нерва, симптомы недуга различаются.

Парез лицевого нерва можно определить по ассиметричному лицу новорождённого.

o У младенца опущены уголки рта. Это явление хорошо заметно во время плача.

o Лицевые мышцы немного онемевшие.

o Малыш испытывает трудности при сосании груди или бутылочки.

o При крике ребёнок может ощущать боль в области губ, щёк.

o Сухость в глазах или повышенная слезоточивость.

o Может возникнуть частичный паралич языка.

Парез конечности у новорождённого обычно связан с получением родовой травмы.

o Возникает тремор - быстрые и ритмичные движения конечностями и туловищем.

o Снижается мышечный тонус при повреждении периферического нерва, а при повреждении центрального участка спинного или головного мозга наблюдается повышенный тонус мышц.

o У малыша наблюдается повышенная возбудимость.

o Недостаточная функциональность конечностей.

Парез кишечника у новорождённого диагностируется при следующих признаках:

o Вздутие и боли в животе;

o Повышенное газообразование, но в некоторых случаях оно отсутствует, как и прекращается выделение кала;

o Может быть бесконтрольное выделение кала;

o Иногда возникают приступы рвоты.

Диагностика пареза у новорождённого

Диагностировать заболевание часто врач может при первичном осмотре малыша после родов. Особенно хорошо заметен парез лицевого нерва. Чтобы определить точный диагноз пареза лицевого нерва, может быть назначен метод электронейромиографии. С помощью этого метода удаётся выявить место поражения нервной системы. Для диагностирования пареза конечностей у новорождённого также проводится электронейромиография. Парез кишечника диагностируется с помощью рентгенологических результатов, а также с помощью клинического осмотра.

Осложнения

Чем опасен парез для новорождённого малыша? В зависимости от степени поражения нервных корешков и других элементов нервной системы, возможно возникновение различных осложнений.

При лёгкой степени парезов и своевременном лечении есть вероятность полного восстановления повреждённой нервной системы. Но возможно возникновение трофических нарушений, которые влияют на костные изменения. Обнаружить неприятные последствия пореза можно не сразу, а лишь спустя несколько месяцев. Парез конечностей может привести к развитию остеопороза, гипоплазии и замедленному окостенению. Парез кишечника опасен развитием кишечной непроходимости, частым возникновением запоров, которые могут спровоцировать грыжу и другие опасные заболевания. Парез лицевого нерва у новорождённого обычно проходит через несколько недель. В случае необратимого повреждения лицевого нерва возможны пожизненные признаки паралича. Есть вероятность неправильного восстановления нервных волокон, что приведёт в дальнейшем к непроизвольным мышечным сокращениям. Возможна полная или частичная потеря зрения одним глазом, который находится на повреждённой стороне лица. Из-за невозможности полностью закрыть глаз, может пересохнуть и повредиться роговица.

Лечение

Что можете сделать вы

Лечить самостоятельно парез у новорождённого нельзя. Консультация и осмотр врача необходимы, чтобы получить правильное назначение лечения. Родители могут самостоятельно проводить массаж в игровой форме, но прежде необходима врачебная консультация. Для того чтобы устранить парез лицевого нерва, малышу следует дать пустышку. С её помощью новорождённый малыш будет совершать сосательные движения. Для тренировки поискового рефлекса при лицевом парезе родители могут поглаживать у грудничка щёчку на повреждённой стороне. Если проводить и слегка надавливать на ладонь младенца, ребёнок будет открывать рот. Это помогает в тренировки лицевых мышц. При парезе кишечника родители могут облегчить болезненное состояние живота, с помощью выкладывания новорождённого на живот. Поглаживания по животу и укачивания также способствуют уменьшению болей в кишечнике.

Что делает врач

После того как врач получит результаты исследований, он сможет определить, как вылечить парез у новорождённого. Лечить парез лицевого нерва необходимо в кратчайшие сроки после его диагностирования. Это позволит снизить вероятность развития осложнений. Лечение лицевого пареза проводится с помощью дегидратационной терапии. Она позволяет снизить отёчность лица. Для улучшения кровообращения в поражённой области применяется медикаментозная терапия, а также согревающие процедуры. Физиотерапия разрешена с первого дня жизни малыша и является хорошим методом восстановления поражённого нерва. При парезе конечностей малышу назначается курс лечебного массажа и гимнастики, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Также ребёнок должен проводить время в положении, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов. Такое положение помогает предотвратить растяжение повреждённых мышц. Для этого используется специальное оборудование. Чтобы вылечить парез кишечника у новорождённого, необходимо восстановить рефлекс перистальтики кишечных стенок до необходимого уровня. Необходимо улучшить кровообращение в кишечнике, а также восстановить нервный импульс. Для этого проводится медикаментозная и внутривенная инфузионая терапия.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие патологии у новорождённого малыша, необходимо врачам и будущей маме во время родового процесса быть внимательными. Мама должна слушать рекомендации врачей и акушеров, чтобы не допустить получения родовой травмы новорождённым.

На этапе беременности маме следует проходить регулярные обследования. Будущая мама должна своевременно вылечивать инфекционные заболевания.

Это нарушение функций верхней конечности , происходящее в результате повреждения нервных путей ребенка в родах. Другими словами - акушерский парез развивается при родах, которые сопровождаются вмешательствами, приводящими к травматизации (а именно - растяжению) плечевого сплетения ребенка.
Различают два основных типа поражения плечевого сплетения: верхний - характеризующийся нарушением функции мышц лопатки и дельтовидной мышцы (Эрба - Дюшенна) и нижний - с парезом мышц периферического дистального отдела верхней конечности (Дежерин-Клюмпке). Встречается и смешанный парез - наиболее тяжелый тип поражения с глубоким распространенным парезом мышц руки.
При акушерском парезе степень поражения мышц бывает различна: от незначительного снижения силы и тонуса мышц до глубоких функциональных расстройств, при которых наблюдается полное отсутствие активных движений. Для правильно обоснованного проведения лечебных мероприятий очень важно выявить локализацию и глубину двигательных нарушений.
Вследствие нарушения функции ряда мышц верхняя конечность принимает порочное положение (с приведенным плечом, пронированным предплечьем, опущенной кистью, согнутыми пальцами) и в связи с дискордантным сочетанием двигательных расстройств становится афункциональной. При длительном сохранении порочной позы развиваются вторичные изменения суставно-мышечного аппарата, что приводит к еще большему снижению функции ослабленных мышц, и, в результате преобладания тяги антагонистов, происходит образование контрактуры, деформации верхней конечности.
По степени тяжести различают акушерские парезы легкие, средней тяжести и тяжелые (параличи). При наличии тяжелых парезов, вместе стравмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков, в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.
По локализации повреждения парезы делятся на верхние, нижние и тотальные.
Акушерские парезы чаще всего бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. Локализация повреждения устанавливается помощью электромиографического (регистрация электрической подвижности мышц) и рентгенологического исследования. В результате данных исследований большей частью отмечается одностороннее поражение с нарушением функции дельтовидной мышцы (особенно ее задней порции), а также подостной, малой круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров кисти.
У новорожденных с акушерскими парезами очень часто можно наблюдать различные церебральные нарушения, именно: повышенную возбудимость, тремор, изменения мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это происходит в результате комплексного воздействия на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Данные изменения имеют преходящий характер и быстро нивелируются, что говорит об их связи с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.
При акушерском парезе наблюдается мышечная гипотония пораженной конечности. Как правило, конечность разогнута во всех суставах и лежит неподвижно вдоль туловища, при этом плечо ребенка опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть пораженной конечности находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободные. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки, ослаблены мышцы этой руки (особенно дельтовидная двуглавая плеча), а также мышцы лопатки. Если ребенка держать в воздухе горизонтально лицом вверх или вниз, то в этом случае больная конечность будет свободно свисать вниз. Наблюдается отсутствие в ней спонтанных движений. При тотальном парезе руку можно легко обвить вокруг шеи (так называемый симптом шарфа).
У ребенка с поражением плечевого сплетения чаще всего наблюдается ограничение отведения руки (он обычно не может отводить ее в полном объеме (и не строго во фронтальной плоскости), выносит ее несколько вперед), затруднение наружной ротации плеча (больной не может завести руку за голову), также он не может повернуть руку ладонью вверх и, из-за отвисания кисти, у больного значительно снижена функция пальцевого захвата. Кроме этого, у больных наблюдается очень характерная для данного типа поражения так называемая - «поза трубача»: поднимая руку, больной ротирует ее внутрь и пронирует предплечье.
Уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений можно установить диагноз. А с помощью электромиографии можно уточнить локализацию повреждения.
Лечение необходимо начинать с первых дней жизни ребенка и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. При лечении акушерского пареза с помощью шин и лонгет руке придают физиологическое положение, а затем назначают массаж, ЛФК при акушерском парезе, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры, а также проводят лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты) и делают инъекции алоэ. В лекарственную терапию включаются витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

С первых месяцев жизни ребенка следует проводить две группы мероприятий:
1. Лечение положением, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов и предупреждает растяжение пораженных мышц, а также развитие контрактур.
2. Массаж и лечебная гимнастика при акушерском парезе.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45-60°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой таким образом, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре). Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики.
Лечебная гимнастика при акушерском парезе в первые недели жизни ребенка, как правило, носит пассивный характер: производятся отведения руки строго во фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация предплечья, движения в лучезапястном суставе. При выполнении упражнений очень важно добиться активного напряжения ребенком ослабленных мышц. Если ребенок грудного возраста, тогда этого можно достигнуть различными путями.
Для того, чтобы ребенок удерживал руку на весу напряжением дельтовидной мышцы и наружных ротаторов плеча, руку необходимо многократно отводить и ротировать наружу. Чтобы добиться усиления мышечного чувства целесообразно пассивные движения сопровождать вибрацией. Также вызвать рефлекторное напряжение мышц можно путем раздражения определенных кожных зон плеча.
В целях укрепления мышц параллельно с гимнастикой проводится ручной массаж мышц лопаточной области, дельтовидной мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной поверхности предплечья.
У детей младшего (дошкольного) возраста для стимуляции активных целенаправленных движений могут быть использованы различные игрушки. К примеру, можно добиться активного отведения ребенком больной руки с помощью игрушки, которую он стремится достать.
Что касается детей более старшего возраста, то для них занятия лечебной гимнастикой и ЛФК при акушерском парезе проводятся с использованием, помимо пассивных движений, активных упражнений, которые проводятся в облегченных условиях. В результате часто наблюдающегося резкого снижения функциональных возможностей мышц верхней конечности, возникающим в результате родовой травмы плечевого сплетения, имеются достаточно широкие показания к применению физических упражнений в воде: у детей младшего возраста физические упражнения при акушерском парезе проводятся в гидрокинезотерапевтической ванне, а у детей дошкольного и школьного возраста - в бассейне.

Лечебная физкультура при акушерском парезе.
В задачи ЛФК при акушерском парезе входит:
а) Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности
б) Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки
в) Улучшение кровообращения в пораженной конечности
г) Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки

В первом (остром) периоде заболевания необходимо проводить медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладку руки.
В подостром периоде заболевания применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.
Перед началом занятий плечевой сустав ребенка нужно согреть теплой (согретой) пеленкой в течение 10 минут, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава и плеча. Потом следует переходить к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, при этом данные движения должны сочетаться с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно надо включить массаж всего туловища и конечностей (приемы поглаживания и растирания), также включаются некоторые рефлекторные упражнения, которые основаны на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.
Начиная с месячного возраста ребенка массаж при акушерском парезе надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, то есть, для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой мышц, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) применяются укрепляющие приемы, то есть, массаж должен быть более сильный. Конечно, при этом необходимо учитывать толщину слоя подлежащих тканей ребенка. При массаже проводятся приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для напряженных мышц, а именно - сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы - применяются расслабляющие приемы массажа.
В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях - сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики. При проведении пассивных движений в первую очередь необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, затем - разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, при этом необходимо по-прежнему хорошо и надежно фиксировать плечевой сустав и сочетать все эти движения с легкой вибрацией.
Все эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8-10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только в домашних условиях, поэтому здесь необходима помощь обученных родителей. Только лишь их упорство в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, а также поможет в образовании правильного (физиологического) движения в суставах. Немалое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению первого пальца кисти.
При применении активных движений для паретичной руки - рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, а также с помощью массажа и специальных упражнений при акушерском парезе необходимо способствовать супинации предплечья ребенка.
Активные движения (рефлекторные упражнения) основываются на безусловных рефлексах, таких, как рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони), рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) - вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, а также при похлопывании по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы - симметричный и асимметричный (изменение положения рук ребенка в результатес изменения положения его головы).
Также активные движения вызываются у ребенка при его побуждении к самостоятельным движениям, например, при ласковом обращении к нему: «Возьми игрушку».
Надо отметить, что активные движения для паретичной руки сначала даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки и т.д.
С помощью тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие, например, захватить игрушку, удержать ее, а также стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку), можно присаживать ребенка при поддержке за обе руки. Чтобы облегчить это упражнения, в самом начале его применения, ребенка следует уложить на спину таким образом, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке и были приподняты.

Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 месяцев жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.
В задачи этого периода входит: развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и раньше, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, а также улучшения трофики тканей.
По-прежнему уделяют большое внимание пассивным упражнениям, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, а также сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.
У детей с акушерским парезом имеет место отставание психомоторного развития и этот факт следует учитывать, поэтому все эти специальные упражнения необходимо выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, а также его психического и речевого развития. Упражнения при акушерском парезе должны сочетаться с общим массажем. Подбирая комплексы упражнений надо учитывать истинное психомоторное развитие больного ребенка, а не смотреть на его паспортный возраст.
С целью стимулирования у ребенка активных движений паретичной руки, можно зашить рукав распашонки со стороны здоровой руки или же мягко припеленать руку к туловищу. Действия ребенка надо поощрять любимой, яркой, звучащей игрушкой, для того, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить ее своей рукой.
Начиная с 4-5 месяцев надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, следует затевать с ним игры, при этом используя различные пособия, например, маленький и большой мяч. Можно использовать игры с подлезанием, например, под стул, залезанием на ящик высотой 5-3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями, но при этом необходима страховка взрослого человека.

Если лечение акушерского пареза будет начато вовремя и будет проводиться правильно, то в этом случае функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 месяцев. При парезах средней тяжести период восстановления длится длится до 3 лет, но довольно часто компенсация бывает неполной. А тяжелые акушерские парезы могут привести к стойкому дефекту функции руки. Что касается профилактики акушерского пареза, то она основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.