Некротический энтероколит — это заболевание воспалительного характера, поражающее кишечник. В большинстве случаев возникает у недоношенных детей или младенцев с низкой массой тела. Несмотря на то, что патология встречается нечасто, осложнения, возникающие при наличии данного заболевания, могут приводить к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Поэтому очень важно знать причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных, чтобы минимизировать риск развития заболевания.

Описание заболевания

Некротический энтероколит — приобретенное заболевание, характеризующееся развитием некрозов и язв на слизистой оболочке кишечника, а иногда и на более глубоких его слоях. Данный диагноз предполагает вероятность частичного или полного разрушения кишечника. На занятиях по педиатрии лекциям о некротическом энтероколите уделяется большое значение, ведь несмотря на то, что заболевание возникает нечасто, последствия от него могут быть очень серьезными.

Первые признаки заболевания, в большинстве случаев, проявляются в течение двух недель с момента рождения ребенка. Чем меньше масса тела малыша при рождении, тем больше он подвержен развитию некротического энтероколита. У недоношенных детей внутренние органы еще недоразвиты и больше подвержены влиянию инфекций, которые могут стать причиной возникновения заболевания.

Возможные причины

Точные причины возникновения до сих пор неизвестны. Специалисты выделяют несколько факторов, которые способны провоцировать развитие патологии у недоношенных детей. К ним относятся:

• Недоразвитость тканей кишечника.
• Патологии органов.
• Гипоксия, возникшая в перинатальном периоде.
• Ишемия.
• Артериальная гипотензия.
• Незрелость иммунной системы.
• Аллергия на молочный белок, которая может возникнуть при кормлении ребенка смесью.
• Гемолитические состояния.
• Переливание крови.
• Неподходящее питание новорожденного.
• Родовые травмы ЦНС.
• Воздействие бактерий.
• Наследственный фактор.

При первом кормлении в кишечник ребенка попадают бактерии, которые создают в нем патогенную флору. По причине того, что ткани органа еще недоразвиты, воздействие патогенных агентов может приводить к повреждению внутренних стенок кишечника. При быстром прогрессировании заболевания могут возникать обширные очаги воспаления. Бактерии продолжают воздействовать на стенки пораженного органа, вызывая эрозии, а при дальнейшем распространении вглубь тканей кишечника — его перфорацию, по причине чего инфекция может попасть в брюшную полость, вызывая перитонит.

Были замечены случаи группового возникновения патологического состояния в отделении реанимации. Предполагается, что причиной могли стать инфекции, которые передавались от одного ребенка — другому.

Интересен тот факт, что среди детей, которые находятся на грудном вскармливании, процент заболевших значительно низок по сравнению с детьми, получающих искусственное питание.

Классификация патологии

Некоторые специалисты разделяют некротический энтероколит у недоношенных детей на несколько форм, которые зависят от скорости развития заболевания.

• Острая. В большинстве случаев возникает у детей, которые имеют вес свыше 1500 г. Сначала возникают абдоминальные симптомы, а через несколько часов состояние ребенка ухудшается. Если не назначено своевременное лечение, данная стадия быстро перетекает в более опасную.
• Подострая. Возникают у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. При данной форме возможны случаи рецидива. Сначала возникают абдоминальные проявления, а соматические признаки развиваются медленнее.
• Молниеносная. Очень опасная форма заболевания. Встречается у доношенных детей, но с аномалиями развития органов ЖКТ. Первым признаком при данной форме является общее недомогание. После чего, в течение двух суток может возникнуть перфорация кишечника.

Также выделяют ранний энтероколит, возникающий в первые сутки жизни ребенка, и поздний, который проявляется в течение первых двух недель после рождения.

В зависимости от степени поражения органа выделяют следующие типы:

• Локальный. Затрагивает ограниченный отдел кишечника.
• Полисегментарный. Поражение органа возникает сразу на нескольких участках.
• Тотальный. Очень опасный тип заболевания. Патологические процессы охватывают весь кишечник.

Также выделяют язвенный-некротический энтероколит. Его формирование происходит на фоне длительного воспалительного процесса. Формирование язв возможно на различной глубине, что в дальнейшем может привести к перфорации.

Симптомы

К симптомам язвенно-некротического энтероколита относятся следующие состояния:

• Нарушения стула. Может беспокоить как увеличение его объема, так и уменьшение.
• Отсутствие аппетита.
• Вздутие живота.
• Повышенное газообразование.
• Покраснение кожи.
• Сонливость и вялость.
• Боль при надавливании на живот.
• Присутствие в рвотных массах желчи или крови.
• Отсутствие перистальтики.
• Задержка пищи в желудке.
• Кровь в каловых массах.

Также могут возникнуть следующие признаки заболевания:

• Брадикардия.
• Апноэ.
• Температура тела нестабильна.
• Жидкость в брюшной полости.

Многие симптомы схожи с проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому при наблюдении каких-либо вышеперечисленных признаков следует как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностические меры

Диагностика язвенно—некротического энтероколита у новорожденных будет включать в себя:

• Сбор анамнеза, при котором уточняются симптомы, течение беременности, наличие хронических патологий и наследственного фактора.
• Врачом-хирургом проводится осмотр ребенка — прослушивание живота на наличие кишечных шумов, пальпация, при которой определяется степень и локализация боли.
• Обязательно проводят лабораторные исследования мочи и крови, по результатам которых определяется лейкоцитарная формула и уровень тромбоцитов. Анализ повторяют каждые 6 часов.
• Коагулограмма.
• Электролиты.
• Бактериологические и вирусные исследования.
• Кал на скрытую кровь.
• Ультразвуковая диагностика.
• Рентгенография.
• МРТ или КТ.

Лечение

Терапию должен назначить врач по итогам результатов анализа. Категорически запрещено заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым последствиям. Своевременно начатая терапия значительно повышает вероятность выздоровления. Клинические рекомендации при некротическом энтероколите будут зависеть от состояния ребенка и стадии заболевания.

При подозрении на наличие патологии применяют следующие процедуры:

• В первую очередь прекращают кормления. Питательные вещества вводятся внутривенно.
• Антибиотикотерапия, которая является ключевым способом лечения. В большинстве случаев применяются лекарства пенициллинового ряда вместе с аминогликозидами, которые при отсутствии положительной динамики могут заменяться на антибиотики цефалоспориновой группы (например, "Цефтриаксон").
• Использование назогастрального зонда для удаления из кишечника и желудка жидкости и пузырьков воздуха. Но стоит отметить, что такой метод не рекомендуется использовать у детей, склонных к апноэ.
• Введение препаратов, стабилизирующих кровяное давление.
• Инфузионная терапия.
• Витаминотерапия.
• Прием пробиотиков.
• Частый рентген, анализ крови и осмотр малыша.
• Если наблюдается сильное вздутие живота, которое мешает осуществлению дыхательной функции, обеспечивается подача дополнительного кислорода с помощью специального аппарата.

Если организм ребенка хорошо реагирует на медикаментозную терапию, через несколько дней может быть осуществлен обратный переход на энтеральное питание. Лучше начать с грудного молока. Если такой вариант питания по каким-то причинам невозможен, рекомендуется использование такие смесей, как "Ненатал", "Алпрем", Нутрамиген".

Хирургическое вмешательство

При наиболее осложненных случаях некротического энтероколита у новорожденных клинические рекомендации будут включать хирургическое вмешательство. Его объем и метод проведения будет зависеть от степени поражения кишечника.

Операция показана при следующих проявлениях заболевания:

• Язвенно-некротический энтероколит.
• Перитонит.
• Опухолевые процессы.
• Некроз.
• Удаление гнойного содержимого из брюшной полости.
• Хирургический метод показан в случаях, когда консервативная терапия не приносит быстрого результата, а состояние ребенка ухудшается. При данном варианте лечения проводят экономную резекцию пораженного участка, а здоровые ткани сшивают. Может потребоваться выведение стром.

После проведения операции и санации брюшной полости необходима антибиотикотерапия с целью исключения развития воспалительного процесса.

Через некоторое время после процедуры может потребоваться второй этап операции для восстановления проходимости кишечника.

Вовремя проведенное хирургическое вмешательство значительно повышает шансы на выздоровление.

Возможные последствия заболевания

Неприятные последствия могут возникнуть не только по причине самого заболевания, но и быть следствием назначенной терапии.

• При приеме определенных антибиотиков могут возникнуть проблемы со слухом. Поэтому при использовании этих препаратов в лечении, необходим контроль их уровня в крови ребенка.
• Нарушения работы почек.
• Патологии печени может вызвать длительное внутривенное питание.
• После хирургического вмешательства может развиться кишечная непроходимость. Этому способствуют рубцы или сужение органа.
• Понижение артериального давления.
• Кровотечения.

Профилактика

Основой профилактических мер будет являться ведение здорового образа во время беременности, прохождение всех скрининговых исследований и анализов. После рождения рекомендуется грудное вскармливание, так как замечено, что дети, которых кормят грудным молоком, меньше подвержены развитию патологии.

Прогноз

Прогноз при некротическом энтероколите напрямую зависит от стадии заболевания, состояния ребенка и своевременности оказания помощи. При вовремя начатой терапии вероятность полного выздоровления может доходить до 50% всех случаев.

Риск развития серьезных последствий выше у сильно недоношенных детей.

Заключение

Некротический энтероколит — опасное заболевание с немалой вероятностью летального исхода, которая возникает при полном отсутствии лечения или же его несвоевременности. В некоторых случаях развитие патологии происходит очень быстро, поэтому важно вести контроль состояния ребенка, особенно если присутствует факт сильной недоношенности. Такие дети более подвержены развитию болезни.

Очень важно соблюдать профилактические мероприятия, чтобы исключить вероятность развития внутриутробных патологий плода, которые являются одной из основных причин развития некротического энтероколита. При появлении каких-либо из вышеперечисленных признаков стоит незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, ведь ранняя диагностика и начатое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных, чаще всего встречается у недоношенных ребятишек. Как он проявляется, причины и прогноз патологии.

Некротический энтероколит у новорожденных, это опасная патология, возникающая в большинстве случаев у детей, родившихся преждевременно. Обычно она развивается на фоне длительного кислородного голодания в утробе матери и требует скорейшей медицинской помощи.

Причины заболевания некротического энтероколита у детей

Под некротизирующим колитом врачи подразумевают серьезное кишечное расстройство, которое возникает, главным образом, у . Точные причины пока не ясны. Болезнь сопровождается высокой смертностью.

Эта инфекция связанна с нарушением кровотока в стенках кишечника. При этом происходит некротизация его тканей (отмирание) и скопление газов. В худшем случае возможно прободение кишечника и попадание его содержимого в брюшную полость.

Среди возможных причин язвенно-некротического энтероколита у новорожденных можно отметить:

определенные пороки сердца, например, коартация аорты;

слабая иммунная система;

глубокая недоношенность (до 1500 г);

искусственные смеси;

непереносимость молока;

кислородное голодание перед родами;

врожденные патологии желудочно-кишечного характера;

инфекции.

Некротический энтероколит у недоношенных: симптомы

Различают две формы заболевания – ранняя и поздняя. В первом случае патология проявляется в течении первых суток, а поздняя форма может возникнуть через месяц от рождения. Чаще всего патология проявляется через 1-2 недели после родов.

Врачи делят признаки заболевание на 3 группы:

Системная . К этой группе относятся такие признаки, как: брадикардия, апноэ, синдром дыхательных расстройств, возбудимость, олегурия, ацидоз, кровотечение.

Абдоминальная . Характерные признаки: рвота с кровью и желчью, вздутый живот, непроходимость кишечника, покраснение или отечность живота, асцит, стул с кровью.

Генерализованная . Нарастающие симптомы. Повышенная температура, которая сменяется пониженной, синюшность, низкое давление, кровоточивость. На этой стадии возможна перфорация кишечника и перитонит.

Коварность язвенно некротического энтероколита у новорожденных заключается в том, что на фоне, кажущегося улучшения, может возникнуть резкое ухудшение.

Как лечат некротический энтероколит у недоношенных

Лечение язвенно-некротического энтероколита у новорожденных зависит от тяжести патологии. В более легкой форме применяется консервативное лечение, в тяжелых случаях — хирургическое. Если диагноз подтверждается, то запрещено питание, которое попадает через желудок, малыш получает питательные вещества парентеральным способом (через сосуды).

Новорожденному обязательно назначаются антибиотики, витамины, препараты, направленные на лечение симптомов.

Профилактика

Профилактика некротического энтероколита у недоношенных малышей пока не представляется возможной. Лучший и единственный способ вовремя распознать симптомы и начать лечение, это пристальное наблюдение, рано родившихся детей, в больнице. А так же меры, направленные на предотвращение ранних родов во время беременности. Не малую роль оказывает и планирование беременности. Будущей маме рекомендуется пройти обследование до зачатия малыша. У здоровой женщины больше шансов выносить потомство. Как известно, входят в группу риска серьезных патологий.

Описание:

Некротический новорожденных - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК - острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.

Интенсивное развитие неонатологии и реаниматологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах и имеющих признаки внутриутробного или интранатального инфицирования, а также родившихся с тяжелыми врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Подавляющее большинство этих детей (90 %) - недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных».

В период новорожденности НЭК встречается в 2–16 % случаев в зависимости от гестационного возраста, около 80 % из них приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У недоношенных НЭК встречается в 10–25 % случаев. Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54 %, а после оперативных вмешательств - 60 %, несмотря на интенсивные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также развитие современных технологий выхаживания и лечения новорожденных. В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже - с частотой 2,1 % среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии.

Симптомы:

Клинические признаки НЭК можно условно разделить на системные, абдоминальные и генерализованные.

К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.

К абдоминальным - вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или , постоянная локализованная масса в животе, кровянистый стул.

Молниеносное течение НЭК характерно для доношенных новорожденных, перенесших в родах асфиксию, травму головного и/или спинного мозга, гемолитическую болезнь и при пороках ЖКТ. Типичны апноэ и потребность в респираторной поддержке, возможны нарушения тканевой перфузии или острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появляются срыгивания или большой остаточный объем в желудке перед кормлением. Реакция Грегерсена положительная. Иногда значительная примесь крови в стуле.

Острое течение НЭК характерно для недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г. Заболевание начинается на 2–4-й неделях жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости: срыгивания и рвота, отказ от еды, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об и дисфункции жизненно важных органов и систем.

Подострое течение НЭК обычно для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Симптоматика развивается постепенно с 3-й недели жизни. Ранние симптомы - появление интолерантности к энтеральному питанию и изменение характера стула. Обычен , но живот часто мягкий при пальпации, ригидность мышц брюшной стенки может отсутствовать, а при аускультации можно обнаружить шумы перистальтики. Такие больные требуют незамедлительного начала терапии и обследования (частые рентгенограммы и исследование стула на скрытую кровь). В отсутствие лечения эта форма НЭК манифестирует тяжелой системной и рентгенологической симптоматикой обычно в течение 24–36 часов.

Среди приведенных диагностических тестов наиболее постоянными и информативными являются изменения в гемограмме (лейкоцитоз / , сдвиг лейкоформулы влево, ), повышение С-реактивного протеина, ацидоз, электролитный дисбаланс, интерстициальный пневматоз и газ в портальной венозной системе по данным ультразвукового и рентгенологического исследований органов брюшной полости.

Для определения стадий НЭК помимо вышеописанных критериев используются критерии Бэлла в модификации Уолша и Кляйгмана.

Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем больше тяжесть заболевания.
Ранние симптомы заболевания неспецифичны и вариабельны - от признаков интолерантности к энтеральному питанию до катастрофического течения с клинической картиной , шока и . Доминируют синдром угнетения ЦНС, апноэ и признаки нарушенной перфузии тканей - положительный симптом «белого пятна», периферический цианоз, ацидоз, температурная нестабильность. Обычны метеоризм, задержка эвакуации желудочного содержимого, стул с примесью крови.

Прогрессирующий процесс проявляется эритемой и отечностью брюшной стенки, растущим напряжением абдоминальных мышц. Выявление при глубокой пальпации живота плотных масс свидетельствует о прикрытой перфорации кишечника или распространенном перитоните. При аускультации отсутствуют шумы перистальтики, но физикальные данные очень скудны.

Причины возникновения:

НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК - гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

Факторы риска развития НЭК: перинатальная (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризация пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы, питательные смеси (являются субстратом для роста микроорганизмов, при энтеральном питании НЭК развивается чаще), прямая бактериальная инвазия, применение гипертонических растворов, непосредственное повреждение слизистой оболочки кишечника), аллергия к молоку, отсутствие IgA в молоке (Гомелла, 1998). В возникновении НЭК играют роль: недоношенность, перенесенная гипоксия в анте- и интранатальном периоде, инфекционные причины, проблемы питания, наличие врожденной и наследственной патологии, преимущественно желудочно-кишечного тракта.

Лечение:

Для лечения назначают:

В первую очередь при нарушении функции дыхания обеспечивается дополнительная подача кислорода или . При нарушении гемодинамики осуществляется поддержка кровообращения - восполнение ОЦК. С этой целью используется свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела, так как она является единственным донатором антитромбина-III и источником других факторов свертывания крови. Для нормализации почечного и внутриорганного кровотока применяются низкие дозы допамина (2–5 мкг/кг/мин). При нарушении кислотно-щелочного гомеостаза может возникнуть необходимость введения бикарбоната натрия.

Существенным моментом в ведении новорожденных с данной патологией, во многом определяющим исход и прогноз заболевания, является прекращение всех видов энтерального кормления, включая дачу медикаментов per os, правильно проводимое полное (ППП) через периферическую вену.

Переход с ППП на естественное вскармливание - процесс длительный, многоэтапный, находящийся в прямой зависимости от тяжести течения и стадии НЭК. Энтеральное питание возобновляется через 3–5 дней после нормализации эвакуаторной функции желудка, рентгенологической картины и исчезновения клинических симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта, что происходит обычно к 10–12-му дню от начала заболевания. Начиная с дистиллированной воды или раствора глюкозы, постепенно следует переходить на смеси, разведенные в 4 раза. При достижении 50 % объема энтерально вводимой смеси от общего объема жидкости следует переходить на разведение 1: 2, а затем 3: 4 до полного объема. Таким образом, ребенок с НЭК проходит следующие этапы питания: полное парентеральное, сочетанное парентеральное питание и искусственное энтеральное (ЭИП), полное ЭИП, дополнительное ЭИП и естественное вскармливание, и в заключение переводится на естественное вскармливание.

Учитывая требования к смесям, применяемым в качестве энтерального искусственного питания, а также тот факт, что на фоне длительной антибактериальной терапии часто развиваются тяжелый дисбактериоз и вторичная недостаточность, особенно после тяжелых реконструктивных операций, рекомендуется использовать в качестве первой смеси безлактозные и гиполактозные смеси типа «Нутримиген», «Нутрисоя», «Альпрем», «Альфаре», «Прегестимил», «Ненатал» и т.д. Это позволяет значительно уменьшить процессы брожения в кишечнике, улучшить переваривание и всасывание ингредиентов.

Витамины, электролиты (кроме калия), микроэлементы входят в схему ППП с первых суток.

Обязательным компонентом терапии являются антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения в сочетании с аминогликозидами. Альтернативой им являются имипенемы с метронидазолом.

Многие желудочно-кишечные заболевания в неонатальном периоде могут привести к язвенно-некротическому энтероколиту (ЯНЭК).

ЯНЭК группа риска

Это заболевание чаще встречается у детей с очень низкой массой тела при рождении: 90% случаев ЯНЭК приходится на недоношенных детей. Также ЯНЭК может развиться у 10% детей, госпитализированных в отделения реанимации новорожденных. Смертность колеблется от 10 до 50%. Возраст, в котором начинается ЯНЭК, зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста. Чем более недоношен и незрел ребенок (меньше 26 нед гестации), тем больше он подвержен продолжительному риску развития ЯНЭК и его раннему началу.

Причины язвенно-некротического энтероколита

Этиология ЯНЭК полностью не установлена. По-видимому, множество факторов (включая гипоксию, ацидоз, гипотензию) могут привести к ишемическому повреждению слизистого барьера тонкой кишки. Вторично в патогенез может быть вовлечена бактериальная инвазия измененной слизистой оболочки тонкой кишки. Поэтому изменение биоценоза кишечника, заключающееся в повышении количества условно-патогенных микробов с одновременным снижением бифидобактерий и лактобацилл указывает на риск развития ЯНЭК. Многие состояния могут способствовать развитию ЯНЭК, включая врожденные , гипоплазию левого сердца, коарктацию аорты, полицитемию, наличие пупочного катетера, трансфузии, перинатальную асфиксию, преэклампсию у матери.

У детей с открытым артериальным протоком также велик риск развития ЯНЭК. В этом случае оксигенированная кровь шунтируется от кишечника. Имеют значение также медиаторы воспаления, фактор, аймвирующий тромбоциты, и свободные кислородные радикалы. Фактором риска для ЯНЭК может быть раннее начало энтерального питания, так как в процессе кормления требуются изменение тока крови и кислород. ЯНЭК редко встречается у детей, которые не получали энтерального питания. При искусственном вскармливании гиперосмолярная формула смеси способствует развитию ЯНЭК.

Также у глубоконедоношенных, незрелых детей недостаточны продукция соляной кислоты, подвижность кишечника, продукция энзимов. Незрелость слизистой оболочки приводит к недостаточной продукции слизи, а незрелость местной иммунной системы - к резкому снижению секреторного IgA. Представляет интерес возможная роль орального назначения иммуноглобулина для профилактики ЯНЭК.

Симптомы ЯНЭК

Клиническая картина заболевания представлена очень широко и часто определяется степенью зрелости организма. Вздутие, увеличение живота - обычно один из ранних и наиболее существенных клинических симптомов. Также изменяется общее состояние ребенка, появляются приступы апноэ, гипотермия, нарушения микроциркуляции, срыгивание. Часто обнаруживаются кровь в стуле, брадикардия, сонливость, шок.

Лабораторно иногда определяются тромбоцитопения, нейтропения, метаболический ац доз. Однако не у каждого пациента имеются все перечисленные симптомы, и клиническг картина может быть очень разнообразной.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования, при котором характерно обнаружение интестинапьного пневматоза. Неспецифические рентгенологически признаки: утолщение кишечной стенки, дилатация петель кишечника, асцит. Редуцированый стул вследствие мальабсорбции углеводов может быть ранним проявлением ЯНЭК. Достоверным методом оценки степени тяжести патологического процесса в кишечнике и прогноза заболевания служит определение содержания секреторного IgA в копрофильтратах.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

При подозрении на ЯНЭК энтеральное кормление должно быть прекращено на длительный период времени. Внутривенный доступ должен обеспечивать снабжение пациента жидкостью, электролитами, питательными веществами. Должно быть начато антибактериальное лечение. назначают внутривенно с учетом чувствительности к ним кишечной микрофлоры. Продолжительность отлучения от энтерального кормления зависит от клинического состояния пациентов. Так, если вздутие живота и интестинальный пневматоз выражены, длительность парентерального питания составляет до 2 нед, при небольших клинически) и рентгенологических изменениях - 48-72 ч. Необходим динамический рентгенологические контроль органов брюшной полости для обнаружения перфорации кишечника. Внезапное по явление апноэ, брадикардии, изменение цвета брюшной стенки, ее отек или нарастание окружности живота должны привести к подозрению на перфорацию кишечника. При наличии перфорации кишечника должно быть немедленно проведено хирургическое вмешательство.

Лабораторные исследования включают развернутый анализ крови, в котором чаще всего выявляются нейтропения, тромбоцитопения. Таким детям для поддержания кровообращения и артериального давления требуются большие объемы жидкости, электролитов, препаратов крови. У детей с тяжелым метаболическим ацидозом развивается вторичная недостаточность кровообращения и может потребоваться искусственная вентиляция легких.

У детей, подвергшихся хирургическому вмешательству, имеется риск развития синдрома короткой кишки и различных осложнений, связанных с полным парентеральным питанием.

У некоторых детей воспаление слизистой оболочки приводит к трансмуральному некрозу и при отсутствии перфорации - к фибробластной трансформации грануляционной ткани и стриктурам. Стриктуры в дистальных отделах тонкой и толстой кишки - частые осложнения ЯНЭК. Если развиваются симптомы частичной обструкции, гипотрофия, для уточнения диагноза необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования.

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

	ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Лечим аденоиды У малютки часто воспалялось горло и иногда он с трудом дышал носиком. Когда обратились к врачу, он определил аденоидные вегетации. Коллоидное серебро, которое нам порекомендовали, не дало эффекта. Как справиться с заболеванием? . Недуг лечат консервативным или хирургическим...

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного (P77)

Неонатология, Педиатрия, Хирургия неонатальная

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции .

Некротический энтероколит - тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенно-некротический энтероколит

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Р77 Некротизирующий энтероколит плода и новорожденного

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГВ-гестационный возраст

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ-искусственная вентиляция легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОС - кислотно - основное состояние

НЭК - некротический энтероколит

ОАК - общий анализ крови

ОАП - открытый артериальный проток

ППП - полное парентеральное питание

РДС - респираторный дистресс-синдром

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

PCO2 - парциальное давление углекислого газа

PO2 - парциальное давление кислорода

Дата разработки протокола - 2014 год.

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986)

Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

ОАК (6 параметров) каждые 6 час;

Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген);

Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2) каждые 8-12 часов;

Определение электролитов (калий, натрий, кальций, магний) каждые 8-12 часов;

Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);

Определение прокальцитонина в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;

Определение группы крови,

Определение резус-фактора;

Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);

Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

Определение скрытой крови в кале;

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие - по показаниям;

Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Нейросонография;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.

Анамнез: наличие факторов риска:

Осложненное течение беременности и родов;

Недоношенность, маловесный к сроку гестации;

Внутриутробная гипоксия;

Асфиксия при рождении;

Реанимационные мероприятия;

Респираторный дистресс-синдром;

Врожденные пороки сердца: ОАП;

Длительная катетеризация сосудов;

Внутриутробные инфекции;

Длительное парентеральное питание;

Энтеральное питание молочными смесями.

Физикальное обследование

. ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);

. ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);

. ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;

. ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;

. ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации, рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

Лабораторные исследования

ОАК:

. І стадия: анемия, лейкоцитоз/лейкопения (>25×109/л, <5×109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

. ІІ стадия: тромбоцитопения ниже 150×109/л;

. ІІІ стадия: нейтропения <1,5×109/л;

Электролиты сыворотки крови:

. ІІ-ІІІ стадии: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия;

Коагулограмма

. ІІІ стадия: увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

Биохимический анализ крови:

. ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса;

КОС крови

. ІІІстадии: рН <7,2, сохранение метаболического ацидоза более 4 часов на фоне интенсивной терапии свидетельствует о развитии некроза кишечника;

Бактериологическое исследование крови: результат положительный;

Анализ кала на скрытую кровь:

. І стадия: положительный;

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:

. ІА стадия: кишечные петли слегка расширены;

. ІБ стадия: вздутые петли кишечника, вялая перистальтика, неравномерное газонаполнение;

. ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;

. ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;

. ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;

. ІІІБ стадия: признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки;

УЗИ органов брюшной полости:

. І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;

. ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;

. ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

Показания для консультации узких специалистов:

Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;

Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;

Осмотр кардиолога при наличии ОАП, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: предотвратить прогрессирование НЭК и развитие перитонита

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Полная отмена энтерального питания;

Декомпрессия кишечника.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

. ППП : продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.

Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) .

Расчет потребности белков, жиров и углеводов:

Введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;

Введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).

Введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

Антибактериальная терапия:

На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);

Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;

Расчет доз антибактериальных препаратов у новорожденных проводится в соотвествии с таблицей 2.

Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных .

. Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;

Респираторная терапия

Проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких при:

Нарастании дыхательной недостаточности (апноэ,тахипноэ, брадипноэ);

Изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Коррекция КОС:

При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;

При артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;

При снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;

В течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

Коррекция гемостаза:

При ДВС - синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;

При тромбоцитопении < 30×109/л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;

При коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:

0,05-0,2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости повторное введение каждые 4 часа;

В виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.

Фентанил

0,5-4 мкг/кг внутривенно медленно, при необходимости повторное введение через 2-4 часа;

В виде капельной инфузии вводится 1-5 мкг/кг в час.

Контроль проводится по шкале оценки боли (таблица 3)

Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) .

Оценка: слабая боль - 0-3 балла, обезболивание нефармакологическое;

Средняя боль - 4-6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;

Сильная боль - 7-10 балла, обезболивание фармакологическое.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Раствор аминокислоты для новорожденных 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор липидов 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор глюкозы 10%, 100 мл для инфузий;

Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, 100 мл для инфузий;

Ампициллин, порошок для приготовления инъекционного раствора,500 мг;

Гентамицин, ампулы 40 мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконах, 750 мг;

Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг;

Метронидазол, флаконы 100 мл;

Флуконазол, раствор для инфузий 2 мг/мл;

Калия хлорид 7,5%, ампулы для инъекций;

Глюконат кальция 10% раствор ампулы для инъекций;

Натрия хлорид раствор10%, флаконы 100 мл;

Допамин 0,5%, ампулы 50 мг/5 мл;

Морфин, раствор для инъекций 10 мг/1 мл;

Фентанил, раствор для инъекций 100 мкг/2 мл;

Витамин К1, 10 мг/1 мл;

Свежезамороженная плазма, пакеты 100 мл;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Концентрат тромбоцитов, пакеты 100 мл;

Фуросемид, ампулы 2 мл;

Глюкоза 20%, ампулы 10 мл, флаконы1 00 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Дренирование брюшной полости;

Локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.

Показания к хирургическому лечению:

Прогрессивное ухудшение общего состояния;

Наличие опухолевидного образования в брюшной полости;

Воспалительные изменения брюшной стенки;

Лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.

Рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

Профилактические мероприятия

Антенатальная профилактика у беременных из группы высокого риска:

Предупреждение преждевременных родов;

Профилактика РДС-синдрома.

Постнатальная профилактика у недоношенных и новорожденных детей:

ОАП (клипирование);

Раннее трофическое питание материнским молоком;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ампициллин (Ampicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Витамин K (Vitamin K)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Допамин (Dopamine)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Плазма свежезамороженная

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в отделение неонатальной хирургии:

Нарастание симптомов интоксикации;

Частая рвота желчью;

Кровянистый стул;

Резкое вздутие живота с реакцией на пальпацию брюшной стенки;

Рентгенологические признаки: дилатация кишечных петель, газ в портальной вене, асцит.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. 1986. V.33. P.179–201. 2) Reber KM, Nankervis CA, Nowicki PT. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89. 3) Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник, том II, СПб, 2004 г. стр. 341-350. 4) Josе M. Carrera Recommendations and guidelines for perinatal medicine.2007. P.267-320 5) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. МАКМАХ, Смоленск, 2007, 464 с. 6) Crissinger K.D. Regulation of hemodynamics and oxygenation indevelopingintestine: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis // ActaPaediatr. 2008. V.83. P.8–10. 7) Checkliste Neonatologie / Reinhard Roos, Orsolya Genzel-Boroviczeny, Hans Proguitte - Stuttgart-New York, 2008. 8) Young C, Sharma Ret al. Biomarkers for infants at risk for necrotizing enterocolitis: clues to prevention? Pediatr Res. 2009 May;65(5 Pt 2):91R-97R 9) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 10) Линчевский, Г. Л.Некротический энтероколит новорожденных / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьева// Конспект педиатра. Ч. 7. Неонатология - 2010 -. 48с 11) NeoFax2010. http://narod.ru/disk/ 1046447001/NeoFax2010 .zip.html. 12) Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. Engl J Med. 2011 Jan 20; 364 (3):255-64 13) European Consensus Guidelines on the Management of 12. Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update / D.G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen, M. Hallman // Neonatology. - 2013. - № 103. - P.353-368 14)Klaus and Fanaroff"s Care of the High-Risk Neonate, 6th Edition. Elsevier.2013, P.225-245. 15) Парентеральное питание новорожденных. Проект методических рекомендаций под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина, Москва-2014г.-45с. 16) Hummel P, Puchalski M. N-PASS (Neonatal Pain , Agitation and sedation Scale), Loyola University Health System, Loyola University Chicago, 2000 (Rev. 8/14/01).
   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.