Виды отравлений 1.Непреднамеренные: 1.Лекарственные - от 20 до 63% 2. Пищевые (алкогольные, ПТИ) % 3. Нелекарственные: едкие жидкости (5 – 22%, из них 60-70% - уксусная кислота), окись углерода (1-6%), прочие (8-16%). 2.Преднамеренные: 1.Суицидальные 2.Криминальные 3.Боевыми ОВ

Лекарственные отравления Бензодиазепины – до 35% Трициклические антидепрессанты – 19,6%. НПВС – до 1,4% Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (героин: Москва,МО,С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4%. Смертность в Москве от острых отравлений ~ чел./сут.

Типовые причины, клиника и лечение 1.Прижигающие жидкости - кислоты, щелочи. 2.Алкоголь, суррогаты алкоголя, другие спирты - метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др. 3.Психотропные ЛС - транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные, трициклические АД, наркотики. 4.Кардиотоксические ЛС - -блокаторы, БКК, СГ, антиаритмические, гипотензивные, трициклические АД. 5.Судорожные яды - тубазид, трициклические АД и др. 6.Антихолинэргические (холинолитические) ЛС - антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны, трициклические АД. 7.Антихолинэстеразные ЛС – ФОС инсектициды и др. (карбаматы, пиретроиды, физостигмин). 8.Метгемоглобинобразователи - анилин, нитраты 9.Тяжелые металлы - соединения меди, ртути и др. 10.Токсические газы - раздражающие, удушающие и др.

ТИПОВЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1.Недостаточная терапия (необходимое лечение не используется или используется недостаточно эффективно); 2. Излишняя терапия (лечение в избыточном объеме); 3. Неправильная терапия (лечение при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний).

Принципы лечения отравлений (доврачебный и догоспитальный этап ы) 1.Установление факта отравления (приема ОВ). 2.Личная безопасность 3.Организационные мероприятия 4.Поддержание функций организма (АВС) 5.Определение ядовитого вещества 6.Прекращение поступления ОВ в организм 7.Выведение ОВ из организма – детоксикация. 8.Обезвреживание ОВ 9.Симптоматическая помощь

3. Организационные мероприятия – с любого мобильного телефона, если нет признаков наличия взрывоопасности Острое отравление - немедленное оказание этапной мед.помощи - догоспитальной, а затем стационарной (токсикологического или реанимационного профиля). Хроническое отравление - амбулаторная или стационарная помощь в учреждениях профпатологического профиля. Этапы оказания помощи – 1.Само-, и взаимопомощь 2.Первая доврачебная помощь 3.Врачебная помощь 4.Специализированная помощь

Легкое отравление 1. П роизошло недавно, 2. П острадавший находится в сознании, 3. Н ет выраженного болевого синдрома. Действия: Провизор обязан оказать доврачебную помощь: 1. П рекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. У скорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.

Т яжел ое отравление 1. Нарушение сознания, болевой синдром 2. Выраженная органная недостаточность. Действия П ровизор обязан оказ ать доврачебную помощь: 1. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. Ускорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию У стран ить наиболее мучительны е проявления отравления. 4. Способствовать восстановлени ю и поддержани ю функций жизненно важных органов и систем организма. Очень распространены отравления снотворными и успокаивающими средствами (есть почти в каждой семье). Характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарушение координации движений, неустойчивая походка. При легкой передозировке через несколько часов или 1-2 дня эти симптомы исчезают. В случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся потерей сознания, лечение проводится только в больнице.

4. Поддержание жизненно важных функций ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ П отряст и за плечо и зада ть вопрос: Что случилось? а. Если не может ответить - проверить реакцию на боль. б. Если нет реакции на речь и на боль (шлепок по щеке) - перейти к системе АВС. в. Если может ответить – о ценит ь уровень сознания по шкале «норма-ступор-сопор-кома»: Человек в сознании (норма) - в состоянии назвать: 1. С вое имя, 2. С вое местонахождение, 3. Д ень недели. Если понимает речь, способен правильно ответить на четыре приведенных выше вопроса, надо уточнить причину отравления и оказать антидотную помощь

Система АВС А. Air way – проходимость дыхательных путей. Очистка полости рта Фиксация языка Тройной прием Сафара Прием Хаймлиха B. Breathing – дыхательные движения. Мешок Амбу, S-образная трубка, «Рот в нос» C. Circulation of blood – кровообращение. Непрямой массаж (4-8 к 1) – см. зрачки.

Состояния, которые могут привести к смерти через несколько минут: 1.О становка сердца (клиническая смерть) : - В незапн ая потер я сознания, - О тсутствие сердечных сокращений и пульсацией сосудов на боковой поверхности шеи, - Х рип, - З емлист ый оттен ок кожи и слизистых, - Н епроизвольн ое мочеиспускание. Необходимо немедленно нанести сильный удар кулаком в область грудины (механическая дефибрилляция).

При отсутствии эффекта (сердцебиения отсутствуют) – немедленно начать непрямой массаж сердца: положить реанимируемого спиной на твердую поверхность, встать на колени сбоку, поместить основание своей ладони на нижнюю треть грудины (средний палец на соске), двумя выпрямленными руками через основание положенной накрест другой ладони ритмично (нажатий в минуту) нажимают весом тела с усилием около 20 кг. При хрусте ребер немного ослабить силу нажима, увеличив частоту. При отсутствии дыхания необходимо чередовать нажатия на грудину с энергичными выдохами в дыхательные пути (в соотношении 4-8 к 1).

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации – по величине зрачков, которые не должны быть расширенными. Провизор обязан проводить реанимационные мероприятия до восстановлении эффективных сердечных сокращений либо до наступления признаков смерти: 1.С имптом кошачьего зрачка, 2.Т рупное окоченение, 3.Т рупные пятна. Врач проводит реанимационные мероприятия до констатации факта смерти мозга.

2. С тридор (отек тканей гортани) – - мучительное удушье с затруднением вдоха, - угасание сознани я, - кожные покровы синюшно-графитного оттенка. Помощь - коникотомия: рассечение конической связки гортани – маленького углубления сразу под вершиной щитовидного хряща («кадыка»). Голову запрокидывают назад, ткани разрезают, не сдвигая кожу - в поперечном направлении, разрез ом шириной до 1 см (до начала прохождения воздуха).

3. К оллапс (падение АД, прекращение кровоснабжения мозга и сердца). Помощь – уложить больного горизонтально, приподнять руки и ноги. Желательно централизовать кровообращение – наложить жгуты на конечности. При неэффективности – ввести в/в медленно - катехоламины (эпинефрин 0,25 мг), - глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг) - волемические плазмозаменители (реополиглюкин 500 мл).

6. Удаление яда и задержка его всасывания в кровь. При местном действии ОВ – удалить его многократным промыванием под струей холодной воды. При попадании ОВ в пищевод и желудок - вызвать рвоту или промыть желудок. При бессознательном состоянии - принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.

Для задержки всасывания ОВ из желудка и кишечника - дат ь адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь). Для прекращения ингаляционного поступления ОВ (газов и летучих жидкостей) удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, и обеспечить поступление свежего чистого воздуха. При подкожном или в/мышечном поступлении ОВ - выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.

7. Уменьшение концентрации всосавшегося яда в крови и удаление его из организма. Уменьшение концентрации - д остигается путем ведения в организм больших количеств воды: 1.О бильное питье (до 3-5 л.), Далее – врачебная помощь: 2. В/в введение физ. раствора (до 3 л).

Алгоритм п омощ и при отравлении ЛС Личная безопасность + АВС + вызвать скорую помощь. Что важно знать: Нельзя вливать в рот воду, молоко или другую жидкость, если больной без сознания, так как это может привести к нарушению дыхания, иногда с тяжелыми последствиями. Промыть пострадавшему желудок - дать выпить 3-4 стакана воды и черенком ложки надавить на корень языка, чтобы скорее возникла рвота, промывание желудка следует повторить 2-3 раза; При нарушении координации движений, неустойчивой походке немедленно уложить больного в постель; Если пострадавший потерял сознание, повернуть его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; Не забудьте передать медицинским работникам упаковки из- под принятых пострадавшим лекарств и сообщить, если возможно, время приема препарата, его дозу.

Алгоритм помощи при ПТИ Личная безопасность + АВС + вызов СМП! Что важно знать: При рвоте в бессознательном состоянии поверните голову пострадавшего набок. Если в сознании: Дайте пострадавшему выпить 4-5 стаканов тёплой воды (детям – по 100 мл на каждый год жизни). Вызовите рвоту, надавив на корень языка. Промойте желудок повторно до полного очищения. Дайте пострадавшему 5 таблеток растолчённого активированного угля (запивается водой). Дайте обильное питьё: щелочные минеральные воды, 2% раствор пищевой соды.

У далени е яда из организма А) Форсированный диурез – 1.Д езинтоксикационны й плазмозамените ль, выводящи й токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), 2.В одн ая нагрузк а (до 3 литров растворов кристаллоидов внутривенно быстро) 3.А ктивн ое мочегонн ое средств о (20-80 мг фуросемида струйно). Выводятся только свободные молекулы ОВ (не связанные с белками и липидами крови). Противопоказания: СН, непроходимость МВП, отек мозга и легких.

Б) Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости раствором кристаллоидов (р-ром Рингера-Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в верхние отделы брюшной полости, дренаж (отток) осуществляют из нижнего отдела. в) Плазмаферез (гравитационная хирургия крови) – повторные центрифугирования мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие ОВ) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями.

Г) Гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) – фильтрация крови: - через диализатор (полупроницаемую мембрану), где задерживаются не связанные с белками ОВ, - через колонки с активированн ым угл ем, + через колонки с ионобменны ми смол ами, на которых адсорбируются ОВ. д) Замещение крови - кровопускания с переливанием донорской крови.

А) Антидоты, связывающие ОВ и способствующие их выведению из организма. -тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо, мышьяк и др. - сердечные гликозиды. К ним относятся: У нитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиамин - тетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин (Сu), деферроксамин (Fe). Образуют комплексы, выводимые с мочой.

Плазмозамещающие растворы – ЛС, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Инфузионные растворы – это плазмозамещающие растворы для внутривенного введения. Дезинтоксикационные средства – ЛС, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.

Плазмозамещающие средства 1.Кровь, или цельная замороженная плазма, или отдельные компоненты (эритроцитарная масса и т.д.) 2. Гемодинамические ЛС (реологические, волемические) Кристаллоиды (низкомолекулярные, м.масса до Д) Растворы солей (NaCl, K, Mg…) – с 1831 года (при холере). Растворы сахаров (глюкоза 5%) Коллоиды (дезинтоксикационные, противошоковые) - Декстраны, Желатины, Крахмалы (лучше всех): - низкомолекулярные, м.масса Д - среднемолекулярные, м.масса Д - высокомолекулярные, м.масса более Д 3. Регуляторы газового, водно-солевого обмена, и КЩБ Переносчики кислорода (растворы Hb, фтордекалины) Паренпиты (липидные, аминокислотные, углеводные) Комплексные средства (Реоглюман, Полифер)

ГЕТЕРОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ 1.ДЕКСТРАНЫ (декстран –полимер глюкозы): низкомолекулярные, м.масса Д среднемолекулярные, м.масса Д Синкол – первый препарат данного класса - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 году. Полиглюкин - в 1954 г, в Центрально м НИИ гематологии и переливания крови (ММ – – Д).

Полиглюсоль - декстран с ММ Д, содержащий соли Na +, K +, Ca +2, Mg +2. Противошоковое действие + коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля Препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови. Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ ± Д. Это реологическое средство со способностью стимулировать гемопоэз - в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию.

Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ ±5.000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. Обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М - "Рондекс« с карбоксильными группами. Дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферон-индуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит Полиглюкин и в 2,5 раза Рондекс. По выраженности гемодинамического действия Рондекс-М соответствует Полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - Реополиглюкину.

Полифер - модификаци я полиглюкина, состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман – реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия. У страняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином. Перспективное направление в создании КПР - создание кровезаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальто-триазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями.

2. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. Желатин - денатурированный белок из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (в том числе из нервной ткани быка – инфицирование прионами!) в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. ММ: 5 тыс тыс. Д (обычно – тыс. Д) Применяются для замещении крови при кровопотере с 1915 года (J.Hogan). В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов желатина 3 основных типов: 1 - растворы на основе оксиполижелатина (ОРG); 2 - растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина) - (МLG); 3 - растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины Особенности препаратов желатина по сравнению с декстранами - сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения %) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).

Особенности отдельных препаратов желатина Импортные препараты (средняя ММ у большинства Д) – Жемакцел, Желифундол, Желофузин, Физиогель, Плазмион, Желоплазма, Желофузал:. В сравнениии с ними, весовая ММ отечественного ЛС "Желатинол ь " равна Д (диапазон молекулярно- массового распределения от до Д) - разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.

3. КРАХМАЛ (растворы гидроксиоксиэтилированного крахмала - ГЭКа) Растворы производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие растворы ГЭКа отодвинули на второй план декстраны и производные желатины. Препараты: Волекам (Россия) – ММ – HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius) – ММ Чем меньше ММ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Применение: Геморрагический, травматический, септический и ожоговый шок, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).

Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).

1) Купирование признаков ОДН при их наличии.

2) Купирование признаков ОССН при их наличии.

3) Удаление невсосавшегося яда.

4) Удаление всосавшегося яда.

5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.

6) Неспецифическая детоксикация.

7) Симптоматическая терапия.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:

1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).

2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:

а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.

б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.

в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).

3) Провести антидотную терапию.

При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

Бессознательном состоянии пострадавшего;

Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;

Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);

Аритмиях.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.

По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).

4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.

5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.

6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.

7) симптоматическая терапия.

8) Госпитализировать больного в ОИТАР.

В большинстве развитых стран отмечается рост бытовых и суицидальных отравлений. Наблюдается тенденция к учащению случаев острых отравлений медикаментами, домашними химикалиями.

Исход острых отравлений зависит от ранней диагностики, качества в своевременности лечения, желательно еще до развития выраженных симптомов интоксикации.

Основные материалы по диагностике и лечению острых отравлений излагаются в соответствии с рекомендациями профессора Е. А. Лужникова.

При первой встрече с больным на месте происшествия необходимо

• установить причину отравления,
• вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм,
• время отравления,
• концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

Следует помнить, что острые отравления возможны при введении токсических веществ в организм через

• рот (пероральное отравление),
• дыхательные пути (ингаляционные отравления),
• незащищенную кожу (перкутанные отравления),
• после инъекций токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или
• введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Для диагностики острого отравления необходимо определить вид вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям его «избирательной токсичности» с последующей идентификацией методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Если больной находится в коматозном состоянии, дифференциальную диагностику наиболее распространенных экзогенных отравлений проводят с учетом основных клинических симптомов (табл. 23).

Таблица 23. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при наиболее часто встречающихся отравлениях

Обозначения: знак «+» - признак характерен; знак «О» - признак отсутствует; при отсутствии обозначения - признак несуществен.

Всех пострадавших с клиническими признаками острых отравлений необходимо срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению отравлений или в больницу станции «Скорой помощи».

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

При оказании неотложной помощи необходимы следующие мероприятия:

• 1.Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации).
• 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия).
• 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно поражаемых данным токсическим веществом.

Методы активной детоксикации организма

1. Промывание желудка через зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С1 порциями по 250-500 мл.

При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфор-органическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.

Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.

Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена.

При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.

В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.

При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

2. Метод форсированного диуреза - применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.

Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмо-заменяющих растворов (1-1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.

Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика щюдолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хло­рида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.

Скорость внутривенного введения растворов должна соответство­вать скорости диуреза - 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организ­ма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.

Во время форсированного диуреза и после его окончания необхо­дим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) а крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением уста­новленных нарушений водно-электролитного равновесия.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рИ более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить вы­ведение токсических веществ из организма.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллап­се), хронической недостаточности кровообращения НБ-III степени, на­рушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.

3. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови боль­ного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным уг­лем или другим видом сорбента -- новый и очень перспективный эффек­тивный метод удаления ряда токсических веществ из организма.

4. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» - эффективный метод лечения отравлений «Анализирующимися» токсиче­скими веществами, способными проникать через полупроницаемую мем? брану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний «токсикогенный» период интоксикации, когда яд определяется в крови.

Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5- 6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), неком­пенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.

5. Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жи­ровых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Этот метод можно применять без снижения эффективности по кли­ренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.

6. Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществам и, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглю-бина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикаци и.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,

2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови

При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов

Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,

3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.