Центральная нервная система, ее структура и функции. Контроль функций организма, обеспечение его взаимодействия с окружающей средой. Нейроны и их роль в получении и передаче информации, поддержании жизнедеятельности нашего организма. Заболевания центральной нервной системы как нарушения в процессах получения и передачи информации внутри нее. Лекарства, используемые при лечении различных заболеваний центральной нервной системы.

Нервная система координирует деятельность клеток, тканей и органов нашего тела. Она регулирует функции организма и его взаимодействие с окружающей средой, обеспечивает возможности реализации психических процессов, которые лежат в основе механизмов восприятия и мышления, запоминания и обучения.

Нервная система представляет собой сложный комплекс высокоспециализированных клеток, передающих импульсы от одной части тела к другой, в результате организм получает возможность реагировать как единое целое на изменения факторов внешней или внутренней среды.

Анатомически выделяют центральную и периферическую нервные системы.

Центральная нервная система представлена головным и спинным мозгом.

Головной мозг, состоящий из коры с ее многочисленными извилинами и подкорки, находится в полости черепа. Масса мозга у взрослых в среднем колеблется от 1100 до 2000 г. В возрасте от 20 до 60 лет масса и объем мозга остаются постоянными для каждого индивидуума. Если расправить извилины коры, то она займет площадь примерно 20 м 2 .

Спинной мозг представляет собой продолговатый, цилиндрический тяж, располагающийся в позвоночном столбе. Его верхняя граница расположена у основания черепа, а нижняя - у I-II поясничных позвонков. Верхние отделы спинного мозга переходят в головной мозг, нижние заканчиваются мозговым конусом. Длина спинного мозга у взрослого человека составляет в среднем 50 см, диаметр около 1 см и масса около 34-38 г.

К периферической нервной системе относят нервные волокна и узлы, лежащие вне центральной нервной системы.

Основным структурным и функциональным элементом нервной системы являются нервные клетки - нейроны . Совокупность нейронов и окружающих их клеточных элементов образует нервную ткань, со строением которой вы знакомились в .

От других типов специализированных клеток нейроны отличает наличие нескольких отростков, которые обеспечивают проведение нервного импульса по телу человека. Один из отростков - аксон , как правило, длиннее остальных. Аксоны могут достигать в длину 1-1,5 м. Таковы, например, аксоны, образующие нервы конечностей. Тем не менее, они представляют собой всего лишь часть одной клетки. Аксоны заканчиваются несколькими тоненькими веточками - нервными окончаниями. Эти окончания по функциональному значению могут быть чувствительными, исполнительными и обеспечивающими межнейронные контакты.

Нервные клетки различаются по строению, но все их типы объединяет главная черта: способность воспринимать раздражение, приходить в состояние возбуждения, вырабатывать импульс и передавать его далее. Одни нейроны реагируют на воздействия внешней или внутренней среды и передают импульсы в центральные отделы нервной системы. Такие нейроны называют чувствительными. Ими, как датчиками, пронизано все наше тело. Они постоянно как бы измеряют температуру, давление, состав и концентрацию компонентов среды и другие показатели. Если эти показатели отличаются от стандартных, чувствительные нейроны посылают импульсы в соответствующий отдел нервной системы. Нервная система реагирует на эти импульсы и посылает сигналы посредством исполнительных нейронов в ткани и органы, побуждая их к действию. Таким действием становится соответствующее возникшей ситуации уменьшение или увеличение выработки клетками биологически активных веществ (секрета ), расширение или сужение кровеносных сосудов, сокращение или расслабление мышц.

Нервная система обеспечивает рефлекторные, бессознательные реакции организма на воздействия внешней среды. В мы дали характеристику простейшей рефлекторной дуги (смотри ), в которой осуществляется непосредственная связь между чувствительными и исполнительными нейронами. Такая связь лежит в основе любой рефлекторной реакции, протекающей без участия сознания. Действительно, нам некогда думать, когда мы прикасаемся к горячей плите. Если мы начнем рассуждать: "Мой палец на горячей плите, он обожжен, мне больно, надо бы убрать палец с плиты", - то ожог наступит гораздо раньше, чем мы предпримем какие-либо действия. Мы просто отдергиваем руку, не задумываясь и не успевая осознать, что же произошло. Это безусловный рефлекс и для такой ответной реакции достаточно соединения чувствительного и исполнительного нервов на уровне спинного мозга. Мы тысячи раз сталкиваемся с подобными ситуациями и просто не задумываемся об этом.

Другие рефлекторные реакции очень сложны и в них участвуют многие чувствительные и исполнительные нейроны.

Рефлексы, которые осуществляются при участии головного мозга и формируются на основе нашего опыта, называют условными рефлексами. По принципу условного рефлекса мы действуем, когда управляем автомобилем или выполняем различные механические движения. Из условных рефлексов складывается значительная часть нашей повседневной деятельности.

Независимо от типа нейронов, передача нервного импульса по их цепи происходит химическим путем в местах сближения нервных окончаний одного нейрона с другими. Эти места взаимодействия называются синапсами (смотри ). В пресинаптической части межнейронного контакта содержатся пузырьки с посредником (медиатором ), которые высвобождают этот химический агент в синаптическую щель при прохождении импульса. Далее медиатор взаимодействует со специфическими рецепторами на постсинаптической мембране, в результате чего следующая нервная клетка приходит в состояние возбуждения, которое передается еще дальше по цепи. Так осуществляется передача нервного импульса в нервной системе. Подробнее о работе синапса вы сможете узнать из следующей главы. Роль медиатора выполняют различные биологически активные вещества: ацетилхолин , норадреналин , дофамин , глицин , гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) , глутамат , серотонин и другие. Медиаторы центральной нервной системы называют еще нейромедиаторами .

То, что мы называем нервом, представляет собой совокупность нервных волокон, окруженных снаружи общей соединительнотканной оболочкой. Каждое волокно, в свою очередь, слагается из множества чувствительных и двигательных нервных отростков, также окруженных единой соединительнотканной оболочкой. Нервы проводят импульс по цепи нейронов и от них к клеткам других тканей. Сами тела нейронов могут быть расположены в центральной нервной системе или в периферических узлах.

Средства, влияющие на центральную нервную систему, были открыты, по-видимому, еще первобытными людьми. Их используют как в лечебных целях, так и для поддержания жизненного тонуса или создания субъективного ощущения внутреннего комфорта. Всем известны эффекты от употребления кофеина, алкоголя и никотина. Нередко нам приходится прибегать к болеутоляющим, снотворным препаратам. Все знают о свойствах наркотических веществ - опия, гашиша, кокаина, марихуаны и других. Все эти вещества воздействуют, в основном, на центральную нервную систему, или через нее и с ее помощью на другие органы.

Однако неумеренное или длительное потребление веществ, влияющих на функции центральной нервной системы, приводит к развитию пристрастия, психической и физической зависимости человека от таких средств. И то, что было полезно и помогало вчера, становится ядом, разрушающим наш организм. Человек уже не может обойтись без очередной, с каждым разом все более высокой дозы (в особенности это относится к наркотическим средствам и алкоголю). Но вслед за временным облегчением вновь наступает тяжелый период, настолько тяжелый, что ради получения новой дозы человек перестает контролировать свои действия и согласовывать их с нормами морали, он деградирует. Постепенно наносится ущерб другим органам и системам (сердечно-сосудистой системе, системе пищеварения и так далее). Человек становится инвалидом и погибает. Наркоман уже не в состоянии сам изменить свою жизнь, только помощь врачей может спасти его от неминуемой смерти.

Препараты, действующие на ЦНС, в зависимости от их общего эффекта, относят к одному из двух классов: депрессантов или стимуляторов. Можно было бы предположить, что угнетающее действие на ЦНС достигается воздействием антагонистов, а стимулирующее - воздействием агонистов, однако это далеко не всегда так.

Например, стрихнин, действующий как антагонист в тормозных нейронах, является сильным конвульсантом. Морфин - агонист рецепторов энкефалина, используется в клинике как сильный депрессант.

Вещества, угнетающие ЦНС (депрессанты), целесообразно разделить на следующие классы:

1, Общие анестетики, которые вводят либо ингаляци- онно (эфир, галотан), либо внутривенно (например, тиопентал) (разд. 15.0). Эти вещества угнетают высшие отделы мозга, а при повышении дозы блокируют центры продолговатого мозга и останавливают дыхание. После того как в 40-х годах в практику были введены миорелаксанты, необходимость в глубокой анестезии во время операций отпала.

2. Снотворные средства, такие как хлоралгидрат и барбитураты, действующие значительно мягче общих анестетиков и вводимые перорально. Часто эти препараты оказывают и обезболивающее действие. Более сложный характер имеет действие этанола: у некоторых людей наблюдается преимущественно угнетение сенсорных, а не двигательных элементов нервной системы, что вызывает состояние беспокойства,-

3. Транквилизаторы (анксиолитики) обладают сильным снотворным эффектом, но действуют лишь на отдельные структуры головного мозга. Они представлены веществами класса бензодиазепинов, например диазепам (разд. 12.7).

4, Анальгетики. Сильные обезболивающие средства, такие как морфин (разд. 12.8) и слабые типа парацетамола, действуют на разные нервные центры. Морфин обладает и местным обезболивающим эффектом, особенно на кишечник. Ацетилсалициловая кислота - одновременно и мягкое обезболивающее средство и широко используемый противоревматический препарат.

5. Противосудорожные средства, не обладаю-1

ЩИЄ снотворным эффектом------- Например, дифенин, ИС-!

пользуют при эпилепсии. Фенобарбитал является одновременно1 и противосудорожным и снотворным средством. >

6. Противокашлевые средства. К ним относятся; декстрометорфан, не обладающий обезболивающим действием,1 и кодеин, обладающий как противокашлевой, так и обезболи-ї вающей активностью. Смягчают кашель лекарственные веще-1 ства, действующие на периферические нервные окончания или1 мышцы .

7. Препараты, угнетающие аппетит, - как прави-" ло, симпатолитические лекарственные вещества, большая часть которых стимулирует ЦНС (например, декстрамфетамин). Только фенфлурамин не обладает этим нежелательным побочным действием.

8. Препараты, используемые при паркинсо-" низм е. Эти препараты влияют на участки мозга, испытывающие недостаток дофамина. Наиболее часто применяют леводофу (3.43, б).

9. Нейролептики, называемые иногда «большими транквилизаторами» или психотропными препаратами. Примерами таких препаратов являются аминазин (12.110) и галоперидол (12.112). Препараты этого класса обладают антипсихотической активностью, способны подавлять бред, галлюцинации и другие психопатологические синдромы у больных шизофренией, блокируя рецепторы дофамина в полосатом теле головного мозга (разд.

10. Галлюциногены (психодислептики) в настоящее время в медицинской практике используются редко. Примеры таких препаратов: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и тетрагидроканнабинол, действующее начало Cannabis" indica (марихуана).

Стимуляторы ЦНС (психостимуляторы) используются в медицине реже, чем депрессанты. Они подразделяются следующим образом:

1. Психомоторные стимуляторы, вызывающие эйфорию, чувство физического и психического благополучия и активирующие психическую и физическую деятельность организма в результате мобилизации психических и физических резервов организма. Наступающее чувство переутомления снимается следующей дозой препарата и так далее. Небольшие ежедневные порции чая или кофе - это слабовыраженная форма зависимости от препаратов такого типа. Отказ от применения почти всегда вызывает отдаленные последствия, основным симптомом которых является сильная головная боль. Стимулирующее действие кофеина определяется, по-видимому, антагонистическим действием на рецепторы аденозина в головном мозге . Кофеин (7.52, а) -постоянный компонент лекарственных препаратов от головной боли. Эфедрин (12.12) -1 более сильный психомоторный стимулятор, однако злоупотребление им может привести к необходимости повышения доз из-за тахифилаксии. Он часто подавляет мочеиспускание. Более опасным психомоторным средством является фенамин (9.44), механизм действия которого заключается в вытеснении норадреналина и дофамина из депо. Действие фенамина можно снять блокированием синтеза этих медиаторов небольшой дозой сс-метилтирозина . По-видимому, оба эти нейромедиатора действуют как истинные лекарственные вещества в значительно более высоких концентрациях, чем существуют в организме в норме. Правовращающий стереоизомер фенамина (декстрамфетамин) в большей степени влияет на ЦНС, чем на периферическую нервную систему, и применяется при нарколепсии («приступы сонливости»). Использование фенамина для преодоления усталости и повышения работоспособности или достижения наркотического эффекта приводит ко многим физическим и умственным расстройствам. Нарушения режима сна, вызываемые психомоторными стимуляторами, даже кофеином, необходимы лишь в некоторых случаях (например, водителям в длительных рейсах). Теофиллин (7.52,6) почти такой же сильный стимулятор ЦНС, как и кофеин, и применяется в основном для расслабления гладких мышц бронхов при астме и затрудненном дыхании.

2. Антидепрессанты, применяемые при психозах, ингибиторы МАО, такие как трансамин (разд. 9.4), способствуют достижению необычно высоких концентраций норадреналина и 5-гидрокситриптамина в соответствующих участках головного мозга. Трициклические антидепрессанты, например имизин (12.114), по-видимому, осуществляют контроль за уровнем этих медиаторов, но другим путем (разд. 12.9). Карбонат лития, применяемый для уменьшения маниакальной компоненты маниакально-депрессивных психозов, возможно, помогает в обеих фазах. Электрошоковая терапия приводит, вероятно, к высвобождению дофамина в головном мозге .

3. Антидоты угнетения ЦНС, вызванного лекарственными препаратами. Эти вещества в настоящее время практически не применяются. Например, при отравлении барбитуратами проводят детоксикацию больных промыванием желудка и кишечника. Типичным представителем этого класса аналептиков (стимуляторов) , в больших дозах вызывающих судороги, является стрихнин, блокирующий ингибирующее действие глицина в спинном мозге и бикукуллин, блокирующий, подобно пикротоксину, ингибирующее действие ГАМК .

4. Лекарственные препараты, снижающие АД за счет действия на ЦНС, такие как клофелин и метил- дофа (разд. 9.4.2), по-видимому, являются избирательными стимуляторами метаболизма катехоламинов в ЦНС.

а) Кофеин (R=Me) Катион гемихолииа

б) Теофиллии (R=H)

Еще по теме Лекарственные препараты, действующие на ЦНС:

1. РАЗДЕЛ IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ. Глава 23. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ АПТЕЧНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯДЛЯ НОВОРОЖДЕНН ЫХ И ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА
2. Глава 4ГОСУДАРСТВЕННАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И КОНТРОЛЯ ИХ КАЧЕСТВА. Нормативные документы. Регламентации права на фармацевтическую деятельность и составов препаратов

К данной группе лекарственных средств относятся вещества, которые изменяют функции ЦНС, оказывая прямое воздействие на различные ее отделы -- головной, продолговатый или спинной мозг.

По морфологическому строению ЦНС можно рассматривать как совокупность множества отдельных нейронов (Нейрон -- нервная клетка со всеми ее отростками), число которых у человека достигает 14 млрд. Связь между нейронами обеспечивается путем контакта их отростков друг с другом или с телами нервных клеток. Такие межнейронные контакты называются синапсами (sinapsis -- связь, соединение). Передача нервных импульсов в синапсах ЦНС, как и в синапсах периферической нервной системы, осуществляется с помощью химических передатчиков возбуждения -- медиаторов. Роль медиаторов в синапсах ЦНС выполняют ацетилхолин, норадреналин, дофамин и другие вещества.

Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, изменяют (стимулируют или угнетают) передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы действия веществ на синапсы ЦНС различны. Так, некоторые вещества могут возбуждать или блокировать в синапсах рецепторы, с которыми взаимодействуют определенные медиаторы.

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, обычно классифицируют по их основным эффектам. Например, вещества, вызывающие наркоз, объединяют в группу средств для наркоза, вызывающие сон -- в группу снотворных и т. д.

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза;

Под наркозом (narcosis -- оцепенение, оглушение) подразумевают обратимое угнетение функций ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. В связи с этим во время наркоза создаются благоприятные условия для проведения хирургических операций.

Официальной датой открытия наркоза считается 16 октября 1846 г., когда была выполнена первая хирургическая операция с применением наркоза диэтиловым эфиром, предложенным для этой цели У. Мортоном. В 1847 г. для наркоза в акушерской практике был впервые использован хлороформ (Д. Симпсон).

В развитии идей общего обезболивания и в деле внедрения средств для наркоза в хирургическую практику важное значение имели работы выдающегося русского хирурга Н. И. Пирогова. Он первым среди хирургов уже с 1847 г. стал широко применять диэтиловый эфир для наркоза. Кроме того, совместно с А. М. Филомафитским Н. И. Пирогов провел экспериментальное изучение действия эфира и хлороформа на организм животных.

Средства для наркоза оказывают угнетающее влияние на передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Чувствительность синапсов разных отделов ЦНС к наркотическим веществам неодинакова. Например, к эфиру для наркоза наиболее чувствительны синапсы коры головного мозга и ретикулярной формации. Наименьшую чувствительность к этому препарату и другим средствам для наркоза проявляют синапсы жизненно важных центров (дыхательного и сосудо-двигательного), расположенных в продолговатом мозге.

Классификация средств для наркоза. В зависимости от путей введения в организм средства для ингаляционного наркоза;

средства для неингаляционного наркоза (табл. 6).

При сравнительной оценке свойств средств для наркоза руководствуются определенными критериями, среди которых наиболее важными являются следующие. Каждое такое средство должно:

обладать выраженной наркотической активностью;

вызывать хорошо управляемый наркоз, т. е. позволять быстро менять глубину наркоза при изменении концентрации препарата;

иметь достаточную наркотическую широту, т. е. достаточно большой диапазон между дозами (концентрациями), вызывающими хирургический наркоз, и дозами, в которых вещества угнетают дыхание;

не оказывать выраженного побочного действия на организм.

Спирт этиловый;

Спирт этиловый (С2Н5ОН). По характеру резорбтивного действия на ЦНС может быть отнесен к веществам наркотического типа действия. В его действии на ЦНС различают три стадии: возбуждение, наркоз и агональную стадию.

Однако в качестве средства для наркоза спирт этиловый малопригоден, так как вызывает длительную стадию возбуждения и обладает крайне малой широтой наркотического действия (стадия наркоза очень быстро сменяется агональной стадией). Исследованиями сотрудников И. П. Павлова было показано, что даже небольшие количества спирта этилового подавляют процессы торможения в коре головного мозга, в связи с чем возникает стадия возбуждения (опьянения). Для этой стадии характерны эмоциональное возбуждение, снижение критического отношения к собственным поступкам, расстройства мышления и памяти.

Как и другие наркотические вещества, спирт этиловый обладает анальгетической активностью (снижает болевую чувствительность).

При увеличении дозы спирта этилового стадия возбуждения сменяется явлениями угнетения ЦНС, нарушением координации движений, спутанностью, а затем полной потерей сознания. Появляются признаки угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга: ослабление дыхания и падение артериального давления. Тяжелые отравления спиртом этиловым могут приводить к смерти вследствие паралича этих центров.

Спирт этиловый оказывает выраженное влияние на процессы терморегуляции. Вследствие расширения кровеносных сосудов кожи при опьянении увеличивается теплоотдача (субъективно это воспринимается как ощущение тепла) и снижается температура тела. Повышением теплоотдачи, в частности, объясняется тот факт, что в условиях низкой температуры лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, замерзают быстрее, чем трезвые.

При местном действии спирт этиловый в зависимости от концентрации вызывает раздражающий или вяжущий эффект. Раздражающие свойства наиболее выражены у 40% спирта, вяжущие -- у 95%. Кроме того, спирт этиловый оказывает противомикробное действие, в связи с чем широко применяется наружно в качестве антисептического средства. С этой целью используют 70%, 90% или 95% спирт.

Вяжущие и противомикробные свойства спирта этилового связаны с его способностью денатурировать белки (вызывать их свертывание). Эта способность увеличивается с повышением концентрации спирта этилового.

В связи с раздражающим действием спирт этиловый при приеме внутрь оказывает выраженное влияние на функции желудочно-кишечного тракта. В небольшой концентрации (до 20%) спирт этиловый повышает аппетит, усиливает секрецию пищеварительных желез (в частности, желез желудка). В больших концентрациях спирт этиловый разрушает пищеварительные ферменты, что приводит к нарушениям пищеварения. Спирт этиловый улучшает всасывание различных веществ (в том числе лекарственных) в желудочно-кишечном тракте.

В организме большая часть (90--98%) спирта этилового окисляется до углекислоты и воды с выделением значительного количества энергии. При окислении 1 г спирта выделяется около 29, 28 кДж (7 ккал) тепла. В этом отношении он превосходит углеводы: 1 г углеводов образует 17, 15 кДж (4, 1 ккал) и лишь немного уступает жирам; 1 г жиров образует 38, 9 кДж (9, 3 ккал). Несмотря на это, спирт этиловый в отличие от жиров и углеводов не может быть рекомендован как энергетический продукт. Во-первых, в отличие от углеводов и жиров спирт не откладывается в организме и не участвует в построении тканей; во-вторых, систематическое применение его сопровождается развитием хронического отравления.

Практическое применение спирт этиловый находит в связи с его противомикробными, вяжущими, раздражающими и анальгетическими свойствами. Наиболее часто в практической медицине спирт этиловый используют в качестве антисептического средства для обеззараживания медицинского инструментария, операционного поля, рук хирурга. Противомикробное действие спирта этилового обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свертывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. Таким образом, наибольшей противомикробной активностью обладает 95% спирт этиловый. В этой концентрация препарат применяется для обработки хирургических инструментов, игл, катетеров и т. д. Однако для обработки рук хирурга и операционного поля чаще используют 70% спирт. Это связано с тем, что спирт более высокой концентрации интенсивно свертывая белковые вещества, плохо проникает в глубокие слои кожи и обеззараживает лишь поверхностный ее слой.

Способность спирта этилового в высоких концентрациях вызывать свертывание белков, т. е. его вяжущее действие используется при лечении ожогов. С этой целью применяют 95% спирт. Нельзя использовать для лечения ожогов спирт в низкой концентрации (40%), так как при этом как уже указывалось, спирт этиловый обладает только выраженными раздражающими свойствами и не оказывает заметного вяжущего и противомикробного эффекта.

Раздражающее действие 40% спирта этилового используется в практической медицине при применении спиртовых компрессов в случаях воспалительных заболеваний внутренних органов, мышц, нервных стволов, суставов. В качестве раздражающего вещества спирт этиловый оказывает «отвлекающее» действие, т. е. уменьшает болевые ощущения и улучшает функциональное состояние пораженного органа.

Анальгетическое действие спирта этилового может быть использовано для профилактики болевого шока при травмах ранениях. В этих случаях спирт вводят внутривенно в составе противошоковых жидкостей.

Снотворные средства;

Снотворными называются лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному (физиологическому) сну. Практическая ценность снотворных средств заключается в том, что при бессоннице с их помощью можно ускорить наступление сна, увеличить его продолжительность и глубину. В малых дозах снотворные оказывают седативное действие.

Среди снотворных средств различают производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, этаминал-натрий, барбамил и др.), производные бензодиазепина (нитразепам) и препараты иного химического строения (бромизовал, хлоралгидрат и др.).

Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты)

Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты) по характеру действия на ЦНС близки к средствам для наркоза. В зависимости от величины дозы в действии барбитуратов можно наблюдать три стадии: сон, наркоз и атональную стадию. Различие между основными фармакологическими эффектами этих веществ связано лишь с разной степенью угнетения функций ЦНС, что зависит от активности и дозы препаратов, а также пути введения.

Снотворные средства из группы производных бензодиазепина

К снотворным средствам из группы производных бензодиазепина относится нитразепам (неозепам, эуноктин, радедорм). По химическому строению и свойствам этот препарат сходен с сибазоном и другими транквилизаторами группы производных бензодиазепина. Подобно указанным препаратам, нитразепам обладает транквилизирующим эффектом, однако отличается от них более выраженным снотворным действием.

Острые отравления снотворными средствами

Острые отравления снотворными средствами происходят обычно в результате неосторожного их применения или при попытках к самоубийству. В начальных стадиях отравления пострадавшие жалуются на слабость, сонливость, усталость, головную боль, ощущение тяжести в голове. В дальнейшем развиваются признаки глубокого угнетения ЦНС: потеря сознания, отсутствие реакций на болевые раздражения, ослабление рефлексов, угнетение дыхания, снижение температуры тела, расслабление скелетной мускулатуры, падение артериального давления.

Противоэпилептические средства;

Лекарственные средства, которые избирательно предупреждают наступление припадков при эпилепсии, называют противоэпилептическими.

Эпилепсия (epilepsia -- припадок) -- хроническое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически наступающими припадками.

Различают следующие основные виды эпилептических припадков:

большие судорожные припадки характеризуются генерализованными (т. е. охватывающими все тело) клоническими и тоническими судорогами, протекающими на фоне потери сознания; после большого судорожного припадка обычно наступает продолжительный сон;

малые припадки протекают в виде кратковременной (на секунду или несколько секунд) потери сознания, но, как правило, без заметных судорог;

психомоторные припадки (психические эквиваленты) проявляются нарушениями сознания, двигательным и психическим беспокойством и нередко сопровождаются немотивированными и безрассудными поступками (бесцельное разрушение, нападение и т. п.).

В каждом конкретном случае эпилепсия протекает с преобладанием тех или иных форм припадков. Возможно также развитие психических нарушений, специфических изменений характера (мелочность, подозрительность, педантизм, злобность и т. п.) и слабоумия. Очень тяжелым проявлением болезни служит эпилептический статус -- состояние, при котором большие припадки следуют друг за другом, так часто, что больной не приходит в сознание, и может наступить смерть вследствие нарушения дыхания.

Противоэпилептические препараты

Одним из первых эффективных противоэпилептических препаратов был фенобарбитал. Наиболее выраженное противосудорожное действие он оказывает при больших припадках эпилепсии. Однако противосудорожные свойства фенобарбитала сочетаются со снотворным действием.

Противопаркинсонические средства;

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином «паркинсонизм», характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение движений, тремор рук, маскообразное лицо, характерная семенящая походка и др. Заболевание связано с повреждением одного из подкорковых образований -- черной субстанции.

В норме нейроны черной субстанции с помощью медиатора дофамина оказывают тормозное влияние на некоторые подкорковые образования (в частности, на хвостатое ядро). При болезни Паркинсона и паркинсонизме тормозное дофаминергическое влияние черной субстанции уменьшается и начинают преобладать возбуждающие влияния холинергических нейронов (в частности, холинергических нейронов хвостатого ядра), что и приводит к возникновению указанных выше симптомов. Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсонизма необходимо либо усилить дофаминергические влияния либо блокировать влияния холинергических нейронов.

Для усиления дофаминергических влияний используют предшественник дофамина -- ДОФА, который в организме превращается в дофамин (Сам дофамин с этой целью использовать нельзя, так как это соединение плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и при обычных путях введения не попадает в ЦНС). Левовращающий изомер ДОФА -- леводопа (L-ДОФА) является одним из наиболее эффективных средств для лечения паркинсонизма. Препарат назначают внутрь.

В настоящее время применяют также комбинированные препараты, содержащие леводопу и карбидопу (Карбидопа препятствует превращению леводопы в дофамин в периферических тканях, в связи с чем леводопа в больших количествах проникает в мозг). К числу таких препаратов относится, например, наком и аналогичный ему препарат синемет. Они отличаются от леводопы более высокой эффективностью и менее выраженным побочным действием.

Эффективными при паркинсонизме оказались мидантан (амантадина гидрохлорид) (Мидантан применяют также в качестве противовирусного средства и глудантан, противопаркинсоническую активность которых связывают со способностью усиливать выделение дофамина нейронами черной субстанции.

Блокировать влияние холинергических нейронов можно с помощью холиноблокирующих средств. Для лечения паркинсонизма применяют центральные холиноблокаторы -- циклодол, норакин и др.

Анальгетические средства;

Анальгетическими средствами (анальгетиками) называют лекарственные вещества, избирательно ослабляющие или устраняющие чувство боли.

Болевые ощущения могут быть устранены также с помощью средств для наркоза. Однако между действием средств для наркоза и анальгетиков имеется существенное различие. Средства для наркоза устраняют боль одновременно с выключением сознания и других видов чувствительности, тогда как анальгетики в терапевтических дозах не угнетают каких-либо видов чувствительности, кроме болевой, и не нарушают сознания. Таким образом, как болеутоляющие средства анальгетики отличаются большей избирательностью действия по сравнению со средствами для наркоза.

По ряду признаков анальгетические средства делятся на наркотические и ненаркотические. Основные различия между ними приведены в табл. 8.

Средства, влияющие на центральную нервную систему.

Средства для наркоза.

Наркоз (narcosis – оцепенение, оглушение) – это состояние, которое характеризуется обратимым угнетением ЦНС, проявляющееся потерей сознания, утратой чувствительности (в первую очередь болевой), подавлением рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц.

История наркоза. Открытие наркоза связывают с открытием обезболивающих свойств эфира. «Эфир» - слово греческого происхождения, что означает «небесный огонь» Как вещество он был открыт в Испании в 1200г. Люллиусом, и лишь в 1540г Парацельс установил обезболивающее свойства этого вещества, а Кордус осуществил его синтез. Повторно эфир синтезирован в 1730 г Фробениус.

Закись азота была получена Пристли в 1772г, а английский химик Дэви описал ее обезболивающие свойства, а в 1945 г американский врач Уэллс использовал ее для экстракции зубов. В 1849г русский врач С.К.Кликович успешно использовал смесь закиси азота с кислородом для обезболивания родов.

Общепризнанной датой рождения наркоза считается 16 октября 1846 г., когда американский зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз больному при экстракции зубов. Ему присудили премию Парижской академии наук, многие страны наградили его орденами.

Большой вклад в изучение наркоза внес А.И.Пирогов, который широко применял наркоз в полевых условиях, изучал различные способы его введения. В 1947 г была издана его монография.

В дальнейшем были найдены многие новые средства для наркоза.

Классификация средств для наркоза

Средства для ингаляционного Средства для неингаляционного

наркоза наркоза

1.Летучие жидкости 2. Газообразные 1. Короткого действия

Эфир для наркоза - азота закись - Пропанидид

Фторотан - Кетамин

2. Средней продолж. действия

Тиопентал – натрий

3. Длительного действия

Натрия оксибутират

Средства для ингаляционного наркоза вводят через дыхательные пути (ингаляционно).

Средства для неингаляционного наркоза вводят чаще всего внутривенно или внутримышечно.

В течении наркоза различают четыре стадии (см. эфирный наркоз):

I стадия анальгезии (3-5 минут). В первую очередь угнетается кора головного мозга: понижается болевая чувствительность, постепенно утрачивается сознание. Рефлексы, мышечный тонус сохранены. Дыхание, пульс, АД не изменены, зрачки реагируют на свет.

II стадия возбуждения (20 мин). По образному выражению И.П.Павлова возникает «бунт подкорки». Чувствительность и сознание полностью утрачены. Вместе с тем развивается двигательное и речевое возбуждение (больной начинает петь, говорить, кричать, плакать или смеяться). Усиливаются рефлексы (кашлевой, рвотный), мышечный тонус. Дыхание, пульс учащены, АД повышено. Зрачки расширяются, не реагируют на свет.

III стадия хирургического наркоза, характеризуется отсутствием чувствительности, сознания, подавлением рефлексов, снижением мышечного тонуса, остальные показатели снижаются постепенно.

IV Стадия восстановления (пробуждение) – 20-40 мин.

Функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке. После пробуждения посленаркозный сон продолжается несколько часов.

Средства для наркоза должны отвечать следующим требованиям:

вызывать глубокий и продолжительный наркоз

иметь достаточную наркотическую широту

быть хорошо управляемыми

вызывать быстрое развитие и быстрый выход из наркоза

не вызывать осложнений

техника применения должна быть простой и удобной

быть безопасными в пожарном отношении

Характеристика средств для ингаляционного наркоза

Эфир для наркоза (Aether pro narcosi) - жидкость со своеобразным запахом. Огне, – взрывоопасен. Выпускается во флаконах по 100мл и 150мл.

Обладает высокой активностью, большой широтой действия, легко управляем, хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Применяют при всех видах операций.

Недостатками являются : медленное введение в наркоз, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, что затрудняет дыхание; длительная стадия возбуждения (10-20мин.), при которой возможны кашель, рвота, тахикардия, повышение АД; в стадии хирургического наркоза возможны понижение АД, угнетение дыхания; пробуждение медленное (20-40 мин.), возможно развитие пневмонии, бронхита в послеоперационном периоде, вследствие раздражения эфиром слизистых оболочек дыхательных путей, иногда бывает тошнота, рвота.

Для профилактики осложнений перед наркозом следует ввести М-х.б (атропин).

Фторотан (Phtorothanum, Narcotan) – жидкость со своеобразным запахом во флаконе по 50 мл не горит, не взрывается.

Характеризуется высокой активностью (в 3-4 раза превосходит эфир), введение в наркоз быстрое (через 3-5 мин.) без стадии возбуждения, обладает большой широтой действия, легко управляем, хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Относительно мало токсичен, не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию слюнных, бронхиальных желез. Пробуждение наступает через 3-5 мин. после прекращения дачи наркоза. Тошнота, рвота бывает редко. Удобен для операций у детей.

Недостатки: брадикардия (предупреждается атропином), аритмия, гипотония (вводят мезатон, а адреналин и норадреналин вводить нельзя в виду повышенной чувствительности миокарда к ним). Не рекомендуется при кардиогенном шоке. Синтезирован в Англии, в клиническую практику внедрен в 1956 г.

Закись азота бесцветный газ в баллонах на 5-12 л. Не воспламеняется. Используется в смеси с кислородом (80% азота закиси +20% О 2) для предупреждения гипоксии. В меньших концентрациях азота закись вызывает поверхностный наркоз, напоминающее опьянение (прежнее название – «веселящий газ»).

Характерно быстрое наступление наркоза с короткой и невыраженной стадией возбуждения, большая широта действия, хорошая управляемость, быстрый выход из наркоза, отсутствие побочных эффектов.

Главным недостатком является малая активность, поэтому для усиления эффекта и получения глубокого наркоза сочетают с другими препаратами.

Можно использовать при кратковременных вмешательствах в травматологии, кардиологии, стоматологии, акушерстве.

Характеристика средств для неингаляционного наркоза

Препарат	Форма выпуска	Начало действия	Продолжительность	Побочные эффекты
Пропанидид (сомбревин)	Раствор в ампулах 5% - 10мл,в/в			Тошнота, тахикардия, мышечные подергивания, угнетение дыхания
(кеталар, калипсол)	Раствор во флаконах по 10мл в/в			тахикардия, повыш. АД, бред, галлюцинации после наркоза
Тиопентал-натрий	Порошок во флаконе по 0,5 и 1 г зеленовато-желтого цвета, в/в			Угнетение дыхательного и сосудо-двигательного центров.
Натрия оксибутират	Раствор в ампулах 20% - 10мл, в/в, в/м			При быстром введении судороги, двигательное возбуждение.

Пропанидид, кетамин, тиопентал-натрий используют в основном для вводного наркоза, для проведения кратковременных операций, при ожогах, болезненных инструментальных исследованиях, биопсии, переломах, удалении дренажей, в стоматологии и др.

Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза у больных в состоянии гипоксии, у лиц пожилого возраста и детей.

Сравнительная характеристика ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза

Спирт этиловый ( Spiritus acthylicus )

Прозрачная, летучая, с характерным запахом жидкость, способная к возгоранию. По действию на ЦНС различают 3 стадии: возбуждение, наркоз, агональную.

Нормальное Возбуждение Наркоз Паралич

состояние

В качестве средства для наркоза спирт малопригоден, т.к. вызывает длительную стадию возбуждения, а период наркоза быстро переходит в агональную стадию, т.е. он обладает малой широтой действия.

В медицинской практике используется раздражающее и противомикробное свойство спирта. Спирт 40% обладает выраженным раздражающим действием и используется для натирания кожи в составе жидкостей, например «Меновазин», при миозите, артрите, неврите, радикулите, а также для профилактики пролежней. С помощью согревающих компрессов при отите, ангине, при ушибах на вторые сутки, при возникновении инфильтратов и др.

Спирт 70%, 96% обладает противомикробным действием и используется для обработки инструментов и др. Ранее широко применялся как антисептик для обработки операционного поля, рук медперсонала.

В качестве растворителя спирт используется для приготовления растворов, настоек, экстрактов.

Прием алкоголя внутрь характеризуется вначале опьянением. Длительная стадия возбуждения проявляется эйфорией, повышением настроения, чрезмерной говорливостью, общительностью. Психомоторные

реакции при этом нарушены, страдают поведение, самоконтроль, работоспособность. Нарушается координация движения, замедляется реакция, появляется шаткость походки. Появляется ощущение тепла. Кожа красная, повышено потоотделение, пульс частый, АД повышено. При увеличении дозы появляются признаки острого отравления этиловым спиртом. Наступает анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Кожа бледная, либо цианотичная, влажная, холодная (повышена теплоотдача), дыхание редкое, поверхностное; пульс частый, слабый, АД понижено, мышечный тонус и рефлексы понижены. При тяжелом отравлении возможны недержание кала и мочи.

I Предупредить всасывание спирта в ЖКТ(см. ранее)

II Очистить кровь

III Симптоматическое лечение:

Аналептики: кофеин, кордиамин, бемегрид, витамины группы В (В 1 В 6), витамин С внутривенно или внутримышечно.

Хронический алкоголизм и его лечение – см. рефераты учащихся

Лекция №23

Тема лекции: Снотворные средства.Противосудорожные средства.

Снотворные средства, способные вызывать у человека состояние, напоминающее физиологический сон. По характеру влияние на ЦНС они относятся к веществам угнетающего действия.

Как известно, сон абсолютно необходим для человека. Длительная бессонница приводит к смерти скорее, чем голодание (через 4-6 дней).

В процессе сна существует две фазы; медленного» и быстрого сна. Фаза «медленного» сна характеризуется замедлением активности головного мозга. На нее приходится 75-80% всего времени сна у взрослого человека. Фаза «быстрого» сна характеризуется усилением активности мозга, она занимает 20-25% всего времени сна.

Снотворные средства облегчают наступление сна, увеличивают его продолжительность, обеспечивают его глубину.

Соотношение стадий действия веществ наркотического типа (схема)

Средства для наркоза Стадия возбуждения Стадия наркоза Агональная стадия

Снотворные средства Стадия сна Стадия наркоза Агональная стадия

Спирт этиловый Стадия возбуждения Стадия наркоза Агональная стадия

Классификация снотворных средств, исходя из них химического строения

1.Производные 2. Производные 3. Препараты разного

барбитуровой бензодиазепина химического строения

кислоты -нитразепам - зопиклон

- фенобарбитал - рогипнол

В небольших дозах они обладают седативным (успокаивающим действием), в средних – снотворным, а в больших – наркотическим.

Показанием к применению снотворных средств являются различные нарушения сна, которые могут быть трех видов:

1.нарушение процесса засыпания – «бессонница молодых», встречается у людей молодого возраста при переутомлении, неврозах и т.п.; в этом случае рекомендуется препараты короткой и средней продолжительности действия;

2.нормальное засыпание, но быстрое пробуждение «бессонница пожилых», встречается у людей пожилого возраста с выраженным склерозом сосудов мозга; рекомендуются снотворные длительного действия.

3.нарушение процессов засыпания и сна – встречается в любом возрасте при различных невротических состояниях, сон может быть поверхностным, не приносящим отдыха, рекомендуются снотворные длительного действия, угнетающие фазу «быстрого сна»

Фенбарбитало ( Phenobarbitalum )

Барбитурат длительного действия. Сон наступает через ½- 1 час, т.к. плохо растворяется и медленно всасывается из ж.к.т.; продолжается около 8 часов. Облегчает засыпание, но нарушает фазовую структуру сна. Лишь на 35% инактивируется печенью и при повторных приемах возможна кумуляция, что проявляется последействием (слабость, угнетенность, сонливость, снижение трудоспособности). При длительном применении развивается привыкание и пристрастие, при отмене – синдром «отмены».

Противопоказания : тяжелые заболевания печени и почек.

Нитразепам (Nitrazepamum, Radedorm)

Сон наступает через 20-30 минут, продолжается 6-8 часов. Отличие от фенобарбитала: а) в меньшей степени изменяет структуру сна; б) обладает большой широтой терапевтического действия; в) меньший риск развития лекарственной зависимости.

Применяется при нарушениях сна различной этиологии.

П.д.: в больших дозах – сонливость, вялость, головная боль.

Противопоказания: миастения, беременность.

Рогипнол (Rohypnol )

Форма выпуска: таблетки по 0,001 и 0,002, раствор в ампулах по 1мл

Назначается непосредственно перед сном. Ускоряет период засыпания, уменьшает число ночных пробуждений

П.д: см нитразепам

Зопиклон ( Jmovan )

Форма выпуска: таблетки

Применение: бессонница (плохое засыпание, ночные пробуждения, ранние пробуждения, хроническая бессонница).

Противопоказания: детям до 15 лет, беременность, кормящим.

Седативное действие снотворных средств используют в малых дозах для лечения неврозов, стенокардии, гипертонической болезни и др. Понижая возбудимость двигательных центров головного мозга, снотворные (особенно фенобарбитал) обладают противосудорожным действием, применяются для лечения эпилепсии.

Все снотворные замедляют реакции на внешние раздражители, поэтому их нельзя принимать во время работы некоторым категориям людей (водителям, летчикам, высотникам, диспетчерам и др.), запрещено принимать их с алкоголем.

Острое отравление снотворными средствами

В начальной стадии пострадавший жалуется на слабость, сонливость, головную боль. При тяжелом отравлении отмечается потеря сознания, угнетение дыхания, падение АД, расслабление скелетной мускулатуры, кожа бледная, холодная, влажная, зрачки вначале суживаются, затем расширяются. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки сердца.

Помощь при отравлении: см. отравление этиловым спиртом.

Противоэпилептические средства

Epilepsia – припадок. Препараты данной группы предупреждают наступление припадков при эпилепсии.

1. большие судорожные припадки характеризуются судорогами, охватывающими все тело, на фоне потери сознания, после чего наступает длительный сон.

2. малые припадки характеризуются кратковременной потерей сознания без заметных судорог.

3. психомоторные припадки проявляются нарушением сознания, двигательным и психическим беспокойством, неадекватными поступками.

Препарат	Показания к применению			Побочные эффекты
	Большие припадки	Малые припадки	Психомоторные припадки
Фенобарбитал таб. 0,05 и 0,1 Этосуксимид (суксилеп) Клоназепам таб. 0,0005,0,001 Карбамазепин (финлепсин) Депакин таб.0,3				Сонливость, головная боль, угнетение психики Тошнота, рвота, зуд, сыпь, гингивит Тошнота, головная боль, головокружение, сыпь Сонливость, головная боль, тошнота, атаксия Тошнота, головная боль, сонливость, нарушение картины крови, аритмия. Тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, картины крови, атаксия

Правила приема:

1. применять препараты следует регулярно и длительно, прекращение может привести к синдрому «отмены», доза снижается постепенно.

2. назначать препарат следует индивидуально, учитывая форму заболевания.

3. следует помнить, что препараты предупреждают приступы эпилепсии, замедляют процесс деградации психики, но не излечивают заболевание.

Для купирования эпилептического статуса чаще других используется диазепам (седуксен) в/в или в/м 0,5%-2 мл

Противопаркинсонические средства применяют для лечения болезни Паркинсона (дрожательный паралич).

Заболевание связано с повреждением черной субстанции головного мозга. При этом уменьшается содержание дофамина, который регулирует деятельность двигательных нейронов, возбуждаются холинорецепторы – повышается тонус скелетных мышц.

Симптомы: скованность движений, семенящая походка, маскообразное лицо, ригидность мышц, тремор.

Лечение заболевания может быть направлено либо на усиление дофаминергических влияний, либо на уменьшение холинергических.

Леводопа проникает в мозг, где превращается в дофамин.

Форма выпуска: капсулы по 0,25 и 0,5

П.д: тошнота, рвота, ортостатический коллапс, аритмия.

Цикладол имеет выраженное центральное и периферическое холинолитическое действие.

Форма выпуска: таблетки по 0,002 Список А

П.д.: сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия

При передозировке возможны двигательное и психическое возбуждение, галлюцинации.

П.п.: глаукома, беременность.

Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, изменяют (стимулируют или угнетают) передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы действия веществ на синапсы ЦНС различны. Некоторые вещества могут возбуждать или блокировать в синапсах рецепторы, с которыми взаимодействуют определенные медиаторы. Влияя на синаптическую передачу нервных импульсов, лекарственные вещества изменяют функции ЦНС и вследствие этого вызывают различные фармакологические эффекты. Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, обычно классифицируют по их основным эффектам. Например, вещества, вызывающие сон - в группу снотворных и т. д. В свою очередь, каждую из этих групп подразделяют на средства общего и избирательного действия. Если средства "общего действия" вмешиваются в деятельность ЦНС на всех ее уровнях (средства для наркоза), то средства с избирательным действием влияют преимущественно на определенные центры или функциональные системы, не нарушая деятельности ЦНС в целом (транквилизаторы, наркотические анальгетики).

Объем мировых продаж средств, действующих на ЦНС, чуть меньше, чем сердечнососудистых средств, причем 1/3 из них – анксиолитики и антидепрессанты. Своеобразными мировыми блокбастерами для лечения заболеваний ЦНС, являются антидепресанты флуоксетин, серталин, пароксетин.

Задания для самостоятельной подготовки.

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС (общего действия). Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты). Снотворные средства из группы производных бензодиазепина. Снотворные средства иного химического строения. Противоэпилептические средства. Препараты для лечения симптоматических судорог. Противопаркинсонические средства. Психотропные средства (угнетающие избирательного действия). Седативные средства. Транквилизаторы или анксиолитики - препараты для снятия тревоги из группы бензодиазепинов и других химических групп. Нейролептики или антипсихотические средства - производные фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона. Антидепрессанты (трициклические, тетрациклические, селективные ингибиторы обратного захвата сератонина, ингибиторы МАО); нормотимические средства. СРЕДСТВА, ВОЗБУЖДАЮЩИЕ ЦНС (стимулирующие ЦНС): психостимуляторы (психомоторные и психометаболические); аналептики; стимуляторы спинного мозга; общетонизирующие (адаптогены). Анальгетические средства (наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства).

РИС 16 Центральная (головной и спинной мозг) и переферическая нервная система

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА.

Задание 1 . Назовите основные снотворные средства.

Решение ситуационных задач проводится с учетом того, что СНОТВОРНЫМИ называются лекарственные вещества, которые у человека вызывают состояние, близкое к естественному физиологическому сну. В малых дозах снотворные оказывают седативное (успокаивающее) действие.

Среди снотворных различают:

Производные БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ: длительного действия - ФЕНОБАРБИТАЛ (люминал), БАРБИТАЛ (мединал, веронал), средней продолжительности действия - АМОБАРБИТАЛ (эстимал), короткодействующие - ПЕНТОБАРБИТАЛ (этаминал-натрий, нембутал), СЕКОБАРБИТАЛ (секонал);

Снотворные - бензодиазепины: ФЛЮНИТРАЗЕПАМ (рогипнол), ТЕМАЗЕПАМ (сигнопам), ТРИАЗОЛАМ (хальцион), НИТРАЗЕПАМ (радедорм, эуноктин); МИДАЗОЛАМ (дормикум);

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов другого действия. ЗОЛПИДЕМ, ЗОПИКЛОН (релаксон) - селективные агонисты омега 1 - бензодиазепиновых рецепторов макромолекулярного ГАМК А -рецепторного комплекса. ИМОВАН является представителем циклопирролонов, структурно отличающихся от бензодиазепинов и барбитуратов.

Аналог гормона эпифиза МЕЛАТОНИН (мелаксен);

Антигистаминные препараты ДИФЕНГИДРОМИН (димедрол);

Средство для наркоза НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ, назначаемое с этой целью в малых дозах.

Барбитураты угнетают функции ЦНС, механизм действия до конца не изучен, они являются агонистами тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Обладают широким спектром фармакологической активности, в зависимости от дозы вызывают угнетение (седативное действие), сон и анестезию (наркоз), угнетают дыхание, индуцируют активность микросомальных ферментов печени. Отдельные препараты отличаются друг от друга по скорости наступления снотворного эффекта и длительности действия, что обусловлено особенностями химического строения. Барбитураты НЕ ДЛИТЕЛЬНО применяются в качестве седативно-снотворных препаратов в случае противопоказания к приему бензодиазепинов. Кроме того, длительно действующие барбитураты - ФЕНОБАРБИТАЛ - применяют для лечения эпилепсии. Препараты ультракороткого действия - ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (тиопентал), ГЕКСОБАРБИТАЛ (гексенал) применяются в качестве средств для наркоза. Побочные эффекты барбитуратов многочисленны, включая нарушения функции ЦНС (сонливость, судороги, нарушения речи, депрессия, парадоксальное возбуждение у пожилых людей). Возможны нарушение дыхания вследствие угнетающего действия на дыхательный центр ЦНС, брадикардия, ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, диарея, поражение кожи, головная боль, лихорадка, гепатотоксичность, мегалобластическая анемия (при длительном применении фенобарбитала). Может развиться синдром отмены (бессонница при прекращении приема препарата). Для всех барбитуратов характерна способность нарушать структуру сна.

Лучше переносятся ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ, вызывающие сон, близкий к физиологическому сну. Производные бензодиазепинов - ФЛУНИТРАЗЕПАМ (рогипнол), ТРИАЗОЛАМ (сомнетон, хальцион), ТЕМАЗЕПАМ (сигнопам), НИТРАЗЕПАМ (радедорм), МИДАЗОЛАМ (флормидал) - оказывают седативно-снотворное и анксиолитическое действие (снимают тревогу, страх), взаимодействуя с бензодиазепиновыми рецепторами (БД 1 и БД 2) ЦНС. Снотворный эффект обусловлен тропностью к БД 1 - рецепторам. Взаимодействие с бензодиазепиновыми рецепторами сопровождается активацией ГАМК- рецепторов, что приводит к ингибированию функциональной активности клеток ЦНС. Основное значение для снотворного эффекта имеет угнетение активности клеток ретикулярной формации. Ретикулярная формация представляет скопление нервных клеток в центральных отделах ствола мозга. Нейроны ретикулярной формации благодаря большому числу ветвящихся и переплетающихся отростков образуют густую нервную сеть, откуда и возникло название ретикулярная, или сетевидная формация. Благодаря притоку соответствующих импульсов от органов чувств, ретикулярная формация создает рабочую «атмосферу» в клетках коры и тем самым поддерживает состояние бодрствования. В отличие от барбитуратов, производные бензодиазепинов не вызывают индукции микросомальных ферментов печени. Применяются для облегчения засыпания, увеличения продолжительности сна, для подготовки к оперативному вмешательству (премедикации), для лечения неврозов, сопровождающихся чувством тревоги и страха, как противосудорожные средства при парентеральном введении, для снятия алкогольной абстиненции. Препараты отличаются по длительности действия, что обусловлено особенностями химического строения.

Рис. 17. Схематическое изображение специфических и активирующих систем головного мозга (по Бредли) 1 - ядра зрительных бугров; 2 - ретикулярная формация; 3 - специфический афферентный путь; 4 - ответвления от специфического пути к клеткам ретикулярной формации; 5 - активирующая система

Побочное действие со стороны нервной системы - дневная усталость, вялость, ощущение головокружения, оцепенелости, нарушение координации движений, нарушение способности сосредоточиться. При приеме снотворных, включая бензодиазепины, следует воздерживаться от опасных видов деятельности, требующих внимания - вождения машины, работы с движущимися механизмами, избегать приема алкоголя. При применении больших доз, длительном лечении возможно нарушение артикуляции, походки, двоение в глазах, галлюцинации. Возможны “парадоксальные реакции” - повышенная агрессивность, возбуждение, страх, суицидальные наклонности, расстройства засыпания и сна. В редких случаях у предрасположенных пациентов возникает угнетение дыхания. Возможны аллергические реакции, весьма редко - повышение аппетита.

Препараты противопоказаны при лекарственной и алкогольной зависимости, наркомании, остром отравлении алкоголем, снотворными и другими психотропными препаратами, при беременности и лактации.

ЗОЛПИДЕМ возбуждает омега рецепторы в альфа-субъединице ГАМК рецепторных комплексов, локализованных в коре головного мозга и ряде подкорковых структур. Взаимодействие с омега- бензодиазепиновыми рецепторами приводит к открытию каналов для хлора в клетках ЦНС и снотворному действию. Не обладает способностью к кумуляции. При транзиторной и хронической инсомнии (бессоннице) у пожилых пациентов улучшает способность к засыпанию, увеличивает продолжительность и качество сна, уменьшает число пробуждений. Побочные действия возникают редко. Противопоказан при гиперчувствительности, острой или тяжелой дыхательной недостаточности, миастении, тяжелых нарушениях функций печени, беременности, грудном вскармливании, возрасте до 15 лет.

Рис. 18. Наружная поверхность головного мозга (схема) 1 - лобная доля; 2 - теменная доля, 3 - височная доля, 4 - затылочная доля

ЗОПИКЛОН (релаксон) производное циклопирролона агонист омега-1 и омега-2 бензодиазепиновых рецепторов ЦНС повышает чувствительность ГАМК – рецептора к медиатору (ГАМК), что обуславливает повышение частоты открытия в мембране нейронов каналов для входящих токов хлора и усиление тормозного влияние ГАМК в различных отделах ЦНС. Зопиклон назначают при ситуационной бессоннице кратковременной и хронической бессоннице, вторичных нарушения сна при психических расстройствах. Сон наступает в течение 20-30 минут после приема и продолжаеться 6-8 часов. Противопоказания те же, что и у золпидема, за исключением возраста до 18 лет. В связи с возможностью развития лекарственной зависимости длительно не применяется. Отмену следует проводить постепенно. Парадоксальные (бессонница) реакции чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста.

МЕЛАТОНИН (мелаксен) - синтетический аналог железы внутренней секреции (эпифиза), получают из аминокислот растительного происхождения. Регулирует цикл сон - бодрствование, суточные изменения физической активности и температуру тела адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, понижает стрессовые реакции. Тормозит секрецию гормонов гипофиза. Не вызывает лекарственной зависимости при применении в физиологических дозах. Побочные действия в виде аллергических реакций, отеков, головной боли, тошноты, рвоты, диареи, утренней сонливости развиваются редко. Не следует применять водителям транспорта и людям, профессия которых связанна с повышенной концентрации внимания.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - ДИФЕНИЛГИДРАМИН (димедрол), ДОКСИЛАМИН (донормил) оказывают снотворное, М-холинолитическое действие. Сокращают время засыпания, повышает длительность и качество сна. Побочные эффекты связаны с М-холинолитическим действием - сухость во рту, запоры, задержка мочи. Противопоказания: глаукома, заболевания, сопровождающиеся задержкой мочи, возраст до 15 лет.

СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА МОГУТ ВЫЗВАТЬ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ!

Все препараты снотворного действия замедляют реакции человека на внешние раздражители, поэтому снотворные НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ до работы и во время работы лицам, ПРОФЕССИЯ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТ БЫСТРЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (водитель транспорта).

В результате неосторожного применения снотворных средств или при попытке к самоубийству возникает ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ снотворными средствами. В начальных стадиях отравления пострадавшие жалуются на слабость, сонливость, усталость, головную боль. В дальнейшем развиваются признаки глубокого угнетения ЦНС: потеря сознания, отсутствие реакции на болевые раздражители, ослабление рефлексов, угнетение дыхания, снижение температуры тела, расслабление скелетной мускулатуры, падение АД. Для удаления яда необходимо промыть желудок, внутрь назначается активированный уголь, солевые слабительные (магния и натрия сульфат). Кислородотерапия, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, профилактика пневмонии и пролежней проводится в специализированном медицинском учреждении.

У человека судороги могут возникнуть вследствие различных причин: у детей - вследствие гипоксии, родовой травмы, врожденных заболеваний, метаболических нарушений, менингита, травмы головы. У взрослых судороги могут быть связаны с травмой, опухолью головного мозга, сосудистыми заболеваниями ЦНС, алкогольной и лекарственной интоксикацией. Одной из наиболее частых причин судорог у детей и взрослых является ЭПИЛЕПСИЯ.

Эпилепсия - хроническое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически наступающими припадками. Различают три вида эпилептических припадков:

1. Большие судорожные припадки (генерализованные) - охватывают все тело, характеризуются клоническими и тоническими судорогами на фоне потери сознания. После большого судорожного припадка обычно наступает продолжительный сон.

2. Малые припадки - протекают в виде кратковременного - на несколько секунд - потери сознания, без заметных судорог.

3. Психомоторный эквивалент - проявляется нарушением сознания - двигательным и психическим беспокойством, немотивированными, безрассудными поступками, бесцельным разрушением, нападением.

В каждом конкретном случае эпилепсия протекает с преобладанием тех или иных припадков. Возможно изменение характера (мелочность, подозрительность, педантизм, злобность), возникающее при неадекватной терапии. При отсутствии лечения может возникнуть эпилептический статус - состояние, при котором большие припадки следуют один за другим, так часто, что больной не приходит в сознание, возможно наступление летального исхода вследствие нарушения дыхания.

Задание 2 . Назовите основные препараты для лечения эпилепсии, учитывая, что до сих пор широко используются традиционные средства - длительно действующие барбитураты: ФЕНОБАРБИТАЛ (люминал), ПРИМИДОН (гексамидин), гидантоины: ФЕНИТОИН (дифенин); сукцинимиды: ЭТОСУКСИМИД (суксилеп); дионы: ТРИМЕТАДИОН (триметин), КАРБАМАЗЕПИН (тегретол, финлепсин). Наряду с этим появились и относительно новые средства, различные по структуре: дериваты бензодиазепинов: КЛОНАЗЕПАМ (антилепсин), диалкилацетаты: ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (конвулекс), ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (депакин), МЕТИНДИОН, МОРСУКСЕМИД (морфолеп), ЛАМОТРИДЖИН (ламиктал), ХЛОРМЕТИАЗОЛ (геминеврин), ТОПИРАМАТ.

Противоэпилептические средства снижают судорожную активность эпилептического очага в ЦНС. Механизмы действия препаратов различны, так гидантоины (дифенин) изменяют ток натрия в клетках ЦНС; барбитураты, бензодиазепины, вальпроевая кислота усиливают действие тормозного медиатора ЦНС - ГАМК. Противоэпилептические средства не излечивают эпилепсию, но при длительном систематическом применении уменьшают частоту и тяжесть припадков, замедляют прогрессирование заболеваний. Выбор противоэпилептического средства определяется характером припадка.

Задание 3. Назовите препараты для купирования эпилептического статуса, учитывая, что в этих целях используются инъекционные формы препаратов разных групп.

Таблица 7.

Показания к применению противоэпилептических препаратов при различных проявлениях эпилепсии и основные побочные эффекты препаратов

Препарат	Большие припадки	припадки	Психомоторные припадки	Побочные эффекты
Карбамазепин				Тошнота, головная боль, изменение картины крови.
Фенитоин				Тошнота, рвота, зуд, изменение слизистой десен.
Вальпроевая				Тошнота, панкреатит, гепатотоксичность, нарушение свертываемости крови и кроветворения.
Фенобарбитал				Сонливость, головная боль, угнетение психики.
Примидон				Сонливость, головокружение, головная боль, изменение крови.
Этосуксимид				Тошнота, головная боль, головокружение, сыпь.
Клоназепам				Тошнота, сонливость, головокружение, нарушение кроветворения, почечная недостаточность, гепатотоксичность.

Средство выбора, + - эффективный препарат второго ряда (назначается при противопоказаниях или неэффективности основного средства)

Не эффективен.

Особенно эффективен для купирования эпилептического статуса ДИАЗЕПАМ (седуксен), препарат в этом случае вводят внутривенно. Иногда используют средство для наркоза - ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (гексенал).

Задание 4. Назовите основные ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – препараты для лечения болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаются термином “паркинсонизм”. Характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение движения, тремор (дрожание) рук, маскообразное (гипомимичное) лицо, характерная семенящая походка. Заболевание связано с повреждением одного из подкорковых образований - черной субстанции. Черная субстанция - структура, находящаяся в среднем мозге, клетки содержат тирозингидроксилазу - фермент синтеза дофамина. Дофамин - нейромедиатор участвующий в регуляции движения, эмоций. Нарушения синтеза дофамина приводят к развитию тяжелых неврологических и нервно-психических заболеваний. При всей важности дофамина, синтезирующих его клеток в мозге относительно немного и значительная их часть раположена в черной субстанции. Область черной субстанции на срезе мозга действительно выглядит темной за счет накопления в клетках меланина - пигмента связанного с обменом дофамина. В норме нейроны черной субстанции с помощью медиатора дофамина оказывают тормозное влияние на некоторые подкорковые образования (в частности, на хвостатое ядро). При болезни Паркинсона и “паркинсонизме” тормозное дофаминергическое влияние черной субстанции уменьшается и начинают преобладать возбуждающее влияние холинергических нервов, что приводит к возникновению выше указанных симптомов. Таким образом, для терапии болезни Паркинсона применяются средства, активирующие дофаминергические механизмы или средства, уменьшающие холинергические влияния.

ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. ЛЕВОДОПА (допар) - является предшественником дофамина, проникает через ГЭБ, превращается в дофамин и вызывает свойственные ему эффекты.

Рис. 19. Поперечный разрез через ножки мозга: 1 - Сильвиев водопровод; 2 - крыша среднего мозга; 3 - медиальная петля; 4 - черная субстанция; 5 - основание ножек; 6 - глазодвигательный нерв; 7 - красное ядро; 8 - ядро глазодвигательного нерва

Леводопа применяется при всех формах паркинсонизма (болезни Паркинсона, постэнцефалитном, атеросклеротическом паркинсонизме). Побочные эффекты: тошнота, рвота, гиперсаливация, ортостатическая гипотензия. Возможны тахикардия, аритмия, головная боль, бессонница, галлюцинации, судороги, психозы, депрессия.

Применяют также комбинированные препараты леводопы с карбидопой или бенсеразидом. Карбидопа препятствует превращению леводопы в дофамин в периферических тканях, поэтому леводопа в больших количествах поступает в мозг. К числу комбинированных препаратов леводопы с карбидопой относятся наком, синемет . Они отличаются от леводопы более высокой эффективностью и менее выраженными побочными действиями. Бенсеразид также препятствует декарбоксилированию леводопы в периферических тканях, не влияя на процессы в ЦНС (так как не проникает через ГЭБ). Комбинация леводопы с бенсеразидом позволяет повысить активность и уменьшить выраженность побочных эффектов леводопы: комбинированный препарат леводопы и бенсеразида - мадопар .

2. АМАНТАДИН (мидантан)- противовирусный препарат, стимулирует выделение дофамина в дофаминергических структурах. Амантадин назначают при всех формах паркинсонизма, а также при экстрапирамидных (паркинсонических) нарушениях, вызванных нейролептиками. Препарат может вызвать слабость, бессонницу, неясную речь, задержку мочи, отеки, галлюцинации, судороги.

3. БРОМОКРИПТИН (парлодел) - агонист рецепторов дофамина, подобно дофамину, возбуждает дофаминовые рецепторы ЦНС. Бромокриптин назначают при болезни Паркинсона, паркинсонизме, после перенесенного энцефалита (воспаление мозга). Побочные эффекты: тошнота, гипотензия, судороги, галлюцинации, нарушение движений.

4. ЛИЗУРИД (лизенил) - производное алкалоидов спорыньи. Обладает антисеротониновым и дофаминомиметическим действием. Применяют лизурид для лечения мигрени (главным образом для профилактики приступов). Снижает частоту и интенсивность приступов. В связи с дофаминергической активностью, лизурид эффективен при паркинсонизме. В первые дни приема возможно появление головных болей, головокружения, ортостатической гипотензии. Возможно ПРИСТРАСТИЕ К ПРЕПАРАТУ.

5. ПИРИБЕДИЛ (проноран), ПРАМИПЕКСОЛ (мирапекс) не являются алкалоидами спорыньи, но так же возбуждают дофаминорецепторы, по сравнению с леводопой характеризуются меньшей клинической эффективностью.

6. СЕЛЕГИЛИН (юмекс депренил) - является избирательным блокатором моноаминооксидазы (МАО), участвующей в метаболизме дофамина и других катехоламинов. Тормозит разрушение дофамина, повышает уровень дофамина (не влияет на МАО кишечника, не препятствует расщеплению тирамина). Побочные явления: сухость во рту, тошнота, рвота.

7. ТОЛКАПОН (тасмар) блокирует КОМТ и тормозит биотрансфармацию одновременно назначаемого препарата леводопа, увеличивая эффект леводопы.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ (эффективны при всех видах паркинсонизма, включая лекарственный паркинсонизм).

ТРИГЕКСИФИНИДИЛ (циклодол), БИПЕРИДЕН (акинетон) обладают центральным холиноблокирующим действием, снижают регидность и тремор при болезни Паркинсона, устраняют экстрапирамидные нарушения, вызываемые нейролептиками. Препараты не лишены периферической холинолитической активности, поэтому вызывают сухость во рту, задержку мочи, запоры. Центральные М-холинолитики противопоказаны при глаукоме.

При недостаточном эффекте леводопы в отношении тремора и других симптомов паркинсонизма, используется комбинированная терапия леводопы с центральными М-холинолитиками.

ДИФЕНГИДРАМИН - антигистаминное средство с холиноблокирующей активностью, используется в комбинациях со средствами, активирующими дофаминергические механизмы.

Рис. 20. Продольный разрез мозга (схема)1 - продолговатый мозг; 2 - средний мозг; 3 - промежуточный мозг; 4 - мозжечок; 5 - передний мозг

Задание 5. Определите, какая группа психотропных средств оказывает успокаивающее, тормозящее действие на нервную систему?

В настоящее время под психотропными или психофармакологическими средствами подразумевают широкий круг веществ, оказывающих влияние на психические функции, эмоциональное состояние и поведение. Первые современные психотропные препараты были созданы в начале 50-х годов ХХ века. До этого при неврастенических расстройствах использовали главным образом бромиды, седативные средстварастительного происхождения, снотворные в малых (седативных) дозах. В 1952 г. была обнаружена специфическая эффективность хлорпромазина (аминазина) и резерпина при лечении психически больных. Вскоре были синтезированы и изучены многочисленные аналогиаминазинаи резерпина, и было показано, что производные этих и других классов химических соединений могут оказывать благоприятное действие при лечении шизофрении и других психозов, маниакальных синдромов, невротических расстройств, острых алкогольных психозов и других нарушений функций ЦНС. В 1957 г. были открыты первыеантидепрессанты(ипрониазид, имипрамин). Затем обнаружили транквилизирующие свойства мепробамата (мепротана) и производных бензодиазепина. Новая группа психотропных препаратов «ноотропов», первым представителем которых был пирацетам, появилась в начале 70-х годов.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА (от sedatio - успокоение) с давних пор применяются для лечения нервных болезней. По сравнению с современными транквилизаторами, особенно бензодиазепинами, седативные средства оказывают менее выраженный успокаивающий и антифобический эффект. Они не вызывают миорелаксации, атаксии, сонливости, явлений психической и физической зависимости и могут широко применяться в амбулаторной практике, особенно при относительно легких невротических состояниях. Препараты этой группы оказывают регулирующее влияние на функции ЦНС, усиливая процесс торможения или понижая процесс возбуждения. Они усиливают действие снотворных, аналгетиков и других нейротропных успокаивающих средств. Снотворного действия не оказывают, но облегчают наступление естественного сна и углубляют его. К седативным средствам относятся вещества разной природы и прежде всего препараты растительного происхождения (препараты из КОРНЯ ВАЛЕРИАНЫ, ТРАВЫ ПУСТЫРНИКА и других лекарственных растений самостоятельно и в различных комбинациях – персен, ново-пассит, дормиплант). Седативными средствами являются БРОМИДЫ. Часто в качестве седативных средств используются барбитураты и другие снотворные. С этой целью их назначают в небольших дозах, нередко в комбинации с другими нейротропными веществами (седальгин, беллоид, беллатаминал, корвалол, микстура Кватера и др.). Длительное применение снотворных в качестве седативных средств нецелесообразно.

Задание 6. Определите, к какой группе лекарственных средств относятся препараты, снимающие тревогу, беспокойство, снижающие психическую напряженность, вызывающие мышечную релаксацию, стабилизирующие нарушение вегетативных функций.

Для решения задания необходимо помнить, что в 1967 году ВОЗ введен термин АНКСИОЛИТИКИ, для определения препаратов, в России чаще всего называемых ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ (от лат. tranquilloare - делать спокойным, безмятежным). Основными препаратами этой группы являются производные бензодиазепина. Транквилизаторы другого химического строения (ТРИМЕТОЗИН (триоксазин), БЕНЗОКЛИДИН (оксилидин)) применяются гораздо реже.

В отличие от нейролептических веществ большинство транквилизаторов не оказывает выраженного антипсихотического эффекта на бредовые и галлюцинаторные расстройства. Они обладают в разной степени четырьмя фармакодинамическими свойствами: анксиолитическим, гипнотическим, миорелаксантным и противосудорожным. Анксиолитическое (антифобическое) и общеуспокаивающее действие - наиболее важная особенность транквилизаторов. Транквилизаторы устраняют чувство страха, тревоги, напряжения, беспокойства. Поэтому они используются для лечения различных психогенных расстройств: неврастении, неврозов навязчивых состояний, истерии, психопатии. В связи с тем, что страх, тревога, могут проявиться при ожидании хирургической операции, серьезными стрессовыми воздействиями, транквилизаторы применяются не только в психиатрии. Гипнотический эффект выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных средств; усиливается также действие наркотических и обезболивающих средств. Миорелаксантный эффект транквилизаторов связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому их иногда называют центральными миорелаксантами. Этот эффект часто является положительным фактором при применении транквилизаторов для снятия напряжения, чувства страха, возбуждения, однако он ограничивает использование препаратов, обладающих, выраженным миорелаксантным свойством, у больных, работа которых требует быстрой, сконцентрированной реакции (водители транспорта и др.). При выборе транквилизатора необходимо учитывать различия в спектре их действия. Одни препараты обладают всеми характерными для транквилизаторов свойствами (например, диазепам), у других более выражено анксиолитическое действие. Некоторые препараты (МЕЗАПАМ (рудотель)) имеют относительно слабое миорелаксантное свойство, поэтому они более удобны для применения в дневные часы и их часто называют дневными транквилизаторами. Однако в относительно больших дозах все транквилизаторы могут проявить все характерные для этой группы препаратов фармакологические свойства. Механизмы действия транквилизаторов связан с уменьшением под влиянием транквилизаторов возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможении взаимодействия между этими структурами и корой большого мозга. Возникновение эмоций обычно связывают с лимбической системой, основу которой составляет круг Пейпеца (в него входят гиппокамп, мамиллярные ядра гипоталамуса, передние ядра таламуса и поясная извилина). Согласно этим представлениям, эмоциональное возбуждение возникает в гиппокампе, затем переходит в гипоталамус и через передние ядра таламуса в поясную извилину. Транквилизаторы оказывают также тормозящее действие на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим миорелаксацию. Вместе с тем бензодиазепиновые транквилизаторы активно воздействуют на ГАМК-эргические системы; потенцируя центральное ингибиторное, действие гамма-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специфические "бензодиазепиновые" рецепторы (и их подгруппы), для которых бензодиазепины являются экзогенными лигандами. Бензодиазепины способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу. Основное свойство - снижение психической активности без нарушения сознания, физического, интеллектуального статуса, связано с подавлением лимбической системы мозга за счет усиления действия тормозного медиатора ГАМК. Производные дифенилметана (АМИЗИЛ (бенактизин))активно влияют на холинергические системы мозга, поэтому их называют также центральными холинолитиками. Производные пропандиола (МЕПРОТАН (мепробамат).) выраженного влияния на бензодиазепиновые и холинергические рецепторы не оказывают.

РИС 21 Ход возбуждения по кругу Пейпеца в мозге показан стрелками. Мозолистое тело - скопление нервных волокон, связывающих правое и левое полушария

Триоксазин (производное бензоила) оказывает умеренное транквилизирующее действие, сочетающееся с активацией, некоторым повышением настроения без сонливости и интеллектуальной заторможенности. Не подавляет моно- и полисинаптические рефлексы, поэтому не оказывает миорелаксирующего действия. Применяют при невротических расстройствах, протекающих с преобладанием гипостенических проявлений (адинамия, вялость, заторможенность).

Разные транквилизаторы эффективны при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Поэтому они нашли широкое применение не только в психиатрической и неврологической практике, но и в других областях практической медицины. Несмотря на относительно небольшую токсичность основных транквилизаторов (бензодиазепины, производные пропандиола), их можно применять только при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованное и бесконтрольное их применение может вызвать побочные явления, психическую зависимость и другие нежелательные эффекты. Транквилизаторынельзя назначать для приема до работы и во время работы водителям машин и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций. Следует также учитывать, что алкоголь потенцирует действие транквилизаторов, поэтому во время их применения нельзя употреблять алкогольные напитки.

Бензодиазепины: ХЛОРДИАЗЕПОКСИД (элениум), ДИАЗЕПАМ (седуксен, сибазон, реланиум), МЕДАЗЕПАМ, ФЕНАЗЕПАМ, ТОФИЗОПАМ (грандоксин), АЛПРАЗОЛАМ (ксанакс), обладают различной длительностью действия.

Основные показания для использования транквилизаторов:

1. Лечение состояний, сопровождающихся тревогой.

2. Премедикация - подготовка к оперативному вмешательству.

3. Снотворные средства.

4. Внутривенное введение диазепама используется для снятия судорог.

5. Лечение алкогольной абстиненции.

Побочные действия связаны с нарушением деятельности ЦНС: депрессия, сонливость, нарушение координации движений (атаксия), судороги, нарушение речи (дизартрия). Возможны психотические эффекты (парадоксальное возбуждение, бессонница), другие нежелательные эффекты отмечаются со стороны органов ЖКТ - тошнота, понос, рвота.

ВОЗМОЖНО ПРИВЫКАНИЕ К БЕНЗОДИАЗЕПИНАМ И ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Лицам, выполняющим работу, требующую быстрой психической реакции и точной координации движений (водители автотранспорта, летчики) большинство препаратов назначаются только при условии отстранения от работы. Производные бензодиазепинов, не обладающие снотворным действием, мало влияющие на тонус мускулатуры - ”дневные транквилизаторы“ - МЕДАЗЕПАМ (рудотель), ТОФИЗОПАМ (грандоксин), ТРИМЕТОЗИН (триоксазин). ОПИПРАМОЛ (прамолон) реже вызывают сонливость в дневные часы. Транквилизаторы не снимают депрессию и не применяются для лечения депрессивных состояний.

Задание 7. Определите, какая группа психотропных средств оказывает успокаивающее, тормозящее и даже угнетающее действие на нервную систему, особенно активно действуя на аффективные расстройства, состояние возбуждения, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и другие проявления психозов?

НЕЙРОЛЕПТИКИ (АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА) по химическому строению относятся к производным фенотиазина, тиоксантена и бутирофенона и других групп. Нейролептики, ранее обозначавшиеся как «большие транквилизаторы», или «атарактики» оказывают терапевтический эффект при психозах и других психических расстройствах. Характерно вызываемое этими веществами побочное действие - экстрапирамидные симптомы (паркинсонозм).

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей - нейролептическое успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Их основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями. Ряд нейролептиков (группы фенотиазина, бутирофенона и др.) обладает противорвотной активностью; этот эффект связан с избирательным угнетением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (алифатические производные фенотиазина, резерпин и др.) или активирующим (энергезирующим) эффектом (пиперазиновые производные фенотиазина, некоторые бутирофеноны). Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного действия. Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептических препаратов выражены в различной степени. В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет их влияние на ретикулярную формацию мозга; оказывая угнетающее влияние на этот отдел мозга, нейролептики устраняют его активирующее влияние на кору больших полушарий. Их разнообразные эффекты связаны также с воздействием на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы. Из нейрохимических механизмов действия нейролептиков наиболее изучено их взаимодействие с дофаминовыми структурами мозга. Это действие обусловливает антипсихотическую активность, а угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) обусловливает преимущественно седативное действие и гипотензивные эффекты. Антипсихотическая активность ФЕНОТИАЗИНОВ связана с азотсодержащим радикалом. Атом азота должен быть отделен от основной фенотиазиновой структуры тремя атомами углерода. Фенотиазины, содержащие в этом положении два атома углерода, теряют антипсихотическую и проявляют только антигистаминную и седативную активность.

С угнетением медиаторной активности дофамина связаны в значительной мере не только антипсихотическая активность нейролептиков, но и вызываемый ими основной побочный эффект (экстрапирамидные расстройства, сходные с паркинсонизмом). Это действие объясняют блокирующим влиянием нейролептиков на подкорковые образования мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество рецепторов, чувствительных к дофамину. Из наиболее известных нейролептиков на норадренергические рецепторы сильнее влияют ХЛОРПРОМАЗИН (аминазин), ЛЕВОМЕПРОМАЗИН (тизерцин), ТИОРИДАЗИН (меллерил, сонапакс), на дофаминергические - ФЛУФЕНАЗИН (модитен, фторфеназин), ГАЛОПЕРИДОЛ, СУЛЬПИРИД (догматил, эглонил). Менее выраженное побочное экстрапирамидное действие наблюдается обычно у нейролептиков, обладающих большей антихолинергической активностью. Одним из нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью, практически не вызывающим экстрапирамидного побочного действия, является препарат АЗАЛЕПТИН (клозапин, лепонекс). По химической структуре является трициклическим соединением, имеющим элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с бензодиазепиновыми транквилизаторами. Обладает сильной нейролептической активностью в сочетании с седативными свойствами. Оказывает мышечно-расслабляющее действие, потенцирует действие снотворных и аналгетиков.

Влиянием на центральные дофаминовые рецепторы объясняют механизм некоторых эндокринных нарушений, вызываемых нейролептикамн, в том числе стимуляцию лактации. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики усиливают секрецию пролактина. Действуя на гипоталамус, нейролептики тормозят также секрецию кортикотропина и соматотропного гормона.

Основное показание нейролептиков - лечение психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, алкогольного делирия). Галлюцинации, возбуждение - хорошо поддаются лечению нейролептиками. Апатия, социальная изоляция, менее эффективно снимаются антипсихотическими средствами.

Нейролептики обладают противосудорожной активностью. Препараты способствуют снижению температуры тела. Тиоридазин вызывает сексуальные расстройства. Хлорпромазин, тиоридазин обладают фотосенсибилизирующим действием. Разнообразные побочные действия нейролептиков можно объединить в основные побочные эффекты, связанные с действием на ЦНС и периферические нежелательные эффекты действия. ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: сонливость, экстрапирамидные симптомы, нарушение терморегуляции. К экстрапирамидным симптомам относится нарушение координации - атаксия, акинезия - отсутствие движений, замедленные движения. К основным нежелательным эффектам действия относится также повышение аппетита и увеличение массы тела, нарушение эндокринной функции.

Таблица 8.

Особенности действия некоторых нейролептиков

Препарат	Седативное действие	Экстрапирамидные расстройства	Холинолитическое действие	Альфа-адренолитическое действие /влияние на ССС/
ФЕНОТИАЗИНЫ
Алифатические производные
ХЛОРПРОМАЗИН
Пиперидиновые производные
ТИОРИДАЗИН
Пиперазиновые производные
ФЛЮФЕНАЗИН
ТРИФЛЮОПЕРАЗИН
Тиоксантены
ХЛОРПРОТИКСЕН
Бутирофеноны
ГАЛОПЕРИДОЛ
Производные бензодиазепинового ряда
КЛОЗАПИН

выс - высокая активность;

ср - умеренно выраженная активность;

низ - низкая активность.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ побочные эффекты выражаются в возникновении ортостатической гипотензии (снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное положение). Возможны гепатотоксичность и желтуха, депрессия костного мозга, фотосенсибилизация, сухость во рту и нечеткость зрения.

Задание 8 . Определите, к какому классу фармакологических веществ относятся препараты, устраняющие признаки депрессии - тоску, угнетение психомоторики, устранение заторможенности ассоциативных процессов - наблюдаемых при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, реактивных психозах.

Для выполнения задания важно помнить, что АНТИДЕПРЕССАНТЫ делятся на три основные группы:

1. Антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

а) ингибиторы МАО необратимого действия;

б) обратимые ингибиторы МАО.

2. Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата:

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата;

б) избирательные ингибиторы нейронального захвата.

3. Антидепрессанты разных групп.

В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты в качестве противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризирующее действие (необоснованное повышение настроения у больных). Изучение механизма действия первого антидепрессанта ипрониазида показало, что он обладает способностью ингибировать моноаминоксидазу (МАО).

МАО - фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов, в том числе норадреналина, дофамина, серотонина, т.е. основных нейромедиаторов, способствующих передаче нервного возбуждения в ЦНС. При депрессивных состояниях наблюдается снижение активности норадренергической и серотонинергической синаптической передачи, поэтому вызываемое ипрониазидом торможение инактивации и накопление в мозге этих нейромедиаторов может рассматриваться как ведущий компонент в механизме их атидепрессивного эффекта. Ипрониазид и аналогичные ему препараты составили группу антидепрессантов - ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). ИМИПРАМИН (имизин, мелипрамин) отличается по механизму действия от ипрониазида. Он не является ингибитором МАО, но тоже стимулирует процессы синаптической передачи в мозге. Объясняется это тем, что имипрамин блокирует "обратный захват" нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и активация синаптической передачи. По химической структуре имипрамин является трициклическим соединением, поэтому этот антидепрессант и синтезированные в дальнейшем близкие ему препараты получили название трициклических антидепрессантов.

РИС 22 Структурная формула трициклического антидепрессанта имипрамина

Длительное время антидепрессанты - ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты были двумя основными "типичными" группами антидепрессантов. Со временем появились данные о новых антидепрессантах, отличающихся от "типичных" (ингибиторов МАО и трициклических).

Возникла необходимость в уточнении классификации препаратов этой группы. Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз. Оказалось, что существуют два типа этого фермента - МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б - дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Ингибиторы МАО могут оказывать либо "смешанное" влияние, воздействуя на оба типа фермента, либо избирательно влиять на один тип фермента. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Все это может существенно сказываться на фармакологических и лечебных свойствах разных ингибиторов МАО. Ипрониазид и его ближайшие аналоги (другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Невозможным оказалось их использование одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма). Препараты этой группы полностью разрушают МАО, и для ресинтеза фермента требуется не менее 2 нед. Одним из серьезных побочных явлений при использовании этих препаратов является так называемый «сырный» (вернее тираминовый) синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении ипразида и его аналогов с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Основной причиной этих осложнений является ингибирование ферментативного расщепления тирамина, обладающего прессорной активностью. Эти осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет лишь НИАЛАМИД (ниамид, новазид, нуредал). Со временем выяснилось, что существуют средства, оказывающие избирательное ингибирующее действие на МАО типа А или типа Б. Ингибиторы МАО типа А обратимого короткого действия (ТЕТРИНДОЛ, ИНКАЗАН, (метралиндол) БЕФОЛ, МОКЛОБЕМИД (аурорикс)) активно ингибируют дезаминирование нораденалина и серотонина и в меньшей степени - тирамина, что практически исключает опасность развития «сырного» (тираминового) синдрома.

Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора для лечения эндогенных депрессий. ИМИПРАМИН также применяется для лечения недержания мочи. Имипрамин у больных в состоянии депрессии ослабляет чувство страха, апатии, безразличия к окружающим, улучшает настроение, повышает психическую и двигательную активность, обладает “уравновешенным” действием. АМИТРИПТИЛИН проявляет более выраженную седативную активность. Амитриптилин - самый активный антидепрессант при “ажиатированной” депрессии (депрессии, сопровождающейся психомоторным возбуждением).

Вместе с тем имеются антидепрессанты, относительно избирательно ингибирующие захват разных моноаминов. Так, МАПРОТИЛИН (людиомил) является соединением четырехциклической структуры, близким, однако, по строению, особенно по боковой цепи, к трициклическим антидепрессантам. По фармакологическим свойствам тоже мапротилин близок к антидепрессантам этой группы: ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина. Является ингибитором обратного захвата моноаминов, но отличается тем, что относительно сильно тормозит обратный захват пресинаптическими нервными окончаниями норадреналина. Он усиливает прессорное действие норадреналина и адреналина, обладает умеренной холинолитической активностью. Ингибирования МАО не вызывает. Мапротилин оказывает антидепрессивное действие, сопровождающееся анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Применяют при различных формах депрессий, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные и др. состояния, сопровождающиеся страхом, раздражительностью. Тетрациклические антидепрессанты - ПИРЛИНДОЛ (пиразидол), МАПРОТИЛИН (людиомил) из группы дибензоцикло-октадиенов - избирательно тормозят обратный захват норадреналина в ЦНС, не подавляют (в отличие от ингибиторов МАО) обратный захват серотонина. ПИРЛИНДОЛ проявляет ноотропную активность, улучшает познавательные или когнитивные функции ЦНС. Пиразидол (пирлиндол) является оригинальным отечественным антидепрессивным препаратом. По структуре отличается от других антидепрессантов тем, что является четырехциклическим соединением. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также с резерпином и другими конденсированными индольными производными. Пиразидол обладает выраженной антидепрессивной активностью, причем особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС, выражающимся в активирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. Особенность пиразидола - избирательное кратковременное и полностью обратимое ингибирование МАО типа А. Этим он существенно отличается от неизбирательных - необратимых - ингибиторов МАО.

Антидепрессивное влияние людиомила сопровождается анксиолитическим и умеренным седативным, антигистаминным действием. Показания - возрастные депрессии, реактивные и невротические депрессии, климактерические депрессии, подавленное настроение с элементами раздражительности, депрессия и угнетенное настроение у детей и подростков. Необходим контроль психического и неврологического статуса. Со стороны психического статуса отмечается усталость, вялость, сонливость. Редко возникают нарушение сна и ночные кошмары, в отдельных случаях - шум в ушах, нарушение вкусовых ощущений. Со стороны нервной системы - головная боль, головокружение, редко - судороги, тремор, нарушение речи. Явления, связанные с антихолинергическим действием препаратов - сухость во рту, задержка мочеиспускания. Возможна кожная сыпь, иногда - тошнота, рвота. Со стороны сердечнососудистой системы возникает ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмии, в отдельных случаях - гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), лакторея (образование и выделение молока), иногда возникает повышение массы тела, редко - выпадение волос или облысение, сексуальные нарушения.

В последнее годы стали уделять большее внимание роли серотонина в механизме действия антидепрессантов. Получены антидепрессанты новых химических групп (ФЛУОКСЕТИН (прозак), ФЛУВОКСАМИН, ТРАЗОДОН (триттико)). Эти препараты являются активными ингибиторами обратного захвата нервными окончаниями серотонина, мало влияют на захват норадреналина и дофамина. Слабо действуют на холинергические и Н 1 - гистаминовые рецепторы. Применяют ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) при разных видах депрессии (особенно при депрессиях, сопровождающихся страхом).

Наряду с антидепрессантами - ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами в настоящее время известен ряд антидепрессантов, отличающихся от "типичных" как по структуре, так и по механизму действия. Получены антидепрессанты трициклического строения (МИАНСЕРИН (леривон)). Этот «атипичный» антидепрессант не оказывает тормозящего влияния на нейрональный захват нейромедиаторов, также как на активность МАО. Леривон увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель вследствие блокады пресинаптических А2-адренорецепторов; блокирует также 5-НТ2-серотониновые рецепторы. Холинолитическими свойствами не обладает. Тимоаналептическое действие сочетается с анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Получены также антидепрессанты бициклического строения и другой химической структуры.

Общее свойство всех антидепрессантов - их тимолептическое действие, т.е. положительное влияние на настроение и общее психическое состояние. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Ингибитор МАО НИАЛАМИД оказывает стимулирующее действие. По имеющимся данным, ингибиторы МАО часто более эффективны, чем другие антидепрессанты (трициклические), при «атипичных» депрессиях. Применяют ниаламид в психиатрической практике при депрессивных состояниях различных нозологических форм, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. У некоторых других антидепрессантов (имипрамина, ИНКАЗАНА (метралиндол)) тимолептическое действие сочетается со стимулирующим эффектом, а у АМИТРИПТИЛИНА, АЗАФЕНА, ФТОРАЦИЗИНА выражен седативный компонент. Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам азафен близок к имипрамину, но не обладает холинолитической активностью. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий.

Антидепрессанты - избирательные ингибиторы нейронального захвата, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина. ФЛУОКСЕТИН, СЕРТАЛИН (стимулон), ФЛУВОКСАМЕН (феварин), ТРАЗОДОН (триттико) проявляют сбалансированное действие на ЦНС без выраженного седативного или стимулирующего эффекта, оказывают меньше побочных действий на сердечнососудистую систему при длительном применении, по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются для лечения при хронических болевых синдромов, ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление "маскированных" депрессий.

Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Ряд трициклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечнососудистыми заболеваниями. Кроме того, ингибиторы МАО часто вызывают со стороны ЦНС возбуждение, тремор, ажиотацию, бессонницу, сменяющиеся слабостью, вялостью, сонливостью. Со стороны ЦНС возможна ортостатическая гипотензия, со стороны ЖКТ - тошнота, боли в животе, запоры, М-холинолитическое действие препаратов проявляется сухостью во рту, задержкой мочеиспускания, запорами.