Грыжа брюшной стенки и паховой области - распространенные виды патологий, которые возникают в силу различных причин, в том числе в качестве осложнения после полостных операций. Особенность грыжи - расхождение мышц (грыжевых ворот), через которые в подкожное пространство беспрепятственно выходят внутренние органы. Единственным надежным и действенным способом избавиться от этого состояния на сегодняшний день остается операция, которая получила название герниопластика.

от 33 300 р

Грыжа брюшной стенки и паховой области – распространенные виды патологий, которые возникают в силу различных причин, в том числе в качестве осложнения после полостных операций. Особенность грыжи - расхождение мышц (грыжевых ворот), через которые в подкожное пространство беспрепятственно выходят внутренние органы. Единственным надежным и действенным способом избавиться от этого состояния на сегодняшний день остается операция, которая получила название герниопластика.

Следуя тенденциям мировой медицины, центр здоровья и красоты Бест Клиник предлагает провести малоинвазивную и безопасную герниопластику методом лапароскопии. Хирурги отзываются об этой методике только положительно, что отражено в статистических данных - 80% операций герниопластики в Европе производят по лапароскопической технике. Отвечая на популярные вопросы пациентов, разберемся, в чем же заключается суть лапароскопической герниопластики и имеет ли данная процедура преимущества перед классической методикой операции при грыже брюшной стенки.

"После многочисленных операций по-женски у меня образовалась околопупочная грыжа, которая явно просматривается под пупком. Врач после осмотра сказал, что без операции не обойтись. Однако она меня не беспокоит, а внешний вид для меня уже давно не на первом месте. Можно ли мне избежать операции? И еще я боюсь повторной грыжи: моя подружка после первого вмешательства уже несколько раз ложилась под нож, так как грыжа появлялась снова". Ольга М., 54 года

Первое, что должен запомнить пациент, столкнувшийся с образованием грыжи,- лечение требует обязательного проведения операции. Обойтись чудодейственными лекарствами, мазями и гимнастикой не удастся. При этом отказываться от лечения категорически не стоит, так как грыжа несет риск серьезных осложнений, главное среди которых - ущемление внутренних органов открытыми грыжевыми воротами. Это может произойти спонтанно, даже если грыжа не тревожила пациента до этого момента.

Что же касается беспокойства Ольги по поводу возможного рецидива - этот страх имеет основания, если герниопластика выполняется классическим способом. В прошлом операцию по коррекции грыжи проводили, просто вправляя внутренние органы и сшивая вместе разошедшиеся мышцы. Грыжа возвращалась на прежнее место из-за расхождения швов под действием существенной нагрузки на эту область, так как их прочность ничем более не поддерживалась.

Новая методика герниопластики предполагает совершенно иной подход к решению проблемы - установку сетчатого импланта, заменяющего мышцы. Имплант представляет собой своеобразную заплатку из биосовместимого материла в виде тонкой сетки. Сетка подшивается к краям мышц, препятствуя повторному выпадению внутренних органов и снижая нагрузку на ушиваемые ткани. Это минимизирует риск повторного формирования грыжи.

"Мне предстоит операция по вправлению и ушиванию грыжи. Врач рекомендует выбрать лапароскопическую герниопластику. Теща говорит, что врачи так настойчиво продвигают эту методику только потому, что стоит такая операция дороже простой полостной. Подскажите, стоит прислушиваться к совету врача или поверить теще? Может, в моей ситуации более эффективной будет обычная операция?" Андрей, 43 года

Ответ на этот вопрос однозначный. Лапароскопическая герниопластика - это современный метод, который безопаснее и эффективнее простого ушивания. Причин такой категоричности несколько. В первую очередь, в отличие от классической методики, лапароскопия не требует обширного рассечения тканей. Все процедуры проводятся через 3-4 прокола в передней брюшной стенке, диаметр которых не превышает 5-10 мм. Проколы делаются при помощи специального малотравматичного инструмента - троакара.

Также в отверстия вводят миниатюрный комплекс инструментов, а вместе с ними - осветительный прибор и видеокамеру. Это позволяет вывести визуальную картинку на монитор компьютера, где хирург контролирует ход операции и каждое свое движение, что в классической хирургии невозможно. Возможность визуального контроля при лапароскопической герниопластике сводит к минимуму вероятность ошибок врача и осложнений, а вживление сетчатого импланта исключает риск того, что органы выпадут повторно.

Отдать предпочтение лапароскопической методике следует в связи с ее низкой травматичностью и быстрым послеоперационным восстановлением. Вся процедура при этом проводится под общим наркозом, однако в редких случаях допускается использование местного обезболивания.

"Врач убедил меня вправить грыжу и провести лапароскопическую герниопластику, но ничего не рассказал по поводу того, сколько времени мне придется провести в больнице. Моя работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, а знакомый сказал, что после удаления грыжи более 4 месяцев нельзя напрягаться. Правда ли это? Неужели мне придется потерять работу?" Виктор, 34 года

Герниопластика через лапароскопию - самый безопасный и малоинвазивный способ коррекции грыжи. Именно этот факт дает возможность избежать госпитализации - уже через несколько часов после операции пациент может покинуть клинику. При этом на протяжении первых двух недель после операции необходимо ограничивать физические нагрузки. Если после контрольного осмотра врач отмечает нормальное заживление и быстрое формирование послеоперационных рубцов, пациент может вернуться к нормальной физической активности. Что же касается распространенного убеждения о четырех месяцах ограничений - эти меры оправданы при классических полостных операциях по вправлению и ушиванию грыжи. Такой срок требуется для формирования устойчивого послеоперационного рубца, который уже не разойдется.

Лапароскопическая операция - современный стандарт лечения грыжи. Провести безопасную герниопластику при помощи инновационного лапароскопического оборудования предлагает медицинский центр современности - Бест Клиник.

– единственный радикальный метод избавления от грыжи любой локализации – паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота, послеоперационной. Лапароскопическая (или эндоскопическая) герниопластика – наименее травматичный, безопасный и надежный способ избавиться от грыжи. От операции с традиционным широким разрезом (т.е. обычной герниопластики) в лапароскопическом исполнении наблюдается минимальное количество осложнений - не более 0,3%. Пациент может покинуть стационар на вторые сутки, а полное восстановление занимает не более одного месяца, возможность рецидива значительно снижена (до 4%).

Чем опасна грыжа?

Грыжа образуется в том месте, где мышцы и фасции расслаиваются, образуя щель, через которую выпячиваются любые органы брюшной полости – петли кишечника, мочевой пузырь, сальник и другие. От внешней среды органы отделены в этом случае только кожей и продолжают нормально функционировать до развития осложнений.

Заподозрить наличие грыжи человек может по выпячиванию под кожей, которое появляется после физической нагрузки, натуживания, при кашле и чихании. Если размер грыжи небольшой, то при перемене положения тела она может самопроизвольно вправиться, но зачастую любая очередная нагрузка сопровождается ее появлением. При грыжах большого размера самостоятельного вправления не происходит, органы брюшной полости – чаще всего кишечные петли – постоянно находятся под кожей, видна их перистальтика. Паховая грыжа проявляется выпячиванием в паховой области (выше мошонки или внутри нее при пахово-мошоночной грыже).

Медики называют любую грыжу «миной замедленного действия», поскольку в любой момент вышедшие под кожу органы могут ущемиться находящимися вокруг мышцами. При ущемлении имеется всего несколько часов для того, чтобы выполнить срочную операцию и устранить сдавление органа и нарушение его кровоснабжения. Если человек вовремя не получает медицинскую помощь, то наступают тяжелые осложнения в виде омертвения ущемленного участка, последующей интоксикации, иногда летального исхода. Плановая герниопластика несет существенно меньшее количество рисков.

Эндоскопическая герниопластика - 96 000 - 136 000 руб.

20-60 минут

(продолжительность операции)

2-3 дня в стационаре

Показания

• наличие грыжевого выпячивания передней брюшной стенки в паховой области;
• угроза ущемления содержимого грыжевого мешка.

Противопоказания

• тяжелые соматические болезни в стадии декомпенсации;
• ожирение тяжелой степени, когда установка аллопротеза по техническим причинам невозможна;
• грубые рубцы после предшествующих операций.

Никакой другой вид лечения – бандажи, фиксирующие повязки, физические упражнения, медикаменты – не гарантируют того, что можно избежать ущемления. Образовавшийся дефект мышечной ткани можно устранить исключительно хирургическим путем.

При грыже любой локализации медики всего мира рекомендуют выполнять плановое грыжесечение, что позволяет избежать осложнений и рецидивов. Эндоскопическая техника предпочтительнее, поскольку благодаря малоинвазивному доступу (через проколы) травма минимальна, период заживления короткий, а использование аллопротеза («сетки») исключает вероятность рецидива.

Как подготовиться к операции?

Плановая операция дает возможность выполнить все необходимые обследования для того, чтобы лечение прошло максимально эффективно. Лечащий врач назначает общеклинические обследования. Для пациентов, которые планируют выполнить операцию в ЦЭЛТ, мы предлагаем лабораторную программу по специальной цене. По показаниям могут быть назначены дополнительные обследования.

За 3 суток до операции нельзя употреблять алкоголь, желательно исключить психотропные лекарства и наркотики. Обо всех принимаемых регулярно медикаментах необходимо сообщить анестезиологу.

Особых ограничений в питании нет, но принимать пищу нужно не позднее 20 часов предыдущего дня. Накануне желательна очистительная клизма. Операция выполняется строго натощак.

Врачи, выполняющие герниопластику

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Отзывы о врачах оказывающих услугу - Герниопластика

Прекрасный врач. Профессионал своего дела. Обратились с проблемой, которую доктор помог решить с помощью малоинвазивного вмешательства. К тому же, он оказался очень интересным и образованным человеком. Этот и другие факты, делают специалиста уникальным, а процесс лечения комфортным!

01.03.2019

Выражаю самую глубокую благодарность великолепному хирургу и чуткому человеку - Олегу Эммануиловичу Луцевичу! Операция по удалению желчного пузыря, которой я столько лет боялась, прошла удивительно легко, а восстановительный период был необыкновенно комфортным. На протяжении всего лечения постоянно...

Татьяна В

14.02.2019

Как выполняется лапароскопическая герниопластика?

• Пациент не испытывает никаких неприятных ощущений, поскольку лапароскопическая операция выполняется под наркозом. Если наркоз невозможен из-за противопоказаний, выполняется эпидуральная анестезия, во время которой человек остается в сознании, но не чувствует боли.
• Через три прокола передней брюшной стенки (от 5 до 10 мм) вводятся лапароскоп, оснащенный видеокамерой, и манипуляторы. Через один из разрезов к мышечной щели (грыжевым воротам) вводится аллопротез («сетка»). Это медицинское изделие из биоматериала, имеющее прочную эластичную структуру, которым закрывают грыжевые ворота. Аллопротез под контролем зрения (хирург видит мельчайшие детали операции на мониторе, куда выводится изображение со встроенной видеокамеры) пришивается к мышцам и связкам с помощью хирургического степлера. Ткани остаются на своих местах, не растягиваются, не создается зон натяжения. Это важно, поскольку именно в зонах натяжения при традиционных доступах может быть повторный прорыв с формированием рецидива грыжи.
• Заживление проколов происходит, как правило, в течение 1-2 недель.
• Повседневные физические нагрузки можно выполнять через 2 недели.
• К тяжелым нагрузкам можно переходить через месяц.

Которая являет­ся ядром общей хирургии. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят более 750 000 таких операций. Техника пластики паховой грыжи раз­вивалась в течение двух последних веков [ме­тоды Бассини, Мак-Вэя, Шоулдайса, основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов. Лапароскопическая пластика была разра­ботана в начале 1990-х гг., и в настоящее вре­мя 14% таких операций выполняют лапароскопически. Используется несколько методик.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии

Паховая аденопатия

Гематома (серома) после ранее проведенной операции

Эпидидимит

Эпидермальная киста

Гнойный гидроаденит

Периректальный абсцесс

Гастроэнтерит

Дивертикулит

Абсцесс брюшной полости

Трубная беременность

Воспалительное заболевание органов таза

Абсцесс в области поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой мышцы живота

Перекрутяичника

Неопущение яичка

Сперматоцеле

В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероят­ностью позволяют предположить диагноз грыжи.

ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ

В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Це­лью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе соб­ственных тканей по Бассини, Мак-Вэю и Шоулдайсу. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5%. была предложе­на для дальнейшего улучшения результатов.

Лапароскопическая герниорафия завоевала популяр­ность, так как, по данным многих исследований, паци­енты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, луч­шие косметические результаты и более короткий вос­становительный период. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администра­ции ветеранов, включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопрово­ждались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 про­тив 5% через два года после операции) и более высо­кий уровень послеоперационных осложнений (39 про­тив 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе.

Приверженцы лапароскопической герниорафии от­мечают, что многие ранние сравнительные исследова­ния были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они по­лагают, количество осложнений было таким высоким. Количе­ство рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных , и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили не­опытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных цен­трах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоста­вить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж.

В то же время лапароскопическое грыжесечение аб­солютно показано при рецидивирующих и двусторон­них грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сто­рон, что не требует двух паховых разрезов. Лапа­роскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозмож­ности общей анестезии. Относительным противопока­занием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: транс­абдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики - вари­анты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель - проведение пластики дефек­та через предбрюшинное пространство. При исполь­зовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюши­ной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ - внебрюшинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное кон­тролируемое исследование и восемь - нерандомизи­рованных. Анализ рандомизированного контролируе­мого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образо­вании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и рецидивировании. По данным восьми нерандомизирован­ных исследований, для ТАРР-методики характерны по­вышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 про­тив 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую опе­рацию (0-7 против 0-5% для ТАРР). Период обу­чения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР).

Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных ис­следований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны.

При лапароскопической герниопластике отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеопераци­онная болезненность. Однако эта операция дороже, за­нимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяже­лыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преиму­щества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР - на­дежные методики, которые могут проводить опытные хирурги.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Ярославский государственный медицинский университет
Лапароскопическая
герниопластика
Ярославль, 2017 год

Актуальность:

Современные статистические данные свидетельствуют, что количество выполняемых ежегодно
паховых герниопластик колеблется на уровне 10-15% от всех операций, что обусловлено частотой
распространения и выявления паховых грыж (Саенко В.Ф., 2003; Carol E.H., 2006).
В герниологии существует более 200 различных способов и методик герниопластик, что значительно
затрудняет выбор хирургом эффективного и безопасного для каждого пациента способа операции.
В настоящее время, закономерным и обоснованным является снижение частоты выполнения
герниопластик с использованием собственных тканей пациентов – аутопластические способы
паховых герниопластик не обеспечивают высокой
эффективности хирургического лечения паховых грыж.
Частота рецидивирования заболевания при
использовании данных способов хирургической
коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% .
Наибольшей эффективностью обладают способы
паховой герниопластики с использованием
синтетических имплантатов (аллогерниопластики,
ненатяжные герниопластики), применение которых
предотвращает основную причину формирования
рецидивов – натяжение тканей в зоне операции и
позволяет снизить частоту рецидивирования паховых
грыж в среднем до 1-5%.

Показания:

Прямые и косые паховые грыжи;
Бедренные грыжи;
Вентральные послеоперационные грыжи;
Билатеральные грыжи;
Рецидивирующие грыжи;
Желание больного.

Противопоказания:

ОБЩИЕ:
тяжелая сердечно-легочная патология,
нарушение свертываемости крови,
перитонит,
воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки,
поздние сроки беременности.
МЕСТНЫЕ:
ущемленные грыжи,
грыжевая кишечная непроходимость,
невправимые грыжи,
гигантские пахово-мошоночные грыжи,
рецидив после лапароскопической пластики грыжи.

Подготовка к операции:

Подготовка к операции
заключается в ограничении
приема пищи вечером после 18
часов, очищении кишечника и
бритье операционного поля, то
есть пердней брюшной стенки.
Больным показано общее
клиническое обследование,
включающее общий анализ
крови с лейкоформулой, мочи,
коагулограмму, ЭКГ.

Анестезиологическое пособие:

Методом выбора обезболивания при
выполнении лапароскопической
герниопластики является общий наркоз с
применением нейролептаналгезии и
миорелаксантов.
У соматически ослабленных больных может
быть использована перидуральная
анестезия.

Оборудование и инструменты:

Троакары диаметром 5, 10 и 12 мм, игла Вереша, диатермический нож или эндоскопические
ножницы, диссектор;
Троакар с лапароскопом, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник
света;
Два троакара: один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого
дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала;
другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами;
Видеомонитор
Герниостеплер
Скобки для герниопластики
Сетку (эндопротез сетчатый)

Игла Вереша

Троакар

Лапароскоп

Диссектор

Ножницы

Граспер

Методы лапароскопической герниопластики: Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть способов лапароскопической герн

Методы лапароскопической
герниопластики:
Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть
способов лапароскопической герниопластики (В.В. Жебровский):
1. Трансабдоминальная высокая перевязка грыжевого мешка и шовное закрытие
внутреннего пахового кольца (R. Ger, 1982);
2. Трансперитонеальные шовные методики закрытия грыжевых ворот (M.M. Gazayerli,
1992);
3. Пломбирование грыжевых ворот или пломба в сочетании с сеткой-заплатой – «Plug and Patch» –
техника (S. Bogojavlensky, 1989; L. Schultz, 1990; J. Corbitt, 1991);
4. Интраабдоминальное закрытие грыжевых ворот внутрибрюшной сеткой – «Onlay mech» – техника (L. Popp,
1990);

Два последних способа получили наибольшую популярность, являются
универсальными и пригодны для хирургического лечения большинства
грыж.
5. Трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая
герниопластика (ТАРР) – «Patch» – техника (L. Popp, 1991; M.E. Arregui,
1992);
6. Тотальная экстраперитонеальная протезирующая герниопластика
(ТЕР) «Patch» – техника (J. Dulucq, 1991; E.H. Phillips, 1993).

Лапарроскопическая предбрюшинная (преперитонеальная) протезирующая герниопластика (TAPP)

Исходное положение больного: лежа на спине с
приведенными ногами, руки располагаются вдоль
туловища;
Обезболивание: общее с ИВЛ;
Подготовка больного:
- рекомендуется проводить катетеризацию мочевого
пузыря при помощи катетера Фолея (чтобы
переполненный мочевой пузырь не мешал обзору при
диссекции брюшины),
- производят декомпрессию желудка при помощи
желудочного зонда, введенного через рот,
- обрабатывают операционное поле, включая кожу
живота и паховой области;

Доступы:
- первый доступ осуществляется
параумбиликальным (чаще выше пупка)
разрезом кожи длинной не более 10 мм;
- далее через этот разрез накладывают
пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша до
уровня 10 мм рт. ст. (используется чаще) и вводят
первый троакар (Т1) диаметром 10-мм, через
который в брюшную полость вводят лапароскоп с
торцевой оптикой;
- брюшную полость и паховую область тщательно
осматривают и определяют наличие грыжевого
выпячивания брюшины (обычно при этом
одновременно надавливают на переднюю брюшную
стенку рукой снаружи);

- после диагностики грыжевых выпячиваний, вводят 2
рабочих троакара: троакар (Т3) диаметром 5 мм
вводят несколько латеральнее наружного края
прямой мышцы живота (на стороне грыжи) на
уровне пупка или несколько ниже; симметрично,
вводят троакар (Т2) диаметром 12 мм;
- через троакар диаметром 5 мм вводят
лапароскопический зажим, через троакар
диаметром 12 мм – диатермический крючок или
ножницы;
Т1
Т2
Т3
- далее пациента переводят в положение
Тренделенбурга для того, чтобы кишечник не
мешал осмотру и манипуляциям в паховой
области;

Положение оперирующей
бригады:
хирург стоит на стороне
локализации грыжи у пациента.
Ассистент с лапароскопом и
второй ассистент располагается
напротив. Хирург работает двумя
или одной рукой. Монитор
находится у ног больного;

Техника операции:
1. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину П-образно,
дугообразно или Г-образно, на 1-2 см выше пупартовой связки (над грыжевым выпячиванием)
параллельно ей, начиная от plica umbilicalis media до наружного края внутреннего пахового кольца с
продолжением разреза в медиальном и латеральном направлениях. Разрез брюшины должен быть
продлен в медиальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было тщательно выделить
лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю лобковую связку. При этом важно не повредить нижние
эпигастральные сосуды.

2. Тупым способом выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Следует
учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома,
которую необходимо удалить. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не
перестанет уходить в паховый канал.

3. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. Расширяют образовавшийся
дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж:
бедренной и паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации
защитной сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие
вн. паховое кольцо; межъямковая связка Гессельбаха; гребешковая связка; паховый серп; подвздошнолобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки. Так же надо выделить верхний
край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство.

4. Затем идет подготовка транспантата, если это необходимо. После подготовки прямоугольный
сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме
в трубочку и в специальной гильзе через троакар Т2 проводят в брюшную полость. Здесь он при
помощи тупферов, введенных через троакары Т2 и Т3, разворачивается и размещается таким
образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыжеобразования места.

Если крой не производился, то после отделения лоскута брюшины вся
паховая область покрывается полипропиленовой сеткой, без
протаскивания её под элементами семенного канатика (это часто
рекомендуют делать при прямых паховых грыжах). Важно первоначально
зафиксировать сетку подшив её к Куперовой связке, поперечной фасции,
подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы
живота.

Если крой производился, то протез в свернутом виде проводится под семенным
канатиком и укладывается на брюшную стенку так, чтобы он внахлест укрывал
весь паховый треугольник от средней линии и симфиза до предне-верхней ости
подвздошной кости. При этом не менее чем на 2 см перекрываются
медиальная, латеральная паховые ямки и начало бедренного канала. Нижняя
рассеченная часть стенки протаскивается под семявыносящим протоком и
сосудистым сплетением семенного канатика.

5. После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмента – герниостаплера
вначале медиально к верхней лобковой связке и краниальной полулунной складке поперечной
фасции тремя-четырьмя скобками, затем, накладывая скобки через 2 см – к прямым и косым
мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семенного канатика,
подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «рокового» треугольника и треугольника боли),
скобки не следует накладывать ниже паховой складки. При наложении данных швов надавливают
степлером на сетку, а пальцем напротив, со стороны кожи, оказывают противодействие.

6. Для предупреждения спаек тонкого кишечника с имплантатом выполненный вначале
операции разрез париетальной брюшины тщательно ушивают. Для этого снижают давление
углекислого газа в брюшной полости на 6-8 мм рт. ст. Края раны рассеченной брюшины
соединяют при помощи степлера или используют интракорпоральный шов. Троакарные раны
5 мм заклеивают пластырем, 10 и 12 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Лапароскопическая внебрюшинная (экстраперитонеальная) протезирующая герниопластика (ТАР)

Положение больного: позиция Тренделенбурга;
Обезболивание: общий наркоз, возможно использование
спинномозговой или перидуральной анестезии;
Подготовка больного: такая же как при ТАРР;
Положение оперирующей бригады: оперирующий
хирург должен находиться на стороне, противоположной
имеющейся у пациента грыже. При двухсторонних
грыжах хирург вначале стоит слева от больного, а после
завершения вмешательства в правой паховой области
переходит на правую сторону. Ассистент может
располагаться напротив хирурга или позади него и
обычно управляет троакаром с микровидеокамерой. У
ног пациента располагают монитор.

Доступы: при ТАР используют также 3 точки введения
троакаров.
Троакар для лапароскопа Т1 диаметром 12 мм с тупым
мандреном вводят парамедиально под пупком, между
прямой мышцей живота и задним листком её влагалища. Для
этого после рассечения кожи (10-12мм), подкожной жировой
клетчатки, фасций и передней стенки влагалища прямой
мышцы живота отодвигают край последней кнаружи и
проникают в предбрюшинное пространство, вставляют в
образовавшуюся щель вначале мизинец, движениями
которого формируют начало тоннеля. Затем сюда вводят
троакар с мандреном и специальной резиновой муфтой,
которая герметизирует рану. Тупо прокладыавют путь в
предбрюшинную клетчатку до грыжевого мешка.

Значительно сокращает время
операции и облегчает
препаровку введение в
предбрюшинное пространство
троакара с баллономдиссектором. Растяжение
баллона отслаивают брюшину,
создавая тем самым
необходимое пространство.
Баллон извлекают,
образовавшуюся полость
поддерживают, инсуффлируя в
неё углекислый газ под
давлением 8-14мм рт. ст.

Первый рабочий троакар Т2 с острым
трехгранным мандреном вводят в
предбрюшинное пространство рядом с
белой линией живота на стороне грыжи,
на середине расстояния между пупком и
лонным сочленением. В данный троакар
вставляют диссектор, зажимы, гильзу с
защитной полипропиленовой сеткой,
степлер
Второй рабочий троакар Т3 с острым
трехгранным мандреном вводят
справа или слева, в зависимости от
локализации грыжи, на уровне пупка по
передней подмышечной линии.
Предназначен для вставки ножниц и
препаровочного тупфера.

Техника операции:
1. Препаровку предбрюшинной клетчатки осуществляют тупо под контролем зрения
маятникообразными движениями диссектора с продвижением каудально до лонной кости и
гребешковой связки, латерально – до наружных подвздошных и нижних эпигастральных
сосудов. Брюшину в процессе препаровки отжимают дорзально.
2. Далее при помощи атравматического зажима и ножниц выделяют грыжевой мешок.
Осторожно изолируют от него семявыносящий проток и тестикулярные сосуды. Маленький
грыжевой мешок после выделения оставляют и позже распластывают на перитонеальной
стороне сетчатого протеза. Большой мешок перевязывают и резицируют. При фиксированных
пахово-мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание
образования гидроцеле и оставляют на месте.

3. Полипропеленовую сетку размером 12*17 см развертывается с зажима,
введенного через троакар Т2. Её укладывают кнутри от белой линии живота,
накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. При
двусторонних грыжах аналогичные действия осуществляются и с
противоположной стороны.
4. Защитную сетку фиксируют 1-2
клипсами к гребешковой связке кнутри от
подвздошных сосудов при помощи
грыжевого степлера. Иногда также
укрепляют верхние углы имплантата.
Некоторые хирурги фиксируют сетчатый
протез, прижимая его брюшинным
мешком после удаления углекислого
газа.

5. Проверка операционной области на
гемостаз и корректное расположение
сетки.
6. Установка дренажа через прокол
бокового троакара Т3.
7. Выведение рабочих троакаров под
визуальным контролем и выпуск
углекислого газа из подбрюшинного
пространства.
8. Троакарные раны 5 мм заклеивают
пластырем, 10 и 12 мм - ушивают
рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Использованная литература:

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир, «Хирургия грыж живота
и эвентраций». – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002, 440 с., ил.
182, табл. 24, библ. 308;
Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К., «Атлас оперативной
хирургии грыж». – М.: Медпрактика, 2003, 129 с., ил. 415;
Константин Франтзаидее, «Лапароскопическая и
торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. - М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 320 с, ил.
Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая
хирургия паховых и бедренных грыж // www.laparoscopy.ru/hernia/
Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л.,
Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. //
Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.1996.- С.159-160.

новая возможность эффективного лечения грыж живота, позволяющая уменьшить послеоперационную боль и сократить сроки выздоровления.

Ваш лечащий доктор предлагает Вам операцию по поводу грыжи живота. Вашего внимания достойна такая новая методика, как лапароскопическая герниопластика (грыжесечение с пластикой дефекта брюшной стенки), которая является “минимально инвазивным” способом хирургического лечения данного заболевания. Так как лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки с миниатюрными надрезами, пациент испытывает гораздо меньший дискомфорт после операции и быстрее выздоравливает.

Что такое грыжа?

Чаще всего возникают паховые грыжи. Паховая грыжа появляется в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Может образовываться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Однако в связи с анатомическими различиями чаще возникает у мужчин.

Причиной появления грыжи является дефект или участок слабости мышечной стенки живота (мышечного слоя брюшной стенки) . Внутренние органы брюшной полости поддерживаются именно этой мышечной стенкой, поэтому появление дефекта или участка слабости мышечной стенки приводит к выпиранию в этом месте внутренних органов. Это может быть видно на глаз и сопровождаться неприятными ощущениями. В ряде случаев при наличии грыжи ее симптомы могут отсутствовать, что позволяет некоторым людям жить, имея грыжу, в течение многих лет. Но чаще наличие грыжи сопровождается тупым болевым ощущением и иногда - острой болью. Могут также возникать такие симптомы, как тошнота, запор, чувство переполнения. Если грыжа появилась, то самостоятельно она не проходит. Если оставить это заболевание без лечения, то грыжа будет увеличиваться в размерах и вызывать осложнения (например, кишечную непроходимость) . Операция является единственным способом лечения грыжи.

Что полезно знать о лапароскопической герниопластике?

Прокол брюшной стенки осуществляется тонкой трубкой, которая называется “троакар”. По троакару, введенному в области пупка, хирург вводит в брюшную полость лапароскоп, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник света. Видеокамера передает изображение с эндоскопа на видеомонитор, и хирург может видеть органы изнутри тела.

Через два других троакара хирург вводит специальные инструменты, необходимые для выполнения операции. Через один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала. Через другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами. Эта сетка становится прочным участком брюшной стенки.

Операция выполняется под общим наркозом, длится меньше часа и обычно не требует дальнейшего пребывания пациента в стационаре даже в течение следующей ночи, хотя в каждом отдельном случае эти условия индивидуальны.

Боль в областипроколов обычно проходит через 1-2 дня, после чего можно вернуться к нормальной жизнедеятельности, включающей вождение автомобиля и выполнение работы, не связанной с подъемом тяжестей. Вернуться к полноценной жизнедеятельности обычно разрешается примерно через 2 недели, однако, прежде чем начинать заниматься спортом или поднимать тяжести, необходимо пройти осмотр у Вашего хирурга.

Преимущества лапароскопической герниопластики

Для того, чтобы произвести лапароскопическуюгерниопластику,хирург делает 3 прокола брюшной стенки, для каждого из которых требуется миниатюрный кожный надрез. В отличие от разреза длиной до 10 см, который производится при открытом грыжесечении,3 прокола брюшной стенки не травмируют мышечную ткань, поэтому пациенты испытывают гораздо меньшую боль после операции и обычно могут вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение одной недели.

Однако это далеко не все преимущества операции. Главное преимущество заключается в другом принципе устранения грыжевого дефекта. При обычной операции грыжевое отверстие ушивается обычными швами, при этом нагрузка после операции ложится на швы. Это очень серьезный недостаток, так как стойкий рубец формируется около 4-х месяцев и любые физические нагрузки в этот срок после операции могут привести к растяжению рубца и рецидиву грыжи. При устранении грыжи лапароскопическим способом, “заплата” из синтетического материала накладывается изнутри брюшной полости на грыжевое отверстие. При этом нагрузка равномерно распределяется на “заплату” и опасность рецидива минимальна, ограничение физической нагрузки необходимо только в течении 10 дней. Чтобы лучше понять разницу, представьте простой пример. Как надежнее починить прохудившуюся резиновую лодку? Приклеить заплату снаружи или изнутри? Ответ очевиден. При расположении заплаты внутри само давление прижимает и удерживает заплату. Тот же принцип используется и при лапароскопической герниопластике. Это обуславливает и лучшие результаты лечения грыж.

Внешний вид ран после лапароскопической герниопластики при паховой грыже (через 1 месяц после операции)

	Лапароскопическая герниопластика	Открытая операция
Сроки пребывания в стационаре после операции	Обычно - выписка в день операции	5-7 дней
Сроки выздоровления	Не более 1 недели	6-8 недель
Сроки ограничения физической нагрузки	10 дней	4 месяца
Послеоперационный рубец	3 маленьких точки	Рубец около 10 см
Боль после операции	Минимальная	Значительная
Вероятность рецидива грыжи	0,3%

Показана ли Вам лапароскопическая герниопластика?

Эта операция может быть с успехом произведена большинству пациентов. Однако для решения вопроса о том, целесообразна ли лапароскопическая герниопластика именно для Вас, необходимо проконсультироваться у Вашего лечащего врача и хирурга, хорошо владеющего лапароскопической методикой.