СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Деление сердца плода на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели гестационного возраста. В конце 4 недели формируется межжелудочковая перегородка. Вначале в ее верхнем отделе имеется межжелудочковое отверстие. Однако у плода оно быстро зарастает в виде перепончатой части .
На 6 неделе гестационного возраста сердце у плода трехкамерное (соединены предсердия). Затем между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная перегородка. В обеих имеется овальное отверстие . Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное отверстие в виде заслонки (англ. valve of foramen ovale) так, что в связи с более высоким давлением в правом предсердии движение крови возможно только из правого предсердия в левое .
После образования перегородок формируется клапанный аппарат. Структурное оформление сердца (оно становится 4-камерным) и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделях гестационного возраста. Поэтому внутриутробные аномалии сердечно-сосудистой системы возникают с 3 по 8 неделю развития плода.
В первые недели эмбриогенеза в мышцах сердца закладываются основные элементы проводящей системы: синуснопредсердный узел Киса-Фле-ка (английский анатом ХГХ-ХХ века и английский физиологXX века), пред-сердно-желудочковый узел Ашоффа-Товара (немецкий патологоанатом ХГХ-ХХ века и японский патологоанатом XX века), пучок Гиса (немецкий анатом XIX-XX века) и волокна Пуркинье (чешский физиолог ХГХ века).
Плацентарное кровообращение у плода, все органы которого получают только смешанную кровь, начинается в конце 3 недели гестационного возраста.
Движение крови следующее (рис. 135):
Хорошо оксигенированная, насыщенная питательными веществами артериальная кровь из капиллярной сети плаценты (детского места) попадает в образующуюся одну пупочную вену (А); которая входит в состав пупочного канатика (Б) :
Под печенью из пупочной вены отделяется широкий венозный Аран-циев (итальянский анатом и хирург XVI века) проток (В), через который большая часть артериальной крови поступает в нижнюю полую вену (Г), где происходит смешивание ее с венозной кровью;
13. Пропедевтика дет. бол. сух. за детьми ЗЯЦ
Обозначения:
Артериальная кровь
Артерио-венозная кровь (больше артериальная)
Венозно-артериальная кровь (больше венозная)
Венозная кровь Остальные обозначения в тексте
Рис. 135. Схематическое изображение кровообращения у плода
Затем пупочная вена соединяется со слаборазвитой воротной веной (Д), в которой течет венозная кровь, что тоже сопровождается смешиванием крови. Из рассмотренного следует, что даже в первый орган плода - печень - кровь поступает в смешанном виде;
Через возвратные печеночные вены (Е) кровь из печени поступает в нижнюю полую вену, что указывает на еще одно смешивание крови;
- Внимание! В правое предсердие поступает смешанная, однако более артериальная кровь из нижней полой вены и венозная кровь из верхней полой вены (Ж) . Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови таким образом, что более артериальная смешанная кровь из нижней полой вены проходит через овальное окно в левое предсердие , а более венозная кровь из верхней полой вены поступает в правый желудочек;
Из правого желудочка выходит легочная артерия (3). Она делится на: больших размеров артериальный Боталлов (итальянский анатом и хирург XVI века) проток (И), который впадает в аорту (М) (смешивание крови), и меньших размеров 2 ветви (К), через которые проходит только 10% объема сердечного выброса крови в еще не функционирующие легкие;
Небольшое количество венозной крови из легочной ткани по легочным венам (Л) поступает в левое предсердие, где происходит еще одно смешивание (с хорошо оксигенированной кровью из правого предсердия);
Смешанная, однако с большим количеством питательных веществ и кислорода кровь из левого предсердия проходит через левый желудочек и поступает в аорту. Этой кровью, еще ш впадения в аорту Ботал-лова протока, через систему сонных и подключичной артерий (Н) обеспечиваются головной мозг, шея и верхние конечности плода :
в нижнюю часть тела кровь по аорте идет после подключичной артерии и впадения в нее Боталлова протока с более венозной кровью; таким образом, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) происходит через двойной шунт - овальное окно и Боталлов проток;
Часть крови, более венозной по составу, из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям (О) возвращается в капиллярную сеть плаценты, а остальная кровь снабжает необходимыми веществами нижнюю часть туловища.
Таким образом, кровообращение у плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения у матери. Частота сердечных сокращений у эмбриона 15-35 в 1 мин., затем она увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между I и II тонами равны интервалам между II и I тонами, что напоминает удары метронома (англ. metronome).
Более всего кислородом и питательными веществами кровь обеспечивает печень, головной мозг и верхнюю часть туловища, менее всего - легочную ткань и нижнюю часть тела. Этим поясняется преобладание размеров головы и верхней части тела у новорожденного.
Сразу после рождения ребенка начинают функционировать малый и большой круги кровообращения, что происходит благодаря следующим быстрым изменениям:
Начинает функционировать легочное дыхание, что значительно уменьшает сопротивление кровообращения в легочном русле и в 5 раз увеличивает кровообращение через легкие;
Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в левом предсердии, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из правого предсердия в левое :
После первого вдоха новорожденного возникает спазм Боталлова протока , движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие протока длится 10-15 часов первого дня жизни малыша. Анатомическое закрытие у доношенного ребенка чаще заканчивается на 3-м месяце, у недоношенного - в конце первого года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом кругу кровообращения венозная кровь через Боталлов проток может сбрасываться в аорту;
Таким образом, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения - пупочная вена, Аранциев проток, 2 пупочные артерии, которые обеспечивали движение крови у плода, а также овальное окно и Боталлов проток, сбрасывавший кровь из малого круга кровообращения в аорту;
Примерно ко 2-6-му месяцу жизни ребенка запустевают и постепенно облитеоиоуются пути внутриутробного кровообращения (у половины детей до 5 лет и приблизительно у 1/4 части взрослых незначительное овальное отверстие сохраняется, однако оно не оказывает патологического влияния на кровообращение).
Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода являются наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.
Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.
Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища.
Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.
Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального отверстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и выравнивается отставание в развитии нижней половины тела.
Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии поступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсердие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного устанавливается внеутробный тип кровообращения.
Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать тепла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недостаток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердечных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ультразвуковое сканирование дает возможность установить наличие сердечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.
Эмбриогенез сердечно-сосудистой системы
·В конце 2 недели: в мезодерме появляются скопления клеток, образующие кровяные островки, в дальнейшем - формирование первичных сосудов;
·С 3 недели из 2-х трубок образуется первичное сердце (внутренний слой - эндокард, наружный - эпикард), каудальный конец образует венозный синус, суженый конец дает начало артериальному стволу, средняя часть трубки расширяется - будущий желудочек; на 3 нед - поворот сердца вокруг оси, близкой к фронтальной; каудальнее желудочка образуется предсердие, между желудочком и предсердием трубка суживается - в будущем атриовентрикулярное отверстие;
· Середина 4 недели - 2-х камерное сердце; формирование проводящей системы.
·Конец 4 недели - разделение предсердий, формирование межпредсердной перегородки - сердце становится 3-х камерным; предсердная перегородка имеет овальное отверстие, с левой стороны отверстия - клапан, сброс крови с права на лево;
·5 неделя - развитие межжелудочковой перегородки;
·Конец 7-8 недель - 4-х камерное;
Развитие сердца начинается у эмбриона с 3-й недели внутриутробного развития. Сначала сердце однокамерное, потом оно делится на две камеры - предсердие и желудочек, из которых в дальнейшем формируются правое и левое предсердие и правый и левый желудочки. Нарушение нормального процесса эмбриогенеза сердца приводит к формированию врожденных пороков сердца.
Кровообращение плода и новорожденного
Кровообращение плода имеет определенные особенности (Рис. 51).
Рисунок 51. Схема кровообращения плода: 1 -- плацента; 2 -- пупочные артерии; 3 -- пупочная вена; 4 -- воротная вена; 5 -- венозный проток; 6 -- нижняя полая вена; 7 -- овальное отверстие; 8 -- верхняя полая вена; 9 -- артериальный проток; 10 -- аорта; 11 -- подчревные артерии.
Кислород из атмосферного воздуха проникает сначала в кровь матери через легкие, где газообмен происходит первый раз. Второй раз газообмен и происходит в плаценте. Во внутриутробном периоде дыхание плода осуществляется через плаценту - плацентарное дыхание .
При этом кровь плода и кровь матери не смешиваются . Через плаценту плод получает питательные вещества и удаляет шлаки. От плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену. Как мы знаем, вены - это сосуды, приносящие кровь. В данном случае по пупочной вене течет не венозная, а артериальная кровь - это единственное исключение из правил. В организме плода от пупочной вены отходят сосуды (венозные капилляры печени), питающие печень, которая получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь. Основная часть крови из пупочной вены через венозный - Аранциев - поток (G.C. Aranzi, 1530--1589, итал. анатом и хирург) попадает в нижнюю полую вену. Здесь артериальная кровь смешивается с венозной кровью нижней полой вены - первое смешивание . Затем смешанная кровь попадает в правое предсердие и, практически не смешиваясь с кровью, поступающей из верхней полой вены, попадает в левое предсердие через открытое овальное отверстие (окно) между предсердиями. Препятствует смешиванию крови в правом предсердии заслонка нижней полой вены. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и аорту. От аорты отходят венечные артерии, питающие сердце. В восходящей части аорты отходят плечеголовной ствол, подключичные и сонные артерии. Головной мозг и верхние конечности получают достаточно оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В нисходящей части аорты расположено второе соединение (коммуникация) между большим и малым кругами кровообращения - артериальный - Боталлов - проток (L. Botallo, 1530-1600, итал. хирург и анатом) , который соединяет аорту и легочную артерию. Здесь происходит сброс крови из легочной артерии (кровь из верхней полой вены - правое предсердие - правый желудочек) в аорту - второе смешивание крови. Внутренние органы (кроме печени и сердца) и нижние конечности получают наименее оксигенированную кровь с низким содержанием питательных веществ. Поэтому нижняя часть туловища и ноги развиты у новорожденного ребенка в меньшей степени. От общих подвздошных артерий отходят пупочные артерии , по которым течет венозная кровь к плаценте.
Между большим и малым кругами кровообращения имеются два анастомоза (соединения) - венозный (Аранциев) проток и артериальный (Боталлов) проток. По этом анастомозам кровь сбрасывается по градиенту давления из малого круга кровообращения в большой . Так как во внутриутробном периоде легкие плода не функционируют , они находятся в спавшемся состоянии, в том числе и сосуды малого круга кровообращения. Поэтому сопротивление току крови в этих сосудах большое и давление крови в малом круге кровообращения выше, чем в большом .
После рождения ребенок начинает дышать, с первыми вдохами легкие расправляются, сопротивление сосудов малого круга кровообращения снижается, давление крови в кругах кровообращения выравнивается. Поэтому сброса крови уже не происходит, анастомозы между кругами кровообращения закрываются сначала функционально, а затем и анатомически. Из пупочной вены образуется круглая связка печени, из венозного (Аранциева) протока - венозная связка, из артериального (Боталлова) протока - артериальная связка, из пупочных артерий - медиальные пупочные связки. Овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку. Анатомически артериальный (Боталлов) проток закрывается к 2 месяцам жизни, овальное окно - к 5-7 месяцу жизни. Если закрытия этих анастомозов не происходит, формируется порок сердца.
Сердце у новорожденного занимает достаточно большой объем грудной клетки, и более высокое положение, чем у взрослых, что связано с высоким стоянием диафрагмы. Желудочки развиты недостаточно по отношению к предсердяиям, толщина стенок левого и правого желудочков одинаковая - соотношение 1:1 (в 5 лет - 1:2,5, в 14 лет - 1:2,75).
Миокард у новорожденных имеет признаки эмбрионального строения : мышечные волокна тонкие, плохо разделены, имеют большое количество овальных ядер, исчерченность отсутствует. Соединительная ткань миокарда выражена слабо, эластических волокон практически нет. Миокард имеет очень хорошее кровоснабжение с хорошо развитой сосудистой сетью. Нервная регуляция сердца несовершенна, что обуславливает достаточно частые дисфункции в виде эмбриокардии, экстрасистолии, дыхательной аритмии.
С возрастом появляется исчерченность миофибрилл, интенсивно развивается соединительная ткань, мышечные волокна утолщаются, и к началу полового созревания развитие миокарда, как правило, заканчивается.
Артерии у детей относительно шире, чем у взрослых. Их просвет даже больше, чем просвет вен. Но, так как вены растут быстрее, чем артерии, к 15 годам просвет вен становится вдвое больше, чем артерий. Развитие сосудов в основном заканчивается к 12 годам.
Боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);
Ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);
Одышка (условия появления,- в покое или при физической нагрузке, затруднен вдох или (и) выдох);
Бледность, цианоз кожи (локализация, распространенность, условия появления);
Наличие отеков (локализация, время появления в течение суток);
Наличие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, сыпь в виде бабочки на лице);
Боль и припухлость в области суставов (локализация, симметричность, выраженность, длительность);
Ограничение или затруднение движений в суставах (локализация, время появления в течение суток, длительность);
Отставание в физическом развитии;
Частые простудные заболевания, пневмонии;
Наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;
ІІ. Объективное исследование.
1.Осмотр:
Оценка физического развития;
Пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;
-осмотр кожи:
Øцвет (при наличии бледности, цианоза, мраморного рисунка - указать локализацию, распространенность, условия возникновения);
Øналичие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, симптом «бабочки» на лице);
Øвыраженность венозной сети на голове, груди, животе, конечностях;
Осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);
Наличие одышки (затруднен вдох, выдох, участие вспомогательной мускулатуры, условия появления, - в покое или при физической нагрузке);
Пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);
Симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;
Наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;
Наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);
-верхушечный толчок:
Øлокализация (по межреберьям и линиям);
Øплощадь (в квадратных сантиметрах);
Наличие отеков (локализация, распространенность).
2.Пальпация:
Сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);
Верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);
Систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);
Пульсация периферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):
Øлучевые артерии;
Øсонные артерии;
Øбедренные артерии;
Øартерии тыла стопы;
Исследование венозной пульсации (на яремных венах);
Наличие отеков (на нижних конечностях, лице; у детей грудного возраста - в области грудины, живота, поясницы, крестца, мошонки у мальчиков);
Пальпация печени (размеры, болезненность, консистенция);
Пульсация сосудов кожи спины (ниже углов лопаток).
3.Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
Границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
Ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);
Поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).
Аускультация.
А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста - на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).
При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:
Частота сердечных сокращений;
Ритмичность тонов;
Количество тонов;
Сила (громкость) I и II тона в каждой точке;
Наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);
-при наличии патологических шумов дать им характеристику:
Øсистолический или (и) диастолический;
Øсила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);
Øраспространенность и места наилучшего выслушивания;
Øиррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;
Øзависимость от положения тела;
Øдинамика после физической нагрузки;
Шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).
Б. Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):
Артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);
Яремные вены.
В. Измерение артериального давления (систолического и диастолического):
На руках (слева и справа);
На ногах (слева и справа).
5.Проведение функциональных проб:
Клино-ортостатическая (Мартине);
Ортостатическая (Шеллонга);
Дифференцированные пробы по Шалкову;
Пробы с зАнамнез. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т.д.). Обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее.
Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста - наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца.
При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.
Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно или когда их берут на руки они снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом.
Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотензией или гипертензией) и обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием конфликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.
Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоминаться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а не основных причин обращения. Необходимо:
Установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей;
Оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни;
Важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях). Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из историй болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию: результаты анализов, электрокардиограммы и т.д. Часто только констатация прогрессирования ранее имевшихся изменений является основой для уточнения диагноза и необходимого лечения. Выясняется наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников.
адержкой дыхания на вдохе (Штанге) и на выдохе (Генча).Осмотр. Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если «сердечный горб» расположен парастернально, то это больше указывает на увеличение правых отделов сердца. При более латеральном расположении это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.
Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый - при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерна бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.
При общем осмотре выявляются и отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных - отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела - брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).
При осмотре обращается внимание, в частности, на пульсацию сосудов шеи . При этом нужно определить пульсирует артерия или вена. Сонная артерия расположена кнаружи (впереди) от грудиноключичнососцевидной мышцы, а яремная вена - сзади. При прижатии пульсирующего сосуда пульсация может сохраняться выше места прижатия (сонная артерия) или снизу места прижатия (яремная вена). У здоровых худых детей дошкольного возраста может быть видна незначительная пульсация сонных артерий, особенно в горизонтальном положении.
Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана.
При осмотре эпигастральной области также может определяться незначительная пульсация , которая может быть за счет правого желудочка или за счет брюшной аорты. С целью дифференцирования просим ребенка сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Если пульсация усиливается - это правожелудочковая пульсация (сердце смещается вниз), если пульсация ослабевает - это пульсация брюшной аорты.
Верхушечный толчок следует отличать от сердечного. Верхушечный толчок - это колебание грудной стенки в месте непосредственного прилежания миокарда. Сердечный толчок - это более обширное колебание сердечной области. У здоровых детей раннего возраста верхушечный толчок определяется в 4 межреберье кнутри от среднеключичной линии, у детей более старшего возраста - в 5 межреберье. Площадь верхушечного толчка в норме до 1 см 2 и верхушечный толчок должен определяться только в одном межреберье. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Выраженная пульсация верхушечного толчка при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение верхушечного толчка вниз - в пятом, шестом и даже седьмом межреберье - наблюдается при увеличении левого желудочка. Обычно при этом наблюдается и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной клетки при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево.
Сердечный толчок в норме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация).
Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа - аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов.
Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над митральным клапаном. Затем ладонь накладывают параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.
Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших детей его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка - лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.
Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка максимальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению, а направление пульсации - от позвоночника на брюшную стенку. В этом месте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточной, отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокращении. Ее выявляют только у детей старше 3 лет, а в правых отделах печени она может не отмечаться.
Более важна пульсация печени, характеризующая наличие венного пульса, т.е. ритмические изменения кровенаполнения печени при недостаточности трикуспидального клапана. Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венным пульсом, определяемым на венах шеи. Надавливание на печень в этих случаях приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребенка.
Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего мурлыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией. Оно может быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями. Сердечное дрожание над областью второго межреберья, справа от грудины, характерно для стеноза аорты, слева от грудины - для открытого артериального протока, и реже - клапанного стеноза легочной артерии, диастолическое дрожание у верхушки сердца - для митрального стеноза.
Исследование пульса (от лат. pulsus - удар, толчок). Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации, и в некоторой степени - о состоянии стенок сосудов. Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы. Основные характеристики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальпация лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья, над лучезапястным суставом, в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руку ребенка берут так: большой палец врача охватывает тыл предплечья ребенка, а II и III пальцы накладывают на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка сгибают, и подушечками нащупывают точку максимально выраженной пульсации сосуда. Пульс исследуют при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Исследование пульса начинают со сравнения его характеристик на правой и левой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.
Пальпаторно определяются следующие 7 основных характеристик пульса .
1.Симметричность . Оцениваются характеристики пульса слева и справа.
2.Частота . Подсчитывается частота пульса за 1 минуту. В норме у новорожденных детей ЧСС составляет 140-160 в минуту, в 1 год - 130-135, в 5 лет - 100, в 10 лет - 80-85, старше 12 лет - 70-75 в минуту.
3.Ритмичность (пульс ритмичный - p. regularis и неритмичный - р. irregularis) . Оценивается время между пульсовыми ударами. В норме Пульс ритмичный. У здоровых детей раннего возраста возможна дыхательная аритмия.
4.Наполнение . Оценивается двумя пальцами. Проводится прижатие артерии (Рис 4930), затем давление проксимального пальца прекращается (Рис 4931), а дистальный палец получает ощущение наполнения сосуда кровью. В норме пульс удовлетворительного наполнения. Возможен пульс полный (p. plenus) и пустой (p. vocuus) .
5.Напряжение . Оценивается сила (врача), с которой нужно прижать артерию до прекращения пульсации. В норме пульс удовлетворительного напряжения. Возможен пульс твердый (p. durus) или мягкий (p. mollis) .
6.Форма пульса . Оценивается скорость подъема и спуска пульсовой волны. В норме пульс обычной формы. Возможен пульс ускоренный (р.celer) или замедленный (р. tardus) .
7.Величина пульса . Оценивается амплитуда колебания стенки сосуда. В норме пульс средней величины. Возможен пульс большой, или высокий (р. altus); малый (р. parvus); нитевидный - едва ощутимый (р. filiformis) .
Кроме того, можно оценить следующие характеристики пульса:
Число колебаний сосудистой стенки (одно или два) на одно сокращение сердца (пульс монокротический - р. monocroticus и пульс дикротический - р. dicroticus);
Уменьшение амплитуды и частоты пульса на выдохе (пульс парадоксальный - р. paradoxus).
Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием; она максимально выражена в возрасте от 2 до 10-11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса. Дикротический пульс пальпаторно может определяться при снижении тонуса сосудов, например, при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы. В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс является признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца. Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2-3 пульсовых удара, и фиксируя число таких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение 1 мин.
Оценка частоты пульса. Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальнымпульсом . На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка по поводу явных признаков его нездоровья. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится, и он в течение 10-15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10-15% могут быть вариантами нормы. Учащение пульса при острых заболеваниях с повышением температуры тела также является вариантом нормальной реакции сердечно-сосудистой системы. На каждый градус повышения температуры тела пульс ребенка должен учащаться на 10-15 уд/мин. Большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).
Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий - очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий - на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенную артерию пальпируют в глубине подколенной ямки, заднеберцовую - в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой,артерию тыла стопы - на границе дистальной и средней трети стопы. Пальпацию венного пульса проводят только на яремных венах - снаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы.
Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от таковой у взрослых. У детей более раннего возраста желательно использовать ее модификации . Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра . Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать только один перкутирующий палец - указательный или средний.
Перкутировать следует таким образом, что бы с грудной клеткой соприкасалось лишь закругление пальца, а не вся дистальная фаланга. Это достигается при расположении пальца приблизительно под углом 45° к поверхности перкуссии (грудной клетке) - Рис. 53.
Если верхушечный толчок разлитой и пальпируется в двух межреберьях, ориентируемся на 4 межреберье у детей раннего возраста и на 5 межреберье у детей старшего возраста (Рис. 61).
Затем следует подняться по данному межреберью косо вверх до передней подмышечной линии. Данное действие контролируется пальпаторно, то есть следует пропальпировать данное межреберье от верхушечного толчка до передней подмышечной линии (Рис. 62).
Затем палец-плессиметр устанавливается по данному межреберью параллельно искомой границе (перпендикулярно ребрам). Перкуссия проводится от передней подмышечной линии строго по межреберью по направлению к грудине (Рис 63).
Не следует во время перкуссии смещаться с межреберья на ребро, так как это может быть причиной изменения перкуторного звука. Определяется граница относительной и абсолютной сердечной тупости.
Граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (Рис 64). Ориентиром для левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости является среднеключичная линия.
Для перкуссии левой границы, сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ - так называемая ортоперкуссия - перкуссия строго в сагиттальной плоскости.
Ортоперкуссия - метод объективного исследования, преследующий такие же цели, как и ортодиаграфия.
При перкуссии перпендикулярно плоскости грудной клетки вследствие выпуклости грудной стенки перкуторные границы сердечной тупости обнаруживаются латеральнее, чем границы, установленные ортодиаграфически и, таким образом, область относительной сердечной тупости оказывается больше, чем фактически (и на ортодиаграмме) - Рис. .
Так как кривизна грудной клетки искажает результаты топографической перкуссии сердца, рекомендуется производить перкуссию всегда в сагиттальной плоскости (ортоперкуссия) - Рис. , а не перпендикулярно к поверхности грудной клетки - Рис.
При перкуссии сердца необходимо учитывать, что в разных положениях тела (стоя или лежа), а также в зависимости от фазы дыхания и высоты стояния диафрагмы, меняется также форма сердечной тупости (Рис.).
Изменение области сердечной тупости при разном стоянии диафрагмы.
При спокойном дыхании в вертикальном положении пациента размеры и положение сердечной тупости практически не меняются. При глубоком вдохе сердечная тупость в результате опускания диафрагмы смещается вниз и суживается в горизонтальной плоскости. При усиленном выдохе , в результате поднятия диафрагмы, сердечная тупость расширяется в горизонтальной плоскости.
Методика ортоперкуссии. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности грудной клетки не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью (Рис. 65), а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении (Рис. 66).
По мере продвижения к передней поверхности грудной клетки палец-плессиметр соприкасается с грудной клеткой ладонной поверхностью (Рис. 67, 68).
У детей раннего возраста при проведении ортоперкуссии с помощью непосредственной перкуссии удар наносится строго в передне-заднем направлении (Рис. 69).
Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость.
При подозрении на поражение сердца у детей обязательно должна быть проведена проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца зависят от возраста.
Пропедевтика детских болезней: конспект лекций О. В. Осипова
2. Кровообращение плода и новорожденного
Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол – пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляется преимущественно через правое венозное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный боталлов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода.
Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом функционирует система кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения. Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь.
Кровообращение новорожденного
При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие:
1) прекращение плацентарного кровообращения;
2) закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозного и артериального протока, овального окна);
3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные;
4) включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;
5) увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.
С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз, в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10 % этого объема. Вследствие уменьшения сопротивления в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях, шунт через овальное окно перестает функционировать.
Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока. Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90 % детей ко 2-му месяцу жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.
Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин автора А. И. Иванов Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов автора О. В. Осипова Из книги Пропедевтика детских болезней: конспект лекций автора О. В. Осипова Из книги Гомеопатия. Часть II. Практические рекомендации к выбору лекарств автора Герхард Кёллер Из книги 365 рецептов здоровья от лучших целителей автора Людмила Михайлова Из книги Искусство любви автора Михалина Вислоцкая Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен Из книги Асана, пранаяма, мудра, бандха автора Сатьянанда автора Коллектив авторов Из книги Вы и ваша беременность автора Коллектив авторов Из книги Настольная книга будущей мамы автора Мария Борисовна Кановская Из книги Расскажите сыну, как... Откровенно о сокровенномПосле рождения ребенка совершаются процессы адаптации к постнатальной жизни. В этот период прекращается плацентарный кровоток, функция газообмена переходит к легким, и закрываются фетальные коммуникации. Малый и большой круги кровообращения становятся последовательными. Сопротивление легочных сосудов прогрессивно снижается из-за их раскрытия, а в артериальном русле - повышается (из-за потери плаценты, обладающей низким сопротивлением).
После первого вдоха и начала легочной вентиляции резко возрастает легочный кровоток, перераспределяется сердечный выброс, меняется нагрузка на желудочки. Весь поток крови из легких теперь возвращается в левый желудочек, существенно превышая объем, попадавший в него внутриутробно; сразу после рождения левый желудочек увеличивает свой выброс в 3-6 раз больше, чем правый желудочек. Это сопровождается почти двухкратным возрастанием потребления кислорода организмом и максимальным сердечным выбросом на килограмм массы тела ребенка.
К 6-8 неделям интенсивность работы сердца значительно снижается. При расчете сердечного выброса на 1 м2 поверхности тела ударный индекс (19±5 мл/м2) и сердечный индекс (2,6+0,7 л/мин/м2) у детей первых 2 мес. достоверно ниже, чем у детей старше 2 мес. (24,5±5 мл/м2 и 3,2±0,7 л/мин/м2 в среднем, р
После рождения устанавливаются также нормальные гемодинамические режимы работы желудочков - правого, нагнетающего кровь в легочные сосуды с относительно низким сопротивлением, и левого, нагнетающего кровь в большой круг кровообращения с высоким сосудистым сопротивлением, что сказывается на отношении времени ускорения (ВУ) и времени изгнания (ВИ) желудочков
Окончательные формальные параметры работы правого и левого отделов сердца приведены на рисунке. В норме реальное давление в правом желудочке и легочной артерии составляет 20-30% от системного давления, насыщение в правых отделах сердца колеблется от 65 до 80%, в левых - от 95 до 98%. У новорожденных или седатированных детей оно может быть ниже.
Перестройка кровообращения влияет на морфологические характеристики правого и левого желудочков, которые претерпевают различную трансформацию. К концу первого года жизни толщина стенки левого желудочка становится почти в два раза больше, чем правого, а его полость практически не изменяется (рис. 1-9). Для правого желудочка динамика этих показателей противоположная: толщина стенки по сравнению с моментом рождения остается прежней, а полость увеличивается вдвое.
Общее легочное сопротивление у новорожденного.
Общее легочное сопротивление у новорожденного (ОЛС) в первые 24 часа после рождения уменьшается на -70% по сравнению с исходным, однако давление в легочной артерии все еще остается на уровне 60-85% от системного. Постепенная его нормализация происходит к 14 суткам, а может затягиваться и до 1,5 мес. Что касается морфологической постнатальной перестройки легочных сосудов, то она заканчивается к 2-3 месяцам.
В процессе быстрого снижения ОЛС важную роль играют кислород и ряд вазоактивных субстанций, вырабатываемых в процессе родов. В экспериментах на животных доказано, что низкое р02 в легочной артерии во внутриутробном периоде поддерживает констрикцию легочных сосудов и низкий кровоток, а его повышение сопровождается увеличением легочного кровотока. На резистентность легочных сосудов влияют также продукты метаболизма арахидоновой кислоты, наиболее важными из которых являются простагландины (PGE, PGD) и простациклин (PGI2).
К повышению продукции последнего приводят растяжение легких или их механическая стимуляция, действие брадикинина и ангиотензина-П. Кроме того, происходит дегрануляция тучных клеток, высвобождающих гистамин и PGD, которые у новорожденных вызывают снижение давления и сопротивления в легочных сосудах. Интересно, что гистамин и PGD в последующем действуют иначе и у взрослых вызывают вазоконстрикцию.
Помимо функциональной релаксации стенки легочных сосудов происходят и ее структурные изменения. Уменьшение резистентности легких вследствие физиологического утончения медиального слоя легочных артериол продолжается вплоть до 8 недель жизни. Процесс снижения ОЛС может длиться и в последующие годы за счет увеличения количества функционирующих легочных альвеол и связанных с ними сосудов.