· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают наградусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под угломградусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

Катетеризация вен - центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,

Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену - на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),

Проверить наличие венозной крови в шприце,

Вывести из вены иглу,

По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены - обучающее видео

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции - треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под угломградусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под угломградусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку - фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Катетеризация внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% - опытными.

Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.

Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.

Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.

Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.

Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.

Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.

• хорошие внешние ориентиры
• повышение шансов на успех при использовании УЗИ
• возможно, меньший риск пневмоторакса
• кровотечения быстро диагностируются и контролируются
• редко встречается неправильное расположение катетера
• почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
• сонную артерию легко определить
• предпочтительный подход у детей младше 2 лет

• немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
• возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.

Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.

Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.

Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.

Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.

Анатомия яремной вены

Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.

Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.

Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.

При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.

Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.

Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.

Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.

Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.

Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.

Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.

Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.

Положение пациента

После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.

Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° - 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.

Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.

Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.

У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.

Центральный венозный доступ: катетеризация внутренней яремной вены - два доступа

a. Мониторинг ЦВД.

b. Парентеральное питание.

c. Длительная инфузия лекарственных средств.

d. Введение инотропных агентов.

f. Затруднения при пункции периферических вен.

a. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).

b. Нелеченный сепсис.

c. Венозный тромбоз

a. Антисептик для обработки кожи.

b. Стерильные перчатки и салфетки.

c. Иглы 22 и 25 калибра.

d. Шприцы 5 мл (2).

e. Подходящие катетеры и расширитель.

f. Система для переливания (заправленная).

g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), п. 0.035 J-образный проводник.

i. Стерильные бинты, j. Скальпель

к. Шовный материал (шелк 2-0).

Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону (рис. 2.5).

6. Техника - центральный доступ:

а. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 2.6).

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.

c. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.

d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.

e. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

g. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и см. раздел I.B.8 ниже.

i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано в (е) и (f), и под тем же самым углом (рис. 2.7).

j. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

к. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

l. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

n. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

о. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.

q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

a. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис. 2.8).

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.

с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.

d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.9).

e. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.

g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.

h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же самым углом.

i. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

l. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.

m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

n. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

a. Прокол сонной артерии

Немедленно извлеките иглу и прижмите это место пальцем.

Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.

При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и решите вопрос о торакатомии.

При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.

Воздух постепенно исчезнет.

Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.

Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.

В правом предсердии (ГШ) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены - подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.

В подключичной вене - зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.

Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, который обычно проходит самостоятельно.

Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.

Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.

1. Показания: a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов. c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

1. Показания: a. Мониторинг ЦВД. b. Парентеральное питание. c. Длительная инфузия лекарственных средств. d. Введение инотропных агентов. e. Гемодиализ. f. Затруднения при пункции периферических вен.

1. Показания: a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов. b. Гемодиализ.

Видео о реабилитационном санатории Upa, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Ассоциация Анестезиологов Запорожской области (ААЗО)

В помощь

Новости сайта

19-20 жовтня 2017 р.,Запоріжжя

Катетеризация внутренней яремной вены

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации внутренней яремной вены показания расширены. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии внутреннй яремной вены, техники выполнения этой манипуляции. Преимущества катетеризации внутренней яремной вены заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна.

Чрескожная пункция и катетеризация внутренней яремной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации внутренней яремной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Золотое правило при любой катетеризации - Вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой с доминантной стороны.

Клиническая анатомия внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена парная, диаметроммм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры.

Вена обладает способностью к значительному рас ширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга, sinus durae matris, и впадающие в них вены мозга, vv. cerebri, вены черепных костей, vv. diploicae, вены органа слуха, vv. auditivae, вены глазницы, vv. ophtalmicae, и вены твердой оболочки, vv. meningeae. Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу:

1. V. facialis, лицевая вена. Притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis и несут кровь от различных образований лица.
2. V. retromandibular, позадичелюстная вена, собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из plexus pterygoideus (густое сплетение между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis. Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastomotica facialis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти. Соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение. Имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами. Таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица. Вследствие этого образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями.
3. Vv. pharyngeae, глоточные вены, образуя на глотке сплетение (plexus pharygneus), вливаются или непосредственно в v. jugularis interna, или впадают в v. facialis.
4. V. lingualis, язычная вена, сопровождает одноименную артерию.
5. Vv. thyroideae superiores, верхние щитовидные вены, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.
6. V. thyroidea media, средняяя щитовидная вена, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение, plexus thyroideus impar, отток из которого происходит через vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, а также по vv. thyroideae interiores и v. thyroidea ima в вены переднего средостения.

Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых выпускников, vv. emissariae, проходящих через соответственные отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Показания к катетеризации внутренней яремной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации внутренней яремной вены

1. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
2. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
3. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса)

Основные средства и организация проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены

Медикаменты и препараты:

1. раствор местного анестетика;
2. раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
3. антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

Укладка стерильных инструментов и материалов :

1. шприцмл – 2;
2. иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
3. игла для пункционной катетеризации вены;
4. внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
5. леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
6. общехирургический инструментарий;
7. шовный материал.

1. простыня – 1;
2. пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
3. маска хирургическая – 1;
4. перчатки хирургические – 1 пара;
5. перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

1. Местная инфильтрационная анестезия.
2. Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Существует три доступа к внутренней яремной вене.

Задний доступ: При заднем доступе иглу вводят по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы в краниальном направлении, непосредственно в области пересечения с наружной яремной веной, по направлению к яремной вырезке грудины - иглу в вену вводят на расстоянии 5 см от места вкола на коже

Передний доступ: При переднем доступе голову удерживают в нейтральном положении или слегка поворачивают (только на 5°) в контрлатеральную сторону (после исследования шейного отдела позвоночника) - пальпируют и локализуют сонную артерию, чтобы избежать ее случайной пункции - под углом 60° к коже иглу вводят в вершину треугольника, который сформирован двумя ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, и направляют к соску на этой же стороне- иглу в вену вводят на расстоянии 1,5 см от места вкола на коже

Центральный доступ: Наиболее удобен и распространен централь­ный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15- 25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Легкого разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач, стоящий у головы больного, вкалывает иглу в центр треугольника, образуемого ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25- 1см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 30- 40° к коже во фронтальной плоскости. При проведении иглы дважды возникает ощущение «проваливания» - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2- 4см.

Техника чрескожной пункции и катетеризации внутренней яремной вены

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Показаны наиболее часто применяемые точки пункциипередний доступ; 2 - центральный доступ; 3 - задний доступ; 4 - надключичный доступ. Возможны различные вариации, например, пункцию в точке, лежащей между точками 2 и 4, некоторые руководства именуют центральным нижним доступом и т.п. Можно найти еще не менее трех упоминаемых в руководствах точек пункции. Запомните, если Вам удалось четко нащупать пульсацию сонной артерии на стороне пункции и даже получается сместить ее пальцем в медиальном направлении, это не гарантирует успешной пункции вены, но спасет Вас от пункции сонной артерии практически в 100% случаев. Вспомните как проходит ВЯВ по отношению к сонной артерии после выхода из полости черепа. В верхней трети позади артерии, в средней трети латерально, в нижней трети переходит кпереди, соединяясь с ипсилатеральной подключичной веной приблизительно на уровне переднего отрезка первого ребра.

Пункция вены из заднего доступа (или латерального) осуществляется из точки вкола расположенной в месте пересечения наружной яремной вены и латерального края кивательной мышцы, если наружная яремная вена не выражена можно ориентироваться на верхний край щитовидного хряща. Игла проводится под мышцу в направлении яремной вырезки, в шприце поддерживается разрежение. Вена пунктируется на глубине от 2 до 5 см. Если в избранном направлении не получилось пунктировать вену, можно изменить угол атаки как в более краниальном направлении, так и в каудальном направлении. Соображения безопасности требуют осторожности; при повторных попытках пункции старайтесь контролировать положение сонной артерии, используйте методику поисковой пункции иглой меньшего калибра.

В данном примере направление проведения иглы было изменено в более каудальную сторону, однако, игла все равно направляется под кивательной мышцей. После получения крови в шприце оцените ее цвет (при большом объеме раствора в шприце или при наличии местных анестетиков в растворе, кровь может показаться алой из-за разведения или взаимодействия с местным анестетиком). Попробуйте ввести кровь обратно, оценивая сопротивление - тем самым Вы вернете больному несколько миллилитров теплой крови и сможете заподозрить пункцию артерии при значительном сопротивлении.

Аккуратно отсоедините шприц от иглы. Для того чтобы рука, удерживающая пункционную иглу, не дрожала пока Вы кладете шприц на столик и берете J-образный проводник старайтесь опираться кистью на пациента. Проводник необходимо заранее привести в рабочее положение и расположить в пределах досягаемости, так чтобы Вам не пришлось картинно изгибаться в попытке достать его, при этом Вы наверняка обнаружите, что игла вышла из вены, т.к. Вы утратили контроль над иглой.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Если повторная попытка заканчивается тем же, можно перевернуть проводник и попытаться ввести его в иглу прямым концом. При неудаче измените точку пункции. После успешного проведения проводника на расстояние не более 20 см (во избежание провокации предсердных аритмий) удалите иглу, придерживая проводник.

В данном примере осуществляется двойная пункция внутренней яремной вены, поскольку практически на любую операцию с искусственным кровообращением мы ставим интродьюсер и дополнительный катетер. Внутренняя яремная вена используется в связи с тем, что легко доступна пункции, компрессионному гемостазу и по ряду других причин. Подключичная вена из подключичного доступа практически не пунктируется, т.к. катетер часто зажимается между ребром и ключицей при ретракции грудины. В связи с установкой двух катетеров первый проводник оставляем на месте для предотвращения срезывания или повреждения катетера иглой при пункции и используем его как дополнительный ориентир, указывающий на положение вены.

Точка пункции из центрального доступа - классическая, т.е. угол, образованный грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы. Игла проводится под угломградусов в направлении ипсилатерального соска. При отсутствии вены в этом направлении можно попробовать слегка изменить направление в медиальную или латеральную сторону. Помните, что обычно вена находится на глубине 1-3 см, у субтильных пациентов может лежать практически под кожей.

Аккуратно отсоединив иглу контролируйте ее положение кладя шприц на столик и беря проводник. Заведите проводник в вену не более, чем на 20 см, соблюдая выше описанные правила.

Придерживая проводник, удалите иглу. Теперь получилась симпатичная картинка - две струны торчат из шеи человека. Можно приступать к последовательному введению катетера и интродьюсера.

Для установки интродьюсера необходимо ввести в его просвет дилятатор, если боковой отвод интегрирован в корпус интродьюсера на него стоит надеть трехходовой краник, чтобы не потерять кровь после удаления дилятатора. Все эти манипуляции проводятся заранее на манипуляционном столике. Перед введением системы интродьюсер-дилятатор необходимо рассечь кожу и подлежащую клетчатку скальпелем в точке входа в кожу проводника, в направлении его дальнейшего прохождения. Глубина рассечения зависит от расстояния на котором Вы вошли в вену, если это случилось непосредственно под кожей, скальпелем следует лишь рассечь кожу на достаточном для проведения интродьюсера протяжении. Приложите все усилия чтобы не рассечь вену.

По проводнику вводится система интродьюсер-дилятатор. Старайтесь брать катетер пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить жесткий дилятатор с интродьюсером до упора, после попадания дистального конца интродьюсера в вену он легко соскользнет дальше без дилятатора, а Вы удалив последний избавите себя от риска порвать вену. Помните, что следует одновременно удалять и проводник и дилятатор, после чего интродьюсер герметизируется гемостатическим клапаном.

Удаление дилятатора и проводника.

Положение интродьюсера верифицируется аспирацией венозной крови. Интродьюсер промывается раствором натрия хлорида. Фиксируется к коже лигатурой. Рекомендуем делать петлю вокруг самого интродьюсера и вторую петлю набрасывать на боковой отвод для пущей его фиксации по оси.

Использование ультразвукового контроля пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. За тем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Как и в случае всех новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены, у льтразвуковой контроль обычно должен предполагаться.

Пункция вены по короткой оси методикой «треугольников». Методика «треугольников» основана на расчете катетов и углов прямоугольного треугольника. Датчик ставится строго перпендикулярно коже, образуя угол 90⁰. Отмечается глубина расположения стенки вены (на рис. 11 представлен пример с глубиной залегания вены 1,5 см). Такое же расстояние откладывается на коже. Равные катеты прямоугольного треугольника определяют угол в треугольнике у гипотенузы равным 45⁰. Соблюдение угла вкола 45⁰ позволит достигнуть места входа иглы в вену как раз в плоскости визуализации.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

• с выходом катетера из вены;
• с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
• с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).

Мази, подкожные манжеты и повязки. Нанесение мази с антибиотиком (например, Базитрамицином, Мупироцином, Неомицином или Полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Такие мази использовать нельзя. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязки, противоречивы.

Втулки и системы для безигольных инъекций. Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения, особенно при длительной катетеризации. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В некоторых стационарах внедрение систем для безигольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безигольной инъекции каждые 3 дня ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню.

Смена катетера. Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

1. Ранение сонной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия , а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
4. Эмболия проводником и катетером . Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
5. Воздушная эмболия . В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице наградусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены . Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
10. Непроходимость катетера . Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Алгоритм ведения пациентов с Катетер -ассоциировных инфекций кровотока (КАИК)

АМП - антимикробные препараты

Алгоритм ведения пациентов с бактериемией или фунгемией.

АМП - антимикробные препараты

"Антибактериальный замок " - введение малых объемов раствора антибиотиков в высокой концентрации в просвет ЦВК каттерера с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 часов в ночное время, когда ЦВК не испльзуется). В качестве "замка" могут быть использованы: Ванкомицин в концентрации 1-5мг/мл; Гентамимин или Амикоцин в концентрации 1-2мг/мл; Ципрофолоксацин в концентрации 1-2мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5мл изотонического NaСl с добавлением ГепаринаЕД. Перед последующим использованием ЦВК "Антибактериальный замок" удаляют.

Особенности пункции и катетеризации внутренней яресной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
4. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
5. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
6. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
7. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

Особенности пункции и катетеризации внутренней яремной вены у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции яремной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей.

Проекция наружной яремной вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз че­рез брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. У тучных больных и па­циентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпирует­ся. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания боль­ным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Наружную яремную вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попада­ния иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до уровня грудино-ключичного сочленения. Присое­диняют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Венесекция - операция вскрытия просвета и канюлирования перифериче­ской вены. Показания к венесекции. Необходимость периферического венозного...
2. Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены? При хирургическом лечении подавляющего числа на­ших...
3. Вопросы травм вен довольно скупо освещены, хотя они встречаются не так уж редко....
4. Показания к катетеризации легочной артерии Аномалии развития легких - для уточнения ди­агноза и выбора рационального...

Пункция крупных артериальных и венозных сосудов

Пункция артерий в современной клинике приобретает все большее значение. С помощью однократных пункций можно осуществить внутриартериальное введение лекарственных веществ. Пункцию с последующей катетеризацией артерии можно использовать для регионарной инфузии, селективной ангиографии, зондирования полостей сердца. Она может быть использована для определения места поражения сосудов или локализации опухолей головного мозга.

Принцип эндоартериальной терапии заключается в том, чтобы через катетер, введенный селективно в определенную артерию, получить максимальную концентрацию необходимых лекарственных препаратов в очаге поражения.

Пункция грудной и брюшной частей аорты

Показания:

Клиническая смерть в результате длительной и глубокой гипотензии, вызванной массивной невосполненной кровопо-терей.

Необходимость длительного введения растворов, содержащих медикаментозные средства, в аорту или одну из ее ветвей (селективно).

Внезапное массивное кровотечение во время тора-кальных операций, когда внутриаортальное нагнетание трансфу-зионных сред особенно эффективно и легко выполнимо.

Техника открытой пункции аорты

Пункция аорты во время операции быстро выполнима. Методика предложена академиком Б.В. Петровским.

Длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, пунктируют (под острым углом к сосуду) грудной или брюшной отделы аорты (во время торакальных или абдоминальных операций). Кровь или кровезаменители вводят под давлением шприцем или через систему для внутриартериального переливания по направлению к сердцу. Целесообразно ниже места пункции пережимать аорту пальцем или марлевым тупфером на инструменте. После переливания иглу извлекают и место пункции в аорте прижимают пальцем для остановки кровотечения. При продолжительном кровотечении из пункционного отверстия в аорте (выраженный атеросклероз) необходимо наложить с помощью атрав-матической иглы нескольких сосудистых швов на ранку.

Наиболее часто для проведения катетера в аорту используют бедренную, плечевую и общую сонную артерии. Такая необходимость возникает в экстремальных условиях с целью немедленного проведения трансфузионной терапии. Указанные артерии можно пунктировать с целью введения в сосуды контрастных веществ, антибактериальных или противоопухолевых препаратов.

Чрескожная пункция сонной артерии

Данный метод был предложен Schimidzu в 1937 году.

Показания

Диагностика поражений сосудов и опухолей головного мозга, введение антибактериальных и противоопухолевых препаратов.

Обезболивание Местное или общее (в зависимости от состояния больного).

Техника Для пункции используют специальные иглы с остро заточенным концом. После обработки кожи определяют пульсацию артерии на уровне щитовидного хряща и фиксируют ее вторым и третьим пальцами левой руки. Между пальцами прокалывают кожу и, продвигая иглу вглубь, достигают передней стенки артерии. После поступления сильной струи крови в шприц, предварительно заполненный физиологическим раствором, иглу поворачивают горизонтально. Далее ее проводят в краниальном направлении на 1-1,5 см. Убедившись в правильном положении иглы в просвете артерии, канюлю иглы соединяют с одним концом гибкой полихлорвиниловой трубки. На второй конец трубки надевают шприц, заполненным раствором, предназначенным для введения в сосуд. Голову больного укладывают в соответствующее положение и вводят раствор.

Технические ошибки

направление прокола артерии не совпадает с продольной осью сосуда. При этом становится невозможным свободное проведение иглы;

нахождение среза иглы частично в стенке сосуда, а частично в его просвете или параартериальной гематоме;

недостаточно глубокое проведение иглы по сосуду, когда даже небольшое движение головы, натяжение кожи или струя вводимого раствора могут легко вызвать смещение иглы.

Осложнения

воздушные эмболии и тромбэмболии

спазм мозговых сосудов при грубом выполнении пункции сонной артерии, особенно вблизи рефлексогенной каротидной зоны

гематомы на шее.

Чрескожная пункция бедренной артерии с последующей катетеризацией по Seldinger

В госпитальной хирургической клинике медицинского университета под руководством проф. В.Б.Гервазиева используются методы катетеризации аорты и чревного ствола через бедренную артерию по Seldinger с целью проведения ангиографии, в комплексе интенсивного лечения для создания высоких концентраций различных лекарственных сред в очаге поражения.

Показания

Ангиография аорты и ее ветвей, внутриартериальная трансфузия.

Специальные инструменты

Специальные иглы двух диаметров, состоящие из наружной части со щитком и внутренней - мандрена, рентгеноконтра-стные зонды Эдмана четырех номеров (2-2,8 мм), проводни-ки-направители (на 10-20 см длиннее применяемого зонда).

Техника

Больной укладывается горизонтально с небольшим отведением ноги. Операционное поле обрабатывается и под серединой паховой связки определяется место четкой пульсации бедренной артерии. В этом месте осуществляется тщательная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 градусов артерия была пунктирована на расстоянии 1-2 см ниже паховой связки. Зафиксировав бедренную артерию между указательным и средним пальцами левой руки, прокалывают ее иглой с мандреном под углом 45 градусов. Появление пульсирующей струи крови из иглы указывает на ее правильное положение в бедренной артерии. Далее через иглу вводится проводник-направитель, который продвигают на 1-15 см, одновременно придавая при этом игле более пологое положение по отношению к сосуду. Проводник должен продвигаться свободно и безболезненно. Убедившись в его правильном положении, иглу удаляют, а на проводник нанизывают зонд, который постепенно винтообразными движениями продвигают в артерию. Все дальнейшее продвижение катетера необходимо выполнять вместе с проводником.

После того как кончик зонда достигнет уровня Th X-XI, проводник удаляют. Устье чревного ствола разыскивается на уровне тела Th XII по передней или по передне-левой стенке брюшной аорты. Попадание зонда в устье чревного ствола ощущается своеобразным "скачком" кончика зонда. Правильность установки зонда проверяют пробными введениями небольшого количества контрастного вещества под контролем рентгеноскопии.

Трансфузионные среды через катетер необходимо вводить в сосуд под давлением. Это может быть осуществлено либо с помощью системы для внутриартериального переливания крови, либо с помощью автоматического шприца с дозатором или же обычного шприца. Для длительной капельной трансфузии может быть использована специально смонтированная система с капельницей и расположением флакона на высоте 2,5-3 м.

Чрескожная пункция плечевой артерии

Показания

Трансаортальная инфузия, ангиография аорты и ее ветвей.

Техника

В положении больного на спине с отведенной в сторону рукой после обработки операционного поля определяется пульса-ционная точка плечевой артерии в локтевой ямке, что соответствует середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Проводится анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. Техника пункции плечевой артерии и последующая катетеризация по Seldinger не отличаются от техники катетеризации бедренной артерии.

Осложнения

паравазальное введение проводника и катетера из-за недостаточной фиксации иглы в артерии при продвижении проводника;

кровотечение и гематомы в месте пункции при неэффективном механическом гемостазе после удаления катетера и при нарушениях свертывающей системы крови;

тромбообразование.

Чрескожная пункция центральных вен

Пункция крупных вен с последующей их катетеризацией применяется для измерения центрального давления, а также для длительного парентерального питания. Кроме того, в неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, приведшей к спазму периферических сосудов, Чрескожная катетеризация периферических вен может оказаться невозможной, и для быстрого введения и восполнения объема крови пригодна лишь пункция центральной вены.

Известно большое число доступов для пункции центральных вен, и при каждом из них могут применяться различные методики. Наиболее распространенной методикой введения центрального венозного катетера всегда была катетеризация периферических вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, пальпируются, и практически любой врач имеет опыт пункции в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жизненно важных структур, сообщения о связанных с венепункцией осложнениях фактически отсутствуют.

Чрескожная пункция и катетеризация медиальной подкожной вены руки в локтевой ямке

Наиболее важным моментом, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации медиальной подкожной вены руки.

Венозная кровь от руки оттекает по двум основным сообщающимся венам - медиальной (v. basilica) и латеральной (v. cephalica) подкожным венам. Русло медиальной подкожной вены проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной - по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен руки, особенно это касается латеральной подкожной вены (РИС. 1).

Медиальную и латеральную подкожные вены руки следует пытаться пунктировать для последующей катеризации в первую очередь, так как их использование дает возможность избежать многих серьезных осложнений, связанных с пункцией "вслепую" внутренней яремной и подключичной вен. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену руки, так как вероятность успешного прохождения катетера через нее в центральную вену больше, чем при использовании латеральной подкожной вены.

Варианты анатомии вен руки.

1 - rete venosum palmare;

2,7 - v. cephalica;

3, 6 - i/. basilica;

4 - v. mediana antebrachii;

5 - v. mediana cubiti.

Медиальная подкожная вена руки поднимается вдоль внутренней поверхности предплечья, часто в виде двух ветвей, сливающихся в один ствол перед локтевым сгибом. У локтя вена отклоняется вперед, проходит спереди от медиального надмы-щелка и на его уровне сливается с промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Затем она проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча и на уровне середины верхней трети плеча проникает под собственную фасцию. Отсюда она идет вместе с плечевой артерией, располагаясь меди-альнее от нее, и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной.

Промежуточная вена локтя представляет собой крупный венозный соединительный сосуд. Она отделяется от латеральной подкожной вены ниже локтевого сгиба, проходит наискось локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену.

Наиболее важным фактором, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации венозного сосуда.

Доступ к венам локтевой ямки по Rosen a. oth. (пояснение в тексте).

Варианты выбора венозного сосуда по Rosen а. oth., 1981, представлены на рис. 2.

При выборе предпочтительной для катетеризации вены лучше всего воспользоваться:

венозным сосудом в медиальной области локтевой ямки (медиальная подкожная вена или промежуточная вена локтя);

венозным сосудом на задне-медиальной поверхности предплечья (один из крупных притоков медиальной подкожной вены);

латеральной подкожной веной руки.

Преимущества и недостатки

Производится пункция видимых и пальпируемых вен, поэтому в сравнении с использованием глубоких вен риск ранних осложнений меньше. Периферические вены непригодны для длительной катетеризации.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с отведенной под углом 45 градусов рукой. Голова повернута в сторону оператора.

Инструментарий

Проводящая игла или канюля ©14 с минимальной длиной 40 мм, катетеры длиной не менее 600 мм.

На верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего кон-турирования вен и более легкого их определения. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Необходимую длину катетера определяют прикладыванием его (в стерильной упаковке) к той части тела, по которой он должен проходить. Пунктируют вблизи выбранной вены. После пункции вены в нее вводят на небольшое расстояние катетер (у взрослых обычно на 2-4 см, у детей - 1-2 см) и ослабляют жгут. В течение всего времени проведения катетера рука больного находится в отведенном положении, голова повернута в сторону места пункции. Катетер проводится на определенное заранее расстояние. Положение конца катетера контролируется рентгенологически.

Осложнения

Развитие тромбофлебита и воспаления в месте введения катетера.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана Aubaniac в 1952 году, обратившим внимание на то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спаданию при коллапсе (рис. 3). Wilson и соавт., 1962, применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностики и лечения. В 1965 году Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену.

Плечевое сплетение Купол плевры

Топография подключичной вены

Топографо-анатомическое обоснование

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.

На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня

верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).

Показания:

недоступность периферических вен;

продолжительные операции с большой кровопотерей;

необходимость многосуточной и интенсивной терапии;

необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;

мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Специальные инструменты

стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.

Доступ для пункции при катетеризации подключичной вены.

1 -Aubaniac, 1962,-Wilson a. oth, 1962;

2 - Mogil a. oth.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5 - James;

6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).

Точка Aubaniac, для пункции и катетеризации подклюсной вены.

В подключичной зоне выделяют:

точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;

точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.

По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует

применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Точка Yoffa для пункции и катетеризации подключичной вены.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:

точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);

точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;

прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;

при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;

повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;

воздушная эмболия;

сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;

неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;

попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;

выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;

гидроторакс;

сдавление органов средостения;

обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;

местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

Чрескожная пункция внутреней яремной вены

Внутренняя яремная вена - крупный венозный сосуд, который может быть использован для внутривенной инфузии через короткую канюлю или для введения центрального венозного катетера. В последние годы популярность пункционной катетеризации яремной вены значительно возросла. Это связано с меньшим количеством и тяжестью осложнений по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв располагаются в общем фасциально-сосудистом влагалище. Прежде чем занять сначала латеральное, а затем передне-латеральное положение относительно общей сонной артерии (а в верхнем отделе сонного треугольника - относительно внутренней сонной артерии), внутренняя яремная вена располагается позади артерии. За счет податливости латеральной стенки внутренняя яремная вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок m. sternocleidomastoideus к соответствующим образованиям на ключице и плотно прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены располагается предпозвоноч-ная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а у основания шеи располагаются подключичная артерия и ее ветви, диафрагмальный и

Рис. 7.Точки для пункции и катетеризации внутренней яремной вены.

1 - Boulanger a. oth.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. oth.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Daily a. oth.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96- English a. oth.; 10 - Prince a. oth.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

блуждающий нервы и купол плевры. В месте слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток.

Выбор методики катетеризации

Обычно избирается та методика, с которой оператор хорошо знаком. Большинство методик основано на определении топографии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нахождении точек ее прикрепления к ключице. Однако нахождение этих ориентиров затруднительно у "тучных" больных или пациентов с короткой "бычьей" шеей. В этих случаях используются методики,

основанные на определении других топограсро-анатомических ориентиров: щитовидного хряща, общей сонной артерии и др. При методиках, рекомендующих введение иглы выше ключицы (высокий доступ), вероятность развития осложнений меньше, в силу этого они более предпочтительны (рис. 7).

Специальные инструменты Стандартные наборы для введения катетера через иглу.

Положение больного:

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом на 25 градусов. Шею больного разгибают под-кладыванием валика под плечи, голова должна быть повернута в сторону, противоположную месту пункции (рис. 8).

Положение больного для пункции катетеризации внутренней яремной вены (здесь и далее указана смена позиции шприца обозначена буквами алфавита - А, Б, В и указана в градусах угол его наклона к горизонтальной или саггитальной плоскости).

Оперативные доступы

1. Высокий медиальный доступ по Боулангеру (Boulanger a. oth., 1976)

Точка для пункции соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща (уровень С4) у медиального края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении, затем их разворачивают кнаружи с таким расчетом, чтобы они образовали с медиальным краем указанной мышцы угол в 45 градусов. Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 градусов и вводят иглу под грудино-ключично-сосце-видную мышцу, продвигая ее вдоль заднего края мышцы. После введения иглы за латеральный край мышцы на 2 см дальнейшее ее продвижение должно быть поверхностным. Как правило, на глубине 2-4 см от места пункции на коже игла попадает в вену. Сразу после попадания иглы в сосуд шприц с иглой направляют вдоль оси вены и вводят в ее просвет на глубину 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают, проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг ушной раковины (рис. 9).

Высокий медиальнй доступ по Boulanger а. oth.

2. Высокий латеральный доступ по Brinkman a. Costley, 1973

Точка для пункции находится в месте пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной со стороны головы. Острие иглы устанавливается на коже в месте пункции. Шприц с иглой направлен каудально и разворачивается так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки. Обычно вена располагается на глубине 5-7 см (рис. 10).

Высокий латериальный доступ по Brinkman a. Costley.

3.Высокий медиальный доступ no Mostert a. oth., 1970

Точка для пункции находится на уровне середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше проекции перстневидного хряща. У взрослых место пункции обычно расположено не менее чем на 5 см выше ключицы. Определив середину медиального края мышцы и сонную артерию, указательным и средним пальцами левой руки разделяют их. Острие иглы устанавливают на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в ка-удальном направлении. Шприц приподнимают на 45 градусов относительно фронтальной плоскости и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу между медиальной и средней третями ключицы. Методика очень удобна для взрослых во время наркоза и для детей (рис. 11).

Высокий медиальный доступ по Mostert a. oth.

4. Высокий центральный доступ no O"1/ctta a.Gabel, 1972

Точка пункции находится выше ключицы на 5 см и медиаль-нее наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1 см. Шприц с иглой расположены в каудальном направлении, затем их разворачивают кнаружи, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю указанной мышцы, и приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30 градусов, после чего вводят иглу в вену(рис. 12).

Civetta a. Gabel.

5. Низкий латеральный доступ no Jernigen a. oth., 1970

Точка для пункции находится по латеральному краю ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ключицы на ширину двух поперечных пальцев. Шприц с иглой направлен каудально, в сторону яремной вырезки и приподнят над фронтальной плоскостью тела на 15 градусов. Эта методика может быть рекомендована в случаях обширных термических ожогов, так как место пункции может быть единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации (рис. 13).

Низкий латеральный доступ по Jernigen a. oth.

6. Низкий центральный доступ по Daili a. oth., 1970

Точка для пункции находится в центре условного треугольника, образованного снизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки грудино-ключично-сосце-видной мышцы и сверху- соединением этих головок. Место для пункции может быть рекомендовано для использования у взрослых (полные, тучные больные) и детей (рис. 14).

Низкий центральный доступ по Oaili a. oth

7.Высокий центральный доступ no Vaughan a. Weygandt, 1973

Точка для пункции находится на вершине условного треугольника, указанного в п. 6. Рекомендован для использования у взрослых и детей (рис. 15).

Высокий центральный доступ по Vaughan a. Weygandt.

8. Низкий центральный доступ no Rao a. oth., 1977

Точка для пункции находится непосредственно над грудиной в яремной вырезке. Иглу вводят в каудальном направлении позади грудины. В момент прокола шейной фасции и стенки вены ориентировочно на глубине 2-4 см отмечается характерный "щелчок". Точка для пункции также может быть использована как у взрослых, так и у детей (рис. 16).

Низкий центральный доступ по Rao a. oth.

9.Высокий центральный доступ по English a. oth.. 1969

Точка для пункции расположена ближе к голове в месте, где вена лучше всего пальпируется. Для ориентира лучше всего использовать сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Шприц с иглой располагают каудально и разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено кнаружи, а шприц приподнят над фронтальной плоскостью на 30-40 градусов. Доступ рекомендован для взрослых (рис. 17).

Высокий центральный доступ no English a. oth.

10. Высокий центральный доступ no Prince a. oth., 1976.

Точка для пункции находится в вершине условного треугольника, образованного грудинной и ключичной головками гл. sternocleidomastoideus и ключицей. Этот доступ может быть использован у взрослых и детей (рис. 18).

Высокий центральный доступ по Prince a. oth.

11. Низкий центральный доступ no Hall a. Geefhuysen, 1977

Точка для пункции находится в вершине треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шприц располагают каудально, разворачивают немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 30 градусов. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной головки мышцы сразу над ключицей. Доступ рекомендован для использования у детей и новорожденных (рис. 19).

Низкий центральный доступ по Hall a. Geefhuysen.

При всех доступах манипуляцию можно разбить на пять этапов:

Определяют на коже точку введения иглы;

Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы она была направлена каудально;

В соответствии с инструкцией методики шприц с иглой разворачивают кнаружи или кнутри, оставляя конец иглы в месте пункции;

Шприц поднимают или опускают в соответствии с инструкцией методики на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости;

Прокалывают кожу, вводят иглу в вену, шприц отсоединяют и через иглу в центральную вену вводят катетер, иглу удаляют, катетер фиксируют.

Расположение катетера в венозном сосуде контролируется с помощью рентгенографии.

Осложнения:

ошибочная пункция сонной артерии;

повреждение легкого и развитие пневмоторакса;

неправильное положение катетера в вене;

воздушная эмболия;

тромбофлебит внутренней яремной вены;

ошибочная инфузия жидкости в плевральную полость или в переднее средостение;

ошибочная пункция грудного лимфатического протока;

послеоперационное венозное кровотечение.

Чрескожная пункция и катетеризация бедренной вены

Методика введения катетера в нижнюю полую вену посредством пункции бедренной вены внедрена в практику Duffy, 1949. Из-за большого числа осложнений, а также трудности соблюдения стерильности в месте введения катетера в клинической практике предпочтение отдается использованию других венозных со судов. В тех случаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катетеризация бедренной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей, а глубокие венозные сосуды сопровождают основные артерии. Большая подкожная вена с её притоками является основным венозным коллектором, обеспечивающим отток из системы поверхностных вен. Вена начинается на стопе и поднимается вверх по медиальной поверхности бедра, проходит через hiatus saphenus и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная вена - основной глубокий венозный сосуд, сопровождает бедренную артерию на бедре, заканчивается на уровне паховой связки, где она, выйдя за пределы бедренной щели, превращается в наружную подвздошную вену. В пределах бедренной щели бедренная вена располагается в пределах сосудистой лакуны, занимая самое медиальное положение. Латеральное бедренной вены находятся бедренная артерия

Топография бедренной вены.

и бедренный нерв. В верхней части бедренного треугольника бедренная вена лежит поверхностно, отграничиваясь от кожи только поверхностной и собственной фасциями бедра. В пределах 2-3 см ниже паховой связки в бедренную вену спереди впадает большая подкожная вена. Медиальное бедренной вены непосредственно под паховой связкой расположены лимфатические узлы (рис. 20).

Положение больного

Горизонтальное, лежа на спине с отведенной и несколько ра-тированной кнаружи конечностью, с подложенным под ягодицы валиком для более возвышенного положения паховой области.

Подготовка

Не отличается от обычной, при необходимости в месте пункции волосы сбриваются. В месте пункции допустимо местное обезболивание.

Техника

Точка для пункции бедренной вены у взрослых расположена непосредственно под паховой связкой на 1 см медиальное пульсации бедренной артерии, у новорожденных и детей - по медиальному краю бедренной артерии. Острие иглы помещают в место пункции на коже таким образом, чтобы шприц с иглой были направлены краниально, поворачивают их немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 20-30 градусов. При введении иглы в венозный сосуд в шприце создают незначительное разрежение. Обычно на глубине 2-4 см от поверхности кожи игла попадает в бедренную вену. Снимают шприц, через иглу вводят катетер, иглу извлекают, катетер фиксируют на коже (рис. 21).

Методика катетеризации бедренной вены у детей отличается только углом расположения шприца относительно фронтальной плоскости - 10-15 градусов, так как у детей бедренная вена расположена поверхностно.

Достаточно часто чрескожная катетеризация бедренной вены выполняется по методике Seldinger с использованием проводника.

Пункция и катетеризация бедренной вены по Duffy

Осложнения Тромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, сепсис.

Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания боль­ным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.

Наружную яремную вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попада­ния иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до уровня грудино-ключичного сочленения. Присое­диняют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под угломградусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

Катетеризация внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% - опытными.

Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.

Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.

Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.

Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.

Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.

Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.

• хорошие внешние ориентиры
• повышение шансов на успех при использовании УЗИ
• возможно, меньший риск пневмоторакса
• кровотечения быстро диагностируются и контролируются
• редко встречается неправильное расположение катетера
• почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
• сонную артерию легко определить
• предпочтительный подход у детей младше 2 лет

• немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
• возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.

Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.

Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.

Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.

Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.

Анатомия яремной вены

Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.

Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.

Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.

При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.

Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.

Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.

Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.

Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.

Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.

Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.

Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.

Положение пациента

После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.

Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° - 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.

Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.

Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.

У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены;

Рис. 27. Техника катетеризации подключичной вены. 1 - точка пункции

подключичной вены (на! см ниже ключицы на границе внутренней и сред­ней трети ее); 2 - введение в вену капронового проводника послеснятияшприца с иглы; 3 - введение катетера в вену по проводникуи извлечениепроводника; 4- фиксация катетера ккоже липким пластырем.

ного кровотока,что предупреждаетпоявление эрозии илиперфорации вены, правого предсердия ижелудочка. Это соответствуетуровню со­членения 11-го ребра с грудиной, где образуетсяверхняя полаявена.

Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вко-ла иглы с прибавлением величины расстояния от грудин о-ключичного сочленения до нижнего края 11-го ребра (Ю.Ф.Исаков, Ю.М.Лопухин, 1989). В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая слу­жит переходником для соединения со шприцем или инфузиониоЙ систе­мой. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное место­нахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера - внутренний на­ходится в нужном месте. Если жидкость активно выходит обратно -ка­тетер достиг предсердия или даже желудочка.

По завершении каждой инфузии катетерзакрывают специальнойзаглушкой-пробкой, предварительнозаполнив егораствором гепаринаед. на 5 мл изотонического раствора хлориданатрия. Это мож­но сделать и путем проколов пробки тонкойиглой.

Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д.. Фиксация катетера препятству­ет его движению, способствующему механическому и химическому раз­дражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бак­терий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем. чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может привести к его бы­строму тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оце­нивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактери­цидный пластырь.

2. Надключичный способ:

Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоф-фа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем клю­чичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Игру направляют под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной. На глубине 1-1,5 см фиксируется попадание в вену. Пре­имущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пунк­ция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пункции соответствует направ­лению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной ар­терии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетото-

пически четко определяется; расстояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет.

Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:

1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и лег­кого с развитием пневмо-. гемо-, гидро- или хилоторакса (ввиду опас­ности двухстороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену дол­жны проводиться лишь с одной стороны (М.Роузен и соавт., 1986), по­вреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии.

Прокол подключичной артерии возможен:

а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;

б) артерия, как вариант расположения, может находиться не поза­ди, а впереди вены (Р.Н.Калашников, Э-В.Недашковский,П.П.Савин,А.В.Смирнов 1991).

Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), ко­торый, особенно слева, может превышать 90°. Величина угла справа со­ставляет в среднем 77° (от°), слева - 91° (от 30 до 122°) (Р.Н.Ка­лашников, Э.В.Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991). Это иногда способоствует проникновению катетера во внутреннюю ярем­ную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока ве­нозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи (С.И.Елизаровский, 1974; С.С.Антонов с соавт., 1984). Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внут­реннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник (Ю.Н.Кочергин, 1992).

2. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полости сердца или легоч­ную артерию, выхождение из вены наружу, паравазальное введение жид­кости, срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия им по­лости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия в пене;

3. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флебот-ромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение мяг­ких тканей по ходу катетера, «катетерный» сепсис, септицемия, септико-пиемия.

Ю.М.Лубенский (1981) связывает причину тромбирования катете­ра с затеканием в него крови у больных с приступообразным кашлем, беспокойных пациентов, часто меняющих положение в постели. Перед началом кашля больной делает форсированный вдох. В этот момент реч-ко падает ЦВД, инфузат изливается из катетера в подключичную вену. При последующем кашлевом толчке уровень ЦВД резко поднимается и кровь ‘затекает в катетер и систему трубок вплоть до контрольного стек­ла. Кровь свертывается раньше, чем успевает возвратиться в кровенос­ное русло.

В наружную яремную вену впадают затылочная, задняя ушная, пе­редняя яремная, надлопаточная и поперечная вены шеи, яремная веноз­ная дуга. Главный ствол наружной яремной вены начинается позади ушной раковины, затем располагается под подкожной мышцей, пересе­кает наискось грудино-ключично-сосцевидпую мышцу, спускается по заднему ее краю. В надключичной области (середина ключицы) вена прободает вторую фасцию шеи и впадает в подключичную вену на 1-2 см латеральиее венозного угла. Она анастомозирует с внутренней яремной веной ниже угла нижней челюсти.

Проекция вены: от угла нижней челюстикнаружи и вниз через брюш­ко и середину заднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы к

середине ключицы, У тучных больных и пациентов скороткой шеейвена не всегда видна и не пальпируется.Рельефному ее проявлению помога­ет задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижнейчасти, поднаркозом: легкие оставляют в состоянии вдоха.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в проти­воположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдипгера, проводя его до уровня грудипо-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. Пос­ле устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Вернуться к номеру

Катетеризация наружной яремной вены

Авторы: Пивоваров Г.Н. Черниговская городская больница № 2

Катетеризация наружной яремной вены коротким венозным катетером обеспечивает надежный сосудистый доступ. Применение этого метода позволило избежать серьезных осложнений.

Венозный доступ, катетеризация вен, наружная яремная вена.

Необходимость в постоянном (многократном) или экстренном введении лекарственных средств, отборе проб венозной крови для лабораторных исследований требует обеспечения надежного и безопасного венозного доступа. Эта проблема особенно актуальна при отсутствии удобных для пункции и/или катетеризации периферических вен. Одной из распространенных причин этого является интервенционное поражение периферических вен у лиц с опийной (инъекционной) наркотической зависимостью.

Традиционно используемые для сосудистого доступа методики катетеризации подключичной (ПВ), бедренной, внутренней яремной вены (ВЯВ) имеют хорошо известные противопоказания, осложнения и определенный процент неудачных попыток, особенно при отсутствии аппарата для УЗ-контроля . В то же время сведений о широком использовании наружной яремной вены (НЯВ) в отечественных лечебных учреждениях (в доступной нам литературе) практически не встречается , хотя есть опыт европейских клиник . В Интернете есть краткие упоминания о возможности катетеризации НЯВ (http://ambulance.ucoz.ua) на догоспитальном этапе.

Приводим собственное наблюдение успешного применения НЯВ в качестве венозного доступа. В 2001 г. на базе Черниговской городской больницы № 2 организован Специализированный центр по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД-больным, где за период с 2001 по 2010 г. на лечении находилось 2542 пациента. Средний возраст больных составил 29,8 ± 3,6 года (возрастной диапазон от 18 до 52 лет). Средний срок пребывания в стационаре 11,7 ± 1,8 дня. Катетеризация ПВ, ВЯВ и НЯВ выполнена у 1343 (52,6 %) пациентов, 1316 (98 %) из них имели в анамнезе опийную наркоманию, с выраженным интервенционным поражением периферической венозной сети. Основным показанием для катетеризации являлось отсутствие пригодных для пункции и/или катетеризации периферических вен верхних конечностей (т.е. отсутствовали классические для интенсивной терапии показания к катетеризации центральной вены - контроль ЦВД, массивная, высокообъемная инфузия, применение гиперосмолярных растворов и т.д.). Произведена катетеризация ПВ у 691 (51,45 %), ВЯВ - у 125 (9,3 %) больных (по стандартной методике Сельдингера).

НЯВ выбрана в качестве сосудистого доступа у всех пациентов с достаточно выраженной веной (визуальная оценка с применением приема Вальсальвы) - всего у 527 (39,25 %) пациентов. Для катетеризации НЯВ применялись венозные катетеры типа «катетер на игле» диаметром 20–16 G, длиной 35–45 мм. Необходимости в местной анестезии не было. После установки катетер фиксировался к коже полосками лейкопластыря типа Miсropore с ежедневной сменой стерильной повязки. Среднее время удовлетворительного функционирования катетера в НЯВ составило 6,9 ± 1,8 суток (максимально - 18 дней). Безуспешных попыток катетеризации НЯВ при условии удовлетворительного контурирования вены и адекватного соотношения диаметра катетера к диаметру вены не наблюдалось. Зафиксированы следующие осложнения при катетеризации НЯВ (всего 41 - 7,77 %):

Тромбирование катетера (как правило, в случае несанкционированного использовании катетера пациентом, без последующей гепаринизации) - 8 случаев;

Механические повреждения катетера (без фрагментации) - 6;

Миграция катетера с экстравазальной инфузией - 7 больных;

Местные воспалительные явления (в том числе флебит) - 11;

Гематома в месте пункции - 9 наблюдений.

Переносимость пациентами катетера в НЯВ удовлетворительная.

Таким образом, вполне возможно использование НЯВ в качестве сосудистого доступа, учитывая ряд преимуществ по сравнению с ПВ и ВЯВ:

1. Простота, скорость и минимальная инвазивность манипуляции.

2. Отсутствие тяжелых осложнений.

3. Постоянный визуальный контроль (без сонографии).

4. Небольшой риск травматизации персонала.

5. Низкая стоимость расходных материалов.

1. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д. и др. Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 4. - С. 62-64.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Преимущества и недостатки.Большинство исследователей

указывают на низкую частоту успешной установки катетера в

центральную позицию. Единственным противопоказанием яв-

ляется локальное инфицирование места введения катетера. Мо-

гут возникнуть трудности при фиксации катетера, введенного че-

Предпочтительная сторона.Катетеризацию можно выпол-

нять с любой стороны.

Положение больного(рис. 7.1.а). Головной конец стола опу-

щен на 25°. Голова больного повернута в сторону, противопо-

ложную месту пункции, руки вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего(см. рис. 7.1.а). Стоя за головой

Инструменты.Набор для введения катетера через канюлю.

Анатомические ориентиры(рис. 7.1.6). Наружная яремная

вена и грудиноключично-сосцевидная мышца. (Наружную ярем-

ную вену не всегда можно увидеть или пропальпировать -

в этих случаях следует отказаться от попытки катетеризации.)

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,

применяя при необходимости местную анестезию.

зом, для расширения вены на короткое время легкие оставляют

в состоянии вдоха, а если пациент в сознании, его просят выпол-

нить прием Вальсальвы. Для расширения вены ее прижимают в

нижней части пальцем, создавая препятствие оттоку крови.

Место пункции(см. рис. 7.1.6). Над местом, где вена лучше

видна. Во избежание пневмоторакса пункцию выполняют высо-

ко над ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации

изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанав-

ливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой кау-

дально (А). Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были

направлены вдоль оси вены (из положения А в положение Б).

Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, созда-

вая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену

иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный кате-

тер Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивле-

ние введению катетера, производят инъекцию изотонического

раствора во время его введения, катетер вращают вокруг

своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Если провес-

ти катетер в центральную вену не удается, его оставляют в том

положении, которого удалось достичь, потому что чаще всего

этого достаточно для измерения центрального венозного давле-

ния и взятия крови на анализ во время наркоза.

Частота успешных катетеризации.У 50 больных провести ка-

тетер в центральную позицию удалось в 72 % случаев.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

2. выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

3. больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

4. обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

5. местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

6. ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

8. хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют …

вену по ходу сосуда сверху вниз;

9. по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают наградусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

1. голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

2. иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

3. игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

1. вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

2. продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

1. пункция производится под наркозом с релаксантами;

2. вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

4. одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

1. Венепункция большой скрытой вены в области голеностопного сустава
2. Из апоневроза наружной косой мышцы живота
3. Из апоневроза наружной косой мышцы живота
4. Из апоневроза наружной косой мышцы живота
5. Из апоневроза наружной косой мышцы живота
6. Катетеризация артерий