Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что это такое, симптомы и лечение. Грыжа диафрагмы пищевода: симптомы и лечение Грыжа под 2 ст

По характеру боль при этих столь разных патологиях действительно может быть очень похожей: по отзывам пациентов она ноющая или жгучая, появляется за грудиной или между лопатками, может провоцироваться физической нагрузкой.

Боль при ГПОД не исчезает при приеме нитратов (препаратов для быстрого снятия боли при стенокардии) и часто сопровождается изменениями на электрокардиограмме.

Поэтому пациенты нередко оказываются в стационаре с подозрением на острый инфаркт миокарда. В такой ситуации диагностика грыжи осложняется тем, что до исключения диагноза «инфаркт» противопоказано проведение эндоскопического исследования (ФГС), которое могло бы помочь в установке правильного диагноза.

У симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов ишемической болезни сердца есть различия, о которых важно знать.

Отличия болей при ГПОД и при ИБС

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Часто диафрагмальную грыжу диагностируют на стадии осложнений. В этот период пациенту необходима неотложная госпитализация с интенсивным лечением.

Возможные осложнения диафрагмальной грыжи:

ущемление;
солярный синдром;
желудочно-кишечное кровотечение;
эрозии и язвы пищевода;
стеноз органа;
перфорация стенки (образование сквозного дефекта);
метаплазия желудочным эпителием (рост чужеродного эпителия);
воспаление желудка;
постгеморрагическая анемия.

Ущемленная диафрагмальная грыжа – это грозное осложнение заболевания. Орган ЖКТ, находящийся в грыжевом мешке, не может вправиться обратно. Сосудистый пучок пережимается, что грозит некрозом его стенки.

Симптомы ущемления:

выраженный болевой синдром;
кровавая рвота;
одышка, сердцебиение, падение давления, бледность;
грудная клетка неравномерно участвует в акте дыхания.

Солярный синдром – это воспаление солнечного сплетения. Симптомы:

жгучие болевые ощущения в области солнечного сплетения, усиливающиеся при пальпации;
боль снимается наклоном вперед.

Кровотечение из язвы – одно из самых грозных осложнений. Различают хроническую и острую кровопотерю. При остром варианте пациент быстро обескровливается. Хроническое сложное в диагностике, но хорошо поддается терапии.

Врожденные грыжи пищеводного отверстия у детей являются следствием аномального развития плода в раннем периоде беременности, когда происходит закладка органов и систем будущего малыша.

Играет роль и неправильное развитие органов пищеварительной системы организма. У детей врожденные грыжи наблюдаются в 3 формах:

пищеводное отверстие диафрагмы;
собственно грыжа диафрагмы;
передняя грыжа.

Время появления симптоматики заболевания и тяжесть течения патологического процесса зависит от величины дефекта. Передняя грыжа чаще всего дает о себе знать в начальном школьном периоде ребенка и редко у новорожденных в первые месяцы жизни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отделпищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

Врожденная грыжа диафрагмы – тяжелая хирургическая патология, при которой у новорожденных наблюдается тяжелое состояние здоровья с угрозой для жизни. Дородовая диагностика позволяет выявить заболевание ещё в перинатальном периоде и оказать своевременную медицинскую помощь ребенку сразу после родов.

Для этого беременную женщину помещают в специализированный центр.

Передние грыжи встречаются достаточно редко, их проявления заметны уже на первом месяце жизни ребенка.

Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на истинные и ложные.

Для истинной грыжы характерно образование грыжевого мешка, тогда как при ложной грыже его нет.

— бессимптомные ГПОД;

— ГПОД, течение патологии во время которых обуславливается синдромом недостаточности кардии;

— ГПОД, не характеризующиеся присутствием синдрома недостаточности кардии;

— ГПОД, которые появляются как осложнение других видов заболеваний ЖКТ (или просто развиваются на их фоне);

— параэзофагеальные ГПОД;

— врожденные ГПОД, характеризующиеся коротким пищеводом.

Обычно лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проходит с помощью лекарственных препаратов, но в некоторых случаях (особенно при осложнениях) требуется хирургическое вмешательство.

Что касается лечения медикаментами, то оно заключается в снижении кислотности желудка (с помощью антацидов), а также снижения желудочной секреции. Это – первая задача.

Также при лечении необходимо защитить слизистую оболочку желудка, что также предусматривается при применении некоторых лекарственных препаратов.

При лечении назначается строгая диета, которой необходимо беспрекословно придерживаться. В основном эта диета практически такая же, как и при гастрите: ничего жирного, ничего острого, кислого, соленого. Только здоровая пища, например, овощи, фрукты, каши, диетические супы и бульоны, нежирное мясо.

Итак, для устранения изжоги и для снижения секреции желудка можно принимать препарат «Маалокс». Что очень удобно, он выпускается не только в таблетках, но и в форме гелей, драже, суспензий.

У каждой формы этого средства отдельная инструкция к применению, которую можно уточнить в любой аптеке вашего города.

Также можно принимать такие средства, как «Ренни» или «Гастал». Для устранения уже появившейся изжоги достаточно будет принять одну таблетку, а для профилактики — 4 таблетки в сутки (через час после еды). Однако помните, что эти препараты устраняют только симптомы.

Что касается хирургического вмешательства, оно заключается в удалении грыжевого образования.

Для более точной диагностики и назначения лечения необходимо обратиться к врачу (хирургу или гастроэнтерологу).

Диета и питание

Существует 3 типа ГПОД:

Аксиальная грыжа пищевода (скользящая грыжа пищевода), встречающаяся у 90% больных. При этой форме кардия находится выше пищеводного отверстия диафрагмы, из-за чего происходит изменение соотношения между желудком и пищеводом. Происходит резкое нарушение замыкательной деятельности кардии.
Параэзофагеальная грыжа встречается крайне редко – приблизительно у 5% больных. Для этого типа ГПОД характерным является то, что кардия расположена в привычном положении, но через расширенный проход выходит дно и проявляется заметная кривизна желудка.
Короткий пищевод. Одна из редких форм болезни, представляющая собой аномалию развития. Как правило, этот тип заболевания сопровождает скользящая грыжа пищевода и является воспалительным изменением в стенке органа.

class=»tieicon-boxicon»>
Перед тем как углубиться в лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо понять, что представляет собой это заболевание и более подробно разобрать его характерные особенности.

Что такое грыжа пищевода стало понятно. Различают врожденную и приобретенную.

Врожденный вариант связан с нарушением на этапе эмбрионального развития. Такой вид обнаруживают еще в детском возрасте.

Приобретенные же у взрослых развиваются вследствие анатомических изменений в силу возраста. Они связаны с изменением диаметра кольца пищеводного отверстия и ослабление фасции, которые фиксируют пищевод.

От чего появляется грыжа пищевода? Рассмотрим по очереди взаимосвязь различных факторов и причин с механизмом появления такого дефекта как грыжа в пищеводе.

Изменению диафрагмы на ранних этапах способствует низкая функциональная нагрузка на соответствующую мышцу. Речь идет о недостаточно активном образе жизни. Сидячая работа или в принципе малоподвижный образ жизни относятся к факторам развития грыжи.
Опускание диафрагмы является одной из причин развития ГПОД. Что это такое рассказано в статье и можно узнать у лечащего врача.
Растяжение диафрагма-фасциальной связки. Эта связка отвечает за фиксированное положение пищеводной части.
Определенный вклад в развитие вносит давление, которое присутствует в грудной и брюшной полости. Его разница и становится один из факторов. К увеличению последнего в брюшной полости приводят следующие факторы:

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Грыжа межпозвоночного диска. Симптомы и лечение межпозвоночной грыжи

Различают 3 варианта, которые характеризуются соответствующими признаками. ГПОД 1 степени что это такое? Для состояния грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени свойственны начальные изменения в положении частей желудка.

Здесь выделяют следующее:

нижняя часть выходит в грудную полость;
кардия же располагается на границе перехода желудка и пищевода;
остальные части желудка приподняты вверх.

ГПОД 2 степени что это? Грыжа пищевода 2 степени имеет отличие. Оно заключается в том, что в самом пищеводном отверстии располагается уже какая-то часть желудка.

3 степень характеризуется расположением желудка над диафрагмой.

Грыжа в пищеводе чем опасна? Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть крайне серьезными и требовать неотложной помощи. К таковому относится ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В этом случае та часть органа, которая находится в грыжевых воротах, ущемляется. Нарушается иннервация.

Если своевременно не будет оказана помощь, то эта часть желудка начнет некротизироваться.

Грыжа диафрагмы является тяжелой патологией, провоцирующей многие симптомы у человека. В медицинской практике заболевание принято делить на несколько видов.

Каждый из них имеет свои анатомические особенности и формы течения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы классифицируется по нескольким признакам.

Скользящие

Скользящие или, как их еще называют, блуждающие грыжи отличаются отсутствием грыжевого мешка. Недуг носит приобретенный или врожденный характер. Этот вид патологии имеет слабые признаки на ранних этапах развития, чаще всего заболевание диагностируется случайно при осмотре других внутренних органов.

Для скользящих грыж характерно выпячивание части желудка в область грудины. Характерным признаком патологии является то, что при определенных позах пациента, вышедшие за пределы диафрагмы органы становятся на место.

Фиксированные

Фиксированные (аксиальные) грыжи схожи с предыдущим видом, но здесь части органов самостоятельно не вправляются. Именно поэтому этот вид патологии называют фиксированным. Нередко аксиальные грыжи являются осложнением блуждающих.

Пищевая грыжа аксиального типа имеет большие размеры. Патология провоцирует признаки, значительно снижающие качество жизни больного.

Смешанные

Симптомами грыж пищевода смешанного типа принято называть одновременно проявления фиксированных и скользящих видов заболевания.

Существует врожденный вид патологии и приобретенная форма. Врожденная грыжа встречается на фоне короткого пищевода с атипичным внутригрудным расположением желудка.

Отвечая на вопрос о том, как лечить грыжу пищевода без операции, следует уделить должное внимание соблюдению правильного питания при развитии патологии.

К ним относят:

Прием пищи должен быть дробным, ни в коем случае нельзя переедать.
Запрещено есть перед сном. Последний прием еды должен быть за 2-3 часа до отхода ко сну, продукты должны быть низкокалорийными и легко усвояемыми.
Несколько часов после приема пищи запрещается ложиться. Горизонтальное положение усиливает давление на диафрагму.
Не рекомендуется после приема еды выполнять физические нагрузки (приседать, бегать, наклонятся).

При наличии у пациента избыточной массы тела врачи рекомендуют избавиться от лишнего веса. Достичь нормализации массы тела можно с помощью диеты и определенных физических упражнений.

Строго противопоказаны при заболевании алкогольные напитки. Употребление алкоголя способно усугубить течение патологии, спровоцировать осложнения недуга.

Для нормального функционирования всей пищеварительной система, исключения обострения ГПОД рацион больного должен включать продукты, с низким содержанием жира, углеводов. Следует отказаться от кислых, острых, соленых блюд.

Пищу лучше всего готовить методом варки, тушения или запекания. К разрешенным продуктам относят:

бананы, яблоки;
вареная морковь;
зеленый горошек;
нежирные сорта рыбы и мяса;
каши;
вегетарианские супы;
запеканки и омлеты на пару;
хлебные изделия из муки темных сортов.

Принципом питания при заболевании является употребление легкой пищи и исключение перееданий.

Грыжа пищевода провоцирует нарушение нормальных процессов пищеварения. Для устранения излишней нагрузки на пищеварительную систему, а также избегания осложнений патологии из рациона следует исключить:

напитки с содержанием кофеина;
мороженое;
слишком горячий чай;
соления;
чеснок и лук-порей;
газированные напитки;
жирные виды мяса и рыбы;
сладкая выпечка, сдоба;
молочные продукты с высоким процентом жира;
острые соусы, кетчупы, приправы.

Диета при грыже пищевода не имеет строгих рамок. Рацион больного может быть разнообразен и насыщен различными блюдами. Придерживаясь несложных рекомендаций, удается исключить многие негативные последствия недуга.

1. Изжога

Существует большое количество медицинских классификаций грыж пищевода. Однако большинство из них бесполезно для простого человека, и используется только в лечебных учреждениях.

Диафрагма – это своеобразный мускульный каркас, разделяющий грудную и брюшную полость. Грыжа образуется при несостоятельности данной анатомической структуры. Заболевание вызывает сложные функциональные изменения пищеварительных органов.

Лечебные мероприятия по устранению патологического процесса будут зависеть от степени развития ГПОД, симптомов ее проявления и осложнений в течении заболевания. Тактика в лечении данной патологии предусматривает консервативный подход или хирургическое вмешательство по показаниям.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение диафрагмальной грыжи направлено на устранение патологических симптомов в проявлении болезни и облегчение общего состояния пациента.

Обычно консервативное лечение проводится при диафрагмальной грыже 1 и 2 степени, когда клинические проявления патологии выражены незначительно и грыжа небольших размеров.

В комплекс лечебных процедур включается:

диетическое питание;
спазмолитики;
препараты с ферментами;
блокаторы протонной помпы;
средства, купирующие изжогу.

Лечение назначается и проводится только специалистом под рентгенологическим контролем и диспансерным наблюдением за пациентом.

Хирургическое лечение

Если грыжа в 3 степени развития, то все симптомы дисфагии проявляются в значительной степени и заболевание является самым тяжелым по клиническим проявлениям. Данная степень диафрагмальной грыжи чревата осложнениями, опасными для жизни. Поэтому ГПОД 3 степени подлежит только хирургическому лечению.

Хирургическое вмешательство чаще всего проводится лапароскопическим методом, при котором применяются следующие виды операции:

подшивание к стенке пищевода дна желудка;
уменьшение диаметра диафрагмального отверстия и фиксация его специальным хирургическим материалом;
после вправления желудка в брюшную полость проводится фиксация его к брюшной стенке.

После хирургического вмешательства обязательно назначается консервативное лечение медикаментозными препаратами и диетическим питанием.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Корсет для позвоночника при грыже

Методы народной медицины

В лечении диафрагмальной грыжи использовать домашние рецепты возможно после обязательной консультации врача и только в виде дополнительного метода. Растительные отвары и настои при данной патологии применяются только в качестве средств, снимающих изжогу, отрыжку, запоры, то есть диспептические явления со стороны ЖКТ.

Диетическое питание при диафрагмальной грыже назначается при любой степени развития патологии. Обязательным условием в комплексном лечении является соблюдение следующих правил питания:

прием пищи должен быть дробным, не менее 5-6 раз в день и малыми порциями;
пища должна поступать в желудок в полужидком виде;
необходимо соблюдение температурного режима, то есть пища должна быть теплой;
обработка продуктов проводится только на пару, методом варки, тушения и запекания;
исключению из рациона подлежат консервированные и копченые продукты, различные соленья и маринады, приправы, алкоголь и газированные напитки.

В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой.

Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

частая изжога и чувство горечи во рту;
икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
охриплость и першение в горле;
истончение зубной эмали;
боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
диспептические расстройства.

Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления.

Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов.

После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния, карбонат и оксид магния.

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет.

Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется у женщин. При этом в половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным.

Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита.

холецистита. язвы желудка.

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

Около половины случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями.

Типичным признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.

Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда. У трети пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ведущим симптомом служит нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии.

Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога.

Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии. позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений - спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии.

Для исследования среды ЖКТ проводится внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия. гастрокардиомониторинг.

импедансометрия.

Осложненное течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сопряжено с вероятностью развития катарального. эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи.

рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода.

После хирургического вмешательства рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению гастроэнтеролога.

Диафрагма – это пластина, состоящая из мышц, отделяющих грудную клетку от брюшной полости. Когда врачи ставят пациенту диагноз: грыжа пищеводного отверстия, то можно наблюдать, что пищевод выпячивается кверху от плоскости диафрагмы. В большинстве случаев это заболевание не приносит значительного дискомфорта. Но если лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проходит своевременно, то это может привести к серьезным осложнениям. Давайте рассмотрим подробнее симптомы и методы терапии этой болезни.

Симптомы аксиальной грыжи

Существует два вида скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: нефиксированная и фиксированная. Нефиксированная грыжа является менее сложным видом патологии, но тоже требует лечения. Что касается фиксированной, то ее тяжело диагностировать, ведь первых стадиях она почти бессимптомна. Как правило, пациент о заболевании узнает случайно при проведении рентгенографии или медицинском осмотре. Аксиальная грыжа второй степени проявляется болевым синдромом в подложечной области, изжогой, отрыжкой, икотой, анемией.

В некоторых случаях пациенты путают боль пищевода с болью поджелудочной железы или сердца. Задача врача в этом случае при диагностике исключить панкреатит, инфаркт, стенокардию, поэтому следует знать основные характеристики болевых симптомов при заболевании:

Умеренная интенсивность болей, усиливающаяся при физических нагрузках.
Болевой синдром появляется, когда пациент лежит, долго стоит, при кашле, метеоризме, после еды.
Боль полностью проходит после отрыжки или рвоты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы опасна тем, что могут развиваться заболевания дыхательных путей, различные воспаления нижних отделов пищевода. Продолжительные кровоизлияния приводят к анемии, после чего у пациента повышается риск развития рака пищевода. В большинстве случаев после развития заболевания у людей наблюдается рефлюкс эзофагит. Если после первых признаков не лечить болезнь в течение 7-10 лет, то у пациентов, по данным гастроэнтерологических исследований, на 280 % увеличивается риск развития рака пищевода.

Причины

Заболевание представляет собой приобретенный или врожденный недуг, который занимает третье место после язвенной болезни и холецистита. Выпячивание может происходить при наличии предрасполагающих факторов:

избыточной массы тела;
проблемной беременности;
травмы брюшной полости;
постоянной физической нагрузки;
затяжного кашля;
ношения неудобной одежды;
возрастных изменений в организме;
хирургического вмешательства.

У людей пенсионного возраста выпячивание возникает на фоне старения связочного аппарата, что приводит к потере его физиологических свойств. К тому же в старческие годы наряду с этим заболеванием образуются и другие виды грыж: пупочные, бедренные, белой линии живота. В результате этого возникают еще более неблагоприятные последствия: в диафрагме расширяется отверстие, которое может пропускать до 3 пальцев – это и есть грыжевые ворота, сквозь которые брюшная часть свободно проходит в верхний отдел желудка.

Диагностика и лабораторные исследования

Грыжевое выпячивание часто выявляют случайно при обследовании других болезней пищеварительной системы. Когда пациент жалуется на частые изжоги или боли в животе, грудной клетке, то врачами проводятся следующие типы диагностики:

рентгенография нижних отделов грудной клетки и брюшной полости;
фиброгастроскопия желудка и пищевода;
компьютерная томография.

Аксиальные грыжи врач может выявить в положении стоя или лежа в положении Тренделенбурга, когда плечевой пояс и голова пациента находятся ниже таза. Иногда применяют эндоскопический метод обследования для выявления степени поражения слизистой оболочки пищевода и сочетания заболевания с другими болезнями ЖКТ: хроническим гастритом, язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, рефлюкс эзофагита. Лабораторные исследования играют вспомогательную роль – биохимические и клинические анализы крови помогают выявить воспаление и анемию.

К каким докторам следует обращаться

Для диагностики заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу, который должен после осмотра направить пациента к кардиологу, пульмонологу и отоларингологу для идентификации аксиальной грыжи пищевода относительно заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Если человек самостоятельно обнаружил у себя подобный недуг, то ему надо обращаться к хирургу, который способен обнаружить вторую стадию грыжи методом пальпации и, при необходимости, направить больного на плановое оперативное вмешательство.

Методы лечения

Терапия этого заболевания происходит по-разному. Ведущие клиники Израиля, Германии, Москвы, Санкт Петербурга и других больших городов России проводят на ранних стадиях болезни комплексное консервативное лечение, а также предлагают оперативный способ, так как считается, что он более эффективен на последних стадиях недуга. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда:

большие размеры образования;
образование склонно к ущемлению;
медикаментозное лечение не дало результатов;
произошла дисплазия слизистой оболочки пищевода;
сформировалась околопищеводная скользящая грыжа;
началось воспаление, кровотечение, язва, эрозия.

Стоимость лечения за рубежом на порядок выше, чем в российских медицинских центрах. К примеру, стоимость операции Хилла, названной самой эффективной при скользящей грыже, в немецкой клинике обойдется пациенту от 3 тысяч евро, а цена на аналогичное хирургическое вмешательство в московской клинике будет ровно в 2 раза дешевле. Однако во всех странах врачи рекомендуют начинать лечение без операции и проводить его настолько долго, насколько возможно.

Консервативное

К особенностям консервативного лечения можно отнести медикаментозную терапию, направленную на решение следующих задач:

Профилактику рефлюкса эзофагита.
Воздействие на воспаленную оболочку пищевода.
Снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока.
Подавление желудочной секреции.
Коррекцию дискинезий (расстройств) желудка и пищевода.
Лечение сопутствующих осложнений.

После тщательного медицинского обследования впервые обратившегося пациента назначается лечение, которое проводится в стационарных условиях по МКБ -10 (международной классификации болезней). По завершении основного курса все больные с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ставятся на диспансерный учет, во время которого проводится периодическая диагностика, профилактика, коррекция рецидивов и осложнений. Нередко после стационарного лечения больному показан для реабилитации санаторий.

После медикаментозного лечения не разрешается поднятие тяжестей и все виды работ, которые сопровождаются напряжением внутрибрюшных мышц. Не рекомендуется ношение бандажей, корсетов, тугих поясов. Гастроэнтеролог в обязательном порядке назначает щадящую диету, при которой запрещается переедание, употребление острой, жареной пищи и газированных напитков. Целесообразно исключить из рациона животные жиры, кофе, томаты, цитрусовые, алкоголь и шоколад – эти продукты способствуют снижению желудочной секреции.

Хирургическое

При безуспешности неоднократных курсов медикаментозной терапии и народного лечения показано оперативное вмешательство, при котором происходит полное удаление образования, ушивание грыжевых ворот, укрепление пищевода и кардиального отдела, восстановление связочного аппарата. Хирургическое вмешательство может происходить по открытому доступу или лапароскопией по нескольким методикам:

Фундопликация по Ниссену, во время которой пищевод окутывается частью желудка, создавая своеобразный манжет. Он уменьшает пищеводное отверстие диафрагмы и предотвращает попадание в пищевод содержимого желудка. Этот способ эффективен при кардиофундальных грыжах, когда кардия расположена над диафрагмой.
Операция Бэлси, при которой производится разрез в левой части груди, подшивается дно желудка к пищеводу, при этом часть его крепится к диафрагме. Это эффективный метод при хиатальной грыже, когда органы брюшной полости перемещаются в неположенное для них место из-за патологии отверстия пищевода.
Гастрокардиопексия по методу Хилла осуществляется с помощью большого разреза над пупком, называемым лапаротомией. В ходе этой операции верхняя часть пищевода и желудка сшиваются с диафрагменными частями, к примеру с круглой связкой печени или большим сальником.

Профилактика заболевания

Самым эффективным способом избежать развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ее профилактика. Для этого человеку в течение жизни необходимо соблюдать ряд нехитрых правил:

Избегать поднятия чрезмерных тяжестей и слишком резких наклонов.
Следить за правильной работой пищеварительной системы.
Не допускать запоров.
Включать в свой рацион питания только натуральную пищу, отказаться от фаст-фуда, копченостей, сладостей, острых соусов и приправ.
Принимать пищу дробно и маленькими порциями.
После еды не подвергать организм физическим нагрузкам.
Не кушать за 4 часа до сна.
Отказаться от послеобеденного сна.

Видео

В процессе развития заболевания происходит смещение внутренностей из брюшины в грудную полость. Диафрагма находится посередине этих двух отделов, поэтому, когда ее мышцы слабеют, верхняя часть пищевода начинает выпячиваться и перемещаться вверх. Это и называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нехирургическое лечение грыжи ПОД (пищеводного отверстия диафрагмы) – это симптоматическая, этиологическая и патогенетическая терапия, совершаемая под наблюдением врача в стационаре и в домашних условиях. Выбор методики лечения без операции зависит от сопровождающих симптомов заболевания, возникших по причине осложнения грыжи пищеводного отверстия. Это может быть воспаление пищевода, рефлюксная болезнь, пептическая язва и другие. При грыже ПОД происходит выход абдоминальной части пищевода, кардия желудка и даже всего органа в грудную полость через ослабленные сегменты диафрагмы.

Заболевание можно вылечить без операции, но только на начальной стадии, когда через отверстие диафрагмы проникает только пищевод или вместе к кардиальной частью желудка.

Правильное лечение – этиологическое, но это возможно только путем хирургического удаления с ушиванием патологически расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. Потому без операции больной борется с симптоматическим комплексом, применяя медикаментозные препараты, физиотерапию, диету и дыхательные упражнения.

Что нужно знать о лечении без операции

Консервативный подход к устранению хирургического заболевания может стать как полезным, так и навредить человеку. У каждого пациента диагностирование грыжи пищеводного отверстия происходит на разных этапах, потому нет универсальной техники лечения дефекта диафрагмы без операции. Дабы не навредить, нужно рассматривать консервативное лечение реальным только на первой и второй стадии заболевания.

Особенности грыжи диафрагмы на разных стадиях:

Выпячивание пищеводного отверстия 1 стадии: в грудную клетку проступает абдоминальный сегмент пищевода, кардия еще локализирован на уровне отверстия диафрагмы, желудок уже приподнимается;
Грыжа ПОД 2 стадии: в грудной полости располагается абдоминальная часть пищевода, желудок уже находится в области отверстия;
Грыжа ПОД 3 стадии: абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел и часть желудка находятся выше отверстия диафрагмы.

Нехирургическое лечение выпячивания пищеводного отверстия третьей степени неэффективно и заболевание приводит к серьезному сдавливанию жизненно важных органов, включая сердце.

Лечение при первой и второй степени будет направлено на устранение последствий таких состояний, как рефлюкс-эзофагит, хроническое воспаление пищевода, кровотечение, хроническая или острая пептическая язва и стенокардия.

Рефлюкс-эзофагит протекает в разной степени сложности, от чего также будет зависеть подход в лечении. В легкой форме заболевание имеет слабо выраженную симптоматику, выявляется только во время эзофагоскопии или рентгенографии грудной клетки. Средняя степень эзофагита проявляется ухудшением самочувствия, постоянной изжогой, отрыжкой, снижается трудоспособность. Тяжелая стадия приводит к осложнениям, в том числе, к рубцеванию и появлению пептической язвы.

Три универсальных метода

На сегодня есть три эффективных метода борьбы с выпячиванием пищеводного отверстия без операции. Это медикаментозное устранение симптоматического комплекса, соблюдение диеты и ЛФК.

Суть безоперационного лечения:

Препараты назначаются с целью профилактики перехода заболевания в последующую стадию, снижения кислотности желудочного сока, раздражающего пищевод, нормализации моторики пищевода;
Диетическое питание необходимо для химического и термического щадящего воздействия на пищевод, а также с целью снижения агрессивности соляной кислоты и профилактики газообразования;
Физиотерапия и лечебная физкультура необходимы для восстановления мышечного тонуса и упругости ослабленной диафрагмы в области пищеводного отверстия.

Медикаментозное лечение

Основной задачей препаратов при ГПОД является предотвращение рефлюкса, и с этой целью назначаются следующие группы препаратов:

Антацидные препараты – устраняют изжогу, способствуют связыванию соляной кислоты. Популярные представители: Гастал, Маалокс, Альмагель;
Блокаторы гистаминных рецепторов – снижают уровень соляной кислоты, воздействуя непосредственно на центр ее выработки. Представители: Роксатидин, Ранитидин;
Другие лекарственные средства, снижающие кислотность: Эзомепразол, Омепразол;
Препараты для нормализации моторики пищевода: Цизаприд, Метоклопрамид.

Важно! Лечение будет действенным только при правильном режиме приеме прописанных врачом препаратов.

Питание при ГПОД

Переедание нередко становится решающим фактором в появлении грыжи пищевода, потому в процессе лечения нужно следовать простым правилам питания для нормальной работы ЖКТ.

Три правила диеты при грыже пищеводного отверстия:

Режим: кушать нужно 5-6 раз, за один прием пищи объем не должен превышать 250мл, промежутки между едой не более двух часов;
Продукты должны способствовать снижению кислотности: из рациона исключаются блюда, провоцирующие выделения соляной кислоты. К таким относятся кислые, острые, копченые, соленые блюда;
Предупреждение газообразования: капуста, бобовые, кукуруза, газированные напитки нужно исключить или ограничить.

Лишний вес также сказывается на прогрессировании заболевания. У людей с лишним весом повышено внутриутробное давление, вследствие чего органы брюшной полости быстрее перемещаются за пределы диафрагмы, и заболевание лечится сложнее. Потому важным этапом лечения является использование лечебной диеты с целью нормализации веса.

Важно! Избыточная выработка желудочного сока при рефлюксе приводит к раздражению пищевода и формированию язв.

ЛФК при грыже пищеводного отверсти

Риски и противопоказания

Операции не избежать в случае множественных язв пищевода, при внутреннем кровотечении, тяжелой форме анемии, при больших размерах грыжи и дисплазии.

Такие осложнения могут закончиться летально при критической кровопотере, перфорации пищевода, сдавливании грыжей органов грудной клетки.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа .

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни , истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие , варикозное расширение вен , геморрой , синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме , асците , новообразованиях и сильном ожирении , а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам , язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки , холециститам , панкреатитам и т. д.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Стадии

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

частая изжога и чувство горечи во рту;
икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
охриплость и першение в горле;
истончение зубной эмали;
боли в эпигастрии , в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз , резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли , одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

эзофагогастроскопия;
внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
эзофагоманометрия;
рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь . Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Лечение грыжи пищеводного отдела диафрагмы

При небольшом размере грыжи врачебная тактика, как правило, ограничивается фармакотерапией гастроэзофагеального рефлюкса, направленной на купирование воспаления, нормализацию рН, восстановление нормальной моторики и слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния , карбонат и оксид магния .

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя , избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

Возможные осложнения и последствия

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония , развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия , а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда .

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

появление эрозий и пептидных язв;
пищеводные и желудочные кровотечения;
рубцовое стенозирование пищевода;
ущемление грыжи;
перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка. Это создает предпосылки для развития злокачественного опухолевого процесса . Особенно подвержены малигнизации метапластические бокаловидные клетки при протяженности пораженного участка более 3 см.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Профилактика

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Видео с YouTube по теме статьи:

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

Эндоскопические методы.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Осложнения

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

Послеоперационное ведение больных

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

Результаты лечения

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.