М.Д. Ардатская

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ, Москва

В последние годы отмечен стремительный рост распространенности дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей. В статье дано определение, представлена классификация функциональных расстройств билиарного тракта. Изложены критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди с позиции Римских критериев 2006 г. Рассмотрены основные методы диагностики и принципы лечебной коррекции функциональных расстройств билиарного тракта. Особое внимание уделено месту и роли селективных миотропных спазмолитиков, в частности мебеверину (Дюспаталин), влечении функциональных расстройств билиарного тракта.

Ключевые слова : функциональные расстройства билиарного тракта, желчный пузырь, миотропные спазмолитики, мебеверин, Дюспаталин

In recent years there has been a rapid increase in the prevalence of dysfunctional disorders of the biliary tract. The article provides a definition and classification of functional disorders of the biliary tract. Based on Rome III criteria, 2006, criteria for dysfunction of the gallbladder and Oddi"s sphincter are presented. The basic principles of diagnosis and therapeutic correction of functional disorders of the biliary tract are described. Particular attention is paid to the place and role of selective myotropic antispasmodics, including mebeverine (Duspatalin), in the treatment of functional disorders of the biliary tract.

Key words : functional disorders of the biliary tract, gall bladder, myotropic antispasmodics, mebeverine, Duspatalin

В последние десятилетия среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функциональные расстройства органов пищеварения, в частности функциональные нарушения со стороны желчевыводящей системы, что обусловлено стремительным ростом их распространенности. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтической практике составляет 0,2-1,7 %, а в гастроэнтерологической - 25,3-45,5 %.

Этиология и классификация

Функциональные заболевания желчных путей - это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.

В зависимости от вызвавшей их причины дисфункции билиарного тракта делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции ЖП и сфинктера Одди (СО), протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко - в среднем в 10-15 % случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности, за счет патологии его гладкомышечных клеток (редко); снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции; дискоординацией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего.

Вторичные дисфункциональные нарушения со стороны билиарного тракта (85-90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином , предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.

В частности, определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дисбаланс в продукции холецистокинина , секретина и других нейропептидов (см. таблицу); недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата.

Часто дисфункциональные нарушения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вмешательств. Так, после холецистэктомии они наблюдаются в 70-80 % случаев. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т.ч. холецистокинина-панкреозимина и мотилина . Возникшие при этом функциональные расстройства могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 месяцев после ваготомии наблюдается выраженная гипотония желчных путей, ЖП и СО.

Кроме того, определенная (а иногда ведущая) роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам. Так, например, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

Таблица. Влияние гормонов на моторную функцию ЖП и тонус СО

Функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей по направленности изменений разделяют на гипо- и гиперфункцию.

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

• ЖП (по гипер- или гипокинетическому типу);
• СО, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функции пузыря (вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к его концентрации в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концентрационной функций. Весьма важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуковой феномен сладжа (диффузного или пристеночного).

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока" и под рубрикой К83.4 "дисфункция сфинктера Одди-спазм сфинктера Одди".

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ был подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е "Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди " включены разделы:

• Е1 - функциональное расстройство ЖП;
• Е2 - функциональное билиарное расстройство СО;
• ЕЗ - функциональное панкреатическое расстройство СО.

Нарушения, входящие в разделы Е2 и Е3, целесообразно обозначать как функциональное расстройство СО билиарного и панкреатического типа.

Были уточнены общие диагностические критерии дисфункции ЖП и СО (рубрика Е) и вариантов Е1-Е3.

Е. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО

Эпизоды боли, локализованной в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, продолжительностью не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода и при наличии следующих критериев:

1. Эпизоды длятся 30 минут и более.
2. Симптомы рецидивируют и встречаются через разные промежутки времени (не ежедневно).
3. Боль усиливается до постоянного уровня.
4. Боли умеренные или сильные, нарушающие повседневную активность или приводящие в отделение неотложной помощи.
5. Боль не уменьшается после дефекации.
6. Боль не уменьшается при изменении положения тела.
7. Боль не уменьшается после приема антацидов.
8. Исключена органическая патология, объясняющая симптомы.

Дополнительный критерий - боли сочетаются с одним симптомом или более из следующих:

• Тошнота и рвота.
• Иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область.
• Боли будят пациента по ночам.

Е1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП:

1. Присутствует ЖП.
2. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

Е2. Диагностические критерии билиарного функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО.
2. Нормальные показатели амилазы/липазы.

Подтверждающие критерии: подъем уровней трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ) или конъюгированного билирубина, по времени связанных по крайней мере с двумя эпизодами боли.

В отношении билиарного функционального нарушения СО выделяют три клинико-лабораторных типа:

1. Билиарная дисфункция СО 1-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с 2 следующими признаками:

• подъем уровней ACT, АЛТ, билирубина и/или ЩФ >
• расширение общего желчного протока > 8 мм (по данным ультразвукового исследования [УЗИ]; в Римских критериях II > 12 мм по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [ЭРХПГ]).

В Римских критериях II присутствовал 3-й признак: замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 минут).

2. Билиарная дисфункции СО 2-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с одним из следующих признаков:

• подъем уровней ACT, АЛТ, билирубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;
• расширение общего желчного протока > 8 мм (по УЗИ).

3. Билиарная дисфункции СО 3-го типа: только приступы билиарной боли.

ЕЗ. Диагностические критерии панкреатического функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО.
2. Повышенные показатели амилазы/ липазы.

Клиника и диагностика

Панкреатический тип дисфункции СО клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину и сопровождается значительным повышением активности сывороточных амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и др.), в этих случаях обычно устанавливается неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с таким диагнозом дисфункция СО выявляется в 39-90 % случаев.

Как было указано выше, в большинстве случаев дисфункция СО является следствием холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха, или панкреатического протока, или общего сфинктера. Она характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм СО, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).

Поэтому поводом для углубленного обследования с целью выявления дисфункции СО являются:

• эпизодические боли, похожие на боли при болезнях ЖП, при отрицательных результатах диагностических тестов (включая УЗИ и исследование пузырной желчи на микрокристаллы);
• постхолецистэктомические боли в животе;
• диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы включают:

• физикальное обследование: выявление характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;
• лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования с упором на функциональное состояние печени и поджелудочной железы (глюкоза, ACT, АЛТ, ЩФ, билирубин, уровни амилазы и липазы);
• инструментальные методы: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, стеноза, дивертикула).

К уточняющим методам относятся:

1. УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (желчегонный завтрак - 20 г сорбита в 100 мл воды) - характерно сокращение ЖП меньше чем на 40 %, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи;
2. дуоденальное зондирование - ослабление пузырного рефлекса (количество пузырной желчи повышено до 100-150 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);
3. эндоскопическая ультрасонография;
4. ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией - характерны расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе;
5. динамическая холесцинтиграфия (обеспечивает непрерывное длительное наблюдение за процессами перераспределения меченого препарата в гепатобилиарной, дает возможность косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом СО);
6. магнитно-резонансная холангио-панкреатография (МРХПГ; предпочтительно с введением секретина) - безопасный метод визуализации билиарных и панкреатических протоков, дает возможность исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей (хронический панкреатит, закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и т.д.); целесообразно использовать при дисфункции СО 2-го и 3-го типов, при которых рекомендуется избегать инвазивных обследований (ЭРХПГ и эндоскопическая манометрия СО);
7. медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) - появление типичного приступа желчной колики;
8. трансэндоскопическая манометрия - наиболее достоверный метод изучения функции СО; включает определение базального давления сфинктера с последующим изучением фазово-волновых изменений давления (амплитуды, частоты и направления распространения фазовых волн). Использование метода наиболее обоснованно при дисфункции СО 2-го типа, у которых в 50 % случаев повышен уровень базального давления сфинктера. Для пациентов с панкреатическим типом заболевания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведением исследования. Поскольку ведущую роль в возникновении функциональных заболеваний желчных путей играют психоэмоциональные нарушения и эндокринные расстройства, больным показаны консультации психоневролога и эндокринолога. В ряде случаев необходима консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом (папиллосфинктеротомия - при дисфункции СО 1-го типа) или хирургическом (холецистэктомия, оперативная сфинктеропластика и др.) лечении.

Алгоритмы диагностического поиска при ведении пациентов с функциональными расстройствами ЖП и СО представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска и ведения функциональных расстройств ЖП

Лечение

Основной целью лечения больных с дисфункцией желчевыводящих путей является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В связи с этим в задачи лечения входят восстановление продукции желчи, восстановление двигательной функции ЖП, восстановление тонуса сфинктерного аппарата, восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Диетотерапия до сих пор занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Пациентам показано потребление пищевых волокон (в частности, псиллиума [Мукофальк ]) для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, т.к. нормализация внутрибрюшного давления способствует нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку, что особенно важно при наличии осадка в ЖП. Кроме того, нормализуется вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.

При гипокинетической форме дисфункции показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры) в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гиперкинетической форме рекомендуются воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабогазированные.

Фармакотерапия должна быть направлена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП.

В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, в число которых входит несколько групп препаратов:

1. Антихолинергические средства - М-холиноблокаторы (препараты красавки, платифиллин, метацин и т.п.), сфера применения которых в связи с выраженными побочными системными эффектами ограничена; гиосцина бутилбромид (Бускопан), который в отличие от вышеупомянутых средств не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8-10 %) системную биодоступность. Несмотря на это, он может вызывать типичные для М-холинолитиков побочные эффекты, проходящие самостоятельно. Поэтому Бускопан противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.

2. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбит и др.); в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности мало приемлемы в длительной терапии дискинезий желчевыводящих путей.

3. Блокаторы кальциевых каналов:

• неселективные (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладая при этом многочисленными кардиоваскулярными эффектами. Для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются высокие дозы, что практически исключает их использование;
• селективные - пинаверия бромид (Дицетел), в основном действующий на уровне толстой кишки. Лишь 5-10 % препарата действуют на уровне билиарного тракта, оказывая эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи.

4. Миотропные спазмолитики:

• неселективные: дротаверин (Но-шпа), отилония бромид и др. Лишены побочных эффектов М-холинолитиков, но и не селективны в отношении ЖКТ, оказывая системное действие на все гладкомышечные ткани. Применение неселективных спазмолитиков пациентами с гипомоторными и гипотоническими дисфункциями билиарного тракта может усугубить их. Поэтому препараты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях;
• селективные - гимекромон (Одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП; мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин).

5. Интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон) - могут временно снижать тонус СО.

6. Ботулинистический токсин - сильный ингибитор выделения ацетилхолина. При использовании в виде инъекций в СО уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит симптоматическое облегчение. Ответ на лечение преходящий, практически нет сообщений о долговременном лечении.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5-НТз-рецепторов, агонистов х-опиоидных рецепторов.

Однако препаратом выбора для патогенетической терапии больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта безусловно являются лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Достоинством препаратов данной группы, в частности Дюспаталина (мебеверина), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20-40 раз превышающая эффект от папаверина. При этом Дюспаталин оказывает нормализующее влияние на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Таким образом, Дюспаталин является не только препаратом патогенетического действия при патологии билиарного тракта, но и средством, поддерживающим саногенез, нормализацию нарушенных функциональных механизмов. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному механизму действия препарата: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект, и предотвращению развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки (рис. 3). Прямое блокирующее влияние препарата на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита приводит к нарушению притока натрия в клетку, в связи с чем замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. Эффект от применения Дюспаталина возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма). Дополнительно следует отметить, что Дюспаталин активно метаболизируется при прохождении через печень, все его метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элиминация препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. Поэтому Дюспаталин не накапливается в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. В связи с этим Дюспаталин может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией СО после перенесенной холецистэктомии.

Оценка безопасности и переносимости мебеверина проводилась в исследованиях, включивших более 3500 больных, и во всех работах препарат хорошо переносился пациентами: большинство исследователей не отмечали развития побочных эффектов даже при увеличении дозы препарата. При этом было отмечено, что Дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гематологических и биохимических изменений, не оказывает типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем без опасения может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беременным женщинам. Дюспаталин может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике при лечении функциональных расстройств со стороны желчевыводящих путей. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что терапевтическая доза Дюспаталина обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических дисфункций желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм.

Основными средствами фармакотерапии при гипофункции ЖП следует считать:

• холеретики - препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (Аллохол, хенодеоксихолевая и урсодеоксихолевая [Урсофальк] кислоты, Холензим , Лиобил); синтетические препараты (Оксафенамид, Никодин, Циквалон); препараты растительного происхождения (Фламин, Холагогум, Гепабене, Хепель, Гепатофальк планта и др.);
• холекинетики - холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит , ксилит, Холосас.

При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков - сульпирида , домперидона, метоклопрамида, тримебутина (Тримедат) в терапевтических дозах до наступления стабилизации моторики.

Используют также препараты, уменьшающие воспаление и висцеральную гипералгезию, - нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, мелоксикам, низкие дозировки трициклических антидепрессантов (амитриптилин , имипрамин , тианептин и др.).

Функциональные заболевания билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания и развитием микроэкологических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), что также требует медикаментозной коррекции.

В первом случае назначаются препараты панкреатина. Несомненным достоинством этих медикаментов является наблюдаемый при их применении эффект обратной связи, заключающийся в том, что при попадании ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку снижается панкреатическая секреция и внутрипротоковое давление, что само по себе является положительным фактором при патологии билиарного тракта, в частности СО. Кроме того, применение препаратов панкреатина может купировать болевой синдром, связанный с внутрипротоковой гипертензией, особенно при панкреатическом варианте дисфункции СО.

В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является Креон (10000, 25000, 40000), содержащий микросферы, покрытые кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой.

Во втором случае при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение деконтаминирующей терапии - применение невсасывающихся кишечных антибиотиков, таких как рифаксимин, или кишечных антисептиков нитрофуранового ряда (нифуроксазид), или хинолов (Интетрикс) с одномоментным и/или последовательным применением пробиотиков (Линекс , Аципол , Нормоспектрум и т. д.) и пребиотиков (препаратов лактулозы, таких как Дюфалак), лекарственных препаратов на основе пищевых волокон - псиллиум (Мукофальк).

При наличии билиарной недостаточности назначаются препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк и др.) по 5-7 мг/кг в течение 1-3 месяцев.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики функциональных расстройств со стороны били-арного тракта и назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшать самочувствие и качество жизни пациентов.

Литература

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2002. № 1. С. 13-8.
2. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции - принципы диагностики и лечения // РМЖ 2009. Т. 17. № 4. С. 246-50.
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium medicum 2002. № 1. С. 20-3.
4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. М., 2006. 448 с.
5. Ильченко А.А. Эффективность мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии // РМЖ 2003. Т. 11. №4.
6. Калинин А.В. функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2002. № 3. С. 25-34.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М„ 2001. 264 с.
8. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учебное пособие. М., 2003. 96 с.
9. Максимов В.А. и др. Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения. М., 2009. 383 с.
10. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения // РМЖ 2007. Т. 9. № 2. С. 37-42.
11. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Патофизиология, диагностика и лечебные подходы. М„ 2003. 23 с.
12. Минушкин О.Н. фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей // Фарматека 2004. № 13. С. 1-4.
13. Минушкин О. Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // РМЖ 2010. Т. 18. №5. С. 277-83.
14. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Пособие. Пиманов СИ., Силивончик Н.Н. Витебск, 2006. 160 с.
15. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии // Международный Бюллетень: Гастроэнтерология 2001. № 5. С. 1-4.
16. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. Руководство. Пер с англ. М., 1999. 864 с.
17. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение / Метод, пособие для врачей. М., 2001. 31 с.
18. Corazziari E, Shatter EА, Hogan WJ, et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas. Romell. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment. Second Edition, 1999:433-81.
19. Behar J, Corazzian E, Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006,130: 1498-509.
20. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegser-krankungen. Bremen, 1999:134.
21. Smith M.Т. Нарушение функции сфинктера Одди. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М., СПб.: Бином, Невский диалект, 1998. С. 357-72.

Ардатская Мария Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр " УД Президента РФ

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров с одновременной ответной функциональной реакцией печени, ведущей либо к коррекции билиарных расстройств, либо к их усугублению и закреплению, результатом чего является хроническая билиарная недостаточность, ведущая к нарушению пищеварения — можно рассматривать, как билиарно-печеночную дисфункцию.

Это или подобное понятие должно прийти на смену понятию «билиарной дисфункции», так как довольно трудно выделить и представить себе отдельное функционирование билиарного тракта и печени. Это понятие было в свое время выделено из печеночной патологии для того, чтобы привлечь внимание, ускорить изучение и определить ведущие лечебные подходы к «билиарной патологии». Настоящее время характеризуется обратным ппроцессом, направленным на возврат патологии билиарного тракта в печеночную патологию и этот процесс просматривается достаточно отчетливо.

Вторым, не менее важным аспектом этой проблемы является тесная анатомофункциональная связь органов пищеварения, что определяет широкое распространение функциональных билиарно-печеночных нарушений при различных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Это формирует многообразие клинических проявлений, нередко затрудняет диагностику всего симптомокомплекса и создает трудности в лечении, заставляя выбирать препарат, влияющий на весь симптомокомплекс или адекватную фармакологическую комбинацию.

Физиология и патофизиология желчевыводящих путей

Начальным звеном желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, образованные билиарнымиполюсами двух и более смежных гепатоцитов. Желчные канальцы не имеют собственной стенки, ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желчные протоки (холангиолы, терминальные дуктулы, канальцы Гернига), имеющие базальную мембрану.

Проходя через терминальную пластину гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты, холанги). Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными септальными протоками, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами. Начиная с этого уровня, в протоках имеется также слой гладкомышечных волокон. Это тот уровень протоков, с которго начинается иннервация и другие регулирующие воздействия, которые могут быть понятны, когда идет разговор о регулирующем характере моторики билиарного дерева. Междольковые протоки, сливаясь между собой, образуют крупные печеночные протоки(долевые), которые выходят из печени и образуют общий печеночный проток, продолжающийся в общий желчный проток (ОЖП). Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В ОЖП различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральные отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки на 2-10см ниже привратника. По данным разных авторов, ширина протоков колеблется в определенных пределах: общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2мм. По рентгенологическим данным, ширина ОЖП — от 2 до 9мм; по данным УЗИ — с наличием желчного пузыря (ЖП) от 2 до 6мм, без желчного пузыря — от 4 до 10мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение. Секреция желчи идет непрерывно в течение суток с некоторыми колебаниями. За сутки синтезируется от 0,5 до 2,0 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельности сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока, а также всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений, продвигающие желчь. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь поступает в ЖП в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит ключевая роль в создании градиента давления). Вне пищеварения сфинктер Одди закрыт непостоянно и небольшие порции желчи все время поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи. Тонус двенадцатиперстной кишки и внутрипросветное давление также активно влияют на выход (ток) желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди в значительной степени зависят от количества и качества пищи, а также от эмоциональных влияний.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из:

• собственно сфинктера Б.Д.С.(сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой
• собственно сфинктера общего желчного протока;
• сфинктера панкреатического протока.

Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясны регулирующие влияния эндогенных опиоидных пептидов. По всей вероятности они несут ту же функцию, что и вегетативная нервная система, потому что нормальное функционирование любой системы обеспечивается дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регулирующей системы является разноуровневая саморегуляция (в том числе и местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая компонента очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии этой системы.

Желчный пузырь выполняет 3 различные функции:

• накопление и концентрация желчи в пищеварительный период;
• абсорбция воды и электролитов;
• сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку в период пищеварения.

Желчный пузырь выступает как регулятор давления желчи во всей желчевыделительной системе. Обладая мощной рецепцией, он рефлекторным путем регулирует процесс желчеобразования печенью. Так, при повышении давления в билиарных путях выше 300мм водного столба — образование желчи резко уменьшается, а при опорожнении желчного пузыря — процесс образования желчи увеличивается. При отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия, отключенный «нефункционирующий желчный пузырь») и повышении давления в печеночных ходах процесс желчеобразования замедляется.

Желчный пузырь и сфинктер Одди — их взаимоотношение базируется на "взаимосопряженной«(резипрокной) иннервации:

• сфинктер Одди сокращен→мускулатура желчного пузыря расслаблена, и он наполняется желчью;
• сфинктер Одди расслаблен→желчный пузырь сокращается, и желчь выходит в кишку;
• существует также синергизм в работе сфинктеров Одди и Люткенса;
• при отсутствии желчного пузыря наклонность к дисфункции сфинктера Одди сохраняется постоянно. Регулирующим влиянием в этой ситуации обладают давление в общем желчном протоке и в двенадцатиперстной кишке, т.к. она является конечным звеном, формирующим градиент давления.

Таким образом, основными механизмами регуляции движения желчиявляется саморегуляция (местная и общая), взаимосопряженная работа желчного пузыря и сфинктера Одди, градиент давления на всех уровнях билиарного дерева и давление в двенадцатиперстной кишке — которые обеспечивают нормальное желчеобразование, секрецию, концентрацию желчи и ее движение по билиарным путям.

Энтерогепатическая циркуляция желчи

Транзит желчных солей через печень зависит от их поступления из тонкой кишки. Энтерогепатическвая циркуляция осуществляется за счет двух видов активного транзита (в печени и конечном отделе подвздошной кишки) и двумя механическими насосами (желчный пузырь и тонкая кишка). Ограничителями работы этой системы служат: депонирование желчи в желчном пузыре, где осаждается большинство желчных кислот в промежутки между приемами пищи, и транзит по тонкой кишке. Таким образом, наличие желчного пузыря также является важным фактором регуляции энтерогепатической циркуляции желчи, также как и нормальное функционирование тонкой кишки, не только в смысле переваривания и всасывания, но и в плане моторной активности ее.

Классификация функциональных расстройств билиарной системы, клинические варианты дисфункции, диагностические подходы

Согласно последней Международной классификации, вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус II, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Независимо от этиологии их принято подразделять на два типа:

• дисфункция желчного пузыря;
• дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только — «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система и эндогенные опиоидные пептиды, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Стимулятором выработки ХЦК-ПЗ является жирная пища, а активатором нервных регулирующих воздействий — градиент давления и его изменения.

Одной из основных причин расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются не патологические процессы в ней, а воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению (изменению) давления в протоковой системе и желчном пузыре, а это ведет к постоянному спастическому сокращению сфиктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. Образование желчи — непрерывный процесс, но поступление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения редки и составляют в среднем 10-15%. Основную массу этой группы расстройств составляют пациенты с нарушенной чувствительностью рецепторов. Малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным в результате воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств.

Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться:

• при гормональных расстройствах (беременности, предменструальном синдроме, сахарном диабете, патологии щитовидной и паращитовидной желез, а также стимулированных гормональной терапией — в частности при использовании соматостатина и др.);
• при патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);
• при резекции кишечника и желудка (тонкого, ьыстрее при дистальной резекции и толстого — чаще при левосторонней колэктомии; при дистальной резекции желудка — т.к. уменьшается продукция холецистокинина);
• при системных заболеваниях;
• холецистэктомии;
• медикаментозные формы (препараты, влияющие на мышечную сократимость и изменяющие внутрипросветное давление);
• заболеваниях желудка и поджелудочной железы.

Следует отметить, что наличие этих заболеваний предполагает не стабильную несостоятельность регулирующих систем и воспринимающего аппарата, а разную степень расстройств БС в разные фазы и периоды течения заболеваний. Это определяет «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» выводом этой системы из достигнутого равновесия. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди, с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Второй наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря (при этом нами установлено — Хохлова С.Ю., 1996г., что гипотония желчного пузыря развивается у 67% оперированных больных с последующим формированием камней в желчном пузыре в ближайшие 5 лет у 40% больных).

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии:

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

Для простоты восприятия и исходя из практических целей, в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя на практике они чаще носят сложный характер, но с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления этих нарушений достаточно хорошо известны. При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими проявлениями для разных форм дисфункции являются: горечь во рту, вздутие живота, «неустойчивый стул».

Таким образом центральным смптомом дисфункции желчного пузыря является «билиарный» тип боли, а единственной объективной характеристикой (которую может зарегистрировать УЗИ) — является замедленное опорожнение желчного пузыря или увеличенные его размеры. Доступные методы диагностики не объясняют причину этой дисфункции (их может быть несколько и среди них заметное место занимает снижение чувствительностим воспринимающего аппарата ЖП). Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной или постоянная боль, локализованная в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующаяся:

• продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;
• развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев;
• постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача;
• наличием нарушения функции опорожнения желчного пузыря.
• отсутствием доказательств органической патологии.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который по нашим данным может быть представлен в двух вариантах: а)диффузный; б)пристеночный. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный» или без воспаления, но тогда элементы осадка, формирующие его, оказываются достаточно крупными. Помимо этого, анализу должен быть подвергнут весь клинический симптомокомплекс — тошнота, рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее характер, эмоции).

Что касается дисфункции сфинктера Одди, то выделяют 4 ее типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип — панкреатической дисфункции). Диагностическими критериями являются — приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

• подъем уровня АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном определении;
• замедление выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (более 45 минут);
• расширение общего желчного протока более 12мм.

Указанные симптомы фиксируются во время приступа.

Ι тип дисфункции характеризуется болями, сопровождающимися всеми тремя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙ тип дисфункции характеризуется болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙΙ тип — характеризуется только приступом болей. Больные этой группы имеют только типичные боли, без каких либо объективных нарушений.

ΙΥ тип (панкреатический) — для него характерны «панкреатические» боли и повышение уровня амилазы или липазы. Однако, при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать.

В случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография позволяет исключить отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.Результат манометрического исследования СО считают патологическим, если базальное давление выше 30-40 ммрт.столба, как для желчного, так и для панкреатического сегмента СО. Эти состояния в целом определяются как гипертония сфинктера Одди (ГСО), которая может иметь серьезные последствия для функционирования панкреато-билиарной системы (так 60% больных с частичной билиарной обструкцией имеют повышенное базальное давление СО в области общего желчного протока).

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок-2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а доказательств. Там же было констатировано, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко охарактеризованным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимоотношением «дисфункция — симптом». Кроме того, было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствие этих условий не вполне ясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря, как отдельную клиническую проблему (нозологическую форму). Так что, в целом, вопрос о билиарной дисфункции далек от окончательного решения всей проблемы.

Таким образом, все диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы:

• скрининговые,
• уточняющие.

Скрининговые методы:

• функциональные пробы печени, определение панкреатических ферментов в крови и моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эзофагогастродуоденоскопич с обязательным осмотром БДС и околососочковой зоны.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состония желчного пузыря и сфинктера Одди; Мы используем УЗИ больным после холецистэктомии. Суть методики заключается в следующем:
  • проводим поиск и определение диаметра ОЖП натощак;
  • затем проводится пищевая нагрузка: 20г сливочного масла, сыр, сладкий чай — 6,5г сахара, белый хлеб.;
  • УЗ осмотр через 30 минут после нагрузки, поиск и определение ОЖП.

Трактовка результатов.

1. Расширение ОЖП после нагрузки свидетельствует либо о спазме сфинктера Одди, либо об органическом стенозе.
2. Сокращение диаметра ОЖП — свидетельствует о нормальном функционировании СО.
3. Отсутствие колебаний диаметра ОЖП после пищевой нагрузки — может свидетельствовать либо о гипотонии СО, либо о зиянии СО в связи со спаечным процессом.

Слежение за состоянием диаметра ОЖП может быть продолжено в течение часа, а результаты либо нарастают (органика), либо становятся динамичными (функциональный характер клинической ситуации).

• Эндоскопическая ультрасонография;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холецистография;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином Многие аспекты (в т.ч. диагностические и дифференциально-диагностические функциональной и органической патологиим) требуют дальнейшего изучения. Однако, те проработки, которые представлены выше являются достаточным основанием для постановки диагноза дисфункции билиарной системы и позволяют сформировать адекватный лечебный поход.

Принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.

В этой связи задачами лечения этих нарушений являются:

1. Восстановление, а при невозможности восполнение продукции желчи при хронической билиарной недостаточности, под которой понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. После холецистэктомии практически обязательно развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из системы нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь. В связи с этим развивается потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности (ХБН). Она же развивается при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (в связи с воспалительными процессами в тонкой кишке, в связи с дистальной резекцией тонкой кишки, в связи с резекцией толстой кишки — преимущественно левых отделов). ХБН поддерживает не только нарушения пищеварения, но и дисфункциональные расстройства. Суть этого расстройства заключается в следующем, желчь кроме свободных желчных кислот содержит коньюгаты желчных кислот, которые являются поверхностноактивными веществами (ПАВ), уменьшающими поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость — жир. Именно это свойство желчи позволяет создать мелкодисперсную жировую эмульсию и подготовить жиры для действия панкреатической липазы, т.е. для дальнейшего гидролиза жиров. Кроме того, желчные кислоты не только эмульгируют жиры, но и ускоряют всасывание жирных кислот и моноглицеридов в тонкой кишке. В результате ХБН нарушается гидролиз жиров, их всасывание, увеличивается потеря жиров (стеаторея), нарушается синтез жирорастворимых витаминов и при отсутствии компенсирующих, восполняющих мероприятий процесс нарушения пищеварения усугубляется.
2. Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности).
3. Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции).
4. Восстановление тонуса сфинктерной системы.
5. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке и кишечнике (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

Методы лечения

1. До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль играет диетотерапия. Общим ее принципом является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, стимулирует гормональное звено регуляции билиарной моторики, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для купирования запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, мед). Это особенно важно в связи с тем, что нормально работающий кишечник обеспечивает нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) необходимо не только (и не столько) для адекватной работы кишечника, но и для поддержания моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря при наличии в нем «осадка».

2. Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, при дисфункциональных билиарных расстройствах используют:

• антихолинэргические препараты;
• нитраты;
• миотропные спазмолитики;
• интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
• холеретики;
• холекинетики.

Антихолинэргические средства — снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр нежелательных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что очень ограничивает их применение. Они могут быть использованы для купирования приступа.

Нитраты(нитроглицерин, нитросорбид) — вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, cпособствующих повышению содержания цГМФ. Их применение, однако, сопровождается развитием выраженных кардиоваскулярных эффектов и других побочных эффектов. Кроме того, развитие толерантности делает нитраты непригодными для продолжительной терапии. Их использование может быть рекомендовано как начальный этап купирования приступа, а курсовое назначение может быть оправдано при сочетании ИБС и билиарной дисфункции (взаимно провоцирующей и поддерживающей «клиническую ситуацию»).

Миотропные спазмолитики:

• блокаторы кальциевых каналов (подразделяются на неселективные и селективные). Неселективные блокаторы кальциевых каналов способны расслабить гладкую мускулатуру, в т.ч. и билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов. Селективные блокаторы кальциевых каналов (панаверия бромид, этилония бромид) действуют преимущественно на уровне толстой кишки, где они, в основном, и метаболизируются. Около 5-10% дозы этих препаратов, которые попадают в ток крови и метаболизируется в печени, могут работать на уровне билиарного тракта — нормализуя работу желчного пузыря. Однако уверенности в их непосредственном влиянии на билиарный тракт нет. Возможно их эффект связан с нормализацией работы толстой кишки, уменьшением внутрибрюшного давления и восстановлением градиента давления, что нормализует ток желчи. Их использование показано у больных с дискинетическими расстройствами толстой кишки (СРК) и одновременной дисфункцией билиарного тракта;
• блокатор натриевых каналов — Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). По химическому строению является производным метоксибензамина. Дюспаталин блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, препарат блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат в значительной степени метаболизируется в стенке кишки и частично в печени, выводится с мочой, кумуляции не наблюдается. Дюспаталин обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей — боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Мы использовали препарат у больных с дисфункцией билиарного тракта и отметили его эффективность через 2 недели лечения у 90% больных. Эффективность оценивали не только по данным клиники, но и по изменению сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди (по данным УЗИ). Полагаем, что механизм действия двойной: непосредственный — через влияние на мышечный тонус и опосредованный — через уменьшение внутрикишечного давления с «облегчением» сброса желчи при изменении градиента давления (эти данные подтверждены результатами использования препарата в клинике В.Т.Ивашкина — 2003г. и институте гастроэнтерологии, Ильченко А.А., 2003г.).
• миотропные спазмолитики с комбинированным механизмом действия.

При лечении гипофункции ЖП используют препараты, усиливающие его моторику. С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); синтетические препараты (оксамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др. Препараты, стимулирующие холерез или содержащие желчные кислоты, одновременно несут функцию восполнения хронической билиарной недостаточности, восстанавливая нарушенное пищеварение жиров.

Могут также использоваться препараты с прокинетическим действием (например — домперидон, тримебутин). К этой же группе могут быть отнесены селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид) и миотропные спазмолитики (мебеверин). Следует помнить, что действие этих препаратов в значительной степени имеет опосредованный характер (уменьшается либо тонус сфинктера Одди, либо давление в кишечнике и двенадцатиперстной кишке). Эффект всегда дозозависим, поэтому требуется подбор эффективной дозы. Иногда, при отсутствии эффекта, можно использовать лекарственные средства, уменьшающие воспаление и висцеральную гиперальгезию (нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты в малых дозах). По всей видимости, сохраняет свое значение в лечении гипокинезии ЖП и холецистэктомия. Однако, решать вопрос о хирургическом лечении следует очень взвешенно, так как показания к холецистэктомии в этой ситуации носят относительный характер, а конечный результат всегда непредсказуем.

Выбор препарата является очень важным, если не главным вопросом. Он, в частности, зависит от требуемой скорости получения эффекта. Если эффект должен быть быстрым, то лучше использовать холекинетики (значение имеет и доза препараита), а если быстрота наступления эффекта не имеет первостепенного значения, то предпочтение следует отдавать «желчесодержащим» препаратам. В случаях, когда одновременно требуется обеспечить и противовоспалительный эффект, — выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курс лечения должен быть продолжительным. При наличии сопутствующей патологии печени, билиарной дисфункции и хронической билиарной недостаточности — препаратом выбора является хофитол, который обладает протективным эффектом, холеретическим и за этот счет нормализующим моторные расстройства. Наши данные подтверждают его высокую эффективность и к тому же он обладает эффектом снижения уровня холестерина, при этом не блокируя его синтез, а усиливая метаболизм его и синтез желчных кислот; при наличии камней в желчном пузыре препаратом выбора является одестон, так же как и у больных после холецистэктомии.

Некоторые подходы к лечению билиарной дисфункции сфинктера Одди:

• при установлении дисфункции Ι типа — показано проведение папиллосфинктеротомии;
• при II- III типах — возможно использование лекарственной терапии;
• следует помнить, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут лишь временно снижать тонус сфинктера Одди; очень непродолжительный эффект обеспечивают и нитраты;
• сильный ингибитором высвобождения ацетилхолина является ботулинический токсин. При применении этого препарата в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшается его тоничность, улучшается ток желчи и клиническое состояние больного, однако ответ на лечение преходящий;
• при IV типе дисфункции- стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

Таким образом, в последнее время внимание привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта в целом и билиарной системе в частности. Это связано с тем, что именно функциональные расстройства ведут к боли и другим клиническим проявлениям, формирующим снижение качества жизни, а также с тем, что активное лечение функциональных расстройств оставляет надежду на их излечение и устраняет или отдаляет формирование органической патологии. В настоящее время оптимизируются диагностические подходы к нарушениям со стороны билиарной системы, расширяется арсенал лекарств, используемых для их лечения. Это обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

• Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики)

Боль является самым главным признаком нарушения работы билиарного тракта. При этом боль возникает из-за спазма гладкомышечных волокон, находящихся в стенке желчных путей. Вследствие спазма развивается ишемия, нарушается моторика и развивается воспалительный процесс.

Патология желчных путей функционального характера не проявляется органическими изменениями по результатам лабораторных и инструментальных диагностических исследований.

В международной классификации болезней на данный момент используется термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (дискинезия желчных путей ). Эти расстройства подразделяются на дисфункцию сфинктера Одди и дисфункцию желчного пузыря.

Механика движения желчи

Поступление желчи происходит из внутрипечёночных протоков в желчный пузырь, когда закрывается сфинктер Одди. При отсутствии пищеварения сфинктер Одди непостоянно находится в закрытом состоянии. Желчь в небольших количествах поступает в двенадцатиперстную кишку (ДПК) практически постоянно.

Перемещение желчи скоординировано регуляторами – нервной и гуморальной системами. При раздражении блуждающего нерва происходит увеличение активности желчного пузыря (ЖП) и сфинктеров. При сильном раздражении этого нерва происходит спазмирование и желчь задерживается в протоках. Если возбуждается симпатическая иннервация, происходит расслабление сфинктеров и желчь беспрепятственно поступает в ДПК.

Гуморальным регулятором выработки желчи является холецистокинин, который синтезируется усиленно при поступлении в ДПК жиров.

Какими бывают дисфункциональные расстройства?

Дисфункциональные расстройства (ДР) подразделяются на первичные и вторичные. Первичные ДР встречаются в 10-15% случаев.

Сократительная возможность ЖП может снижаться из-за нарушения чувствительности рецепторного аппарата к гормонам и при снижении массы мышц. Вторая причина возникает очень редко. Рефрактерность к нейрогуморальной регуляции может быть генетической, приобретённой при перенесении воспалительных процессов, при дистрофии и нарушении метаболизма.

Вторичная дискинезия желчных путей возникает при расстройствах гормонального фона, предменструальном синдроме, диабете, системных заболеваниях, беременности, циррозе печени. Нарушение перистальтики протоков возникает из-за воспалительных явлений в печени, которые приводят к снижению выработки желчи, снижению давления в билиарном тракте. Вследствие этого сфинктер Одди постоянно спазмирован. Кроме того вторичные ДР развиваются и после оперативных вмешательств.

Классификация

По локализации:

• Дисфункция сфинктера Одди;
• Дисфункция желчного пузыря.

По этиологии:

• Первичные;
• Вторичные.

По функциональному состоянию:

• Гипофункция. Боли в правом подреберье тупые, возникает чувство переполнения, давления, распирания. Боли увеличиваются при смене положения тела вследствие изменения давления в брюшной полости;
• Гиперфункция. Возникают коликообразные боли, которые могут иррадиировать правую половину живота, спины, иногда не иррадиируют.

Помимо выше описанных симптомов общими являются горечь во рту, неустойчивый стул.

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря

Боли могут быть постоянными, локализованными в правом подреберье или в эпигастрии. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• Эпизоды продолжаются более получаса;
• За прошедший год симптомы возникали более одного раза;
• Боли носят постоянный характер, при этом у пациентов снижается дневная активность. Требуется консультация у специалиста;
• Нет органических изменений в ЖП;
• Присутствие нарушения эвакуаторной функции ЖП.

Типы дисфункции сфинктера Одди

Различают четыре типа данной патологии:

1. Характеризуется появлением болей и трёх дополнительных признаков;
2. Присутствует болевой синдром и 1-2 признака;
3. Имеются только болевые приступы;
4. Панкреатический тип с болями опоясывающего острого характера, повышением уровня панкреатических ферментов в крови и в моче.

В целом дискинезия желчных путей это несогласованная работа всех структур билиарного тракта.

Клиника

Проявления дискинезии ЖП реализуется в возникновении одного или нескольких подобных синдромов:

• Болевого. Боли встречаются наиболее часто и локализуются в правом подреберье или эпигастрии. Они могут быть различными по интенсивности и характеру в зависимости от формы дискинезии как уже было описано выше. При пальпации в области правого подреберья и эпигастрия будет выявляться болезненность. Также будут фиксироваться положительные симптомы Мерфи и Кера, которые говорят о повышенном давлении в области ЖП и в нём самом;
• Воспалительного;
• Билиарной диспепсии;
• Вовлечение в патологических процесс других систем и органов;
• Астеновегетативный.

Диагностика

На данный момент одним из самых распространённых методов исследования считается УЗИ органов брюшной полости. При данной методике существует возможность с высокой точностью диагностировать желчную патологию Перед исследованием пациент подготавливается:

• Голодание в течение 12 часов перед процедурой;
• Исключение продуктов, увеличивающих газообразование;
• Назначение активированного угля.

С помощью УЗИ можно найти камни в ЖП, обнаружить сладж и воспалительные изменения. Холецистит по УЗИ ставится, если присутствуют:

• Ультразвуковой симптом Мерфи - хлопьевидная взвесь;
• Утолщение стенки более 3 мм;
• Неровность контуров4уплотнение стенок.

Чтобы исследовать способность ЖП к сократимости, пользуются эхографическими, рентгенологическими, сцинтиграфическими, зондовыми методами. Также на сегодняшний день используется манометрия для исследования функции сфинктера Одди.

Моторно-эвакуаторную функцию ЖП оценивают с помощью введения желчегонного завтрака. Рентгенодиагностика помогает выявить нарушения во внешнесекреторной функции печени и способности ЖП концентрировать желчь. Эта возможность достигается путём предварительного контрастирования взвесью бария сульфата. Радиоизотопное исследование печени способно помочь определить поглотительно-выделительную функцию печени и билиарного тракта.

Спорные вопросы о многофракционном дуоденальном зондировании

Сегодня бытует мнение, что данное исследование не способно подтвердить наличие воспалительных или двигательных изменений желчевыводящих путей. В желчи обнаруживается слизь и лейкоциты, которые не могут иметь достаточного клинического и диагностического значения. При этом зондирование является стрессовой процедурой для пациента и даже может вызывать такое состояние, как физиологическая дискинезию желчных путей и всех сфинктеров билиарной системы.

Методика применяется достаточно редко в наше время.

В педиатрической практике чаще встречаютмя функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы.

Билиарная система включает желчные протоки и желчный пузырь

2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи.

Функции желчи:

• нейтрализация соляной кислоты, пепсина
• активизация кишечных и панкреатических ферментов
• эмульгирование жиров
• усиление всасывания витаминов А,Е,Д,К
• повышение перистальтики кишечника

Классификация дисфункции билиарного тракта у детей

• дискенезии: гипокинезия и гиперкинезия
• спазм (для сфинктера Одди) — гипертонус???

Дискенезия желчевыводящих путей

понимают нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье.

В практике педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что дискинезия желчевыводящих путей - только один из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Этиология

В настоящее время дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относят заболевания, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, сахарному диабету, миотонии, гормональным расстройствам и др.

Выделяют ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих различные нарушения моторики желчевыводящих путей. Особое значение придается лямблиозу. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения эпителия кишки, что в итоге нарушает координацию работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Прослеживается четкая зависимость возникновения дискинезий от перенесенных инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, сальмонеллеза, дизентерии. Определенную роль в возникновении и развитии дискинезии желчевыводящих путей играют очаги хронической инфекции, особенно хроническая патология ЛОР-органов – хронический тонзиллит, гайморит и др. Известна зависимость распространения функциональных заболеваний желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами развития дискинезий могут быть нерациональное питание, дисбактериоз кишечника, пищевая аллергия, гипокинезия и т.д. .

Патогенез

Основу формирования дискинезии желчевыводящих путей составляет нарушение взаимодействия иннервационной и эндокринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник .

Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезии) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику желчного пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров.

В патогенезе дискинезий важное место отводится расстройству нейрогуморальной регуляции, преимущественно осуществляемой кишечными пептидными гормонами . Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря, способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Вышеперечисленные гормоны одновременно расслабляют сфинктер Одди. Глюкагон, кальцитонин, энкефалины, ангиотензины, нейротензин тормозят моторику желчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию не только желчного пузыря, но и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Все это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата, что проявляется болевым синдромом различного характера.

Определенную роль в развитии дискинезий играют эндо-кринные нарушения, особенно выраженные в период полового созревания.

В результате вышеперечисленных механизмов развиваются дискинетические изменения желчного пузыря: от гиперкинезии к гипокинезии и холестазу. В начале заболевания, как правило, преобладает гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря. В последующем, при длительном течении заболевания, вследствие дисбаланса адаптационных возможностей моторная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и развивается гипокинетическая форма дискинезии.

Клиника

— Болевой синдром характеризуется ноющими или схваткообразными болями в животе, преимущественно в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо, диспептическими расстройствами. У больных детей нередки общеневрологические расстройства. Характерной чертой дискинезии является связь болей с нервно-психическими и физическими нагрузками, приемом жирной пищи.

При пальпации живота при дискинезии желчевыводящих путей максимальная болезненность отмечается в правом подреберье, а при наличии гастродуоденита, язвенной болезни – и в пилородуоденальной зоне. Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом подреберье определяются симптомы со стороны желчного пузыря (симптомы Кера, Ортнера, Мерфи), может наблюдаться легкое мышечное напряжение. Типичным симптомом дискинезии желчных путей у детей является увеличение печени до 2-3 см ниже края реберной дуги.

Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящих путей у детей возможна на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования.

При гиперкинетической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают через 30-40 минут после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоциональных нагрузок. Во время приступа боли может отмечаться тошнота, реже рвота. Боли локализуются в правом подреберье, реже в правом подреберье и околопупочной области. Длительность приступа обычно не превышает 5-15 минут. Этой форме дискинезии свойственны меньшая длительность заболевания (до 6 мес), лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность отмечается в правом подреберье. Увеличение печени не характерно. Пузырные симптомы слабоположительные.

При гипокинетической форме дискинезии дети предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья, слабость, быструю утомляемость, периодическую тошноту, горечь во рту. Болевой синдром постоянный, с периодическими усилениями. Боли тупые, ноющие, давящие, возникают через 60-90 минут после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома - 1 - 2 часа. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается чаще всего в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные. Печень увеличена. Длительность заболевания - 1-1,5 года.

Диагностика

1. Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).
2. УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.
3. Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.
4. Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.
5. Рентгеновские методы – холецистография.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей представлена в таблице.

Критерий	Форма дискинезии		Хронический холецистохолангит
	гиперкинетическая	гипокинетическая
	Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы	Отрицательные эмоции, физические нагрузки	Слабость, вялость, признаки интоксикации, полигиповитаминоз
Семейная предрасположенность	Характерна	Характерна	Характерна
Сезонность обострения	Осенне-весенний период	Не характерна	Осенне-весенний период
Длительность заболевания
Характер болей	Приступообразные, непостоянные	Ноющие, тупые, постоянные	Приступообразные, тупые, постоянные
Связь с погрешностями в питании	Через 30-40 мин после приема холодной пищи	Через 1-1,5 ч после приема пищи, особенно жирной	Через 1,5-2 ч после приема пищи, особенно жирной
Иррадиация болей	Не характерна	Не характерна	В правое плечо и лопатку
	Характерна		Характерна
	Характерна	Характерна	Характерны
	Не характерны	Характерны	Характерна
	Не характерна	Характерна	Характерна
Мышечное напряжение	Отсутствует	Отсутствует	Характерно
Пузырные симптомы	Выражены нерезко	Выражены нерезко	Положительные
Увеличение печени	Не характерно		Характерно
Интоксикация	Отсутствует	Отсутствует	Выражена
Изменения биохимических показателей крови	Отсутствуют	Небольшое увеличение активности щелочной фосфатазы	Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина
Изменения в общем анализе крови	Отсутствуют	Отсутствуют	Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия

Таблица. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний печени и желчевыводящих путей

Лечение

Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.

Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% общего количества белка. Пищу следует готовить на пару. Принимать ее рекомендуется не менее 5 раз в сутки.

При гипокинетической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.

Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на две группы: усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики ) и способствующие продвижению желчи по желчевыводящим путям и выделению ее в кишечник (холекинетики ).

К холеретикам относят:

1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты, – аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;

б) препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон и др.;

в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики), – салицилат натрия, минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы и др.

В группу холекинетиков входят:

1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, – сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.

2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей, - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.

В педиатрической практике предпочтение следует отдавать истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени и увеличивающим их концентрацию в желчи. Продолжительность приема данной группы препаратов, как правило, не превышает 2-3 недель. Для закрепления терапевтического эффекта назначаются гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента .

Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Указанные препараты раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки, способствуя выделению холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и, как следствие, способствует выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Тактика лечения детей с гиперкинетической формой дискинезии желчевыводящих путей.

В лечении широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают седативные средства: адонис-бром, настойка валерианы, настойка пустырника, новопассит, реже рудотель, триоксазин. Выбор препарата и продолжительность терапии определяются степенью выраженности невротических расстройств. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков: дротаверин, но-шпа, галидор, бускопан, дюспаталин. Препаратом выбора, на наш взгляд, является дюспаталин. Для него характерен двойной эффект. Он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, при этом нарушается передача импульса от холинергических рецепторов. Кроме того, дюспаталин блокирует накопление Ca 2+ -депо, истощая их и ограничивая выход К + из клетки, что в свою очередь препятствует развитию гипотонии. Таким образом, дюспаталин оказывает моделирующее действие на сфинктерный аппарат желудочно-кишечного тракта, не только способствуя снятию спазма, но и препятствуя избыточной релаксации . Медикаментозная терапия продолжается, как правило, 2-3 недели. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются преимущественно тепловые (аппликации озокерита, парафина), электрофорез папаверина, индуктотермия, ультразвук на область правого подреберья. На курс лечения назначают 7-10 процедур. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде, 4-5 раз в день малыми порциями (по 40-50 мл) в течение 1 месяца.

Тактика лечения детей с гипокинетической формой дискинезии желчевыводящих путей.

При данной форме дискинезии наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков, прежде всего сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После двух курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации назначают из расчета 3-4 мл/кг массы тела в 2-3 приема. Температура воды не должна превышать комнатную.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включают контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств (на протяжении 2 недель) и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярную санацию очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не требуется.

Catad_tema Болезни печени и желчевыводящих путей - статьи

Диагностика билиарных дисфункций в условиях поликлиники и их коррекция

А.А.Ильченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Клиническое значение функциональных нарушений билиарного тракта.

С клинической точки зрения билиарные дисфункции (БД) представляют особый интерес, так как несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. Так, например, с.Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, препятствует забросу кишечного содержимого в общий желчный и панкреатический протоки. С помощью этого сфинктера в билиарной системе поддерживается давление, необходимое для заполнения желчного пузыря. При недостаточности с. Одди создаются условия для формирования воспалительного процесса в желчных путях, что, в конечном итоге, может потребовать применения оперативного лечения.

БД являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. Поэтому выявление билиарного сладжа в желчном пузыре является одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта.

Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 500 - 1200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит лишь в период приема пищи, становится очевидным важность скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.

Нарушение скоординированной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей может сопровождаться изменением нормальных потоков желчи внутри билиарного тракта. Дисфункция с.Одди и билиарно-панкреатические рефлюксы лежат в основе развития билиарного панкреатита, а панкреато-билиарного рефлюкса – ферментативного холецистита, а по последним данным и рака желчного пузыря.

Дискоординация в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта (САБТ) являются одной из причин формирования билиарной недостаточности, так как нарушение желчеоттока, обусловленное функциональными нарушениями билиарного тракта (ФНБТ), приводит к несвоевременному и в недостаточном количестве поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Учитывая физиологическое значение желчи, главным из которых является ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения. Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому внешнесекреторная недостаточность печени в сочетании с дисфункцией с.Одди может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения.

В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия ФНБТ являются важной клинической задачей для врача поликлиники.

Клиника

Функциональные нарушения желчного пузыря и САБТ характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. В то же время длительный и без результативный поиск соматического или неврологического заболевания, способствует формированию ипохондрии, депрессивных расстройств, усугубляют плохое самочувствие больного. Поздняя диагностика и не адекватная терапия могут значительно ухудшать качество жизни таких больных, формируют у пациентов устойчивое мнение о наличии тяжелой и неизлечимой болезни, вынуждают больных длительно соблюдать диету.

Длительно существующий болевой синдром, систематически приносящий страдания больному может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации. Это, с одной стороны, обуславливает широкое распространение ФНБТ, а с другой стороны, является причиной полиморфизма клинической симптоматики, затрудняющей проведение дифференциальной диагностики.

БД встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние больных, как правило, не страдает. Однако следует отметить, что ФНБТ часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У таких пациентов часто выявляют, так называемые, соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость.

Учитывая тот факт, что в 85-90% БД носят вторичный характер, важное значение приобретает тщательный сбор анамнеза , который часто позволяет понять причину возникновения билиарных дисфункций.

Нередко функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей выявляются на фоне других заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника). Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектоникой I-клеток, продуцирующих холецистокинин, обсемененностью Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфункция с. Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха, иногда обозначаемое как "опузыривание" общего желчного протока.

После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и с.Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

БД часто является одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У таких пациентов выявляется дуоденальная гипертензия, являющаяся причиной дуодено-билиарных рефлюксов и дуодено-гастральных рефлюксов. Контаминация билиарного дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденостаза сопровождается снижением уровня гастроинтестинальных гормонов, включая и холецистокинин, что усугубляет течение заболевания.

В развитии моторных нарушений желчного пузыря и САЖП существенную роль играют гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается вторичная гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного пузыря связано с диабетической нейропатией, а также непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и САЖП к холецистокинину. Этот факт в определенной мере объясняет преобладание лиц женского пола среди пациентов с билиарной патологией и дисфункциями билиарного тракта, в частности.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, правостороннем нефроптозе, лечении гормональных нарушений с применением соматостатина, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, системных заболеваниях, нарушении кальциевого обмена и др.

Клинические проявления, обусловленные непосредственно ФНБТ, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или с.Одди обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции желчного пузыря

Клиническая симптоматика дисфункций желчного пузыря определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи и появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения желчного пузыря. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу

Возникает чаще на фоне стрессовых ситуаций, хронических психо-эмоциональных перегрузок, погрешностей в диете (острые, жирные, жареные блюда), крепких напитков (чай, кофе), а также у курильщиков табака.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В ряде случаев причину появления болей установить не удается.

Из общих симптомов можно отметить эмоциональную лабильность, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение сна, тахикардию и другие симптомы невротического характера. Иногда отмечается кратковременное покраснение кожных покровов лица, шеи. Характерен стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации - выраженная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают, как правило, после однократного приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Причинами первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и с,Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, спазм с.Одди, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни.

Причинами вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (диффузный аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке), поджелудочной железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и другие причины.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища).

Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола, с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно ДСО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией желчного пузыря. В клинической практике чаще встречается гипертонус с.Одди. В основе развития, которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

ДСО является частым атрибутом, так называемого, постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Заподозрить ДСО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением ДСО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся на протяжении не менее 3-х месяцев. В зависимости от различий в клинической картине различают 3 типа ДСО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе с.Одди панкреато-холедохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того характеризуется ДСО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

• подъемом АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном исследовании;
• замедленным выведением контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин);
• расширением общего желчного протока более 12 мм.
• повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;
• расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;
• время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине, превышает 9 мин по сравнению с нормой;

Вариант 2 - приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 - только приступ болей по «панкреатическому» типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов ДСО.

ДСО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим увеличением микробного обсеменения двенадцатиперстной кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Полиморфизм клинической симптоматики ФНБТ бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования, часто представляет достаточно сложную задачу. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при ФНБТ можно условно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие .

Скриннинговые методы.

• Функциональные пробы печени (определение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче;
• Трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости;
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы.

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• Эндоскопическая ультрасонография;
• ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией;
• Динамическая холесцинтиграфия;
• Этапное хроматическое дуоденальное зондирование.
• Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

В условиях поликлиники, как правило, достаточно применения скриннинговых методов исследования. Помогает диагностике этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) которое дает достаточную информацию о моторике билиарного тракта и проведение которого выполнимо в поликлинических условиях.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При ДСО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и САБТ, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Среди инструментальных методов исследования ведущее место в диагностике БД принадлежит ультразвуковому методу исследования. Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. При ФНБТ желчный пузырь обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3 мм, а содержимое эхооднородное.

Для уточнения характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 минутам уменьшился на? и более от первоначального, а коэффициент опорожнения равняется 50-70%.

Оценку сократительной функции желчного пузыря нельзя проводить в отрыве от оценки функционального состояния с.Одди, так как гипертонус последнего может создавать существенное препятствие для опорожнения пузыря, что сказывается на результатах исследования.

Косвенными признаками гипертонуса с.Одди является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема желчегонного завтрака) и увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения желчного пузыря через 10-15 минут в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества в поликлинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии ФНБТ.

Таким образом, диагностика первичных ФНБТ должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных БД часто бывает недостаточно применение только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз первичной дисфункции желчного пузыря и/или ДСО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

• В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.
• Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.
• Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.
• Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.
• Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.
• По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке желчного пузыря, толщина ее натощак не превышает 3мм, содержимое пузыря эхооднородное или с наличием билиарного сладжа. При исследовании сократительной функции желчного пузыря выявляются нарушения моторики желчного пузыря (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).
• По данным ТУС и других уточняющих методов исследования отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающего желчеотток. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).
• Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при ФНБТ – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с ФНБТ, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, в связи с тем, что они могут вызывать спазм с.Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при назначении этих препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий существенно ограничивает их применение, особенно при терапии ДСО.

Из миотропных спазмолитиков широкое распространение в поликлинической практике получил дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), однако этот препарат, как и другие миотропные спазмолитики - бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат) не оказывают селективного влияния на САБТ.

В связи с этим заслуживает внимания мебеверин (дюспаталин), который включен в Федеральное руководство по использованию ЛС (формулярная система) 2009 в качестве препарата выбора при лечении СРК. Однако отечественными исследованиями (Минушкин О.Н., Савельев В.С., Ильченко А.А.) показано, что этот препарат оказывает селективное влияние и на САБТ и восстанавливает нарушенный желчеотток . По данным М.А.Бутова с соавт. после терапии дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией с.Одди отмечается снижение времени латентного опорожнения желчного пузыря, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Курс лечения мебеверином при билиарных дисфункциях обычно составляет 2-4 недели с ежедневным приемом препарата по 200 мг 2 раза в сутки. При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и с.Одди, а также при нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции с.Одди показано применение мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении 4-х недель. Эффективность этой терапии достигает 70-100%.

Последними исследованиями показано, что у больных с билиарными дисфункциями и билиарным сладжем сочетание мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки с урсодеоксихолевой кислотой 10 мг/кг в течение двух месяцев за счет устранения дисфункции с.Одди и восстановления сократительной функции желчного пузыря приводит к уменьшению числа больных с дискоординацией сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди с 50% до 5%, купированию болей и симптомов билиарной диспепсии у всех больных и к элиминации билиарного сладжа в 95% случаев .

В лечении больных с БД приеняется гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на с.Одди. Гимекромон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. Следует отметить, что препарат оказывает холеретический эффект, поэтому при длительном его применении возможно развитие диареи. По этой причине его с осторожностью следует применять и у больных с ПХЭС.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки.

В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря в сочетании с гиперкинетической ДСО – мотилак по 10 мг 3 раза в сутки в течение 4-х недель.

Положительный эффект оказывают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4 раза, интетрикса по 1 капс. 4 раза в течение 1-2 недель. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук на область проекции печени и правое подреберье, а также назначение различных ванн. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема, ввиду безболезненности процедур.

Обсуждается эффективность применения при ДСО ботулинистического токсина, являющегося мощным ингибитором выделения ацетилхолина.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

• Купирование клинических симптомов;
• Восстановление моторной функции желчного пузыря;
• Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;
• Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию. Современный спектр лекарственных препаратов дает возможность подобрать адекватную терапию, что позволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература

1. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. «Анахарсис», 2006, 450 с.
2. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005 года, Москва, с.330-332.
3. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дисс.канд.мед.наук. Москва, 2007, 132 с.