Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.

Термин «релаксация» принят в настоящее время большинством для обозначения указанного страдания. Однако в литературе встречаются и другие названия как-то: эвентрация диафрагмы (название неудачное, дает повод подразумевать грыжу), недостаточность диафрагмы, идиопатическое высокое стояние, одностороннее стойкое повышение диафрагмы, мегадиафрагма (что неверно).

Исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.

Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем , реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.

Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30-40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.

Некоторые допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.

Симптомы релаксации диафрагмы

Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна - от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.

Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:

• пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
• дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
• сердечный - в виде пальпитации сердца, тахикардии, ангинозных явлений.

Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.

Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.

С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.

Лечение релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.

Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.

Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.

Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.

Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Среди различных хирургических заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются различные грыжи и релаксация диафрагмы. Однако практические врачи недостаточно знакомы с этими заболеваниями, что нередко приводит к тяжелым диагностическим и лечебным ошибкам.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости, при этом отсутствуют выраженные грыжевые ворота, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных классификаций грыж и релаксаций диафрагмы, основанных на весьма различных принципах и подразделяющих эти заболевания по этиологическим признакам, характеру, локализации и размеру грыжевых ворот, наличию или отсутствию грыжевого мешка, а при релаксации - по причинам ее возникновения и величине зоны поражения. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, которых к 1950 г., по данным И. Д. Корабельникова, насчитывалось свыше 35, приведем классификацию, которая используется в нашей клинике.

Таким образом, все грыжи диафрагмы можно подразделить по их происхождению на травматические, возникающие в результате разнообразной травмы диафрагмы (открытой или закрытой),и нетравматические, имеющие другое происхождение.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка грыжи соответственно разделяют на истинные и ложные. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, являясь следствием разрыва или ранения диафрагмы и лишь чрезвычайно редко - истинными. Последние описаны в виде казуистических сообщений и зависят от особенностей травмы диафрагмы.

Среди нетравматических грыж диафрагмы следует выделить ложные врожденные грыжи , или дефекты диафрагмы, являющиеся следствием незаращения сообщений между грудной и брюшной полостями, существующих в эмбриональном периоде. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть подразделены на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверстий диафрагмы, каждая из которых подразделяется в свою очередь на более мелкие группы.

Так, среди врожденных грыж в зависимости от размеров грыжевых ворот различают аплазию всей диафрагмы, порока обычно несовместимого с жизнью, или одного из ее куполов, а также частичные дефекты диафрагмы. Последние по локализации могут быть заднебоковыми, переднебоковыми, реже центральными, френо-перикардиальными и еще реже пищеводно-аортальными.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате тех или иных условий, способствующих повышению внутри-брюшного давления, ослаблению тонуса тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зона щели Ларрея - грудино-реберного треугольника, образующегося в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы, и щели Богдалека - пояснично-реберного треугольника, расположенного между соответствующими ее отделами. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь более или менее тонкую соединительно-тканную пластинку с прилежащими к ней плеврой и брюшиной. Возникновение грыж этих областей тем более вероятно, чем шире основание грудино-реберного треугольника и, следовательно, чем больше анатомические предпосылки для развития грыжи.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, располагающиеся непосредственно за грудиной, мы называем ретростернальными в отлитие от грыж грудино-реберного треугольника, называемых ретро-костостернальными, поскольку они расположены несколько сбоку от грудины и прилежат к реберным хрящам. Оба вида можно объединить под более общим термином "парастернальные грыжи".

Истинные грыжи атипичной локализации , которые выделяют в своей классификации Эппингер (1919) и Ландуа (1940), встречаются крайне редко и отличаются от ограниченной релаксации наличием выраженных грыжевых ворот, а следовательно, возможностью ущемления.

Среди грыж естественных отверстий диафрагмы наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия, которым ввиду их большой частоты, а также анатомическим и клиническим особенностям и другим принципам лечения мы посвятили специальную лекцию. К редким грыжам естественных отверстий диафрагмы относятся грыжи щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены, а также щели аорты. Однако они встречаются настолько редко, что практическое значение их невелико.

Среди различных видов грыж диафрагмы чаще всего встречаются травматические грыжи, описанные впервые Амбруазом Паре еще в 1594 г. В 1936 г. Хедблом привел сборную статистику, насчитывающую 548 случаев травматических диафрагмальных грыж, И. Д. Корабельников к 1950 г. обнаружил в отечественной литературе 268 подобных наблюдений, а к 1957 г. М. М. Басс приводит сведения уже о 755 больных, наблюдавшихся отечественными хирургами.

Врожденные грыжи диафрагмы встречаются у взрослых значительно реже, поскольку большая часть этих больных погибает вскоре после рождения. Согласно данным А. А. Герке и А. О. Мелик-Арутюнова (1956), на 75 510 вскрытий в 59 случаях была обнаружена врожденная диафрагмальная грыжа. Батлер и Клеро (1962) указывают, что врожденная диафрагмальная грыжа была причиной смерти у 1 из 2200 новорожденных, а Томсен (1961) у 1 из 3500 новорожденных. По сборной статистике Шмида (1949) из 155 детей с врожденной диафрагмальной грыжей в течение первого месяца умер 71, а к 10-летнему возрасту еще 73, что указывает на целесообразность раннего хирургического лечения грыж у новорожденных и младенцев. Больные этой возрастной группы лечатся главным образом в специальных детских хирургических клиниках, что, безусловно, является целесообразным, учитывая специфику лечения, а также пред- и послеоперационного ведения больных этой возрастной группы.

Описана впервые в книге Жана Пти в 1774 г. Вначале релаксацию обнаруживали лишь на вскрытии. С введением рентгенологического метода исследования число подобных наблюдений начинает быстро увеличиваться, и к 1935 г. Рид и Борден обнаружили в литературе 173 наблюдения релаксации диафрагмы. К настоящему времени благодаря улучшению распознавания этого заболевания, с которым стали лучше знакомы практические врачи, релаксацию диафрагмы диагностируют довольно часто.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Доказательством существования врожденной релаксации может служить обнаружение ее у плодов, новорожденных и младенцев в сочетании с различными аномалиями развития: транспозицией брюшных органов, тетрадой Фалло, незаращением артериального протока, двойным мочеточником, крипторхизмом, микроофтальмией и полидактилией, врожденной межреберной грыжей, двусторонней ложной грыжей диафрагмы.

При врожденной релаксации наблюдается первичное недоразвитие или полная аплазия мышц грудобрюшной преграды, которая может быть вызвана порочной закладкой миотомов диафрагмы либо нарушением дифференцирования мышечных элементов, а также внутриутробной аплазией или травмой грудобрюшного нерва.

Значительно чаще встречается приобретенная релаксация, возникающая во внеутробном периоде. В этих случаях в уже сформированной мышце диафрагмы вследствие различных причин возникают выраженные дистрофические и атрофические изменения, вплоть до полного исчезновения мышечных элементов. Довольно редко приобретенная релаксация возникает на почве непосредственного повреждения самой диафрагмы при травме или воспалительных процессах.

Чаще всего причиной приобретенной релаксации являются повреждения диафрагмального нерва с развитием вторичной невротической атрофии мышц. Эти повреждения могут быть травматическими (в том числе операционными), воспалительными и следствием прорастания или сдавления нерва опухолью или рубцами.

Описано развитие релаксации при родовой травме диафрагмального нерва, после операции по поводу диафрагмальной грыжи, во время которой была произведена френикотомия, после пересечения диафрагмального нерва во время операции при раке пищевода и кардии и при операциях по поводу зоба. Мы наблюдали релаксацию левого купола диафрагмы после пневмонэктомии и после пересечения крупных ветвей n. phrenicus при пластике пищевода диафрагмальным лоскутом по поводу кардиоспазма, произведенных в других лечебных учреждениях.

Воспалительные поражения диафрагмального нерва нередко наблюдаются при плевритах, когда он оказывается вовлеченным в рубцы или плевральные спайки, что мы наблюдали у 3 больных. При этом купол истонченной, лишенной мышцы диафрагмы, был расположен на уровне III-IV ребра, а при гистологическом исследовании в диафрагме обнаружена соединительная ткань, среди которой видны отдельные атрофичные мышечные волокна с выраженными дистрофическими изменениями. Среди фиброзной ткани и остатков мышечных элементов были видны нервные стволики с распадом осевых цилиндров и миелиновой оболочки и замещением детрита жировой тканью, что может служить подтверждением значения повреждения грудобрюшного нерва в развитии релаксации, диафрагмы.

Кроме того, нерв может быть вовлечен в воспалительный инфильтрат в области корня легкого и средостения при туберкулезном лимфадените. Развитие релаксации при прорастании диафрагмального нерва опухолью, распространяющейся с корня левого легкого на средостение и перикард, мы наблюдали у одного больного.

Релаксация диафрагмы может быть полной (тотальной), если истончен и перемещен в грудную клетку весь купол, и частичной (ограниченной), если смещен какой-либо его отдел.

Клиника. Клиника грыж диафрагмы зависит от сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную клетку, сдавления легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и от нарушения функции самой диафрагмы. Поэтому все симптомы могут быть разделены на гастроинтестинальные , зависящие от нарушения деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные , связанные со сдавлением легких и смещением средостения. При релаксации причины появления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, и от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Так, перемещение желудка нередко сопровождается картиной острого или хронического заворота его или явлениями, связанными с его сдавлением, в частности развитием геморрагического гастрита или даже язв.

При перегибах пищевода нередко возникают дисфагические симптомы. Перемещение печени в ряде случаев случаев сопровождается желтухой. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Поэтому все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например подъем тяжестей, беременность, запоры, а также прием пищи вызывают усиление или появление симптомов.

Большие дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. Так, у новорожденных и младенцев, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, обычно наблюдается цианоз, одышка и даже асфиксия, причем в связи с этим у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Известную роль играет и локализация грыжевых ворот, поскольку, например, при френо-перикардиальных грыжах выпадение в полость перикарда даже сравнительно небольшого отдела кишки или сальника может вызвать явления сдавления и даже тампонады сердца с развитием соответствующих клинических признаков.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи являются: появление или усиление болей в подложечной области, соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, что в ряде случаев приводит к истощению. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение, которое также отмечается больными после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом является ощущение "бульканья" и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

При физикальном обследовании можно отметить наличие рубца на грудной или брюшной стенке при грыже диафрагмы, возникшей после открытой травмы, уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков, а при врожденных грыжах со значительным смещением средостения и сердца нередко наблюдается сердечный горб. При длительно существующих грыжах с выхождением в плевральную полость значительной части брюшных органов можно отметить западение живота, описанное впервые еще Н. И. Пироговым.

Перкуторно над грудной клеткой на стороне поражения отмечается притупленно-тимпанический звук, аускультативно в этой зоне ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых прослушивается перистальтика кишечника или шум плеска, причем характерно изменение аускультативных и перкуторных данных в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. Не менее характерно смещение тупости сердца и средостения в здоровую сторону, выраженное обычно тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. Такие же жалобы и физикальные данные обнаруживаются и при релаксации купола диафрагмы, только при ней отсутствуют явления, связанные со сдавлением органов в грыжевых воротах, поскольку при релаксации их нет.

Указанные выше признаки обычно позволяют констатировать перемещение брюшных органов в грудную клетку и заподозрить грыжу или релаксацию диафрагмы, точный диагноз которых возможен лишь при рентгенологическом исследовании, которое проводится в строго определенной последовательности, от методов более простых к более сложным, каждый из которых имеет строго определенные диагностические возможности и показания к применению.

Характерным для грыж диафрагмы является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и то, какие органы переместились в грудную клетку. Так, при обзорной рентгеноскопии при выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень с воздухом над ним, как при гидропневмотораксе, причем высота его повышается после приема пищи или питья. Одновременное выпадение петель тонкого кишечника сопровождается появлением диффузного затемнения легочного поля с округлыми участками просветления, а если выпадают петли толстого кишечника нередко на фоне газа можно видеть гаустрацию. Перемещение печени или селезенки дает картину затемнения соответствующего отдела легочного поля.

Нередко купол диафрагмы отчетливо контурируется и видно, что брюшные органы располагаются выше него, но в ряде случаев тень диафрагмы не видна и об уровне ее расположения приходится судить на основании косвенных признаков, получаемых при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. При этом на контрастированных органах, соответственно месту их прохождения через диафрагму, наблюдаются втяжения или вдавления, получившие название "симптом обтекания" или "симптом грыжевых ворот". Это позволяет определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также характер и состояние выпавших органов.

При больших дефектах диафрагмы симптомы грыжевых ворот отсутствуют и вверху бывает выражена одна дугообразная линия, получившая название пограничной, которая может быть образована как тенью диафрагмы при релаксации, так и стенкой желудка при диафрагмальной грыже. О релаксации в этих случаях будет говорить медиальное расположение контура газового пузыря желудка и латеральное расположение селезеночного угла толстой кишки под общей дугой, образованной диафрагмой, а также образование ими характерного треугольника Дюваля - Кеню - Фату. В тех случаях, когда природу пограничной линии установить не удается, для дифференцирования грыжи и релаксации диафрагмы приходится накладывать диагностический пневмоперитонеум. При релаксации тень диафрагмы обычно отходит вверх от расположенных под ней контуров желудка и кишечника, при грыже воздух может пройти в плевральную полость и дать картину пневмоторакса или располагаться в брюшной полости и контурировать диафрагму в стороны от грыжевых ворот. Следует, однако, подчеркнуть, что показания к наложению диагностического пневмоперитонеума весьма ограничены, поскольку при правильной оценке данных рентгеноконтрастного исследования в большинстве случаев удается поставить правильный диагноз.

Больной С., 38 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику 19/IV 1966 г. с жалобами на периодические боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся после еды, особенно обильной, а также ощущение "переливания" и "бульканья" в этой области. В 1964 г. при медицинской комиссии в военкомате впервые обнаружено перемещение желудка и кишечника высоко в левую половину грудной области. Поставлен диагноз диафрагмальной грыжи, которая клинически себя ничем не проявляла. Больной чувствовал себя вполне удовлетворительно, занимался спортом и лишь временами отмечал преходящие боли в левой половине грудной клетки, которые ни с чем связать не мог. В 1964 г. стали появляться периодические боли в грудной клетке, интенсивность которых постепенно нарастала, и при повторном рентгенологическом исследовании было обнаружено высокое стояние левого купола диафрагмы с перемещением желудка и кишечника в грудную клетку. Диагностирована релаксация левого купола диафрагмы. 6/III 1965 г. в Центральной больнице Приморского края под местной анестезией произведено гофрирование истонченного левого купола диафрагмы, вершина которого располагалась на уровне III ребра. Наложением отдельных шелковых и кетгутовых швов было образовано несколько продольных складок диафрагмы. Поcле операции самочувствие больного было хорошим, но к концу 1965 г. вновь появились интенсивные боли, чувство переполнения желудка и "переливания" жидкости в левой половине грудной клетки после приема пищи или питья. При рентгенологическом исследовании вновь было установлено высокое стояние диафрагмы. Больной был направлен в нашу клинику для решения вопроса о лечении. Из анамнеза жизни никаких особенностей отметить не удается. При объективном исследовании состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, питание хорошее. Грудная клетка не деформирована. На коже грудной клетки по ходу седьмого межреберья слева имеется послеоперационный рубец длиной до 20 см. Перкуторно отмечается увеличение сердца вправо, левая граница по левому краю грудины, правая - на 4 см кнаружи от правого края грудины. Тоны ясные. Шумов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, полный, но в положении на спине отмечается учащение сердцебиений до 96 ударов в минуту. Нижняя граница легких справа на обычном уровне, слева отмечается увеличение пространства Траубе и подъем нижней границы легких по всем линиям на два ребра. Перкуторно отмечается притупленно-тимпанический звук до уровня III ребра по средней подмышечной линии, причем зона притупления несколько увеличивается после приема пищи. В этой области выслушивается кишечная перистальтика, "бульканье" и "переливание" жидкости после приема пищи. Со стороны живота и других органов и систем патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании сердце смещено вправо, левый купол диафрагмы нечетко контурируется с вершиной, расположенной на уровне IV ребра, под которым расположен газовый пузырь желудка, образующий перегиб в субкардиальном отделе. На фоне левого легочного поля в боковом отделе имеются участки с ячеистой структурой (рис. 116). При ирригоскопии селезеночный угол толстой кишки смещен высоко в левую половину грудной клетки выше диафрагмы, причем в области прохождения через нее отмечается сдавление кишки, т. е. имеется симптом "обтекания" или "симптом грыжевых ворот" (рис. 117). Со стороны анализов мочи и крови отклонений от нормы нет. При определении функции внешнего дыхания жизненная емкость легких 2160 см 3 . На электрокардиограмме вертикальное расположение сердца с замедлением внутрижелудочковой проводимости и нарушением коронарного кровоснабжения, связанного со смещением сердца. Проведенные обследования позволяют поставить диагноз послеоперационной грыжи левого купола диафрагмы с выхождением в левую плевральную полость левой половины толстого кишечника. Учитывая возможность ущемления, больному показано оперативное вмешательство. На операции диагноз диафрагмальной грыжи был подтвержден, дефект в диафрагме ушит с образованием дупликатуры.

Больной Е., 48 лет, поступил в клинику 13/1V 1966 г. с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, вздутпе живота, наступающее через 2-3 часа после приема пищи, а также возникающие при этом периодические приступы удушья и сердцебиения, проходящие после отрыжки воздухом. В 1947 г. перенес экссудативный плеврит, в 1948 г. обнаружена инфильтратив-ная форма туберкулеза левого легкого, по поводу чего ему была произведена френикоалкоголизация. Попытки наложения пневмоторакса оказались безуспешными в связи с наличием сращений в левой плевральной полости. В 1960 г. периодически стали появляться приступы удушья и сердцебиения, что трактовалось терапевтами как заболевание сердца. В 1964 г. при рентгенологическом исследованпи был установлен перегиб желудка, а в начале 1966 г. - высокое стояние диафрагмы. При поступлении состояние больного удовлетворительное. На коже шеи над левой ключицей имеется рубец после перенесенной френикоалкоголизации. Грудная клетка без деформации. Над уровнем IV ребра слева отмечается притупление перкуторного звука, выслушивается шум плеска. Выше имеется зона жесткого дыхания, которая сменяется везикулярным дыханием. Границы сердца не изменены. Пульс 84 удара в минуту, имеются отдельные экстрасистолы. Со стороны анализов мочи и крови отклонений от нормы нет. При рентгенологическом исследовании в легких на фоне выраженных фиброзных изменений определяются множественные небольшие обызвествленные очаговые тени, слева отмечается утолщение костальной плевры. Левый купол диафрагмы расположен высоко на уровне третьего межреберья, подвижность его ограничена. Срединная тень не смещена (рис. 118). Желудок расположен под левым куполом диафрагмы и образует выраженный перегиб вверх и вперед таким образом, что большая кривизна расположена под куполом диафрагмы. Образуется как бы двуполостной желудок с кардиальным отделом, расположенным книзу и кзади, и антральным, лежащим спереди и сверху (рис. 119). Селезеночный угол толстой кпшки также находится под куполом диафрагмы, смещен в грудную клетку. Контур желудка и кишки образует с контуром диафрагмы треугольник Дюваля - Кеню - Фату. Контуры желудка ровные, эластичные. Перистальтика живая. Опорожнение желудка нарушено. Диагноз: фиброзно-очаговый туберкулез легких в стадии уплотнения, релаксация левого купола диафрагмы, очевидно, связанная с повреждением левого диафрагмального нерва во время френикоалкоголизации.

Лечение. Вопрос о лечении различных поражений диафрагмы решается неодинаково. У больных с грыжей диафрагмы возможность ущемления является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья, если симптомы заболевания выражены слабо, целесообразно проводить консервативное лечение.

Предоперационная подготовка при грыжах и релаксации диафрагмы состоит в назначении за 2-3 дня до операции диеты, дающей мало шлаков, приема слабительных и назначения накануне операции и рано утром в день вмешательства очистительных клизм (до чистой воды).

Для операций при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания, которое может осуществляться как вручную, так и с помощью респираторов типа "Энгстрем" или ЭРО - 62. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва.

Выбор доступа зависит от локализации и размеров дeфекта, возраста и состояния больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Так, при парастернальных грыжах более удобен трансабдоминальный доступ, в частности верхняя срединная лапаротомия. При операциях на всех остальных отделах правого купола диафрагмы применяется трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье, который также наиболее предпочтителен и при манипуляциях на всех отделах левого купола у взрослых больных. У детей при врожденных ложных грыжах, когда обычно отсутствуют сращения выпавших органов с грудной стенкой, а также при паллиативных внутрибрюшных операциях по поводу релаксации применяют трансабдоминальные разрезы.

Остановимся на некоторых особенностях операции при диафрагмальной грыже, целью которой является низведение перемещенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. Эту манипуляцию следует производить очень осторожно, поскольку повреждение, например, выпавшей селезенки, заставляет удалять ее во избежание послеоперационного кровотечения.

После низведения выпавших органов в брюшную полость необходимо ушить дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру, если ткань диафрагмы недостаточно прочна. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия: использование других органов оставлено в связи с опасностями создания фиксированной диафрагмальной грыжи. Также весьма травматично использование различных аутопластических методов с выкраиванием мышечных, мышечно-плевральных и мышечно-надкостничных лоскутов. Нежелательны и различные варианты торакопластики, направленные на приближение грудной стенки к краям дефекта, в связи с наступающей при этом выраженной деформацией последней.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. Для этой цели применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливинилалкогольной губки впервые примененной нами для пластики диафрагмы при релаксации ее в 1957 г. Экспериментальные исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Н. О. Николаевым, и клинические наблюдения показали целесообразность изоляции протеза от свободной плевральной полости для уменьшения образования реактивного серозного выпота. Протез подшивавают к краям суженного по возможности дефекта с таким расчетом, чтобы он заходил на 0,5-1 см под край диафрагмы. Это увеличивает площадь соприкосновения протеза с диафрагмой и препятствует развитию рецидива.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы:

1. вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов - паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике,
2. операции на самой диафрагме, целью которых является низведение диафрагмы и перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы.

Схематически все указанные выше методы операции при релаксации могут быть представлены следующим образом.

Паллиативные операции (симптоматические) на желудке и толстом кишечнике:

1. гастропексия,
2. гастро-гастростомия,
3. гастро-энтеростомия,
4. резекция желудка,
5. резекция толстого кишечника

Операции на диафрагме

А. Пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей:

1. резекция истонченного участка с сшиванием краев диафрагмы,
2. рассечение диафрагмы с образованием дупликатуры,
3. френопликация

Б. Пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с одним из видов пластики за счет собственных тканей диафрагмы)

1. Аутопластика:
   • а) кожным лоскутом,
   • б) мышечным лоскутом,
   • в) мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом
2. Аллопластика:
   • а) сеткой из тантала,
   • б) сеткой, пластиной или тканью из нейлона, капрона,
   • в) поливинилалкогольной губкой (айвалоном).

Различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на желудке и толстом кишечнике.

Необходимо отметить, что общее количество операций по поводу релаксации еще сравнительно невелико. По данным Дежака и Дюру, к 1942 г. их было произведено только около 50. К 1959 г. нам удалось собрать из литературы сведения уже о 126 операциях при релаксации.

В марте 1957 г. нами была предложена и впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки (айвалона), который подшиваем вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц, грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря своей пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Методика операции представлена на следующих схемах. Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера (рис. 120, а). Затем пластину, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков поливинилалкоголя (айвалона), подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикреплений диафрагмы (рис. 120, б). После этого внутренний лоскут подшивают поверх протеза, также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости (рис. 120, в);

По этому методу были оперированы 11 больных с левосторонней релаксацией диафрагмы. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с применением протеза, отмечено не было. При изучении состояния больных в сроки от 1 года до 9 лет рецидивов не обнаружено. При рентгенологическом исследовании наблюдается почти нормальное расположение диафрагмы и внутренних органов.

Больной Л. в 1957 г. нами произведена пластика диафрагмы поливинил-алкогольной губкой по указанному выше методу. До операции больная жаловалась на боли в грудной клетке, резкую одышку и сердцебиение после приема пищи. На рентгенограммах до операции виден значительный подъем левого купола диафрагмы до уровня второго межреберья со смещением сердца вправо, создающим впечатление "декстрокардии" и общим изгибом пищевода, деформацией и смещением желудка и толстой кишки в грудную клетку (рис. 121). После операции левый купол диафрагмы расположен почти на обычном уровне, сердце заняло нормальное положение. Пищевод и желудок обычной формы и также занимают нормальное положение (рис. 122).

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдаемых нами больных, свидетельствует о возможности оказания эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Причины патологии

• Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.
• Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва:

1. травматических;
2. операционных;
3. воспалительных;
4. повреждений рубцами при лимфадените;
5. опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника:

постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

• Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии , а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.
• Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна , так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.
• При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте . Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.
• Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку . К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.
• Как правило, болевой синдром проявляется остро . Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.
• Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца . Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование . Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование , обнаруживает следующие явления:

1. смещается вверх нижняя граница левого легкого;
2. распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита;
3. в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

Лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический .

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

• Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения , клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.
• Также показаниями к операции являются осложнения , представляющие угрозу для жизни, например, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение или его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также учитывают и наличие противопоказаний к таковой, а также общее состояние пациента.

Чем опасно

Если нет выраженного варикоза или артеросклероза, можно калину поварить минут пять и выпить тёплой с мёдом. Сильно понижает давление.

Также гармонизирует ацетилсаллицилловая кислота. Но только надо посоветоваться с врачом.

Давление опасно инсультами.

Я не врач. Просто позвоните в скорую. По моим понятиям такая разница - это СКОРЫЙ ИНСУЛЬТ.

ЗВОНИТЕ НЕМЕДЛЕННО В НЕОТЛОЖНУЮ ПОМОЩЬ.

Нормальное давление 120 на 80 разность 40

Я курильщик у меня давление 160 на 80 разность 80.

А в вашем случае ВЕРХНЕЕ высокое, а НИЖНЕЕ низкое.

Увеличение напора крови, которая поступает в артерии, чревато для гипертоника серьезными осложнениями. Повышенное давление, которое доходит до критических значений, вызывает:

• Ухудшение зрения;
• Повышение риска развития энцефалопатии и инсульта;
• Повышение вероятности отслоения сетчатки;
• Появление риска расслоения аорты;
• Возникновение сильной нагрузки на сосудистую систему и сердце;
• Развитие недостаточности левого желудочка;
• Появление острой почечной недостаточности.

Все болезненные состояния, к которым приводит гипертонический криз, пагубно сказываются на функционировании не только отдельных систем, но и всего организма. Поэтому в интересах больного скорее избавиться от высокого давления путем понижения его до оптимальных значений.

Высокое артериальное давление приводит к необратимым и опасным изменениям во многих органах

Чем характеризуется АД 190?

При показателях на тонометре верхнего давления 190 и нижнего - 130 у больного диагностируют гипертонический криз. Отклонение сопровождается нарушенными функциями органов-мишеней, а также провоцирует расстройство вегетативной системы. Для давления 190 существуют такие основные критерии:

• спонтанное начало гипертонического криза;
• резкое повышение показателей до высоких границ (вплоть до 220 мм рт. ст.);
• нарушения в работе сердца, сосудов, почек, головного мозга.

При АД 190 отклонение может протекать с тяжелыми или умеренными патологическими признаками. Высокое артериальное давление влечет за собой опасные осложнения, при которых пациенты страдают от инсульта, инфаркта или расслоения аорты. Стоит понимать, что гипертонический криз свойствен не только гипертоникам, нередко патология проявляется у людей с нормальным давлением, у которых произошел резкий скачок в связи с особыми факторами (стресс, усиленная физическая нагрузка).

Что же делать?

К сожалению, невозможно сказать, когда АД подскочит до отметки в 190 на 110. И ввиду этого, каждый должен знать о мерах, которые нужно предпринимать в такой ситуации.

Что делать, если систолическое давление подскочило до 190:

• первым делом, при таких скачках давления – позвонить в скорую;
• затем нужно постараться успокоиться, расположиться полусидя. Под спину стоит положить пару подушек. Также нужно расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание;
• обеспечить доступ свежего воздуха в помещении. Полезно будет открыть форточку;
• если пациент не может справиться с эмоциями и расслабиться, то ему необходимо принять лекарства с успокаивающим действием. Например, Корвалол, Пустырник или Валериану;
• иногда при высоком АД может возникать удушье. Чтобы нормализовать дыхание, нужно начать дышать при помощи глубоких вдохов и выдохов;
• ещё одно хорошее положение – лечь на живот, лицом в подушку;
• не помешает и положить на голову прохладную примочку (или же пузырь со льдом). А на ноги – тёплую грелку.

Если при этом мучает головная боль, то можно выпить одну таблетку Фуросемида.

Существует много народных методик, которые способны снизить АД. И они пользуются определённой популярностью.

Но нужно осознать, что их воздействие на организм недостаточно эффективно и может начинаться лишь спустя несколько дней после их применения. К народным методам можно прибегнуть только тогда, под рукой нет нужных лекарств и приезда скорой нужно ждать более часа.

Вот некоторые их народных методов лечения:

• питьё отвара из трав, имеющих успокаивающий седативный эффект;
• сок из калины;
• обычный зелёный чай;
• компот из черноплодной рябины;
• чашка натурального зелёного чая с долькой свежего лимона;
• свекольный сок. Может эффективно снизить АД. Свежевыжатый свекольный сок рекомендуется пить по три стакана за сутки, желательно до приёма еды;
• чесночный сок. Неплохо понижает давление и расширяет сосуды. Рекомендуется принимать двадцать капель такого сока в одном стакане молока по два раза в день;
• приложение завёрнутой в ткань сухой горчицы к затылку, икрам и шее;
• тёплая ванна для ног (температура воды до 40 градусов) и кистей рук. Можно добавить в воду одну-две ложки горчицы.

Нужно учитывать, что высокое давление резко не снижается. Достаточно будет принять какое-либо одно лекарственное средство и черезминут перемерить давление. Если оно начинает медленно снижаться, то все что остается - это только дождаться приезда скорой помощи.

В тех ситуациях, когда показатели в 190 на 100 остаются на одном уровне и через 40 минут после приема гипотензивного лекарства, следует повторить его прием или использовать другой медикамент с аналогичным действием. Не возбраняется, если есть возможность и опыт, поставить внутримышечно 25% Магния Сульфат в количестве 5 мл.

После прибытия скорой помощи следует описать все симптомы и указать, какие лекарственные средства использовались. Если врач видит необходимость в госпитализации, то от нее отказываться не стоит.

Случаи смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на территории Восточной Европы составляют 48 – 60 % от общего числа.

Важный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний человека вносят ишемическая болезнь сердца и сосудистые поражения мозга, их основной причиной является гипертензия, которая может развиваться как самостоятельное заболевание или же быть симптомом на фоне другой болезни человека.

При давлении 190 на 100, возникает вопрос - что делать и каковы причины такого высокого показателя.

Лечение гипертонии при высоком артериальном давлении 190 на 100 выражается в комплексном приеме медикаментов, соблюдение диеты, отказа от вредных привычек, повышения физической активности.

При необходимости увеличивается доза препаратов. Лечить гипертонию третьей степени сложно и только лишь с постоянным самоконтролем можно привести состояние к относительной норме.

Сбить высокое давление в домашних условиях можно, но постепенно, так как все способы народной медицины оказывают мягкое воздействие. И работают не сразу, а в течение нескольких дней.

К методам снизить высокое артериальное давление относятся:

• Продукты - зеленый чай с лимоном, отвары пустырника, валерьяны, ягоды черноплодной рябины и клюквы в виде компота или варенья, миндаль и какао в сыром виде, куркума, чеснок, шпинат, бобовые, запеченный картофель, бананы, черный шоколад, кисломолочные продукты.

• Массаж – легкими прикосновениями массажировать шею, затылок, плечи, верхнюю часть спины и груди, икроножные мышцы, стопы.

• Дыхательная гимнастика – не глубокий, но с участием диафрагмы, вдох через нос, далее следует небольшая задержка 3 – 7 с, и выдох через нос. Длительность такой гимнастикиминут. Дает положительный эффективный результат.

• Физическая активность – делать аэробную гимнастику с утра в течение 7 – 10 минут. Чаще бывать на свежем воздухе.

Первое, что следует сделать - перепроверить правильность показателей тонометра, если они верны, необходимо вызвать скорую помощь. Пока нет врача, можно принять гипотензивные препараты, назначенные врачом.

• Если в данный момент нет таких препаратов, то подойдет успокаивающее средство (Валокордин и др.), мочегонный препарат, спазмолитик.

Все эти средства должны помогать в течение 20 – 40 минут, если цифры на тонометре 190 на 100 остались, прием препаратов следует повторить.

• Высокое артериальное давление 190 на 100 можно снизить быстро при помощи горчичников и сухой горчицы (горчичный порошок). Горчичники прикладывают на область затылка, шеи, плечи, икроножные мышцы. Прием горячей ванночки для рук и ног с сухой горчицей проводится в течение 10 – 15 минут. На ванночку берут 4 – 5 стаканов воды и 2 – 3 чайные ложки сухой горчицы.

Релаксация диафрагмы - стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости.

Этиология

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Неполноценность может быть как врожденной (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития - отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Классификация:

· полная;

· частичная.

По клиническому течению :

· бессимптомная;

· со стертыми клиническими проявлениями;

· с выраженными клиническими проявлениями;

· осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клиника

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий.

У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптоматика связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Диагностика

Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы:

1. Симптом Гувера – более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи.

2. Симптом Альшевского-Винбека - парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе).

3. Симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы.

4. Феномен Диллона - на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха.

5. Синдром Кофферата - врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника).

6. Синдром Грзана - односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы.

7. Синдром диафрагмального нерва - парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы.