Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.
Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.
Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.
Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.
Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.
Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.
Правила аускультации
Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.
Уменьшение или увеличение амплитуды II тона
касается его отдельных компонентов. Ослабление аортального компонента II тона обусловлено: разрушением аортальных створок (недостаточность клапана аорты), ограничением их подвижности (аортальный стеноз), снижением артериального давления.
Усиление аортального компонента
может быть вызвано: артериальной гипертензией, уплотнением полулунных клапанов вследствие сифилитического мезоартрита или атеросклероза.
Ослабление легочного компонента II тона
наблюдается при уменьшении легочного кровотока, изменении клапана легочной артерии - при его стенозе.
Усиление легочного компонента II тона
, возникающее при увеличении кровотока в малом круге кровоснабжения, то есть при гипертензии малого круга, наблюдается у молодых здоровых лиц с астенической конституцией.
Расщепление II тона
может быть вызвано следующими причинами: запаздыванием закрытия клапана легочной артерии, запаздыванием закрытия клапана аоргы (аортальный компонент следует за легочным), преждевременным закрытием клапана аорты, преждевременным закрытием клапана легочной артерии, сочетанием перечисленных вариантов. Чаще всего расщепление II тона связано с удлинением систолы правого желудочка, которое возникает при стенозе легочной артерии, при гиперволемии, блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка.
Различают расщепление физиологическое, патологическое и парадоксальное.
Для физиологического расщепления характерны следующие признаки: аортальный компонент предшествует легочному, интервал между аортальным и легочным компонентом зависит от акта дыхания. Увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Такое расщепление получило название нефиксированного. Оно лучше записывается в положении лежа. Иногда достигает до 0,07 с.
При патологическом расщеплении II тона в отличие от физиологического интервал между аортальным и легочным компонентом не зависит от акта дыхания, имеет одинаковую продолжительность и на вдохе, и на выдохе. Это расщепление иногда называют фиксированным. Оно может быть 0,04-0,12 с.
Парадоксальное расщепление - резкое запаздывание аортального компонента II тона, который располагается после легочного компонента. Оно встречается при выраженном стенозе устья аорты, когда наблюдается значительное замедление фазы изгнания левого желудочка, или блокаде двух ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Патология III тона - увеличение его амплитуды и появление высокочастотных колебаний. В результате этого он фиксируется и на аускультативиом канале. Иногда III тон может быть патологическим, но не увеличенным, что наблюдается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни. Некоторые авторы считают, что появление III тона у лиц старше 40 лет следует расценивать как признак патологии.
Патологический IV (предсердный) тон также характеризуется на ФКГ увеличением амплитуды и появлением в его составе высокочастотных компонентов. Вследствие этого он определяется не только на низкочастотном, но и на аускультативном канале. Патологический IV тон возникает при выраженной перегрузке правого предсердия.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Сен 3 2013
Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца
«Утверждено»
на методическом совещании кафедры
пропедевтики внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой
Профессор В. С. Нетяженко
________________________
(Подпись)
«______» _____________ 2011
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Учебная дисциплина Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1 Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Тема занятия Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
Факультеты II, III медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ
Продолжительность занятия — 3 академических часа
1.Актуальность темы:
Выслушивание сердечной деятельности является актуальным методом физического обследования, который помогает определить сердечную деятельность, звучность тонов, выявить диагностические критерии заболеваний. Это простой в исполнении метод, также может проводиться во внебольничных условиях, при необходимости — непосредственно ухом.
2. Конкретные цели:
— Объяснять проекцию клапанов сердца на грудную стенку
— Определять места наилучшего выслушивания клапанов сердца (анатомические ориентиры — основные точки для выслушивания)
— Освоить порядок проведения аускультации сердца в основных и дополнительных точках.
— Анализировать звучание первого и второго тонов сердца
— Объяснять отличительные черты первого и второго тонов сердца
— Трактовать аускультативно характеристику мелодии сердца
— Демонстрировать определения анатомических зон аускультации сердца в дополнительных точках
— Выявлять наличие расщепления и раздвоения тонов сердца
— Объяснять механизм образования дополнительных сердечных тонов
— Выявлять наличие ритма перепела и ритма галопа
3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)
| Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
| Анатомия человека | — Объяснять строение сердца, компоненты митрального, трехстворчатого клапанов и структуру полулунных клапанов
— Определять проекцию основных структур сердца на грудную стенку |
| Физиология | — Трактовать механизм образования тонов сердца,
— Объяснять нервную регуляцию сердечной деятельности |
| Патологическая физиология | — Анализировать изменения звучности тонов и мелодии сердца при воспалительных и дегенеративных процессах миокарда и сердечных клапанов |
| Патологическая анатомия | — Трактовать органические изменения эндокарда, миокарда, перикарда при патологических процессах |
4.Задания для самостоятельной подготовки к занятию:
4.1.Перечень основных терминов, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
| Термин | Определение |
| Punctum auscultationis | Точка выслушивания, место наилучшего выслушивания клапанов сердца |
| Sonus cardiacus | Сердечный тон |
| Soni cardiaci normales | Нормальные сердечные тоны |
| Sonus normalis primus | Нормальный первый тон |
| Sonus normalis secundus | Нормальный второй тон |
| Sonus primus mitigatus | Ослабевший первый тон |
| Sonus primus auctus | Усиленный первый тон |
| Sonus primus plausus | хлопающий первый тон, проявление митрального стеноза |
| Accentus soni secundi in aorta | Акцент второго тона на аорте |
| Accentus soni secundi in arteria pulmonalis | Акцент второго тона на легочной артерии |
| Clangor | Клянгор, металлический оттенок второго тона на аорте |
| Arhythmia | Аритмия, неправильная сердечная деятельность, нарушения сердечного ритма |
| Extrasystolia | Экстрасистолическая аритмия, обусловленная преждевременным сокращением сердца с последующей компенсаторной паузой |
| Arhythmia absoluta,
s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum |
Абсолютная аритмия, или мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий |
4.2.Теоретични вопросы к занятию:
1. Общие правила и методика выслушивания сердца.
2. Места проекции клапанов сердца и лучшего их выслушивания.
3. Механизм образования тонов сердца.
4. Различия 1 и 2-го тонов, диагностические приемы.
5. Факторы, влияющие на звучность тонов.
6. Причины усиления 1-го тона.
7. Причины ослабления 1-го тона.
8. Причины усиления 2-го тона на аорте.
9. Причины ослабления 2-го тона на аорте.
10. Причины ослабления 2-го тона на легочной артерии.
11. Возрастные особенности звучности 2-го тона.
12. Что такое расщепление тона? Причины его возникновения.
13. Что такое родвоення тона? Причины его возникновения.
14. Как различить расщепления и раздвоения тона?
15. Какие дополнительные тоны сердца Вам известны?
16. Как формируется ритм перепела? Его диагностическое значение.
17. Когда возникает ритм галопа?
18. Как есть формы ритма галопа? Их диагностическое значение.
4.3.Практические задачи, выполняемые на занятии:
1. Провести перкуторное исследования правой, верхней, левой границы относительной сердечной тупости;
2. Установить локализацию и изучить свойства верхушечного толчка;
3. Определить проекцию клапанов на переднюю грудную стенку;
4. Указать основные точки аускультации, дать характеристику тонов сердца;
5. Проанализировать громкость, амплитуду сигналов в различных точках аускультации;
6. Провести диагностическое отличие первого и второго тонов;
7. Научиться различать количество тонов, характеризовать дополнительные тоны сердца.
5. Детализированное содержание темы:
Аускультацию сердца у больного следует проводить после сбора анамнеза, детализации жалоб, осмотра больного, исследование пульса и АД, пальпации прекардиального участка и верхушечного толчка и перкуссии сердца.
Выслушивание сердца проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа, а в некоторых случаях — путем прикладывания уха к области сердца больного (непосредственная аускультация). В этом случае звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности.
Основные правила выслушивания сердца:
1. Выслушивание должно проводиться на обнаженной груди в достаточно теплом и тихом помещении.
2. стетоскоп (фонендоскоп) должен плотно, но без лишнего прижатия, прикасаться к телу больного.
3. Выслушивание сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в покое и после физической нагрузки. В некоторых случаях рационально использовать специальные приемы: Удинцева, Сиротинина-Кукуверова, а также выслушивать сердце при задержке дыхания.
4. Порядок выслушивания сердца: область верхушки, основание мечевидного отростка, 2-е межреберье справа от края грудины, 2-е межреберье слева на 1-2 см от края грудины, 5-я точка Боткина (в 3-м межреберье слева от края грудины)
Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.
Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.
Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.
Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.
Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.
6 точка Наунина — находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.
7 точка — на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.
8 точка мезокардиальная — она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.
9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.
10 точка — в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.
Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:
— 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);
— 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;
— 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;
— 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;
— Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй — громче на основании сердца.
У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии — 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон — 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон — 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.
Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.
При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.
Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.
Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:
1.Внесердечные факторы:
— Тонкая грудная клетка
— Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;
— Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);
— Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.
2.Сердечные факторы:
— Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;
— Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;
Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:
— Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;
— При острой и хронической сердечной недостаточности;
— При острой и хронической сосудистой недостаточности;
Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.
С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.
Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:
— Анатомической структурой АВ клапанов
— Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков
— Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов
— Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале — усиление, при более долгом — ослабление)
Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:
| Усиление 1-го тона | Ослабление 2 — го тона |
| При стенозе левого АВ отверстия | При недостаточности митрального клапана |
| При сокращении АВ проводимости | При недостаточности трикуспидального клапана |
| При уменьшении кровенаполнения левого желудочка (экстрасистолы, кровотечения и др.). | При недостаточности клапанов аорты |
| При снижении сократительной функции миокарда — миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, дистрофия | |
| Высокая гипертония в малом круге кровообращения | |
| Тромбоз левого предсердия | |
| При удлинении АВ проводимости |
Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.
У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).
Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:
В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.
Раздвоение и расщепление тонов:
Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена опытом и субъективным ощущением врача.
Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.
Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.
Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.
Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.
Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:
— Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;
— Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.
Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.
Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.
Ритм галопа — трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.
Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.
Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.
Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля.
Дать письменные ответы на следующие вопросы:
1. Указать и выявить основные точки аускультации сердца.
2. Записать алгоритм характеристики сердечных тонов.
3. Что такое расщепление тонов?
4. Что такое раздвоение тонов сердца?
5. При каких условиях выслушивается ритм галопа?
6. При каких патологических условиях выслушивается ритм перепела?
Б. Тестовые вопросы:
1.При каком заболевании встречаются ослабление обоих тонов сердца:
1.базедова болезнь
2.дилатация полости сердца при сердечной недостаточности
3.экстрасистолии
4.злоупотреблении кофе
5.воспалительные инфильтраты передних краев левого легкого
2.Усиление 1 тона сердца встречается при:
1.инфаркт миокарда
2.синхронная систола предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
3.миокардит
4.миокардиосклероз
5.тяжелые хронические анемии
3.ослабление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.стенозе митрального отверстия
2.недостаточности митрального отверстия
3.экстрасистолии
4.синхронной систоле предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
5.При тиреотоксикозе
4.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона сердца:
1. экстрасистолии
2.синхронна систола предсердий и желудочков при полной атриовентрику ¬ лярные блокаде
3.миокардиосклероз
4. стенозе митрального отверстия
5.зловживання кофе
5.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона на верхушке сердца:
1.миокардит
2.стеноз митрального отверстия
3.экстрасистолия
4.тиреотоксикоз
5.волнение
6.Почему при недостаточности митрального клапана возникает ослабление 2 тона сердца?
1.Вследствие выпячивание двухстворчатого клапана в полость левого предсердия и удара его створок о кровь, которая в ней находится
2.Так как в диастолическом периоде в левый желудочек поступает меньшее, чем в норме, количество крови
3.в связи с отсутствием периода закрытых клапанов
4.В связи с рубцовым сужением митрального клапана
5.в результате разрушения хордовых струн и ослабление папиллярных мышц
7. Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона (например, при наблюдении за ним на протяжении 5 лет), то вы можете подумать о:
1.Приостановке ревматического поражения митрального клапана;
2.Дальнейшем разрушении митрального клапана и увеличение регургитации крови в левое предсердие;
3.Про улучшение сократительной деятельности левого желудочка;
4.При присоединении стеноза митрального отверстия;
5.О проявления полной блокады левой ножки пучка Гиса;
8.Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона на верхушке сердца (например при наблюдении за больным в течение 5 лет), то вы можете подумать о:
1.погиршення сократительной способности левого желудочка, нарастание дилатации его полости;
2.Про появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;
3.О присоединении стеноза митрального отверстия;
4.При улучшение сократительной способности левого желудочка;
5.О приостановлении ревматического поражения митрального клапана.
9.В каких случаях у больного с недостаточностью митрального клапана может усиливаться ослабление 1 тона на верхушке сердца?
1.При разрушении митрального клапана;
2.При улучшении сократительной деятельности левого желудочка под действием сердечных гликозидов;
3.При нарастании сердечной слабости;
4.При увеличении регургитации крови в левое предсердие;
5.При склерозировании хондральних нитей.
10.В каком случае у больного с недостаточностью митрального клапана может усилиться ослабленный 1 тон на верхушке сердца?
1.При присоединении стеноза митрального клапана;
2.При склерозировании хондральних нитей;
3.При перфорации стенок митрального клапана;
4.При откладывании солей кальция в стенках митрального клапана;
5.При нарастании степени гипертрофии левого желудочка и дилатации его полости;
11.Почему возникает ослабление 1 тона на верхушке сердца при аортальных пороках?
1.в результате повышения сократительной способности левого желудочка;
2.в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка;
3.в результате поражения полулунных клапанов аорты;
4.В результате склерозирование аортального клапана.
5.в результате повышения систолического давления в аорте.
12.Усилене 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.недостаточности митрального клапана;
2.стенозе митрального отверстия;
3.Недостатчности клапана аорты;
4.стенозе устья аорты;
5.Недостаточности трехстворчатого клапана.
13.Усиление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.Базедовий болезни
2.миокардите
3.миодистрофии
4.миокардиосклерозе
5.инфаркте миокарда
14.Усиление 2 тона на аорте встречается при:
1.Недостаточности клапанов аорты
2.Стенозе устья аорты
3.симптоматических артериальных гипертензиях
4.Повышении давления в малом круге кровообращения
5.артериальных гипотония
15.В основе появления акцента 2 тона на аорте лежит:
1.Повышение давления в большом круге кровообращения
2. повышение давления в малом круге кровообращения
3.Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке
4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии
16.В основе появления акцент 2 тона на легочной артерии лежит:
1.Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
2.Эмфиземе легких
3.Недостаочности 3х-створчатых клапана
4.Пневмосклерозе
5.Повышении давления в малом круге кровообращения
17.Акцент 2 тона на легочной артерии встречается при:
1.Стенозе устья аорты
2.Стенозе митрального отверстия
3.Недостаточности трехстворчатого клапана
4.Стенозе аортального клапана
5.Остром катаральном бронхите
18. «Хлопающий» 1 тон на верхушке сердца встречается при:
1.Недостаочности митрального клапана
2.Стенозе устья аорты
3.Недостаточности клапанов аорты
4.Стенозе митрального отверстия
5.пневмосклерозе
19. «Хлопающий» тембр 1 тона при стенозе митрального отверстия обусловлен:
1.гипертрофией левого желудочка
2.Растяжением хондральних нитей
3.Повышением давления в малом круге кровообращения
4.Ускорением кровотока
5.Склерозированием митрального клапана и ударом его о большое количество крови, которая находится в левом предсердии
20. «Металлический» оттенок 2 тона на аорте встречается при:
1.недостатности аортальных клапанов
2.стенозе устья аорты ревматического происхождения
3.склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении
4.гипертрофии левого желудочка
5.гипертонической болезни
21.Про расщепление сердечных тонов нужно говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,050 с
5. 0,015-0,02 с
22.Про раздвоение сердечных тонов нужно говорить, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,05 с
5. 0,015-0,02 с
23.Розщеплення (разделение) внутри одной пары компонентов 1 тонну встречается при:
1.Полная поперечной блокада сердца
2.атриовентрикулярная блокаде 2 ст.
3.Гмпертоническая болезнь
4.острый бронхит
5.гипертрофии одного из желудочков сердца
24.В основе расщепления (раздвоение) 1 тонна сердца внутри одной из пары компонентов лежит:
1.поперечний асинхронность деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочков)
2.асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца
3.гипертрофия одного из предсердий или желудочков
4.повышение давления в большом или малом круге кровообращения
5.полная блокада
25.Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического:
1.своей стабильностью
2.Отсутствием связи с фазой дыхания
3.тем, что чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста
4.тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела
26.Розщеплення (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.АВ-блокаде 1 ст.
2.АВ-блокаде 2 ст.
3.Полной АВ-блокаде
4.Блокаде одной из ножек пучка Гиса
5.гипертензии большого круга кровообращения
27. Расщепление (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.Экстрасистолической аритмии
2.Дыхательной аритмии
3.гипертензии малого круга кровообращения
4.Полной АВ-блокаде
5.Анемиях
28.Розщеплення 2 тона может встречаться при:
1.остром диффузном бронхите
2.Дыхательной аритмии
3.гипертрофии левого желудочка
4.гипертрофии правого желудочка
5.Гипертонической болезни
29. Расщепление 2 тона может встречаться при:
1.Полной АВ-блокаде
2.Блокаде правой ножки пучка Гиса
3.Остром бронхите
4.Эмфиземе легких
5.Сухом плеврите
30.Тон открытия митрального клапана выслушивается при:
1.Недостаточности митрального клапана
2.стенозе митрального отверстия
3.митрализации аортальных пороков
4.Поражении митрального клапана при септическом эндокардите
5.Отложении солей кальция на митральных клапанах
31.Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после 2 тона:
32.Пры одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от 2 тона до тона открытия митрального клапана будет зависеть от:
1.Состояния тонуса миокарда левого желудочка
2.Состояния проводящей системы желудочков
3.Степени выраженности стеноза митрального отверстия и уровня давления в левом предсердии
4.Степени гипертрофии и дилатации левого предсердия
5.Уровня давления в легочной артерии
33.В основе механизма образования пресистолического ритма галопа лежит:
1.удар крови при освобождение левого желудочка о склерозированную стенку аорты
2.сильное сокращения гипертрофированного левого предсердия
3.Ослабление сократительной способности левого желудочка
4.Развитие АВ-блокады 2 степени
5.Склерозирование створок митрального клапана
34.При каком заболевании может встречаться ритм галопа?
1.сухой плеврит
2.сухой перикардит
3.атеросклероз аорты
4.В конечной стадии хронического гломерулонефрита
5.Хронический бронхит
35.На фонокардиограмме пресистоличний ритм галопа размещается:
1.К началу 1 тонна, совпадает по времени с зубцом Р на ЭКГ
2.Совпадает с 1 тоном сердца
3.Находится между 1 и 2 тонами сердца
4.Находится на расстоянии 0,07-0,11 с после 2 тона
5. находится на расстоянии 0,12-0,18 с после 2 тона
36.При любом заболевании может встречаться протодиастолический ритм галопа?
1.Полная АВ-блокаде
2.блокада одной из ножек пучка Гиса
3.тяжелом инфаркте миокарда
4.стенозе митрального отверстия
5.компенсированных аортальных пороках
37.Протодиастоличний ритм галопа возникает через … секунд после 2 тона:
38.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При снижении сократительной способности миокарда
2.Прекращении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
4.Сращении створок митрального клапана при стенозе митрального отверстия
5.Усилении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
39.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При ухудшении сократительной способности миокарда левого желудочка
2. при улучшении сократительной способности миокарда желудочков под влиянием сердечных гликозидов
3.При появлении митрализация аортальных пороков
4.При исчезновении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
5.При появлении полной АВ-блокаде
40.Когла может исчезнуть у больного тон открытия митрального клапана?
1.При повышении давления в малом круге кровообращения
2.При появлению атеросклероза аорты
3.Развитии мерцательной аритмии
4.При ослаблении сократительной способности левого желудочка
5.При развитии резкого склероза и кальцификации митрального клапана
В. Ситуационные задачи:
1. Больной 28 лет жалуется на одышку, сердцебиение, утомляемость, повышение температуры тела до 37,8 С. Из анамнеза известно, что месяц назад переболел острым респираторным вирусным заболеванием. При объективном исследовании обращает на себя внимание ослабление верхушечного толчка, при аускультации — тахикардия, на верхушке сердца мелодию ведет 2 тон. После проведения дополнительных методов исследования больному был установлен диагноз — миокардит.
— Какова, на ваш взгляд, причина развития миокардита у больного?
— Интерпретирует данные аускультации на верхушке сердца.
— Почему возникли такие изменения аускультативной картины?
2. При проведении физикального исследования сердца у больного с острым инфарктом миокарда были обнаружены следующие данные. При пальпации: верхушечный толчок — в 5 межреберье на 2 см левее l.medioclav.sin., Площадью 3 см, значительно ослабленный, пониженной резистентности и высоты. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости — на 1 см правее правого края грудины, верхняя граница — нижний край ИИИ ребра, левая граница — на 2,5 см левее l.medioclav.sin. При аускультации выявлено: на верхушке деятельность сердца ритмичная, выслушивается 3-членный ритм, все три тона практически одинаковой звучности, ослаблены, приглушенные. На основе сердца — незначительный акцент 2-го тона во II межреберье слева от грудины.
— Какой 3-членный ритм, скорее всего, выслушивается на верхушке сердца больного?
— Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
3. Больная 32 лет, с 15 лет страдает ревматическое поражение сердца. При пальпации прекардиальный участка оказывается ослабление верхушечного толчка, который расположен в 5 межреберье на 2 см досерердины от l. medioclav.sin. и имеет площадь 1-1,5 см; в эпигастральной области сразу под мечевидным отростком определяется пульсация, которая усиливается на высоте вдоха. Перкуторно границы относительной сердечной тупости следующие: права — на 2,5 см правее правого края грудины, верхняя — на уровне ИИ межреберье, левая — на 2 см до середины от l. medioclav.sin. При аускультации на верхушке сердца выслушивается 3-членная мелодия, при этом И тон усилен, громкий, имеет хлопающий характер. На основе сердца определяется акцент II тона во II межреберьи слева от грудины.
— Как изменены пределы сердца больного? Об изменениях каких отделов сердца свидетельствуют такие данные?
— Какой 3-членный ритм выслушивается на верхушке сердца больного? Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
— Почему возник акцент II тона во II межреберьи слева от грудины?
— Для какого заболевания характерны такие данные физикального обследования сердца?
1. Основы внутренней медицины: пропедевтика внутренних болезней (под ред. О. Г. Яворского, Киев «Здоровье» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней — М. «Высшая школа», 1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. — М.: Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными (под ред. Д.м.н. проф. А. В. Епишин. Тернополь «Укрмедицина» 2001г.
II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.
24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".
III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.
Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.
Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.
Сердечный цикл
Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.
Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.
Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.
За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.
Образование тонов
Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:
1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:
- Вибрации напряженных волокон миокарда;
- Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
- Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.
В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.
2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:
- Схлопывания створок аортального клапана:
- Схлопывания створок клапана легочного ствола.
Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.
3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).
4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.
В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.
Видео: тоны сердца — обучающее видео
Изменения тонов
Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:
- Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
- Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.
Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:
- Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
- Выпотном перикардите;
- Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.
Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:
- Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
- Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
- Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.
При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.
Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:
- Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
- Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
- Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.
Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.
Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:
- Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
- Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.
Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:
- Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
- Артериальной гипертензии;
- Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.
При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.
Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.