Грудь
Молочная железа
Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа.
Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение. Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикожно и идет на противоположную сторону.
Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение.
Еще глубже расположено глубокое околокружковое сплетение.
Группы лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы - основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные).
- Латеральные (наружные) подмышечные лимфатические узлы расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.
- Средние (центральные) подмышечные узлы располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной ее поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.
- Задние (подлопаточные) подмышечные узлы располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы.
- Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы, локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвертом зубце, -лимфатический узел Бартельса.
- Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы - общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы, являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа.
- Парастернальные лимфатические узлы располагаются загрудинно в первом-седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвертом межреберьях, - лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межреберья - узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.
От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы, откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы.
Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы, получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.
Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы можетпроисходить в нескольких направлениях.
К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60-70% случаев).
К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20-30% случаев.
К парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев.
В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев.
К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2 % случаев.
Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.
Легкие
Лимфатические сосуды легких подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под легочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узлы. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолегочных лимфатических узлов, представляющих первый барьер на пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер - правые и левые трахеальные лимфатические узлы. Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы.
Перикард
Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух направлениях: вперед в грудинные лимфатические узлы, а также в передние средостенные лимфатические узлы.
Окологрудинные лимфатические узлы расположены сбоку от грудины по ходу внутренних грудных сосудов. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от молочной железы, переднего отдела перикарда и межреберий.
Передние средостенные лимфатические узлы залегают на передней поверхности дуги аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным лимфатическим сосудам направляется в сосковый лимфатический проток с обеих сторон.
Верхние диафрагмальные лимфатические узлы расположены на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
Задние средостенные лимфатические узлы подразделяют на верхние и наддиафрагмальные (расположенные в заднем отделе диафрагмы над ее верхней поверхностью). Сюда оттекает и лимфа от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды первых трех групп - грудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные - по сосковому лимфатическому протоку впадают слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.
Лимфатические сосуды от задних средостенных узлов впадают в бронхосредостенный ствол, по которому лимфа слева достигает грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.
Сердце
Лимфатические сосуды сердца подразделяют на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер - сердечные лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным сосудам поступает в сосковый лимфатический проток с обеих сторон.
Грудная часть шищевода
Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном - в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном - в левые желудочные лимфатические узлы.
Лимфатические узлы полости груди
В полости груди различают пристеночные и висцеральные лимфатические узлы.
Пристеночные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. К задней группе относят межреберные лимфатические узлы и предпозвоночные узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночника. К передней группе относят окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии.
Висцеральные внутригрудинные лимфатические узлы подразделяют на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких проходят в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началом главных бронхов и легочными венами.
Пищевод
Отток лимфа от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоартальные и предпозвоничные узлы.
Рак молочной железы
Выполнил:
студент 4 курса
лечебного факультета
Хорошилов Виталий
Проверил:
Курск 2014г.
Введение. Краткое описание заболевания.................................................................3
1. Анатомия молочной железы...................................................................................3
2. Методы обследования молочной железы..............................................................4
3. Эпидемиология рака молочной железы................................................................6
4. Факторы риска возникновения рака молочной железы.......................................6
5. Этиология рака молочной железы.........................................................................7
6. Диагностика рака молочной железы......................................................................7
7. Симптомы рака молочной железы.........................................................................8
8. TNM классификация рака молочной железы (5-й пересмотр)...........................9
9. Формы рака молочной железы.............................................................................11
10.Лечение:
а) хирургическое лечение.............................................................................13
б) лучевая терапия.........................................................................................14
в) адъювантная химиотерапия.....................................................................15
г) адъювантная гормональная терапия........................................................16
11.Прогноз..................................................................................................................17
Заключение. Состояния, приводящие к снижению выживаемости после радикального лечения рака молочной железы.......................................................21
Список использованной литературы.......................................................................22
Введение
Рак молочной железы относится к высоко агрессивным злокачественным опухолям вследствие его необычайно высокой потенции метастазирования. Метастазы чаще встречаются в подмышечных лимфатических узлах - в 48-73.6%, затем в надключичных - в 16-19% и парастернальных - в 2.4-15%. Известны два пути метастазирования рака молочной железы: наиболее распространенный - лимфогенный и реже распространенный гемогенный. Одним из важнейших путей оттока лимфы из молочной железы является подмышечный, затем парастернальный. Гематогенные метастазы могут возникать в любом органе. Наиболее часто гематогенными метастазами поражаются легкие, плевра, печень, кости.
Рак молочной железы - болезнь женщин среднего и пожилого возраста. Симптомами рака этого органа являются различной степени выраженности асимметрия молочных желез, втянутый сосок с серозными и кровянистыми выделениями, а также гиперемия и отек кожи над опухолью. При пальпации определяется различных размеров опухоль; по форме она может быть узловатой и неоднородной консистенции, но с довольно четкими границами. При локально-инфильтративной форме границы не определяются. В далеко зашедших случаях опухоль может носить характер диффузно-инфильтративный. Занимая при этом половину или всю железу.
Анатомия молочной железы: кровоснабжение, лимфоотток и т.д
Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.
Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).
Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.
Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.
Оглавление темы "Топография грудной клетки. Топография молочной железы.":2. Второе направление лимфооттока
- окологрудинные лимфатические узлы
грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока лимфы
по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
3. Часть лимфатических сосудов
проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа
попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы
, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.
5. От нижнемедиальных отделов молочных желез
возможен отток лимфы
в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
Иннервация молочной железы
осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
A. Существует поверхностный и глубокий лимфоотток.
Б. Парастернальные лимфатические узлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов.
B. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса).
Г. Из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.
Д. Основной коллектор лимфы - подмышечные лимфатические узлы.
5. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?
A. Внутренняя грудная артерия. Б. Латеральная грудная артерия.
B. Передние межрёберные артерии. Г. Нижняя щитовидная артерия. Д. Надключичная артерия.
6. Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?
А. Выше лежит межрёберная артерия, ниже --нерв, ещё ниже - вена.
Б. Выше лежит нерв, ниже - вена, ещё ниже -межрёберная артерия.
В. Выше лежит вена, ниже - межрёберная артерия, ещё ниже - нерв.
Г. Нерв лежит медиально, сосуды - латерально.
Д. Латерально расположен нерв, медиально -сосуды.
7. Что такое лёгочная связка?
A. Связка, которая соединяет левое и правое лёгкое.
Б. Связка между лёгочной артерией и веной.
B. Дупликатура висцеральной плевры, идущая от ворот лёгкого к диафрагме.
Г. Дупликатура пристеночной плевры, в которой
лежат сосуды лёгкого. Д. Связка между дугой аорты и лёгочной артерией.
8. На уровне какого ребра лежит нижний край лёгкого?
А По среднеключичной линии - на уровне V ребра.
Б. По передней подмышечной линии - на уровне X ребра.
В. По лопаточной линии - на уровне X ребра.
Г. По околопозвоночной линии - на уровне XI ребра.
Д. По срединной линии - на уровне IX ребра.
9. Нижняя полая вена впадает в:
A. Правый желудочек. Б. Левый желудочек.
B. Правое предсердие. Г. Левое предсердие.
10. Как лежат элементы корня правого лёгкого, если смотреть сверху вниз?
A. Артерия, бронх, вена. Б. Бронх, вена, артерия.
B. Вена, артерия, бронх. Г. Бронх, артерия, вена. Д. Артерия, вена, бронх.
11. Что перекрещивается с левым бронхом?
A. Дуга аорты.
Б. Левый возвратный гортанный нерв.
B. Левый диафрагмальный нерв. Г. Полунепарная вена.
Д. Левая лёгочная вена.
12. Какие анатомические структуры отходят от дуги аорты (справа налево)?
A. Правая общая сонная артерия. Б. Левая общая сонная артерия.
B. Правый плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
Г. Левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, безымянная артерия.
Д. Правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
13. Какой нерв охватывает нижнюю и заднюю стенки дуги аорты?
A. Правый диафрагмальный. Б. Правый блуждающий.
B. Левый диафрагмальный.
Топографическая анатомия груди ♦ 739
Г. Левый чревный.
Д. Левый блуждающий.
14. Где расположен незаращённый артериальный проток?
A. Между аортой и верхней полой веной. Б. Между нижней полой веной и аортой.
B. Между лёгочной артерией и аортой.
Г. Между правым ушком и верхней полой веной. Д. Между левой общей сонной и подключичной артериями.
15. Где начинаются правый и левый возвратные гортанные нервы?
A. Правый - на уровне правой подключичной вены.
Б. Левый - на уровне левого плечеголовного ствола.
B. Левый - под дугой аорты.
Г. Правый - на уровне бифуркации трахеи. Д. Правый и левый - на уровне IV шейного позвонка.
16. Где проходит правый диафрагмальный нерв выше корня лёгкого?
A. Между аортой и верхней полой веной.
Б. Между верхней полой веной и правой общей сонной артерией.
B. Между верхней полой веной и медиастиналь-ной плеврой.
Г. Между плечелоговным стволом и верхней полой веной. Д. Кпереди от дуги аорты.
17. Какие артерии сопровождают диафрагмальные нервы в средостении?
A. Лёгочная артерия.
Б. Венечные артерии сердца.
B. Верхняя надчревная артерия.
Г. Перикардодиафрагмальная артерия. Д. Внутренняя грудная артерия.
18. Что лежит спереди от трахеи на уровне рукоятки грудины?
A. Верхняя полая вена.
Б. Левая подключичная артерия.
B. Симпатический ствол.
Г. Возвратный гортанный нерв. Д. Дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия.
19. Что проходит позади правого бронха?
А. Правый блуждающий нерв и непарная вена.
Б. Правая лёгочная артерия. В. Правая лёгочная вена. Г. Симпатический ствол. Д. Нижняя полая вена.
20. Что лежит в заднем средостении?
A. Непарная вена и симпатический ствол.
Б. Грудной проток, грудная аорты, полунепарная вена, межрёберные сосуды.
B. Пищевод, блуждающие нервы. Г. Лёгочные вены и артерии.
Д. Нижняя полая вена, воротная вена.
21. Куда отклоняется пищевод в грудном отделе (на уровне II-V грудных позвонков)?
A. Влево. Б. Вправо.
B. Кзади. Г. Кпереди.
Д. Лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.
22. На уровне какого позвонка пищевод пересекает аорту спереди?
А. ТЪ Ш. Б. Th v .
в. Th v
23. Куда происходит отток венозной крови от пищевода?
| Лимфатическая система молочной железы имеет особое значение, поскольку распространение рака идет здесь главным образом по лимфатическим путям. Внутренняя лимфатическая система молочной железы состоит из 2 сетей - поверхностной и глубокой. Отводящие сосуды поверхностной сети области соска находятся в контакте с кожной сетью и смешиваясь с ней образуют подареолярное сплетение. Корни глубокой сети берут начало от внутридольковых лимфатических пространств и капилляров, которые постепенно расширяясь, образуют млечные ходы идущие в радиарных направлениях в зону ареолы. Подареолярные млечные ходы образуют расширения - резервуары для молока. Основные ходы открываются на вершине соска. Эпителий выстилающий протоки - многослойный плоский. Крупные отводящие сосуды, выносящие лимфу к регионарным лимфатическим узлам, делятся на 3 группы:
Путь Героты от медиальных отделов железы через сеть сосудов расположенных в эпигастрии через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку, далее к печени, паховым лимфатическим узлам. |
Существует перекрёстный путь метастазирования, по этим сосудам лимфа и раковые клетки могут попадать в контрлагеральные подмышечные лимфатические узлы.magericmed.net
Лимфоотток от стенок грудной полости.
Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов - к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus левый венозный угол.
Лимфоотток от молочной железы.
Различают поверхностную и глубокую лимфатическую систему. Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея. Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. При описании отводящих лимфатических сосудов молочной железы, эту область условно делят на 4 квадранта (части) горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через сосок молочной железы: верхние медиальный и латеральный, нижние медиальный и латеральный. Лимфатические сосуды, идущие от латеральной половины молочной железы направляются в nodi lymphatici axillarissuperficiales nodi lymphatici axillaris profundi truncus subclavius dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Из верхнего медиального квадранта железы лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узламtrunchus jugularis dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижнего медиального квадранта идут кnodi lymphatici parasternalis et retrosternalis nodi lymphatici mediostinalis truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы. Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные л/узлы, лимфатические узлы печени, желудка, органов таза (яичники и другие) и паховые узлы. Также возможен перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез.
Лимфоотток от органов грудной полости Лимфоотток от сердца.
В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы.
Лимфоотток от пищевода.
Различают сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке. Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху - в область глотки, либо книзу - в область желудка. От шейного отделапищевода лимфа впадает вnodi lymphatici cervicalis profundi, infra- suprasternalis trunchus jugularis dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. От грудного отдела пищевода: а) верхней и средней трети -nodi lymphatici paratrachealis, nodi lymphatici mediostinalis truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы; б) от нижней трети ибрюшного отдела пищеводалимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливается в truncus lumbalescisterna chyli ductus thoracicus левый венозный угол.
Помимо описанного, следует иметь в виду и другой важный отток лимфы от стенки любого отдела пищевода - минуя лимфатические узлы непосредственно в грудной проток, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.
studfiles.net
Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.
Молочная железа расположена на передней грудной стенке между
краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III- VI
(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-
нотрубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные
млечные протоки диаметром 2-3 мм. Они радиально сходятся по
направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-
ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь
суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-
15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками
поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за
исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой
клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-
цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-
ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к
грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует
образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных
процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для
оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями
внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных
артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические
сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на
две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-
ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,
расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,
лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-
ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-
тических сосудов.
Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных
маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в
молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие
подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в
дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые
направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область
околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-
руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и
флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные
разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-
кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому
целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны
из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-
ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи
и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-
верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани
железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических
масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-
маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями
молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза
могут быть сближены швами.
Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-
боливание - эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.
Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.
Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-
овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не
меньше 6-8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-
чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по
парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный
разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль
наружного края молочной железы по передней границе подмышечной
ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в
стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой
клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему
периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют
и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-
грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу
отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-
жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и
лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,
После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную
железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-
ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-
шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением
простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный
вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая
грудная мышца.
Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-
ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная
резекция молочной железы является также способом биопсии при
подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под
местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез
ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым
патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки
отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной
железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе
ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют
трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и
studfiles.net
Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе
Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).
Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит: от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений. Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.
Рис. 62. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов). 1 – лимфатический узел Зоргиуса; 2 – подмышечные лимфатические узлы; 3 – межгрудные лимфатические узлы; 4 – подключичные лимфатические узлы; 5 – надключичные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 – надчревные лимфатические узлы;
Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 62). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.
Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.
В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).
Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются при кормлении грудью - возникает абсцесс, причиной которого является повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, а при повреждении кожи в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации выделяют следующие формы мастита: субареолярный, антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (паренхиматозный и интерстициальный), ретромаммарная флегмона.
При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (контрапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.
Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах (рис. 63).
Операции при доброкачественных опухолях молочной железы заключаются в частичном ее удалении - секторальная резекция молочной железы. Разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.
Рак молочной железы является наиболее частым опухолевым заболеванием. При раке молочной железы прогноз зависит от двух факторов: гистологической картины опухоли и стадии заболевания (по системе TNM). Прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. Данные этой методики настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациентки отсутствуют жалобы и опухоль не пальпируется.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.