Ревматическая лихорадка симптомы у взрослых. Острая ревматическая лихорадка

827 0

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это опасное заболевание, поражающее преимущественно детей или людей молодого возраста до 20 лет. В России последнее время патология диагностируется крайне редко, в основном ей подвержены жители Азии.

В результате заражения стрептококковой инфекцией у лиц с наследственным фактором развивается острый воспалительный процесс соединительных тканей, который распространяется на сердце, суставы, нервную систему и головной мозг. Без своевременного лечения это заболевание может вызывать тяжелые осложнения.

Особенности заболевания

Болезнь развивается на фоне перенесенного острого тонзиллита, ангины или скарлатины, вызванных агрессивными бета – гемолитическими стрептококками группы А. Этот вид инфекции является чрезвычайно токсичным и опасен тем, что провоцирует развитие аутоиммунного процесса, в результате которого иммунитет работает против собственных клеток сердца и сосудов. Это происходит только в том случае, если организм имеет генетическую предрасположенность к ревматизму.

По статистическим данным патология наблюдается в основном у лиц женского пола и передается генно от родственников первой линии родства. Часто острую ревматическую лихорадку называют болезнью социального неблагополучия. Это связано с тем, что предрасполагающими факторами являются:

условия жизни, при которых большое количество молодежи проживает в одной комнате (студенты);
страны, в которых медицинское обслуживание низкого уровня, отсутствует санитарная культура;
плохое питание и бытовые условия проживания, низкий материальный уровень.

У основной массы людей после перенесенного заболевания, вызванного стрептококком, вырабатывается стойкий иммунитет. А у лиц, генетически предрасположенных, иммунный ответ отсутствует и при вторичном инфицировании начинается сложный аутоиммунный воспалительный процесс.

Антигены стрептококка, циркулируя с кровотоком по организму, оседают в тканях и сосудах сердечно – сосудистой системы, вызывая воспаление из-за высокой токсичности. Это приводит к развитию прогрессирующего ревматизма. Если на ранней стадии не начинается лечение, то развивается необратимый процесс некроза клеток и коллагеновых волокон, что вызывает тяжелую форму склероза.

Классификация болезни

ОРЛ классифицируют по нескольким показателям:

в зависимости от фазы болезни;
по клиническим показателям;
по степени вовлечения в воспалительный процесс различных систем организма.

Первичная и повторная ревматическая лихорадка

Первичная форма заболевания начинается внезапно, имеет ярко выраженные симптомы и активный воспалительный процесс. Если оказать своевременную терапевтическую помощь, лечение может быть быстрым и эффективным.

Повторное инфицирование в результате переохлаждения, стресса вызывает рецидив и прогрессирующее течение ревматизма.

Классификация по проявлениям заболевания

Протекать заболевание может с разной степенью интенсивности:

острая форма – имеет внезапное начало, активный процесс и полисиндромные поражения;
подострая степень — воспаление развивается постепенно на протяжении нескольких месяцев, имеет смазанную симптоматику, умеренный по активности процесс и низкий эффект от терапии;
затяжная форма – характеризуется длительным вялотекущим воспалительным процессом;
латентное течение – не имеет никаких симптомов, обнаруживается при диагностике порока сердца;
рецидивирующая ревматическая лихорадка имеет волнообразное клиническое течение, с фазами обострения и ремиссии, поражение внутренних органов происходит довольно быстро.

Выраженность воспаления

Заболевание имеет разные степени поражений внутренних органов:

порок сердца может развиваться или не развиваться, но сердце вовлечено в воспалительный процесс, что чревато миокардиосклерозом и ревмокардитом;
в воспалительный процесс вовлекаются суставы, органы дыхания, почки, кожный покров, может развиться нейроревматизм;
клиническая картина характеризуется полиартритом, хореей, кардитом, подкожными узелками и кольцевидной эритемой;
стойкое нарушение кровообращения, вызывающее сердечную недостаточность.

Серозные оболочки и внутренние органы поражаются редко, чаще при повторном развитии ревматизма. В основном страдают суставы и сердечно – сосудистая система.

Причины появления заболевания

Существует две основные причины развития ревматической лихорадки.

Агрессия бета – гемолитического стрептококка А – типа

Основным фактором, вызывающим заболевание, является штамм стрептококковой инфекции А – типа. Чаще это происходит на фоне перенесенных ЛОР – заболеваний:

гнойная ангина;
скарлатина;
фарингит.

Этот штамм высоко заразен и токсичен, как только патогенные микроорганизмы внедряются в кровеносную систему, нарушается работа иммунной системы организма. В результате этого начинается ревматическая атака собственных клеток, поражая суставы, сердце и другие органы.

Наследственный фактор

Несмотря на высокую патогенность штамма, заболеть ревматизмом рискуют не все. А только те, у кого присутствует в организме специфический антиген, тем самым определяя наследственную предрасположенность к острой ревматической лихорадке.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Как правило, первые признаки лихорадки возникают через 2 недели после перенесенного инфекционного заболевания. Сначала состояние больного улучшается, период ложного выздоровления может сопровождаться вялой симптоматикой в виде слабости и слегка увеличенных лимфоузлов. Именно в этот момент синтезируются специфические антитела и развивается заболевание.

Основная масса детей и подростков в острый период заболевания испытывают следующие симптомы:

резкое повышение температуры тела до 40 0 С;
развитие болевого синдрома в суставах разной локализации: боль может возникать в коленях, локтях и в области тазобедренных суставов, постоянно перемещаясь;
околосуставные ткани краснеют и набухают;
появляются признаки ревмокардита: боль в области грудной клетки, аритмия, пониженное давление.

У детей младшего возраста симптоматика проявляется ярче, в отличие от подростков и детей юношеского возраста. У них симптомы умеренные:

температура тела не превышает 38,5 0 С;
болевой синдром в суставах менее выраженный, отек и воспаление не всегда сопровождает боль;
симптомы ревмокардита имеют смазанный характер.

Первичная лихорадка проявляется яркими симптомами:

Кожные высыпания в виде красных плотных узелков возникают только у детей, локализуются на груди, спине, под кожей в области суставов и проходят в течение месяца.

Как болезнь диагностируется

Из-за схожей симптоматики с другими заболеваниями диагностика ОРЛ часто бывает затруднена. Если наблюдаются признаки кардита, в первую очередь для определения диагноза проводится:

Эхокардиограмма в режиме Допплера, что позволяет определить с какой скоростью и в каком направлении движется кровь в венах и артериях, а также давление в сосудах. Исследование состояния коронарных сосудов и структурных изменений в сердце дает представление о степени поражения клапанов и воспалительном процессе сердечной оболочки.
Электрокардиограмма фиксирует все патологические изменения сердечного ритма, что говорит о состоянии сердечной мышцы.

Обязательно проводится лабораторное исследование крови, показатели которого дают представление о следующем:

при повышенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличенном количестве реактивного белка, который характеризует воспаление в печени можно сделать вывод, что в организме развивается острое воспаление;
при ревматической лихорадке проводится анализ крови на наличие антител в отношении стрептококков (они повышены).

Кроме этого, берется мазок из ротовой полости для бактериологического исследования на наличие гемолитического стрептококкового агента. Для исключения других сердечных заболеваний также проводится дифференциальная диагностика. На основании комплексного обследования больного врач назначает лечение.

Лечение острой ревматической лихорадки

Цель лечебных мероприятий заключается в следующем:

устранить причину заболевания;
нормализовать обменные процессы в организме и стабилизировать работу поврежденных органов, а также значительно повысить иммунитет;
повлиять на состояние больного, устранив симптоматику.

В основном больные подлежат госпитализации, особенно дети. Им необходим строгий постельный режим в течение 21 дня и диетический рацион питания. В зависимости от состояния пациента врач назначает медикаментозное лечение и физиотерапию. В тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство.

Медикаментозное

В отношении стрептококковой инфекции применяют только антибиотики. Это могут быть препараты пенициллинового ряда, а при индивидуальной непереносимости их заменяют на макролиды или линкозамиды.

Первые 10 дней антибиотики используют в качестве инъекций, а затем назначают таблетки.

Если диагностирован кардит, применяется гормональная терапия с использованием глюкокортикостероидов. Это делается под строгим контролем врача.

Для симптоматического лечения используют следующие препараты:

– для устранения болей и воспаления в суставах, курс лечения может продолжаться до 2 месяцев;
Дигоксин – в качестве стимулятора для нормализации работы миокарда;
Аспаркам – при дистрофических изменениях в сердце;
Лазикс – как мочегонное средство при отечности тканей;
Иммуностимуляторы для улучшения защитных реакций организма.

Продолжительность лечения и дозировки определяет врач. Это зависит от состояния и возраста больного.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение проводится только в случае тяжелого порока сердца. Тогда лечащий врач принимает решение о необходимости хирургического лечения. Больному могут провести пластику или протезирование сердечных клапанов.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры проводятся параллельно с основным лечением:

парафиновые и грязевые аппликации;
прогревание УВЧ;
лечение инфракрасными лучами;
радоновые и кислородные ванны.

На этапе выздоровления назначается курс лечебного массажа, который должен проводиться специалистом.

Особенности питания

Учитывая, что при этом заболевании активизируются аллергические реакции вследствие нарушения обмена веществ, необходимо ввести диетический рацион питания и соблюдать ряд правил:

ограничить потребление быстрых углеводов;
исключить жирное;
снизить количество соли при приготовлении блюд;
обязательно употреблять в пищу белки и растительные жиры;
рацион должен быть богат витаминами и минералами;
способ приготовления блюд – варка, тушение, запекание, все ингредиенты должны быть мягкими;
режим питания – дробный, не менее 6 раз в день, жидкость – не более 1 л.

Меню больного должно быть составлено таким образом, чтобы организм получал все необходимые витамины и микроэлементы, дефицит которых наступает в период болезни.

Каковы последствия заболевания и осложнения

При своевременной диагностике и адекватной терапии, прогноз обычно положительный, но у некоторых больных могут возникнуть серьезные осложнения:

развитие хронической формы болезни, порока сердца, атрофии митрального клапана;
у детей в 10% случаев возникает пролапс или стеноз, сердечная недостаточность;
аритмия, тахикардия;
риск развития эндокардита.

Смертельный исход случается крайне редко, но последствия могут быть серьезными.

Влияние на иммунитет

Иммунная система состоит из комплекса тканей, сосудов, органов человека, которые обеспечивают способность организма сопротивляться болезням благодаря выделяемым иммунным клеткам.

В результате высокой токсичности бета — гемолитического стрептококка А группы образуются специфические антитела, разрушающие иммунные клетки организма и поражающие не только соединительные ткани, но и нейроны. Таким образом, во всем организме в разных органах развивается воспаление, а пораженные иммунные клетки начинают уничтожать не враждебных агентов, а свои собственные. В результате поражения развивается некроз, и начинается разрастание соединительных тканей, образуя рубцы и вызывая необратимые процессы, нарушающие функцию органа.

Как протекает ревматическая лихорадка у детей

Острая ревматическая лихорадка у детей протекает в более тяжелой форме, чем у взрослых, и часто имеет осложнения. В основном страдает сердце и суставы, развиваются необратимые процессы, которые в дальнейшем могут стать причиной инвалидности. У детей чаще развивается порок сердца, кардит и стеноз.

Лечение подростков затруднено тем, что часто возникает аллергическая реакция на медикаменты, которые необходимы для лечения заболевания. Неправильный прием или отказ от лекарственных препаратов вызывает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, что чревато хронической формой болезни и возникновением рецидивов. С этой целью детям, ранее переболевшим лихорадкой, необходимо периодически принимать профилактические курсы пенициллина.

Ревматическая лихорадка и беременность

По статистике женщины более подвержены ревматизму, поэтому ни одна представительница слабого пола не застрахована от этой болезни, особенно в молодом возрасте.

Если инфицирование произошло во время беременности, врачи рекомендуют прервать ее, так как последствия могут быть непредсказуемыми как для плода, так и для матери.

Ранее перенесенная ОРЛ может проявиться осложнениями во время беременности. Возрастающая нагрузка на сердце с увеличением срока может ухудшить состояние беременной и вызвать отек легких во время родов. Наибольшую опасность представляет клапанный порок сердца, который может развиться при беременности.

Для того, чтобы минимизировать риски в период вынашивания и родоразрешения, необходимо планирование беременности. Как правило, таким женщинам проводят кесарево сечение, а на протяжение всей беременности наблюдают в стационаре. Противопоказанием для беременности и родов является только острая фаза болезни.

Какие профилактические меры можно предпринять

Профилактические мероприятия необходимо начинать у здоровых детей. Заключаются они в следующем:

повышение иммунитета – полноценное питание, занятия спортом, процедуры закаливания;
при инфицировании бактериальной инфекцией необходимо проводить лечение до полного выздоровления ребенка;
не допускать нахождение детей в большом скоплении сверстников, следить за здоровьем членов семьи.

Если ребенок уже переболел острой ревматической лихорадкой, рекомендации врачей сводятся к следующему:

постоянное наблюдение у врача;
один раз в 21 день необходимо делать инъекцию пенициллина;
своевременно лечить все заболевания.

В этом случае профилактические меры необходимо соблюдать на протяжении 5 лет, при условии, что не возникли осложнения. Если развился порок сердца, таких пациентов наблюдают всю жизнь.

Результатом воспалительного процесса является образование рубцов на эндокарде, причем наиболее опасным является поражение клапанов сердца. Их рубцовые изменения могут привести к стенозу (сужению просвета ) либо к недостаточности (неполному смыканию створок клапанов ), в результате чего может нарушаться кровоснабжение всего организма.

Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, что может проявляться общей и мышечной слабостью, частыми головокружениями и обмороками , а в тяжелых случаях – кашлем, одышкой , отеком легких и другими симптомами сердечной недостаточности .

Миокардит (воспаление сердечной мышцы )
Возникает как в результате прямого токсического влияния стрептококков на сердце, так и вследствие поражения кардиомиоцитов антителами. Насосная функция сердечной мышцы при этом сильно снижается и организм не получает достаточного количества крови, в связи с чем человек может жаловаться на колющие боли в области сердца , одышку (чувство нехватки воздуха ), общую слабость и быструю утомляемость при физических нагрузках.

Перикардит
Редкое проявление ОРЛ (встречается не более чем у 10% больных ), при котором воспаляется наружная оболочка сердца (перикард ). Перикард состоит из двух листков, один из которых прилегает непосредственно к сердечной мышце, а второй фиксирует орган в грудной клетке. В норме между этими листками существует небольшое щелевидное пространство, позволяющее им смещаться друг относительно друга во время сердечных сокращений.

При воспалении перикарда в этом пространстве скапливается больше количество воспалительной жидкости (экссудата ), либо откладывается особый белок – фибрин, который склеивает наружный и внутренний листки перикарда между собой. В обоих случаях происходит сдавливание сердца и снижение его насосной функции, что может проявляться болями в грудной клетке , одышкой в покое или при физической нагрузке, кашлем.

Воспаление суставов

Полиартрит встречается более чем у 70% больных ревматической лихорадкой. Поражение суставов развивается остро и часто сочетается с другими проявлениями заболевания.

В норме любой сустав состоит из суставных поверхностей двух костей, на концах которых располагается суставной хрящ. Полость сустава окружена плотно прилегающей оболочкой – синовиальной мембраной. Она содержит небольшое количество синовиальной жидкости, которая выполняет питательную и защитную функции. При поражении синовиальной мембраны антителами в ней развивается выраженный воспалительный процесс, который сопровождается миграцией лейкоцитов к очагу воспаления и выделением гистамина и серотонина. В полость сустава выделяется большое количество экссудата, что повышает внутрисуставное давление и нарушает подвижность в нем.

Полиартрит при острой ревматической лихорадке характеризуется:

Поражением множества суставов. Признаки воспаления возникают одновременно в обоих симметричных суставах, что является характерной особенностью ревматической лихорадки. Вначале поражаются наиболее крупные суставы (коленный, плечевой ). Через некоторое время присоединяется поражение средних суставов – локтевых, голеностопных. Воспаление мелких суставов (кистей, стоп ) встречается реже и свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
Болью. Боль обусловлена выделением медиаторов воспаления и носит острый характер, усиливается при любых активных или пассивных движениях в пораженном суставе и при его пальпации (прощупывании ).
Покраснением. В очаге воспаления происходит расширение кровеносных сосудов (обусловленное выделением гистамина ), в результате чего цвет кожных покровов становится более красным.
Припухлостью. Гистамин и серотонин повышают проницаемость мелких сосудов, в результате чего жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в окружающие ткани. Этим обусловлено развитие отека и припухлости пораженных суставов.
Местным повышением температуры. Расширение сосудов приводит к увеличению количества крови, поступающей в очаг воспаления. В результате этого температура кожи над пораженным суставом повышается на 1 – 2 градуса по сравнению с соседними участками (что определяется при пальпации ).
Нарушением функции пораженных суставов. Выделение экссудата в полость синовиальной оболочки, а также выраженная болезненность при любых движениях заставляют больного максимально снизить нагрузку на пораженные суставы, что может повлиять на повседневный образ жизни.

Важно отметить, что полиартрит при первой атаке ревматической лихорадки является обратимым. Без лечения воспалительные явления самостоятельно стихают через 2 – 3 недели, не оставляя после себя никаких признаков структурного поражения суставов. При назначении противовоспалительной терапии боли исчезают гораздо быстрее – в течение нескольких часов или дней.

В легких случаях заболевания поражение суставов может проявляться только болезненностью (артралгией ) без других признаков воспаления.

Подкожные ревматические узелки

Подкожные узелки встречаются крайне редко (в 1 – 3 % случаев ). Они развиваются в результате разрушения соединительной ткани и компенсаторного разрастания непораженных участков, расположенных вокруг зоны воспаления. При пальпации ревматические узелки определяются как плотные, малоподвижные и безболезненные образования, от 1 мм до 2 см в диаметре. Чаще всего они обнаруживаются над костными выступами, в местах прикрепления сухожилий (на разгибательных поверхностях крупных суставов, в области лодыжек, затылка, позвоночника ).

Данные образования появляются позже других симптомов болезни (обычно через 5 – 10 дней после начала клинических проявлений ). Узелки рассасываются медленно (в течение 2 – 4 недель ), однако исчезают без остаточных явлений.

Кольцевидная эритема

Обычно возникает на пике клинических проявлений заболевания, на фоне выраженной лихорадки и полиартрита. Характеризуется появлением на коже в области туловища или верхних частей рук и ног красных или розовых пятен различных размеров (до нескольких сантиметров в диаметре ). Они не возвышаются над поверхностью кожи, имеют четкие края, безболезненны, не чешутся, бледнеют при надавливании. Пятна постепенно увеличиваются в размерах, при этом в центре появляется относительно бледное пятно (внешне напоминает кольцо ). Они могут сливаться друг с другом, появляться и исчезать в различных областях тела, но никогда не располагаются в области лица.

Развитие данного симптома связывают с поражением кожи специфическими антителами, в результате чего развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся расширением кровеносных сосудов. После стихания воспалительного процесса кольцевидная эритема исчезает без каких-либо остаточных явлений.

Поражение центральной нервной системы

Механизм поражения центральной нервной системы (ЦНС ) при ревматической лихорадке окончательно не установлен. Считается, что основную роль в этом играет выработка антител, которые поражают нервные клетки. Первые признаки поражения ЦНС появляются через 2 – 4 месяца после стихания лихорадки, редко сопровождаются артралгиями или другими симптомами заболевания.

Типичным проявлением ревматической лихорадки является малая хорея, которая характеризуется появлением неконтролируемой, беспорядочной двигательной активности. Внешне движения ребенка напоминают нормальные, однако характеризуются чрезмерно выраженной амплитудой и интенсивностью. Данное состояние развивается постепенно - родители замечают, что ребенок начинает ронять предметы из рук, нарушается его почерк, позже появляются непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей. Несмотря на повышенную двигательную активность мышечный тонус у таких детей снижен, что является характерным признаком ревматической хореи.

В тяжелых случаях может отмечаться нарушение походки, трудности при общении, нарушение процессов глотания. Ребенок становится агрессивным, раздражительным, плаксивым. Обычно данное состояние длится от 2 до 4 месяцев, однако при назначении противострептококковой терапии симптомы регрессируют довольно быстро.

Помимо разрушения нейронов специфическими антителами, нарушения в работе центральной нервной системы могут быть обусловлены поражением сосудов, питающих головной и спинной мозг.

Поражения ЦНС при ревматической лихорадке могут проявляться:

Энцефалитом – воспалением головного мозга.
Менингитом – воспалением оболочек головного и/или спинного мозга.
Невралгиями – болезненностью определенного участка тела, иннервируемого пораженным нервом.
Нарушением умственного развития – ухудшением памяти, снижением успеваемости в школе и так далее.

Поражение других органов и систем

Перечисленные выше симптомы являются наиболее характерными проявлениями ревматической лихорадки, однако при данном заболевании поражаться может практически любой орган и любая ткань, что будет отражаться на состоянии пациента.

Менее частыми проявлениями ревматической лихорадки являются:

Поражение легких. Развивается на пике лихорадки. Характеризуется воспалительным повреждением легочной ткани (пневмонией ) либо легочных сосудов (васкулитом ), а также экссудативным плевритом (скоплением экссудата в плевральной полости – щелевидном пространстве между легкими и грудной клеткой ). Это может проявляться болью в груди, одышкой, кашлем с небольшим количеством мокроты . Ревматический характер пневмонии подтверждается полным отсутствием эффекта при применении антибиотиков и быстрым улучшением состояния пациента после назначения противоревматических препаратов.
Поражение желудочно-кишечной системы (абдоминальный синдром ). Проявляется резкими острыми болями в животе . Их возникновение может быть связано с воспалением сосудов брыжейки (особой ткани, фиксирующей кишечник в животе ), перитонитом (воспалением брюшины – тонкой пленки, покрывающей поверхность внутренних органов ). Кроме этого, больные могут жаловаться на диарею или запоры , тошноту , рвоту . Как и при поражении легких, симптомы полностью исчезают после назначения противоревматических препаратов.
Поражение почек. В норме в почках происходит фильтрация крови, в результате чего побочные продукты обмена веществ и часть жидкости превращаются в мочу и выводятся из организма. При ОРЛ функция почек нарушается, следствием чего может стать появление в моче клеток крови и других веществ (например, белков ), которые обычно в ней отсутствуют.
Поражение печени. Воспаление ткани печени (гепатит ) встречается довольно редко. Гораздо чаще поражение печени обусловлено развитием сердечной недостаточности – состояния, при котором сердце не может перекачивать необходимое количество крови, в результате чего она скапливается в печени. Это приводит к перерастяжению органа и нарушению его функций, что проявляется тяжестью и болями в правом подреберье.
Поражение глаз. Характеризуется воспалением радужной оболочки (иритом ), роговицы (кератитом ) и других структур глаза. Это может проявляться режущей болью в глазах, усиленным слезотечением, светобоязнью, помутнением роговицы и другими симптомами, вплоть до нарушения зрения.
Поражение сосудов. Как уже говорилось, воспалительный процесс может поражать любые сосуды организма, приводя к самым разнообразным проявлениям – кровотечениям, нарушению кровоснабжения и некрозу (гибели ) части органа и так далее.

Диагностика ревматической лихорадки

Диагностикой и лечением данного недуга занимается врач-ревматолог, который после тщательного опроса и обследования больного в обязательном порядке дожжен назначить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Это позволит не только окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз, но также выявить поражения различных органов и в соответствии с этим назначить адекватное лечение.

При подозрении на ревматическую лихорадку назначается:

выделение стрептококка из носоглотки;
иммунологическое исследование крови;
электрокардиография (ЭКГ );
эхокардиография (Эхо-КГ );
фонокардиография (ФКГ );
рентгенография органов грудной клетки.

Выделение стрептококка из носоглотки

Выделение В-гемолитического стрептококка группы А из носоглотки является обязательным условием для подтверждения диагноза ревматической лихорадки. Забор материала на анализ производится в лаборатории, где медсестра стерильной ватной палочной несколько раз проводит по слизистой оболочке зева, глотки, полости рта и носа. Затем производится посев полученного материала на специальных питательных средах, на которых стрептококк растет и размножается лучше всего.

Рост колоний В-гемолитического стрептококка подтверждает наличие данного микроорганизма на слизистой оболочки носоглотки, однако не дает информацию о давности инфицирования и степени активности заболевания. Стоит отметить, что культура стрептококка может выделяться при полном отсутствии клинических проявлений инфекции (у так называемых бессимптомных носителей ), однако это не исключает возможность развития ревматической лихорадки у таких пациентов.

Общий анализ крови

Данное исследование позволяет подтвердить наличие инфекции в организме, а также выявить некоторые признаки системного воспалительного процесса.

Изменения в общем анализе крови характеризуются:

Увеличением количества лейкоцитов. При наличии стрептококковой инфекции и в течение нескольких дней после нее может определяться повышение общего числа лейкоцитов (более 9,0 х 10 9 /л ), преимущественно за счет молодых (палочкоядерных ) форм нейтрофилов. Это обусловлено активацией иммунной системы в ответ на наличие чужеродной бактерии в организме, в результате чего лейкоциты не успевают полностью дифференцироваться в лимфоидных органах и выделяются в кровоток в незрелом виде.
Повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ ). Данный показатель определяется путем помещения крови в пробирку и измерения времени, за которое более тяжелые эритроциты осядут на дно пробирки. В нормальных условиях поверхность эритроцитов заряжена отрицательно, что препятствует их сближению и поддерживает клетки крови во взвешенном состоянии. При наличии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество белков острой фазы воспаления, что способствуют более быстрому оседанию эритроцитов. СОЭ при этом может увеличиваться в несколько раз (при норме не более 10 мм в час у мужчин и 15 мм в час у женщин ).

Биохимический анализ крови

Биохимическое исследование крови назначается с целью выявления так называемых белков острой фазы воспаления – веществ, концентрация которых в крови повышается при наличии любого воспалительного процесса в организме. Чем выраженнее воспаление, тем больше белков острой фазы будет определяться в крови, что позволяет судить о тяжести заболевания.

Белки острой фазы воспаления

Название	Норма
*С-реактивный белок*	Менее 5 мг/л.
*А-1 антитрипсин*	0,9 – 2 г/л
А- *2 глобулин*	*Мужчины:* 1,5 – 3,5 г/л.
А- *2 глобулин*	*Женщины:* 1,75 – 4,2 г/л.
*Фибриноген*	2 – 4 г/л.
*Церулоплазмин*	0,15 – 0,6 г/л.
*Лактоферрин*	190 – 750 нг/мл
*Гаптоглобин*	0,8 – 2,7 г/л.

Иммунологическое исследование крови

С помощью данного исследования определяют концентрацию иммуноглобулинов, вырабатываемых плазматическими клетками в ответ на проникновение стрептококка в организм.

Концентрация (титр ) иммуноглобулинов при стрептококковой инфекции

Название	Что обозначает	Норма
*Иммуноглобулин М* *(IgM* )**	Концентрация IgM в крови начинает повышаться через несколько часов после инфицирования. По мере освобождения организма от инфекции их концентрация будет снижаться.	0,5 – 3,5 г/л.
*Иммуноглобулин G* *(IgG* )**	Появляются в крови через 10 – 14 дней после инфицирования и нарастают по мере развития заболевания. Могут оставаться в крови на протяжении длительного времени, обеспечивая защиту от перенесенной инфекции.	7,0 – 17,0 г/л.

Более информативным является определение специфических антител, образующихся к стрептококковым антигенам. Их концентрация достигает максимума к 3 – 4 неделе после инфицирования, а по мере удаления стрептококков из организма снижается, что является надежным маркером выздоровления.

Лабораторные маркеры стрептококковой инфекции

Название	Допустимые значения
*Антистрептолизин-О* *(АСЛ-О* )**	*Взрослые:* до 200 Международных Единиц в 1 мл (МЕ/мл ).
*Антистрептолизин-О* *(АСЛ-О* )**	*Дети:* до 150 МЕ/мл.
*Антистрептогиалуронидаза* *(АСГ* )**	до 335 МЕ/мл.
*Антистрептокиназа* *(АСК* )**	до 300 МЕ/мл.
*Анти-дезоксирибонуклеаза-В* *(анти-ДНКаза-В* )**	*Взрослые:* до 120 МЕ/мл.
*Анти-дезоксирибонуклеаза-В* *(анти-ДНКаза-В* )**	*Дети:* до 200 МЕ/мл.

В процессе диагностики и лечения необходимо многократное определение титра иммуноглобулинов и антистрептококковых антител в крови. Их повышение будет говорить о нарастании активности воспалительного процесса, в то время как снижение будет свидетельствовать о выздоровлении.

Общий анализ мочи

При ревматической лихорадке специфических изменений в общем анализе мочи не наблюдается.

При повреждении почек или на пике лихорадки может отмечаться:

Протеинурия – наличие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л.
Гематурия – наличие в моче более 2 – 3 эритроцитов в поле зрения (при исследовании под микроскопом ).

Электрокардиография

Данное исследование назначается при подозрении на ревматическую лихорадку в обязательном порядке, так как поражение сердца является частым осложнением заболевания.

При ревматической лихорадке ЭКГ может выявить:

Признаки миокардита – снижение (брадикардию ) или увеличение (тахикардию ) частоты сердечных сокращений, нарушение их ритма, нарушение проводимости в сердечной мышце.
Признаки поражения клапанов – на них может указывать гипертрофия (увеличение размеров ) сердечной мышцы, развивающаяся при наличии стеноза или недостаточности аортального клапана.
Признаки перикардита – снижение вольтажа (высоты зубцов ) на ЭКГ и подъем сегмента RS-T (отражает переход воспалительного процесса с перикарда на верхние слои миокарда ).

Эхокардиография

Суть данного метода заключается в использовании ультразвуковых волн для исследования строения и функции сердца. Определяются размеры стенок и объемы камер сердца, а также количество крови, изгоняемой во время сердечного сокращения (ударный объем ).

При ревматической лихорадке Эхо-КГ позволяет выявить:

Экссудативный перикардит. В данном случае воспалительная жидкость скапливается в перикарде, уменьшая наполнение сердца кровью, вследствие чего снижается ударный объем.
Стеноз аортального клапана. Проявляется наличием рубцовых изменений в области клапана, а также уменьшением ударного объема. При длительном течении возможно развитие гипертрофии (утолщения ) стенки левого желудочка.
Недостаточность аортального клапана. Проявляется регургитацией (обратным током ) крови через не полностью сомкнувшиеся створки клапана во время расслабления сердечной мышцы (диастолы ).
Стеноз митрального клапана. Проявляется наличием рубцов в области клапана и гипертрофией левого предсердия (при длительном существовании порока ).
Недостаточность митрального клапана. Проявляется регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Фонокардиография

Суть данного метода заключается в следующем. С помощью высокочувствительного микрофона производится определение тонов и шумов сердца, которые после компьютерной обработки отображаются в виде графика (на бумаге или на мониторе ).

Фонокардиография может определить:

Шум трения перикарда – появляется при фибринозном перикардите в результате трения листков перикарда друг об друга.
Систолические шумы – могут появляться при стенозе аортального клапана либо при недостаточности митрального.
Диастолические шумы – возникают при недостаточности аортального клапана либо при стенозе митрального.

При сочетанном поражении обоих клапанов шумы будут определяться как во время систолы, так и во время диастолы.

Диагностические критерии ревматической лихорадки

Так как кинические проявления данного заболевания весьма разнообразны, с целью упрощения диагностики были разработаны специальные критерии, наличие которых у больного человека позволяет подтвердить диагноз ревматической лихорадки.

Диагностические критерии ОРЛ

Диагноз ревматической лихорадки считается подтвержденным, если у больного выявлено хотя бы два больших критерия либо один большой и два малых, при этом лабораторное подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции носоглотки является обязательным условием для постановки диагноза.

Лечение ревматической лихорадки

Лечение данного недуга производится врачом-ревматологом только в специализированном отделении стационара. Госпитализация является обязательной мерой даже при подозрении на ревматическую лихорадку, так как для подтверждения диагноза необходим целый ряд дополнительных исследований, а промедление в диагностике и начале лечения может привести к развитию серьезных осложнений.

При выраженном воспалительном процессе с вовлечением сердца, суставов и центральной нервной системы пациентам показан постельный режим на срок от 5 до 14 дней. Расширять режим возможно только в том случае, если устранены признаки кардита, полиартрита и малой хореи.

Выписка пациента из стационара производится после стихания клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей (снижения СОЭ и белков острой фазы воспаления ). В дальнейшем пациенту показано санаторно-курортное и амбулаторное лечение (на дому ), при этом он должен регулярно посещать лечащего врача и сдавать необходимые анализы, чтобы контролировать процесс выздоровления и предотвратить развитие осложнений.

Лечение ревматической лихорадки медикаментами

Лекарственная терапия является основным методом лечения острой ревматической лихорадки. С этой целью применяются средства, снижающие активность воспалительного процесса и предупреждающие дальнейшее повреждение тканей и органов (включая антибактериальную терапию, направленную на уничтожение В-гемолитического стрептококка ).

Важно помнить, что чем раньше начато адекватное лечение, тем больше будет его эффективность и тем меньше вероятность развития осложнений заболевания, поэтому при появлении первых признаков ревматической лихорадки необходимо немедленно обратиться к врачу.

Медикаментозное лечение ревматической лихорадки

Группа медикаментов	Основные представители	Механизм лечебного действия и показания к использованию	Способ применения и дозы
Противовоспалительная терапия
*Нестероидные противовоспалительные препараты* *(НПВП* )**	*Диклофенак*	Ингибируют циклооксигеназу и синтез простагландинов, тем самым угнетая образование и высвобождение медиаторов воспаления. Оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Применяются при умеренном воспалительном процессе (СОЭ) со слабо или умеренно выраженными признаками повреждения сердца и/или суставов.	Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом кипяченой воды. Взрослым и подросткам – по 25 – 50 миллиграмм 3 раза в сутки. Детям – 2 – 3 миллиграмма на килограмм массы тела в сутки (мг/кг/сут ), разделенные на три приема. Лечение длительное (2 – 5 месяцев ), проводится до нормализации СОЭ и стихания клинических проявлений воспаления.
	*Аспирин*		Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом кипяченой воды, в дозе 10 – 25 мг/кг 4 раза в сутки. Длительность лечения до 1 месяца. При отмене препарата дозу следует снижать постепенно в течение 4 – 6 недель.
	*Целекоксиб*	Современный противовоспалительный препарат, лишенный большинства побочных эффектов диклофенака и аспирина .	Внутрь, после еды, по 100 – 200 мг 1 – 2 раза в сутки.
*Стероидные противовоспалительные препараты*	*Преднизолон*	Угнетая высвобождение медиаторов воспаления, оказывает выраженное и длительное противовоспалительное и иммунодепрессивное (угнетающее активность иммунной системы ) действие. Назначается при выраженном воспалительном процессе (СОЭ > 30 мм/час ), при тяжелых поражениях сердца, суставов, ЦНС, а также при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов .	Принимать внутрь, после еды. *Взрослым* – по 10 – 20 мг 2 раза в день после еды. Детям – 0,7 – 0,8 мг/кг/сутки, разделенные на три приема. Ожидаемый эффект развивается в среднем через 2 недели после приема. Отменять препарат следует очень медленно, снижая дозу на 2,5 мг 1 рад в 5 – 7 дней. После прекращения лечения следует принимать НПВП в течение как минимум 4 – 6 недель.
*Моноклональные антитела*	*Инфликсимаб* *(Ремикейд* )**	Блокирует фактор некроза опухолей, играющий важную роль в активации аутоиммунных процессов (повреждающих ткани собственного организма ).	Внутривенно, капельно, в дозе 3 – 10 мг/кг в первую, вторую, четвертую и восьмую недели лечения.
	*Абатацепт* *(Оренсия* )**	Угнетает активность Т-лимфоцитов, препятствуя активации иммунных механизмов.	Вводится внутривенно, капельно, в дозе 500 – 1000 мг в первую, вторую и четвертую недели лечения. После этого препарат применяется 1 раз в 4 недели до полного выздоровления.
	*Ритуксимаб* *(Мабтера* )**	Противоопухолевый препарат, вызывающий разрушение В-лимфоцитов, тем самым угнетая гуморальный иммунитет. Эффективность данного препарата при ревматической лихорадке продолжает изучаться.	Вводится внутривенно, капельно, в дозе 1000 мг в 1 и 15 дни лечения.
Антибактериальная терапия
*Пенициллины*	*Бензилпенициллин*	Нарушает процесс образования клеточной стенки В-гемолитического стрептококка, тем самым обуславливая его гибель.	Вводится внутримышечно. Взрослым - по 400 000 – 1 000 000 Единиц Действия (ЕД ) 4 раза в сутки. Детям – по 100 – 150 тысяч ЕД 4 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней. При тяжелой инфекции суточная доза может быть увеличена до 10 миллионов ЕД.
*Пенициллины*	*Бензатина бензилпенициллин*	Пенициллиновый антибиотик длительного действия.	Вводится внутримышечно. *Взрослым –* 300 – 600 тысяч ЕД 1 раз в неделю. *Детям –* 5 – 10 тысяч ЕД/кг 1 раз в неделю.
*Цефалоспорины*	*Цефуроксим*	Антибиотики широкого спектра действия, вызывающие гибель бактерий путем нарушения синтеза их клеточной стенки.	Взрослым – 250 мг 2 раза в стуки. Детям – 10 мг/кг 2 раза в сутки.
*Цефалоспорины*	*Цефадроксил*		Принимать внутрь, сразу после еды. Взрослым – 500 мг 2 раза в стуки. Детям – 30 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.
*Антибиотики из других групп* (используются при неэффективности либо при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов )	*Кларитромицин*	Полусинтетический антибиотик из группы макролидов. Нарушает синтез бактериальных белков.	Принимать внутрь. Взрослым – по 250 мг 2 раза в стуки, детям – по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.
	*Линкомицин*	Природный антибиотик из группы линкозамидов. Угнетает размножение бактерий, блокируя образование белков.	Внутрь, за 1,5 – 2 часа до еды. Взрослым – по 500 мг 3 раза в день, детям – по 10 мг/кг 3 раза в день. Длительность лечения не менее 10 дней.

Поражение различных органов и систем обычно не требует специфического лечения и устраняется при использовании стандартной противовоспалительной терапии, однако в некоторых случаях (при нарушении работы сердца либо при выраженных неврологических симптомах ) требуется назначение целого ряда других лекарственных средств.

Для лечения сердечной недостаточности применяются:

мочегонные препараты – фуросемид, спиронолактон;
сердечные гликозиды – дигоксин, дигитоксин;
медикаменты, снижающие артериальное давление – лизиноприл, атенолол;
при развитии аритмии применяются антиаритмические средства – лидокаин, амиодарон и другие.

Для лечения малой хореи назначаются:

успокоительные препараты – мидазолам, фенобарбитал ;
антипсихотики – галоперидол, дроперидол;
ноотропные препараты (улучшающие умственную активность ) – пирацетам (ноотропил );
психотерапия.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение назначается после стихания острого воспалительного процесса, подтвержденного клинически и лабораторно (нормализацией СОЭ и белков острой фазы, снижением общего количества лейкоцитов ).

Пациент направляется в специализированный ревматологический санаторий на 1,5 – 2 месяца, где продолжает принимать противовоспалительное и антистафилококковое лечение. Кроме того, для каждого пациента разрабатывается специальная диета и индивидуальный комплекс лечебной физкультуры, направленный на нормализацию работы сердечно-сосудистой и легочной систем и предотвращение дальнейшего поражения суставов.

Санаторно-курортное лечение противопоказано:

в остром периоде ревматической лихорадки;
при наличии активного инфекционного процесса в носоглотке – пациент является переносчиком и распространителем инфекции;
в случае выраженного поражения органов и систем – при сердечной недостаточности, отеке легких и так далее;
при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний – опухолей, туберкулеза , психических отклонений.

Амбулаторное лечение

Все больные, перенесшие острую ревматическую лихорадку, должны в обязательном порядке продолжать лечение на дому, систематически посещая врача и сдавая необходимые анализы (общий анализ крови и мочи, посев из носоглотки ) раз в 3 – 6 месяцев.

Кроме этого, больные должны принимать профилактические дозы антибиотиков в течение нескольких лет (вторичная профилактика ), чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и его рецидивы. С этой целью чаще всего используется бензатина бензилпенициллин, вводимый внутримышечно, 1 раз в 3 недели. Взрослым препарат вводится в дозе 2,4 миллиона ЕД, детям с массой тела менее 25 кг – 600 тысяч ЕД, а с массой тела более 25 кг – 1,2 миллиона ЕД.

Длительность такого лечения после неосложненной ревматической лихорадки должна продолжаться до 5 лет, а в случае развития пороков сердца – до 10 лет и более (иногда пожизненно ).

Диета при ревматической лихорадке

Специальной диеты при данном заболевании не требуется. Тем не менее, пациентам во время обострения ревматической лихорадки, а также на протяжении всего периода выздоровления необходимо полноценное, сбалансированное питание, чтобы организм мог адекватно сопротивляться инфекции (стрептококку ) и в то же время восстанавливать поврежденные органы и ткани.

Употреблять не менее 1 грамма белков на килограмм массы тела в сутки (белки являются строительным материалом, за счет которого происходит восстановление поврежденных тканей ).
Употреблять фрукты и овощи, содержащие витамины С (шиповник, красную смородину, яблоки ), В1 (орехи, фасоль ), В2 (молоко, яйца ) и В5 (зеленые овощи, яичный желток ). Данные витамины участвуют в восстановлении тканей организма после различных повреждений.
При развитии сердечной недостаточности назначается диета (стол ) номер 10 по Певзнеру, при этом рекомендуется потреблять не более 3 – 5 г соли в сутки (включая соль в различных продуктах питания ). Это объясняется тем, что соль задерживает жидкость в организме, тем самым увеличивая объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.

Хирургическое лечение

Основными показаниями к хирургическому лечению при ревматической лихорадке являются развившиеся пороки сердца (стеноз и/или недостаточность митрального и/или аортального клапанов ), при которых нарушается функция органа (развивается сердечная недостаточность, отек легких ). Вид хирургического вмешательства зависит от типа порока сердца и общего состояния пациента (операция производится только при отсутствии активного воспалительного процесса ).

Для устранения клапанных пороков сердца может применяться:

Баллонная вальвулопластика. Через артерию вводится катетер с баллончиком на конце. Когда баллончик оказывается на уровне пораженного (стенозированного ) клапана – в него накачивается воздух, в результате чего спайки и рубцы на створках клапана разрываются.
Открытая вальвулопластика. Через разрез в передней стенке грудой клетки производится рассечение спаек на пораженном клапане (при его стенозе ). Частота рецидивов поражения клапана после данного метода довольно высока.
Протезирование клапана. Производится удаление пораженного клапана и пересадка нового, механического либо биологического (от свиньи, коровы либо от доноров ).

Изменения в суставах при ревматической лихорадке носят обратимый характер, поэтому их хирургическая коррекция требуется в исключительно редких случаях.

Последствия ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка не является заболеванием, представляющим непосредственную угрозу для жизни. Основным фактором, определяющим прогноз при данном недуге, является формирование необратимых пороков сердца, а также частота и выраженность обострений заболевания, адекватность и своевременностью проводимого лечения.

Опасными осложнениями ревматической лихорадки являются:

Стеноз или недостаточность клапанов сердца. Один или несколько клапанных пороков развивается более чем у 60% людей, впервые перенесших ревматическую лихорадку, в то время как после рецидива данный показатель приближается к 90%.
Аритмия. Нарушение ритма и частоты сердечных сокращений может возникать из-за формирования рубцов непосредственно в миокарде, что нарушает распространение нервных импульсов по сердечной мышце и ток крови в ней.
Хроническая сердечная недостаточность. Развивается в результате выраженных повреждений сердечной мышцы или клапанного аппарата, при которых сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови. При этом состоянии кровь скапливается в венах организма и может выходить из сосудистого русла, что проявляется отеками ног, увеличением печени, одышкой, отеком легких и другими симптомами.
Тромбоэмболия (закупорка просвета артерии тромбом ). Нарушение целостности эндокарда предрасполагает к тромбообразованию. Иногда тромбы могут отрываться от эндокарда и с током крови разноситься по всему организму, застревая в артериях мелкого диаметра и закупоривая их. Это приводит к инфаркту (гибели участка ткани, который кровоснабжался пораженной артерией ) и формированию рубца. При множественных инфарктах какого-либо органа его функция значительно снижается, что может проявляться соответствующими симптомами. Наиболее опасной считаются тромбоэмболия легочной артерии , сосудов головного мозга и почек, которые могут привести к смерти больного.

В чем особенности ревматической лихорадки у детей и подростков?

При возникновении ревматической лихорадки в детском или подростковом возрасте отмечается более тяжелое течение острого периода заболевания и более частое развитие осложнений со стороны сердца. Прослеживается прямая зависимость между первым проявлением и дальнейшим течением заболевания - чем раньше ребенок перенес первую атаку ревматической лихорадки, тем более высока вероятность поражения внутренних органов и систем, развития необратимых пороков сердца и возникновения рецидивов.

Ревматическая лихорадка у детей и подростков характеризуется:

Обязательным наличием инфекции верхних дыхательных путей (ангины, скарлатины, фарингита ) за 2 – 3 недели до начала заболевания.
Выраженным повышением температуры (до 39 – 41ºС ). Ребенок становится вялым, плаксивым, жалуется на сильные головные боли и боли в мышцах.
Более тяжелым течением у девушек в подростковом возрасте (от 14 до 17 лет ), чем у детей и взрослых. Это связано с особыми изменениями (нервными и эндокринными ), происходящими в женском организме в период полового созревания.
Быстрым формированием клапанных пороков сердца. Почти в 70% случаев первая атака острой ревматической лихорадки сочетается с кардитом (поражением сердца ) и осложняется развитием митрального стеноза (сужения левого предсердно-желудочкового отверстия ).
Частым вовлечением суставов в воспалительный процесс (отеком, покраснением, болезненностью при движениях ), причем одновременно поражаются как крупные (коленные и локтевые ), так и мелкие суставы кистей и стоп.
Поражением центральной нервной системы при первом обострении заболевания (отмечается более чем у 25% подростков ).
Трудностями в лечении подростков, связанными с нетипичными реакциями их организма на принимаемые медикаменты, частым нарушением режима лечения, отказом от приема лекарственных средств. Этим обусловлен тот факт, что рецидивы ревматической лихорадки у подростков наблюдаются почти в два раза чаще, чем у детей и взрослых.

Все дети после первой атаки острой ревматической лихорадки должны принимать профилактические дозы пенициллинов длительного действия до 21 года, а иногда и дольше.

Что такое первичная профилактика ревматической лихорадки?

Первичная профилактика заключается в активном лечении инфекций носоглотки (ангины, фарингита, скарлатины ) антибиотиками. Это предотвращает длительный контакт человеческого организма с В-гемолитическим стрептококком группы А – бактерией, являющейся основной причиной развития ревматической лихорадки (РЛ ).

Сразу после установления диагноза инфекции верхних дыхательных путей необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и взять мазок со слизистой носоглотки с целью определения конкретного микроорганизма, вызывавшего заболевание. Также в лаборатории проводится антибиотикограмма (определение чувствительности бактерии к различным антибиотикам ), на основании результатов которой подбирается наиболее эффективный антибактериальный препарат.

Первичная профилактика ревматической лихорадки

Название медикамента	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
*Амоксициллин*	Пенициллиновые антибиотики широкого спектра действия. Нарушают синтез клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели.	Внутрь, после еды, не менее 10 дней подряд. Детям – 250 мг 3 раза в сутки. Взрослым – 500 мг 3 раза в сутки.
*Феноксиметилпенициллин*		Внутрь, за 30 – 40 минут до еды, не менее 10 дней подряд. Детям с весом до 25 кг – по 125 мг 3 раза в сутки. Детям с весом более 25 кг – 250 мг 3 раза в сутки. Взрослым – 500 мг 3 раза в сутки.
*Бензатина бензилпенициллин*	Пенициллиновый антибиотик длительного действия. Является препаратом выбора у детей и подростков.	Вводится один раз внутримышечно, обеспечивая защиту организма от В-гемолитического стрептококка на срок до 3 недель. Детям с весом до 25 кг – 600 тысяч ЕД (единиц действия ). Детям с весом более 25 кг – 1,2 миллиона ЕД. Взрослым – 2,4 миллиона ЕД.
*Азитромицин*	Резервный антибиотик широкого спектра действия, назначаемый при неэффективности пенициллинов. Блокирует размножение бактериальных клеток.	Внутрь, за 60 минут до еды. Детям – 12 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки за 1 прием. Взрослым – в первый день лечения 500 мг (за 1 прием ), а в дальнейшем по 250 мг 1 раз в день. Длительность лечения 5 – 7 дней.
*Клиндамицин*	Антибиотик резерва. Связывается с 50S субъединицей рибосом, останавливая размножение и вызывая гибель бактерий.	Внутрь, после еды, запивая стаканом теплой воды. Взрослым – по 150 мг каждые 6 часов. Детям – по 7 мг/кг 3 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней подряд.

Что такое вторичная профилактика ревматической лихорадки?

Вторичная профилактика заключается в применении профилактических доз антибиотиков длительного действия с целью предупреждения рецидивов (повторных случаев ) инфицирования В-гемолитическим стрептококком. Она показана всем пациентам, перенесшим хотя бы 1 эпизод острой ревматической лихорадки.

При вторичной профилактике обычно используется бензатина бензилпенициллин (синонимы: экстенциллин, ретарпен ), который назначается:

Детям с весом менее 25 кг – в дозе 600 000 ЕД.
Детям с весом более 25 кг – в дозе 1 200 000 ЕД.
Взрослым – в дозе 2 400 000 ЕД.

Препарат вводится внутримышечно, один раз в три недели. Длительность применения определяется различными факторами.

Определение длительности вторичной профилактики ревматической лихорадки

Особенности течения РЛ	Рекомендуемая длительность профилактики
Во время первой атаки заболевания не отмечалось клинических и лабораторных признаков поражения сердца (кардита ).	Если ребенок впервые перенес ревматическую лихорадку до 16 лет – ретарпен следует принимать до 21 года. Если первая атака заболевания случилась в старшем возрасте – длительность антибиотикопрофилактики должна составлять 5 лет.
Во время первой атаки имелись признаки кардита, но клапанный порок сердца (стеноз и/или недостаточность одного из клапанов ) не сформировался.	В течение 10 лет либо до 21 года (по принципу «что дольше» ).
После острого периода заболевания сформировался клапанный порок сердца.	Не менее 10 лет после последнего обострения заболевания, иногда пожизненно (если после отмены профилактики отмечаются рецидивы ).

Если у больного, перенесшего ревматическую лихорадку, сформировался клапанный порок сердца, то ему необходимо принимать антибиотики в профилактических целях каждый раз, когда производятся различные медицинские манипуляции, связанные с риском инфицирования (стоматологические процедуры, эндоскопические исследования желудочно-кишечной или мочеполовой систем ). С этой целью обычно назначается антибиотик амоксициллин в дозе 2 грамма для взрослых или 50 мг/кг для детей. Препарат назначается однократно (внутрь, внутримышечно или внутривенно ), за 30 – 40 минут до проведения медицинской процедуры.

Какова классификация ревматической лихорадки?

В клинической практике существует несколько классификаций ревматической лихорадки, основанных на течении заболевания, клинических проявлениях и развитии осложнений. При постановке диагноза врач использует сразу несколько из них, что позволяет наиболее точно отобразить тяжесть заболевания и подобрать адекватное лечение.

В зависимости от времени появления различают:

впервые возникшую ревматическую лихорадку;
повторную ревматическую лихорадку (рецидив ).

В зависимости от преобладающих клинических проявлений различают:

Латентное (скрытое ) течение – клинические проявления заболевания отсутствуют, однако в крови определяются антитела к В-гемолитическому стрептококку (бактерии, являющейся причиной развития заболевания ) – антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза и другие.
Ревмокардит – поражение сердца, обусловленное действием антистрептококковых антител.
Артрит – поражение суставов с вовлечением или без вовлечения сердца.
Малую хорею – нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС ), которое может сочетаться с поражением других систем либо быть единственным проявлением заболевания.
Поражение кожи и мягких тканей – кольцевидную эритему, подкожные узелки.
Артралгию – характеризуется болезненностью в суставах, без других проявлений заболевания.
Поражение внутренних органов (абдоминальный синдром ).

В зависимости от выраженности воспалительного процесса различают ревматическую лихорадку минимальной, умеренной и высокой степени активности.

Определение активности ревматической лихорадки

Степень активности	Клинические проявления	Лабораторные проявления
*Минимальная*	Характеризуется легкими клиническими проявлениями заболевания, которые полностью исчезают после завершения лечения. Прогноз благоприятен (при своевременном и адекватном лечении наблюдается полное выздоровление ).	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) – более 20 мм/час (при норме до 10 мм/час у мужчин и до 15 мм/час у женщин ). С-реактивный белок (показатель активности воспаления ) – более 5 мг/л. – более 200 единиц действия (ЕД ).
*Умеренная*	Характеризуется поражением сердца, суставов и других систем. Почти всегда формируются клапанные пороки сердца.	СОЭ – более 30 – 40 мм/час. С-реактивный белок – более 20 – 50 мг/л. Концентрация антистрептолизина-О в крови – более 400 ЕД.
*Высокая*	Характеризуется выраженным повышением температуры (более 40 ºС ), тяжелым ревмокардитом и признаками сердечной недостаточности II – IV степени. Прогноз неблагоприятен.	СОЭ – более 50 мм/час. С-реактивный белок – более 80 мг/л. Концентрация антистрептолизина-О – более 600 ЕД.

Исходом ревматической лихорадки может быть:

Выздоровление (полное исчезновение всех симптомов заболевания после проведения лечения и отсутствие осложнений ).
Хроническая ревматическая болезнь сердца без клапанного порока.
Хроническая ревматическая болезнь сердца с клапанным пороком.

Кроме этого, при формулировке диагноза обычно указывается степень сердечной недостаточности (I, II, III или IV ), определяемая в зависимости от характера поражения сердца и его функциональных возможностей.

Как ревматическая лихорадка влияет на течение беременности и родов?

Ревматическая лихорадка в неактивной фазе и без развития осложнений не является противопоказанием к беременности или родам . В то же время обострение заболевания с поражением сердца (кардитом ) представляет серьезную опасность для здоровья и жизни будущей матери и плода, так как в данном случае высока вероятность развития острой сердечной недостаточности в третьем триместре беременности или во время родов.

Наиболее опасным во время беременности (с точки зрения развития осложнения ) считается наличие клапанных пороков сердца. Они формируются при поражении эндокарда (внутренней оболочки сердца ), что приводит к снижению функциональной активности сердечной мышцы и нарушению циркуляции крови во всем организме.

Ревматическая лихорадка может осложниться:

Митральным стенозом – сужением просвета митрального клапана, пропускающего кровь из левого предсердия в левый желудочек.
Митральной недостаточностью – неполным смыканием створок митрального клапана при его закрытии.
Аортальным стенозом или недостаточностью – поражением клапана аорты, который пропускает кровь из левого желудочка сердца в аорту (самую крупную артерию организма ) и далее в системный кровоток.

Так как во время беременности (и особенно во время родов ) нагрузка на сердце женщины увеличивается в несколько раз, наличие описанных выше поражений может привести к развитию острой сердечной (левожелудочковой ) недостаточности и отеку легких, что часто заканчивается смертельным исходом.

Влияние ревматической лихорадки на беременность

Беременность и роды допускаются без ограничений	Беременность и роды допускаются при условии, что женщина будет наблюдаться в специализированном отделении стационара	Беременность и роды абсолютно противопоказаны
в неактивной фазе ревматической лихорадки; если последнее обострение заболевания было более 2 лет назад; при отсутствии клапанных пороков и других поражений сердца.	при отсутствии или минимальных клинических проявлениях острого воспалительного процесса; при наличии единичного порока одного клапана сердца; при отсутствии или минимально выраженных признаках сердечной недостаточности (кашле, чувстве нехватки воздуха, общей слабости ); при наличии других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легко поддающихся лечению.	в острой фазе ревматической лихорадки (с повышением температуры до 39ºС и выше, проявлениями поражения сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы ); при наличии сочетанного порока сердца (стеноза и недостаточности одного из клапанов ); при одновременном поражении нескольких клапанов сердца; при тяжелой сердечной недостаточности (III – IV степени ); при наличии аритмии (нарушения частоты и ритма сердечных сокращений ), обусловленной миокардитом (воспалением сердечной мышцы ).

При выявлении признаков сердечной недостаточности легкой степени в третьем триместре беременности поднимается вопрос о кесаревом сечении с целью предотвращения чрезмерных нагрузок на сердце, которые переносит женщина во время естественных родов. Срок операции определяется врачами индивидуально в зависимости от состояния женщины.

Если при наличии абсолютных противопоказаний женщина настаивает на сохранении беременности, она должна быть госпитализирована в специализированное кардиоакушерское отделение, где будет проводиться специфическое лечение на протяжении всей беременности, а при необходимости могут быть оказаны реанимационные мероприятия.

Беременные женщины, хотя бы раз в жизни перенесшие ревматическую лихорадку, но не имеющие абсолютных противопоказаний к беременности, должны систематически госпитализироваться и обследоваться, чтобы врачи могли вовремя обнаружить и предотвратить различные осложнения.

Госпитализация беременных женщин, перенесших ревматическую лихорадку

Период госпитализации	Цель госпитализации
*8 – 12 недели беременности*	Выявление пороков сердца и оценка резервов сердечно-сосудистой системы (то есть определяется, сможет ли женщина выносить и родить ребенка ). При необходимости на данном этапе может быть поднят вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.
*28 – 32 недели беременности*	Женщина госпитализируется в кардиоакушерское отделение, где повторно оценивается функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и проводится укрепляющее и поддерживающее лечение.
*С 34 недели до родов*	На данном этапе решается вопрос о способе родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения ).

Выписывать женщину из роддома рекомендуется не ранее, чем через 2 недели после родов (или кесарева сечения ), так как к этому времени нормализуется работа сердечно-сосудистой системы и снижается риск развития осложнений.

В любом случае, женщине, хотя бы раз в жизни перенесшей ревматическую лихорадку, рекомендуется принимать профилактические дозы пенициллинов длительного действия до наступления беременности. С этой целью назначается бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 миллиона единиц действия. Препарат вводится внутримышечно, 1 раз в 3 недели, что предупреждает инфицирование В-гемолитическим стрептококком (бактерией, вызывающей обострение заболевания ).

Острая ревматическая лихорадка появляется после того, как человек переболел инфекцией дыхательных путей, которые вызваны В-гемолитическим стрептококком группы А.

Основные заболевания, течение которых осложняется с острой ревматической лихорадкой

Важно отметить, что ревматическая лихорадка появляется лишь после инфицирования лимфоидных структур глотки. Кожа, мягкие ткани и другие области тела также могут поражаться гемолитическими стрептококками. Но здесь нет осложнения острой ревматической лихорадкой.

Есть различия иммунных реакций организма. Процессы активируются, отвечая на деформацию глотки и кожи, а также после различных антигенных составов стрептококков, которые участвуют в формировании этих инфекционных заболеваний.

Ревматическая лихорадка может появиться вследствие:

Острого тонзиллита – ангины. Тонзиллит представляет собой воспаление лимфоидных структур глотки инфекционного характера. В первую очередь страдают гланды. Заболевание начинается повышением общей температуры и явными болями в горле. Затем наблюдается покраснение слизистой небных миндалин. На миндалинах могут появиться язвы либо белый налет.
Фарингит – это воспаление слизистой глотки, которое появляется вследствие попадания стрептококка в носоглотку. При фарингите першит в горле, есть сухой и мучительный кашель. Температура тела увеличивается до 38,5 градусов.
Скарлатина – инфекционное заболевание, которое проявляется частой сыпью на коже, а также симптомами интоксикации: озноб, повешение температуры, головные боли. Помимо этого, поражаются лимфоидные структуры глотки по типу острого тонзиллита.

Все указанные заболевания могут вызываться и иными причинами - вирусами и бактериями.

Слизистая оболочка глотки воспаляется при вдыхании горячего либо горячего воздуха, или химических веществ. Но ОРЛ появляется исключительно после инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы А.

Сегодня называть болезнь «ревматизмом» не совсем корректно, так как это определение можно применить к любому первичному поражению сердца. Вместо этого в обиход вошел термин «острая ревматическая лихорадка» или болезнь Сокольского-Буйо, который указывает на связь заболевания с инфекцией. Но, если мы будем использовать в статье «старый» вариант, каждый будет знать, о чем идет речь.

Острая ревматическая лихорадка или ревматизм является системным заболеванием, развивающимся как осложнение перенесенной респираторной инфекции - тонзиллита, фарингита, и других форм, возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк А.

Патологический процесс затрагивает соединительную ткань и имеет системный характер поражения. Ревматизм поражает преимущественно сердечно-сосудистую систему, суставы, головной мозг и кожные покровы.

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет).

Причины и механизм развития ревматизма

Причины ревматизма

Осложнения острого респираторного заболевания, вызванного определенными штаммами гемолитического стрептококка группы А. Плохие жилищно-бытовые условия, антисанитария приводят к большей подверженности инфекциям. Недоедание, недостаточное питание является предрасполагающим для инфицирования фактором.

Лихорадка, боли в суставах, болезненные, увеличенные в объеме суставы (чаще всего коленные, голеностопные, но могут поражаться и локтевые и лучезапястные суставы). Болезненность и отек могут исчезать в одних суставах и появляться в других. Подкожные узелки в местах костных выступов. Сыпь на туловище, руках и ногах. Быстрые непроизвольные сокращения мышц лица, рук и ног.

Первая атака ревматической лихорадки, а также рецидивы данного заболевания связаны с действием бета гемолитического стрептококка группы А. Данный возбудитель своими токсинами действует на клетки соединительной ткани, что приводит к выработке организмом антител на свои же органы.

Предрасполагающими факторами данного заболевания являются:

наследственность;
перенесенные стрептококковые заболевания;
наличие в анамнезе частых респираторных простуд;
молодой возраст;
переохлаждение.

Ревматизм - это болезнь, которая имеет инфекционный характер. При ревматизме стрептокок бета-гемолитический группы А вызывает болезнь, когда попадает в человеческий организм и провоцирует первичные бактериальные заболевания (скарлатину, фарингит, ангину и т.д.). Хотя следует заметить, что ревматизм в организме из-за стрептококка развивается не у каждого, а в определенных случаях.

Причиной ревматизма является ранее упомянутая стрептококковая инфекция. Существуют определенные штаммы бета-гемолитического стрептококка А, которые способны вызывать развитие ревматизма. В отношении ревматизма применяют термин «молекулярной мимикрии» или перекрестной реактивности. Данная концепция объясняет «схожесть» возбудителя с клетками соединительной ткани организма.

Поэтому когда иммунитет человека начинает борьбу с инфекцией, то «достается» не только причине всех бед - стрептококку, но и соединительной ткани. Иммунная система начинает сражаться с собственным организмом.

Ревматизм - удел молодых. С наибольшей частотой он встречается среди лиц молодого возраста от 8 до 15 лет.

Девочки болеют чаще, чем мальчики. Заболевание встречается и в более раннем, и более старшем возрасте.

Ревматизм входит в группу сложных для понимания болезней – аутоиммунных системных поражений. Наука еще до конца не разобралась с истинными причинами данных заболеваний.

Но существуют научные данные, которые показывают четкую взаимосвязь между ревматизмом и стрептококковой инфекцией (стрептококками группы А).

О стрептококковой этиологии ревматического процесса свидетельствуют такие данные:

первая атака ревматизма приходится на период после перенесенной стрептококковой инфекции – ангина, фарингит, стрептодермия и пр. (первые симптомы развиваются обычно после 10-14 дней);
заболеваемость увеличивается при эпидемических вспышках респираторных инфекций;
повышение титра антистрептококковых антител в крови больных.

Стрептококковую этиологию чаще всего имеют классические формы ревматизма, которые протекают с обязательным поражением суставов ног и рук. Но бывают случаи, когда первичная атака болезни протекает скрыто и без поражения суставного аппарата.

Причиной таких вариантов болезни являются другие патогены, большую роль отворят респираторным вирусам.

В таких случаях болезнь часто диагностируется уже на стадии сформированного порока сердца. Потому суставной ревматизм является неким предупреждением организма, что что-то пошло не так и надо действовать.

Важную роль играет и индивидуальная чувствительность к инфекционному агенту, ведь далеко не у всех, кто болеет ангиной, развивается ревматизм. Здесь роль играет генетическая склонность человека, а также индивидуальные особенности иммунной системы, ее склонность к гиперактивации с развитием аллергических и аутоиммунных реакций.

Объяснить механизм поражения оболочек суставов и сердца при ревматическом воспалении очень сложно. По какому-то механизму патогенные микроорганизмы “заставляют” иммунную систему человека “работать против себя”.

В результате чего образуются аутоантитела, которые поражают собственные оболочки суставов с развитием ревматического артрита и оболочки сердца с развитием ревмокардита, в результате чего формируются пороки сердца.

Важно знать! Ревматизм занимает первое место среди причин приобретенных сердечных пороков. А страдают главным образом молодые люди.

Причины острой ревматической лихорадки установлены (этим она отличается от других ревматологических заболеваний). Причина ее в особом микроорганизме, который называется «бета-гемолитический стрептококк группы А». По прошествии недель с момента перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, ангина, скарлатина) у некоторых пациентов появляется острая ревматическая лихорадка.

Важно знать, что острая ревматическая лихорадка не является инфекционным заболеванием (таким как кишечные инфекции, грипп и проч.)

Следствием инфекции является нарушение работы иммунной системы (бытует мнение, что ряд белков стрептококка по своей структуре схожи с суставными белками и белками сердечных клапанов; следствием иммунного ответа на стрептококк является ошибочная «атака» организма собственных тканей, в которых происходит воспаление), что и является причиной появления заболевания.

Пусковым фактором ревматизма считаются перенесенные заболевания, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А.

В патогенезе развития истинного ревматизма предполагается участие аутоиммунных механизмов, на что указывает наличие перекрестной реактивности между антигенами стрептококка и сердечной ткани человека, а также наличие у больных перекрестно-реагирующих «антисердечных» антител, кардиотоксическое действие ряда ферментов стрептококка.

В основе тканевых изменений лежат процессы системной дезорганизации соединительной ткани в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями в тканях, окружающих мелкие сосуды, с поражением сосудов микроцируляторного русла.

Ревматизм является основной причиной заболевания сердца с последующей инвалидностью, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста. В России уже много лет плодотворно осуществляется глубокое научное изучение причин этой болезни, влияний внешних факторов и механизма поражения при ревматизме внутренних органов.

Научно разработаны методы профилактики и раннего действенного лечения ревматизма,особенно путем оздоровления условий труда наиболее поражаемых ревматизмом профессий и выявления ранних форм болезни у подростков со стационарным лечением их, а в дальнейшем лечением физио-бальнеотерапевтическими методами в санаториях и на курортах с длительной диспансеризацией.

Все эти мероприятия, широко применяемые в нашей стране органами здравоохранения, обеспечили значительные успехи противоревматической борьбы.

Ревматизм является общим заболеванием, поражающим весь организм и особенно его мезонхимальные образования. Основная клиническая триада при ревматизме-это поражение сердца, суставов и серозных оболочек.

Этиология и патогенез. Первоначально ревматизм понимали как летучее поражение многих суставов (от греческого rheum а, rheo-току), но уже более 100 лет назад Буйо и Сокольский совершенно убедительно установили закономерное поражение при этой болезни сердца (почему ревматизм и предлагают называть болезнью Сокольского-Буйо).

В монографии о грудных болезнях уже в 1838 г. отечественный терапевт Сокольский дает отдельную главу «Ревматизм сердца».

С первых десятилетий настоящего столетия утвердилось учение о ревматизме как о специфическом хроническом заболевании внутренних органов со своеобразными морфологическими изменениями и соответственно изменяющейся в связи с развитием болезни клинической картиной.

Морфологически ревматизм характеризуется специфическими изменениями в основном продуктивного характера-ревматическими грануломами-и неспецифическими, преимущественно экссудатинными, поражениями паренхиматозных и любых других органов.

Ревматическая гранулома, согласно исследованиям 15. Т. Талалаева, проходит на протяжении 5-6 месяцев три стадии:

альтеративно-экссудативную с особенно характерным фибриноидным набуханием межклеточного вещества;
образование собственно грануломы;
развитие склероза.

Во всех стадиях, в том числе в стадии длительно остающегося склероза, в силу особенностей его мелкоочагового расположения эти тканевые изменения позволяют безошибочно распознавать морфологически ревматическую природу заболевания.

Неспецифические экссудативные изменения располагаются вокруг гранулой, обусловливая при значительном развитии особую тяжесть поражения миокарда, свойственную часто детскому и подростковому возрасту.

Экссудативные явления составляют основу ревматического полиартрита и плеврита, дающих столь яркую клиническую картину. При отсутствии экссудативной реакции тканевой ревматический процесс может протекать скрыто, приводя все же с течением лет к ревматическому склерозу с обезображиванием клапанов сердца (ревматический порок сердца), заращением сердечной сумки и т.д..

В этиологическом отношении ревматизм связан с инфекцией гемолитическим стрептококком и своеобразной аллергической (гиперергической) реакцией организма, почему правильнее ревматизм относить к инфекционно-аллергическим заболеваниям.

Поэтому предложенные названия болезни, характеризующие только инфекционную сторону ее (ревматическая инфекция, ревматическая лихорадка), равно как и характеризующие только специфические морфологические изменения (ревматический грануломатоз), не могут быть признаны рациональными.

В отличие от других болезней суставов ревматизм называют также истинным ревматизмом, острым ревматизмом; однако достаточно ясным следует признать термин «ревматизм» в правильном, более узком современном понимании.

Больные ревматизмом образуют антитела и стрептококку, причем обнаруживаются явления повышенной чувствительности к стрептококковому антигену. Длительным назначением сульфонамидных препаратов, а также пенициллина до известной степени, попидимому, удается предупредить прогрессирование ревматизма, повторение суставных атак и рецидивов кардита.

Существует две основные причины развития ревматической лихорадки.

Агрессия бета – гемолитического стрептококка А – типа

гнойная ангина;
скарлатина;
фарингит.

Наследственный фактор

Выделяют основные причины и дополнительные факторы развития лихорадки.

Агрессия бета-гемолитического стрептококка А-типа

Ревматическая лихорадка, типично развивается за 3 – 4 недели после скарлатины, ангины или фарингита, возбудители которых – определенные штаммы грамположительного стрептококка, имеющие высокую степень заразности. После внедрения патогена в кровь нарушается нормальное функционирование иммунных комплексов организма.

4Клиническая картина

Первые симптомы ревматизма появляются спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Если пациент повторно болеет острой ревматической лихорадкой, период развития клинических проявлений сокращается. Ввиду многообразия клинических проявлений целесообразно их разделить по системам.

Коварностью острой ревматической лихорадки является то, что она «кусает» сердце. Существует понятие хронической ревматической болезни сердца, когда формируется порок сердца - недостаточность митрального, реже аортального клапана.

3Классификация

По
течению:

хронические
(рецидивирующие и песистирующие)

По
локализации:

тонзиллиты

фарингиты

стоматиты

гингивиты и др.

По клиническим вариантам выделяют: первичную и повторную лихорадку;
По клиническим проявлениям: кардит, артрит, ревматическая хорею, эритему кожи, ревматические узелки;
По степени активности ревматическая лихорадка бывает:

минимальная,
умеренная,
высокая;

По исходу: выздоровление, переход в ревматическую болезнь сердца с развитием или без пороков сердца;
По степени хронической сердечной недостаточности: 4 функциональных класса (I-IV).

Первое, что необходимо уточнить, - термин “ревматизм” в 2003 году сменено на “ревматическая лихорадка”, но в современной литературе можно встретить 2 названия болезни. Различают 2 клинических варианта болезни:

Острая ревматическая лихорадка.
Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка (по старой классификации повторная атака ревматизма).

Также обязательно определяют активность воспаления при помощи набора лабораторных анализов (неактивная фаза, минимальная, средняя и высокая активность).

В случае формирования порока сердца выделяют отдельно ревматическую болезнь сердца с определением ее типа и стадии, а также стадии сердечной недостаточности.

ОРЛ классифицируют по нескольким показателям:

в зависимости от фазы болезни;
по клиническим показателям;
по степени вовлечения в воспалительный процесс различных систем организма.

Первичная и повторная ревматическая лихорадка

Повторное инфицирование в результате переохлаждения, стресса вызывает рецидив и прогрессирующее течение ревматизма.

Классификация по проявлениям заболевания

Классифицирующие параметры	Формы
Вид	Острая (ОРЛ), и повторная (ПРЛ) формы ОРЛ
Симптомы	Базовые: кардит, ревмоартрит, малая хорея, эритема, подкожные ревматические узелки. Дополнительные: лихорадочное состояние (жар, озноб); суставные, абдоминальные (в животе) боли; воспалительные процессы в серозных оболочках плевры, миокарда, брюшины (серозиты)
Степень вовлеченности сердечной мышцы	без поражения миокарда (редко) или развитие ревматической болезни сердца в хронической форме с формированием пороком (или без него)
Степень дисфункции сердца (недостаточность)	классы функционирования 0; I; II; III; IV

Как протекает ревматическая лихорадка у детей

К огорчению, ревматизм в большинстве случаев выбирает собственной жертвой деток и подростков, при этом, у этих же пациентов в зрелом и преклонном возрасте болезнь обычно рецидивирует, и наносит новый удар по суставам и сердечку.

Малыша, хворого острым ревматизмом, обычно приходится помещать в стационар для прохождения долгого (1,5-2 месяца) курса исцеления. Терапевтическая стратегия подбирается персонально, исходя из локализации, тяжести воспалительного процесса и степени разрушительного воздействия на сердечко.

Исцеление ревматизма у деток – это не только лишь приём медикаментов, но также особые физиотерапевтические процедуры и особенная диета. Но – обо всем по порядку.

Анальгин либо амидопирин – 0,15-0,2 грамма на каждый год жизни малыша в день, но менее 2,5 гр;

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – 0,2-0,25 граммов на каждый год жизни в день;

Салицилат натрия – 0,5 граммов на каждый год жизни в день, дозу делят на 4-6 приемов и после стихания острых симптомов ревматизма равномерно понижают, но не ранее, чем спустя месяц после первого зарегистрированного приступа заболевания;

Бутадион – детям до 7 лет по 0,05 г три раза в денек, от 8 до 10 лет – по 0,08 г, а детям старше 10 лет – по 0,1-0,12 г.

В современной практике исцеления ревматизма у малышей почаще используются комбинированные препараты пирабутол и реопирин, в составе которых содержатся сходу и амидопирин, и бутадион. Доза также рассчитывается, исходя из возраста малеханького пациента.

На первой, острой стадии течения ревматизма побороть воспалительный процесс и предупредить необратимое повреждение оболочек сердца можно только при помощи синтетических гормонов – кортикостероидов. Самые пользующиеся популярностью представители этого класса медикаментов для исцеления ревматизма: вольтарен и индометацин (метиндол). Гормональная терапия проводится более месяца.

Терапия вялотекущего ревматизма у деток

Если болезнь развивается очень медлительно, и пока не наносит осязаемого урона сердечной мышце, реально избежать предназначения глюкокортикоидов, и заместо гормонов использовать препараты из группы хлорохинов – плаквенил либо делагил. Доза рассчитывается, исходя из массы тела: 0,5-10 мг на каждый килограмм.

Ребенку старше 7 лет все таки целенаправлено назначить гормональный продукт для угнетения воспалительного процесса: преднизолон, дексаметазон, триамцинолон в дозе от 10 до 20 мг в день, зависимо от возраста, веса и нрава течения ревматизма.

Если в организме есть параллельные заразные процессы, к примеру, простуда, то в дополнение к кортикостероидам назначают 14ти-дневынй курс лекарств. Выбор продукта остается на усмотрение лечащего доктора и находится в зависимости от типа инфекции.

Кроме медикаментозного исцеления, применяется сухое тепло, прогревание соллюкс, облучение ультрафиолетом и УВЧ. Вялотекущий ревматизм у малышей не просит неизменного пребывания в мед стационаре – обычно ребенок лечится дома и посещает процедурный кабинет.

Терапия острого ревматизма у деток

Если у малыша диагностированы паталогические конфигурации в сердечно-сосудистой системе и дефицитность кровообращения, ему показано исцеление продуктами группы гликозидов: 0,05%-ным веществом строфанина, экстрактом наперстянки (по 0,03-0,075 г трижды в денек), 0,06%-ным веществом коргликона. Кроме гликозидов, для исцеления острого ревматизма у деток употребляются диуретики: фонурит и эуфиллин.

При ревмохорее к стандартному набору лекарств и кортикостероидов целенаправлено добавить витамины группы B (сначала, пиридоксин по 50 мг в день), также витамин C в растворе глюкозы (1 мл 5%-ного раствора на 10-15 мл 20%-ного раствора) для поддержания организма; введение осуществляется внутримышечно, курс – 10 дней.

Для облегчения болевого синдрома и притупления остроты симптомов при лечении острого детского ревматизма употребляются новокаин и препараты группы антигистаминов: кларитин, цетрин, лоратадин.

Курс исцеления острого ревматизма у малышей в среднем занимает от полутора до 2-ух месяцев. Потом малыша ещё на пару месяцев посылают в санаторно-курортное учреждение, набираться сил и восстанавливаться после тяжеленной заболевания.

Невзирая на окончательное излечение, всем детишкам, перенесшим ревматизм, делают необыкновенную мед карту формы №30, которая хранится в больнице у участкового педиатра и служит неизменным напоминанием об особенном статусе малеханького пациента.

Современные способы исцеления ревматизма позволяют в 85-90% случаев рассчитывать на полное излечение малыша, но все таки у 10-15% малышей не удается избежать развития порока сердца. Если такое несчастье вышло, придется всю оставшуюся жизнь избегать физических нагрузок, придерживаться особенного режима питания и принимать поддерживающие препараты.

Вот почему так принципиально вовремя забить тревогу и обратиться к доктору при первых же признаках суровой заболевания.

Опытнейший ревматолог на первом шаге исцеления ревматизма кидает все силы на угнетение стрептококковой инфекции, так как конкретно она послужила главной предпосылкой развития заболевания. 2-ой по значению после бактерицидной терапии является гормональная терапия, так как очень активно текущий воспалительный процесс угрожает необратимыми деструктивными переменами в сердечко.

На третье по значимости место можно поставить иммуномодулирующую терапию, санаторно-курортное и физиотерапевтическое исцеление, диспансерное наблюдение, закаливание, - одним словом, все меры, нужные для предупреждения рецидивов ревматизма и возвращения пациента к здоровой, активной жизни.

Терапия в стационаре (1,5-3 месяца);

Исцеление в особом санатории с кардиоревматологическим направлением;

Постоянное посещение больницы для диспансерного учета.

Медикаментозная терапия ревматизма

В базисный состав противоревматической программки врубаются противомикробные, антивосполительные, кортикостероидные, антигистаминные. обезболивающие, иммуномодулирующие препараты, также сердечные гликозиды, НПВН (нестероидные антивосполительные препараты последнего поколения), витамины, калий и магний.

Основная цель гормональной терапии – избежать развития панкардита, полного поражения всех оболочек сердца. Для купирования острого воспалительного процесса нездоровому под неизменным динамическим ЭКГ-наблюдением в течение 10-14 дней вводят кортикостероиды: преднизолон либо метилпреднизолон.

Усилить антивосполительный эффект можно продуктами типа диклофенака: диклобене, диклоран, вольтарен. Их принимают или перорально (в пилюлях), или ректально (в суппозиториях).

Новое слово в негормональном лечении ревматизма – НПВП (нестероидные антивосполительные препараты): аэртал, кетонал, немулид, амбене, нимасил, целебрекс. Последний продукт в дозе 200-400 мг/сут является хорошим выбором, так как он соединяет внутри себя высшую эффективность и полную безопасность – целебрекс практически не даёт побочных эффектов со стороны ЖКТ, в отличие от других антивосполительных средств.

Амоксициллин – по 1,5 г трижды в денек;

Бензатинпенициллин – инъекционно в случае сильных побочных эффектов со стороны ЖКТ при пероральном приеме пенициллинов;

Цефадроксил – либо другой антибиотик из группы цефалоспоринов, по 1г два раза в денек в случае непереносимости пенициллинов.

Исцеление затяжного и нередко рецидивирующего ревматизма проводится с внедрением цитостатических иммунодепрессантов: азатиоприна (имурана), хлорбутина, эндоксана, 6-меркаптопурина. Хлорбутин назначают по 5-10 мг в день, а расчет других препаратов этой группы делается, исходя из массы тела пациента: 0,1-1,5 мг/1 кг.

Иммунодепрессанты – это последняя мера, на которую приходится идти, чтоб подавить неадекватную гиперреакцию иммунитета на возбудителя инфекции.

Существует множество способов нетрадиционной медицины для избавления от этой патологии. Как считают доктора, подобные методы достаточно эффективны, но по действенности не могут сравниться с медикаментозным лечением. Поэтому лучше применять их параллельно.

Ревматическая лихорадка и беременность

Основные симптомы и признаки текущего ревматизма

Как правило, ревматизм у детей или взрослых развивается остро, через несколько недель после перенесенного тонзиллита или фарингита стрептококковой этиологии.

Когда ребенок, казалось бы, уже практически выздоровел и готов вернуться к учебно-трудовому процессу, у него резко повышается температура до 38-39 градусов.

Появляются жалобы на симметричные боли в крупных суставах (чаще всего коленных), которые имеют отчетливо мигрирующий характер (сегодня болят колени, завтра локти, потом плечи и т/д). Вскоре присоединяются боли в сердце, одышка, сердцебиение.

Ревматический кардит

Поражение сердца при первой ревматической атаке наблюдается у 90-95% всех заболевших. При этом могут поражаться все три стенки сердца – эндокард, миокард и перикард. В 20-25% случаев ревматический кардит заканчивается сформировавшимся пороком сердца.

Главная особенность поражения сердца при ревматизме у детей и взрослых - крайняя скудность проявлений. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, одышку и кашель после физических нагрузок, боли и перебои в области сердца.

Как правило, дети умалчивают об этих жалобах, не придавая им серьезного значения. Поэтому поражение сердца чаще всего удается выявить уже при физикальном и инструментальном обследовании.

Ревматический артрит

Очень часто поражение суставов при ревматизме выступают на первый план. Как правило, воспалительный процесс в суставах начинается остро, с выраженных болевых ощущений, припухлостью и покраснением суставов, повышением температуры над ними, ограничением движений.

Для ревматизма суставов характерно поражение сочленений крупного и среднего калибра: локтевых, плечевых, коленных, лучевых и т/д Под воздействием лечения все симптомы быстро нивелируются без последствий.

При ревматизме поражаются сердце (кардиты), суставы (полиартриты), головной мозг (малая хорея, энцефалопатия, менингоэнцефалит), глаза (миозит, эписклерит, склерит, кератит, увеит, вторичная глаукома, ретиноваскулиты, невриты), кожа и другие органы (плевриты, абдоминальный синдром и др.).

Клиническая симптоматика истинного ревматизма чрезвычайно разнообразна. Различают несколько периодов развития ревматического процесса.

I период (скрытый период болезни) включает промежуток между окончанием ангины, острого респираторного заболевания или другой острой инфекции и начальными симптомами ревматизма; продолжается от 2 до 4 недель, протекая или бессимптомно, или в виде состояния затянувшейся реконвалесценции.

II период - ревматическая атака.

III период проявляется многообразными формами возвратного ревматизма. Чаще обнаруживается затяжной и непрерывно-рецидивирующий варианты течения болезни, приводящие к прогрессирующей недостаточности кровообращения, а также к другим осложнениям, определяющим неблагоприятный исход ревматизма.

Глазные симптомы ревматизма

Вовлечение в патологический процесс глаз у больных ревматизмом происходит в виде ревматического тенонита, миозита, эписклерита и склерита, склерозирующего кератита, увеита, ретиноваскулита.

Симптомы ревматизма

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют.

Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко - суставы кистей и стоп.

Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней.

Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки.

Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

Ревматизм нельзя считать единым заболеванием – вредные вещества, которые от стрептококка попадают в организм, поражают практически все системы и органы. Поэтому первые признаки ревматизма не дают возможности правильно диагностировать ревматизм – если он развился после перенесенного простудного/инфекционного заболевания, то симптомы будут схожие с теми, которые уже были, многие больные принимают их за «возвратную» болезнь.

Судите сами, что относится к первым симптомам острого ревматизма:

учащение пульса;
повышение температуры тела до 40 градусов;
опухание и болезненность суставов;
общая слабость и постоянная сонливость.

Основными симптомами острой ревматической лихорадки являются:

повышение температуры тела;
увеличение в объеме и болезненность, отечность чаще коленных, голеностопных суставов, реже локтевых, лучезапястных;
появление подкожных узелков;
наличие сыпи на теле;
бессознательное сокращение мышц туловища.

Признаки ревматизма очень разнообразны и зависят в первую очередь от активности процесса и поражения различных органов. Как правило, человек заболевает спустя 2-3 недели после перенесенной респираторной инфекции.

Заболевание начинается с повышения температуры до высоких значений, общего недомогания, признаков интоксикационного синдрома, резких болей в суставах рук или ног.

Симптомы поражения суставов при ревматизме:

ревматические боли в суставах характеризируются выраженной интенсивностью, как правило, боль настолько сильная, что пациенты не двигают ни на миллиметр пораженной конечностью;
поражение суставов является асимметрическим;
как правило, в патологический процесс втягиваются крупные суставы;
боль характеризируется симптомом миграции (постепенно, один за другим болят все крупные суставы организма);
суставы отекают, кожа над ними становится красной и горячей на ощупь;
движения в суставах ограничиваются из-за боли.

Как правило, симптомы острой ревматической лихорадки проявляются спустя две-три недели после перенесенной инфекции, вызванной стрептококками (в большинстве случаев – ангины, реже – инфекции кожи – пиодермии).

Самочувствие ухудшается, поднимается температура, появляется болезненность, покраснение и припухание суставов (артрит). Как правило, участвуют средние и крупные суставы (коленные, плечевые, локтевые), в редких случаях – мелкие суставы стоп и кистей.

Могут появляться мигрирующие боли (они изменяют местоположение, могут находиться в разных суставах). Продолжительность воспаления суставов (артрита) составляет не более одной недели – десяти дней.

Одновременно с артритом развивается ревмокардит – поражение суставов. При этом могут появиться как незначительные изменения, выявить которые можно только при специальном обследовании, так и тяжелые поражение, сопровождающиеся сердцебиением, одышкой, отеками, болью в сердце.

Опасность ревмокардита состоит в том, что даже при легком течении заболевания воспаление влияет на сердечные клапаны (структуры внутри сердца, которые разделяют сердечные камеры, необходимые для обеспечения правильного тока крови).

Происходит сморщивание, потеря эластичности и разрушение клапанов. Итогом этого становится то, что клапаны либо не могут полностью раскрыться, либо неплотно смыкаются.

В итоге развивается клапанный порок. Чаще всего развитие ревмокардита приходится на возрастной период 12-25 лет.

В более позднем возрасте первичное ревматическое поражение клапанов сердца встречается очень редко.

Общие признаки

Больше, чем у половины детей и подростков начало атаки ревматической лихорадки проявляется:

неожиданным и резким скачком температуры по типу «вспышки»;
появлением симметричных болей в коленных, локтевых, тазобедренных суставах, обычно меняющих локализацию;
набуханием и покраснением тканей вокруг воспаленных суставов;
признаками ревмокардита – воспаления структур сердца (боли за грудиной, высокая утомляемость, слабый пульс со сбоем ритма и учащением, растяжение полостей сердца, понижение давления).

Иногда течение патологии идет с явно выраженными симптомами только артрита или только ревмокардита (редко).

У молодых пациентов 15 – 19 лет начало заболевания обычно не такое острое, как у младших детей:

температура, как правило, не достигает 38.5 C;
артралгия (болезненность) в крупных суставах не сопровождается выраженным воспалением и отеком;
проявления кардита - умеренные.

Конкретные признаки при разных формах недуга

Острая ревматическая лихорадка имеет десятки разнообразных форм, ей присуща стертость и неспецифичность симптоматики, потому доктор не всегда может поставить единственно верный диагноз и назначить безошибочное лечение патологии.

У деток ревматизм сердца и суставов можно ждать через 14-21 день после лечения ангины или фарингита, на фоне стрептококковой инфекции. Регистрируют резкий и значительный скачок температуры и суставные боли, чаще локализующиеся в области в нижних конечностях).

У детей подростковой группы ревматизм сердца и суставов развивается постепенно. После стихания инфекции носоглотки остается субфебрилитет, ломота и суставные боли, затрагивающие крупные костные сочленения, умеренно выраженная симптоматика поражения миокарда.

Обострение ревматизма обычно спровоцировано β-гемолитическим стрептококком, оно проявляется в виде кардита или полиартрита. Температура тела варьирует от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки.

Ревматизм сердца и суставов обычно затрагивает колени, но иногда болезнь не щадит голеностопы, локти, запястья.

Ревматический кардит - наиболее частое проявление заболевания (встречается у 90 - 95% пациентов). Обычно он протекает в виде воспаления (вальвулита) митрального, реже, аортального клапана.

Затем патологический процесс распространяется на различные оболочки миокарда с дальнейшим развитием эндокардита, перикардита либо миокардита. Клинически подобное состояние проявляется в виде боли за грудиной, одышки, непереносимости физических нагрузок, перебоях в ритме сердцебиения.

5Диагностика

Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз.

У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия.

При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия.

Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Лабораторные методы

Увеличение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ в общем анализе крови
Изменение показателей биохимического анализа крови: наличие признаков воспаления (увеличенных показателей содержания фибриногена и С-реактивного белка)
Выявление антистрептококковых антител крови
Наличие бета-гемолитического стрептококка в мазке, взятого из зева.

Инструментальные методы

Электрокардиография и эхокардиография (УЗИ сердца) — для определения различных поражений сердца.

Диагностика ревматизма основывается на подтверждении имеющихся критериев Киселя-Джонса. Выделяют «большие» и «малые» критерии. «Большие критерии»: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. «Малые» критерии: боли в суставах, повышение температуры тела выше 38 градусов.

Лабораторные «малые» признаки ревматизма:

повышение СОЭ свыше 30 мм/час;
С-реактивный белок, превышающий показатель нормы в 2 раза и больше.

Инструментальные критерии:

ЭКГ-диагностика - удлинение интервала P-R больше 0,2 с;
ЭхоКГ (УЗИ сердца) - митральная или аортальная регургитация (обратный заброс крови по причине неполного смыкания пораженного клапана).

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки также важно установить наличие с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Это может быть сделано при помощи мазка из зева, который засевают на питательную среду.

Положительный ответ свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции. Лабораторное определение повышенных титров противострептококковых антител - антистрептолизина О.

Если имеется 2 «больших» и данные о перенесенной инфекции, вероятность острой ревматической лихорадки высокая. Высокая вероятность заболевания и при сочетании 1 «большого», 2 «малых» критериев и данных за стрептококковую инфекцию.

Для установления диагноза ревматизма применяют следующие методики:

клинический осмотр;
лабораторные обследования;
УЗИ сердца;
пункция сустава с исследование синовиальной жидкости;
рентгенографическое исследование суставов.

В основном диагноз ревматизма является клиническим и базируется на определении больших и малых критериев (полиартрит, поражение сердца, хорея у детей, характерная сыпь на коже, подкожные узелки, лихорадка, боль в суставах, лабораторные признаки воспаления и стрептококковой инфекции).

Выявление острой ревматической лихорадки основано в большинстве случаев на проведении анализа клинической картины заболевания. Очень важно определить стрептококковую инфекцию (инфекцию кожи, ангину) не позднее чем за шесть недель до начала поражения суставов. Довольно специфический признак острой ревматической лихорадки – это сочетание суставных и сердечных симптомов.

Крайне важно найти возбудителя заболевания, для чего нужно проводить посевы миндалин и т/п

Требуется проведение следующих лабораторных анализов: повышение содержания в крови С-реактивного белка, увеличение СОЭ - скорости оседания эритроцитов.

Если так называемые «ревмопробы» (антитела к компоненту бактерий – стрептолизину О – АСЛ-О) показывают положительный результат, это может только свидетельствовать об имеющейся стрептококковой инфекции, но не указывает на диагноз «острая ревматическая лихорадка».

Для подтверждения диагноза очень важно проведение ЭКГ – электрокардиографии и ЭхоКГ – исследование сердца с помощью ультразвука.

6Лечение

Лечение заболевания осуществляется врачом-ревматологом исключительно в условиях специализированного стационарного отделения. Госпитализация – обязательная мера даже при подозрении на данную лихорадку.

Чтобы подтвердить диагноз потребуется комплекс дополнительных исследований, промедление в их выполнении и в начале лечения чревато различными серьезными осложнениями.

Если выраженный воспалительный процесс затрагивает сердце, суставы и центральную нервную систему, то больным необходим постельный режим на 5-14 дней. Режим может быть увеличен, если ликвидированы симптомы таких заболеваний, как:

кардит,
полиартрит,
малая хорея.

Пациента выписывают из стационара только после ухода клинических проявлений и регистрации нормальных лабораторных показателей: должно снизиться СОЭ и белки острой фазы воспаления.

Пациенту необходимо выполнять санаторно-курортное, а также амбулаторное лечение. Он должен систематически посещать своего лечащего врача для постоянного контроля за процессом восстановления и предотвращения развития осложнений.

Данный вид лечения назначается врачом после ухода острого воспаления, который подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. Врач регистрирует нормализацию СОЭ, белков острой фазы, а также снижение общего объема лейкоцитов.

Больного направляют в специальный ревматологический санаторий, где он должен пробыть около двух месяцев. Там больной осуществляет антистафилококковое, а также противовоспалительное лечение.

Помимо этого, для каждого человека разрабатывают специальную диету, а также индивидуальный комплекс лечебных упражнений, направленных на улучшение функционирования легочной и сердечнососудистой систем. Работа также направлена на прекращение дальнейшего разрушения сосудов.

Санаторно-курортное лечение нельзя осуществлять:

острой фазе ревматической лихорадки,
если есть активный инфекционный процесс в носоглотке, то больной выступает распространителем и переносчиком инфекции,
при выраженном поражении систем и органов, например, при отеке легких или сердечной недостаточности,
при развитии серьезных сопутствующих заболеваний, например, туберкулезе, опухолях или психических заболеваниях.

Все люди, которые переболели острой ревматической лихорадкой, обязательно должны продолжить свое лечение дома, при этом регулярно наблюдаясь у врача и сдавая несколько анализов:

общий анализ крови,
общий анализ мочи,
бакпосев из носоглотки.

Анализы сдаются с периодичностью 1 раз в 3 – 6 месяцев.

Помимо этого, пациенты должны в профилактических целях принимать некоторые дозы антибиотиков на протяжении нескольких лет, чтобы не допустить повторного развития заболевания и его рецидивов.

Необходимо вводить пациенту внутримышечно бензатина бензилпенициллин, с частотой 1 раз в три недели. Для взрослых людей дозировка составляет 2,4 миллиона ЕД, для детей с весом меньше 25 кг - 600 тысяч ЕД, если масса тела ребенка превышает 25 кг, вводят 1,2 миллиона ЕД.

Продолжительность медикаментозного лечения после ревматической лихорадки в средней форме составляет не менее 5 лет, если есть порок сердца, то лечение может продолжаться 10 лет и больше, в некоторых случаях терапия должна осуществляться пожизненно.

Лечение рассматриваемого заболевания обязательно проводится под контролем специалиста и чаще всего пациент помещается в лечебное учреждение. Существует ряд лекарственных препаратов, которые обязательно назначаются больным в рамках проведения терапии по отношению к ревматизму. К таковым относятся:

Для предотвращения рецидивов рассматриваемого заболевания бициллин может назначаться пациентам еще на протяжении 5-6 лет, но в минимальных дозировках – одна инъекция в 3 недели.

домашний или
стационарный режим в зависимости от
тяжести больного, социальных условий

изоляция больного

постельный режим

щадящая
молочно-растительная витаминизированная
диета

антибактериальная
терапия. Препараты пенициллинового
ряда (феноксиметилпенициллин 100
мг/кг/сутки в 4 приема peros, амоксициллин 30-60
мг/кг/сутки в 3 приемаperos), цефалоспорины 1-2
поколения (цефазолин 100 мг/кг/сутки в 3
приема в/м, цефуроксим аксетил до 2 лет
– по 125 мг 2 раза в день, дети и подростки
по 250-500 мг 2 раза в день, взрослые – по
500 мг 2 раза в деньperos).
При наличии на вышеперечисленные
препараты аллергических реакций –
макролиды (азитромицин 10 мг/кг/сутки в
1 прием 5 днейperos,
кларитромицин 7,5 мг/кг/сутки в 2 приема
10 днейperos).
Если больной получал антибиотики в
предшествующий месяц, то препаратом
выбора является амоксициллин с
клавулановой кислотой (40 мг/кг/сутки в
2-3 приема 10 сутокperos).

дезинтоксикационная
терапия. При легком течении заболевания
– обильное теплое питье (морсы брусничный,
клюквенный, минеральная вода, компоты).
При тяжелом течении и развитии осложнений
– инфузионная терапия (глюкозо-солевые
растворы).

нестероидные
противовоспалительные средства в
качестве жаропонижающих и болеутоляющих
средств (парацетамол, ортофен, нурофен
и др.).

антигистаминные
препараты назначаются пациентам с
наклонностью к аллергическим реакциям
(лоратадин, дезлоратадин, цитеризин).

Местное
противовоспалительное лечение.
Полоскание ротоглотки 2% щелочным и
солевым растворами, отварами трав
календулы, ромашки, кашкары. Местное
использование антисептиков и антибиотиков
в виде различных лекарственных форм.
Компресс с раствором димексида,
разведенным 1:4 с водой, полуспиртовый
компресс на область подчелюстных
лимфоузлов при нормальной температуре
тела.

обязательная госпитализация и соблюдение постельного режима;
питание, обогащенное белком и комплексом витаминов;
назначение антибиотиков против стрептококка по схеме;
для устранения воспалительного процесса показаны нестероидные противовоспалительные препараты или гормоны (глюкокортикоиды).

Лечение ревматизма комплексное. Терапия направлена на эрадикацию (искоренение) стрептококка из организма, прерывание звеньев патологического процесса, купирование симптомов и реабилитационные мероприятия.

В первые недели важно соблюдать постельный режим, обогащать рацион белковой пищей - не менее 1 грамма на 1 кг массы тела. Важно максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему - ограничить количество употребляемой поваренной соли.

Эрадикация стрептококковой инфекции заключается в применении препаратов пенициллина, либо других антибактериальных средств при непереносимости первого. Если имеются кариозные зубы, хронический тонзиллит, очень важно проведение санации инфекционного очага. Важное место- в лечении ревматизма занимает патогенетическая терапия - прерывание звеньев патологического процесса.

В клинической практике могут применяться глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Не менее важным является поддержание метаболизма в соединительной ткани - назначаются препараты калия и магния, рибоксина и др. При вовлечении в процесс нервной системы с эффективностью применяются препараты, оказывающие стабилизирующее влияние на нервную систему - нейролептики и психостимуляторы, противосудорожные препараты.

При имеющейся хронической ревматической болезни сердца с сердечной недостаточностью применяются мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Реабилитационные мероприятие после основного лечения включают лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, направленные на восстановление нарушенных функций организма.

При лечении этого непростого заболевания с названием ревматизм применяются следующие группы препаратов:

Прием НПВП должен осуществляться не менее месяца, с постепенным снижением дозы. Под их воздействием наблюдается быстрое исчезновение болей в суставах, хореи, одышки, положительная динамика в ЭКГ-картине.

Однако при лечении НПВП всегда нужно помнить об их негативном воздействии на желудочно-кишечный тракт.

Глюкокортикоиды. Применяют при выраженном кардите, значительном скоплении жидкости в полости сердечной сумки, сильных суставных болях.
Метаболическая терапия и витамины. Назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты, при развитии хореи – витаминов В1 и В6. Для восстановления поврежденный клеток сердечной мышцы применяют рибоксин, милдронат, неотон и т.д.

Основной ответ на вопрос о том, как лечить ревматизм суставов, - это вовремя и комплексно. Консервативная терапия включает:

строгий постельный режим;
диета №10 по Певзнеру с ограничением острых, копченых блюд, также необходимо ограничить употребление кухонной соли до 4-5 грамм в сутки;
антибиотики – основа этиотропного лечения, применяют препараты с группы пенициллина (пенициллин G, ретарпен), также используют цефалоспорины 1 и 4 поколения (цефазолин, цефпиром, цефепим);
для уменьшения боли и ликвидации воспалительных изменений в суставах применяют препараты из группы НПВС и салицилатов (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), их назначают, как системно (таблетки, уколы), так и местно (мазь, гель);
глюкокортикоидные гормоны применяют только при тяжелом поражении сердца (преднизолон, метилпреднизолон);
метаболическая терапия (рибоксин, АТФ, предуктал).

Хирургическое лечение проводится пациентам с ревматическими пороками сердца (пластика клапанов или рассечение спаек между ними).

Популярно лечение ревматического артрита и народными средствами. Но необходимо помнить главное условие – лечить суставной синдром рецептами народной медицины можно только с позволения врача и не в качестве основного метода, а вдобавок к медикаментозной терапии.

Методы лечения ревматического артрита народными средствами

Основа лечения острой ревматической лихорадки – неукоснительное соблюдение режима если болезнь активна, назначают строгий постельный режим) и применение различных медикаментов с целью избавления от симптомов и предотвращения рецидивов (повторных атак). Если у пациента кардит (сердечное воспаление), ему может потребоваться снижение потребления соли.

Чтобы избавиться от микроорганизма стрептококка, который является причиной болезни, прописывают антибиотики. Используют антибиотики пенициллинового ряда; если у пациента непереносимость этой группы, назначают макролиды.

В течение последующих пяти лет с момента подавления активности болезни необходимо принимать антибиотики продолжительного действия.

Важной составной частью лечения ревматизма являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, диклофенак, позволяющие снизить активность воспаления.

Дозировка препаратов и продолжительность их применения оговариваются в каждом конкретном случае и зависят от того, в каком состоянии находится больной.

Если в организме задерживается жидкость, прописывают мочегонные препараты (диуретики).

Сформированные пороки лечат в зависимости от степени их выраженности, наличия сердечной недостаточности, поражения клапанов и проч. Зачастую применяются антиаритмические препараты, которые устраняют или предупреждают нарушения сердечных ритмов, нитраты, диуретики и др.

Если порок тяжелый, необходимо проведение операции на сердечных клапанах – пластика или протезирование пораженного клапана.

Цель лечебных мероприятий заключается в следующем:

устранить причину заболевания;
нормализовать обменные процессы в организме и стабилизировать работу поврежденных органов, а также значительно повысить иммунитет;
повлиять на состояние больного, устранив симптоматику.

Медикаментозное

Первые 10 дней антибиотики используют в качестве инъекций, а затем назначают таблетки.

Для симптоматического лечения используют следующие препараты:

Диклофенак – для устранения болей и воспаления в суставах, курс лечения может продолжаться до 2 месяцев;
Дигоксин – в качестве стимулятора для нормализации работы миокарда;
Аспаркам – при дистрофических изменениях в сердце;
Лазикс – как мочегонное средство при отечности тканей;
Иммуностимуляторы для улучшения защитных реакций организма.

Продолжительность лечения и дозировки определяет врач. Это зависит от состояния и возраста больного.

Хирургическое вмешательство

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры проводятся параллельно с основным лечением:

парафиновые и грязевые аппликации;
прогревание УВЧ;
лечение инфракрасными лучами;
радоновые и кислородные ванны.

На этапе выздоровления назначается курс лечебного массажа, который должен проводиться специалистом.

В лечении ОРЛ предусматривается комплексная схема, которая включает:

этиотропную терапию (устранение причины);
патогенетическую (коррекция нарушения функционирования органов, стабилизация обменных процессов, повышение иммунной сопротивляемости организма), симптоматическая (смягчение симптомов).

Обычно всех пациентов (особенно – детей) помещают в стационар с назначением строгого постельного режима на протяжении 3 недель. Предусматривается включение в пищевой рацион протеинов, ограничение соли.

Чтобы устранить причину болезни - уничтожить бета-стрептококк - используют антибиотики группы пенициллинов (с 14 лет бензилпенициллин в дозировке 2 – 4 млн. ЕД; детям моложе 14 лет от 400 до 600 тыс. ЕД). Курс - не меньше 10 суток. Или применяется более «продвинутый» амоксициллин.
При пенициллиновой аллергии назначают препараты из ряда макролидов (Рокситромицин, Кларитромицин) или линкозамиды. После завершения курса инъекций назначают антибиотики в таблетках длительного действия.
Патогенетическая терапия ОРЛ состоит в применении гормональных препаратов и НПВП. При выраженном кардите и серозитах не менее 18 – 22 дней применяют Преднизолон по 20 – 30 мг в день до получения выраженного лечебного эффекта. После этого дозировку глюкокортикостероида медленно уменьшают (по 2,5 мг в неделю).

Устранение симптомов:

При лечении ревмоартрита, хореи назначают Диклофенак , уменьшающий воспаление суставов, в суточной дозировке по 100 – 150 мг на курс продолжительностью 45 – 60 дней.
Если наблюдаются признаки ревмокардита обязательно назначаются средства для стимуляции деятельности миокарда (Дигоксин).
Гормоны специфически влияют на обменные процессы, поэтому, учитывая степень дистрофических изменений в сердце, применяют медикаменты:

Нандролон курсом 10 инъекций по 100 мг один раз в неделю;
Аспаркам по 2 таблетки 3 раза в сутки курсом 30 дней;
Инозин трижды в сутки 0,2 – 0,4 г, курсом продолжительностью 1 месяц.

При формирующихся отеках, указывающих на задержку жидкости в тканях, применяют мочегонные средства типа Лазикса. Используют стимуляторы иммунной системы.

Пороки сердца, сформировавшиеся при ревмокардите, лечат препаратами от аритмии, нитратами, умеренным использованием мочегонных средств. Продолжительность и специфика кардиотерапии зависит от степени нарушения структуры миокарда, тяжести симптомов и степени недостаточности функции сердца.

Хирургическое

Если при диагностировании ОРЛ выявляют тяжелый порок сердца, ставится задача проведения операции на клапанах, оценивается возможность пластики и клапанного протезирования.

Одновременно с использованием медикаментов лечение ОРЛ предусматривает курс физиотерапии:

УВЧ–прогревание,
наложение аппликаций из лечебной грязи и парафина,
инфракрасное излучение,
применение кислородных и радоновых ванн,
лечебного массажа (после выздоровления).

Терапия острой ревматической лихорадки должна проводиться на ранних стадиях патологии и продолжаться обычно до 3-4 месяцев. Начинают лечение ревматизма в стационаре.

Для устранения очагов патологической инфекции назначают различные антибактериальные препараты:

Бензилпенициллин в суточной дозировке 1,5 - 4 млн ЕД, препарат вводят внутримышечно в четыре приема;
Азитромицин, Спирамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Мидекамицин (дозировку подбирают индивидуально);
Линкомицин - по 0,5 г до 4 раз в сутки;
Клиндамицин - по 0,15 - 0,45 г 4 раза в день.

При выраженном воспалительном процессе, захватывающем ткани миокарда, лечение ревматизма сопровождается использованием кортикостероидов. Как правило, назначают Преднизолон в дозировке 20 мг в сутки в один прием на протяжении 2 недель. Затем это количество постепенно снижают до полной отмены. В целом, курс гормональной терапии продолжается до 2 месяцев.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при слабо выраженном поражении мышечной ткани сердца либо полиартрите без проявлений кардита. Иногда их назначают после курса кортикостероидов после стихания активного воспаления и снижения СОЭ меньше 30 мм/час.

Также НПВС применяют при повторном эпизоде острой ревматической лихорадки. Лечение ревматизма проводят Артрозиленом, Напроксеном, Диклофенаком.

Для подавления гиперактивности иммунной системы в настоящее время широко применяют лекарственные средства, полученные с использованием методов генной инженерии. Это Ремикейд или Мабтера.

Для устранения симптомов поражения сердечно-сосудистой системы в лечение ревматизма включают:

сердечные гликозиды;
петлевые или калийсберегающие диуретики;
блокаторы кальциевых каналов;
блокаторы β-адренорецепторов.

После купирования острой симптоматики, больного выписывают из стационара с соответствующими рекомендациями для продолжения терапии в домашних условиях. Но в течение ближайшего полугода пациент сдает весь спектр необходимых анализов, иногда рекомендуют УЗИ голеностопных, коленных и других суставов.

Для предотвращения возобновления стрептококковой инфекции назначают антибактериальное лечение ревматизма. В течение нескольких месяцев (а иногда и лет) один раз в три недели человеку делают инъекции бензилпенициллина в соответствующей дозировке.

Профилактика ревматизма у взрослых, прогноз, народные рецепты терапии

Лекарственное лечение – основной метод терапии для острой ревматической лихорадки. В рамках терапии используются средства, которые:

снижают активность воспаления,
предупреждают дальнейшее разрушение органов и тканей (сюда входит антибактериальная терапия, которая направлена на ликвидацию В-гемолитического стрептококка).

Необходимо помнить, что чем раньше начнется правильно лечение, тем вероятнее будет его эффективность и меньше риск появления осложнений. Если есть первые проявления острой ревматической лихорадки, важно немедленно проконсультироваться с врачом.

Как правило, поражение различных систем и органов не требует особого лечения, и проблема решается с применением противовоспалительного лечения. Но в некоторых случаях, например, если нарушена работа сердца либо при наличии явных неврологических симптомов, необходимо назначение целого комплекса лекарственных препаратов.

Сердечная недостаточность лечится следующими препаратами:

мочегонные средства – спиронолактон и фуросемид,
сердечные гликозиды – дигитоксин и дигоксин,
средства, снижающие артериальное давление – атенолол и лизиноприл,
при аритмии показаны антиаритмические медикаменты – амидарон и лидокаин.

Лечение малой хореи предполагает использование:

успокоительных лекарств – фенобарбитал и мидазолам,
антипсихотики – дроперидол и галоперидол,
ноотропы – препараты, улучшающие умственную деятельность, например, пирацетам.
психотерапия.

Исцеление ревматизма традиционными средствами

Куркума облегчит боль

Березовые листья. Соберите побольше новых березовы�
� листьев, набейте ими полотняные брюки от пижамы, наденьте на себя и в таком виде ложитесь спать под теплое одеяло.

Чтоб достигнуть неплохого целебного эффекта, необходимо очень пропотеть. Для этого рецепта сгодятся и сушеные листья, но от свежайшей листвы эффект будет лучше.

Спать в «березовых штанах» до утра совсем не непременно – довольно полежать 3 часа. Летом на даче можно использовать другой, ещё более действенный метод исцеления ревматизма березовыми листьями – ванну.

Накидайте гору листвы в старенькую чугунную ванну либо огромную древесную кадушку, поставьте на солнцепек, выждите пару часиков, пока листья взопреют, разденьтесь и закопайтесь туда по пояс на час.

Соль. Обычная поваренная соль отлично помогает снять боль в суставах при ревматизме.

Растворите столовую ложку соли (морской либо йодированной – ещё лучше) в стакане равномерно теплой воды, смочите в соляном растворе чистую материю либо марлю, приложите к нездоровому месту, обмотайте целлофаном и теплым шарфом и оставьте на пару часиков.

Есть и безводный метод исцеления ревматизма солью – при помощи полотняных мешочков, в которые засыпают соль, накаленную на сковороде. Но помните, что согревание нездоровых суставов чем бы то ни было разрешается исключительно в стадии ремиссии ревматизма, когда нет активного воспалительного процесса.

Создатель статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог; Соколова Нина Владимировна, врач-фитотерапевт, специально для веб-сайта ayzdorov.ru

Осложнения острой ревматической лихорадки

Поражение головного мозга. Ревматические заболевания сердца, например, миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней выстилки сердца) и перикардит (воспаление наружной оболочки сердца). Летальный исход.

Профилактические меры

Обратитесь к врачу, если у вас болит горло более недели. Желательно избегать места большого скопления людей и в месте своего проживания обеспечить хорошие санитарные условия. Поддерживайте естественные защитные силы организма. Мойте руки перед тем, как начать готовить еду, в особенности, если вы чихаете или кашляете. Таким образом, вы препятствуете распространению бактерий, вызывающих ангину.

Предупреждение развития ОРЛ заключается в своевременном и правильном лечении различных стрептококковых инфекций (ангины, фарингита, инфекции кожи) путем назначения антибиотиков. Обычно лечение продолжается не менее полутора недель. Для лечения тонзиллитов, вызванных стрептококковой инфекцией, используются бисептол, офлоксацин.

Профилактика острой ревматической лихорадки после перенесенных инфекционных заболеваний включает ряд лечебных мероприятий. В первую очередь назначают антибиотики продленного действия, бициллинопрофилактика (экстенциллин и ретарпен), на срок примерно 5 лет. Более 5 лет лечение продолжается для тех, кто перенес ревмокардит.

Необходимо соблюдать правильный распорядок дня, регулярно питаться, заниматься спортом, отказаться от курения и употребления алкоголя, закаливать организм, гулять на свежем воздухе. Не забывайте, что болезнетворных организмов, и особенно стрептококков, достаточно много в окружающей среде, они находится в пыли и грязных вещах, поэтому необходимо часто проводить влажную уборку, проветривать помещение.

А также не оставлять не вылеченными кариозные зубы, тонзиллит, гайморит и синуситы.

Ревматизм достаточно опасное заболевание, которое в 87% случаев приводит к инвалидизации пациента. Чтобы избежать такого печального развития событий, нужно внимательно «прислушиваться» к собственному организму, быстро реагировать на малейшие изменения в самочувствии и проходить полноценное лечение любых заболеваний.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Профилактика острой ревматической лихорадки заключается не только в предупреждении развития заболевания, но и в предотвращении рецидивов. Необходимо:

повышать иммунитет,
своевременно лечить инфекции, вызванные стрептококком,
наблюдаться у врача после перенесенной ревматической лихорадки.

Первичная (неспецифическая) профилактика болезни ревматизм направлена на предупреждение развития ревматического процесса в организме и включает в себя комплекс общеукрепляющих мероприятий: закаливание, занятие спортом, сбалансированное питание и т/д

Вторичная (специфическая) – предупреждение повторных рецидивов ревматизма. Достигается это путем введения пролонгированных препаратов пенициллина. Возможно введение и импортных аналогов – ретарпен, пендепон и т/д

Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактика ревматизма бициллином должна проводиться не менее 3-х лет после последней атаки, но не ранее достижения 18-ти лет. При перенесенном кардите – 25-ти лет. Лица со сформировавшейся сердечной недостаточностью должны выполнять профилактические меры всю жизнь.

Важный факт:Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…Рассказывает известный врач

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

(острая ревматическая лихорадка - ОРЛ)

Определение (ДЕФИНИЦИЯ)

Ревматизм (ОРЛ) - это системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7-15 лет) и связанное с очаговой носоглоточной инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (ФАКТОРЫ «РИСКА»)

1. Хроническая очаговая носоглоточная стрептококковая инфекция бета-гемолитическим стрептококком группы А.

2. Наследственная отягощенность или «стрептококковое окружение».

З. Нарушения механизмов иммунного ответа (медиаторы воспаления: гистамин, простагландины, иммуноглобулин Е, кинины, система комплемента, система фагоцитирующих макрофагов).

Этиология орл

1. Роль этиологического фактора при ОРЛ отводится бета-гемолитическому стрептококку тpуппы А; не исключается значение кофактора: гипотетического вируса.

2. Особенности возбудителя:

а) он широко распространен в природе и часто обнаруживается в носоглотке, миндалинах, верхних дыхательных путях у практически здоровых людей;

б) обладает высокими сенсибилизирующими свойствами, способностью «запускать» иммунопатологический (иммуновоспалительный) процесс;

в) вырабатывает большое количество гиалуронидазы - фермента, вызывающего деструкцию соединительно-тканных структур;

г) в продромальном периоде ревматической «атаки» в 90% случаев он высевается из миндалин и других лимфоидных структур носоглотки;

д) во время острой ревматической «атаки» он исчезает из миндалин, а в крови резко нарастает титр противострептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы);

е) после ликвидации очага стрептококковой инфекции в носоглотке (тонзиллэктомия и др.) заболеваемость ОРЛ резко снижается, а при росте («вспышке») острых стрептококковых носоглоточных заболеваний (тонзиллит, ангина), напротив, увеличивается.

Факторы, способствующие развитию острой ревматической лихорадки (схема)

МОРФОГЕНЕЗ ОРЛ

I ФАЗА мукоидных uзмененuй:

деполимеризация и распад основного вещества соединительной ткани, накопление гиалуроновой кислоты, хондроитин-сульфата, других кислых мукополисахаридов (2-3 недели).

II ФАЗА фuбрuноuдных uзмененuй:

глубокая дезорганизация структуры коллагена и дальнейший распад основного вещества соединительной ткани:

а) образование фибриноида (без фибрина);

б) образование фибриноида с фибрином (выпадение плазменного фибрина на фибриноид);

в) фибриноидный некроз (1 месяц).

III ФАЗА образованuе ревматuческой гранулемы (Ашоффа- Талалаева):

пролиферация соединительно-тканных элементов (клеток) с образованием ревматической гранулемы, состоящей из гистиоцитарных, гигантских многоядерных (фагоцитирующих) клеток и лимфоцитов и направленной на рассасывание возникшего очага фибриноидного некроза (2-3 месяца).

IV ФАЗА склероза (фuброза):

появление в очаге поражения соединительно-тканных элементов (фибробластов) и образование рубца.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ (В03) КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИ3МА (Киселя - Джонса - Нестерова

Большие критерии

Малые критерии

Данные, подтверждающие предшествующую бета-стрептококковую инфекцию (группа А)

2. Полиартрит

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные ревматические узелки.

Клинические: полиартралгия, лихорадка

Лабораторные: леикоцитоз неитроф.; высокая СОЭ; С-РБ (1-4 +); серомукоид (); сиаловые кислоты (); фибриноген (); α 2 -, γ-глобулиновые фракции белка ().

Инструментальные -ЭКГ: атриовентрикулярная блокада Т степени(РQ-)

1. Позитивная бета-стрептококковая культура, выделенная из зева.

2. Экспресс-тест определения бета-стрептококкового антигена.

З. Повышение титра противострептококковых антител.

Примечание: Наличие двух больших или одного большого и двух или более малых критериев в сочетании с документально подтвержденными фактами перенесенной бета-стрептококковой носоглоточной инфекции (группа А) указывает на высокую вероятность ОРЛ

ПЕРВИЧНАЯ ОРЛ

Первичная ОРЛ у детей, подростков, юношей и молодых людей, осо6енно находящихся в условиях закрытого и полузакрытого коллектива, наиболее часто проявлялась выраженными клиническими симптомами. Однако примерно у 20% больных первые проявления ревматической лихорадки были слабовыраженными или вообще отсутствовали. В связи с этим говорить об истинной заболеваемости ревматической лихорадкой в этой возрастной группе не представляется возможным. 3аболевание часто диагностировали у больных старшего возраста с уже сформировавшимся пороком клапанов сердца.

В среднем и зрелом возрасте острые проявления ревматической лихорадки наблюдались у единичных больных, примерно у 1 %.

У 50% выявлено латентное начало заболевания, причем у половины из них порок сердца впервые диагностирован в зрелом и среднем возрасте.

У больных пожилого возраста выраженных проявлений первичной ОРЛ не отмечено. Однако у половины из них наблюдалось латентное начало заболевания, а у 1/4 порок клапанов сердца выявлен после 60 лет в отсутствие ревматического анамнеза в молодом возрасте, в связи с чем не исключена первичная заболеваемость ревматической лихорадкой в этом возрасте

Острая ревматическая лихорадка (аббревиатура - ОРЛ)– тяжелый воспалительный процесс с поражением структур сердца, суставов, кожи, нервной системы и узлов подкорки головного мозга. Может иметь весьма негативные последствия, если не вовремя не начать лечение. Про патогенез и этиологию острой ревматической лихорадки у детей и взрослых, историю болезни, формулировку диагноза и диагностические критерии читайте в нашем сегодняшнем материале.

Особенности болезни

Лихорадка возникает в виде осложнения после инфицирования лимфатической ткани миндалин (тонзиллит, ), глотки (скарлатина), спровоцированных агрессией бета-гемолитического стрептококка из группы А. В основном поражает детей 7 – 16 лет. Патогенез связан:

с выделяющими токсины стрептококковыми ферментами, вызывающих отравление клеток в тканях сердца.
со схожестью антигенных комплексов патогена и ткани миокарда, что провоцирует иммунитет на агрессию против «родных» клеток, которые воспринимаются как чужеродные.

В видео ниже представлена полезная информация о ревматизме и ОРЛ:

Классификация ОРЛ

Стандартная классификация острой ревматической лихорадки у детей и взрослых:

Классифицирующие параметры	Формы
Вид	Острая (ОРЛ), и повторная (ПРЛ) формы ОРЛ
Симптомы	Базовые: кардит, ревмоартрит, малая хорея, эритема, подкожные ревматические узелки. Дополнительные: лихорадочное состояние (жар, озноб); суставные, абдоминальные (в животе) боли; воспалительные процессы в серозных оболочках плевры, миокарда, брюшины (серозиты)
Степень вовлеченности сердечной мышцы	без поражения миокарда (редко) или развитие ревматической болезни сердца в хронической форме с формированием пороком (или без него)
Степень дисфункции сердца (недостаточность)	классы функционирования 0; I; II; III; IV

Причины

Выделяют основные причины и дополнительные факторы развития лихорадки.

Агрессия бета-гемолитического стрептококка А-типа

М-белки клетки стрептококкового микроорганизма близки по структуре с белками ткани миокарда, суставов и синовальных оболочек (внутреннего слоя суставной полости). По этой причине чего иммунитет, реагируя на проникновение в организм чужеродного агента, атакует собственные клетки, провоцируя воспалительные процессы.

Наследственный фактор

Изучение патогенеза ревматической лихорадки подтверждает, что наибольшую частотность болезни, последующих осложнений и сердечных пороков наблюдают в отдельных семьях. Наследственная предрасположенность к ОРЛ, вызванная наличием в организме специфического антигена, выявлена почти у всех больных и лишь у каждого 6 – 7 из не болевших.

Острая ревматическая лихорадка имеет свои симптомы, о чем мы и поговорим далее.

Симптомы

Общие признаки

Больше, чем у половины детей и подростков начало атаки ревматической лихорадки проявляется:

неожиданным и резким скачком температуры по типу «вспышки»;
появлением симметричных болей в коленных, локтевых, тазобедренных суставах, обычно меняющих локализацию;
набуханием и покраснением тканей вокруг воспаленных суставов;
признаками – воспаления структур сердца (боли за грудиной, высокая утомляемость, со и учащением, растяжение полостей сердца, понижение давления).

Иногда течение патологии идет с явно выраженными симптомами только артрита или только ревмокардита (редко).

У молодых пациентов 15 – 19 лет начало заболевания обычно не такое острое, как у младших детей:

температура, как правило, не достигает 38.5 C;
артралгия (болезненность) в крупных суставах не сопровождается выраженным воспалением и отеком;
проявления кардита - умеренные.

Конкретные признаки при разных формах недуга

Ревмоартрит

Ревмоартрит дает симптоматику при первой атаке ОРЛ у 70 – 100% заболевших. Это:

выраженная болезненность, опухание тазобедренных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов по причине скапливания выпота в суставной сумке (синовит);
ограниченная подвижность из-за боли;
специфичность артрита, вызванного ОРЛ - «мигрирующий» характер воспаления (в одних суставах боль и отек исчезают за 1 – 4 дня, сменяясь сильным поражением других), а также - быстрая обратимость симптомов при воздействии противовоспалительных фармакологических препаратов.

Кардит

Кардит обычно наблюдается при ОРЛ у 85 – 95% пациентов. Иногда степень тяжести симптомов приглушена, но в любом случае выявляются:

расстройство сердечного ритма;
одышка, ;
, потливость и сильная утомляемость.
, быстро теряющих эластичность и способность полностью открываться и плотно смыкаться, пропуская кровь (даже при стертой симптоматике и среднетяжелом и легком протекании ревматического кардита).

Аномальные изменения в клапанах нередко сочетаются с , (воспалением тканей мышцы сердца и наружной оболочки), что приводит к нарушению сердечной электропроводимости, появлению шумов, приглушенности тона, расширению полостей.

Специфика ревмокардита (как и ревмополиартрита), имеющая значимость при диагностировании ОРЛ – четко прослеживаемое исчезновение всех симптомов патологии после интенсивной терапии.

При активном и вовремя проведенном лечении наблюдается восстановление нормального ритма сокращений сердца и границ миокарда, звучности тонов, снижение степени аномальных шумов, исчезновение признаков нарушенного кровоснабжения.

Ревматическая хорея

Ревматическая хорея (синонимы - малая хорея, известная с времен средневековья пляска святого Вита) – патология, развивающаяся при распространении процессов воспаления на ткани мозга. Проявляется (воспалением) мелких церебральных сосудов и симптомами поражения центральных стволов головного и спинного мозга и периферических нервов.

Мишенью патологии становятся, в основном, дети младшего возраста (15 – 30 %), реже - подростки в пубертатном периоде, спустя 35 – 65 суток после того, как ребенок перенес острое инфицирование стрептококковым микроорганизмом. Чаще определяется у детей женского пола.

Симптоматика малой хореи объединяет синдромы:

двигательное беспокойство, неконтролируемые подергивания (гиперкинезы) мышц, рук и ног, гримасничанье, пропадающие в период сна;
невнятность речи, утомление, изменение походки, невозможность удержать мелкие предметы;
гипотония мышц (сильное расслабление, похожее на паралич), нарушение функции глотания, физиологических отправлений;
апатия, плаксивость, агрессивность, раздражительность, нарушение сна.

Обычно эти симптомы хореи сочетаются с кардитом и ревмоартритом, но в редких случаях (у 5 – 7 детей из 100 заболевших) хорея – единственный явный симптом ревматической лихорадки. В случаях, если прочие признаки ОРЛ отсутствуют, диагноз малой хореи ставят после исключения других возможных причин нейропсихического расстройства.

Кольцевидная эритема

Кольцевидная эритема при ОРЛ проявляется на пике болезни в виде розовых кольцеобразных пятен размером 50 – 100 мм, то появляющихся на коже груди, рук, ног и спины, то пропадающих. Кроме них, распространяются высыпания в виде маленьких узелков - безболезненных плотных темно-красных образований, возникающих под кожей в околосуставных тканях - над позвонками, выступами пяточек, лодыжек, затылка. Встречаются только у детей. Пропадают в течение 25 – 30 дней.

Эритема и ревматические узелки - редкие, но очень специфичные признаки ревматической лихорадки, поэтому имеют большое значение для точного диагностирования. Далее будет рассмотрена дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки.

Диагностика

Диагностирование ОРЛ часто оказывается сложным, поскольку базовые проявления (исключая эритему и узелки) не свойственны исключительно этой патологии, а возникают и при других болезнях. При слабовыраженной симптоматике кардита, чтобы определить диагноз, делают:

с использованием . Это исследование дает возможность оценить изменения в структуре сердца, коронарного кровотока, выявить степень и характер поражения клапанов, воспаление перикарда (наружной оболочки сердца);
, позволяющую вовремя определить, имеются ли нарушения в ритме сокращений сердечной мышцы.

Лабораторные анализы

При острой атаке ОРЛ определяется:

в крови — повышение СОЭ (больше 40 мм/час) и СРБ (количество С-реактивного белка, который образуется в печени при остром воспалении), иногда – увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
повышенная концентрация антител (АТ) против стрептококка (у 82% заболевших);
гемолитический стрептококковый агент при проведении бактериологического исследования мазка, взятого из полости рта.

Дифференциальная диагностика

Классические признаки ОРЛ встречаются не часто, поэтому для точного диагностирования необходимо отличить ОРЛ от других патологических состояний со схожими проявлениями.

Если не прослеживается четкая связь между стрептококковой агрессией и возникновением ревмокардита, выявляют наличие других возможных патологий сердца:

- инфицирование клапанов;
вирусный миокардит (воспаление ткани сердца);
(доброкачественное образование в предсердии).

Важно знать:

Хорею при ОРЛ следует отличить от энцефалита, нейропсихических расстройств PANDAS, провоцируемых стрептококковыми инфекциями.
Артрит, кардит и кожная эритема проявляются и при лаймоборрелиозе, когда заражение происходит от клещевого укуса (возбудитель - спирохета).
Чтобы отличить ОРЛ от лаймской болезни требуется выявить у заболевших наличие в крови антител к спирохете.

Про лечение в клинике и дома, а также неотложную помощь при острой ревматической лихорадке читайте ниже.

Лечение

В лечении ОРЛ предусматривается комплексная схема, которая включает:

этиотропную терапию (устранение причины);
патогенетическую (коррекция нарушения функционирования органов, стабилизация обменных процессов, повышение иммунной сопротивляемости организма), симптоматическая (смягчение симптомов).

Медикаментозное

Чтобы устранить причину болезни - уничтожить бета-стрептококк - используют антибиотики группы пенициллинов (с 14 лет бензилпенициллин в дозировке 2 – 4 млн. ЕД; детям моложе 14 лет от 400 до 600 тыс. ЕД). Курс - не меньше 10 суток. Или применяется более «продвинутый» амоксициллин.
При пенициллиновой аллергии назначают препараты из ряда макролидов (Рокситромицин, Кларитромицин) или линкозамиды. После завершения курса инъекций назначают антибиотики в таблетках длительного действия.
Патогенетическая терапия ОРЛ состоит в применении гормональных препаратов и НПВП. При выраженном кардите и серозитах не менее 18 – 22 дней применяют Преднизолон по 20 – 30 мг в день до получения выраженного лечебного эффекта. После этого дозировку глюкокортикостероида медленно уменьшают (по 2,5 мг в неделю).

Устранение симптомов:

При лечении ревмоартрита, хореи назначают , уменьшающий воспаление суставов, в суточной дозировке по 100 – 150 мг на курс продолжительностью 45 – 60 дней.
Если наблюдаются признаки ревмокардита обязательно назначаются средства для стимуляции деятельности миокарда (Дигоксин).
Гормоны специфически влияют на обменные процессы, поэтому, учитывая степень дистрофических изменений в сердце, применяют медикаменты:

Нандролон курсом 10 инъекций по 100 мг один раз в неделю;
Аспаркам по 2 таблетки 3 раза в сутки курсом 30 дней;
Инозин трижды в сутки 0,2 – 0,4 г, курсом продолжительностью 1 месяц.

При формирующихся отеках, указывающих на задержку жидкости в тканях, применяют мочегонные средства типа Лазикса. Используют стимуляторы иммунной системы.

Пороки сердца, сформировавшиеся при ревмокардите, лечат препаратами от аритмии, нитратами, умеренным использованием мочегонных средств. Продолжительность и специфика кардиотерапии зависит от степени нарушения структуры миокарда, тяжести симптомов и степени недостаточности функции сердца.

Хирургическое

Физиотерапия

Одновременно с использованием медикаментов лечение ОРЛ предусматривает курс физиотерапии:

УВЧ–прогревание,
наложение аппликаций из лечебной грязи и парафина,
инфракрасное излучение,
применение кислородных и радоновых ванн,
лечебного массажа (после выздоровления).

Профилактика

Предотвращение развития ОРЛ или первичная профилактика состоит в раннем выявлении и вылечивании инфекционных поражений глотки, возбудителем которых является стрептококк с помощью антибиотиков (Амоксициллин, Цефадоксил, Офлоксацин, Азитромицин).
При повторном инфицировании используют Амоксициллин с клавулановой кислотой. Если эта терапия не дает результата или вызывает аллергические реакции, назначают Линкомицин, Клиндомицин.
Вторичная профилактика необходима для предотвращения повторной атаки ОРЛ тем пациентам, кто уже перенес заболевание. Назначаются антибактериальные средства продолжительного действия - бициллин (Экстенциллин и Ретарпен), которые уменьшают вероятность повторения ОРЛ в 5 – 20 раз.
Для тех пациентов, кто болел ОРЛ без кардита, продолжительность антибактериального лечения составляет не меньше 5 лет. Если диагностировался кардит, который был вылечен без последствий – не меньше 10 лет.
Для пациентов, имеющих порок миокарда (включая тех, кто перенес операцию) – на всю жизнь.

Осложнения острой ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка может иметь благоприятный исход, и больной выздоравливает, если диагностирование было проведено быстро, а лечение было своевременным и грамотным. Возможные осложнения, которые угрожают заболевшим ОРЛ:

переход ОРЛ в хроническую форму ревматической болезни сердца (ХРБС), формирование порока миокарда, деформация, атрофия клапанных створок с существенным нарушением их функции или без него;
пролапс (у каждого десятого заболевшего ребенка) или (сужение просвета предсердно-желудочкового отверстия) митрального клапана, недостаточность функции клапана аорты;
нарушение ритма сокращений сердца с развитием хронической аритмии, ;
повышение вероятности возникновения эндокардита (воспаления внутренней оболочки миокарда при проникновении вредоносных микробов в общий кровоток, и далее - на поврежденные клапаны).

Прогноз

Риск смертельного исхода при острой ревматической лихорадке отсутствует (исключая крайне редкие случаи панкардита – общего воспаления сердечных слоев – у детей). Частота развития сердечных пороков после пережитой ревматической патологии у детей достигает 25%.

Прогноз заболевания зависит от:

состояния миокарда – наличия и тяжести сформировавшегося при кардите порока сердца;
степени недостаточности насосной функции миокарда;
от того, как быстро начали проводить лечение, поскольку риск формирования пороков существенно повышается при позднем начале терапии.

Болезнь может завершиться полным выздоровлением (высокая вероятность) без формирования сердечных и клапанных пороков при своевременно начатой и грамотной терапии.

В этом видео будет рассказано об ОРЛ и ревматическом пороке сердца: