При возникновении и развитии злокачественного новообразования в нашем организме происходят различные патологические изменения во всех системах, органах, тканях организма. Хирургическое вмешательство, облучение, химио- и гормонотерапия, оказывая специфическое воздействие на очаг, часто усугубляют, усиливают уже имеющиеся нарушения структуры и функции органов и системы.
Одним из возможных вариантов повышения эффективности является метод непрерывности лечения, осуществляемый в онкологии в настоящее время, предлагающий чередование вспомогательных и специфических методов, в частности применение растительных препаратов в онкологии, роль и место которых в профилактике и лечении рака в настоящие дни невелики. Широкий спектр целебного действия противоопухолевых трав объясняет обнаружение у них новых, неизвестных ранее фармакотерапевтических эффектов.
По данным ведущих онкологов, некоторые из хорошо известных противоопухолевых растений проявили активное действие против злокачественных новообразований. Например, подорожник оказывает в эксперименте противоопухолевое действие на первых этапах роста образования, усиливает антибластомную активность цитостатинов, снижает их токсичность. Многие противоопухолевые травы оказывают благоприятное воздействие на организм — опухоленоситель, снижая токсические проявления химиотерапии, нормализуют процессы его жизнедеятельности.
Растительные препараты противоопухолевых трав в форме настоев, настоек, экстрактов, а также в виде выделенных из них индивидуальных веществ действуют на разные звенья ракового процесса. Подорожник, подмаренник, сабельник, боровая матка, расторопша повышают концентрацию гликогена в мышцах, печени, сниженную в процессе опухолевого роста ().
При раке, сопровождающемся повторными кровотечениями, эффективными из противоопухолевых трав являются грушанка, боровая матка, кровохлебка, калган, бадан, которые усиливают регенерацию белков в крови, увеличивают количество общего белка в сыворотке крови при повышении в ней одновременно альбуминов, фибриногена, глобулинов. Присутствием флавоноидного соединения — рутина, содержащегося в цветах и плодах софоры японской (более 40%), — объясняется ее лечебный эффект при раковых новообразованиях женской половой сферы, проявляющийся в замедлении распространения опухоли.
Существуют данные о возможности использования эхинацеи, золотого корня, элеутерококка, левзеи сафлоровидной, чаги и их аналогов в качестве средств общей профилактики приобретенных иммунодефицитов, коррекции врожденных иммунодефицитов на фоне генетической предрасположенности к злокачественному росту.
Существенный эффект оказывают растительные препараты (чага, сабельник, почки березы, болиголов, алоэ, боровая матка, зимолюбка, настойка грецких орехов, Тодикамп и другие). Эффективность смесей лекарственных противопухолевых трав (сборов) определяется, по-видимому, воздействием отдельных компонентов на разные звенья клеточного иммунитета, различным влиянием на углеводный, белковый и жировой обмен.
Противоопухолевым действием обладает каулозид C — тритерпеновый гликозид, стероидный гликолиз. Известна многовековая история использования в качестве противоопухолевого средства одного из наиболее древних растительных продуктов — цианогенного гликозида и мигдалина, получаемого из косточек плодов различных видов орехов и встречающегося в более чем в 1200 видах растений: грецкий орех, черный орех, мускатный орех, косточка персика и др.
Большинство веществ, обладающих противоопухолевым действием, — выделено из высших растений. Из них 35% составляют танины, 10 — фитостероиды, 55% — остальные вещества. Обсуждается вопрос о роли растительных фенолов в лечении злокачественных опухолей, обусловленной эволюционно-генетической связью фенольных соединений растений и животных.
По данным Никонова, большинство противоопухолевых трав, применяемых в онкологии, содержит алкалоиды. Приведенные данные свидетельствуют о том, что противоопухолевые травы могут содержать совершенно различные химические вещества.
Можно предположить, что специфическое действие противоопухолевых растений обозначается комплексом содержащихся в них активных веществ, также присущим растениям широким спектром фармакологических свойств, затрагивающих многие аспекты жизнедеятельности организма.
Данные экспериментальной онкологии в области вспомогательного использования препаратов при раковых заболеваниях растительного происхождения побуждают к изысканию новых объектов для изучения.
При всех злокачественных новообразованиях необходимо соблюдать некоторые правила:
- Консультация врача-онколога.
- Анализы мочи и крови каждые 1 -2 месяца.
- Употреблять в больших количествах витамин C и A. Раз в неделю — фруктово-овощная диета.
- Употреблять чаще отстоявшийся свекольный сок, инжир, морковный сок, сырую морковь с медом, корень солодки.
- Не применяйте одновременно два и более разных растительных ядов. Запрещаются алкоголь и курение.
- Строго соблюдать дозы и придерживаться выбранной методики лечения (исключить лихачество).
- Перед началом лечения эффективнее очистить печень, почки, кишечник (для вывода отходов жизнедеятельности организма).Читать молитвы, верить в исцеление.
Противоопухолевые травы, применяемые народной медициной: Аконит, Болиголов, Безвременник, Сабельник, Зеленый грецкий орех, Волчье лыко, Барвинок, Княжник, Молочай Палласа, Татарник, Раковые шейки, Чистотел, Дурнишник, Лабазник, Боровая матка, Золотой корень, Омела белая, Каштан конский, Грушанка, Мухомор, Чемерица, и другие. Подробнее читайте об аконите, вехе и болиголове — тройке ядовитых растений, с успехом используемых в онкологии — .
Вы ознакомились с информацией
Лечение онкологии основано на использовании трех методов терапии: хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии (фармакотерапия) или их сочетаний. При применении химиотерапии используют различные противоопухолевые препараты.
Что такое противоопухолевые препараты и как они работают
Основная масса опухолей возникает из-за неконтролируемого размножения всего лишь одного вида клеток. Причиной такого неуправляемого деления считаются генетические изменения в структуре человеческого организма. Раковые клетки не только враждебно влияют на ткани органа, где были образованы, но и переносятся жидкостями пораженного органа в прочие органы.
Ведущие клиники в Израиле
Противоопухолевые лекарства — это химические средства, которые могут быть в разных формах – таблетки, растворы для инъекций внутривенно и внутримышечно, субстанции для перорального применения . Все эти лекарства используются с целью:
- замедления развития злокачественных опухолей;
- проверить уровень созревания и разрастания аномальных клеток;
- привлечь главного агента, влияющего на опухолевые формирования.
Противоопухолевые (антибластомные) лекарства воздействуют на раковые клетки, не затрагивая здоровые, находящиеся в состоянии покоя. Большинство лекарственных препаратов предотвращают разрастание раковых клеток путем замедления выработки дезоксирибонуклеиновой кислоты.
Действие антибластомных лекарств направлено только на активные (делящиеся) раковые клетки. Если на момент терапии опухолевые клетки находятся в «спящем» состоянии (не размножаются), лекарственные средства на них могут не подействовать. Этим обусловлен рецидив заболевания – при возникновении благоприятных условий для развития опухолевых клеток они вновь начинают размножаться.
Надо знать! Особенностью противоопухолевых лекарств является то, что они не могут отличать вредные и невредные клетки, а воздействуют на те, которые в активном размножении.
Применять противоопухолевые лекарства можно по назначению врача-онколога. В зависимости от течения заболевания, переносимости химиотерапии устанавливается схема лечения, дозы, сочетание одного лекарственного средства с другими.
Классификация противоопухолевых средств
Фармакологическая группа противоопухолевых препаратов (цитостатики) делится еще на несколько основных групп в зависимости от механизма воздействия на опухоль:
- противоопухолевые антибиотики;
- антиметаболиты;
- алкилирующие антинеопластические вещества;
- гормоны;
- препараты растительного происхождения.
Основной список препаратов цитостатиков:
- Алкилирующие антинеопластические средства . Все эти препараты вмешиваются в процесс копирования ДНК (смешиваются с ними), мешая копированию генома клетки во время деления. Результат – прерывается выработка элементов, и клетка умирает. Лекарства этой группы эффективно влияют на все размножающиеся клетки. В эту группу входят:
- этиленимины («Тиотепа»);
- алкилсульфонаты («Треосульфан», «Бусульфан»);
- производные нитрозомочевины («Нимустин», «Кармустин»);
- хлорэтиламины («Трофосфамид», «Хлорамбуцил», «Ифосфамид», «Циклофосфамид»).
- Растительные алкалоиды . Противораковые вещества растительного происхождения не очень эффективны на поздних стадиях заболевания. Подобные средства имеют намного меньше побочных эффектов, чем ненатуральные антибиотики. Они должны назначаться аккуратно пациентам в возрасте. При беременности они приписываются в случае, когда польза для здоровья матери от таких лекарств больше, чем риск для плода. Сюда относят:
- Антиметаболиты . Эти лекарства вмешиваются в соединения, необходимые для деления клеток, также они не дают опухолевой клетке закончить процесс метаболизма. Отдельные из этих препаратов могут заменить основные метаболиты, из-за чего раковые клетки не могут функционировать, другие препараты замедляют выработку белка. К антиметаболитам относятся:
- антагонисты фолиевой кислоты («Метотрексат»);
- антагонисты пурина («Пентостатин», «Кладрибин», «Тиогуанин»);
- антагонисты пиримидина («Гемцитабин», «Цитарабин»)
- антрациклины («Даунорубицин», «Доксорубицин», «Митоксантрон», «Эпирубицин»);
- прочие противоопухолевые антибиотики («Митомицин», «Блеомицин»).
- Другие цитостатики :
- производные камптотецина («Топотекан»);
- производные платины («Оксалиплатин», «Цисплатин», «Карбоплатин»);
- прочие («L-аспарагиназа», «Темозоломид», «Амсакрин», «Эстрамустин», «Дакарбазин», «Гидроксикарбамид»).
- Моноклональные антитела («Ритуксимаб», «Трастузумаб»).
- Цитостатические гормоны . Эти противоопухолевые препараты формируют неблагоприятную среду для развития раковых клеток. Лекарства этой группы применяют для терапии опухолей определенных органов. Принцип действия этих противоопухолевых препаратов заключается в применении гормонов другого пола – мужчинам прописывают эстрогены, женщинам – андрогены. Такого рода терапия предупреждает распространение опухолевых клеток по организму и угнетает рост новообразований. В эту группу включены следующие препараты:
- Иммуномодуляторы . Эти средства повышают эффективность противобластомных антибиотиков и цитостатиков («Деринат»).
Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака
* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Противоопухолевые препараты растительного происхождения
На сегодняшний день большое распространение в лечении рака получили лекарственные растения противоопухолевого действия. Перечень лекарственных растений, которые обладают противоопухолевыми свойствами:
- имбирь;
- куркума;
- дерево Гинкго;
- женьшень;
- расторопша;
- болиголов пятнистый;
- аконит джунгарский;
- девясил;
- чистотел.
Часто больные, имеющие онкологические проблемы, применяют в терапии препараты растительного происхождения. При лечении рака кожи, когда опухоль находится довольно близко к кожному покрову, используют противоопухолевую мазь (гель), масло из болиголова.
Народная медицина допускает лечение опухолей настойками:
- мухомора;
- чаги;
- гриба гейши.
Новообразования в народной медицине лечат в основном ядовитыми растениями. Из-за этого побочные эффекты могут быть довольно неприятными.
Противораковые препараты нового поколения
Недавно было открыто вещество, которое эффективно борется с патологией — это витамин В17. Попадая в больной организм, он притягивается к новообразованиям и уничтожает их, убивая опухолевые клетки полностью. Здоровые частицы не подвергаются влиянию этого витамина, так как В17 «отличает» пораженные клетки от здоровых. На поздних стадиях это современное лекарство сильно уменьшает объем опухоли и предотвращает формирование метастазов. Кроме этого, В17 включает в себя бензойную кислоту, являющуюся антисептиком, витамин обладает болеутоляющим и антиревматическим свойствами.
Побочные явления
Онкопрепараты, применяемые в противораковой терапии, обычно обладают высокой токсичностью. Противоопухолевые препараты могут спровоцировать побочные реакции у больного:
- тошнота, рвота, анорексия являются побочными эффектами употребления алкилирующих средств, антибиотиков и метаболитов;
- стоматит, диарея могут возникнуть при антиметаболической терапии;
- увеличивается восприимчивость к инфекциям при употреблении лекарственных средств, подавляющих функцию костного мозга;
- случаются кровотечения из-за влияния лекарств на количество тромбоцитов;
- задержка жидкости возникает из-за гормональной терапии;
- неврологические расстройства — из-за применения растительных алкалоидов;
- выпадение волос, проблемы с ногтями могут возникнуть из-за воздействия противоопухолевых препаратов на фолликулы волос.
Разработаны лекарственные способы повышения переносимости противораковых препаратов. Высокоэффективные позволяют снизить ощущение тошноты, избавиться от позывов к рвоте, «колониестимулирующие факторы» (филграстим и др.) — снизить риск развития нейтропении.
Вопрос-ответ
В чем разница между цитотоксическими препаратами и цитостатиками?
Цитотоксины (Citoxine) вызывают некроз опухолевых клеток, а цитостатики запускают внутри раковой клетки механизм самоуничтожения.
В онкологии противоопухолевые препараты ‒ это химические средства, которые выпускаются в разных формах (в виде субстанций для перорального применения, таблетированных веществ и инъекций для внутривенного или внутримышечного применения).
Данные лекарственные средства используются с целью:
- Ингибировать развитие злокачественных опухолевых новообразований.
- Проверять уровень созревания и пролиферацию злокачественных клеток.
- Привлечь главного агента, который влияет на раковые формирования.
Противоопухолевые препараты токсические. Но, как правило, они влияют на атипичные клетки, не затрагивая здоровые, что находятся в состоянии покоя. Также, эти средства более эффективны в уничтожении фазового периода развития конкретных агентов на протяжении определенного клеточного цикла.
Большинство противоопухолевых препаратов в основном предотвращают пролиферацию клеток путем ингибирования синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты с помощью различных механизмов.
Противоопухолевые лекарственные препараты: классификация и виды
- Алкилирующие агенты и препараты :
Они включают производные мехлорэтамина HCL, этиленимина, алкилсульфонатов, триазена, нитрозомочевину, а также платиновые координационные комплексы (“Цисплатин”, “Карбоплатин”, “Оксалиплатин”) и азотные горчицы (“Мелфалан”, “Циклофосфамид”, “Ифосфамид”). Средства вмешиваются в процесс репликации ДНК, вызывая смешивание злокачественных клеток.
- Антиметаболиты :
Другие противоопухолевые препараты при раке
Включают средства, которые известны своими противоонкологическими свойствами, но не относятся к определенной группе.
Такие противоопухолевые препараты включают:
- “Гидроксимочевину”;
- “Мезилат Иматиниба”;
- “Ритуксимаб”;
- “Эпирубицин”;
- “Бортезомиб”;
- “Золедроновую кислоту”;
- “Лейковорин”;
- “Памидронат”;
- “Гемцитабин”.
Противоопухолевые препараты и побочные эффекты
Используемые в противораковой терапии, являются высокотоксичными. Сложность заключается еще и в том, что они могут применяться по отдельности или в сочетании с иными терапевтическими противоопухолевыми методами.
В связи с этим, противоопухолевые препараты , склонны вызывать нежелательные побочные реакции у больного:
- Анорексия, тошнота и рвота являются хлопотным последствием применения антибиотиков, алкилирующих средств и метаболитов.
- Стоматит и диарея ‒ признаки токсичности при антиметаболической терапии.
- Лекарственные средства, подавляющие функцию костного мозга, производят лейкопению, что увеличивает восприимчивость к инфекциям.
- Из-за влияния на количество тромбоцитов и уменьшения их уровня легко случается кровотечение.
- Гормональная терапия часто сопровождается задержкой жидкости.
- Неврологические расстройства могут возникнуть в результате применения растительных алкалоидов.
Противоопухолевые препараты требуют ответственной команды специалистов, которая учтет все возможные побочные эффекты.
Основными средствами этой группы являются винбластин, винкристин, винорелбин, доцетаксел, иринотекан, паклитаксел, тенипозид, топотекан, этопозид и др.
Согласно классификации Д.А. Харкевича, противоопухолевые средства растительного происхождения могут быть представлены следующими группами:
1. Алкалоиды барвинка розового -- винбластин, винкристин.
2. Алкалоиды тисового дерева (таксаны) -- паклитаксел, доцетаксел.
3. Подофиллотоксины, выделяемые из подофилла щитовидного,- этопозид, тенипозид.
4. Алкалоиды безвременника великолепного -- демекольцин (колхамин), колхицин.
Большинство алкалоидов являются фазоспецифичными противоопухолевыми средствами, т.е. эффективны в определенных фазах клеточного цикла.
Алкалоиды можно разделить на две группы по точке приложения действия:
Действующие на микротрубочки клетки (колхицин, винкаалкалоиды, таксаны);
Ингибиторы топоизомераз (этопозид, тенипозид, иринотекан, топотекан).
Винкаалкалоиды -- структурно родственные вещества, в химической структуре которых присутствуют две полициклические единицы -- виндолин и катарантин. К винкаалкалоидам относятся винбластин и винкристин -- алкалоиды, выделенные из растения барвинок розовый (Vinca rosea L.), а также виндезин и винорелбин -- полусинтетические производные винбластина. Винорелбин отличается по структуре от других алкалоидов барвинка наличием 8-членного кольца катарантина (вместо 9-членного). Противоопухолевое действие этих алкалоидов обусловлено влиянием на клетки в М-фазе клеточного цикла (фаза митоза).
При нормальном (правильном) течении митоза в стадии профазы начинается формирование ахроматинового веретена, которое завершается в стадии метафазы. К концу клеточного деления веретено распадается (митотическое веретено образуется при каждом делении эукариотической клетки и регулирует ориентацию и распределение хромосом в двух дочерних клетках). В построении нитей веретена деления (микротрубочек) участвует цитоплазматический глобулярный белок тубулин.
Тубулин представляет собой димерный белок, состоящий из двух сходных, но не идентичных субъединиц -- альфа-тубулин и?-тубулин. Обе субъединицы имеют молекулярную массу около 50кД каждая (53 кД и 55 кД) и несколько различаются по изоэлектрической точке. При определенных условиях, в зависимости от потребностей клетки, димеры тубулина полимеризуются и образуют линейные цепочки, состоящие из чередующихся молекул альфа-тубулина и?-тубулина (протофиламенты), из которых формируются микротрубочки.
Микротрубочки составляют основу митотического аппарата (митотическое веретено) в период деления клетки, а также являются важным компонентом цитоскелета клетки. Они необходимы для осуществления многих клеточных функций в интерфазе, в т.ч. для поддержания пространственной формы клеток, внутриклеточного транспорта органелл. В нейронах пучки микротрубочек участвуют в передаче нервных импульсов.
Каждая микротрубочка -- это цилиндр с наружным диаметром около 24 нм и внутренним каналом около 15 нм в диаметре, длина микротрубочки несколько микрон. Стенки построены из 13 протофиламентов, расположенных в виде спирали вокруг центральной полости. Микротрубочки представляют собой динамические полярные структуры с (+)- и (?)-концами. Как полимеризация, так и деполимеризация тубулина происходят на концах микротрубочек, при этом наибольшие изменения происходят на (+)-конце.
Антимитотическое действие винкаалкалоидов опосредовано преимущественно действием на микротрубочки: связываясь с молекулами тубулина микротрубочек (благодаря выраженному сродству), они препятствуют полимеризации этого белка, тормозят образование веретена деления (сборку микротрубочек) и останавливают митоз на стадии метафазы. Винкаалкалоиды могут также изменять метаболизм аминокислот, цАМФ, глютатиона, активность кальмодулинзависимой Ca 2+ транспортной АТФазы, клеточное дыхание, биосинтез нуклеиновых кислот и липидов.
Считают, что в механизме действия разных алкалоидов барвинка имеются некоторые отличия, что может быть обусловлено различиями в их химической структуре, взаимодействием с разными участками молекулы тубулина и различным взаимодействием с белками, ассоциированными с микротрубочками. Эти белки могут изменять характер взаимодействия алкалоидов с тубулином микротубул, что в результате также определяет некоторые нюансы в действии разных алкалоидов. Так, в условиях in vitro, винбластин, винкристин и винорелбин обладают примерно сходной активностью в отношении сборки тубулина в микротубулы, однако винорелбин не оказывает специфического действия в отношении индукции образования спиралей.
При экспериментальном сравнительном исследовании действия винбластина, винкристина и винорелбина на микротрубочки митотического веретена и микротрубочки аксонов у эмбрионов мышей на ранней стадии развития нейронов было показано, что винорелбин более избирательно действует на микротрубочки митотического веретена.
Природные винкаалкалоиды (винкристин, винбластин) применяют для лечения быстро пролиферирующих новообразований. Один из широко используемых винкаалкалоидов -- винкристин, применяют в основном в комбинированной химиотерапии острого лейкоза, лимфогранулематоза, а также других опухолевых заболеваний (вводят в/в 1 раз в неделю). Нейротоксическое действие винкристина может проявляться нарушением нервно-мышечной передачи, неврологическими осложнениями, в т.ч. парестезией, двигательными расстройствами, выпадением сухожильных рефлексов, возможен парез кишечника с возникновением запоров, вплоть до паралитического илеуса и др.
В отличие от винкристина, другой алкалоид барвинка -- винбластин, является менее нейротоксичным лекарственным средством, но вызывает миелосупрессию, имеет выраженный раздражающий эффект с риском развития флебита, некроза (при экстравазальном попадании). Как и винкристин, винбластин применяется в комплексной терапии ряда опухолевых заболеваний, включая болезнь Ходжкина, лимфо- и ретикулосаркомы.
К алкалоидам безвременника великолепного (Colchicum Speciosum Stev.) семейства лилейных (Liliaceae) относятся демекольцин (колхамин) и близкий к нему по строению колхицин, содержащиеся в клубнелуковицах растения.
В средние века настой семян и клубней безвременника применяли в качестве средства от подагры, ревматизма, невралгии. В настоящее время демекольцин и колхицин применяются ограниченно.
Оба алкалоида обладают антимитотической активностью. Механизм действия колхицина обусловлен, в первую очередь, тем, что, связываясь с тубулином, он приводит к дезагрегации митотического аппарата и вызывает т.н. К-митоз (колхициновый митоз) -- клеточное деление нарушается на стадии метафазы и последующей анафазы, при этом хромосомы не могут разойтись к полюсам клетки, в результате образуются полиплоидные клетки. Колхицин широко используется в экспериментальных исследованиях в качестве мутагена, а также для получения полиплоидных форм растений.
Демекольцин, являющийся в 7-8 раз менее токсичным, чем колхицин, применяют в основном в качестве наружного средства (в виде мази) при опухолях кожи (ингибирует рост опухолевой ткани, при непосредственном контакте вызывает гибель опухолевых клеток). Колхицин используют для купирования и предупреждения приступов подагры. Колхицин, наряду с антимитотической активностью, обладает способностью препятствовать образованию амилоидных фибрилл и блокировать амилоидоз, оказывает урикозурическое действие, препятствует развитию воспалительного процесса (тормозит митотическое деление гранулоцитов и других подвижных клеток, уменьшает их миграцию к очагу воспаления). Назначают колхицин при подагре, главным образом при неэффективности НПВС или противопоказаниях к ним.
К средствам, антимитотическая активность которых преимущественно обусловлена действием на микротрубочки клеток, относят, кроме винкаалкалоидов и алкалоидов безвременника великолепного, новую группу алкалоидов -- таксаны.
Таксаны -- химиотерапевтические средства, получившие широкое распространение в клинической практике в 90-е гг.
Паклитаксел -- первое таксановое производное с противоопухолевой активностью, был выделен в 1967 г. из коры тиса тихоокеанского (Taxus brevifolia), в 1971 г. была расшифрована его химическая структура (является дитерпеноидным таксаном). В настоящее время паклитаксел получают также полусинтетическим и синтетическим путем.
Доцетаксел, близкий к паклитакселу по структуре и механизму действия, получают путем химического синтеза из природного сырья -- игл тиса европейского (Taxus baccata).
Таксаны относятся к классу препаратов, действующих на микротрубочки. В отличие от винкаалкалоидов, тормозящих образование митозного веретена, таксаны, связываясь со свободным тубулином, повышают скорость и степень его полимеризации, стимулируют сборку микротрубочек, стабилизируют сформировавшиеся микротрубочки, препятствуют деполимеризации тубулина и распаду микротрубочек. Таксаны нарушают функционирование клетки при митозе (М-фаза) и в интерфазе.
Образование чрезмерного количества микротрубочек и их стабилизация приводят к ингибированию динамической реорганизации сети микротрубочек, что в конечном итоге ведет к нарушению процесса формирования митотического веретена и ингибированию клеточного цикла в G 2 и М-фазах. Изменение функционирования клетки в интерфазе, в т.ч. нарушение внутриклеточного транспорта, передачи трансмембранных сигналов и пр., также является следствием нарушения микротубулярной сети.
Паклитаксел и доцетаксел имеют сходный механизм действия. Однако различия в химической структуре определяют некоторые нюансы в механизме действия этих веществ, обнаруженные в эксперименте. Например, доцетаксел обладает более выраженным эффектом в отношении активирования полимеризации тубулина и торможения его деполимеризации (примерно в два раза). При действии на клетку паклитаксела характерны некоторые изменения в строении микротрубочек, не обнаруженные при действии доцетаксела. Так, в экспериментальных исследованиях показано, что образовавшиеся в присутствии паклитаксела микротрубочки содержат только 12 протофиламентов (вместо 13 в норме) и имеют диаметр 22 нМ (в отличие от 24 в норме).
Кроме того, паклитаксел индуцирует аномальное расположение микротрубочек в виде пучков на протяжении всего клеточного цикла и образование множественных звездчатых сгущений (астеров) во время митоза.
Механизмы действия разных препаратов, влияющих на микротрубочки, остаются до конца не понятыми, несмотря на большое количество накопленной информации. Установлено, что участки связывания с тубулином различны для природных винкаалкалоидов, винорелбина, колхицина, таксанов. Так, в экспериментальных исследованиях паклитаксела показано, что он, преимущественно, связывается с?-субъединицей тубулина, при этом его способность связываться с микротрубочками выше, чем у димеров тубулина.
Таксаны эффективны при раке молочной железы, яичников, немелкоклеточном раке легких, опухолях головы и шеи и др.
Подофиллотоксины. К противоопухолевым средствам растительного происхождения относят подофиллин -- смесь природных веществ, выделяемая из корневищ с корнями подофилла щитовидного (Podophyllum peltatum L.) семейства барбарисовых (Berberidaceae). Подофиллин содержит не менее 40% подофиллотоксина, альфа- и?-пельтатины. Экстракт из корневищ подофилла издавна применялся в народной медицине как слабительное средств при хронических запорах, в качестве рвотного и противоглистного средства. В дальнейшем была обнаружена его цитостатическая активность, проявляющаяся блокадой митоза на стадии метафазы (по действию напоминает колхицин). Подофиллотоксин применяют местно при лечении папиллом и других новообразований кожи.
В клинической практике широко используются полусинтетические производные подофиллотоксина -- эпиподофиллотоксины (этопозид и тенипозид), по механизму действия относящиеся к ингибиторам топоизомераз.
Топоизомеразы -- ферменты, непосредственно участвующие в процессе репликации ДНК. Эти ферменты меняют топологическое состояние ДНК: осуществляя кратковременные разрывы и воссоединения участков ДНК, они способствуют быстрому раскручиванию и скручиванию ДНК в процессе репликации. При этом целостность цепей сохраняется.
Ингибиторы топоизомераз, связываясь с комплексом топоизомераза-ДНК, воздействуют на пространственную (топологическую) структуру фермента, снижают его активность и тем самым нарушают процесс репликации ДНК, тормозят клеточный цикл, задерживая пролиферацию клеток.
Ингибиторы топоизомераз оказывают фазоспецифичное цитотоксическое действие (в период S и G 2 фазы клеточного цикла).
Этопозид и тенипозид являются ингибиторами топоизомеразы II.
Камптотецины -- полусинтетические производные алкалоида камптотецина, выделенного из стеблей кустарника Camptotheca acuminata, представлены иринотеканом и топотеканом. В соответствии с механизмом действия они относятся к группе ингибиторов топоизомераз. В отличие от эпиподофиллотоксинов, камптотецины являются ингибиторами топоизомеразы I. В настоящее время иринотекан является препаратом первой линии для лечения рака толстой кишки. Топотекан широко применяется при лечении рака легкого и яичников.
При проведении лекарственной терапии применяются лекарственные препараты, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки. В 50-х годах прошлого века были разработаны и внедрены в клиническую практику первые цитотоксические препараты, которые положили начало химиотерапии злокачественных новообразований в ее современном виде. Термин «химиотерапия» подразумевает использование различных фармакологических средств.
Применение для лечения злокачественных опухолей гормональных препаратов и их синтетических аналогов называют гормонотерапией.
В настоящее время противоопухолевые препараты используются в лечении большинства больных злокачественными новообразованиями. В некоторых случаях - для радикального лечения (как самостоятельно, так и в составе комбинированного и комплексного лечения), в ряде случаев - с паллиативной целью.
Одна только химиотерапия может излечить до 90 % больных хорикарциномой, более 75 % больных распространенным раком яичника, до 75 % больных распространенными формами лимфогранулематоза, до 50 % больных агрессивными неходжкинскими лимфомами.
При этом цитотоксическая терапия практически неэффективна в лечении больных раком почки и малоэффективна в лечении больных раком поджелудочной железы, печени, пищевода, шейки матки, влагалища и рядом других злокачественных новообразований.
Лекарственная терапия может применяться только при подтвержденном морфологическом диагнозе. Для ее назначения необходимо строго определить показания, учитывая распространенность процесса и чувствительность опухоли к химиотерапии, выбрать оптимальную дозу, режим и способ введения препарата, атакже учесть факторы, требующие коррекции дозы. В ходе лечения необходима возможность точной оценки его эффективности и полноценного мониторинга токсических эффектов.
В настоящее время для проведения химиотерапии редко используется один препарат (монотерапия). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии). Существует большое количество схем, в которых соблюдается принцип использования цитостатиков с одинаковой противоопухолевой активностью, но с разным механизмом действия и разной токсичностью. Название схемы определяют первые буквы препаратов, входящих в схему (например, СМГ -циклофосфан, метотрексат, фто-рурацил).
Основным показателем эффективности лечения считают выживаемость больных злокачественными опухолями. Для оценки непосредственного лечебного действия разработаны единые критерии объективного и субъективного эффекта. Критерием объективного эффекта при лечении солидных опухолей является уменьшение размеров опухоли и метастазов, измеренных как произведение 2 наибольших перпендикулярных диаметров. При невозможности двух измерений определяют один размер.
Градации эффекта лечения при солидных опухолях, рекомендованные комитетом экспертов ВОЗ:
1. Полная регрессия - исчезновение всех поражений.
2. Частичная регрессия - большее или равное 50 % уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25 %.
4. Прогрессирование - большее или равное 25 % увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений.
Использование химиотерапии как основного лечебного воздействия для достижения выраженного эффекта носит название индукционной терапии. Применение индукционных схем для закрепления результата называется консолидацией. Химиотерапия, проводимая перед операцией или облучением для уменьшения массы опухоли и определения чувствительности клеток опухоли к химиотерапии, называется неоадъювантной терапией. Послеоперационная химиотерапия называется адъювантной (профилактической). Целью проведения адъювантной химиотерапии является борьба с имеющимися микрометастазами. Химиотерапия может быть также паллиативной и симптоматической.
По мере развития онкологии в задачи лечения стали включать не только полную регрессию опухоли, но и улучшение качества жизни пациента, для чего врач старается объективно оценить его состояние в процессе лечения.
Для оценки субъективного состояния пациента были разработаны специальные критерии, которые помогают объективной оценке и помогают планировать дальнейшую терапию.
Оценка статуса по Карновскому:
100 - жалоб нет;
90 - сохранение способности к нормальной деятельности, легкие признаки или симптомы заболевания;
· 80 - нормальная деятельность сопряжена с усилиями;
· 70 - невозможность активно работать;
· 60 - требуется небольшая помощь в повседневной жизни;
· 50 - требуется значительная помощь или медицинское наблюдение;
· 40 - инвалидность; требуются специальный уход и помощь;
· 30 - показана госпитализация.
· 20 - показаны госпитализация и активное поддерживающее лечение;
· 10 - неизбежность летального исхода в ближайшее время;
· 0 - смерть.
· Шкала общего состояния ЕСОС:
· 0 - нормальная активность;
· 1 - имеются различные симптомы заболевания, но пациент может находиться дома;
· 2 - имеются различные симптомы заболевания, но пациент находится в постели менее 50 % дневного времени;
· 3 - имеются различные симптомы, но пациент находится в постели 50 % дневного времени;
· 4 - неспособен встать с постели.
Классификации цитостатиков носят условный характер, так как многие препараты, объединяемые в одну группу, имеют уникальный механизм действия и эффективны в отношении совершенно разных нозологических форм злокачественных новообразований (многие авторы относят одни и те же препараты к разным группам).
6.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЦИТОКИНОВ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ ВОЗ
I. Алкилирующие препараты
1. Алкилсульфонаты (бусульфан, треосульфан).
2. Этиленимины (тиотепа).
3. Производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, мюстофоран, нимустин, стрептозотоцин).
4. Хлорэтиламины (бендамустин, хлорамбуцил, циклофос-фамид, ифосфамид, мелфалан, трофосфамид).
II. Антиметаболиты
1. Антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, ралитрексед).
2. Антагонисты пурина (кладрибин, флударабин, 6-меркап-топурин, пентостатин, тиогуанин).
3. Антагонисты пиримидина (цитарабин, 5-фторурацил, капецитабин, гемцитабин).
III. Алкалоиды растительного происхождения
1. Подофиллотоксины (этопозид, тенипозид).
2. Таксаны (доцетаксел, паклитаксел).
3. Винка-алкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин).
IV. Противоопухолевые антибиотики
1. Антрациклины (даунорубицин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, митоксантрон).
2. Другие противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, митомицин, пликамицин).
V. Другие цитостатики
1. Производные платины (карбоплатин, цисплатин, оксалиплатин).
2. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан),
3. Другие (альтретамин, амсакрин, L-аспарагиназа, дакарбазин, эстрамустин, гидроксикарбамид, прокарбазин, темозоломид).
VI. Моноклопальные антитела (эдерколомаб, ритуксимаб, трастузумаб).
VII. Гормоны
1. Антиандрогены (бикалутамид, ципротерона ацетат, флу-тамид).
2. Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, дролоксифен).
3. Ингибиторы ароматазы (форместан, анастрозол, экземес-
5. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат).
6. Агонисты LH-RH (бусерелин, госерелин, лейпролеина ацетат, триптореблин).
7. Эстрогены (фосфестрол, полиэстрадиол).
VIII. Цитокины
1. Факторы роста (филграстим, ленограстим, молграмостин, эритропоэтин, тромбопоэтин).
2. Интерфероны (альфа-интерфероны, бета-интерфероны, гамма-интерфероны).
3. Интерлейкины (интерлейкин-2, интерлейкин-3, интерлейкин-11).
Алкилирующие соединения отличаются от других тем, что в основе механизма их действия лежит реакция алкилирования, т.е. замещения на алкильную группу, в частности с ДНК опухолевых клеток. Препараты этой группы хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, но оказывают раздражающее действие на его слизистую. Их назначают при раке молочной железы, легкого, яичка, яичников, опухолях головного мозга.
Побочные эффекты при лечении алкилирующими препаратами выражаются в тошноте, рвоте, лейкопении, тромбоцитопении, нейротоксичности.
Антиметаболиты изменяют метаболизм в опухолевой клетке путем внедрения в нее во время ее деления антагонистов - аминокислот и оснований. Метотрексан является антагонистом фолиевой кислоты, меркаптопурин - антагонист пурина, фторура-цил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина. Эти препараты применяют при опухолях ЖКТ, раке молочной железы, яичников, лейкемиях, опухолях головного мозга.
Побочные эффекты - лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, нейротоксичность, мукозиты.
В основе действия препаратов растительного происхождения
лежит денатурация белка тубулина, входящего в состав микротрубочек, что приводит к остановке деления опухолевых клеток.
Наиболее распространенными из этой группы препаратов являются препараты, относящиеся к винкаалкалоидам: винкрис-тин, винбластин, навельбин, виндезин. Их применяют при раке молочной железы, легкого, гемобластозах.
В группу препаратов растительного происхождения входят также вепезид и тенипозид, синтезированные из растений семейства барбарисовых. Их назначают при раке молочной железы, легкого, гематосаркомах, раке яичников, яичка, головного мозга.
Побочные эффекты - нарушения со стороны ЖКТ, периферические нейропатии, лейко-тромбопении.
Противоопухолевые антибиотики являются продуктами жизнедеятельности грибов. Эти препараты подавляют синтез нуклеиновых кислот в опухолевой клетке. Чаще других применяют препараты антрациклинового ряда - адриамицин, форморубицин, карминомицин, антибиотики группы флеомицинов (блеомицин).
Их назначают при раке молочной железы, раке легкого, лим-фомах и лимфосаркомах, гемабластозах, опухолях яичка.
Побочные эффекты - лейко-тромбопении, алопеция, тошнота, рвота, гипертермия, стоматиты, дерматиты, кардиотоксичность, пульмониты.
К числу активных противоопухолевых средств относятся препараты таксанового ряда (докситаксел, паклитаксел). Эти пре-" параты больше известны под названиями таксол и таксотер. В настоящее время они широко используются в клинической практике при распространенном раке молочной железы, раке яичников, немелкоклеточном раке легкого, злокачественных опухолях головы и шеи.
Таксаны - противоопухолевые цитостатические препараты растительного происхождения. Механизм их действия связан с блокированием деления опухолевой клетки в стадии митоза.
Медсестра, проводящая инфузии таксанов, должна четко знать методику приготовления и введения паклитаксела и доцетаксела. Доцетаксел используется в режиме одночасовой инфузии в стандартных дозах 75-100 мг/м 2 внутривенно в зависимости от режима химиотерапии. Паклитаксел - в дозе 135-175 мг/м 2 в режиме
3- или 24-часовой инфузии. В зависимости от переносимости проводят от 2 до 8 курсов. Перед применением этих препаратов проводят премедекацию с целью предотвращения реакций гиперчувствительности.
Режим премедикации:
Для паклитаксела: дексаметазон (20 мг внутрь или внутримышечно за 12 и 6 час. до введения), димедрол 50 мг, Н2-гиста-миноблокаторы (зантак, циметидин, ранитидин) внутривенно за 30 мин. до введения препарата;
Для доцетаксела: дексаметазон 16 мг/сут внутрь в течение 3 дней, начиная с 1-го дня до проведения инфузии.
6.3.2. Методы введения химиопрепаратов при лечении онкологических заболеваний
Для проведения химиотерапии используются различные методы введения в организм цитостатических препаратов: местный, пероральный, внутримышечный, внутривенный и др.
Местное воздействие химиопрепаратов (аппликация) применяется для лечения рака кожи. При этом препараты наносят на пораженное место 1-2 раза в день в течение 1-3 недель до появления некроза опухолевой ткани. Местно наблюдается гиперемия и отек тканей с последующим отторжением некротизированных участков и развитием грануляций. Общие токсические проявления при этом мало выражены, редко отмечается тошнота.
Медицинская сестра производит перевязки раны, наносит химиопрепараты, ведет наблюдение за состоянием очага поражения и окружающих тканей, объясняет пациенту характер лечения, утилизирует использованные материалы.
Пероральное введение химиопрепаратов. Этот путь введения химиопрепаратов удобен, экономически выгоден. Большинство препаратов, предназначенных для приема через рот, хорошо всасываются из нормально функционирующего желудочно-кишечного тракта. Часто при этом отмечается меньший токсический эффект.
Медицинская сестра должна строго следить за своевременным приемом пациентом нужной дозы химиопрепарата, знакомит пациента с названием препарата и его синонимами, чтобы не допустить двойной прием, подробно инструктирует пациента о необходимости регулярного использования препарата.
Медицинская сестра должна знать, какие еще препараты принимает пациент и в каких лекарственных формах (таблетки, капсулы, растворы). Она рекомендует пациенту ежедневно вести запись о принятых им лекарственных средствах, о наблюдающихся при этом побочных явлениях, о пропущенных днях приема препарата и т. д. При этом пациент принимает активное участие в процессе лечения и вовремя обращается к врачу при появлении побочных реакций.
Внутриартериальное введение цитостатиков позволяет создать их высокую концентрацию в пораженном опухолью органе и одновременно снизить выраженность системных токсических эффектов.
Вначале с помощью специальных аппаратов - инфузоматов, катетеризируют магистральную артерию, питающую орган, а затем производят введение химиопрепарата. В настоящее время разработаны варианты подкожной имплантации портативных инфузоматов, что позволяет проводить внутриартериальную терапию в течение нескольких месяцев.
Этот метод может быть использован при изолированных опухолевых поражениях конечностей, опухолях головы и шеи, гепатоцеллюлярном раке, метастазах солидных опухолей в печень.
Интраперитонеальное (внутрибрюшинное) введение химио-препаратов применяется при некоторых опухолевых заболеваниях органов брюшной полости (раке толстого кишечника, раке яичника). Лекарственные средства вводятся одномоментно через временно установленный в брюшную полость катетер или через. имплантированную подкожно перитонеальную порт-систему. Последний метод имеет следующие преимущества: существенно меньший риск инфицирования и удобство для пациента.
Кроме токсического действия препарата возможны боли в животе, дискомфорт, нарушение прохождения катетера вследствие отложения в нем фибрина, миграция катетера, инфицирование, Экстравазация лекарственных препаратов в ткани брюшной стенки.
Внутриплевральное, внутриперикардиальное введение. При развитии экссудативного плеврита опухолевого генеза производят пункцию и/или дренирование плевральной полости с последующим введением раствора цитостатика (цисплатин, блеомицин, митоксатрон, тиофосфамид) или склерозирующего препарата (тальк). Внутриплевральное введение химиопрепаратов осложняется болевым синдромом, одышкой, поэтому этот метод требует адекватного обезболивания, применения дополнительной симптоматической терапии (седативные, кислород, дыхательные аналептики).
При экссудативном перикардите, вызванном опухолевым поражением, дренирование полости перикарда и удаление экссудата может быстро облегчить состояние пациента. Введение цитостатиков (блеомицина) иногда может остановить накопление жидкости.
Внутрипузырное введение при поверхностном раке мочевого пузыря проводят 1 раз в неделю на протяжении 4-12 недель. В мочевой пузырь по катетеру вводят 50-60 мл раствора (доксору-бицин, митомицин, тиофосфамид) на 1-2 часа, в течение которых пациент должен часто изменять положение тела, чтобы раствор распределился по стенкам мочевого пузыря. Перед удалением катетера необходимо собрать мочу, содержащую химиопрепарат, чтобы утилизировать ее как цитотоксический агент.
Интратекальное и интравентрикулярное введение используют при поражении центральной нервной системы в спинномозговой канал при люмбальной пункции или в полость желудочков мозга (тиофосфамид, метотрексат, цитарабин, интерферон).
Внутривенное введение цитостатиков применяется наиболее широко. Медицинская сестра выбирает место предстоящей вено-пункции, подбирает иглу нужного размера или катетер. Использование иглы большого диаметра позволяет быстрее ввести лекарство, при небольшом диаметре пунктируемой вены уменьшается риск развития флебита. Иглы меньшего диаметра позволяют пунктировать большее число вен, подходящих для процедуры. Вливание через иглу используют при проведении кратковременных инфузий (несколько минут, часов).
Периферические катетеры применяются для длительного (в течение нескольких дней и более) введения лекарственных препаратов, не ограничивая движения пациента, но они более травматичны, чем иглы. Катетер, укрепленный пластырем-фиксатором, обеспечивает простой и удобный доступ к вене в течение нескольких дней. К побочным эффектам при использовании катетеров относя частые флебиты и последующую облитерацию вены.
Не рекомендуется введение цитостатиков, особенно обладающих выраженным раздражающим действием, в вены локтевой ямки, так как попадание препарата под кожу в этой области приводит к глубоким некрозам с последующим образованием грубых рубцов и нарушением функции руки. Нельзя также использовать для проведения химиотерапии вены нижних конечностей.
В последние годы все чаще предпочитают использовать центральные венозные катетеры и имплантируемые порт-системы. Их изготавливают из устойчивых к различным воздействиям материалов, не обладающих пирогенными и аллергогенными свойствами. Они минимально травмируют компоненты крови и сосуды и поэтому могут находиться в организме и использоваться для введения лекарств в течение многих месяцев, иногда - несколько лет.
Катетеры устанавливают в центральную вену (подключичную, наружную яремную) или проводят через крупную периферическую вену так, чтобы катетер достиг устья полой вены в правом предсердии.
В связи с длительностью использования этих систем необходимо обучить самих пациентов и их близких правилам ухода за катетером.
Ведущим осложнением является инфицирование в месте расположения катетера, может развиться системная инфекция. Инфекцию можно купировать своевременным назначением антибактериальной терапии.
Возможна закупорка (окклюзия) просвета катетера тромбом, кристаллизатом лекарственного препарата, а также тромбирование сосуда или сужение его, начинающееся от места входа катетера в сосуд, за счет отложения фибрина на его стенках. Закупоривания просвета катетера можно избежать, регулярно промывая катетер раствором гепарина и исключая смешивание в просвете катетера различных лекарственных препаратов. Образование тромба в сосуде и нарастание фибринного «рукава» обусловлено наличием у онкологических больных коагулопатий и хронического ДВС-синдрома.
К осложнениям относятся также изменение положения дис-тального конца катетера, нарушение целостности его стенки. Крайне редко встречаются воздушная эмболия правого предсердия или мелких артерий легочной артерии.
6.3.3. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении побочных реакций и осложнений химиотерапии
Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой).
Различают 5 степеней интенсивности побочного действия противоопухолевых препаратов.
Степень 0 - нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных.
Степень 1 - минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного, изменения показателей не требуют коррекции.
Степень 2 - умеренные изменения, нарушающие нормальную активность больного, изменения лабораторных показателей требуют коррекции.
Степень 3 - резкие нарушения, требующие симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.
Степень 4 - непосредственная опасность для жизни больного, требуется немедленная отмена химиотерапии.
После ликвидации токсических явлений химиотерапия продолжается, только в значительно сниженных дозах.
В современной онкологической практике важно не только достижение противоопухолевого эффекта, но и улучшение качества жизни пациентов. Необходимо разъяснять пациентам и их родственникам, что происходит на фоне химиотерапии. Химиотерапия должна стать общим делом врачей, медицинских сестер, самого пациента и его родственников.
Прежде всего медицинская сестра, проводящая химиотерапию, должна неукоснительно соблюдать технологию введения цитос-татиков и правила техники безопасности.
1. Для работы с цитостатиками (при возможности) необходимо выделить отдельное помещение с вытяжным шкафом с вертикальным током воздуха, горизонтальный ток воздуха (т. е. проветривание) не рекомендуется, так как воздух из ампулы при этом выбрасывается на открывающего.
Если устройство вытяжного шкафа невозможно, то необходимо пользоваться вместо этого эффективным респиратором. Хирургические марлевые повязки не предотвращают вдыхание аэрозоля.
Еда, питье, курение, приготовление пищи в указанном помещении и поблизости от него запрещается.
2. Рабочие плоскости в процедурном кабинете должны быть
покрыты пластиковыми моющимися покрытиями или абсорбиру-
ющей бумагой.
Пролитые капли цитостатиков тут же вытираются, если покрытие бумажное, оно тут же выбрасывается и заменяется новым.
3. В работе с цитостатиками должны использоваться хирургические перчатки, сделанные из каучука, а не поливинилхлорида, так как последние впитывают в себя цитостатики. Перчатки должны меняться через час работы, порванные перчатки использовать запрещено!
4. Ампулы должны открываться в сторону от лица медсестры через стерильную марлевую салфетку, чтобы снизить до минимума выброс аэрозолей из ампулы.
5. При разведении цитостатиков жидкость во флакон должна вливаться медленно, струя должна быть направлена на стенку флакона.
6. Если игла вставлена во флакон с цитостатиком, она должна быть прикрыта стерильной салфеткой, чтобы свести испарения из ампулы до минимума.
7. Игла шприца также должна быть накрыта стерильной салфеткой.
8. После разведения цитостатика, перед инъекцией игла должна быть сменена.
9. Поверхность ампул, флаконов и всех емкостей, применяемых в химиотерапии, должна быть прозрачной, маркированной и датированной.
10. Все использованные шприцы, ампулы, флаконы, салфетки и пробирки должны выбрасываться в баки с плотно подогнанными крышками для предотвращения испарения цитостатиков.
11. Персонал, находящийся с пациентами, получившими химиотерапию в течение последних 2 суток, должен работать с ними в перчатках.
12. Руки после контакта с цитостатиками и пациентами, получавшими химиотерапию, необходимо тщательно мыть.
Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для медицинского персонала, осуществляющего уход за этими пациентами. К одним из первых побочных эффектов по скорости возникновения относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной.
Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациента одышки, хрипов, резкого паления артериального давления, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов. Реакция развивается уже через 10-15 минут после введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, ввести дексаметазон (8-16 мг внутривенно), по показаниям - адреналин. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра должна постоянно наблюдать за пациентом. Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения. Полученные данные необходимо вносить в лист наблюдения и затем передавать врачу. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов.
Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи.
Действия медсестры при появлении гипотонии: уменьшить скорость введения препарата, внутривенное вливание растворов поддерживающей терапии. При появлении сыпи - продолжение введения препарата при уменьшении скорости вливания, применение антигистаминных препаратов.
Медсестра несет ответственность за четкое проведение премедикации перед введением таксанов.
Из других побочных явлений, возникающих у пациентов, получающих противопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейропатию, алопецию, флебит, экстравазацию. У пациентов могут отмечаться нарушения сперматогенеза и менструального цикла. Эти реакции возникают спустя несколько дней после проведения химиотерапии и доставляют много проблем как пациенту, так и медицинскому персоналу. Ответственность последнего при этом возрастает, так как пациент находится дома, и его необходимо обучить адекватно реагировать на возникшие осложнения.
Медсестра должна принимать активное участие в обучении пациента. Пациенту предлагают вести регулярные записи в дневнике, фиксируя все неблагоприятные явления, возникшие у него после курса химиотерапии, а также все лекарственные препараты, принимающиеся для коррекции осложнений (необходимо научить пациента правильно оценивать свое состояние, четко отражать все изменения и своевременно информировать о них лечащего врача). Пациент показывает этот дневник лечащему врачу перед каждым курсом химиотерапии для оценки переносимости лечения. Пациент нуждается в психологической поддержке медицинской сестры и родственников.
Нейтропения - одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания. Возникает обычно на 7-10 день после химиотерапии и длится 5-7 дней. Так как пациент находится в этот период дома, медсестра должна ознакомить его с методами контроля над этой реакцией. Надо измерять температуру тела 2 раза в день. Раз в неделю, или 2-3 раза в неделю при глубокой нейтропении, необходимо проводить общий анализ крови.
Существует 5 степеней лейкопении (от 0 до V). При 0 ст. количество лейкоцитов не опускается до 4000; при IV ст. их меньше 1000. При тромбопении нулевой степени количество тромбоцитов не опускается ниже 100 тыс.; при IV ст. их меньше 25 тысяч. При анемии нулевой степени содержание гемоглобина равно или больше 6,8 ммоль/л, при IV ст. - 4,0 ммоль/л или меньше.
При проведении стандартной химиотерапии глубокая лейкопения наступает редко. При длительном лечении, использовании больших доз химиопрепаратов, при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии порой возникают токсические эффекты, которые требуют неотложных мер - от введения препаратов, стимулирующих гемопоэз, до назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар, переливания препаратов крови.
При лейкопении III-IV степени необходимо вводить нейпоген, лейкомакс, граноцит или колониестимулирующие факторы. Лей-комакс или молграмостим назначают в дозе 5-10 мг/кг массы тела пациента подкожно 1 раз в сутки в течение недели; нейпоген или филграстим - 0,5 млн ЕД/кг массы тела 1 раз всутки на 5-7 дней, чаще подкожно или внутримышечно, реже - внутривенно. Граноцит или ленограстим вводят подкожно в дозе 150 мкг (19,2 млн ME) на 1 м 2 в течение 5-7 дней. Преднизолон, витамины групп В, С, РР оказывают небольшое гемостимулирующее влияние.
Тромбоцитопения опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов ниже критического уровня (> 25 тысяч) пациенту Необходимо немедленное переливание свежей крови, тромбоцитарной массы и назначение кровоостанавливающих препаратов: викасола, аминокапроновой кислоты, этамзилата, дицинона.
Анемия приводит к появлению у пациента одышки, сонливости, недомогания. Пациенту назначают ферроплекс (по 1-2 драже за 30 мин до еды 3-4 раза в день) или тардиферрон (по 1 таб. за час до еды 2 раза в день). При нарушении процессов всасывания препараты железа применяют внутримышечно или внутривенно (феррум лек, который вводится по 100 мг 1 раз/сут. в течение 7-10 дней).
Применяют также эритропоэтин подкожно иди внутривенно, а при отсутствии эффекта - переливание крови или эритроцитарной массы. Чтобы снизить риск инфицирования, пациент должен воздерживаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей, отслеживать признаки инфекции.
При выраженной нейтропении следует убедить пациента в необходимости приема соответствующих препаратов, так как следующий курс химиотерапии возможен только после нормализации показателей крови.
Миалгии/артралгии (боли в мышцах и суставах) появляются через 2-3 суток после инфузии. Их выраженность зависит от дозы препарата. Боли могут сохраняться от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нертероидные противовоспалительные препараты или ненаркотические анальгетики.
Мукозиты/ стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приема пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв. Мукозиты появляются на 7-й день и сохраняются в течение 7-10 дней. Пациент должен регулярно осматривать слизистую полости рта, губы, язык. При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости. Часто полоскать рот (обязательно после приема пищи) раствором фураци-лина 1:5000 или 0,5 %-ным раствором перманганата калия, чистить зубы мягкой зубной щеткой, избегать острой, кислой, твердой и очень горячей пищи. При отсутствии эффекта от этих мер обратиться за помощью к лечащему врачу.
Желудочно-кишечная токсичность (анорексия, тошнота, рвота, диарея) возникает в 1-3 сутки после лечения и сохраняется в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все без исключения противоопухолевые препараты, различают рвоту острую, которая возникает в 1-е сутки после проведения химиотерапии, и отсроченную - спустя 24 часа. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата. Для купирования тошноты, рвоты легкой и средней интенсивности рекомендуются: церукал (по 2 таб. за 30 мин. до еды), домерон, сочетание церукала и дексамета-зона.
Из нового поколения противорвотных средств хорошо себя зарекомендовали навобан, кетрил, зофран, эмисет, латран.
Отсроченную рвоту купируют применением комбинации навобана и дексаметазона.
У людей эмоциональных, высокоинтеллектуальных, с лабильной психикой актуально снятие условно-рефлекторной рвоты, которая не поддаётся действию сильных противорвотных средств. Эти люди нуждаются в индивидуальном подходе, сочувствию со стороны не только родственников и знакомых, но и медицинского персонала. При условно-рефлекторной рвоте назначают лоразепам (по 2 мг 3 раза в день), френолон (1 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки). Используют и другие препараты, снимающие чувство тревоги - антидепрессанты, транквилизаторы (феназепам, галоперидол, реланиум, аминазин).
Периферическая нейропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, парестезией мышц, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами. Периферическая нейропатия возникает после 3-6 курсов химиотерапии, сохраняется около 1-2 месяцев. Ослабляют ее проявления симптоматическая терапия, снижение дозы химиопрепаратов.
В обязанности медицинской сестры входит информирование пациента о возможности появления вышеназванных симптомов и рекомендации срочного обращения к врачу при их возникновении.
Алопеция (облысение) возникает практически у всех больных, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения. Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить купить парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приемам).
Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Часто вызывают флебиты такие препараты как цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, вепезид, дакарбазин. Флебит может длиться до нескольких месяцев. Проявление флебита: припухлость, гиперемия по ходу вены, боль, исчерченность вен, уплотнение стенки вены и появление узелков. Медицинская сестра занимается профилактикой и лечением этого осложнения. Она должна регулярно осматривать пациента, оценивать венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).
Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. Не следует использовать вену одной конечности, сохраняя вены другой «на будущее». Чередование вен должно быть непреложным правилом, если этому не препятствуют анатомические причины (лимфостаз).
Местно назначают гепариновую мазь, троксевазиновый гель, согревающий компресс, частичную иммобилизацию конечности, при ее отеке придают ей возвышенное положение. При выраженном флебите показана местная лазерная терапия. В некоторых случаях применяют и системное лечение (дезагреганты, противовоспалительные и антигистаминные средства).
Своевременное и правильное лечение флебита помогает исключить его переход в флебосклероз, который практически необратим.
Экстравазация (попадание, под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала. Причинами экстравазации также могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, «ломкость» сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения лекарства. Омертвение тканей вокруг места инъекции вызывают адриамицин, фарморубицин, митоми-цин, винкристин.
При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение химиопрепарата прекращают.
При попадании под кожу цитостатиков, предназначенных только для внутривенного введения, необходимо:
прекратить введение препарата, не вынимая иглы из вены, попытаться отсосать введенное лекарственное средство;
через эту же иглу вводится антидот:
а) для адриабластина и митомицина «С» - 8,4 % - 5,0 мл бикарбоната натрия, лидаза 64-128 ед.,
в) для эмбихина (кариолизина) - тиосульфат натрия 2,9 % - 5,0 мл.
После введения антидота игла удаляется. При попадании под кожу этопозида, винкристина, винорельбина, винбластина рекомендуются теплые компрессы, обкалывание гиалуронидазой (300-500 ЕД гиалуронидазы + физиологический раствор в количестве, равном количеству введенного химиопрепарата).
При попадании под кожу лекарств, вызывающих некроз, наоборот, обкладывают пораженный участок кусочками льда, обкалывают его преднизолоном, дексаметазоном или гидрокортизоном. Охлаждение этого места проводят 4-6 раз в течение 24 часов. Только на 2-е сутки используют аппликации с димексидом и компрессы с мазью Вишневского. Кроме этого рекомендуется местная антикоагулянтная лазерная терапия, в тяжелых случаях проводят иссечение поврежденных тканей.
Для продолжения инфузии цитостатиков необходимо использовать другой венозный доступ.
Таким образом, наиболее важными моментами работы медсестры с цитостатиками являются:
Правильное приготовление растворов для инфузий,
Знание правил предварительной подготовки к лечению,
Мониторинг за жизненно важными функциями организма во время введения препаратов,
Обучение пациентов самоконтролю за побочными явлениями,
Предупреждение местных токсических реакций.
Соблюдение всех вышеперечисленных правил позволяет врачу
лучше оценить переносимость пациентом химиотерапии, четко провести ее, при необходимости вовремя откорректировать дозу лекарственного препарата.
Поэтому медсестры, работающие в кабинетах химиотерапии, должны постоянно пополнять свои знания.
Похожая информация.