Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы - кратковременность приступов и их большая частота. Пароксизмальную гемикранию чаще наблюдают у женщин, обычно заболевание начинается во взрослом возрасте, однако описаны и случаи у детей. Специфический признак этой формы цефалгии - эффективность индометацина.

Диагностические критерии представлены ниже.

3.2. Пароксизмальная гемикрания (МКГБ-4)
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям B-D.
В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 2-30 мин.
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1) ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;
2) ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея;
3) ипсилатеральная отёчность век;
4) ипсилатеральная потливость лба и лица;
5) ипсилатеральный миоз и/или птоз.
D. Преимущественная частота приступов более пяти раз в сутки, иногда несколько реже.
Е. Приступы полностью предотвращаются приёмом индометацина в терапевтической дозе.
F. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Так же как и при пучковой головной боли, различают эпизодическую (с ремиссиями 1 мес и более) и хроническую формы пароксизмальной гемикрании, при которой при ступы повторяютс.я дольше 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 мес. Известны случаи пароксизмальной гемикрании, сочетающейся с тригеминальной невралгией (так назы1аемаяя пароксизмальная гемикрания-тик синдром) .

Лечение

Специфическая терапия пароксизмальной гемикрании - применение индометацина (внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг/сут или не менее 100 мг в виде инъекции). Для поддерживающей терапии эффективными нередко бывают и меньшие дозы.

Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ) была выделена норвежским неврологом Шоста в 1974 г.

Заболевание характеризуется ежедневными присту­пами интенсивной односторонней жгучей, сверлящей, реже пульсирующей боли в орбитальной, супраорби-тальной или височной области. Болевые атаки при хрони­ческой пароксизмальной гемикрании по характеру боли, локализации и сопровождающим симптомам во многом напоминают пучковую головную боль. Длительность ата­ки от 2 до 45 мин, но частота их может достигать 10-30 раз в сутки. Обычно чем чаще приступы, тем они коро­че. У больных отсутствуют периоды ремиссий.

Боль сопровождается вегетативными симптомами: инъекцией конъюнктивы, слезотечением, заложеннос­тью носа, ринореей, отеком века, миозом, птозом. ХПГ встречается с частотой 0,03-0,05%. В отличие от пучко­вых ГБ чаще страдают женщины (1:8) в возрасте 40 лет и старше. Заболевание обычно редко возникает в моло­дом возрасте. Следует особо отметить, что при ХПГ на­блюдается исключительный терапевтический эффект назначения индометацина: многомесячные приступы проходят через 1-2 дня. Однако применение при ХПГ препаратов, используемых для лечения пучковых ГБ, малоэффективно.

Таким образом, три диагностических критерия отли­чают эту форму ГБ от пучковых болей: отсутствие пуч-ковости, пол пациента (страдают главным образом жен­щины) и высокая эффективность фармакотерапии ин-дометацином.

Патогенез ХПГ изучен недостаточно. Многие авторы рассматривают эту форму как вариант пучковой ГБ. Дру­гие, ориентируясь в основном на моментальную реак­цию от действия индометацина, говорят о своеобраз­ных нарушениях по типу артериита.

Основным в лечении ХПГ является прием индомета­цина в дозе 75-200 мг в день в течение 4-6 нед. Обыч­но лечение начинают с дозы 25 мг 3 раза в день, затем постепенно увеличивают дозу до 115-200 мг в день. Эффективную суточную дозу подбирают индивидуапь-но, ориентируясь на выраженность болевого синдрома. Возможна комбинация с психотропными препаратами

(в зависимости от характеристики психопатологических.проявлений) чаще антидепрессантного действия. В ряде случаев целесообразна комбинация с сосудистыми пре­паратами (трентал) и ноотропными средствами. Описан также положительный эффект терапии аспирином (ас-лирин УПСА 500 мг 3 раза в сутки) и другими нестеро-?идными противовоспалительными средствами (особен­но в начале заболевания): нифлурил - 1 капсула 3 раза или 1 свеча 2 раза в сутки; нурофен - 400 мг 3 раза; солпадеин (парацетамол 500 мг, кодеин фосфат 8 мг, кодеин 30 мг) - 2 таблетки 4 раза в сутки.

Височный артериит (болезнь Хортона)

Воспалительные изменения в краниальных сосудах являются важной причиной лицевой боли у пожилых людей. Основным симптомом является пульсирующая или непульсирующая, ноющая, постоянного характера боль, которая приступообразно обостряется и может стать стреляющей или жгучей. Боль длится целый день, но особенно сильной становится ночью. Она локализуется р височных областях с одной или двух сторон в области пораженных артерий. Пальпаторно определяется изви­тая, плотная и болезненная височная артерия. Болез­ненная пульсация артерий со временем ослабевает, а потом и полностью прекращается. При биопсии выяв-догется картина гигантоклеточного артериита. rs У 30-50% больных через несколько недель после начала ГБ наступает нарушение зрения, вызванное либо.Ишемией зрительного нерва, либо тромбозом артерии сетчатки. Значительно более редко у больных с височ­ным артериитом возникает офтальмоплегия, причиной которой является невральное или мышечное поражение. , Заболевание, как правило, возникает после 50 лет. Болеют чаще женщины. Вначале появляются общие сим­птомы: потеря аппетита, повышение температуры, по­тливость, похудание, миачгии, артралгии. У большин­ства больных определяют нормо- и гипохромную ане­мию, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зна-

чительное повышение а2-глобулина, фибриногена, С-реактивного белка. Однако, в отдельных случаях, пер­вым симптомом заболевания может быть внезапно на­чавшаяся головная боль. Потеря зрения является нео­братимым грозным осложнением височного артерии­та, поэтому при подозрении на это заболевание паци­ент должен быть госпитализирован, проведена биопсия и своевременно начато лечение.

Патогенез. Аутоиммунное заболевание, доброкаче­ственный вариант гигантоклеточного васкулита.

Лечение проводят кортикостероидами. Болевой син­дром регрессирует через 48 ч после начала кортикосте-роидной терапии. Как правило, назначают преднизо-лон 45-60 мг в сутки в течение нескольких недель с последующим снижением до поддерживающих дозиро­вок 10-20 мг в сутки в течение нескольких месяцев.

SUNCT (shortlasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing) - короткодлящая-ся, односторонняя, невралгическая головная боль с покраснением конъюнктивы и слезотечением.

SUNCT-синдром является редкой формой первич­ной головной боли и описан норвежским исследовате­лем Шоста в 1978 г. Для него характерна приступообраз­ная, односторонняя боль, локализованная пери- или ретроорбитально. Длительность болевой атаки короткая и в среднем составляет около 60 с. Характер боли стре­ляющий, рвущий, жгучий, непульсирующий. Болевая атака сопровождается, как правило, локальными веге­тативными расстройствами: покраснением конъюнкти­вы глазного яблока на стороне боли, слезотечением (наи­более типичные симптомы). Другие вегетативные нару­шения: птоз, отек века на стороне боли, заложенность носа, ринорея, которые характерны для пучковой го­ловной боли, наблюдаются значительно реже.

Заболевание дебютирует после 50 лет (от 50 до 80 лет), чаще болеют мужчины. Оно течет с ремиссиями и

обострениями; во время обострения в сутки в среднем отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникает во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1,2%).

Патогенез заболевания не известен. Отдельные ис­следования указывают на роль сосудистых факторов - усиление кровотока, воспалительные и тромботические изменения в сосудах кавернозного синуса и офтальми-ческой вены, а также вегетативных нарушений. Наряду с идиопатическими формами описаны случаи вторич­ного симптоматического SANCT, развившегося в резуль­тате ипсилатеральной кавернозной ангиомы моста.

Для лечения SANCT-синдрома используют карбома-зепин (финлепсин). В отдельных публикациях имеются сообщения об эффективности применения агониста 5-НТ Id рецепторов суматриптана (имигран).

Таким образом, SANCT-синдром является промежу­точной формой между невралгией тройничного нерва и пучковой головной болью, отдельные авторы называют его трансформированной невралгией тройничного не­рва, подчеркивая невралгический характер боли и эф­фективность финлепсина.

ISH (idiopathic stabbing headache) - идиопатическая сильная внезапная головная боль.

ISH является редкой формой первичной головной боли, характеризующейся ультракороткими атаками (1 с), имеющими один или несколько фокусов. Чаще боль локализуется в орбитальной области, однако она может менять локализацию. Частота пароксизмов чрезвычайно вариабельна: может составлять от 1 до 50 раз в сутки, а в тяжелых случаях они возникают с периодичностью один приступ в минуту. Большинство атак возникают спонтан­но. Сопровождающие симптомы наблюдаются редко.

Заболевание возникает в среднем возрасте (47 лет) и чаще наблюдается у женщин (Ж/М=6,6). Терапевтичес­кий эффект оказывает индометацин в дозе 75 мг в сутки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 461 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | |

Для цитирования: Шток В.Н. ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ И НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МИГРЕНЕПОДОБНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА // РМЖ. 1998. №20. С. 2

Описана тактика лечения мигрени, кластерной головной боли, хронической пароксизмальной гемикрании, мигрени нижней половины лица и "шейной мигрени". В каждом из разделов приведены характерные клинические признаки разных типов мигрени и других пароксизмальных форм сосудистой головной боли.

The paper describes treatment policy for migraine, cluster headache, chronic paroxysmal hemicrania, lower facial and cervical migraine is described. Each section outlines the characteristic clinical signs of different types of migraine and other paroxysmal vascular headaches.

В.Н. Шток - д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии Российской медицинской академии последипломного образования

V.N. Shtok - prof., MD, Head, Department of Neurology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

К группе пароксизмальной головной боли сосудистого генеза относятся разные формы собственно мигрени, пучковая (кластерная) головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрения, мигрень нижней половины лица. Во всех этих случаях в основе патогенеза лежит наследственная или врожденная неполноценность нейрогуморальной регуляции и/или эндокринного гомеостаза. Особняком стоит "шейная мигрень" вертеброгенного происхождения.

Мигрень

Мигрень проявляется приступами боли (чаще пульсирующего характера) в лобно-височно-глазничной области, распространяющейся на половину головы (гемикрания). Начинается чаще во временном интервале от периода полового созревания до начала третьего десятилетия жизни.
Дальнейшее течение непредсказуемо: приступы могут закончиться с окончанием полового созревания или с разной частотой продолжаться в течение жизни. В последнем случае на частоту приступов влияют разные факторы: нездоровый образ жизни, бытовая или производственная стрессовая нагрузка, смена привычных климатических условий, пищевые, лекарственные и иные аллергены.
Для разных типов мигрени характерны следующие признаки: локализация боли, чаще односторонняя, продолжительность приступа несколько часов, фото- или фонофобия, появление тошноты или рвоты на высоте приступа. Во время приступа больной нетрудоспособен, снижается и привычная бытовая активность. Больной стремится уединиться, лечь в постель, заснуть. Следует подчеркнуть индивидуальную стереотипность течения приступа у каждого больного.
Согласно предложениям международной комиссии экспертов по классификации и диагностике головной боли, в рамках собственно мигрени выделяют мигрень без ауры и мигрень с аурой.
Мигрень без ауры (прежнее название - простая, обычная) характеризуется наступлением приступа без каких-либо выраженных расстройств непосредственно перед его началом. Однако у больных в течение нескольких часов до приступа могут наблюдаться дисфория, раздражительность, изменение аппетита, задержка воды (чаще на это обращают внимание женщины). Совокупность этих симптомов называют предвестниками.
Мигрень с аурой характеризуется возникновением ауры чаще до, реже одновременно или на фоне развернувшегося приступа боли. К этому типу относится мигрень, называвшаяся прежде классической (офтальмической), при которой аура проявляется либо сверкающими точками, зигзагами или частичным выпадением в каком-либо квадранте или половине обоих полей зрения, что свидетельствует о дисциркуляции в корковых ветвях задней мозговой артерии, снабжающей зрительный анализатор. От офтальмического типа отличают ретинальную (сетчатковую) мигрень , при которой нарушения зрения на один глаз (зрение другого глаза обычно не нарушается) проявляются затуманиванием, впечатлением падающих хлопьев или движением черных мушек. Эти нарушения обусловлены дисциркуляцией в центральной артерии сетчатки.
Обычно зрительная аура в обоих случаях предшествует приступу боли.
Продолжительность ауры индивидуальна - от нескольких секунд до нескольких минут. Иногда после окончания ауры до наступления боли бывает короткий "светлый" промежуток.
Другая форма ауры (прежнее название - ассоциированная мигрень) отличается возникновением до или в начале болевого приступа разных неврологических расстройств - гемипареза, гемидизестезии, афазии, вестибуломозжечковых симптомов, психических (дисфрения), что свидетельствует о дисциркуляции в разных областях коры или ствола мозга, или появлением соматических симптомов (боли в области грудной клетки или живота) как признаков преходящих нарушений регуляции функции внутренних органов.
Приступы, повторяющиеся без перерыва 2-5 сут, называют мигренозным статусом . Если ассоциированные симптомы наблюдаются в течение нескольких дней или часов после приступа, говорят об осложненной мигрени. В таких случаях необходимо более углубленное обследование для исключения артериальной или артериовенозной аневризмы мозговых сосудов. Если все приступы или большая их часть возникают в период менструации, такую мигрень называют катаминеальной (менструальной).
Лечение при приступе мигрени. Наиболее эффективным средством являются агонисты 5-НТ 1 -серотониновых рецепторов - суматриптан , золмитриптан.
Суматриптан при приступе назначают внутрь в таблетках по 0,1 г не более двух раз в день, или вводят подкожно 6 мг препарата (в ампуле 6 мг янтарной соли суматриптана растворены в 0,5 мл дистиллированной воды) тоже не более двух раз в день. Внутрь и в инъекциях одновременно суматриптан не используют, с препаратами эрготамина не сочетают. Препарат противопоказан при беременности, стенокардии и перемежающейся хромоте.
Другим эффективным средством является эрготамина гидротартрат , который оказывает вазоконстрикторное действие. Однократно не следует назначать более 2 мг препарата внутрь или 4 мг в свече (не более 8-10 мг/сут). При быстром развитии болевой фазы вводят 0,25-0,5 мл 0,05% раствора эрготамина в мышцу или в вену. Передозировка ведет к развитию эрготизма. Эрготамин входит в состав таких лекарственных средств, как гинергин, гинофорт, неогинофорт, эргомар, секабревин, беллоид, аклиман. Среди готовых препаратов хорошо зарекомендовал себя кофетамин - сочетание эрготамина с кофеином.
Препараты следует принимать при появлении первых признаков приступа, поскольку позднее развивается стаз желудка, и лекарства, принятые внутрь, не всасываются. Метоклопрамид (внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема анальгетика или эрготамина) ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание анальгетика.
Приступ можно купировать дигидроэрготамином - внутрь по 5-20 капель 0,2% раствора (в 1 мл 0,002 г), либо подкожно по 0,25-0,5 мл 0,1% раствора (в 1 мл 0,001 г) 1-2 раза в день, либо назальный спрей (по 1 дозе в каждую ноздрю - максимум 4 дозы в течение приступа). Можно добавить антигистаминные, седативные и снотворные препараты.
При индивидуальном подборе эффективных средств для лечения приступа рекомендуют следующие сочетания эрготамина с анальгетиками: эрготамин+амидопирин+ацетилсалициловая кислота; эрготамин+кофеин+индометацин; эрготамин+парацетамол+кодеина фосфат+кофеин. В таких комбинациях каждый из препаратов назначают в половине средней терапевтической однократной дозы.
Лечение при мигренозном статусе проводят в неврологическом стационаре. Внутривенно (капельно) вводят 50-75 мг растворимого препарата преднизолона - преднизолона гемисукцинат (содержимое ампулы - 0,025 г - растворяют в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35-37°С; для капельного введения полученный раствор разводят в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или полиглюкина), дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты аспизол (содержит в 1 ампуле 1 г сухого вещества - 0,9 г моноацетилсалицилата лизина, 0,1 г аминоуксусной кислоты и по активности соответствует 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, в другой ампуле 5 мл растворителя - воды для инъекций). Свежеприготовленный раствор аспизола вводят медленно в вену или глубоко в мышцу. Для капельного внутривенного вливания этот раствор разводят 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы или полиглюкина. Назначают суматриптан или эрготамин (избегать передозировки!). Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. Для местной анестезии предлагают инфузии в вену 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида (0,1-0,2 мг/кг) - в 10% растворе глюкозы (в течение 30 мин). Хорошие результаты дает сочетание внутривенных инъекций эуфиллина с глюкозой, дегидратирующих и антигистаминных средств. В связи с повышением во время мигренозного статуса уровня лактата в спинномозговой жидкости рекомендуют капельные вливания натрия бикарбоната. Наркотические анальгетики обычно не дают эффекта, но часто усиливают рвоту.
Межприступное лечение мигрени назначают при частых (не реже 1 в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности.
Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства. Один из этих препаратов - ципрогептадин (12 мг/сут), пизотифен (1,5 мг/сут), метисергид (6 мг/сут) или ипразохром (7,5 мг/сут) - назначают ежедневно. Лечение целесообразно начинать в межприступные дни. Продолжительность курса 3-6 мес в зависимости от эффективности, наличия и тяжести побочных реакций. Прекращение или резкое уменьшение частоты и тяжести приступов наблюдается у 50-70% больных.
Серотонинергическими свойствами обладают антидепрессанты.
Дозы амитриптилина, рекомендуемые при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг/сут. Ингибиторы моноаминоксидазы для пролонгированных курсов не применяются из-за токсичности и побочных реакций.
Эффективны b -блокаторы: лечение пропранололом в дозе 120-240 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных. b -блокатор надолол можно принимать 1 раз в сутки (20-80 мг). Эффективность окспренолола и пиндолола значительно ниже таковой пропранолола. Селективные b -блокаторы, как правило, неэффективны. Эффективность пропранолола повышается при использовании его в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого из лекарств может быть уменьшена вдвое. Учитывая, что b -блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно.
Действие клонидина сходно с действием b -блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 0,150-0,235 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 52-61% больных. Лечение b -блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью.
Для межприступного лечения применяют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - ацетилсалициловую кислоту (15 мг/кг в сутки), кетопрофен (100- 200 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), напроксен (550 мг/сут), мефенамовую, флуфенамовую и толфенамовую кислоты (соответственно 250-500, 400 и 300 мг/сут); дигидрированные производные спорыньи - дигидроэрготамин (1 мг/сут), дигидроэрготоксин в дозе 4,5 мг/сут, ницерголин - 15 мг/сут внутрь в течение 2-3 мес; антагонисты кальция: циннаризин (225 мг/сут), флунаризин (9 мг/сут), верапамил (80-160 мг/сут), дилтиазем (180 мг/сут), нимодипин (120 мг/сут). Продолжительность курса 8-15 нед .
При менструальной мигрени хороший эффект дает назначение за 3-5 дней до начала менструации курсов лечения НСПВС в указанных выше дозах или бромокриптина (2,5-5 мг/сут). Больным с синкопальной мигренью бромокриптин противопоказан. Если такое лечение неэффективно, применяют гестагенные препараты: 2,5% раствор прогестерона в масле по 1 мл в мышцу через день за 10-14 дней до менструации или 6,5% (12,5, 25%) масляный раствор оксипрогестерона капроната пролонгированного действия по 1 мл в мышцу 1 раз за 10 дней до менструации.
Иногда эффективен прием прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6-7 дней. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.
Больным, у которых межприступное лечение мигрени не дает эффекта, необходимо провести электроэнцефалографию.
При выявлении эпилептиформной активности на ЭЭГ для межприступного лечения используют антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0,6 г 2 раза в день (оптимальная концентрация в плазме 700 ммоль/л).
Выбор средств для межприступного лечения должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, молодым пациентам, страдающим только мигренью, назначают пизотифен или ипразохром, при наличии ортостатических эпизодов и артериальной гипотензии - дигидроэрготамин; при сопутствующей артериальной гипертензии - клонидин или b -блокаторы, дигидроэрготоксин, антагонисты кальция; при депрессивных синдромах - антидепрессанты, при менструальной мигрени - НСПВС или бромокриптин (особенно при повышении уровня пролактина в плазме); при пароксизмальных изменениях на ЭЭГ - антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин).
Состояние больных в межприступном периоде может быть различным: от практически полного здоровья до почти ежедневных проявлений тех или иных форм вегетососудистой дистонии. Среди последних наиболее часто наблюдается головная боль венозной недостаточности - распирающая боль (тяжесть) в затылке или всей голове, что требует назначения препаратов ксантинового ряда. Выбор средств для лечения межприступных проявлений вегетососудистой дистонии определяется индивидуально. В большинстве случаев целесообразно сочетать их с транквилизаторами.
Во всех случаях для успешного купирования приступов и межприступного лечения необходимо, чтобы больной соблюдал здоровый образ жизни, избегал психических и физических перегрузок, а также воздействия провоцирующих факторов.

Кластерная (пучковая) головная боль
(cluster headache)

Из прежних названий - синдром Хортона, эритромегалгия головы, групповые атаки боли - более точным по описанию симптомокомплекса можно считать периодическую мигренозную невралгию Гарриса.
Заболевание чаще начинается в возрасте от 25 до 30 лет. Около 70% больных составляют мужчины.
Приступ боли возникает внезапно в околоорбитальной области и за глазом ("глаз выпирает"), иррадиирует в лобно-височную, скуловую область, иногда по всей половине лица, в шею; боль жгучая, режущая, распирающая. Больные кричат, стонут, плачут, бывает психомоторное возбуждение. На стороне боли краснеет кожа лица, отмечаются инъекция сосудов склеры, симптом Горнера, глаз слезится, половина носа заложена. Предвестников и ауры не бывает.
Продолжительность приступа колеблется от 15 до 30 мин, обычно не превышает 2 ч. В течение суток бывает несколько приступов, причем хотя бы один - в ночное время. Периоды обострений приходятся в основном на весну или осень. Продолжительность обострения колеблется от 4 до 10 нед, после чего оно проходит спонтанно. Светлые промежутки между обострениями составляют от полугода до нескольких лет. Во время таких промежутков пациенты практически здоровы. Приступы могут быть спровоцированы любым фактором, вызывающим вазодилатацию. Описаны случаи хронической кластерной боли без светлых промежутков, хотя не исключено, что в этих случаях речь идет о промежуточной форме, близкой к хронической пароксизмальной гемикрании (см. ниже).
Для лечения приступов во время периодов обострения назначают ингаляции 100% кислорода (7 л/мин в течение 3-5 мин) в сочетании с приемом 2 мг эрготамина внутрь и местной анестезией крылонебного узла 4% раствором лидокаина или 5-10% раствором кокаина гидрохлорида. Для курсового лечения эпизодически возникающих приступов целесообразно применение преднизилона (0,02-0,04 г) и пизотифена в сочетании с однократным приемом 2 мг эрготамина на ночь. При частых приступах предпочтительнее сочетание лития карбоната (0,3 - 0,6 г/сут) с преднизолоном; используют также блокатор Н2-рецепторов циметидин (0,6 - 1,2 г/сут). Имеются данные об эффективности кетотифена, назначаемого по 3 мг/сут в течение 8 нед, а также комбинации кофергота (кофеин+эрготамин) с триамцинолоном (4 мг). Такую комбинацию препаратов назначают 3-4 раза в сутки, через неделю дозу триамциполона постепенно в течение недели снижают и следующую неделю больной принимает только эрготамин с кофеином. Применение средств межприступного лечения обычной мигрени (см. выше) дает редкие, но иногда поразительные результаты, обострение удается остановить на 5-7-й день.
В ряде случаев для лечения приходится испробовать все средства, рекомендуемые при терапии мигренозного статуса (см. выше).
Так или иначе по миновании индивидуально довольно определенного по продолжительности периода обострения кластерная боль проходит спонтанно. О такой особенности обязательно следует информировать больного, что его в определенной мере успокаивает.

Хроническая пароксизмальная гемикрания

Хроническая пароксизмальная гемикрания отличается тем, что приступы, напоминающие простую мигрень, обычно непродолжительны (до 40-60 мин), но повторяются много раз в сутки и возникают ежедневно на протяжении многих месяцев. Отмечается высокая чувствительность к лечению индометацином. Отсюда название "индометацинчувствительная головная боль (гемикрания)." Иногда длящаяся месяцами хроническая гемикрания проходит через 1-2 дня лечения индометацином. Препарат назначают по 25 мг 3 раза в день. После прекращения приступов переходят на поддерживающую дозу 12,5-25 мг/сут. При отсутствии противопоказаний к применению НСПВС рекомендуют многомесячное лечение, поскольку после краткосрочных курсов приступы возобновляются.
Вопрос о "переходной" форме между кластерной периодической болью и хронической пароксизмальной болью - хронической кластерной боли - остается дискутабельным. Для лечения назначают сначала индометацин, а при недостаточном эффекте приходится использовать средства для лечения кластерной головной боли.

Мигрень нижней половины лица

Мигрень нижней половины лица (каротидиния, каротикотемпоральный синдром, лицевая ангионевралгия) проявляется приступами боли пульсирующего характера в нижней половине лица с иррадиацией в область глазницы, виска, шею. Сонная артерия на шее при пальпации болезненна. Продолжительность приступа от нескольких часов до 3 сут. Может проявляться в двух формах. У пациентов молодого и среднего возраста заболевание начинается остро. Полагают, что эта форма инфекционно-аллергической этиологии, хотя эффективность стероидных и антигистаминных средств в этих случаях не подтверждена.
Назначают анальгетики. Другая форма возникает у пожилых и имеет большое сходство с простой мигренью. Эффективны противомигренозные средства.
Дифференциальный диагноз с разными формами лицевой боли (прозопалгии) - краниальными невралгиями и/или ганглионевралгиями - бывает сложен. В этих случаях оправданно применение средств, назначаемых при невралгиях: противоэпилептических (карбамазепин, этосуксемид, триметин, клоназепам, морфолеп) в сочетании с нейролептиками или транквилизаторами, а также с анальгетиками.

Шейная мигрень

Другие названия этой формы: задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, синдром Барре-Льеу. Синдром обусловлен раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, проходящей в канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, патологически измененным шейным отделом позвоночника при его остеохондрозе и деформирующем спондилезе, а также при избыточной мобильности (патологической нестабильности) позвонков шейного отдела даже при отсутствии остеохондроза. Эти изменения выявляются при рентгенографии, в частности на латеральных рентгенограммах при сгибании и разгибании головы.
Название "мигрень" обусловлено гемикранической локализацией приступа пульсирующей боли, начинающейся от шейно-затылочной области и распространяющейся на всю половину головы. Характерна ретроорбитальная боль, нарушения зрения могут напоминать ауру офтальмической мигрени. Эти нарушения, а также сопутствующие кохлеовестибулярные и мозжечковые расстройства (снижение слуха, шум и звон в ушах, системное и несистемное головокружение, пошатывание при ходьбе) обусловлены дисциркуляцией в вертебробазилярной зоне. Приступы могут быть кратковременными ("малые"), длящимися несколько минут, и длительными ("большие"), продолжительностью несколько часов.
Структура субъективных и объективных симптомов индивидуально широко варьирует. Приступы провоцируются сгибанием или разгибанием головы.
Неловкое положение головы и шеи в постели вызывает ночные приступы, которые будят больного ("будильниковая" головная боль).
В лечении вертеброгенной шейной мигрени большое значение имеют ортопедические меры: ношение съемных воротников, использование специальных ортопедических подушек для ночного сна, осторожный массаж и лечебная гимнастика, укрепляющие "мышечный корсет" в шейном отделе.
Лекарственное лечение включает транквилизаторы для снятия психоэмоционального напряжения и мышечной релаксации, антидепрессанты - для коррекции депрессии. При частых приступах назначают комбинацию индометацина для торможения патологической импульсации от структур шейного отдела позвоночника и a-блокатора (ницерголин или дигидроэрготоксин). Препараты назначают по 1 таблетке 3 раза в день. При недостаточном эффекте последовательно пробуют другие вазоактивные средства: винпоцетин, циннаризин, антагонист кальция нимодипин.
При патологическом "застойном" напряжении мышц в шейно-затылочной области рекомендуют местные блокады новокаином (5-10 мл 0,5-1% раствора) и гидрокортизоном.
По мере стихания обострения и частоты приступов назначают физиотерапевтические процедуры: УФО, ультразвук, синусоидальные и диадинамические токи, грязевые аппликации (35-36°С) на паравертебральные зоны на шее.
При выявлении стабильного ортопедического дефекта (подвывих шейного позвонка) с большой осторожностью проводят мануальную терапию, привлекая высококвалифицированного специалиста.
Хирургическое лечение с декомпрессией позвоночной артерии показано в тех случаях, когда прогрессирование заболевания приводит к инвалидизации больного, а консервативное лечение не дает эффекта.

Литература:

1. Олесен Дж. Диагностика головной боли // Неврологический журнал. - 1996. - №3. - С. 4-11.
2. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987, 303 с.
3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 1995. - С. 110-113, 200.
4. Classification Committee of International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain. Cefalgia 8 (Suppl. 1.7.):1-98.

– это разновидность односторонней тригеминальной головной боли, сопровождающейся вегетативными расстройствами. Типичные эпизоды заболевания характеризуются кратковременными приступами очень сильных пульсирующих или ноющих болей в области виска и/или глазницы. Диагностика основывается на анамнестических сведениях и соответствии клинической картины критериям МКГБ II. Специфической диагностической и терапевтической особенностью патологии является полное устранение болевого синдрома при приеме индометацина. При аллергии на этот препарат используются другие НПВС, блокаторы кальциевых каналов или стероиды.

МКБ-10

G44.0 Синдром "гистаминовой" головной боли

Общие сведения

Пароксизмальная гемикрания (ПГ) – сравнительно редкое заболевание. Согласно данным исследований, ее распространенность составляет примерно 1-2,5% в популяции. Средний показатель заболеваемости находится на уровне 55-385 случаев на 100 000 населения. Впервые патология была описана норвежскими неврологами О. Жастадом и И. Дейлом в 1974 году. Этот вариант головной боли классически рассматривается как поражающий преимущественно женщин, соотношение пациентов женского и мужского пола составляет примерно 2,5-7:1. Дебют заболевания может происходить в любом возрасте, но обычно первые приступы наблюдаются у людей молодой и средней возрастных категорий – от 20 до 40 лет.

Причины

Точная этиология заболевания пока не установлена, однако выявлены факторы, способные вызывать эпизоды гемикрании. К их числу относятся резкие повороты головы, употребление спиртных напитков, стресс, психоэмоциональное перевозбуждение, реакции расслабления сразу после перенесенной стрессовой ситуации. Иногда приступы возникают в ответ на избыточную зрительную стимуляцию (длительный просмотр телевизора, использование смартфона) или прием отдельных фармакотерапевтических средств, например, нитроглицерина. У женщин эпизоды чаще наблюдаются в период менструаций. Достоверная связь между развитием первых приступов головной боли и органическими поражениями центральной нервной системы не определена. При этом установлено, что подобные клинические проявления зачастую развиваются у больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму , страдающих нейрофиброматозом и артериовенозными мальформациями с локализацией патологического процесса в области задней черепной ямки.

Патогенез

Механизмы возникновения болевого синдрома досконально не изучены. Существует несколько гипотез. На вероятную роль вазомоторных нарушений указывают результаты транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга, согласно которым при приступах пароксизмальной гемикрании ипсилатерально снижается скорость кровотока в бассейнах средней мозговой артерии. Свидетельством возможного участия гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе заболевания является контралатеральная или двухсторонняя активация задней части гипоталамуса при приступе по данным нейровизуализации. Дисфункция тригеминальной системы подтверждается результатами электрофизиологического исследования – снижением флексорного рефлекса RIII и латенции раннего компонента мигательного рефлекса.

Нарушение работы вегетативной нервной системы в иктальном периоде проявляется колебанием внутриглазного давления и температуры роговицы, гипергидрозом в области лба с больной стороны. Скорость развития этих симптомов указывает на связь этиологии приступов с нейрогенной активацией функционально сопряженных надсегментарных структур автономной нервной и ноцицептивной систем. Это может быть обусловлено выбросом нейропептидов: кальцитонин ген-родственного пептида (чувствительными окончаниями тройничного нерва) и вазоактивного интестинального пептида (парасимпатическими волокнами).

Классификация

В зависимости от частоты возникновения эпизодов боли и ее клинических особенностей принято выделять несколько форм пароксизмальной гемикрании. Использование такой классификации в клинической практике позволяет проводить достоверную дифференциацию между вариантами патологии и другими кратковременными цефалгиями для адекватного выбора соответствующего лечения. С учетом кратности приступов ПГ и их особенностей различают следующие формы заболевания:

• Эпизодическая. Отличается, по меньшей мере, двумя болевыми периодами с продолжительностью обострений от 1 недели до 1 года и клиническими ремиссиями не менее 30 дней. Определяется у 15-25% пациентов. Основная локализация боли – височная область.
• Пароксизмальная. Приступы наблюдаются на протяжении более 1 года без свободных от боли периодов или с ремиссиями, длительность которых не превышает 1 месяца. Диагностируется у 75-85% больных. Эпицентр боли – глазнично-височная область.

Симптомы пароксизмальной гемикрании

Симптомы ПГ во время обострений возникают ежедневно с кратностью от 1 до 40, в среднем – 5-10 приступов в сутки. Общая продолжительность одного эпизода колеблется от 5 до 45 минут, средние показатели составляют 13 мин. Болевой синдром при гемикрании носит исключительно односторонний характер. Сторона от приступа к приступу не меняется. В типичных случаях максимальная выраженность боли наблюдается вокруг глазницы, в виске или ретроорбитальной области. Реже – в лобных, затылочных или теменных участках, в области иннервации средней ветви тройничного нерва, вокруг носа или на шее. Иногда отмечается иррадиация в плечо, руку на стороне поражения. Интенсивность болевых ощущений высокая, но характер может варьировать. Пациенты описывают боль как невыносимую пульсирующую, жгучую, сверлящую, ноющую, колющую или напоминающую удар кулаком.

Клиника пароксизмальной гемикрании обычно быстро нарастает на протяжении первых 1-5 минут. Помимо головной боли во время приступа определяются вегетативные расстройства по типу локальной активации парасимпатического отдела автономной нервной системы. Клинически это проявляется усиленным слезотечением, инъекцией сосудов конъюнктивы, ощущением прилива жара, заложенности носа и катаральными выделениями. Также развивается гипергидроз лба, фотофобия, отек, опущение века и сужение зрачка ипсилатерально, умеренная тошнота. У части пациентов эти симптомы могут предшествовать приступу головной боли. В редких случаях вегетативные проявления носят персистирующий характер или отсутствуют вовсе. В межприступном периоде ПГ цефалгия не возникает, только 1/3 больных отмечают определенный дискомфорт в области локализации болевого синдрома.

Диагностика

Диагноз устанавливается неврологом на основании специальных критериев, соответствующих международной классификации головной боли II пересмотра (МКГБ II). Результаты лабораторных методов исследования, нейровизуализации в виде КТ и МРТ головного мозга не дают диагностически ценной информации и играют вспомогательную роль при проведении дифференциации с органическими патологиями ЦНС. Программа обследования больного включает в себя следующие пункты:

• Опрос. В беседе с пациентом врач детализирует жалобы, выясняет провоцирующие факторы, частоту и продолжительность приступов цефалгии. Специалист акцентирует внимание на сопутствующих проявлениях повышенной активности парасимпатической нервной системы.
• Физикальное обследование . При внешнем осмотре обнаруживаются вегетативные расстройства. В неврологическом статусе у пациентов с ПГ может присутствовать снижение болевой, тактичной чувствительности и аллодиния в зоне иннервации IV пары черепно-мозговых нервов со стороны поражения.
• Пробное лечение. Отличительной особенностью и важным диагностическим критерием пароксизмальной гемикрании является полное купирование болевого синдрома после приема стандартной терапевтической дозы препарата из группы НПВС – индометацина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими тригеминальными вегетативными цефалгиями: кластерной (пучковой) головной болью, SUNCT-синдромом, гемикранией континуа. При первом заболевании болевой синдром локализируется в окологлазничной области, длительность приступа составляет от 15 до 180 мин., частота не превышает 10 раз в сутки. При SUNCT-синдроме боль умеренной интенсивности, носит прокалывающий или пульсирующий характер, приступы могут провоцироваться раздражением триггерных зон в области лица, их продолжительность колеблется в пределах 5-240 секунд. Гемикрания континуа отличается острой постоянной болью в области глазницы или виска средней интенсивности, которая зачастую провоцируется употреблением алкоголя.

Лечение пароксизмальной гемикрании

Лечение заболевания исключительно медикаментозное, в большинстве случаев осуществляется в амбулаторных условиях. Длительность лечебных мероприятий зависит от формы ГП, терапия может проводиться на постоянной основе или коротким курсом, на несколько дней превышающим продолжительность обострения. Основная цель – купирование приступов цефалгии, предотвращение их возникновения. Программа лечения представлена следующими фармакотерапевтическими средствами:

• Индометацин. Препарат выбора при пароксизмальной гемикрании. Стойкий терапевтический эффект наступает через 1-2 дня после начала приема. При неэффективности индометацина диагноз ПГ подлежит пересмотру. Точного обоснования этому явлению не найдено.
• Альтернативные средства. При наличии аллергии на индометацин невролог осуществляет индивидуальный подбор другого препарата. В отдельных случаях эффективны медикаменты из групп нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, стероидов.
• Симптоматические средства. При постоянном приеме индометацина повышается вероятность образования пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому дополнительно могут использоваться антациды, Н2-гитаминоблокаторы или блокаторы протонной помпы.

Прогноз и профилактика

Прогноз у больных с пароксизмальной гемикранией благоприятный. Рациональная фармакотерапия позволяет полностью купировать болевой синдром и достичь стойкой клинической ремиссии. Специфическая профилактика заболевания заключается в приеме индометацина или альтернативного препарата в ранее подобранной лечащим специалистом дозе. Неспецифические превентивные мероприятия предполагают отказ от употребления алкогольных напитков, исключение всех факторов, способных провоцировать новые приступы цефалгии – длительного зрительного напряжения, стрессовых ситуаций, эмоционального перевозбуждения и т. д.

Тот, кто хоть раз сталкивался с сильными головными болями, знает, что такое гемикрания. Но все же стоит подробнее осмотреть эту болезнь и способы борьбы с ней. – это состояние, при котором возникают приступообразные боли в одной стороне головы. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Гемикранией чаще страдают женщины. Болезнь активно проявляет себя в возрасте от 25 до 60 лет, после чего приступы становятся реже или вовсе исчезают.

Перед началом приступа пациенты часто испытывают жажду, голод, вялость или резкую смену эмоционального фона . Иногда головную боль предваряет зрительная аура : человек наблюдает перед глазами движущиеся точки, линии и т. д.

Болевые ощущения при гемикрании возникают в одной половине головы, обычно в области виска. Боль пульсирует, сопровождаясь тошнотой и рвотой. После того как человека вырвет, боль начинает угасать. Продлиться приступ может от пары часов до нескольких дней.

Особенности пароксизмальной формы

Если у пациента имеется хроническая пароксизмальная гемикрания, может наблюдаться такой признак, как небольшая продолжительность приступа, который почти всегда сопровождается сильной тошнотой .

Пароксизмальная гемикрания обычно встречается у женщин, а первые приступы происходят по достижению зрелого возраста. Однако описан ряд случаев появления симптомов гемикрании у детей.

При пароксизмальной форме заболеваний приступы могут происходить несколько раз в сутки, длятся они от 2 минут до получаса. Предотвратить приступ помогает своевременный прием Индометацина.

Гемикрания не имеет отношения к другим патологиям человеческого организма и не является проявлением хронических заболеваний.

Выделяют хроническую и эпизодическую формы заболевания. При хронической форме приступы регулярно происходят в течение года с периодами ремиссий, которые длятся до 1 месяца. Иногда гемикрания наблюдается в сочетании с невралгическими нарушениями.

Пациенты утверждают, что боль локализуется в области виска или заглазничного пространства. Обычно боль возникает только с одной стороны, при этом локализация, как правило, не меняется на протяжении всей жизни пациента. Болевые ощущения могут отдаваться в руку или плечо.

Гемикрания континуа

Эта форма гемикрании встречается довольно редко, причем в большинстве случаев у женщин. Боль при этом ощущается либо в области глаза, либо в виске. Болевые ощущения не проходят, варьируя от едва ощутимых до ярко выраженных. Интенсивность болей со временем усиливается.

Частота приступов может варьировать от многократных повторений в течение одной недели до 2–3 случаев за месяц. Когда частота приступов возрастает, увеличивается и интенсивность болевых ощущений. Во время приступа могут наблюдаться дополнительные симптомы, например, повышенное слезотечение, заложенность носа, опущение века с пораженной стороны.

Эта форма мигрени сопровождается характерными симптомами мигрени: рвотой, тошнотой и непереносимостью яркого света. Веки пациентов могут сильно отекать и подергиваться.

Во время приступа рвоты у некоторых больных появляются ауры и зрительные галлюцинации.

Первая помощь

Как правило, пациенты, страдающие гемикранией, при первых признаках приближения приступа принимают обезболивающие препараты. При этом лекарства дают лишь временное облегчение и не снимают приступ. Однако более выраженного результата, как показывает практика, позволяют добиться народные способы лечения недуга.

Как только пациент ощущает приближение приступа, ему следует прекратить физическую и интеллектуальную деятельность. Он должен лечь и расслабиться. Необходимо положить на лоб человека прохладный компресс и как можно туже затянуть его вокруг головы.

Во время приступа предпочтительно находится в прохладном, хорошо проветриваемом темном помещении. Около больного ни в коем случае не должно быть шумов: нужно выключить телевизор, радио, прикрыть окна. Как только больной уснет, приступ прекратится.

Помочь облегчить состояние при гемикрании может чередование прохладных и теплых компрессов. Можно положить прохладный компресс в область лба, а теплый поместить в затылочной области. Менять компрессы следует каждые 2 минуты. Проводить процедуру рекомендуется от 4 до 6 раз в течение дня.

Отличные результаты позволяет получить самомассаж. Некоторым больным достаточно нескольких минут самомассажа для того, чтобы предотвратить нестерпимую боль.

Лечение травами и народными методами

Эти простые методы позволят предотвратить мучительный приступ и быстро вернуться к нормальной жизни. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начинать лечение тем или иным народным способом.