Келоидный рубец (МКБ 10) – это шрамовое образование, которое формируется на участке пораженного кожного покрова. Повреждение необходимо обрабатывать, иначе следы могут остаться на всю жизнь. Келоидный шрам также свидетельствует о скором заживлении разрушенных кожных тканей.
Келоидный рубец по коду мкб 10 классифицируется как физиологическое явление. Это результат восстановления тканей, деформированных искусственным способом. Зачастую шрамы заживают и становятся незаметными, но келоидные отличаются ярко выраженным характером и внешним видом.
Келоид – плотный нарост, который внешне может напоминать опухоль, отличается следующими особенностями:
- Рубец находится за границами поврежденного участка. Разрастается в горизонтальном направлении.
- Келоид – это рубцовый шрам, который характеризуется острыми болями, зудом. Яркий пример – ощущение стягивания кожи.
- Если со временем становится практически невидимым, то коллоидный не меняет цвета, размера. Это происходит из-за того, что внутрь растут кровеносные сосуды.
Причины и симптомы образования
К формированию болезных шрамов приводят даже незначительные дефекты кожного покрова. Среди основных причин выделяются:
- Самостоятельное лечение раны. Если края рассечения соединены неправильно, кожа деформируется и болезни не избежать. Эту ошибку может допустить и врач.
- Келоид появляется как последствие инфекционного заражения. Дезинфекция и применение соответствующих средств – обязательное условие безопасного лечения раны.
- Как подтверждает код по мкб 10, образуется после слишком сильного натяжения кожи во время наложения швов. Это портит внешний вид изначально и в дальнейшем становится фактором разрушающего воздействия.
- Медицинские обследования определяют келоиды как результат гормонального дисбаланса. В том числе среди причин выделяется иммунодефицит.
Международная классификация заболевания берет в расчет наследственную предрасположенность. Обилие шрамов у родственников может говорить о высокой вероятности формирования келоидного рубца.
Возможные осложнения
Международный классификатор не фиксирует келоиды как опасные заболевания, составляющие угрозу и приводящие к тяжким осложнениям. Это не станет причиной будущей опухоли, злокачественного образования, которое составляет риск для жизни.
Удаление и изменение рубцов инициируется по двум причинам:
- Эстетическая. Выглядит некрасиво на открытом участке кожи. Шрам не маскируется под загар и при прорастании кровеносных сосудов выделяется на теле.
- Практическая. Рубцы, расположенные на сгибе суставов, сковывают движения. При ношении плотной обтягивающей одежды наступает дискомфорт и зуд от растирания.
Профилактика появления
Предупредить появление келоида можно следующими способами:
- Бандажи. Специальные повязки, создающие сильное давление, локализуют очаг распространения. Однако не каждая рана допускает применение таких решений.
- Сбалансированное лечение. Своевременно обращение к врачу поможет дезинфицировать рану и разработать индивидуальную программу для восстановления. Применение уксуса и других агрессивных средств ведет к побочным эффектам.
- Осторожность. Выдавливать гнойник или массировать рубец из-за зуда нельзя. Это говорит о воспалительном процессе, поэтому стоит обратиться к специалисту.
- Холодный покой. Бани, сауны и высокие температуры противопоказаны пациентам с келоидами.
В большинстве деформация шрамов – это следствие инфицирования раны. При получении ссадины или механического повреждения кожи главное – вовремя обратиться к врачу, не нагружать деформированные ткани и не заниматься самолечением.
Грубые рубцы и шрамы на лице или теле сегодня уже не служат украшением настоящих мужчин и, уж тем более, женщин. К сожалению, возможности современной медицинской косметологии не позволяют полностью избавиться от рубцовых дефектов, предлагая лишь сделать их менее заметными. Процесс коррекции рубцов требует упорства и терпения.
«Рубец» и «шрам» - слова-синонимы. Шрам – это бытовое, обиходное наименование рубца. Рубцы на теле образуются вследствие заживления различных повреждений кожи. Воздействие механических (травмы), термических (ожоги) агентов, болезней кожи (постакне) приводят к нарушению физиологической структуры кожного покрова и его замещению соединительной тканью.
Порой рубцы ведут себя очень коварно. При нормальном физиологическом рубцевании кожный дефект со временем стягивается и бледнеет. Но в ряде случаев рубцевание носит патологический характер: рубец приобретает ярко-багровый цвет и увеличивается в размерах. В этом случае необходима немедленная помощь специалиста. Проблемой коррекции рубцов занимаются в содружестве врачи-дерматокосметологи и пластические хирурги.
Формирование рубцов.
В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии: I - стадия воспаления и эпителизации.Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев. II - стадия образования «молодого» рубца.
Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок. III - стадия образования «зрелого» рубца.
Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца. IV - стадия окончательной трансформации рубца.
Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет. Именно в этом периоде врачу становится понятно состояние рубца и дальнейшая тактика его коррекции.
Избавиться от рубцов раз и навсегда не представляется возможным. С помощью современных методик можно лишь сделать грубый, широкий рубец косметически более приемлемым. Выбор методики и эффективность лечения будет зависеть от стадии формирования рубцового дефекта и от типа рубца. При этом действует правило: чем раньше вы обратились за медицинской помощью, тем лучше будет результат.
Рубец формируется вследствие нарушения целостности кожного покрова (операция, травма, ожог, пирсинг) в результате процессов закрытия дефекта новой соединительной тканью. Поверхностное повреждение эпидермиса заживает без образования рубцов, т. Клетки базального слоя обладают хорошей регенерационной способностью. Чем глубже поражение слоев кожи, тем длительнее процесс заживления и выраженнее рубец. Нормальное, неосложненное рубцевание приводит к образованию нормотрофического рубца: плоского и имеющего цвет окружающей кожи. Нарушение течения рубцевания на какой-либо стадии может привести к формированию грубого патологического рубца.
Типы рубцов.
Прежде чем выбрать метод лечения и оптимальный срок проведения той или иной процедуры, следует определить тип рубцов.Нормотрофические рубцы обычно не доставляют пациентам больших огорчений. Они не столь заметны, тд их эластичность близка к нормальной, они имеют бледную или телесную окраску и находятся на уровне окружающих кожных покровов. Не прибегая к радикальным методам лечения, от таких рубцов благополучно можно избавиться при помощи микродермабразии либо химического поверхностного пилинга.
Атрофические рубцы могут возникнуть вследствие угревой болезни или некачественного удаления родинок или папиллом. Растяжки (стрии) также представляют собой именно этот тип рубцов. Атрофические рубцы находятся ниже уровня окружающих кожных покровов, характеризуются дряблостью тканей, возникающей из-за снижения выработки коллагена. Недостаток роста кожи приводит к образованию ямок и рубцов, создающих видимый косметический дефект. Современная медицина имеет в своем арсенале немало эффективных способов устранения даже достаточно обширных и глубоких атрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы имеют розовую окраску, ограничены поврежденной областью и выступают над окружающими кожными покровами. Гипертрофические рубцы могут частично исчезнуть с поверхности кожи в течение двух лет. Они прекрасно поддаются лечению, поэтому не стоит ждать их самопроизвольного исчезновения. На небольшие рубцы можно воздействовать лазерной шлифовкой, дермабразией, химическим пилингом. К положительным результатам приводит введение в зону рубца гормональных препаратов, инъекций дипроспана и кеналога. Электро- и ультрафонофорез с конрактубексом, лидазой, гидрокортизоном дают стойкий положительный эффект в лечении гипертрофических рубцов. Возможно хирургическое лечение, при котором иссекаются рубцовые ткани. Этот способ дает наилучший косметический эффект.
Келоидные рубцы имеют резкую границу, выступают над окружающими кожными покровами. Келлоидные рубцы зачастую болезненны, в местах их образования ощущается зуд и жжение. Этот тип рубцов плохо поддается лечению, возможны рецидивы возникновения келоидных рубцов еще больших размеров. При всей сложности задачи, эстетическая косметология имеет немало примеров благополучного решения проблемы келоидных рубцов.
Особенности келоидных рубцов.
Успех лечения любого заболевания во многом зависит от правильно поставленного диагноза. Это правило не является исключением и в случае устранения келоидных рубцов. Избежать ошибок в тактике лечения, возможно лишь четко определив тип рубца, тд по внешним проявлениям келоидные рубцы часто напоминают рубцы гипертрофические. Существенной разницей является то, что размеры гипертрофических рубцов совпадают с размерами поврежденной поверхности, тогда как келоидные рубцы выходят за границы травмы и по площади могут превосходить размер травматического повреждения кожи. Обычные места возникновения келоидных рубцов – область грудной клетки, ушные раковины, реже – суставы и область лица. Келоидные рубцы в своем развитии проходят четыре стадии.Стадия эпителизации. После получения травмы поврежденный участок затягивается тонкой эпителиальной пленкой, которая в течение 7-10 дней уплотняется, грубеет, приобретает бледную окраску и остается в таком виде 2-2,5 недели.
Стадия набухания. На этом этапе рубец увеличивается, возвышается над прилегающими кожными покровами, становится болезненным. В продолжение 3-4 недель болезненные ощущения ослабевают, а рубец приобретает более интенсивную красноватую окраску с цианотичным оттенком.
Стадия уплотнения. Происходит уплотнение рубца, в отдельных его местах возникают плотные бляшки, поверхность становится бугристой. Внешняя картина рубца представляет келоид.
Стадия размягчения. В этой стадии рубец окончательно приобретает келоидный характер. Он отличается бледной окраской, мягкостью, подвижностью и безболезненностью.
При выборе тактики лечения исходят из срока давности рубцов. Келоидные рубцы от 3 месяцев до 5 лет существования (молодые келоиды) активно растут, отличаются гладкой блестящей поверхностью, красным цветом с цианотичным оттенком. Рубцы старше 5 лет (старые келоиды) бледнеют, приобретают морщинистую неровную поверхность (иногда происходит западание центральной части рубца).
Причиной келоидных рубцов могут быть хирургические вмешательства, вакцинация, ожоги, укусы насекомых или зверей, татуировки. Такие рубцы могут возникать даже без травматического повреждения. Кроме существенного эстетического дискомфорта келоидные рубцы доставляют пациентам неприятные ощущения зуда и болезненности. Причина же развития именно данного вида рубцов, а не гипертрофических, в настоящий момент медиками не установлена.
Немного о шрамировании.
Информация о рубцах будет неполной, если обойти молчанием такую процедуру как шрамирование или скарификация – искусственное нанесение на кожу декоративных шрамов. Для одних это новомодное направление боди-арта – способ замаскировать уже имеющиеся рубцы, для других – попытка придать своей внешности мужественность и брутальность. К сожалению, бездумное увлечение молодых людей подобными процедурами, а также другими искусственными повреждениями кожи (татуировки, пирсинг) приводит к необратимым последствиям. Мода проходит, а рубцы остаются навсегда.Включены: состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери, а также для проведения кесарева сечения до начала родов
Исключены: перечисленные состояния с затрудненными родами (O65.5)
- двойной матке
- двурогой матке
Медицинская помощь матери при:
- полипе тела матки
- маточном фиброиде
Исключена: медицинская помощь матери при опухоли шейки матки (O34.4)
Медицинская помощь матери при рубце от предшествовавшего кесарева сечения
Исключены: роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения БДУ (O75.7)
Ушивание шейки циркулярным швом с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Шов по Широдкару (Shirodkar suture) с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Медицинская помощь матери при:
- полипе шейки матки
- предшествовавшей операции на шейке матки
- стриктуре и стенозе шейки матки
- опухоли шейки матки
Предоставление медицинской помощи матери при:
- ущемлении беременной матки
- выпадении беременной матки
- ретроверсии беременной матки
Медицинская помощь матери при:
- предшествовавшей операции на влагалище
- плотной девственной плеве
- перегородке влагалища
- стенозе влагалища (приобретенном) (врожденном)
- стриктуре влагалища
- опухоли влагалища
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен влагалища во время беременности (O22.1)
Медицинская помощь матери при:
- фиброзе промежности
- предшествовавшей операции на промежности и вульве
- ригидной промежности
- опухоли вульвы
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен промежности и вульвы во время беременности (O22.1)
Медицинская помощь матери при:
- цистоцеле
- пластике тазового дна (а анамнезе)
- отвислом животе
- ректоцеле
- ригидном тазовом дне
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 ) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Источник: mkb-10.com
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери
Определение и общие сведения [ править ]
Рубец (рубцы) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате репаративной регенерации ткани при нарушении ее целостности.
Рубец на матке — зона матки, в которой производились предшествующие оперативные вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции)
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.
Состоятельный рубец на матке.
Несостоятельный рубец на матке.
а) Локализация рубца на матке после кесарева сечения:
— в нижнем маточном сегменте;
— частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);
б) Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:
— без вскрытия полости матки;
— со вскрытием полости матки;
— рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы.
в) Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].
г) Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
д) Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).
Рубец на матке формируется вследствие кесарева сечения, после миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии. Рубцевание — биологический механизм заживления поврежденных тканей. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная). При полноценной регенерации заживление раны происходит за счет гладкомышечных клеток (миоцитов), при субституции — за счет пучков грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Диагностика [ править ]
Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).
Гистероскопия производится на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. На несостоятельность рубца обычно указывают локальные втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани свидетельствуют об анатомической и морфологической его полноценности.
Ультразвуковое исследование . К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхоплотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция — пластика перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.
Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.
Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Лечение [ править ]
Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.
Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.
Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).
Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.
б) Физикальное обследование
Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.
в) Инструментальные методы исследования
УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.
Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.
Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.
Обязательно производится, как можно рано УЗИ. Основная цель этого исследования — определить место прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) с медицинской точки зрения целесообразно прерывание беременности, которое производится с использованием вакуум-аспиратора; так как протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке, к предлежанию и врастанию плаценты в рубец и к разрыву матки. Вопрос о сохранении или прерывании беременности находится в компетенции самой женщины. При неосложненном течении беременности и наличии рубца на матке очередное комплексное обследование проводится в 37-38 недель гестации в стационаре, где предполагается родоразрешение беременной (акушерские стационары III уровня).
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.
Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:
— одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;
— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);
— локализация плаценты вне рубца на матке;
— головное предлежание плода;
— соответствие размеров таза матери и головки плода;
— наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.
Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
— рубец на матке после пластики перешейка;
— предлежание плаценты в рубец;
— два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;
При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапаротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.
Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:
— рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
— отягощенный акушерский анамнез;
— тазовое предлежание плода;
— ФПН (фетоплацентарная недостаточность);
— возраст первородящей старше 30 лет;
— рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды.
Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности
Показания к кесареву сечению:
— рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);
— рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;
— рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.
После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.
Профилактика несостоятельности рубца на матке
Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.
Источник: wikimed.pro
Роды с рубцом на матке код по мкб 10
Рубец (cicatrix) - плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.
Рубец на матке - зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции).
Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляют термины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».
КОД ПО МКБ-10
O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.
О71.0 Разрыв матки до начала родов.
О71.1 Разрыв матки во время родов.
О71.7 Акушерская гематома таза.
O71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.
O71.9 Акушерская травма неуточнённая.
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.
Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно- пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннем возрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующими наступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. При наступлении беременности у женщин с миомой матки акушерыгинекологи также чаще производят миомэктомию, чем 10–15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии.
Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке.
·Рубец на матке после кесарева сечения.
— В нижнем маточном сегменте.
— Корпоральный рубец на матке.
— Истмико-корпоральный рубец на матке.
·Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности.
— Без вскрытия полости матки.
— Со вскрытием полости матки.
— Рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.
— Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии)].
·Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
·Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рога матки).
Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии и др.
Рубцевание - биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки матки может происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции - пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ
Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины (неправильно названы «бессимптомные»). Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.
При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.
По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механиче-ском - угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.
Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности
Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:
·тошнота;
·рвота;
·боли:
— в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита),
— в поясничной области (имитируют почечную колику);
·болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается
углубление.
Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:
·гипертонус матки;
·признаки острой гипоксии плода;
·возможные кровяные выделения из половых путей.
Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и
начавшегося разрывов присое-диняются симптомы болевого и геморрагического шока:
·ухудшается общее состояние и самочувствие;
·появляется слабость, головокружение, которые первоначально мо-гут быть рефлекторного генеза, а в последующем
обусловливаться кровопотерей;
·явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока - тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.
При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, ли-шённой большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.
Разрывы матки по рубцу в родах
Разрывы матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационных рубцов на матке или дистрофических изменений в ней, у многорожавших.
Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:
·тошнота;
·рвота;
·боли в эпигастрии;
·различные варианты нарушения сократительной деятельности матки — дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;
·болезненность схваток, не соответствующая их силе;
· беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью;
·задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.
При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матки появляются:
·постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
·болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;
·признаки гипоксии плода;
·кровяные выделения из половых путей.
·у большинства рожениц временной промежуток от появления симпто-мов начавшегося разрыва до момента
совершившегося исчисляется минута-ми.
Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шо-ка и антенатальная гибель плода.
При влагалищном исследовании характерным является определение вы-соко-стоящей подвижной головки, ранее прижатой или плотно стоящей во входе в таз.
Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечётко:
·слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;
·боли внизу живота, крестце;
·кровяные выделения из влагалища;
·острая гипоксия плода с возможной его гибелью.
Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диаг-ностировать разрыв бывает очень сложно. Ребёнок рождается са-мопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симпто-мы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся «беспричинной» гипо-тензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.
Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.
Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных данных.
Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении (показания), времени КС, о наличии самопроизвольных родов до оперативного вмешательства и после, о количестве беременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность), о наличии живых детей, случаев мёртворождения и гибели детей после предыдущих родов, о течение настоящей беременности.
Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определить предполагаемую массу плода. В 38–39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.
·Общий анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).
·Коагулограмма, гемостазиограмма.
·Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценка содержания a-фетопротеина.
·УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показано с конца II триместра беременности.
·Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
·УЗИ рубца на матке каждые 7–10 сут.
ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразу после выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечение поздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности в течение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют линэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактации назначают эстрогенгестагенные контрацептивы.
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию, гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).
·Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.
·Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1–2 года после операции.
·К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.
Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз острым аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.
Таблица 52-6. Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация анестезиолога показана в случае необходимости анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения или с целью обезболивания родов.
·Беременность 32 нед. Головное предлежание плода. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в 2002 г. Водянка беременных. Анемия I степени.
·Беременность 38 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Плацентарная недостаточность. ЗРП I степени. Сочетанный гестоз средней степени тяжести 8 баллов на фоне артериальной гипертензии.
·Беременность 37 нед. Рубцы на матке после миомэктомии и малого кесарева сечения в 2000 г. Пожилая первородящая.
·Беременность 36 нед. Тазовое предлежание плода. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения в 1999 г. Анемия.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ
Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У этих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценты, истинное вращение её, неправильное положение плода, а при локализации плаценты в области рубца на матке нередко развивается ПН.
Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке служит угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико — цервикальной недостаточности хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания беременности может привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости - консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.
В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.
Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий.
· Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.
· Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.
· Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).
· Локализация плаценты вне рубца на матке.
· Головное предлежание плода.
· Соответствие размеров таза матери и головки плода.
· Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.
Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, роды могут быть закончены наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.
Обязательным считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля.
Симптомы разрыва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальных гематом, которые бывают следствием недиагностированного разрыва матки.
Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
·Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
·Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам.
·Предлежание плаценты.
·Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.
·Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-эктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразрешению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности приведены ниже.
·Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки.
·Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубцы на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов больших размеров.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.
Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций
·После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольных родах.
·После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия её основной полости возможны роды через естественные родовые пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки
Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств - сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложнённым течением самой операции и послеоперационного периода.
Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности
Выбор метода родоразрешения после перенесённой эктопической беременности зависит от объёма перенесённой операции и возраста женщины. Оперативные вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубы, культе удалённой раннее трубы служат показанием к операции кесарево сечение.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.
·Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
— Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невынашивание беременности.
— Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности.
·Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
·Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Наиболее грозное осложнение в родах - разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).
Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ
Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.
·Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
·Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
·Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.
·Скрининговое обследование во время беременности.
·Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.
·Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
·Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
·Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.
Выраженная пигментация кожи Определённая локализация инициальных повреждений (область дельтовидной мышцы, грудная клетка, мочка уха) Беременность Пубертатный период.
Патоморфология
При гистологическом исследовании обнаруживают удлинённые извитые пучки эозинофильно окрашенного гиалинизированного коллагена, истончение сосочков дермы и снижение эластичности волокон. Морфологическую основу
составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов, длительное время находящихся в функционально активном состоянии. В
келоидах
мало капилляров, тучных и плазматических клеток.
Келоид: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
Боль Болезненность Гиперестезия Зуд Твёрдые гладкие приподнимающиеся над поверхностью кожи рубцы с чёткими границами В начале заболевания может быть бледность или лёгкая эритема кожи Рубец занимает большую площадь, чем первоначальное повреждение Даже спустя годы
продолжают расти и могут образовывать когтеобразные выросты.
Симптомы келоидных рубцов
Келоидные и гипертрофические рубцы сопровождаются краснотой (гиперемией), болезненными ощущениями после надавливания на шрам. В этом месте ткани отличаются повышенной чувствительностью. Рубцы начинают чесаться. Келоиды развиваются в две стадии:
- Активная отличается динамичным ростом келоидных тканей. Это сопровождается зудом, онемением пораженных мест и болезненностью тканей. Данная стадия начинается с эпителизации раны и продолжается до года.
- В неактивный период происходит окончательное образование рубца. Он называется стабилизированным, приобретающим обычный цвет кожи. Образовавшийся рубец не доставляет владельцу беспокойства, но на открытых участках тела выглядит неэстетично.
Различается два вида келоидов. Истинные возвышаются над кожей и имеют белесый или розовый цвет. Рубцы плотные, с гладкой блестящей поверхностью с минимальным содержанием капилляров.
Образование келоидов сопровождается следующими симптомами:
- гиперемия (краснота) в области рубца;
- болезненные ощущения при надавливании;
- повышенная чувствительность в области пораженных тканей;
- зуд при расчесывании.
Развитие келоидов проходит две стадии – активную и неактивную.
Во время активной стадии происходит динамичный рост келоидной ткани, что вызывает физический дискомфорт у пациента: зуд, болезненность и/или онемение пораженных тканей. Эта стадия начинается с момента эпителизации раны и может длиться до 12 месяцев.
Неактивная стадия завершается окончательным формированием рубца. Такой келоид называют иначе стабилизированным, так как его цвет напоминает естественный цвет кожи, а сам рубец не доставляет особого беспокойства, за исключением неэстетичного вида, особенно на открытых участках тела.
Келоид: Диагностика
Различают истинный (спонтанный) и ложный келоид.
Дифференциальная диагностика
Гипертрофические рубцы Дерматофиброма Инфильтрирующий базальноклеточный рак (подтверждают при биопсии).
Консервативное лечение
Келоидный рубец – как избавиться от него с помощью консервативного лечения? Сначала проводится диагностика, назначается биопсия для исключения злокачественного новообразования.
Лечение начинается с консервативных методик. Они хорошо помогают, если рубцы еще не застаревшие, образовавшиеся не более года назад.
Во время компрессии применяется давление на пораженную область. Рост келоида останавливается за счет сдавливания. Блокируется питание рубцовой ткани, сжимаются ее сосуды. Все это способствует остановке разрастания.
Мазь от келоидных рубцов является только вспомогательным методом. Как самостоятельное направление средства используется редко. Мази назначаются обычно как дополнительные препараты, обладающие антибактериальным, противовоспалительным и восстанавливающим кровообращение действиями.
В качестве косметической коррекции акне-келоида применяются разные методики: дермабразия, пилинги. Все они направлены на изменение внешнего вида рубцов.
Мезотерапия и остальные косметические методы проводятся только для верхнего кожного слоя, во избежание разрастания соединительной ткани. Коррекция показана лишь для старых рубцов.
В других случаях для их удаления чаще всего применяются три основных консервативных метода. Первый способ, как убирается келоидный рубец: лечение с помощью силиконовых пластин.
Они начинают использоваться сразу после первого заживления ран. Силиконовые пластины в основном показаны людям, имеющим склонность к образованию келоидов.
Суть методики основывается на сдавливании капилляров. В результате снижается синтез коллагена и прекращается увлажнение тканей. Специальный пластырь с пластинами используется в сутки от 12-24 часов. Курс терапии – от 3 до 18 месяцев. Компрессия является разновидностью данного метода.
Второй способ: лечение келоидных рубцов с помощью кортикостероидов показано для локального использования. В выпуклость делается инъекция, в состав которой входит суспензия триамцинолона ацетонида. В сутки разрешается впрыскивать от 20 до 20 миллиграмм препарата, на каждый шрам расходуется по 10 мг.
Цель инъекций – снижение выработки коллагена. При этом уменьшается деление фибропластов, которые его производят, и увеличивается количество коллагеназы.
Лечение наиболее эффективно для не застарелых рубцов. В этом случае для терапии достаточно малых доз.
Через месяц курс лечения повторяется, пока шрамы не сравняются с поверхностью кожи.
Третий основной метод, как избавиться от келоидных рубцов, называется криодеструкцией. Это разрушающее воздействие на рубцовые ткани жидким азотом. В результате на обработанном месте появляется корочка.
Под ней образуются здоровые ткани. После окончания процесса корочка отпадает самостоятельно, оставляя почти незаметный след. Метод криодеструкции эффективен только для новых келоидных и гипертрофированных шрамов.
Агрессивное удаление келоидных рубцов производится двумя способами – хирургическим путем или с помощью лазера. В первом случае во время операции иссекаются не только разросшиеся ткани, но и пораженный участок кожи.
Хирургический метод имеет свои недостатки – есть большая вероятность образования новых келоидных рубцов.
Этот риск несколько снижается за счет удаления пораженного участка кожи. Тем не менее рецидивы наблюдаются в 74-90 процентах случаев. Хирургическая операция показана только в случае, когда консервативное лечение оказалось неэффективным.
С помощью лазерной терапии удаляются или прижигаются келоидные рубцы, которые минимально задели окружающие ткани. Коррекция применяется в комплексном лечении и совмещается с кортикостероидным и локальным методами. У лазерной терапии рецидивы встречаются намного реже – в 35-43 процентах.
Лечение келоида на ухе происходит по определенной схеме. Сначала назначается дипроспан или кенолог-40.
Делаются инъекции в рубцовую ткань. Через месяц после начала лечения проводится лазеротерапия при помощи Букка-лучей.
Больной носит специальную сдавливающую клипсу на ухе (не менее 12 часов ежедневно).
В конце терапии для закрепления эффекта назначается фоно- и электрофорез с коллагеназой или лидазой. Одновременно прописываются мази и гели (Лиотон, Гидрокотизон и т.д.).
Если после этого разрастание рубцовой ткани не прекращается, то к лечению добавляется близфокусная рентгенотерапия. В тяжелых и сложных случаях делается метотрексат.
Келоидный рубец после кесарева может лечиться многими способами. В некоторых случаях избавиться от келоидных рубцов помогает глубокий химический пилинг.
Сначала шрам подвергается обработке фруктовыми кислотами. После этого применяются химические вещества.
Этот способ является малоэффективным, но и самым бюджетным.
Для терапии келоидного рубеца после удаления родинки или кесарева сечения назначаются пластины и гели, содержащие силикон. Есть много противорубцовых средств с основой из коллагеназы.
Применяются препараты из гиалуронидазы. Помогают устранять келоидные рубцы средства на гормональной основе, с витаминами и маслами.
Для удаления зрелых шрамов назначается физиотерапия: фоно- электрофорез. Это эффективные и безболезненные процедуры. В крайнем случае делается пластическая операция или лазерная шлифовка. Более щадящий метод – микродермабразия. Во время процедуры используются микрочастицы оксида алюминия.
Есть много способов, как лечить келоидные рубцы народными методами. Шрамы не убираются полностью, но становятся менее видимыми.
Используются средства на растительной основе. Например, берется 400 г облепихового масла и смешивается с 100 г пчелиного воска.
Раствор нагревается на водной бане 10 минут. Потом в смесь опускается марлевая салфетка и накладывается на рубец.
Процедура проводится дважды в день. Курс лечения – три недели.
Для удаления рубцов делаются компрессы с камфарой, в которой смачивается бинт. Затем он прикладывается к шраму. Компресс делается ежедневно в течение месяца. Только после этого будет виден результат.
Можно делать настойку из дельфиниума. Корни растения сильно измельчаются. К ним добавляется спирт и вода, смешанные в равных пропорциях. Емкость убирается на два дня в темное место. Затем в жидкости пропитывается марлевая салфетка и прикладывается к келоидному рубцу.
Самостоятельно делается мазь на основе японского стифнолобия. Пара стаканов бобов растения измельчается и смешивается с барсучьим или гусиным жиром в одинаковой пропорции.
Смесь настаивается в течение 2 часов на водяной бане. Затем с интервалом в сутки нагревается еще дважды.
После этого смесь кипятится, перемешивается и перекладывается в керамическую или стеклянную банку.
Келоидные рубцы не представляют угрозы для здоровья или жизни, но могут стать причиной нервных расстройств из-за неэстетического внешнего вида тела. В ранней степени новообразования лечатся намного легче, чем в запущенном варианте.
Согласно статистике, келоидные рубцы встречаются не очень часто – всего в 10 процентах случаев. Данному заболеванию больше всего подвержены женщины. Для предотвращения рубцов необходимо соблюдать все предписания врачей и не заниматься самолечением.
Природа келоида до конца не изучена, поэтому на сегодняшний день не разработана универсальная методика лечения. Методы выбирает врач индивидуально для каждого пациента, в зависимости от клинической картины заболевания.
Методы лечения можно разделить на консервативные и агрессивные (радикальные).
Предпочтительнее начинать с консервативных, особенно если рубцы молодые – не старше одного года. Самыми эффективными признаны три метода:
- использование силиконового покрытия /геля;
- кортикостероидная инъекционная терапия;
- криотерапия.
Применение силиконовых пластин
Начинать использование силиконовых пластин в виде пластыря нужно непосредственно после первичного заживления раны у людей, имеющих предрасположенность к развитию келоидов.
Механизм данной методики основан на сдавливании капилляров, снижении синтеза коллагена и гидратации (увлажнении) рубца. Пластырь необходимо использовать от 12 до 24 часов в сутки.
Период лечения - от 3 месяцев до 1,5 лет.
Разновидностью этого метода лечения можно считать компрессию (сдавливание), в результате которого прекращается рост келоида, блокируется питание и сжимаются сосуды рубца, что приводит к остановке его роста.
Инъекции кортикостероидов
Данная методика используется локально. С помощью инъекции внутрь рубца вводится суспензия триамцинолона ацетонида.
В день можно ввести 20-30 мг препарата - по 10 мг на каждый рубец. Лечение основано на снижении синтеза коллагена.
При этом угнетается деление фибробластов, производящих коллаген, и увеличивается концентрация коллагеназы - фермента, расщепляющего коллаген.
Лечение в малых дозах эффективно при свежих келоидных рубцах. Через 4 недели лечение повторяют до сравнивания рубцов с поверхностью кожи. Если лечебный эффект отсутствует, применяется суспензия триамцинолона, содержащая 40 мг/мл.
Лечение стероидами может вызвать осложнения:
Лечение
Тактика ведения
Наиболее эффективны местные инъекции ГК Давление на повреждённую область предотвращает развитие
Применяют бандажи, создающие над местом повреждения давление до 24 мм рт. ст. , в течение 6– 12 мес. Бандаж можно снимать не более чем на 30 мин/сут Лучевая терапия в сочетании со ГК - при неэффективности других методов лечения.
Хирургическое лечение
показано только при обширном поражении и неэффективности местного лечения ГК. Отмечают высокую частоту рецидивов, поэтому хирургическое лечение рекомендуют проводить не ранее чем через 2 года после образования
с проведением сразу профилактического лечения (как при формирующемся
Лекарственная терапия
В один день препарат можно ввести в 3 рубца (по 10 мг на каждый рубец) Иглу следует вводить в разных направлениях для лучшего распределения препарата Эффективность метода выше при свежих келоидных рубцах Лечение повторяют через каждые 4 нед до сравнивания рубцов с поверхностью кожи При отсутствии эффекта можно применить суспензию триамцинолона, содержащую 40 мг/мл При хирургическом иссечении.
келоидов
можно применить смесь р — ра триамцинолона (5– 10 мг/мл) с местноанестезирующими средствами. Для профилактики рецидивов после операции - инъекции ГК в область иссечения рубца через 2– 4 нед и затем 1 р/мес в течение 6 мес.
Течение и прогноз
Под действием триамцинолона
уменьшаются за 6– 12 мес, оставляя плоские светлые рубчики.
МКБ-10 L73. 0 Угри келоидные L91. 0 Келоидный рубец.
Метки:
Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 47 Рэйтинг:
Профилактика
Для снижения риска появления рецидивов после хирургических операций по удалению келоида, принято проводить профилактические меры уже в процессе формирования нового рубца (на 10-25 день).
В качестве мер профилактики используются все терапевтические (консервативные) методы. После операции нужно постоянно пользоваться солнцезащитными кремами с высоким уровнем защиты.