Некроз головки бедренной кости – это разрушительное заболевание, в процессе которого отмирают костные и мягкие ткани около тазобедренного сустава. Параллельно с некрозом идет образование остеофитов на головке бедренной кости и таза. Также развивается артроз и разрушается хрящевая ткань, что в дальнейшем приводит к укорочению и обездвиживанию больной конечности, а позже – к инвалидности. Болезнь развивается крайне стремительно и нелеченый некроз головки тазобедренного сустава, уже через полгода, может привести к непоправимым последствиям, вплоть до заражения крови и ампутации больной конечности.

Причины развития

Причин для возникновения заболевания довольно много, но в случаях, когда ни один симптом не подходит под частную клиническую картину, такой некроз принято считать идиопатическим. Итак, основными причинами развития асептического некроза тазобедренного сустава являются:

1. Травмы тазобедренного сустава различного характера;
2. Облучение радиацией;
3. Алкоголизм и наркомания;
4. Нарушения обмена веществ;
5. Тромбоз;
6. Заболевания костей;
7. Постоянная нагрузка на тазобедренный сустава, в силу профессиональной деятельности;
8. Наследственный фактор (проявляется у детей);
9. Превышение допустимой дозы стероидов.

Симптомы

Симптомы некроза головки тазобедренного сустава крайне схожи с симптомами деформирующего артроза, поэтому только тщательное диагностическое исследование и грамотный врач способны правильно определить специфику заболевания. Вот, что происходит с пациентом во время болезни:

• Появляется сильная резкая и жгучая боль в области сустава;
• С развитием болезни пациент уже не сможет нагнуться, чтобы надеть обувь.
• Отведение бедра в сторону становится невозможным;
• Болезненные ощущения усиливаются даже при выполнении стандартных бытовых действий.
• В отличие от артроза, во время некроза атрофия околосуставных мышц происходит в считанные дни.
• Происходит укорочение пораженной конечности, иногда, намного реже, случается и удлинение ноги, за счет разрастания остеофитов.
• Еще одним явным отличием 2-х заболеваний является, то, что некроз куда «моложе» артроза. Он поражает пациентов в возрасте от 25 до 45 лет, большая часть из которых – мужчины.

Лечение

Лечение некроза, как и любой болезни опорно-двигательного аппарата лучше всего начинать на ранних стадиях развития болезни. Современной медицине известны 4 степени некроза головки тазобедренного сустава. Первые 2 стадии можно лечить консервативными методами, однако, стоит заметить, что ни медикаменты, ни сопутствующая терапия не в состоянии полностью излечить пациента от заболевания.

Такая терапия лишь отсрочит дегенеративные изменения в суставе, иногда на очень длительный срок. Консервативное лечение будет включать в себя довольно обширный список медикаментов, а также: ЛФК, физиотерапевтические упражнения, массажи, вытяжения и т. д. Последствия после неэффективного лечения асептического некроза головки тазобедренного сустава, могут быть очень плохими, вплоть до потери конечности.

На последних стадиях некроза, в зависимости от наличия противопоказаний, возраста и физического здоровья пациента, врач порекомендует хирургическое вмешательство.

Эндопротезирование – операция, направленная на замену сустава и восстановление подвижности человека. Имплантаты, изготавливаемые сегодня из таких современных материалов, как титан, керамика и различные нержавеющие сплавы стали, с успехом заменяют человеку «родные» суставы и при этом после эндопротезирования служат до 20-30 лет. Выбор в пользу такой операции часто совершают те, кому важно не только восстановить былую функциональность суставов и подвижность тела, но и вернуться к прежнему физически активному образу жизни. Так, часто интересуются возможностью эндопротезирования профессиональные спортсмены и спортсмены-любители, для которых принципиален вопрос возвращения к любимому делу.

Конечно, даже учитывая все достижения современной имплантологии, надо признать, что абсолютно любым видом спорта человек не сможет заниматься – если, конечно, он желает сберечь функциональность своего организма. Однако большей части пациентов – особенно тем, кто и до операции эндопротезирования вел активный образ жизни – разрешается заниматься определенными видами спорта при условии соблюдений ряда предосторожностей. Таким образом, она не ставит крест на возвращении в спорт и даже достижении высоких результатов и завоевании профессиональных наград. Главное, чтобы вид спорта, которым занимается пациент, не входил в перечень абсолютных противопоказаний, а сам он строго соблюдал все рекомендации по реабилитации после операции и дальнейшей технике физических нагрузок. Более того, говоря о реабилитации, стоит отметить, что спортсмены как люди с более высокой физической подготовкой, легче проходят этот послеоперационный период, быстрее набирают форму, в которой были до операции.

Чем можно и чем нельзя заниматься после эндопротезирования

Прежде чем приступить к перечислению обозначенных рекомендаций, для начала стоит четко выделить перечень видов спорта, которые редко подразумевают успешную реабилитацию после операции. Так, в их число входят:

• горнолыжный спорт;
• верховая езда;
• различные единоборства;
• контактные виды спорта (футбол, хоккей, баскетбол, гандбол);
• фигурное катание;
• акробатика;
• тяжелая атлетика;
• прыжки (в том числе с парашютом).

Эти ограничения связаны с биомеханикой искусственного сустава и роли сустава в организме в целом. Поскольку занятия перечисленными дисциплинами после эндопротезирования создают частую и тяжелую динамическую нагрузку на суставы, они могут привести к расшатыванию имплантата на его границе с костью, его изнашиванию, или даже разрушению и смещению. В результате это может привести к необходимости ревизионного эндопротезирования – то есть замене уже установленного имплантата на новый.

Впрочем, фразой «не рекомендуется» мы подразумеваем наличие возможности заниматься некоторыми из указанных видов спорта в случае, если они не оказывают физического воздействия на замененный сустав. Однако футбол, хоккей, гандбол и контактные виды борьбы все же остаются в категории абсолютных противопоказаний.

А вот можно и даже нужно заниматься таким спортом, как езда на велосипеде, плавание, гольф, теннис. Без ограничений также может выполняться спортивная или обычная активная ходьба. Стоит обратить внимание, что история насчитывает немалое количество спортсменов, которые и после эндопротезирования продолжили заниматься этими видами спорта, добиваясь при этом высоких спортивных успехов. Более того – успехов достижений добивались и спортсмены из других дисциплин – ярчайшим примером тому является российский фигурист, олимпийский чемпион Алексей Ягудин. Именно он принял решение вернуться в большой спорт после того, как ему поставили титановый тазобедренный сустав.

Как заниматься спортом

Итак, вы убедились в том, что ваша дисциплина – это не хоккей, не футбол, не гандбол и не контактная борьба, и при этом твердо намерены вновь заниматься любимым делом и даже добиваться в нем высот. Как же правильно себя вести, и что нужно учитывать, чтобы избежать при этом травм и преждевременного износа сустава?

Первое в таком деле – это реабилитация. Именно правильная реабилитация после операции является залогом того высокого качества жизни в дальнейшем. Ее ключевым этапом является ранняя активизация. Только начав двигаться, вы сможете не только ускорить процесс восстановления, но и предотвратите возможные осложнения, ведь от недостатка подвижности у человека возникают такие проблемы, как пневмония и даже тромбы в венах. Кроме того, ранняя активизация поспособствует укреплению мышц. В реабилитацию включаются не только обычное повседневное движение, но и ЛФК – комплекс занятий, определяемых врачом исходя из особенностей вашего случая.

Второй этап – это постепенное наращивание спортивных нагрузок вместе с соблюдением определенных ограничений. Нужно учитывать, что эндопротез является механизмом, а не настоящим суставом, и чтобы максимально продлить срок службы такого имплантата, следует избегать чрезмерного частого и тяжелого физического напряжения, а также сгибания конечности больше чем на 90 градусов, особенно слишком рано. Пока вокруг искусственного сустава образуется защитная капсула, проходит 4-6 месяцев, а до того времени он при таких движениях особенно подвержден повреждениям и вывихам.

Вернувшись же в спорт, стоит:

• исключить скрещивание конечностей, в одну из которых имплантирован искусственный керамический или металлический сустав;
• не выполнять прыжки и резкие приземления на поверхность;
• минимизировать вращение прооперированной конечности вокруг своей оси;
• носить удобную и невысокую обувь, подошва которой обеспечивает хорошее сцепление с поверхностью (если речь идет о тазобедренном или коленном протезировании);
• регулярно проходить профилактические осмотры у врача и делать снимки прооперированной части тела;
• предупреждать стоматолога о присутствии протеза перед лечением зубов;
• всеми способами стараться избегать сильных травм той области, где непосредственно установлен имплантат.

Операция эндопротезирования – это решительный шаг на пути к возвращению полноценной, счастливой жизни. Если вы любите спорт, но имеете проблемы с суставом – не нужно спешить ставить крест и на том, и на другом. Качественный искусственный сустав при соблюдении нехитрых рекомендаций позволит вам не только заниматься любимыми видами спорта, но и даже расти в них вверх, завоевывая новые высоты. Об этом свидетельствует не только красноречивая статистика, но и реальные примеры из жизни.

Подробности Сиротин Иван Владимирович Эндопротезирование тазобедренного сустава 10 ноября 2016

Признаться, к написанию этой статьи меня подвигли рассуждения моих немедицинских друзей о том, что на сайте все статьи непонятные и толку с их размещения совсем немного, поскольку никто из пациентов их читать не будет, а коллегам и так есть что почитать.

Поэтому любителям высокого академического слога предлагаю ознакомиться с моими статьями в научных журналах. Их мы тоже потихоньку будем выкладывать. Эта же статья подойдет для ознакомления тем людям, которые до определённого момента не имели к медицине никакого отношения, и сейчас бы не имели, если бы не недуг, который поразил их или их родственников.

В этой статье не будет ссылок на различные издания, точной статистики, а ряд утверждений будет являться лишь моим личным мнением, основанным на опыте общения с пациентами, их родственниками и собственно больными суставами.

Итак, почему в одну статью я объединил различные по причинам и названиям заболевания, даже не уточнив многие из них по названию. Причина банальна – те заболевания, о которых пойдет речь, имеют как сходную клиническую картину, так и почти одинаковую стратегию лечения, особенно на поздних стадиях. Так что смысла расписывать тут классификации и этиологии не вижу. Тем более о причине их возникновения так толком никто и не знает. Есть предрасполагающие факторы, но даже у заядлых алкоголиков далеко не всегда развивается асептический некроз головки, а у пловцов, во время занятия спортом не имеющих осевой нагрузки на сустав, может развиться деформирующий артроз, так что у науки тут пока не совсем полное понимание проблемы.

Важно другое – и асептический некроз головки бедра и идиопатический коксартроз и диспластический коксартроз дают практически идентичную симптоматику, и имеют одинаковое лечение – замену тазобедренного сустава на искусственный, эндопротезирование.

Для большинства пациентов известие о необходимости операции без преувеличения является трагедией. Ведь обычно до болезни это не глубокие инвалиды, а абсолютно социально активные, здоровые люди зрелого возраста, занимающиеся спортом, имеющие работу, связанную с высокой физической активностью. И, конечно, психологически таким людям очень трудно ужиться с тем, что теперь в их здоровом организме поселилась такая болезнь, которая не вылечится приёмом таблеток, ведением правильного активного образа жизни. Единственным спасением от которой, на современном этапе развития медицины, является операция. Да не просто операция, а операция, после которой жизнь уже никогда не будет прежней. После которой часть твоего тела больше не будет живой.

И вот хорошо всё обдумав, многие пациенты пытаются бороться с болезнью самостоятельно, вопреки мнению врача, поставившего диагноз и предложившего операцию. И в этом им активно помогают многие коммерческие учреждения, утверждающие о способности вылечить или существенно замедлить развитие данных заболеваний. Начинается длительная и бесперспективная эпопея из различных консервативных методик лечения – лечебной физкультуры, таблеток хондропротекторов, внутрисуставных инъекций кортикостероидов и протезов синовиальной жидкости, облучений лазером и прочие.

И в этой части статьи я хочу остановиться на самых популярных методиках лечения при данных заболеваниях, кратко пояснить их особенности и возможные перспективы, но сначала приведу справку, которая, на мой взгляд, проясняет состояние возможностей безоперационного лечения. В Германии, где система здравоохранения без преувеличения одна из лучших в мире по качеству, страховые компании при наличии признаков коксартроза и асептического некроза головки бедра не оплачивают применение хондропротекторов, протезов синовиальной жидкости и различных способов физиотерапии (в отечественном понимании этого слова – магнитотерапия, лазеротерапия и пр.) и методов восточной медицины. Потому что после применения этих методик в течении двух лет всё равно проводится операция по замене сустава, который будет работать 15-30 лет. Затраты же на консервативное лечение по общей стоимости сопоставимы, а то и существенно превышают стоимость операции эндопротезирования. Тем не менее, желание избежать операции подталкивает пациентов в поиску альтернативных методик лечения. И, конечно, тут вспоминается обклеенные объявлениями стены онкоцентра на Каширском шоссе с вариантами избавления от рака с использованием растительного масла и чеснока.

Но вернёмся к описанию этих вариантов.

• Хондропротекторы

Это класс препаратов, который и к лекарствам то не относят (а относят к биологически активным добавкам). Однако фирмы, производящие эти препараты, приводят данные об их клинической эффективности. В состав препаратов входят компоненты, которые в норме входят в структуру хряща суставов. Существуют формы для приёма внутрь и внутримышечно. Подразумевается, что эти вещества встраиваются в хрящ, улучшая его механические свойства, восполняя дефекты и т.д. И действительно, некоторые люди с начальными проявлениями коксартроза отмечают эффект, в виде уменьшения болевого синдрома и скованности при движении.

Отмечу, что я также наблюдал подобный эффект раз или два. И применялись хондропротекторы, разработанные для спортсменов. Курс лечения такими препаратами длительный, не менее трёх месяцев. Выскажу своё личное мнение, что лечение хондропротекторами может помочь на начальных стадиях коксартроза, при отсутствии выраженных изменений со стороны анатомии, т.е. если изменения в суставе коснулись ещё только хряща. При своевременном применении это может помочь. К сожалению, обычно пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда изменения в суставе уже коснулись субхондральной кости и конфигурация сустава нарушена. В такой ситуации даже если хрящ вообще внезапно станет абсолютно здоровым, всё равно артроз будет прогрессировать, поскольку уже нарушено соотношение суставных поверхностей. Яркий пример – развитие коксартроза после внутрисуставных переломов.

И уж тем более неоправданно, да и просто бессмысленно применение хондропротекторов при асептическом некрозе головки бедра, где процесс начинается не с разрушения хряща, а с разрушения кости.

• Гиалуроновая кислота и другие протезы синовиальной жидкости

В основе принципа действия этих препаратов лежит тезис о том, что в процессе развития коксартроза в синовиальной жидкости сустава (она обеспечивает смазку и питание суставных поверхностей) накапливаются такие вещества как медиаторы воспаления, поддерживающие его, сама синовиальная жидкость теряет необходимые механические свойства и не обеспечивает нормальную работу сустава, отсюда и боли. Тезис спорный, но не лишён оснований, поскольку такие моменты действительно имеют место. А спорным является вопрос, на сколько именно изменения состава синовиальной жидкости влияет на выраженность болевого синдрома при коксартрозе. Тем не менее введение в сустава различных протезов синовиальной жидкости у ряда пациентов оказывает положительный эффект. Правда, этот эффект больше выражен при лечении артроза коленного сустава, и связано это, по видимости и отчасти с тем, что умелые руки докторов позволяют с большей долей вероятности попасть иголкой в коленный, а не тазобедренный сустав. А внутрисуставная инъекция в тазобедренный сустав, особенно у тучных пациентов, очень затруднительна к исполнению, а потому препарат довольно часто оказывается где угодно, только не в суставе, вызывая, скажем так, дополнительные неприятные ощущения.

Тем не менее, ряд исследований (вроде как независимых) утверждают, что введение именно препаратов гиалуроновой кислоты в сустав (а не мимо) даёт определённый эффект опять же на начальных стадиях коксартроза. И даже утверждают, что гиалуроновая кислота действует отчасти как хондропротектор, так как имеет возможность встраиваться в структуру хряща и улучшать его качество. Никакие другие протезы синовиальной жидкости подобным эффектом не обладают.

• Гормоны глюкокортикостероиды

Введение в больной сустав гормонов одно время представлялось чуть ли не единственной реально работающей консервативной методикой лечения. Глюкокортикостероиды одни из самых мощных противовоспалительных препаратов. Их применяют при лечении различных неинфекционных воспалительных заболеваний в ревматологии, дерматологии и ещё много где. Есть место для них и в современной ортопедии. Но, к сожалению, неоправданное расширение показаний к их применению или, как в случае с коксартрозом, необоснованное ожидание излечения от применения этих препаратов в большинстве случаем приводит к усугублению уже имеющийся патологии. Как это происходит. Глюкокортикоиды при лечении остеоартроза вводятся непосредственно в поражённый сустав. Существуют специальные формы в виде суспензий, которые не всасываются в кровь, но оказывают выраженное местное противовоспалительное действие. Пациент получает инъекцию в сустав (правда с теми же вариантами, что и при использовании протезов синовиальной жидкости) и в большинстве случаев наступает положительный эффект в виде уменьшения выраженности болей, длящийся 2-6 месяцев при хорошем стечении обстоятельств. В чём же тогда проблема? А проблема заключается в том, что действует гормон не только на медиаторы воспаления, а и непосредственно на хрящ, но не так как хондропротекторы и гиалуронаты, а наоборот – разрушая хрящ и усугубляя течение коксартроза! В ряде экспериментов на животных для моделирования остеоартроза как раз и применяли внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. После их введения в течении нескольких дней развивалась картина классической дегенерации суставного хряща.

Поэтому после применения гормонов и определённого положительного эффекта за счёт губительного действия глюкокортикоидов на хрящ коксартроз часто переходит на новую стадию. С ещё более выраженным болевым синдромом и анатомическими изменениями. Можно конечно продолжать раз в полгода вводить в сустав гормон, но во-первых эффект с каждым разом будет всё менее выраженным, во вторых деформация сустава существенно усугубится и ещё больше ограничит объём движений, укорочение конечности, спровоцирует прогрессирование остеохондроза с развитием различных радикулопатий.

• Лечебная физкультура

А вот тут хочется отметить, что занятие лечебной физкультурой по данным многих исследований даёт безусловный положительный эффект на течение коксартроза. Только именно лечебная физкультура, а не занятия спортом в различных вариантах. Почему помогает? Здесь объяснение довольно комплексное, связано и с улучшением кровообращения в суставе, за счёт чего удаляются воспалительные медиаторы и улучшается питание хряща, и с устранением контрактур и снижением остроты сопутствующего остеохондроза.

Но какова же степень эффективности занятия упражнениями в качестве лечения? Можно ли вылечиться?

Я приведу сравнение, которое очень сильно понравилось одному из моих пациентов. После этого примера он сказал, что, наконец, понял, что я пытался донести до него в первые десять минут беседы. Так вот, если мы представим нормальные тазобедренный сустав в виде чашки с катающимся в ней шариком, то больной сустав на поздних стадиях дегенеративных заболеваний правильно представить в виде чашки с болтающимся в ней кубиком. И поэтому, сколько мы не будем лить в чашку воды, или мазать кубик маслом и оборачивать ватой, всё равно его грани рано или поздно чашку разобьют . Как вы понимаете, этот пример актуален не только для занятий лечебной физкультурой, но и для всех методов консервативного лечение, но об этом ниже.

• Физиотерапия, облучение лазером, перцовый пластырь и прочее

Принцип действия – улучшение кровообращения в суставе. Никаких иных эффектов, к сожалению, ждать не приходится. Кроме обострения процесса в ряде случаев.

Резюмируя всё выше сказанное и дополняя эти сведения современными представлениями о течении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава выношу своё личное суждение по данному вопросу по пунктам:

1. Своевременно начатые мероприятия по лечению коксартроза на ранних стадиях позволяют в некоторых случаях замедлить процесс и улучшить на время качество жизни пациента. Особое место в этом процессе следует отдать занятиям лечебной физкультурой. На эффективность этой группы методик указывает множество достойных внимания и доверия исследований. Кроме этого занятия лечебной физкультурой позволяют пациенту более правильно подготовиться к предстоящей операции.
2. Попытки консервативного лечения коксартроза на поздних стадиях бесполезны, а в ряде случаев и вредны. Вред в первую очередь от внутрисуставных инъекций, которые, как в случае с гормонами, могут не только усугубить течение коксартроза, но и повысить риск предстоящей операции в плане развития инфекционных осложнений. Я стараюсь не брать на операцию пациентов, получивших внутрисуставные инъекции менее 3 месяцев назад, а в идеале полугода.
3. Хондропротекторы и протезы синовиальной жидкости в принципе ни каким образом не способны повлиять на течение болезни у больных с аваскулярным некрозом головки бедра, поскольку в этом случае первично страдает кость, а не хрящ. Для лечения этого заболевания, по мимо эндопротезирования, имеется ещё ряд оперативных методик с различной степенью эффективности, и опять же с благоприятным прогнозом лишь на ранних стадиях.

Таким образом очевидно, что при лечении коксартроза и асептического некроза на поздних стадиях не следует испытывать ложных надежд на чудодейственную таблетку, укол или авторскую методику физкультуры. Об этом говорят все современные исследования, и они действительно заслуживают доверия. И это не заговор производителей эндопротезов, хотя бы и потому, что компании, производящие таблетки часто более крупные и финансово значимые. К сожалению, на современном уровне развития медицины пока не существует препарата, способного эффективно бороться с данными заболеваниями. Во многом это связано с недостатком информации о причинах развития этих болезней. Исследования ведутся, но пока существенных сдвигов нет.

А вот хорошей новостью является то, что в деле замены суставов и производители и хирурги к настоящему моменту добились значительных успехов. Суставы стали на порядок лучше и долговечнее, чем были даже 10 лет назад, а оперативные методики становятся всё менее травматичными и безопасными. Вот пример. Мой учитель рассказывал, что когда он начинал оперировать в 90х годах, разрез при операции был не менее 30 см, а операции в среднем шли около 3 часов. Сейчас реальная средняя продолжительность операции у нас около 1 часа 20 минут, а длина разреза при даже обычном (а не малоинвазивном) эндопротезировании не превышает 10-12 см. При первичном эндопротезировании хороший и отличный результат достигается более чем в 95% случаев. А с современными эндопротезами некоторые звёзды даже в спорт возвращаются.

В заключении посоветую пациентам, страдающим данными заболеваниями длительное время проанализировать всё выше написанное и принять верное решение. Ведь, несмотря на риск, операция по замене тазобедренного сустава настолько эффективна, что мучавшая вас годами боль пройдёт сразу же после операции, а послеоперационные боли в ране в течении 3-4 дней. Да и при применении современных методов обезболивания пациенты их обычно хорошо переносят.

После операции действительно наступает новая жизнь, жизнь без боли, полная новых возможностей.

сайт

Что такое асептический некроз головки бедренной кости? С АНГБК нередко сталкиваются практикующие доктора. Это довольно тяжелая патология, для которой характерно хроническое течение. Провокатором такого состояния является сбой в системе местного кровообращения. В результате костная ткань в головке бедра подвергается разрушительному воздействию. Согласно статистике в основном им болеет мужская половина населения. В пятидесяти процентах случаев патологией поражаются обе нижние конечности, т. е. первоначально процесс возникает на одной ноге, а спустя небольшой период, примерно около года, образуется и на другой.

Структура и слои костной ткани

Ткань кости содержит разные клетки, каждая из них выполняет определенные функции:

• Остеобласт - эта клетка отвечает за создание костной ткани. Находятся они в тех участках кости, которые растут. Снаружи клетку окружает матрица, когда она отвердевает, то эта клетка получает другое название.
• Остеоцит - клетка зрелой кости, образованная из предыдущей. Ферменты, которые она синтезирует, поддерживают минеральную концентрацию матрицы.
• Остеокласт - несет ответственность за удаление костной ткани. Необходимость в них объясняется регулярным образованием новой ткани. В норме соблюдается баланс между разрушением и формированием.

Возраст и некоторые другие факторы оказывают негативное влияние, под действием которых активность разрушающих клеток начинает преобладать над формирующими. Как следствие, не успев обновиться, костная ткань подвергается разрушению. Гаверсова система, или остеон, который является структурной единицей ткани кости, имеет вид цилиндра. Его образуют костные пластины, между которыми находятся остеоциты. Остеоны группируются в так называемые перекладины, их еще называют балками или трабекулами. Особое их строение и расположение позволяет костям быть упругими и плотными. В зависимости от того, как лежат балки, различают следующие слои:

• наружный - это надкостница;
• внутренний - губчатое костное вещество;
• средний - компактное.

Анатомия тазобедренного сустава и бедренной кости

Бедренная - это самая толстая и большая кость у человека, ее называют длинным рычагом движения. На проксимальном или верхнем ее конце имеется суставная головка округлой формы. При помощи шейки, представляющей собой суженый участок, она соединяется с остальной частью бедренной кости. На участке, где шейка сообщается с костным телом, расположены два бугра (апофизы). Суставная поверхность, покрывающая головку бедра, с помощью которой головка соединяется со впадиной на тазовой кости, формирует тазобедренный сустав. Он расположен непосредственно под особыми мягкими тканями, синтезирующими специальную жидкость. Ее называют суставной. Именно она способствует питанию ткани хряща и скольжению сустава.

Развитие асептического некроза

До конца еще не изучен механизм развития некроза головки тазобедренного сустава. Существует несколько теорий:

1. Сосудистая - негативные процессы, протекающие в сосудах, приводят к ишемии. Этому явлению предшествует закупорка или их сужение на длительный период, а также загустение крови. В итоге нарушается кровообращение на местном уровне, и кости начинают терять прочность. Процесс разрушения в этот период преобладает над образованием новой ткани. Переломы перекладин провоцирует любая нагрузка, как следствие образуется венозный застой и тромбы. Такое состояние провоцирует повышение внутрикостного давления, и еще большее негативное влияние оказывается на кровоток. Костная ткань погибает в том месте, где имеется наибольшая нагрузка на головку бедра. Первые участки отмирания (некроза) появляются уже на четвертый день после нарушения кровообращения. В случае если неблагоприятный фактор исчезает, кровоток приходит в норму, поврежденная ткань восстанавливается. В противном случае процесс развивается дальше.
2. Травматическая - целостность ткани кости нарушается вследствие вывиха, перелома и др.
3. Механическая - в результате воздействия различных факторов происходит переутомление кости. Сигналы, поступающие в мозг от головки бедра, вызывают обратные импульсы, которые провоцируют сужение сосудов. В итоге происходит сбой процессов обмена. Кровь плохо течет, начинает застаиваться и, как следствие, в кости начинают скапливаться продукты распада.

В медицине не существует явного разделения между вышеперечисленными теориями.

Факторы, вызывающие асептический некроз

Причины асептического некроза головки бедренной кости следующие:

• Длительный прием гормональных средств для лечения хронических патологий: бронхиальной астмы, ревматических заболеваний и др. По мнению докторов, наиболее частой причиной, вызывающей асептический некроз головки тазобедренного сустава, считается употребление кортикостероидов. Негативное действие гормональных средств проявляется в том, что они на длительный период сужают сосуды, вызывая нарушение кровотока. Кроме того, эти медикаменты делают кости менее плотными и провоцируют их разрушение, а сломанные костные перекладины перекрывают путь крови к головке бедра.
• Воздействие любой природы, которое способно привести к нарушению целостности или течения крови в головке кости бедра, провоцирует отмирание тканей.
• Травматическое или оперативное вмешательство. Оба процесса увеличивают вероятность образования тромба или разрыва сосуда. В дальнейшем это ведет к сбою кровообращения. Недуг проявляет себя не сразу, а спустя какой-то период после повреждающего воздействия. Клинические признаки будут видны только через двенадцать и более месяцев.
• Прием НПВС и обезболивающих средств. Терапия этими средствами длительный период провоцирует повреждение перекладин кости и вызывает остеопороз. В итоге даже незначительное повышение нагрузки или сбой кровотока головки бедра провоцируют развитие недуга.
• Аутоиммунные состояния также являются одной из причин асептического некроза головки тазобедренного сустава. Воспалительный процесс провоцирует нарушение эластичности сосудистой стенки и местного кровотока. А длительный прием гормональных средств, используемых для лечения хронических аутоиммунных патологий, приводит к тяжелому течению АНГБК.
• Регулярный прием спиртосодержащих напитков. Развитие атеросклероза спровоцировано нарушением обмена жировых и белковых продуктов, а также отложением на стенках сосудов липопротеидов. В итоге они утолщаются, становятся менее эластичными, и головка бедра хуже снабжается питательными веществами, поступающими из крови. Острое снижение ее кровоснабжения наблюдается при однократном употреблении алкогольной жидкости в большом объеме.
• Кессонная болезнь. Это заболевание в основном диагностируют у шахтеров, водолазов. В результате мгновенного понижения давления газовой смеси, которую вдыхает индивид, газовые пузырьки, проникая в кровь, вызывают эмболию.
• Патологические процессы в позвоночнике, особенно в области крестца или поясницы. Грыжи, образующиеся между позвонками, способствуют спазму сосудов, нарушая питание ткани кости.

К сожалению, в тридцати процентах случаев выявить точную причину образования АНГБК не удается.

Рентгенография тазобедренного сустава

Рентгеновские снимки обычно делают в двух проекциях. Это исследование позволяет получить доктору информацию о состоянии кости.

Аномальные признаки асептического некроза головки тазобедренного сустава на рентгене различаются по этапам:

• Первый - отсутствуют изменения, подразумевающие разрушение. Визуально не просматривается деформация формы головки и структуры костной ткани.
• Второй - заметны разрушения перекладин и небольшие участки некроза.
• Третий - шейка короче и толще, головка бедра состоит из отдельных фрагментов.
• Четвертый - по кромке вертлужной впадины видны разрастания, а сама она плоская и неправильной формы.

Такой сложной проблеме, как асептический некроз головки тазобедренного сустава, на портале рентгенологов посвящено большое количество вебинаров, проводимых специально для профильных специалистов. Кроме того, на них можно обсудить интересные случаи, посмотреть, поучаствовать в интернет-трансляциях.

Стадии и виды асептического некроза бедренной кости

Разделение на периоды считается условным, переход одного в следующий осуществляется без каких-либо четких рубежей. Рассмотрим стадии некроза тазобедренного сустава и симптомы, характерные для каждой из них:

• Начальные признаки заболевания. По времени длится примерно шесть месяцев. Головка бедренной кости не меняет форму, однако гибель костных балок присутствует. Симптомом недуга является боль, в самом начале возникающая только во время нагрузки физического характера или в сырую погоду. В состоянии покоя и при благоприятных погодных условиях она проходит. Со временем при асептическом некрозе головки тазобедренного сустава болевой синдром становится постоянным спутником. Периоды покоя сменяются обострением при наличии провоцирующего фактора. Иногда сильная боль способна появиться неожиданно. В такой ситуации пациенты не в состоянии ходить и даже сидеть. Через какой-то период она стихает и вновь нарастает только после любой нагрузки. Первоначально болевой синдром сосредоточен в районе тазобедренного сустава, а отзывается в паху, пояснице, ягодице или в колене. В пораженном суставе ограничения движений не отмечается.
• Сдавленный, или импрессионный перелом. Продолжительность этой стадии асептического некроза головки бедренной кости - примерно шесть месяцев. В отдельных местах головки бедра разрушаются, сминаются и врезаются друг в друга костные балки. Имеется явный болевой синдром, присутствующий постоянно и не проходящий даже в состоянии покоя. Любая физическая нагрузка увеличивает страдания пациента. Истончаются мышечные волокна на бедре и ягодице, находящейся с больной стороны. Присутствуют затруднения при выполнении круговых движений.
• Рассасывание. Длительность ее - от полутора до двух с половиной лет. Неповрежденные ткани, расположенные вокруг района некроза, постепенно рассасывают отломки кости. Островки соединительной ткани, а также хряща, постепенно прорастают в головку. Индивид испытывает постоянную боль, ему трудно передвигаться. При ходьбе заметна хромота, требуется трость. Нижняя конечность с поврежденной стороны становится короче. У отдельных пациентов она, наоборот, удлиняется. Такое явление доктора считают нехорошим признаком для прогноза недуга.
• Исход. Эта стадия асептического некроза головки тазобедренного сустава по времени занимает около шести месяцев. У индивида формируется вторичный деформирующий артроз. Губчатое вещество головки бедра возрождается за счет превращения в костную проросшей хрящевой и соединительной ткани. Кроме того, образуются вторичные модификации, которые характеризуются деформацией структуры кости и ее приспособлением к новым нагрузкам и условиям. Изменению и уплощению подвергается и вертлужная впадина. Все эти преобразования нарушают ее контакт с головкой бедра. В пораженном участке сустава таза и в области поясницы отмечается постоянный болевой синдром, не исчезающий и в состоянии покоя. Мышцы голени и бедра атрофируются, движения ограничены. Сами индивиды не в состоянии передвигаться. Использование трости не всегда помогает.

Выше приведена приблизительная длительность каждой из стадий, так как эти процессы индивидуальны и зависят от своевременного лечения, сопутствующих патологий и некоторых других оснований.

Известна еще одна систематизация асептического некроза головки тазобедренного сустава. За основу взято месторасположение участка некроза. Различают следующие виды:

• Периферический - негативному воздействию подвергается находящаяся под суставным хрящом область головки.
• Сегментарный - гибель костной ткани происходит в верхней или верхненаружной доле головки.
• Центральный - повреждается центр шарообразного выступа.
• Полное поражение - наблюдается гибель головки бедренной кости.

Признаки асептического некроза бедренной кости

Клинические проявления не всегда характерны для этого недуга. Могут наблюдаться симптомы, присущи другим патологиям, поэтому докторам иногда сложно поставить диагноз "асептический некроз головки тазобедренного сустава" (МКБ-10 - М87). Любое нарушение кровотока головки существенно раздражает рецепторы боли. При вовлечении в этот процесс суставной капсулы начинается воспаление. Выделяют следующие стадии боли:

• Первая - боль усиливается при нагрузке, может резко возникнуть и прекратиться через несколько дней.
• Вторая - постоянный болевой синдром. В покое - стихает.
• Третья - боль постоянная, способная усиливаться при малой нагрузке. Немного стихает в состоянии покоя.
• Четвертая - выраженная боль, усиливающаяся при любом движении. Болевой синдром распространяется на область пояснично-крестцового отдела.

Следующий симптом асептического некроза головки тазобедренного сустава - это уменьшение мышц в объеме и их истончение, т. е. атрофия. В результате сужения сосудов и сбоя кровоснабжения обмен веществ и питание в тканях уменьшается. Различают следующие стадии атрофии:

• нет истончения и уменьшения объема мышц;
• атрофия мышц ягодицы и бедра;
• в процесс вовлекаются мышцы голени;
• атрофия распространяется и в объеме достигает восьми сантиметров.

Ограничение движений - это также симптом некроза тазобедренного сустава, причина которого кроется в воспалительном процессе. В первую очередь ограничение затрагивает круговые движения, которые на последней стадии болезни невозможны, далее - отведение туловища в стороны, через некоторое время - разгибание и сгибание.

Укорочение конечности наступает в результате утолщения и укорочения шейки, а также потери формы головки бедра, наступившей вследствие незначительных переломов. Походка нарушается, и больной начинает прихрамывать.

Способы лечения асептического некроза головки тазобедренного сустава

В зависимости от клинической картины и стадии недуга показано комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство и фармакотерапию. Консервативное, т. е. медикаментозное лечение особенно эффективно на начальных стадиях. Для этих целей показаны следующие фармакотерапевтические средства:

• Кальциево-фосфорного обмена регуляторы. Прием «Остеогенона» благотворно сказывается на прочности костной ткани в результате насыщения ее кальцием.
• Минерально-витаминные комплексы. Употребление их способствует более полному всасыванию из кишечника таких минералов, как кальций и фосфор. «Витрум Остеомаг», «Кальций D3 Никомед» показаны при асептическом некрозе головки тазобедренного сустава как с лечебной, так и с профилактической целью (курсами до трех раз в год).
• Бисфосфонаты - ибандроновая кислота, алендронат натрия. Задерживают кальций, не позволяя ему вымываться. Тем самым ускоряется процесс восстановления ткани кости. Назначают их на постоянный или курсовой прием.
• Лекарственные средства, содержащие витамин D - «Альфакальцидол», «Оксидевит». Повышают упругость костной ткани путем активации синтеза белка в тканях кости. Дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.
• Хондропротекторы - «Дона», «Артра», «Хондроитин», «Алфлутоп», «Эльбона», «Хондролон». Снимают воспалительный процесс, стимулируют восстановление связок, сухожилий, костей и хрящей. Курс терапии назначает доктор в зависимости от клиники недуга.
• Антиагреганты и вазодилататоры - «Дипиридамол», «Пентоксифиллин, «Ксантинола никотинат». Способствуют разжижению крови, увеличивая ее текучесть. Не дают красным кровяным тельцам слипаться, борются с тромбообразованием. Благодаря нормализации кровотока из мелких вен и расширению артерий, местное кровообращение налаживается. Лечение препаратами - курсовое, длительное. Дозировка и схема приема подбираются индивидуально.
• Витамины группы B - «Мильгамма», «Комбилипен», «Беневрон», «Нейробион». Препараты помогают магнию проникнуть в костную ткань, улучшают производство белка и работу остеобластов. Первоначально показаны внутримышечные инъекции, далее - прием таблетированных лекарственных форм.
• НПВС - «Диклофенак», «Ксефокам», «Наклофен», «Ибупрофен». Активно борются с воспалением, способствуют уменьшению боли. Рекомендуются препараты в разных лекарственных формах.
• Миорелаксанты центрального действия - «Толперизон», «Тизанидин» - особо эффективны при болезненном мышечном спазме. После курсового приема улучшается местный кровоток.

При лечении асептического некроза лекарствами также показана реабилитация:

• Ходьба с тросточкой при длительных прогулках. Движения в среднем темпе в течение двадцати минут или ходьба по ступенькам способствуют более быстрому восстановлению.
• Индивидуальные или групповые занятия физкультурой. Выполняются упражнения, подобранные инструктором-медиком.
• Из физиопроцедур рекомендуется электрическая стимуляция мышц. В результате нее не только восполняется недостаток физической нагрузки, но и уменьшается болевой синдром.

Как вылечить асептический некроз головки тазобедренного сустава хирургическим путем? Этот способ используют при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Все вмешательства проводятся под общим или эпидуральным наркозом. В арсенале докторов имеется довольно большое количество различных методик проведения операций при асептическом некрозе:

1. Тунелизация - в кости формируют дополнительные отверстия для снижения болевого синдрома и внутрикостного давления. Кроме того, восстанавливается кровоток. Выполняют операцию при выраженной боли на первой и второй стадии заболевания.
2. Пересадка костно-мышечного трансплантата. В результате устраняется болевой синдром, улучшается кровоток, головка бедра укрепляется. Показания такие же, как при первом методе. Из нежелательных последствий лечения некроза головки тазобедренного сустава следует отметить образование тромбов в пересаженном сосуде.
3. Межвертельная остеотомия. Изношенная часть головки бедра освобождается из-под нагрузки и перераспределяется на другие участки. Используется при второй и третей степени болезни. После хирургического вмешательства на полтора месяца накладывается гипс. Далее разрешается ходьба на костылях, а после рентгенографии допускается полная нагрузка. Отрицательные моменты - ограничение объема движений в поврежденном суставе, возможны трудности с перемещением поврежденного участка в иную зону.
4. Артродез. Целью этой операции является снятие боли путем искусственного сращения сустава. Используется у лиц пожилого возраста при имеющихся противопоказаниях к протезированию тазобедренного сустава. Далее накладывают на три месяца гипсовую повязку. Затем - другую на такой же период. Движение разрешают через четыре - шесть месяцев после хирургического вмешательства. Последствия - искривление позвоночника в поясничном отделе, обездвиживание сустава.
5. Артропластика. Как вылечить асептический некроз с помощью этой операции? В этом случае добиваются снижения интенсивности боли, улучшения местного кровоснабжения и увеличения объема движений. Известно несколько разновидностей этого метода, используют их при второй и третей степенях недуга.
6. Эндопротезирование - это замена сустава протезом. Результат операции - восстановление движения, снятие болей. Показан этот способ при третьей и четвертой степени патологии. После операции назначают медикаменты, которые не дают тромбам образовываться - «Фраксипарин», «Клексан».

После всех видов оперативного вмешательства показана реабилитация, которая проводится в несколько этапов. Каким будет результат лечения? Прогноз некроза тазобедренного сустава неблагоприятный, так как это весьма тяжелое состояние, ведущие к инвалидизации. Бльного постоянно мучают сильные боли и ограничения движений в больном суставе. Выявление патологии на ранних стадиях дает шанс на успешный исход при использовании консервативного и хирургического метода лечения.

АНГБК у детей

У детей это заболевание чаще всего встречается у мальчиков в возрастной категории от трех до десяти лет. В основном поражается сустав правой нижней конечности, асептический некроз головки левого тазобедренного сустава в практической медицине встречается редко. Зачастую установить причину патологии не удается. Как и у взрослых, различают четыре стадии недуга, длительность которых зависит от различных причин. Для диагностики используют КТ, МРТ, рентгенографию. Вовремя начатое лечение помогает существенно замедлить прогрессирование болезни. Прогноз сделать довольно сложно. В некоторых случаях разрушительный процесс в головке длится годами, а порой - стремительно. Выбор тактики ведения и лечения асептического некроза головки тазобедренного сустава у детей зависит от длительности патологии. На начальном этапе необходимо восстановить нормальный кровоток, снять боль. На поздних стадиях установка эндопротеза - это единственный выход. Консервативное лечение подразумевает целый комплекс мероприятий, таких как:

• использование лекарств, в том числе инъекции в сустав;
• гирудотерапия;
• использование ортопедических средств;
• лечебная физкультура;
• физиопроцедуры.

Важно помнить, что при любых жалобах малыша на дискомфорт в суставах следует обратиться в учреждение здравоохранения.

Немного истории

Известно, что самая первая информация о болезни, сходной с асептическим некрозом головки тазобедренного сустава (МКБ десятого пересмотра присвоила ему код M87), появилась в далекие тридцатые годы двадцатого века. Многие годы ее сравнивали с разрушением головки бедра у детей, так называемой болезнью Пертеса. Однако затем клиницистами было отмечено, что в детском возрасте этот недуг протекает значительно легче, а костная ткань способна восстанавливаться при сохранении формы головки бедра.

В отдельное заболевание некроз головки тазобедренного сустава был выделен только в 1966 году. Согласно медицинской статистике, этот недуг становится частой причиной протезирования. К сожалению, данная патология нередко выявляется у молодых и индивидов трудоспособного возраста. В итоге качество жизни снижается, и человек становится инвалидом.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГК) – заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется омертвением костной ткани головки тазобедренного сустава. В статье мы разберем асептический некроз головки тазобедренного сустава.

АНГК

Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) идиопатический асептический некроз кости обозначается кодом M87.0.

Болезненное состояние распространено среди взрослых людей среднего возраста и часто сопровождается острыми болями в пораженной области бедра и ограничением движений даже на ранней стадии. По мере того, как отмирание прогрессирует, заболевание приводит к разрушению головки или суставной поверхности. Это приводит к остеоартриту – преждевременному износу сочленений тазовой и бедренной костей. Наиболее частой причиной АНГК является нарушение кровообращения, которое затем приводит к некрозу костной ткани.

Необходимо дифференцировать спонтанный и посттравматический некроз головки бедренной кости. При посттравматическом некрозе кровообращение нарушается внезапно из-за травмы, тогда как при спонтанном возникают хронические рецидивирующие нарушения кровообращения. У некоторых детей возникает болезнь Пертеса.

Заболевание Пертеса

Причины

Причины АНГК могут быть многообразными. При посттравматической форме причиной является травма, которая нарушает кровообращение. В этом случае сосуды повреждаются в результате несчастного случая или острой травмы, что приводит к серьезному нарушению перфузии в бедре. Перелом бедренной кости, перелом шейки бедренной кости, тяжелая травма в суставе или дислокация бедра – возможные причины АНГК.

Спонтанный некроз также возникает вследствие множества причин. Одним из наиболее распространенных рисков и возможных причинных факторов является расстройство метаболизма липидов, которое выявляют у половины пациентов. Причинная связь еще не установлена.

В некоторых случаях кортикостероиды (кортизон), чрезмерное употребление алкоголя, никотин, нарушения свертываемости крови могут стать причиной развития АНГК.

Кортизон

Диагностика

Симптомы на начальной стадии зависят от физической нагрузки. Доступными диагностическими методами на начальном этапе являются целенаправленная магнитно-резонансная томография, которая может визуализировать (внутрикостное) образование отека в кости. Рентгенография показывает прогрессирующую деформацию и «округление» головки БК. Изначально болезнь протекает бессимптомно. Чем дальше развивается некроз, тем более неподвижнее и жестче становится тазобедренный сустав. Потом он начинает болеть даже в покое. Позже сустав может потерять свою первоначальную форму, что может привести к серьезному повреждению и износу.

Значительные ограничения подвижности – результат, который может привести к инвалидности. Еще одной диагностической возможностью определить стадию болезни является также артроскопия сустава, которая помогает лучше оценить состояние сустава.

Диагностирование начинается с физического обследования сустава и заканчивается методами визуализации (рентгенодиагностикой). Патологическим изменениям кости предшествуют тяготы или травмы разных типов. Стоит отметить, что симптоматика болезни не патогномонична. Симптоматические проявления и признаки возникают на конечных стадиях.

Обычные методы визуализации (рентгенологическое исследование, сонография или МРТ) помогают подтвердить диагноз. Принципы магнитно-резонансной томографии с контрастными препаратами также могут использоваться для диагностики.

От некроза кости следует различать другие заболевания:

• Костная киста;
• Опухоль кости;
• Кости воспаление (остит) и воспаление костного мозга (остеомиелит).

Лечение заболевания

Лечение без операции может проводиться только на начальной стадии расстройства. Стадия заболевания имеет решающее значение, поскольку дальнейшее развитие некроза можно также оценить. Врач может назначить снаружи применяемые средства (ортезы) и адаптированную лечебную физкультуру.

На ранней стадии заболевания используются гипербарическая кислородная, а также ударно-волновая терапия. Постукивание головки БК на начальном этапе может улучшить кровообращение. Можно выполнять в качестве меры повышения кровообращения так называемую медуллярную декомпрессию.

В продвинутых стадиях, а в случае поврежденной головки БК и повреждения хряща только общий эндопротез тазобедренного сустава может помочь пациенту. Особенно у молодых пациентов вместо стандартных протезов все чаще используются протезы, адаптированные к степени некроза. Существует кнопочный протез, который выступает в качестве рельефа головки БК. Чем раньше будет сделан четкий диагноз, тем более благоприятным может быть влияние на курс.

Эндопротез

Последствия и профилактика патологического состояния

У больного возникают сильная боль и ограниченная подвижность, что часто вызывает психический дискомфорт и депрессию. Бедро болит относительно сильно при физических нагрузках. На поздних стадиях начинает болеть даже в покое. Оставшаяся боль может также привести к бессоннице и, таким образом, значительно снизить качество жизни пациента. Без лечения может развиться разность длин ног, что приводит к значительным ограничениям при ходьбе и положении пациента. Костная ткань продолжает развиваться, что может привести к так называемому артрозу.

В худшем случае человек может навсегда потерять способен передвигаться самостоятельно или без инвалидной коляски или костылей. Некроз головки можно лечить относительно хорошо, без каких-либо дополнительных последствий. Врач использует медикаментозные (гормоны), консервативные (гимнастика, программу упражнений) хирургические методы лечения (инвазивное вмешательство). Курс болезни почти всегда положительный. Человек обычно может возобновить нормальную деятельность после лечения. Ожидаемая продолжительность жизни обычно не зависит от степени некроза.

Гимнастика при данном расстройстве

Правильная реабилитация также в значительной мере влияет на процесс восстановления тканей. Некоторых пациентов требуется положить в стационар, особенно при выраженных некротических явлениях. Разгрузка сустава поможет в значительной степени улучшить состояние больного.

В качестве превентивной меры в настоящее время можно рекомендовать активный и здоровый образ жизни. Снижение массы тела является одним из лучших мер по предотвращению заболевания. В некоторых исследованиях также было показано, что пациенты, которые меньше курят и пьют, гораздо реже страдают от таких заболеваний. При чрезмерном употреблении кортизона и стероидов может возникнуть некроз, поэтому требуется соблюдать особую осторожность. Врачу рекомендуется провести правильный дифференциальный диагноз.

Дефекты вещества кости иногда могут быть несущественными или приводить к серьезному необратимому повреждению суставов. Курс варьируется в зависимости от локализации, степени, потенциальных факторов риска, возраста и конечного заболевания. У некоторых пациентов возникает спонтанная полная ремиссия, а у некоторых полностью разрушается кость. Известны как односторонние, так и двусторонние (симметричные) поражения. Костный некроз может возникать в любом возрасте. Не существует четкой зависимости между полом пациента и частотой встречаемости расстройства.